【课题】颈椎病 
颈椎病又称颈椎综合征。是由于损伤或颈椎及其椎间盘、椎周筋肉退变引起的脊柱平衡失调，挤压颈部血管、交感神经、脊神经根和脊髓等，产生颈、肩、背、上肢、头、胸、部疼痛及其它症状，甚至合并肢体功能丧失等。是一种中年以上年龄的慢性疾病。 
反复扭挫伤，风寒湿外邪侵袭、长期慢性劳损和椎间盘的退行性改变是形成本病的主要原因。但是我们也不能忽略颈椎的各种先天性畸形这个特殊的潜在性...

 【课题】颈椎病 
颈椎病又称颈椎综合征。是由于损伤或颈椎及其椎间盘、椎周筋肉退变引起的脊柱平衡失调，挤压颈部血管、交感神经、脊神经根和脊髓等，产生颈、肩、背、上肢、头、胸、部疼痛及其它症状，甚至合并肢体功能丧失等。是一种中年以上年龄的慢性疾病。 
反复扭挫伤，风寒湿外邪侵袭、长期慢性劳损和椎间盘的退行性改变是形成本病的主要原因。但是我们也不能忽略颈椎的各种先天性畸形这个特殊的潜在性内因，因为颈椎解剖结构的异常，必然导致内平衡的失调和运动点的转移，而增加了损伤的机会。 
本病的常见病理变化有以下五个方面。 
１、颈椎移位　由于颈椎关节突间关节面近乎水平位，一旦椎间盘发生退变、椎间隙即变窄，关节囊及韧带松弛，加上颈部活动时重力的影响，即可造成积累性损伤，加速颈椎退变和不稳，导致颈椎关节发生移位，使椎间孔变狭，椎管径发生改变，压迫神经根或脊髓，产生临床症状与体征。 
２、椎体缘、关节突、钩椎关节骨赘形成　由于椎间盘的退变，其后果必然导致颈椎生理曲线的改变，破坏了椎体间的平衡。久之，机体为了抵抗疼痛，使神经免受刺激，建立新的平衡，而产生代偿性骨赘，来稳定脊柱。当然骨赘形成的主要原因是急慢性损伤，骨赘的形态及部位与损伤的性质等有关，骨赘的大小与年龄有关，与症状的轻重不一定成正比。若骨赘发生于椎间孔或椎管附近，可产生神经根、椎动脉或脊髓受压症状。 
３、椎间盘与椎间韧带的退变　椎间盘的退变是发生颈椎病的基础既是产生本病的内因，又是其较为普遍的病理改变。如颈部的长期过度伸、屈活动可使弓间韧带（发生相应的改变）变厚、弹力减弱，甚至发生钙化或骨化，直接压迫脊髓。长期过伸，可损伤前纵韧带，突然的猛力后伸活动，可造成前纵韧带与椎体前缘附着处的撕裂。反之，可造成后纵韧带损伤或与椎体后缘附着处的撕裂。由于椎间盘的退变，首先出现韧带松弛，继而发生肥厚、钙化或骨化反应。韧带钙化部位与椎间盘受损平面相一致。本病患者项韧带的钙化是普遍的，可在颈后触及条索状物。 
４、脊髓和神经根的变化　因脊髓长期受压，可出现脊髓变性软化，甚至出现脊髓空洞，而导致难以恢复的损伤。其原因主要有血运障碍，椎管纵径缩短，骨赘或椎间盘组织等混合突出物的直接压迫脊髓。神经根因长期受压而发生变性反应，出现肢体麻木及运动障碍。 
其病理变化分为两个阶段：一是功能障碍，为可逆变化部分;二是变性变化，为不可逆部分。治疗的目的是制止其病情由功能障碍阶段向不可逆阶段转变。临床上根据压迫物在脊髓的位置，分为单纯脊髓型、脊髓神经根混合型。 
５、颈椎骨折 由于颈椎骨折，可造成出血，水肿，或碎骨片移位波及到椎间孔或椎管，直接压迫颈神经根或颈脊髓。骨痴的形成，使椎管、椎间孔发生狭窄性改变，产生脊髓、神经根的受压症状。 
【临床表现与诊断】 
颈椎病的临床症状复杂多变，以颈项、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛为最常见。病人往往因颈部过劳、扭伤或寒冷刺激使症状加剧猴诱发。临床症状的产生随病变在颈椎的平面及范围而有差异、根据其临床表现，可分为如下类型。 
１、颈型 ---- 颈椎各椎间关节及周围筋肉损伤 
导致颈肩背酸胀、疼痛、僵硬，不能做点头、仰头及头颈部旋转活动，呈斜颈姿势。病人回头时，颈部与躯干共同旋转。 
２、神经根型 ---- 颈丛和臂丛神经受压 
【症状】 
临床上神经根型颈椎病多见于中年以上的男性病人。根据中国中医研究院骨伤科研究所统计，100例中男女病人的比例为1.27∶1，41～70岁病人为 66%，其发病史多为慢性发病，少数有颈部外伤史。 
（1）颈肩部疼痛和手指麻木感 
疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚间痛重，影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状，用手保护患部。对急性发病病人，需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。 
慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀，皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因，部分病人无明显诱因而逐渐发病。 
臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区：颈5神经根病变，其疼痛区为三角肌分布区;颈6神经根病变，其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经根病变，沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变，沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸1的神经根病变引起上臂内侧疼痛。 
（2）肌力减弱 
上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状，表现为病人持物时费力，部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，单根神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。 
( 3 ) 颈部肌肉紧张 
颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激，可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期,检查多可发现病人后颈部一侧或双侧肌肉紧张，局部有压痛。 
【体征】 
(1)颈部活动受限 
在急性期，受累关节突关节呈急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经支受到刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩部肿胀，颈部因疼痛活动明显受限。 
慢性发病病人，颈部向患侧作旋转活动时，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，颈部后伸运动也可受限。 
(2)后颈部棘突及软组织检查所见 
棘突触诊检查： 
可发现患椎多有病理性移位伴压痛。患侧颈肌紧张。 
一小部分病人并无颈椎关节突关节移位，引起临床症状的主要病因为颈肩部软组织的炎症性病变，触诊可发现附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，颈椎棘突旁回旋肌压痛。 
(3)臂丛神经张力试验阳性。 
(4)上肢腱反射检查 
主要检查肱二头肌及肱三头肌腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射减退或消失。 
(5)痛觉改变及肌萎缩 
根性病变时病人浅部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌力减弱和肌萎缩。 
（6）颈椎X线平片检查 
　　观察患者的正侧位片和斜位片，可发现椎体后缘及Luschka关节部骨质增生外，部分病例可见患椎移位而引起的颈椎位置改变。 
除颈椎肿瘤、结核和其他炎症等骨质破坏性病变。 
少数诊断不明确的病人，需要作腰穿进行奎肯氏试验及脑脊液检查，或脊髓造影以明确诊断。 
【诊断要点】 
(1) 患者年龄多为中、老年人，男性病人为多。具有较典型的神经根性症状，如麻木、疼痛，且范围与颈神经所支配的区域相一致； 
(2)压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性； 
(3)X线片显示颈椎曲度改变、不稳或骨赘形成； 
(4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)； 
(5)临床表现与X线片上的异常所见在节段上相一致； 
