小腿骨折后怕影像肌肉收缩
小腿骨折后怕影像肌肉收缩
小腿骨折5月16号在你哪里刚刚做过手术，现在脚底板到屁股的一根筋酸痛的难受，请问这是正常的恢复过程还是什么原因呢会不会有什么后遗症
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：骨关节炎 半月板损伤 股骨头坏死 颈椎病 椎间盘突...
你好！考虑软组织劳损建议口服西乐葆慢慢锻炼肌肉收缩
职称：医师
专长：前列腺炎,包皮过长,精索静脉曲张,性功能障碍,包皮...
&&已帮助用户：7184
指导意见：你好，骨折手术以后因为锻炼的少，不敢活动，所以会有你描述的这种情况的，建议你不要着急，平时注意适当的锻炼，慢慢就会有所好转的
问小腿骨折了，用力收缩小腿肌肉，小...
职称：医师
专长：骨科，颈椎病，腰腿疼
&&已帮助用户：2705
病情分析： 你好，由于骨折的刺激，肌肉处于一种激惹状态，所以再进行刺激时会出现无法达到强直收缩的情形，而是出现间断性的收缩，也就出现了你说的发拌的情形；建议你在进行小腿肌肉收缩煅炼时最好在对骨折处进行固定的前提下进行，以免影响到骨折的位置变化。意见建议：考虑是受伤后肌肉处于激惹状态或者长时间不收缩而力量下降，建议进行活动时要对骨折处进行固定！
问小腿骨折上了钢板手术为什么会肌肉收缩呢
职称：医生会员
专长：骨科常见疾病
&&已帮助用户：1107
病情分析： 患者因小腿骨骼骨折，故行切开复位内固定治疗。意见建议：术后因卧床休息肌肉得不到锻炼，会引起肌肉短暂的收缩，经过功能锻炼即可恢复。
问小腿骨折能造成肌肉萎缩么
职称：主治医师
专长：脑出血,脑外伤,脑血管畸形
&&已帮助用户：2825
指导意见：你好，根据你说的情况小腿骨折能造成肌肉萎缩的,需要你早期到医院给予检查治疗的
问小腿骨折上了钢板手术肌肉收缩有什么影响？
职称：医师
专长：腱鞘囊炎,骨折,骨质增生,椎间盘突出,关节脱位,腱鞘炎,肌腱粘连,拇外翻,开放性手外伤,肘关节脱位
&&已帮助用户：2184
指导意见：因为跟部的血供很不好，所以刀口有不愈合的可能，但是这不会引起下肢肌肉的萎缩啊，是不是下肢手术完了一直再制动啊？没有功能锻炼吗？
问小腿骨折3周后同房了没什么事儿吧后怕
职称：主治医师
专长：外科疾病肛肠外科普外科等
&&已帮助用户：130722
问题分析：小腿骨折3周后一般骨折复位稳定，可以适当性生活，不会明显影响愈合，避免频繁剧烈以及损伤骨折部位意见建议：建议饮食清淡加强营养，食用钙质丰富食物，注意休息，局部固定制动，应用伤科接骨片等，注意保护患肢，可以适当性生活
问小腿骨折术后三周同房没事儿吧很后怕
职称：医生会员
专长：糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：100011
问题分析：骨折未愈合时，应尽量减少同房的次数。按中医理论讲，房事消耗肾阴，影响骨折愈合速度。意见建议：一般骨折固定后4周就可以性生活的,但需要注意中医认为肾主骨生髓,瘀去骨新生以及骨折的修复首先依赖气血的生长,骨折期间尽量减少同房,可以一周一次,过于频繁会影响骨折的愈合,只要不是股骨头这个部位骨折时不会造成坏死,只会影响骨折的愈合。
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第一组：金同学、徐同学、汪同学、程同学一、病人资料：
1、患者男性，38岁，因&车祸伤致左下肢疼痛伴活动受限2小时&入院。
2、症状：左下肢疼痛伴活动受限、肿胀、畸形；
3、体征：患者神志清楚，精神差；左髋及左下肢部肿胀、压痛，皮肤无破溃，左膝关节无肿胀畸形；左髋部各向活动明显受限，传导叩击痛（+），左下肢较对侧短缩1cm；左下肢外旋；双下肢皮温可，末梢血运可，浅感觉可，双足背动脉搏动可；双侧病理征阴性。
