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体位引流及震动排痰作用于老年AMI恢复期患者的安；协和医院心内科病房；宋书梅；一、背景及意义；1.急性心肌梗死的定义.；?急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上；?急性心梗起病急骤、病情凶险，恢复缓慢且病死率高；①且造成心理上的重大负担，且在其治疗过程中必须经；2.心梗恢复期的特点；?AMI发生2-4周后，随着病理阶段的演进和临床；?已经有相关研究建
体位引流及震动排痰作用于老年AMI恢复期患者的安全性探讨协和医院心内科病房宋书梅一、背景及意义1.急性心肌梗死的定义.?急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血量急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血或坏死。?急性心梗起病急骤、病情凶险，恢复缓慢且病死率高，不仅对病人躯体组织器官损害严重，而①且造成心理上的重大负担，且在其治疗过程中必须经过绝对卧床休息的时间阶段。2.心梗恢复期的特点?AMI发生2-4周后，随着病理阶段的演进和临床的对症治疗而进入恢复期，这期间仍有病情再度严重或出现多种并发症的可能，治疗措施是否及时有效直接关系到病人治愈率和远期生存率。②?已经有相关研究建议在AMI康复期开始做适当的运动，可提高其冠脉溶栓的成功率，③但是到目前为止，未有文献及报道阐述此期间病人是否可以耐受震动。3.人们对心梗的误区?既往人们认为心肌梗塞患者体力活动能导致室壁瘤、心脏破裂、充血性心衰、心律失常、再梗塞甚至猝死，因而较长时期限制活动。?但临床实践证明，长期卧床可造成一系列不良后果，其中包括肺容量减少，易发生坠积性肺炎④等肺部疾患。4.老年病人的特殊性?对于老年卧床病人，在诊疗的过程中我们发现，老年人群机体抵抗力降低，各种脏器功能减退，肺部感染患病率很高，可以并发其他各种疾病，甚至成为诱发或加重其他疾病乃至死亡的主要原因。有效协助患者排痰，清除呼吸道分泌物，可以缩短病程，减轻患者痛苦，对于高龄肺部感染患者的治疗极为重要。5.促进排痰的方法?在临床工作中，MI患者治疗时相对少的活动，尤其MI患者年龄相对偏大，而老年MI患者易发肺部感染，其菌群复杂，常规应用抗生素费用较高，若无针对性起效并不明显。
?肺部感染一般疗法中，降低痰液粘滞度，促进排痰爽畅的方法有：①水合和呼吸道湿化；?②物理治疗，即体位引流和拍背；?③祛痰药。?其中体位引流和拍背已经广泛被应用于临床护理中，并取得了比较好的效果。⑤二.实验设计? 近年来，关于AMI患者卧床时间、治疗方法等已有广泛研究，对老年肺部感染的研究也取得了很大成绩，但是针对MI合并肺部感染的老年患者如何安全有效的排痰研究并不多见，甚至未曾有人涉及该问题。 三、研究目的1. 探讨震动作用于AMI恢复期患者的安全程度；2.
指导临床工作，为MI患者排痰提供新的思路和可行办法 。四、实验原理?设计一个动物实验，先在动物的身上通过合适的方法制造出类似人类生理的心肌梗死，然后使其逐步恢复至恢复期，即模拟出一个类似人AMI恢复期的状态。?给予其震动或拍打，监测震动前后动物的各项指标变化情况，包括ECG（有无心律失常、缺血改变），心率、血压及有无其他并发症等方面进行观察，并在此过程中施以不同的震动力度和频率，观察其并发症的发生率和预后情况。 五、可操作性定义 ?1.体位引流及震动排痰的正确方法?2.AMI恢复期定义六、研究变量?1. 自变量：体位引流及震动排痰?
测量指标：施与震动的力度和频率?2.
因变量：AMI恢复期患者的耐受程度?
测量指标：震动后ECG、HR、BP的?
变化七、研究方法?1.
研究设计的种类：实验性研究?2. 研究对象：先选择动物进行实验，实验结果合理可靠才可应用于临床?3.
抽样方法：非概率抽样中的便利抽样?4. 研究工具：选用适当的测量工具测得所需数据，用以说明研究问题 七、研究方法?5.
