卢喜烈：运动平板试验临床应用（二）
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卢喜烈：运动平板试验临床应用（二）
运动平板试验临床应用关键词:&运动平板试验 心电图摘要:&运动平板试验是近年来广泛开展的用于检测心肌缺血的检查方法.如果把冠脉造影看作诊断冠心病的金指标,运动平板试验就是检测心肌缺血的指标.掌握好运动平板适应症、并发症和临床应用技术,对于临床医生来说具有重要意义。1.7&&运动试验结果判断1.7.1&运动试验引起的心电图变化运动试验过程中或运动结果后的几分钟内心电图上常发生P波、QRS波群、T波、ST段、P-R间期、Q-T间期或U波的变化。在上述各波段的变化中，有的心电图改变可以为临床诊断和治疗疾病提供重要依据，有的心电图改变不具有重要临床意义，有的属于运动生理反应。1.7.1.1&运动引起心电图异常改变（1）&ST段移位1）&ST段抬高&&&运动引起ST段移位包括抬高与下降。ST段抬高必须区分是发生在心梗后有Q&波的导联上还是发生在无Q波的心电图上，两者机制有明显不同。ST段抬高常发生在前壁心梗有Q波的导联上（V1和&V2）。下壁心梗是运动时引起&ST段抬高最常见的原因，常常是与室壁运动障碍或室壁瘤有关。大约有50％的前壁心梗或15％下壁心梗运动时出现ST段抬高（图2），Q波导联ST段的射血分数大多比没有抬高的低，这些改变造成其他导联对应性ST段下降（假性缺血）。同一病人运动试验中同时出现ST段下降和抬高，可能表明有多支病变。无&Q波导联&ST段抬高，没有心梗的病人运动时ST&段抬高，提示冠状动脉近端严重狭窄或冠脉痉挛，其机制是严重透壁性心肌损伤所致。变异性心绞痛病人，ST段抬高一般出现在自发性心绞痛发作时，常常是休息室发作。运动时大约30％的变异性心绞痛病人ST&段抬高，ST&段抬高的部位铊2o1灌注缺损，损伤型&ST段抬高的病人同时存在其他导联ST&段下降。常伴发室性早搏、室性心动过速或心室颤动。图2&&&运动试验诱发急性下壁心肌损伤型ST段抬高伴对应导联ST段下降男性，53岁。冠心病，运动结束后发作心绞痛，图A显示II、III、a VF导联ST段损伤型抬高，I、aVR、aVL、V2~V5导联ST段下降，经舌下含服硝酸甘油、吸氧后，症状缓解。图B心电图恢复正常。2）ST段下降&&是运动引起心肌缺血最常见的改变，表明心内膜下心肌缺血。运动试验在标准导联以R波为主的导联上，ST段水平型或下斜型下降，在&J点后80ms处压低大于或等于0.1mV，至少持续1min，下斜型比水平型下降更有意义。基线不稳时，诊断心肌缺血的特异性降低。与冠心病有关的因素还包括ST段下降的程度、出现的时间、下降持续时间和下降导联数量。ST段下斜型下降程度越大，冠心病诊断的可能性也越大、病变程度越严重（图3）。图3&&&运动平板试验下壁及前侧壁阳性男性，62岁。冠心病，劳力型心绞痛。对照心电图V5~V6导联T波低平。运动6min时发作心绞痛终止试验。II、III、a VF、&V4~V6导联ST段下降0.10~0.30mV。冠状动脉造影前降支近段狭窄98％。回旋支狭窄85％，右冠状动脉中段狭窄65％。3）巨大高耸T波运动引起一过性巨大高耸T波，是急性心内膜下心肌缺血的反应。高耸T波特点：①T波异常增高，两支对称，波顶较尖；②T波高耸的导联伴有ST段上斜型抬高；③T波高耸见于缺血后的导联对应导联T波由直立转为倒置，或倒置增深；④QRS时间延长至100-130 ms；⑤常有心绞痛发作；⑥缺血缓解以后，T波迅速恢复原状，高耸持续时间长者，可发展成为ST段抬高的急性心梗。4）U波倒置静息心电图U波直立，运动时U波倒置或出现异常高大U波，多数是心肌缺血的标志。以前将支病变多见。其他病因有左室肥厚、主动脉瓣病变、高血压病等。5）束支传导阻滞运动引起左束支传导阻滞少见。左束支传导阻滞影响运动试验结果判断。运动发生的左束支传导阻滞多提示急性心肌缺血。运动引起右束支传导阻滞相对常见，伴有ST段显著抬高者，提示第一穿隔支水平闭塞。