4、影像学资料
5、辅件：双下肢血管彩超无明显异常；股神经及坐骨神经检查未见明显异常。
6、病史：既往体健。
二、损伤机制：
1、外因：车祸伤
&&&由车祸高能量暴力从前方直接作用于股骨干下1/3处，且常伴多发伤。股骨颈骨折，为高能量暴力传导，为间接损伤。
（1）股骨干：为四组肌肉包围，其中伸肌群最大，屈肌群次之，内收肌群和外展肌群肌力稍弱；由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，因肌肉牵拉收缩所致，骨折多有错位和重叠。
股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端有向后倾斜，由于内收肌的作用，骨折近端则内收向前移位。已对位的骨折，常有向外弓的倾向。
（2）股骨颈：由于致伤外力强大，造成的骨折内收向前移位明显，骨折段的血运破坏严重。其创伤机制常是暴力沿股骨干长轴传导，到达股骨颈是因颈干角与前倾角存在，轴向力转向为剪力，及髋关节周围丰富肌肉群的牵拉如髂腰肌及臀中肌为了拮抗股骨向前内收的趋势，导致骨折。
1、左股骨颈骨折（GardenII;B1.3型）
2、左股骨干骨折（下1/3横行骨折）
四、二因论治
（一）针对股骨颈骨折的备选手术方案&&髋关节置换（全髋、半髋、髋表面置换）、三根钉
1、髋关节置换术
A人工髋臼；B无颈领人工股骨头；C有颈领人工股骨头股骨柄（有领与无领的差别在于能或最大限度的防止股骨柄下沉）；D无骨水泥珍珠棉人工股骨头。
关键原理：压配式置入及骨长入。低摩擦关节成形术。重建髋关节稳定性与灵活性。
优点：可恢复病变髋关节稳定性及活动度，能够治疗大部分髋关节疾病且疗效确切。
缺点：为股骨颈骨折的终极手术治疗，对患者的年龄及假体的使用寿命有限制，且术后假体可磨损、松动，有需要二次翻修可能。
（1）松质骨螺钉：是用于固定松质骨部位的骨折，通常用于干骺端，其特点是螺杆前段有螺纹；后段为光滑的圆形杆，直径较螺纹段稍细。依螺纹的大小，有三种标准：6.5mm松质螺钉、4mm松质螺钉、4.5mm松质螺钉。
（2）皮质骨螺钉：适用于固定长斜行和长螺旋形骨折，也可用于钢板内固定，与松质骨螺钉不同之处是螺杆的全长都有螺纹，常用几种直径：4.5mm皮质骨螺钉、3.5mm皮质骨螺钉、2.7mm皮质骨螺钉。
关键原理：顺应股骨上端构造，抗张力，抗剪切力，防旋，三根空心钉如同滑轨，在众多跨越髋关节的肌肉作用下，两骨段端间产生动力嵌压。
优点：①创伤小，可以经皮操作；②操作难度小，易学、便于掌握；③固定效果肯定，优于以往的各类器材；④因呈空心结构，可降低关节腔内压力；⑤具有动力加压作用；⑥骨折愈合率高。
缺点：加压、固定不牢靠，易松动易断钉，适用范围太局限，后期有股骨头坏死的可能。
故据二因论治，首选全髋关节置换，次选三根钉治疗。
（二）针对股骨干远端骨折的备选手术方案&&钢板内固定、髓内钉、（保守石膏外固定）。
1、钢板内固定
择适宜长度的LCP是钢板内固定中最重要的步骤之一。其取决于骨折的类型和所使用内固定的力学原理。
&&&&应区分钢板的三个部分：最紧靠骨折端的两颗螺钉间的中间部分，获得植入物把持力的近端部分和远端部分。钢板的长度和螺钉的位置影响钢板和螺钉本身所受的应力。跨越骨折的中间部分的局部力学环境决定骨折生物学反应（间接愈合、直接愈合、不愈合）。
关键原理：L桥接或内固定支架技术。C动力加压装置，偏心钻孔。
优点：①螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到稳定作用；②遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力；③无需压迫骨膜。