(6)除外颈椎骨实质性病变(如结核、肿瘤)、胸廓上口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。 
　　　３、脊髓型 ---- 颈脊髓因受压而缺血、变性，导致脊髓传导障碍。 
【症状】 
脊髓型颈椎病病人多在中年以后发病，男性较为多见。根据其病理过程，这一型的颈椎病又可分为中央型、椎体束型及横贯型。 
(1)中央型病变： 
病人多感整个上肢麻胀、无力。病人手部小肌肉常受累，表现为手部动作迟钝以至持筷、系扣、写字等动作感到困难，因而临床上病人手指精细运动功能障碍为此型病变的特征。多数病人自觉无名指及小指麻木。由于是颈髓灰质的前角细胞和后角细胞受累，以前角细胞的损害较突出，前角细胞对其所支配的肌纤维具有营养作用，故前角细胞受损后可见其支配的肌肉发生萎缩，多见于指间肌、鱼际肌萎缩等。 
(2)椎体束型病变： 
中央型病变发展，常可使椎体束受累。轻症病人自觉下肢麻木、无力，可出现下肢踏棉感。重症病人自觉下肢发紧，行走困难，易摔倒。 
(3)横贯型病变： 
在锥体束型病变的基础上，病变如向周围扩展，则位于前侧索部的脊髓丘脑束可发生缺血性损伤。病人多见有前胸部以下的麻木感。临床表现除具有椎体束损害所引起的症状外，前胸部胸2～7平面以下常呈现痛温觉减弱或消失，重病人可出现膀胱、直肠功能障碍。 
【体征】 
①脊髓单侧受压： 
表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射; 
重者可以引出髌阵挛或踝阵挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。 
　　②脊髓双侧受压： 
早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主; 
晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。 
　　③感觉障碍平面不规则 
躯干有感觉障碍而下肢感觉正常，这种病人的躯干可有条带状痛觉过敏区、痛觉减退区及痛觉消失区;亦有痛觉过敏区及痛觉减退区同时存在者，常表现为上方条带区痛觉过敏而下方条带区痛觉减退或痛觉消失。 
躯干有感觉障碍而整个下肢亦有感觉障碍，常常躯体的感觉障碍部位和下肢感觉障碍的部位相连，下肢感觉障碍可以表现为单侧或双侧。 
躯干有感觉障碍而上肢或下肢仅有局部感觉障碍，肢体的感觉障碍或表现为外套状、片状，或仅在指（趾）端。 
【诊断要点】 
(1)脊髓受压表现：症状初期为肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征，症状反复，同时呈进行性加重。中央型症状从上肢开始，周围型症状先从下肢开始，又分为轻、中、重三度；病人表现为不同程度的痉挛性截瘫，但感觉改变的平面不规则，括约肌的功能影响较小，这点有别于脊髓横贯性损伤。 
⑵脊髓型颈部疼痛及活动受限的体征不明显，有别于神经根型颈椎病。 
(3)X线片上显示椎体后缘多有骨质增生，椎管矢状径出现狭窄； 
⑷CT和核磁共振扫描或加脊髓碘油造影，可以明确诊断或鉴别诊断脊髓受压迫引起的颈椎病，并可以确定其脊髓压迫的具体节数和位置。 
4、椎动脉型颈椎病 
【症状】 
（1）眩晕 
眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。 
前庭神经核缺血性病变引起的眩晕属中枢性眩晕症，一般持续时间较短，数秒至数分钟即消失，发病时病人可有轻度失神及运动失调，表现为行走不稳或斜向一方; 
迷路缺血性病变引起的眩晕周围性眩晕症，不伴意识障碍，部分病人有恶心感，急性发病时病人不能抬头，少数病人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。。 
（2）头痛 
椎动脉型颈椎病的病人在发病时，头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经，临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状，为间歇性跳痛，从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，并有灼热感，少数病人有痛觉过敏，摸及头部即感疼痛明显。另外，副神经周围支配的斜方肌，其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状。寰椎或枢椎发生移位时也可刺激从中穿出的枕大神经而诱发头痛。 