1.7.2&室性心动过速或心室颤动室性心动过速或心室颤动发作前无ST-T改变者，相关机制是运动引起交感或神经兴奋型增高，血中儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多。使心肌兴奋型增高，易于发生室性心动过速或心室颤动。室性心动过速或心室颤动发作前有缺血性ST-T改变，属于缺血性室性心律失常。心肌缺血缓解以后室性心动过速消失。但心室颤动不会自行终止，需立即电击复律。1.7.3&心脏停搏运动引起心脏停搏多发生于运动结束后的10min以内，停搏8s以上，患者发作晕厥或阿-斯综合征1.8&运动试验可疑阳性标准运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一者为阳性。1）&&缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续2min以上。2）&&ST段弓背状急性抬高0.20mV以上。3）&&ST段上斜型下降0.20mV以上，同时&avR导联ST段抬高0.10mV&以上。4）&&出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置。5）&&出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。1.9&&运动试验阳性标准运动中或运动后出现下列心电图改变之一者，为可疑阳性：1）ST段水平型或下斜型下降>0.10 mV&持续时间2）ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV。3）&ST段进水平型下降0.10-0.20mV。4）&T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈箭头样。5）&U波倒置。1.10&运动试验阴性运动中或运动后符合下列条件者，为阴性。1&）一直到目标心率。2&）达到10mets以上。3&）无缺血性胸痛。4&）心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化。5）不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生。2&&心梗后运动试验&&&&运动平板试验是一种心脏负荷试验，通过改变运动时的速度和坡度逐级增加运动负荷量，从而增加心肌的耗氧量，并对患者进行监护和心功能评定，有重要的临床价值。作为一种无创性检查手段。目前，心电图运动平板试验的临床应用，已从单纯判断心肌缺血，逐渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。例如，判定冠心病药物的临床疗效，心脏介入治疗和外科手术后的效果（PCI和CABG），评价有关心律失常及窦房结功能。早期检出不稳定型高血压、确定运动引起症状的原因，对心梗后病人预后的判断，梗死后病人是否进一步行心脏介入治疗和筛选等。2.1&方法学研究目前，运动平板试验最常用的方案有改良的Bruce方案，改良的Naughton方案和Balke方案等。大量临床实践表明：改良的Bruce方案，尤其适宜于国人，无论哪种方案，理想的运动时间以持续8—12分钟为宜，延长时间并不能增加诊断的精确性。同时，也不处于运动耐量的评估。因此具体方案的选择应根据不同患者的病情而定，因人而异。既往采用的踏车试验，其主要缺点是：运动负荷量不足，敏感性较差，并且运动量的主观控制性强，运动的最大氧摄取量（VO2max）低于运动平板试验的5％--10％。鉴于以上原因，国内外已基本淘汰了踏车试验。Shaw等所做的一项研究也证明了运动平板试验的优越性：急性心梗后平均8天，进行运动平板试验和仰卧体位的踏车试验，运动平板试验时的运动持续时间、最大氧摄取量、运动诱发的ST段下移、胸痛的出现等与踏车试验相比有显著的差异。美国现阶段采用的几乎全部为运动平板试验。