缺点：对骨折断端的血运破坏较大。
传统髓内钉是放置在髓腔内的长杆状物，其横截面有三叶草形，三棱形，梅花形等，其边缘可以直接与髓腔内壁四周直接紧密接触，，最终依靠骨与骨之间的轴向压力刺激骨折愈合。
关键原理：软木塞原理
优点：制约骨折端的侧方移位效果良好。
缺点：适应症较窄，只适合于横行或者楔形简单的稳定骨折，其固定并不十分牢靠，在抗旋转移位及抗短缩移位上比较薄弱，常因骨折断端旋转或短缩而导致固定失败。
故在治疗股骨远端骨折时首选锁定加压钢板固定，次选髓内钉固定
五、三因论治
患者，男性，38岁，既往体健。
因此在治疗股骨颈骨折时，对于年轻患者首选三根钉内固定，在治疗股骨远端骨折时，为减少对股骨颈骨折断端的影响，综合二因论治，首选锁定加压钢板内固定。
六、术前常规准备
1、完善术前检查，包括血液分析、尿液分析，肝肾功能，凝血全套，心脏彩超、心电图等；
2、患肢在手法复位后以石膏托固定，纠正股骨远端骨折移位；
3、术前导尿、禁食、灌肠等准备；
4、备同型红细胞2u；
5、术前三十分钟可输入抗生素；
6、和病人家属谈话（骨髓炎，伤口感染，关节疼痛，深静脉栓塞等），签手术同意书；
7、患者心理准备，及术前康复训练如床上排便训练。
七、手术步骤及技巧
&&&&体位：平卧于手术台，大转子置于床边，垫枕使臀部肌肉和脂肪垂向后方，以免干扰术野；保持患肢外展30&，臀部稍垫高使内旋15&固定，消除股骨颈正常的自然前倾。
&&&因治疗股骨远端骨折采取锁定加压钢板，其稳定性良好，且操作简单，体位变化小，对另外一处骨折损伤的影响较小，故先行左侧股骨远端骨折的复位与固定，后治疗左侧股骨颈骨折。
（一）左侧股骨远端骨折的复位与固定
切口：左侧大腿外侧，肿胀最为明显处作一纵行切口，长约12cm。
1、手术入路与暴露
切开皮肤脂肪&&&暴露阔筋膜&&&切开阔筋膜&&&&暴露股外侧肌、股直肌与股中间肌&&牵拉股外侧肌，依次切开分离股直肌、股中间肌&&暴露股骨干骨折断端。&&
清除骨折断端的骨碎屑及血肿，消除软组织嵌顿的可能
2、复位与固定
&&&&&术者以持骨钳加持骨折断端，作临时固定。
3、钢板内置物的放置
&&&&取合适长度的锁定加压钢板放置于股骨张力侧，于近骨折端两侧偏心打孔，拧入皮质钉至骨对侧，作初步钢板固定；后于钢板其他螺纹孔处打孔，拧入钢钉，完成内固定。一般骨折线两侧各有3~4颗钉子，合理分布锁定钉和加压钉。
& 反复冲洗切口，将骨膜覆盖钢板并缝合，逐层缝合股中间肌、股外侧肌、髂胫束、皮下、皮肤。筋膜下放置负压引流管一根，无菌敷料包扎。
（二）股骨颈骨折的复位与固定
1、手术切口：起于大转子上方尖端，向大转子与股骨外侧髁部的连线的方向做切口，长约5~6cm左右。
2、手术入路：切开皮肤&&&暴露阔筋膜&&&切开阔筋膜&&&牵开阔筋膜张肌&&&暴露股外侧肌&&&上下分离股外侧肌&&&暴露股骨大转子下方的骨干
显露技巧：大转子外侧顶点以下5~6cm切口，皮下电凝止血（阔筋膜反折部并进行切断，此处有几条小动脉结扎止血）；有效利用伤口；不横断股外侧肌肌纤维，尽量顺应肌纤维电切或钝性分离肌纤维，减少出血，以免损伤肌纤维中穿插的血管及神经，以利于术后功能恢复；切口多选用股外侧切口，常5~6cm，尤其注意要暴露大转子顶点及以下的5cm范围。
&助手将患肢屈髋屈膝；拔伸牵引；术者内收、外旋患肢以加大骨折断端成角畸形；再外展、内旋，使骨折断端扣上，完成复位（此为离合手法）。
（1）定位导针