（3）视觉障碍 
　　由于颈椎病引起椎_基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病变，少数病人可出现视力减退或视野缺损，严重者甚至可以引起失明现象。 
（4）突然摔倒 
当病人颈部旋转时突然感到下肢发软而摔倒。其临床特征是：发病时病人意识清楚，短时间内能自己起来，甚至行走。这有别于其他脑血管疾病。 
（5）根性症状 
由于局部解剖的关系，椎动脉型的病人也常常伴有神经根性症状。 
【诊断要点】 
(1)中年以上的病人，经常因为头颈部体位的改变而致眩晕,恶心，头痛及视力减退。另外，病人可以伴有神经根刺激症状。 
(2)发病时病人颈部活动常常受限;作颈部较大的旋转、后伸活动时引起眩晕症状。 
(3)作后颈部触诊检查时，可以发现部分病人上颈椎或其他患椎有移位，相应的关节囊部肿胀和压痛。 
(4)颈椎正侧位及斜位X线平片可以发现患椎病理性移位。 
(5)部分病人在患侧锁骨上部可以听到椎动脉血流受阻的声音。 
5、交感神经型颈椎病 
【症状】 
（1）交感神经兴奋症状 
①头部症状：头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛。但头部活动时这些症状并不加重。 
②面部症状：眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。 
③心脏症状：心跳加快、心律紊乱、心前区疼痛和血压升高。 
④周围血管症状：因为血管痉挛，肢体发凉怕冷，局部温度偏低，或肢体遇冷时有刺痒感，或出现红肿、疼痛加重现象。还可见头颈部、颜面部和肢体麻木症状，但痛觉减退并非按神经节段分布。 
⑤出汗障碍：表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。 
（2）交感神经抑制症状 
交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加等。 
　　 
６、混合型颈椎病 
　临床上同时存在上述两型或两型以上症状、体征者，即可诊断为“混合型”颈椎病。 
【治疗】　 
（一）按摩治疗 
１、原则　活血祛瘀，剥离粘连，整复错位、解除神经、血管的受压，恢复颈椎的平衡。 
２、施术部位　颈肩部及是累肢体。 
３、取穴　风府、风池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里（小海穴下二寸处）、手三里、颈部压痛点。 
4、时间与刺激量　每次十五到二十分钟，１到２日１次。刺激量应根据具体情况而定。 
６、手法操作 
常规手法 
（1）推、摩、小鱼际部滚、多指揉颈项部，同时活动头颈部。 
（2）拇指沿督脉的风府、哑门到大椎穴一段酸胀点反复点揉 
（3）双手拇指，沿膀胱经大杼穴至天柱一段的酸痛区或结索状硬物上点揉、弹拨（轻快柔和） 
（4）压小肠经的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。 
（5）颈部牵法。 
（6）拇指压伤侧天鼎、缺盆，中指弹腋部大筋。 
（7）小鱼际或掌指关节滚上肢症状区，拇指拨手三里，中指拨尺三里。 
（8）上肢牵法、抖法、搓法，多指拿肩部结束。 
选择应用颈部动法： 
（１）旋转扳提顶推复位法　 
适应于颈椎小关节错位棘突偏歪、神经根症状典型者。 
以棘突向右偏歪为例： 
病人坐于约距地面４０厘米高的低登，送术者立其背后，左手拇指顶住偏歪棘突的右侧，右肘窝部夹住病人下颌部、手掌托扶健侧头部，使颈部向左前下方屈曲。 
将头颈部向右侧后上方旋转扳提，同时左手拇指用力顶推偏歪棘突向左。 
指下位移感或伴有响声（多为复位成功）。 
注意事项： 
A、动作应轻柔，严紧暴力。 
B、椎动脉或脊髓症状明显者应慎用。对于椎体缘增生已形成骨桥，或椎间孔因增生明显狭窄者，或有高位脊髓压迫症状者，均慎用此手法复位。 
C、有颈椎骨质破坏性疾病者，禁用此手法施术。 
（２）手工牵引法 
