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高尿酸血症的社区健康管理
　　【中图分类号】R161　【文献标识码】B　【文章编号】（79－01 中国论文网 /6/view-4001277.htm　　【摘要】高尿酸血症是以血尿酸升高为主要特征的疾病，随着人们生活水平的提高和生活方式、饮食结构的变化，高尿酸血症的的发病率逐渐上升且有明显的年轻化趋势，其与高血压、高血脂症、冠心病、糖尿病、肾功能异常等密切相关，现已成为威胁人类健康的常见病。社区健康管理作为一种经济投入相对较少，简单易行，覆盖面广、社会需求越来越强烈的疾病干预和管理方式，在慢性病防治方面发挥了重要作用。研究表明，通过有计划有系统的健康干预和管理，能增强高尿酸血症患者对药物治疗的依从性，改变能诱发高尿酸血症的不良行为，提高患者的自我管理能力及生活质量，降低医疗成本是切实可行的。对高尿酸血症的社区健康管理工作进行综述。 　　【关键词】　高尿酸血症；社区健康管理 　　高尿酸血症（HUA）是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，是由于体内嘌呤代谢紊乱致使血尿酸生成过多或排泄减少，以及外源性嘌呤摄入过多造成血尿酸水平升高，是痛风变化发展的一个阶段。近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率正逐年提高，并有低龄化趋势［1］。除了与痛风关系密切外，还能显著增加高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭和脑卒中等高危或心血管病患者心血管病事件和全因死亡的危险［2］。高尿酸血症还可以引起尿酸盐性肾病、尿酸性肾病、肾结石等三种肾脏病变［3］。近年研究发现，血尿酸（UA）水平升高是肾脏病发生的独立危险因素，并可能是肾脏病的致病因素［4］。近年来，高尿酸血症流行病学研究发现，高尿酸血症的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高脂血症有着相似的流行趋势，提示高尿酸血症与生活方式密切相关［5］。因为高尿酸血症与不良的生活方式关系密切，因此可以进行有效的健康管理和生活方式干预达到控制病情，减少并发症，提高人群生活质量和健康水平，具有十分重要的意义。 　　一　高尿酸血症的诊断 　　多采用血清标本、尿酸酶法，正常值男性150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl），女性100～300　μmol/L（1.6～3.2mg/dl）。一般男性＞420μmol/L（7.0mg/dl），女性＞350μmol/L（6mg/dl）可确定高尿酸血症［6］。 　　二　高尿酸血症的社区健康管理的必要性 　　高尿酸血症现已成为威胁人类健康的常见病，越来越多的研究表明，高尿酸血症可与高血压、胰岛素抵抗、肥胖、高血脂症、糖耐量异常（IGT）等1个或多个因素协调作用，加重动脉硬化，促进心脑血管疾病的发生［7，8］，高尿酸血症与血糖及血脂代谢联系密切，是动脉粥样硬化、冠心病和高血压发病的危险因素，是冠心病患者死亡的独立预警因子［9］。而大量循证医学证据表明对高尿酸血症的早期预防和稳定治疗及健康的生活方式，可使高尿酸血症及其并发症得到预防和控制。国内外经验表明控制高尿酸血症的最有效方法是社区干预，最重要的任务是一级预防（控制危险因素）和二级预防（检出和治疗高尿酸血症患者），在社区人群中实施健康教育和健康促进，以高尿酸血症防治为重点并进行管理，其主要目标是提高一般人群对高尿酸血症的认识，提高高尿酸血症患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生，提高整个人群的健康水平和生活质量。因此，普及高尿酸血症的知识，对高尿酸血症患者进行社区健康管理，加强高尿酸血症的监测和预防，意义十分重大。 　　三　高尿酸血症的社区健康管理 　　㈠　基本健康信息收集 　　首先，通过为本辖区每一位居民建立居民健康档案后统计出本辖区患有高尿酸血症及痛风的总人数，并进行统一管理。基本资料收集包括以下内容： 　　1、一般情况调查：包括年龄、性别、血型、地区分布、种族、受教育程度、职业、婚姻状况、家庭收入情况、日常用药情况、药物过敏史等。女性患者增加询问月经史、生育史以及避孕药物应用等。 　　2、目前健康状况：患者自报近期的健康状况是一个基本的健康信息。 　　3、既往史：包括疾病史，高血压、高血脂症、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等危险因素应列为重点。此外，还有手术史、外伤史和输血史。 　　