用手指触摸股骨颈干交接处上下缘，定位于上下缘中点，插入定位导针，&C&臂透视均位于颈中央，此导针不作为螺钉固定，需做冠状面、矢状面和入针点的调整，作为参照物，暂不予拔除。&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&定位前倾角和颈干角的技巧：用手指触摸股骨颈干交接处&上下缘，定位于上下缘中点，于股骨粗隆外侧顶点下方20-30mm前后皮质间距的黄金分割点处入针，导针通过此点并与股骨干成135&夹角，&C&臂透视正侧位均位于颈中央，以确认进针方向正确性。&&&&&&&&&&&
（2）置入第一根导针
第一枚导针先拧入靠近股骨距的导针，即后下位针。通过定位导针及C臂透视，调整入针点及导针的方向。导针入口一般在大转子外侧顶点下2cm处左右，保存角度135&，使导针紧贴股骨距，直至股骨头关节软骨面下5-10mm，正、侧位透视导针均位于股骨颈内后下部；
（3）置入第二根导针
&于股骨颈后上方的骨皮质下，C臂透视下打入第二根导针，即后上位针。导针应与第一根导针外露部分平行，标准如第一根导针且有较好的分散度。先将定位器套入持钉器，调整好角度将定位器固定，顺着套筒打入第二根导针。然后在C臂机下确认导针的正确位置。
（4）置入第三根导针
即中位针，位于股骨颈的中前部，方法同前。
扩孔，用电动空心钻顺导针将皮质打通。
（6）测钉长度
&&&&如图将测深套筒套在导针上，测量板卡到套筒上，通过导针的尾端进行读数。即为应装入钉子的长度。
&测量导针长度&&
（7）再次扩孔与攻丝
用手动空心钻进行再次扩孔道，直到导针的尾端达到钉长的刻度为止。
用空心丝锥行股骨外侧皮质攻丝，测量显露于外侧的导针长度，确定空心钉固定长度，将空心钉拧入一定深度（在导针拔除后螺钉不会因此偏离导针的方向），拔除导针，顺着攻丝方向继续拧入空心钉，C臂透视下，见空心钉远端螺纹完全通过骨折线。
（8）拧入第一根空心钉
沿着第一枚导针选择合适长度空心螺钉拧入。将空心钉装到持钉器上然后再装到手柄上，顺着导针将钉子拧入，同样直到导针的尾端达到钉长的刻度为止，撤除手柄。再用C臂机检查钉子的位置是否合适。此枚螺钉主要是支撑的作用。&
&&& & & & & & & & & & & & & &&
（9）拧入第二根空心钉
&&&&同样按照上述方法进行扩孔、测钉长度、再次扩孔，最后装入钉子且在C臂机下确认钉子的位置是否合适。（见图1-21）
（10）拧入第三根空心钉
&&&&三钉排布顺序：下位钉位于主压力骨小梁&&与主张力骨小梁交汇处的内上侧部，上位钉位于主压力骨小梁与主张力骨小梁交汇处的外上侧部，中钉位于股骨颈前部，上下位二钉位于股骨颈的后部，三枚螺钉在股骨侧面呈&前一后二&的不规则三角形分布，且互相平行。&&
&&&&图1-22钉道设计图&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&图1-23&三枚螺钉股骨外侧面定位
（11）固定效果的评估：拍片，查看三根钉位置。
4、切口缝合
反复冲洗切口，先用连续或间断缝合法缝合股外侧肌筋膜，再依次缝合髂胫束、浅筋膜、皮下、皮肤。筋膜下放置负压引流管一根，无菌敷料包扎。
八、术后处理
1、术后监测生命体征：持续低流量吸氧、心电监护24小时、复查血象及肝肾功能、持续导尿及伤口护理等；
2、对症治疗如术后48小时内，服用止痛药物及营养对症支持治疗。
3、术后常规予以抗生素3天预防感染。
4、术后抬高患肢，予以踝泵练习，加强肌肉与关节的功能锻炼。
5、予以给氧及类固醇药物，预防创伤后的脂肪栓塞。
6、术后3天复查患肢影像学资料。
第二组：樊同学、李同学、陈同学、冯同学
一、病人基本资料：
1、患者，男性，38岁，因&车祸伤致左下肢疼痛伴活动受限2小时&入院。
2、症状：左下肢疼痛伴活动受限、肿胀、畸形；
3、体征：左髋及左下肢部肿胀、压痛，左髋部各向活动明显受限，传导叩击痛
&&（+），左下肢较对侧短缩1cm；左下肢外旋；双侧病理征阴性。
4、影像学资料：