2.2&心梗后运动平板试验2.2.1&意义急性心梗后进行运动平板试验在临床工作中已越来越多地被人们所接受，它有助于判断冠脉病变的严重程度，估测导致心梗的可能的“罪犯”血管，通过运动平板试验可以检出某些高危患者，进行积极的临床干预，从而降低心梗病人出院后的病死率，临床意义重大。另外，也可以评价心梗病人出院后的体力活动水平，指导梗死后治疗及康复锻炼以改善预后，提高病人生活质量。近年来，大量的临床资料证实，无并发症的急性心梗病人早期进行运动平板试验是安全的，应该成为此类患者出院前的常规检查。但运动试验也有一定的并发病。应密切注意观察心脏方面的并发症，有：（1）缓慢性心律失常（包括窦性、交界性、室性及房室传导阻滞）；（2）心脏骤停及猝死（室速或室颤）；（3）心梗；（4）低血压休克；（5）充血性心力衰竭等。为减少运动试验的并发症，关键在于病例选择适当，严格操作规程，运动时应严密观察病人，试验前备好各种抢救措施，运动试验室应血有急救车，除颤器及必要的心血管抢救药品，对某些高危患者，必要时，应建立静脉通道以备急用。2.2.2&关于运动时间范围的选择目前，对于急性心梗后早期进行运动平板试验的恰当时间尚不统一，1970年以前，对急性心梗后病人进行运动试验的时间为梗死后3—6个月。971年Atterhog等首次报道了对急性心梗早期（1个月内）可以安全进行运动试验，随后又有梗死&8—18天及3周的运动试验报告。病人未发生意外和死亡，而目前，大多数运动时间选在急性心梗后2—6周，但无并发症的急性心梗后5—7天进行运动试验也未尝不可，甚至梗死后3天，若无严重的并发症，也可进行心电图运动试验（EET），美国《EET指南》中，把2天以内的急性心梗列为运动试验的绝对禁忌证，由此可见心梗后病人进行运动试验的时间范围较前明显拓展，这与临床研究的不断深入和运动平板试验的经验不断积累有关。2.2.3&运动平板试验对评估心梗病人预后的价值急性心梗后，病人再发心绞痛、心梗及猝死等心脏事件的机率较高，尤其在梗死后6个月之内，心梗病人出院后第1年，约5％--10％的病人会发生心脏性死亡。6％将会再发非致死性的心梗，16％可以出现心绞痛。梗死后发生心脏意外的患者，运动试验的阳性率为57.1％。Caru等观察了25例急性心梗后10天和3周时的运动试验结果，发现有关心脏事件均发生在梗死后1个月内，并认为，运动平板试验的预后价值在15—20天内，另有研究指出，梗死后，运动试验阳性者，5年内发生心脏事件的可能性显著高于运动试验阴性者（分别为81％和58％）运动试验阳性者，其猝死率也较高。Fubini等对155例无并发症的急性心梗病人于发病后2个月进行运动平板试验，并持续随访32±13个月发现，运动试验预测心血管事件的特异性，敏感性。阳性预测值和阴性预测值分别为：47％、76％、41％、41％。急性心梗后，最重要的预后决定因素是：左室功能，室性心律失常，冠脉病变范围和心肌缺血残留。Leroy等对303例急性心梗患者在梗死后2个月内进行运动平板试验和冠脉造影，并作了平均4年的随访显示，对梗死后心脏性死亡的预测价值依次为：运动试验中所达到的最大心率，运动中出现的室性心律失常和冠脉病变支数。但也有作者报道，运动试验中出现的室性心律失常对心脏事件的发生没有独立的预测价值。一般认为，若低运动负荷时，即诱发ST段改变或出现心绞痛，常常提示不稳定心绞痛，再发梗死，甚至猝死等不良临床后果，尤其当运动耐量≤5.0METs，或收缩压升高小于10—30mmHg，强烈提示病人预后较差。运动平板试验对心梗病人的预后评价有积极的临床意义，但也有不同的意见认为：常规运动平板试验并不能预测心梗后再梗死的发生，而只能确定低危患者。2.2.4&心梗后运动平板试验指标评价1）ＳＴ指标：许多冠心病、心绞痛患者在静息状态的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流量尚可满足心肌对氧的需求，可发生心肌缺血，也不出现心绞痛，即使严重的冠状动脉固定狭窄者，静息时的心电图也可以正常。而运动负荷增加了心肌的耗氧量，冠脉供血不足就能表现出来，而诱发心肌缺血。但冠状动脉的血供有强大的代偿能力，仅在冠脉病变使血供下降至正常的30--65％时，才出现心电图的改变，致ST段下降，从而做出诊断。