收集资料方法：?⑴呈交申请?⑵选择样本?⑶进行实验?6．资料分析方法?
调查数据采用SPSS软件包进行统计分析八、时间计划表?1.开题?2.查阅资料?3.咨询专家?4.选择对象，收集资料?5.统计分析，作出结论?6.呈交论文九、具体观察表十、经费申请十一、参考文献3.1 病房环境要求 病房空气清新，每日通风换气2次，每次30min。冬季注意病人保暖，防止受凉。每日用500mg/L健之素消毒液擦桌面、地面2次，限制陪人，以减少病房内细菌数量。细菌培养小于500CFU/m 3 。3.2 鼻饲、口腔护理 由于脑血管病人吞咽反射减弱或消失，入院后多数患者采用鼻饲疗法，以加强营养支持，提高抗病能力。防止吸入因素，加重肺部感染。鼻饲注入前给患者采取半坐位或坐位，每次注量小于200ml，注入30min后，使患者取左侧卧位，以防食物返流。每日常规口腔、鼻腔护理1次，使常寄菌减少到最低限度，防止口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、消灭细菌的能力。合并口腔霉菌感染者，可先用2.5%小苏打液清洁口腔（碱性环境不利于霉菌生长），每日3次，再用2%碘甘油10ml加制霉菌素片10片（50万U/片）粉碎混合后涂口腔，每日3次。3.3 变换体位 由于脑血管病人长期卧床，肺容量及肺顺应性降低，分泌物潴留，导致肺不张。我们采取每2h为患者翻身1次，每日叩背2次。叩击方法是以环形手掌扣击病人背部，自下而上，由外向内，用力均匀，叩击5～10min，可使分泌物松动，脱落排出。叩背时要面向患者，以随时观察病情变化。3.4 雾化与湿化 由于患者咳嗽反射减弱，支气管分泌物潴留，削弱了纤毛运动，使粘液纤毛转运系统受损，引起通气障碍。气道湿化与雾化治疗，药物直接作用于局部，相对 浓度高，特别是平喘剂和祛痰剂。一般应从口腔吸入，深而慢的吸气有利于雾粒在下呼吸道沉积，使药物发挥更好的治疗作用。雾化湿化后再配合体位排痰，效果更理想。 老年人因气道屏障功能减退，机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降，且常有基础疾病存在，故易发生呼吸道感染。老年人肺炎起病隐匿，临床症状多不典型，缺乏典型的临床表现，如咳嗽、咳痰、发热等，而以消化系统症状(如食欲不振、恶心)及神经系统症状(如表情呆滞，精神萎靡、意识障碍、昏迷)等为首发症状较多，常被漏诊和误诊为其他疾病，病情进展较快，易并发感染性休克、呼衰、心衰，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。老年人吞咽功能减退，细菌易随吞咽物进入气道，并因重力作用滞留于肺基底部，使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰液瘀积，有利于细菌生长繁殖。脑血管后遗症病人及长期卧床病人常因反复误吸引起吸入性肺炎，属院内感染的高发人群［2］。一、重视心理护理：老年肺部感染者由于年龄较大、体质弱、并存疾患多，且常有反复发作，加上一些亲属对老年患者不够重视，因此患者常常出现忧虑悲观情绪。在此情况下，我们更要态度热情、诚恳，要充分维护老年人的自尊心，经常和老年人谈心，消除老年人的孤独感，并且进行耐心疏导，讲解有关防治知识，介绍治愈或好转的病例，增强患者治病的信心。有的患者对护理工作提出各种意见，甚至责难，我们也要诚恳虚心地听取。对于误会或限于条件暂时办不到的，要耐心地作好解释工作，以取得患者的谅解和配合。二、密切观察病情变化：老年肺部感染患者常常行动不便，反应迟纯，加上临床表现复杂，病情变化大，容易出现意外，因此要加强巡视，随时注意患者的病情变化。本组48例中，曾有2例入院时病情尚稳定，能平卧，但次日在巡视中发现患者不能平卧，呼吸次数加快，即报告主管医师，按急性左心衰处理后缓解。同时观察要仔细，如气急、咳嗽、咳痰、饮食以及二便等情况，发现问题及时处理；积极配合医生做好治疗工作，如及时留出痰液作培养和药敏试验，以供治疗参考。三、排痰护理：老年人气道粘膜萎缩，纤毛运动差，肌张力减退，咳嗽反射弱，支气管引流不畅，痰液易滞留。因此作好排痰护理是老年性肺部感染护理中重要的一环。1.