5、既往病史：既往体健。
二、诊断：
& &主要诊断：1.车祸伤；2.左侧股骨颈骨折伴同侧股骨干骨折。其他：软组织损伤
&&股骨颈骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&股骨干骨折（32-A1.3）
三、损伤机制
1.损伤场景：交通伤，如汽车直接撞击大腿部，引起左髋部着地。
损伤原因分析&①内因：股骨头颈部的骨小梁系统，主压力骨小梁、副压力骨小梁及主张力骨小梁形成的三角区域，即ward三角，其内的骨小梁缺如，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，为力学的薄弱区域。股骨中下段稍向前呈弧形，干的直径较细。
②外因：外力的直接作用于股骨干引起骨折，股骨颈骨折多由力的间接作用所引起
3.受力分析：股骨干受到直接撞击力而直接骨折；股骨颈受到地面撞击力与扭转力而骨折。
从骨折类型及损伤原因来选择内固定方式主要有①股骨颈骨折：三根空心钉、全髋关节置换术、人工股骨头等②股骨干骨折：普通钢板螺钉、锁定加压钢板、髓内钉等
四、二因论治
1.股骨颈骨折内植物的选择
人工股骨头置换
青壮年新鲜股骨颈头下和经颈型骨折；老年人经颈型骨折，无移位或略有移位的股骨颈骨折（Garden1型，Garden2型）
年龄（不适于年轻患者、除外类风湿关节炎、先天性髋关节脱位和髋部肿瘤患者）60岁以上的骨关节炎患者、进入第Ⅵ期的股骨头缺血性坏死、陈旧性股骨颈骨折等
&适用于高龄且髋臼良好的患者
顺应股骨上端构造，抗张力，抗剪切力，防旋，三根空心钉如同滑轨，在众多跨越髋关节的肌肉作用下，两骨段端间产生动力嵌压。
压配式置入及骨长入；低摩擦关节成形术
压配式置入及骨长入
切口创伤大小
破坏股骨血运
复位难易度
固定难易度
对骨质要求
①创伤小，可以经皮操作。②操作难度小，易学、便于掌握。③固定效果肯定，优于以往的各类器材。④因呈空心结构，可降低关节腔内压力。⑤具有动力加压作用，⑥骨折愈合率高。
恢复病变髋关节稳定性及活动度，能够治疗大部分髋关节疾病且疗效确切；中远期效果优于股骨头置换术；
创伤相对小，关节活动度较大
加压，固定不牢靠，易松动易断钉，适用范围太局限，后期有股骨头坏死的可能。
作为终结性手术，有年龄限制；假体仍然存在磨损、松动需要二次翻修可能；
容易发生髋臼磨损，需二期行全髋关节置换术
内固定断裂、螺钉切出股骨头、髋内翻，
感染、脱位、假体穿凿股骨、股骨上端劈裂；假体松动、人工股骨头下沉、磨损、异位骨化等
人工股骨头下沉、中心性脱位或股骨头向髋臼突入、松动、关节周围骨化、髋臼磨损、股骨上端骨质疏松等
2.股骨干骨折的内固定方式有普通钢板、锁定加压钢板、髓内钉等方式
&&&&&普通钢板比较，普通钢板是对骨膜加压，影响断端血运，较易发生感染、内固定失败、骨折固定延迟愈合和不愈合。
&&&&&Lcp固定原理是桥接技术、成角稳定，遵循外固定的生物原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。
髓内钉：固定原理是中轴固定，适应症是几乎所有的长骨骨干骨折。与钢板固定比较带锁髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，可避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，有良好的抗旋转、抗压缩作用。大转子进针处要保持完好。术前复位要求高。
&&&&结合损伤机制及内固定方式，可供选择的方式为：①股骨颈骨折：三根钉、人工股骨头置换、全髋关节置换；②股骨干骨折：髓内钉、锁定加压钢板、普通钢板。
五、三因论治
1.病人身体状况评估。患者全身情况较好，可行择期手术。