&&&ST段下移最常出现的阳性导联是：I、aVL、V1、V2、V3导联，而II、III、aVF及V4—V6导联易出现假阳性。诊断价值有限，因此，有建议下壁导联ST段下移超2mm以上才有意义，ST段下移的测量标准随病人心率的不同而有差异，当心率＞100bpm，以J点后60ms作为测量ST段下移的标准，而心率＜100bpm时，以J点后80ms为适宜。冠脉狭窄是心肌供血障碍的重要因素，冠脉狭窄程度越重，则对运动的耐量越小，诱发心肌缺血的程度也越重，表现为：ST段下移出现时间早，ST段下移的幅度大，同时下移持续的时间也较长。因此，对运动平板运动试验阳性者，不仅要注意定性，更要注意ST段下移出现的最早时间，下移的幅度及下移持续时间，涉及的导联数等。这对预测和估计冠脉病变的严重程度有重要的指导作用。虽然ST段下移是运动平板试验中最常用的判定心肌缺血的客观指标，但大量的临床研究证明，运动试验诱发的ST段下移所表明的缺血部位与冠状动脉造影结果的对应性较差。ST段形态中，仍以下斜型和水平型下移具诊断意义，尤以下斜型下移反映的血管病变更严重。运动试验中ST段下移的阳性判定标准是：运动中或运动后即刻心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.10mV，若试验前ST段已有下降者，运动后要在原有基础上再下降0.10mV，时间持续2分钟以上。值得注意的是：心梗病人由于病情的需要，常口服β受体阻滞剂，ACEI类药物和硝酸酯类药物。这些药物可提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛发作，故导致运动试验的假阴性结果。因此，有人建议：心梗后病人进行运动平板试验前应暂停口服β受体阻滞剂，或将ST段下移0.5mm作为异常判定标准。在有明确典型的心绞痛症状或某些冠心病高危人群中，应注意运动试验的假阴性，而对疑似心绞痛发作。特别是绝经期前的女性，应注意运动试验的假阳性。（1）ST段下移对梗死灶中存活心肌的检测急性心梗后，运动试验诱发的ST段下移主要反映了小面积的梗死灶中残留存活心肌的缺血或大面积的梗死区周围心肌的缺血。常规运动平板试验中，ST段下移检测梗死灶中存活心肌的敏感性，特异性和准确性分别为48％、64％、56％。敏感性较低，有研究认为，运动试验后即刻测量QT间期离散度（QTd），（≥70ms为异常）可以明显提高对存活心肌检测的敏感性，特异性和准确性，分别达到78％、82％、80％，除了ST段下移可以检测梗死灶中存活心肌外，尚有其它参考指标，最近，Schneider发现，存在Q波的导联若出现运动诱发的ST段抬高伴T波伪正常时，强烈提示存活心肌，并可能从血管再通术中获益，这种ST—T改变预测左室功能改善的敏感性为80％，特异性89％。Margonato等报道，运动试验中出现的冠状T波伪改善现象是梗死区域内尚有冬眠心肌的反映。冬眠心肌存活的时间不长，常在心梗发生6个月后，逐渐纤维化而消失。因此，对这部分病人给予血管再通，可以挽救冬眠心肌，改善病人的心脏功能。（2）ST段下移诊断冠脉多支病变急性心梗后，运动平板试验中ST段压低对诊断冠脉多支病变的敏感性和特异性，国内外研究资料报道不一。梗死的部位，梗死后进行运动试验的时间和采用的试验方案不同，均可影响结果的判断。Fuller等报道心梗患者，运动试验阳性者，大多为多支病变，敏感性55—67％，特异性90％。国内刘霞等对29例急性心梗恢复期病人所做的研究表明，缺血型ST段压低诊断冠脉多支病变的敏感性为60％，特异性92％。Fubini等则报道分别为40％与77％。敏感性较低。这与国外同期进行的其它类似研究资料试验结果基本一致。有作者认为这种敏感性较低的原因可能与研究资料中前壁梗死的病人数量较多有关。相反，若下壁梗死的病人数量较多，则试验的敏感性可以提高。但是，如果仅仅通过运动试验的结果进行判断，则多支冠脉病变的患者中，60％将会被忽略。若综合运动试验的其它指标诊断多支病变，可以提高其敏感性，若与收缩压反应异常（SBP）结合，则敏感性可以提高至100％，但特异性下降为67％。