4、家族史：尤其是家族中有高尿酸血症及痛风的患者，对于其遗传因素的考虑、疾病风险的评估以及把握家族生活习惯的特点有意义。 　　5、遗传病史及残疾情况。 　　6、生活习惯调查：包括饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况和体育锻炼情况。其中，吸烟、饮酒和肥胖等危险因素列为重点。 　　7、体格检查： 　　①　一般状况包括身高、体重、体质指数、腰围、臀围、腰臀比值、血压、脉搏等。体重指数、腰臀比的升高是HUA的独立危险因素［10］。 　　②　肾功能的测定：包括尿酸、肌酐、尿素氮、肌酐清除率，其中尿酸男性＞420μmol/L（7.0mg/dl），女性＞350μmol/L（6mg/dl）的。 　　③　血脂、血糖、肝功能的测定等。血脂、血糖是进行综合风险评估的重要参数。 　　㈡　对收集到的资料进行分析并制定干预方案 　　1、分析基本资料，发现主要的危险因素：①　高尿酸血症的高危人群包括无症状高尿酸血症者、中老年肥胖男性、有痛风家族史者、高血压等心脑血管病患者、糖尿病与高脂血症等代谢性疾病患者。②　评估生活习惯：包括饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况和体育锻炼情况等。 　　2、结合血尿酸水平制定干预方案。根据血尿酸值及有无心血管合并症给予不同的干预方法：血尿酸值＜476μmol/L（8mg/dl）时改变生活方式；血尿酸值＞476μmol/L（8mg/dl）无合并症时改变生活方式，有合并症时给予药物治疗；血尿酸值＞536μmol/L（9mg/dl）时给予药物治疗。治疗目标值将血尿酸水平控制在357μ　mol/L（6mg/dl）以下。 　　㈢　针对主要引起高尿酸血症的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指导。 　　1、改变饮食习惯：①　低嘌呤饮食。避免高嘌呤食物的摄入，如动物内脏（脑、心、肾、肝、胰）、肉类、浓肉汤、沙丁鱼、凤尾鱼、虾、豆类蔬菜、及菌藻类食物等。食物中嘌呤的含量规律：动物内脏、沙丁鱼和蛤等海味、浓肉汤＞鱼虾类、肉类、豆类及其制品＞谷类制品、水果、蔬菜、奶制品、鸡蛋，每日嘌呤限制在100～150mg以下［11］。此外，还要注意食品烹调方法，合理的烹调方法可以减少食物中含有的嘌呤量，如将肉类先煮，弃汤后再烹调。②　控制蛋白质及脂肪的摄入量，防止体内生成尿酸过多。蛋白质每日摄入量按理想体重为（0.8～1.0）g/（kg.d），脂肪摄入量应控制在总能量的20%～25%左右，以植物油为主。③　适当摄入碳水化合物，主食应以碳水化合物为主，因为碳水化合物可以增加尿酸的排泄，碳水化合物应占总热量的50%～60%，但合并有糖尿病者，碳水化合物的摄入应有所控制。④　保证充足的维生素、碱性食物。应多食富含维生素B族和维生素C族的食物，多食新鲜水果和蔬菜等碱性食物，可使体内碱量增加，尿中PH值升高，降低血尿酸浓度，促进尿酸排出，但是应限制香菇、豆类、紫菜、菠菜等的大量食用。⑤　大量饮水，保证液体摄入量维持在每天2000ml以上，以保证每天尿量在ml，促进尿酸排出［12］。但有肾功能不全者，应适当控制水分摄入。⑦　限制饮酒和刺激性食物，应避免饮用啤酒，限制饮用白酒，此外，强烈的香料和调味品，如辛辣调味品也不宜食用。茶、可可和咖啡可适量食用。总之，是坚持“四低一高”的膳食原则，即低嘌呤、低蛋白、低热量、低脂肪和多饮水，以减少尿酸的合成，促进尿酸的排泄［13］。 　　2、改变生活方式：①　戒烟：尼古丁可以使血尿酸升高，且吸烟还是心血管疾病的三大危险因素之一，可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病及肾脏疾病的患病率和死亡率。②　保持理想体重，BMI的理想值是22kg/m2，在此数值附近，人体健康状态最佳，健康管理可依据此推算被管理者的理想体重［14］。③　适当运动：⑴　运动要适度，不可选择剧烈的运动，因为一些大活动量的运动会使患者的出汗增加，血容量，肾血流量减少，尿酸排泄减少，出现一过性高尿酸血症，而且剧烈运动后体内乳酸增加，会抑制肾小管排泄尿酸，可暂时升高血尿酸。对体重超标者应选择有氧比例大的运动项目，因为脂肪主要参与有氧代谢供能而且只有进行低强度的耐力活动时脂肪消耗才较明显，所以，宜选择步行、长跑、游泳、爬山、跳绳等，运动时间应持续30min～1h［15］，运动每周4-5次。⑵　运动要有持续性，不可时断时续，只要合理锻炼，遵循循序渐进，坚持不懈的原则就可以达到锻炼身体的目的。④　合理用药。避免使用使血尿酸升高的药物，如噻嗪类利尿剂，水杨酸（小剂量）、烟酸、环孢菌素、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、维生素B12等。