湿化呼吸道：(1)超声雾化吸入：在雾化杯中加入生理盐水30～50毫升，α-糜蛋白酶5～10毫克及相应的抗生素若干。在吸入时嘱病人重复作吸气→屏气→深呼吸动作，直至雾化液被吸完。这样，药液可随深而慢的吸气沉降于终末支气管及肺泡，起到应有的治疗作用。(2)氧气的温化与湿化：严重缺氧者，若长时间地吸入冷而干燥的氧气，可导致气道干燥，痰液变稠，甚至形成痰栓阻塞气道。如将氧气通过盛有60～80℃暖水的湿化瓶后吸入即可产生较多的水蒸气，达到湿化气道的目的。(3)补充水分：肺部感染患者多存在呼吸加速，并常呈张口呼吸，使大量的水分经呼吸道散失。故应鼓励病人多饮水，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液粘稠。2.勤翻身：在湿化痰液的前提下，每1～2小时给病人翻身1次，可以防止肺泡萎缩和肺不张，保证支气管的排痰通畅。翻身时应缓慢进行，期间配合拍背咳痰，使病人逐步翻身至所需的体位。3.间断拍背：通过叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。操作时应面对患者，随时观察其面色、呼吸状况、有无窒息等情况。拍背时将五指并拢，掌指关节屈曲呈120度角左右，指腹与大小鱼际肌着落，利用腕关节用力，由下而上，自边缘到中央，有节律地叩拍病人的背部，同时嘱病人深呼吸。拍背切忌用力过猛，以免造成意外。4.鼓励咳痰：经过上述措施，痰液大多能从肺泡周围进入气道，此时应鼓励并指导病人进行有效的咳嗽排痰。可嘱病人作深呼吸，在呼气约三分之二时咳嗽，重复数次。因深呼气可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽便可使痰液咳出。如痰液已到气管及咽喉部而无力咳出时，可作双手压迫病人的下胸或上腹部，嘱其用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量。若发现病人痰液粘稠，排痰能力又差时，应给于吸痰。吸痰时操作要轻巧、熟练和合理，以避免将口腔、鼻腔内的粘稠痰液带入气道深处。
肺部感染是老年人呼吸系统常见病，加强老年肺部感染患者的记理，恰当地配合药物治疗，对防止并 症的发生，提高疗效，控制疾病的发展，精心护理，使病情趋于稳定。我科自2002年1月至2007年12月共收治老年肺部感染208例，现将护理体会介绍如下：1
临床资料2002年2月至2007年12月收治老年肺部感染患者208例，其中男性133例，女性75列，年龄60-95岁，均符合肺感染诊断标准，同时并存其它系统（如心、脑、肾）病患者158例（75.9%）。 2
护理措施2.1
保持呼吸道通畅
老年人由于鼻粘膜萎缩，鼻毛减少，气管、支气管内膜纤毛细胞的化生纤毛减少，杯状细胞增多，支气管分泌物增多而粘稠；再者胸廓硬度增加，呼吸肌力量逐渐关素养，咳嗽排痰效果变差，因此，护士应鼓励和指导患者咳嗽排痰，无力咳出时给予吸引器吸痰，吸痰管每日消毒更换一次，长期卧床者经营翻身拍背，痰粘稠不易咳出者可行超声雾化吸入，每次15-20分钟，每日2-3次，使痰液稀释以利吸出，每日雾化后将雾化罐和口含嘴或面罩浸泡于0.3%的84消毒液内30分钟，以免发生院内感染。2.2
正确留取痰标本
对明确诊断观察病情制定预防性措施起到重要的作用。如标本采集不当，不仅影响检查结果的准确性，甚至延误诊断及治疗，护士应指导患者在清晨用朵贝尔氏液漱口，再用清水漱口，深吸气后用力咳嗽将痰吐入无菌培养瓶内，即可送检。2.3
严密观察病情变化
及时发现并发症，老年肺部感染患者容易发生多系统并发症，导致病情加重、恶化，在护理过程中，应对患者的意识状况T、R、P、BP心率心律、摄入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状及肝肾功能、电解质、血常规、血气等指标进行系统的观察及记录，发现异常，及时与医生联系。并发症的发生一般与患者合并的基础疾病有关，应了解患者的病史，进行重点和有针对性的观察与护理。2.4
做好高热患者的观察与护理
老年患者肺部感染高热更容易引起水电解质紊乱，心力衰竭、休克、意识障碍，甚至脑卒中的发生。因此对应高热老年患者，应每4h监测1次体温，或随时监测体温，并注意观察患者的面色、血压、脉搏、意识状态的变化，如有异常应及时和医生联系。发热时必须尽快给予解热镇痛药或物理降温，同时鼓励患者多饮水，并注意静脉补液，维持水电解平衡及保证营养。2.5