能够提示冠状动脉多支病变的指标有以下几种：（1）运动耐量＜6.0 METs，特别是＜5.0METs。（2）运动高峰收缩压可能达到≥120mmHg或者收缩压下降≥10mmHg或低于静息水平。（3）ST段下斜型压低≥2mm。（4）ST段压低出现的时间较早，尤其是运动后3分钟出现者。（5）ST段压低在恢复期持续5分钟以上，涉及的导联数超过5个。（6）运动过程中出现心绞痛或室性心动过速。（3）运动试验中ST段抬高的意义关于运动中ST段抬高的意义及其对病人长期预后的价值，目前仍存在争论。Haines等对241例急性心梗病人在发病后2周进行的研究证实。运动试验诱发的ST段抬高，其发生率达到34％，在左前降支病变引起的前壁心梗中，运动诱发的ST段抬高，发生率为56％，而右冠状动脉和左回旋支病变引起的心梗中，运动诱发的ST段抬高，其发生率分别是17％和27％，有显著的统计学差异（P＜0.0001），在ST段抬高组病人中，左室射血分数也较低，经过对病人进行随访（平均34月）在ST段抬高和非ST段抬高两组病人中，再梗死，不稳定型心绞痛等非致死性心脏事件的发生率基本相同，但也有不同意见认为，运动诱发的ST段抬高病人发生心脏事件的机率较高。关于运动试验中ST段抬高的机制也有许多不同的看法，以往的研究，其主要观点是运动时的ST段抬高与运动诱发的心肌缺血有关。目前，多数意见则倾向于：运动时在Q波导联上出现的ST段抬高，主要是由于严重的透壁性心肌损伤引起的左室壁活动异常。室壁运动功能失调或伴室壁瘤形成而致，与心肌缺血无关。心梗发生后，通过运动平板试验可以提高室壁瘤的检出率，另Hosoya证实，ST段抬高发生率在单支或多支病变中无显著性差异。若病人没有心梗的病史，运动诱发的ST段抬高强烈提示冠状动脉痉挛。这种病人常常伴有冠脉远端侧支循环不良且病情进展较快。多数可有严重室性心律失常的发生，据报道：下壁梗死时，运动试验常规心电图一般不能发现Q波导联的ST段抬高。ST段抬高多发生于广泛前壁或前间壁梗死患者中，由此可见，ST段抬高与梗死部位有一定的相关性，迄今为止，最大ST/HR斜率被认为是敏感性和特异性均高于单纯ST段的一项新指标。不受药物、性别的影响。尤其适用于上斜型ST段下移和低水平运动负荷者，但计算较烦锁，心梗早期易出现假阳性。2） 非ST段指标（1）目前QRS波、T波改变在运动平板试验中作为心肌缺血的指标未被普遍接受，原因是，这些指标特异性不强，受心脏舒张末期压力交感神经张力，运动的因素等影响较大。异常U波被认为是慢性冠状动脉机能不全的一种稳定表现或是运动试验诱发急性冠状动脉机能不全的一种暂时现象。U波倒置表示心肌缺血的特异性高，但敏感性不强，异常U波常表现为二种形式：一种为U波倒置，另一种为U波增高。一般认为左胸导联的U波倒置总是异常，且多与左心室肥大及缺血性心脏病有关。而U波振幅增高则一般认为常见于低血钾、低血镁及药物（奎尼丁、洋地黄）作用，且T波多呈反方向变化。最近有文献报道了运动后测量QT间期离散度增加的新指标，运动后即刻测定QT离散度是预测冠状动脉狭窄的一个有价值的指标，与性别是否伴有运动时的ST段下降无关。敏感性和特异性为75％和85％。（2）运动时的血压指标运动诱发的心肌缺血可以引起心输出量的下降，使外周血管反射性收缩，引起舒张压的升高（较运动前超过15mmHg为异常），舒张压反应异常可以筛选心梗的高危患者，另外，在运动试验中，当ST段反应正常时，若舒张压异常升高，则病人发生严重冠脉病变的机率明显增加。Dubach等对2036例病人进行2年的随访观察，其中131例出现运动诱发的低血压，发生率6.4％，运动诱发的低血压与心肌缺血或心梗有关，发生心脏事件的风险性明显增加，运动诱发的低血压可以被血管再通治疗所改善。2.3 PCI治疗后与运动平板试验PCI术后4—8个月，进行运动平板试验检测冠脉再狭窄，其敏感性可达75％，特异性85％，阳性预测值50％。Koide等报道，46例无心梗病史的患者，对单支冠脉病变进行PCI治疗，3个月后进行运动平板试验检测冠脉再狭窄，标准ST段下降诊断的敏感性，特异性和准确性分别为65％、66％、65％。