合理使用降尿酸的药物，一类是增加尿酸排泄的药物。主要有⑴　抑制肾脏对尿酸的主动再吸收，代表药物为苯溴马隆；⑵　碱化尿液，可使用碳酸氢钠，将尿液的PH值维持在6.2～6.9范围最为合适。另一类是抑制尿酸合成的药物，代表药物为别嘌醇。⑤　缓解紧张情绪：应适当缓解患者的精神压力，避免应激状况。 　　㈣　由于患者的个体差异及患者的感受和需求，采取适合个体需求的教育，采用形象教学法［16］，针对高尿酸血症及痛风患者的个体设置饮食和运动指导意见，并动员患者家属共同协作干预。 　　㈤　在社区开展宣传活动，每季度出一期代谢综合征及有关知识的健康教育宣传板报，居委会干部和社区医生共同组织居民召开会议，宣传慢性病社区管理的目的和意义，提高居民参与社区慢性病防治工作的积极性。每季度还邀请专科医生到社区进行健康教育知识讲座，对高尿酸血症患者提出的问题予以解答，传授高尿酸血症的防治知识。此外还通过向居民发放健康宣传册，开展义诊等活动进行宣传教育，使居民对高尿酸血症及其并发症的危害性有足够的认识，提高居民预防高尿酸血症的知识水平和自我保健意识。 　　㈥　定期随访，每个季度到患者家进行家庭访视，了解患者的情况，对患者进行饮食、运动及用药情况指导，对依从性较差、年迈体弱和行动不便的患者，每月定期进行随访，增强患者医从性。 　　㈦　定期体检，每个季度为高尿酸血症及痛风患者查尿酸，测血压、体重、血糖、血脂等检查，给本辖区居民制订体检套餐，筛查有症状的高尿酸血症患者，做到早发现、早治疗、早干预管理。 　　四　对健康管理效果的评估 　　高尿酸血症是在遗传因素的基础上加之各种环境因素发挥作用而引起的一种生活习惯病。患者数量增加的主要原因，一般认为，包括伴随着过度饮食和运动不足而出现的肥胖者的增加或嘌呤体的过剩摄取，以啤酒为首的酒精消费的增加等［17］。通过社区系统的健康管理，患者血尿酸水平及其相关危险因素有所下降，对高尿酸血症患者的心理、
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& 有研究显示，运动会使血中尿酸水平增加。那么，高尿酸血症患者是否可以进行运动锻炼呢？
答案是肯定的。因为高尿酸血症患者大多形体偏胖，适当运动可以减少体内脂肪，有利于降低血尿酸值。但是，患有高尿酸血症的患者运动是有讲究的，只有科学的运动才有利于其血尿酸
的降低。那么，高尿酸血症患者应怎样进行运动锻炼呢？
首先是运动项目的选择。高尿酸血症患者应根据身体状况选择合适的体育锻炼项目。要以有氧运动和柔韧性练习为主，如游泳、慢跑、太极、气功、瑜伽、广播操、快步走、脚踏车、乒乓球等，而避免快跑、足球、篮
球、滑冰、登山、长跑等竞技性强、活动剧烈、消耗体力过多的运动项目。
其次是运动量的控制。高尿酸血症患者应先从轻运动量开始，随着体力增强，循序渐进的增加运动量，尽量避免剧烈运动及过量运动，以免引起血尿酸值进一步升高。因为过度运动会使新陈代谢加快，
体内的ATP迅速分解，产生大量嘌呤，使尿酸值上升；而且剧烈运动后出汗多，尿量容易减少，造成尿酸排泄减少；再者，运动后体内会产生过多的乳酸，而乳酸会阻碍尿酸的正常排泄，从而使尿酸不易排出而存积在体内引起尿酸增高。因此，运动过度也是造成血尿酸水平迅速增加的原因之一。曾有研究者对一群大学生进行血尿酸值检测，在运动前及激烈运动十分钟后，每隔一小时抽一次血，检查血中尿酸值的平均值，以运动前数据为基准，运动后尿酸值慢慢上升，两小时升高2mg/dl达到最高值，然后就开始慢慢下降，二十四小时后，尿酸值可恢复到运动前的正常值。由此可见，激烈运动后尿酸有增高现象，但二十四小时后即可恢复正常。然而职业运动选手，每天均须做激烈的训练，休息不到二十四小时，即尿酸值还未恢复正常前，又开始训练，因此不难想象，运动选手为何较容易患高尿酸血症。
运动量一般应控制在中等量水平，50岁左右的病人，以运动后心率达到100次/分钟左右，轻微出汗为宜。每周运动3～5天，每次约30分钟左右。
还有一点需要注意的就是运动时间的选择。很多人认为早起运动锻炼效果较好，其实不然。&
清晨起床时，人体肌肉、关节及内脏功能低下，不能很快适应活动，此时锻炼容易造成急、慢性损伤。同时，一夜睡眠未曾进食、喝水，血液浓缩，如活动出汗失水，血液更为黏稠，有诱发心脏病和中风的危险。此外，夜晚阳气收敛，摸黑锻炼也不可取。因此，最好选择在午睡后至晚饭前这段时间进行锻炼为佳。
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北京天坛医院
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中山大学孙逸仙纪念医院
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