病人仰卧于治疗床施。术者坐于床头，双膝抵紧病人两肩部固定；两手分别托其枕、颌部。 
用力向怀中牵引、轻放、牵引。 
（３）枕颌布带牵引法 
　病人可采用坐位或卧位两姿势（具体操作方法略），每日或隔日牵引１次，每次牵引２０到３０分钟为宜，牵引重量应根据病人的伤情、体质、耐受力酌情而定。 
牵引目的是调整和恢复已被破坏的颈椎平衡。 
牵引的主要作用是：解除颈部肌肉痉挛；缓冲椎间盘向周缘的外突力，有利于已外突的纤维环组织复位；增大椎间隙和椎间孔，使神经根受压得以缓和，神经根和关节囊之粘连得以松懈；使水肿的神经根制动休息，促使水肿吸收，改善钩椎关节与神经根间的位置关系，对神经根起减压作用；牵开被嵌顿的小关节滑膜，整复小关节移位；伸张被扭曲的椎动脉，改善脑的血液循环；将椎管纵轴拉长，颈脊髓伸展，改善脑脊液循环和颈脊髓的血液循环；紧张纵韧带，有利于椎间盘组织复位。 
针对性治疗方法 
①神经根型： 
以常规手法为主。加前臂及手部操作。 
②椎动脉型： 
沿椎动脉走行方向向头部方向推，刺激椎动脉起始部位，增加椎动脉血流量。 
③交感型： 
主要手法在头部和颈前部。 
伴有头晕、耳鸣、失眠、烦躁等症状者，主要在头部施以手法，开天门，推坎宫，揉印堂，分推高骨，点按风池、头维、安眠、神门、内关等穴位；同时沿胸锁乳突肌前缘按揉，通过刺激颈部交感神经节和小关节囊的深部感受器，达到调节植物神经的功能。 
④脊髓型：主要以下肢手法为主，以强筋健骨，滋肝益肾为法，主要点按和推擦昆仑、绝骨、承山、阳陵泉、肾俞、膈俞，至这些穴位感到发热为度 
（二）西药治疗　 
1、口服药 
（1）阿斯匹林 
有解热、镇痛、抗风湿等作用，可用于治疗颈肩痛。使用比较安全，但常可出现胃肠道反应。 
（2）布洛芬 
属于苯丙酸衍生物，有解热止痛、抗风湿作用，胃肠反应轻，可以代替阿斯匹林。近年来其缓释胶囊芬必得已广泛应用于临床。 
（3）氯唑沙宗片 
本品为中枢性肌肉松弛剂，作用于中枢神经系统的多突触通道而产生肌肉松弛效果。对治疗颈肩痛引起的肌肉痉挛有良好的效果。 
2、０.５％盐酸普鲁卡因作痛点封闭。可添加维生素B族药物恢复神经变性。封闭疗法对急慢性颈肩痛的治疗效果显著，因为封闭疗法是将最有效的药物、在最短时间内、透入最需要的病灶处。只要封闭部位准确，即可达到迅速止痛的目的。 
封闭疗法的主要作用有： 
（1）阻止颈肩部病理反射过程的发生或发展，消除传向神经系统的病理冲动的来源。 
（2）保护神经系统，恢复颈部的正常功能。 
（3）消除颈肩部肌肉痉挛及其所引起的疼痛。 
（4）改善肌肉营养状况，促进血液循环。 
封闭疗法的禁忌症： 
（1）有普鲁卡因过敏史者。 
（2）严重的肝功能障碍患者。因为大量普鲁卡因进入身体后，迅速分解成对氨基安息香酸及双乙烷氨基乙酯，这些分解过程大部分在肝脏内进行。 
（3）严重的肾功能障碍者。由于普鲁卡因的分解产物，最后要经过肾脏从尿中排出。以上情况可改用利多卡因或其他药物。 
（4）术者没有充分掌握封闭疗法的作用、用法、治疗目的、操作过程及急救处理时。 
（5）因施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者。 
（6）急性炎症组织内不能封闭。 
（7）全身情况极度衰竭时。 
3、中药治疗： 
可用宜散风祛湿、活血化瘀、舒筋止痛， 
常用成药有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。 
常用方剂有：四物止痛汤，独活寄生汤、伸筋活血汤等。 
【预后与预防】 
１、预后　 
颈椎病预后的好坏与临床类型有密切关系，临床分型是否正确是判断预后的关键。一般地说，颈型颈椎病预后良好，神经根型次之，椎动脉型和脊髓型预后不良。若不积极治疗，多导致终身残废。早期诊治与预后有直接的关系。 
２、预防 
（１）平时应避免颈部过劳，防止受凉。 
（２）适宜的枕头对预防颈椎病的发生十分有益，应提倡低枕，不宜“高枕无忧”（高枕易使关节囊及韧带紧张，血管纡曲，血流不畅，气管前屈、呼吸不畅）。一般地说，仰卧时宜低枕，侧卧时宜稍高。要注意不正确的睡眠姿势，以防止病情复发和加重。 
（３）加强颈部功能锻炼，如前屈、后伸、后伸，左右侧屈，左右旋转活动；可提倡颈臂功练习。颈部功能锻炼，可预防椎病的发生，有利于颈椎病的恢复及疗效的巩固。