2.手术方式风险评估
2.1股骨颈骨折&结合患者年龄因素，考虑为三根钉内固定方式。三根钉抗旋转能力较差，术后要求卧床时间较长。
2.2股骨干骨折
普通钢板：其固定作用是通过钢板与骨表面之间的摩擦达到的，这就要求钢板直接贴合在骨表面以做到骨折的固定，但这种固定的最大坏处就是会破坏骨折端的血供
LCP:①具有成角及轴向的双重稳定性。螺钉与钢板的成角稳定性不依赖钢板与骨的摩擦力提供，钢板与骨皮质无需紧密接触，减少骨膜的损伤，最大程度的减少了对骨折端血运的破坏。②具有较好的锚合和较高的抗拔出合力，螺丝钉松动发生率以及内固定松动、断裂的发生率低。③对骨折断端起桥接作用,&并允许可控制下的微动。因而骨折愈合的过程为早期骨折断端血肿炎症机化,&进而形成骨痂，之后骨板塑形重建，骨折达到二期愈合。
&&&&应力遮挡作用较强,致使钢板下骨质吸收,易造成钢板折断或弯曲。此外,该手术切口较长,对骨折部位的血运破坏大,易造成骨折延迟愈合和不愈合。偏心固定，不利于早期负重训练。
髓内钉：①中心型固定，符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运。交锁型髓内钉，骨折近远端均有皮质锁定，与主钉之间形成三维结构，从而起到防止压缩、分离及旋转的作用，且固定牢靠，增加了断端之间的稳定性，允许早期下床活动锻炼看，有利于防止股四头肌萎缩及关节僵硬的发生。②应变最小，轴向压缩位移，髁间分离位移最小，优于钢板固定。从极限强度来看，股骨髁上交锁髓内钉平均为6100N时破坏，而钢板一N时股骨就被劈裂。
&&&&髓内钉对复位要求高，手术过程中近远端螺钉的锁定比较困难。
股骨干骨折靠近远端，常用到的髓内钉多使用逆行髓内钉
逆行髓内钉（GSH）：逆行交锁髓内钉既能有效分散轴向应力，能有效地控制旋转运用逆行交锁髓内钉时常规需要扩髓，扩髓产生的碎骨质在骨折端周围起到了植骨作用，有利于骨折的愈合，扩髓后能打入较粗的髓内钉，增加了逆交锁髓内钉与髓腔的接触面积，增强了抗弯曲的能力，提高了整个骨折固定的牢固性，有利于骨折的愈合。扩髓虽然对骨折端有影响，但其影响是微小和暂时的，其最终并不影响骨折的愈合速度。
逆行髓内钉治疗股骨远端骨折可有效地控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于股骨轴线的恢复和维持，为膝关节的早期功能锻炼提供了可靠的保证。
但是逆行交锁髓内钉需打开膝关节，容易导致关节感染、创伤性关节炎等并发症，亦有可能引起膝关节僵硬。
综合各因素&&针对本患者：①股骨颈骨折：首选三根钉、然后是人工股骨头置换术，排除全髋关节置换术；②股骨干骨折：首选LCP、备选髓内钉（GSH），排除普通钢板
六、术前准备
1.术前根据X线片并结合手术需要，可考虑行患处CT及三维重建，以明确骨折情况。
2.入院后常规检查，如血尿常规，肝肾功能、凝血全套、患肢动静脉彩超等。对于车祸伤患者，注意观察，避免漏诊。
3.术前胫骨结节牵引
4.术前签订手术治疗同意书
5.术前准备器械：空心螺钉、锁定加压钢板、普通螺钉、锁定螺钉
6术前备血、导尿
7.术前预防性使用抗生素
七、手术步骤及技巧
股骨颈骨折伴有同侧股骨干骨折处理的先后：一般认为先固定股骨干骨折,&可避免股骨颈骨折内固定松动。但先固定股骨干可导致股骨颈骨折再移位,&增加了股骨颈骨折解剖复位固定的难度。本组采取先闭合用多根导针或克氏针临时固定股骨颈骨折,&再固定股骨干,然后固定股骨颈骨折的方式,&这样既避免了先固定股骨干致股骨颈再移位,&也避免了后固定股骨干致股骨颈内固定松动的问题,&临床实践中可缩短手术时间（一）三根空心螺钉治疗股骨颈骨折
1、体位的选择