治疗前和PCI治疗后3个月，其最大ST段下移的差值（STDmax）预测再狭窄的敏感性，特异性和准确性分别为77％、76％、76％。而治疗前后所有导联ST段下移之和的差值（ΕST）预测冠脉再狭窄的敏感性77％，特异性83％，准确性80％。而Bengtson等研究的资料表明，运动试验时诱发的心绞痛，治疗后再发心绞痛及阳性运动试验结果是预测PCI治疗后冠脉再狭窄的独立指标。预测再狭窄的发生率达到11—83％。目前，美国心脏病协会仍推荐对PCI术后6—12个月的患者，应常规行运动平板试验检查，以辅助诊断再狭窄。2.4 CABG术后与运动平板试验许多研究资料证实，CABG术后，通过运动平板试验，可以对病人的预后进行评估。运动时的MET水平和最大心率与病人的预后显著相关。若METs超过8.0，则病人极少发生心脏性死亡，同明认为：MET水平是CABG术后，病人发生不良预后的最强的预测指标，运动中超过9.0METs，则病人术后发生心脏事件的机率较低，而低于5.0METs，则心脏事件的发生率明显提高，一般认为，对接受CABG者，术后检出ST段下移＞2mm，运动耐量＜5.0METs，或运动时出现低血压，提示不良预后。综上所述，运动平板试验作为心血管领域的一种无创性检查手段，尽管其评价指标所受的影响因素较多，应用范围有一定的局限性，但它仍是目前最简易，安全且比较可靠的检测方法，若能结合潘生丁药物负荷试验或超声心动图，同位素心肌灌注显像等技术，则能更大程度地提高其评估的准确性和预测能力（图4至图6为心梗后运动试验心电图变化）。&&&&&&&&&&&&&&&图4&&急性前间壁心梗，运动试验下壁及前侧壁阳性男性，60岁。冠心病，急性心梗。运动前窦性心律，V1—V4呈梗死型QS型，运动中及运动后I、II、III、aVF、V5、V6导联ST段下降0.10—0.20mV，伴T波负正双向，aVR、V1、V2导联ST段抬高，前降支近段闭塞。&&&&&&&&&&&&&&&&图5&&陈旧性前间壁心梗，运动试验前壁导联ST段下降男性，50岁。冠心病，陈旧性心梗。运动前窦性心律，V1、V2出现坏死型QS或q波，运动中V3—V6导联ST段下降0.13—0.225mV，前降支狭窄96％。&&&&&&&&&&&&&&&&&图13—3&&陈旧性前间壁心梗，运动试验阴性男性，50岁。冠心病，陈旧性前间壁心梗一年余。运动前心电图V1—V3呈坏死型QS波，运动中V2、V3导联ST段抬高，无心绞痛。3&运动并发症的处理3.1&急性心梗3.1.1&初始阶段的内科治疗1）平卧、监测生命体征2）吸氧：经面罩或鼻导管给予100％的氧，每分钟2—4L，持续6—12h，对大多数轻度低氧血症的病人效果良好。对于无低氧血症的病人，增加吸氧浓度并不会明显提高氧转运。3)&止痛镇静：硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含化，继以静脉点滴，开始10ug/min，观察血压，心率变化，每10分钟可增加10ug/min，使正常血压病人的平均动脉血压比基础平均动脉压下降10％，原有高血压者下降30％，使收缩压不应低于12.0kpa。并可用吗啡3—5mg静推，15—30分钟可重复1次；或度冷丁50mg肌注，对于烦躁者，给予安定10mg肌注镇静治疗。4) β受体阻滞剂：减慢心率，降低血压，从而降低心肌氧耗。降低心肌缺血事件的发生率，降低AMI的病死率。因而其治疗效应可分为两方面，即刻效应和远期效应（指二级预防）。禁忌症为：（1）窦性心动过缓，心率＜50次/分；（2）收缩压＜90mmHg；（3）房室传导异常，P—R间期＞0.22s，二度或三度房室传导阻滞；（4）严重的左心功能衰竭；（5）周围循环低灌注；（6）严重慢性阻塞性肺病；&&&&一般可用阿替洛尔、倍他乐克、素他洛尔等。5)&钙通道阻滞剂：仅用于AMI后出现血管痉挛造成的心绞痛或合并有高血压（不能被其他药物所控制者），目前不主张AMI患者常规使用钙通道阻滞剂。尤其是短效硝苯地平，具有与剂量相关的住院死亡率增加的危险，故该药不宜应用于AMI的病人。