指导和帮助老年肺部感染患者进行正确有效的咳嗽排痰，可提高治疗护理效果。首先应鼓励患者尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰。（1）体位引流。双肺感染时，经常翻身变动体位，一侧肺感染时，采取健侧卧位；（2）拍背协助排痰，将手空心握卷，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行510分钟，然后嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出；（3）老年肺部感染患者不能自主排痰者较多，影响治疗效果，并有窒息发生的可能。此时应及时吸痰，对不能自主排痰的患者事先准备好吸痰品。2.6
老年肺部感染患者常病变广泛，导致通气/血流比例失调，且常合并有心脑血管疾病、慢性肺部疾病等多种基础疾病，容易引起低氧血症，吸氧是常用的辅助治疗手段之一，但应掌握正确的吸氧方法，一般应在动脉血气的监护下进行氧疗以纠正缺氧。对单纯缺氧者，可适当加大氧气浓度、氧流量，而对于合并有肺气肿、肺心病等基础疾病，感染后出现Ⅱ型呼吸衰竭者，宜给予持续低流量（1-2L/min），低浓度（24~25%）吸氧，应向患者及家属说明吸氧的原因、目的及注意事项，不要擅自调节氧气流量，鼻腔分泌物多者，应经常清除，防止导管阻塞而失去吸氧作用，吸入的氧应注意维持一定的湿度，使之与空气的湿度接近，以防止上呼吸道干燥，痰液粘稠引流障碍。2.7
积极预防和控制医院感染
预防和控制医院感染是对老年肺部感染患者治疗和护理的重要措施之一，而在控制医院感染的关键措施中，消毒灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素等均与护理密切相关，临床需从以下方面加以注意。（1）合理使用抗生素，护士应掌握合理使用抗感染药物方面的知识，根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌、配制要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，要配合好医生做好各种标本的留取工作；（2）严格执行消毒隔离制度，特别要注意吸氧装置、超声雾化装置的消毒更换；（3）注射、吸痰、导尿时严格执行无菌操作；（4）鼓励或帮助患者排痰，使分泌物及时排除而不沉积到下呼吸道；（5）做好口腔护理，防止口咽部微生物的侵入；（6）保持病区、病室内的环境清洁和空气新鲜；（7）加强科学管理，提高医护人员对医院感染的防范意识，减少患者之间的接触和交叉感染，减少陪护及探视人员，缩短住院时间。3
康复指导3.1 生活起居指导 饮食方面应注意选用易消化、富含蛋白质、高热量、富含维生素的食物，以保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力，忌辛辣刺激及油腻食品，萝卜、黄瓜、百合、银耳、芹菜、橘子等蔬菜水果较为适宜，对吸烟患者，应劝说患者积极戒烟。注意环境卫生，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，在气候变化尤其是降温时应注意保暖，以防受凉感冒。3.2
对经常患肺炎及有慢性呼吸道疾病的患者，由于病情反复发作或病程较长，使患者体质较弱，睡眠、饮食、活动受到影响，患者容易产生消极、悲观或烦躁情绪，对治疗及康复不利。因此，护士应注意患者的情绪变化，向患者说明情绪波动对疾病的负面影响，鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗，通过心理包含各类专业文献、行业资料、文学作品欣赏、高等教育、专业论文、应用写作文书、外语学习资料、生活休闲娱乐、AMI护理39等内容。　
　AMI 患者的病情观察与护理【关键词】急性心肌梗死 护理 中图分类号: r473 文献标识码: 文章编号: b
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