&&&&平卧于手术台，大转子置于床边，垫枕使臀部肌肉和脂肪垂向后方，以免干扰术野；保持患肢外展30&，臀部稍垫高使内旋15&固定，消除股骨颈正常的自然前倾。
&&&&助手将患肢屈髋屈膝；拔伸牵引；术者内收、外旋患肢以加大骨折断端成角畸形；再外展、内旋，使骨折断端扣上，完成复位（此为离合手法）。注意术前需要牵引一周，以松解肌肉痉挛，利于术中复位。
股骨颈骨折手法复位
3、手术切口设计
& & & &该手术切口为股骨外侧切口：起于大转子上方尖端，向大转子与股骨外侧髁部的连线的方向做切口，长约5~6cm左右，尤其注意要暴露大转子顶点及以下的5cm范围。
手术入路：切开皮肤&&&暴露阔筋膜&&&切开阔筋膜&&&牵开阔筋膜张肌&&&暴露股外侧肌&&&上下分离股外侧肌&&&暴露股骨大转子下方的骨干。
& & && &&&&&&&髋关节外侧入路手术切口&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&导针定位& & & & &
&& & & & &&
定位导针：定位于股骨颈干交接处上下缘中点，于股骨粗隆外侧顶点下方20-30mm前后皮质间距的黄金分割点处入针，导针通过此点并与股骨干成135&夹角，&C&臂透视正侧位均位于颈中央，以确认进针方向正确性。【注】此导针不作为螺钉固定，需做冠状面、矢状面和入针点的调整，作为参照物，暂不予拔除。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
置入第一根导针：第一枚导针先拧入靠近股骨距的导针，即后下位针。【注】导针入口一般在大转子外侧顶点下2cm处左右，导针紧贴股骨距，在股骨头关节软骨面下5-10mm，正、侧位透视导针均位于股骨颈内后下部。&
第一根导针置入第二根导针：& & & &于股骨颈后上方的骨皮质下，打入第二根导针，即后上位针。先将定位器套入持钉器，调整好角度将固定，顺着套筒打入第二根导针。
& & & & &&&第二根导针& & & & &&
置入第三根导针：即中位针，位于股骨颈的中前部，方法同前。
&扩孔：用电动空心钻顺导针将皮质打通。
扩孔测钉长度：将测深套筒套在导针上，测量板卡到套筒上，通过导针的尾端进行读数。即为应装入钉子的长度。&测长度
&&再次扩孔与攻丝：用手动空心钻进行再次扩孔道，直到导针的尾端达到钉长的刻度为止。
&&用空心丝锥行股骨外侧皮质攻丝，测量显露于外侧的导针长度，确定空心钉固定长度，将空心钉拧入一定深度（在导针拔除后螺钉不会因此偏离导针的方向），拔除导针，顺着攻丝方向继续拧入空心钉，C臂透视下，见空心钉远端螺纹完全通过骨折线；
拧入第一根空心钉：选择合适长度空心螺钉装到持钉器上然后再装到手柄上，顺着导针将钉子拧入，同样直到导针的尾端达到钉长的刻度为止，撤除手柄。再用C臂机检查钉子的位置是否合适。& &此枚螺钉主要是支撑的作用。 & && & & &
&& & & & &&
拧入第二根空心钉：同样按照上述方法拧第二根空心钉入且在C臂机下确认钉子的位置是否合适。
拧入第三根空心钉：三钉排布顺序：下位钉位于主压力骨小梁&&与主张力骨小梁交汇处的内上侧部，上位钉位于主压力骨小梁与主张力骨小梁交汇处的外上侧部，中钉位于股骨颈前部，上下位二钉位于股骨颈的后部，三枚螺钉在股骨侧面呈&前一后二&的不规则三角形分布，且互相平行。&&& & &
5、切口缝合：采用逐层缝合：先用连续或间断缝合法缝合股外侧肌筋膜，再依次缝合髂胫束，浅筋膜，最后缝合皮肤。
（二）LCP治疗股骨干骨折（缺图）
体位：仰卧位。
切口：左大腿外侧中央直切口，以骨折部为中心，全长按选定的LCP钢板长度确定。
暴露：逐层切开皮肤&、皮下组织、深筋膜、股外侧肌后显露骨折断端。【注】钝性分离股外侧肌，注意结扎股动脉穿支血管。于骨折处剥离少许的骨膜，显露骨折断端，清除血肿机碎屑。于股骨外侧植入合适的钢板