6)&血管紧张素转换酶抑制剂：DCG在心室重建，改善血液动力学及减少充血性心衰方面有较好的作用。目前主张在无低血压及禁忌症的基础上24小时内尽早使用ACEI治疗。常用药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利、培哚普利等。3.1.2&抗血栓治疗3.1.2.1&抗血小板治疗阿斯匹林通过抑制血小板的环氧化酶快速阻断血小板中血栓素A2的形成而发挥作用。首剂0.3mg口服，国内每日维持剂量为75—150mg。氯吡格雷（波立维）为ADP受体拮抗剂，它抑制由ADP诱导的纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa受体的结合，抑制ADP诱导的血小板聚集而发挥抗血栓作用。可先给300mg负荷量，24小时后改为维持量75mg/d。3.1.2.2&抗凝治疗普通肝素与低分子肝素通过抑制体内的凝血系统达到抑制血栓形成的目的。前者需监测APTT时间，后者一般不需凝血相监测。3.1.2.3&溶栓药物：国内常用的溶栓药物有：尿激酶（UK）、链激酶（SK）（第一代）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）(第二代)；（第三代）如rt—Pa的突变体，葡激酶（STA），尿激酶前体（Pro—UK）。尚待临床进一步验证。3.1.3&冠脉介入治疗急诊PCI+支架术，临床证明在掌握好指征的基础上急性心梗时支架置入是理想的，但是应该注意到伴随支架的广泛应用，许多病人在临床从支架治疗中获益，但我们必须付出更高的医疗费用。3.2&心绞痛1)&卧床休息，吸氧2—4L/分，缓冲患者紧张情绪。2)&硝酸酯类：硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含化，1—2min可起效，半小时后作用消失，可反复使用。3) β—受体阻滞剂：机制同前，如氨酰心安（阿替洛尔）、倍他乐克、索他洛尔等。4)&钙通道阻滞剂：降低心脏后负荷，从而降低心肌收缩并抑制冠脉痉挛，特别是用于变异型心绞痛，如地尔硫卓。5)&抗凝、抗血小板治疗。6）冠脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。3.3&心律失常1）单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有心悸、胸闷等症状者，可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等治疗，并可静脉使用利多卡因。2）室速：A、药物治疗：利多卡因&&1mg/kg，1—2min推完，必要时5—10min可重复1次，直至3mg/kg的最大剂量。如有效后继以1—4mg/min&静滴维持。其他药物可选用：胺碘酮、普罗帕酮，索他洛尔等；对上述药物无效者，可选用异搏定。B、同步直流电复律：首选给予200J，如无效。可增加到360J，室速终止后给予利卡因1—4mg/min，持续静点48—72小时防止复发。3）心室颤动：立即非同步电除颤，电量为300J。可反复电除颤，如为细颤，可先给予肾上腺素0.5—1.0mg，使其变成粗颤。电除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。&4）高度房室传导阻滞：患者可出现与心率减慢直接相关的短暂头晕、迟晕厥、完全晕厥，活动耐力减低以及充血性心力衰竭，须积极治疗。（1）药物治疗：异丙基肾上腺素：10％葡萄糖500ml&&&&&&&&&&&&&&&&&异丙肾0.5—1.0mg/静滴&&&&&&&&&&&&&&&&&开始2ug/min，逐渐加量至心率60次/分；&&&&&&&&&&&&&&&&&阿托品0.5—2mg静滴，然后1—2mg入500ml液体中，静点维持。(2)&起搏治疗：紧急心脏起搏。资料来源：365医学网
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