复位：一般不使用闭合复位，切开后找到骨折块，用点状复位钳夹持骨块
固定：取合适长度的锁定加压钢板置于股骨外侧，用点状复位钳固定骨干及钢板。中央一椭圆加压孔应靠近骨折端，以便斜行通过骨片，拧入拉力螺钉。检查螺钉孔位置，位置满意后，即可用钻头于拉力螺钉孔的另侧螺孔钻孔。以丝锥攻丝，拧入一皮质骨螺钉。取钻头于另侧中央椭圆孔斜向骨折线钻透该骨折片外侧骨皮质，换钻头钻透骨折片对侧骨皮质，以丝锥攻丝，拧皮质骨螺钉一枚。使骨折断面间嵌插加压。然后拧满其余各钉。
切口缝合：冲洗伤口，彻底止血后，逐层缝合，安置负压引流，无菌辅料包扎。
八、术后处理
1.术后24小时持续心电监护、血氧饱和度监测等，注意观察患者伤口、引流情况以及24小时出入量
2.术后用药，根据患者情况可予以镇痛药等对症处理
3.术后使用3天抗生素，预防感染
4.术后使用低分子肝素钠，预防深静脉血栓的形成
5.注意尿管的护理，避免发生泌尿系统的感染
6.术后二周拆线，术后1月、3月、6月拍片复查。
九、术后康复训练:①术后第1天，指导患者进行股四头肌肌等长收缩和踝泵训练，10次/组，5次/天；②术后第3天，进行屈膝练习，角度从30&开始，每天增加5&~10&，0.5~1h/次，每天2次；间断配合拉吊环挺胸、挺腰抬臀腰背肌锻炼（臀肩式）等；③术后1周，患肢做主动运动，如外展、内收，患侧膝关节悬垂于床前行屈伸锻炼，30个/组，5组/天。并于床上逐渐主动坐起，主动翻身。④术后6周，扶拐或助行器不负重下床行走。⑤术后8周后，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走。
第三组：代同学、卫同学、李同学、杜同学
一、病人资料：
&&&&&患者，男，38岁，因&车祸伤致左下肢疼痛伴活动受限2小时&入院。
&&&&&既往史：既往体健
&&&&&专科检查:左髋及左下肢部肿胀、压痛，皮肤无破溃，左膝关节无肿胀畸形；左髋部各向活动明显受限，传导叩击痛（+），左下肢较对侧短缩1cm；左下肢外旋；双下肢皮温可，末梢血运可，浅感觉可，双足背动脉搏动可；双侧病理征阴性。
&&&&&影像学资料：
二、损伤机制：
1、损伤场景：车祸伤、高处坠落伤等高能损伤
2、损伤体位：髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位
3、损伤原因：屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折，髋关节处于外展位时，股骨头在髋臼内较为稳定，在头臼形成支点的情况下，股骨颈承受剪力导致骨折，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收能量的作用下发生骨折，由于造成股骨颈骨折的暴力已较小，因此骨折多呈轻度移位&。
3、力学分析：
髋关节和膝关节屈曲，力F2为作于膝关节外来的暴力，方向如图所示，F1为沿股骨干向下传到的作用力，二者的合力导致股骨干骨折。
髋关节屈曲时，力F2&为外来暴力的残余力，沿着股骨干传至股骨颈，F合是头臼支点对股骨近端的合力，二者合力F&导致股骨颈骨折，因F2&力量较小，故骨折移位不明显。
三、诊断：
左股骨干中下段骨折伴同侧股骨颈骨折（Garden分型：GardenⅡ）
四、二因论治：
五、三因论治：
风险评估：1、患者，男，38岁，属于年轻患者
&&&&&&&&&&2、生命体征平稳
&&&&&&&&&&3、心功能：未见心慌、胸闷等不适，心电图正常
&&&&&&&&&&4、肺功能：未见咳嗽，哮喘，呼吸困难，全胸片未见异常
&&&&&&&&&&5、实验室检查未见明显异常
&&&&&&&&&&6、全身无恶性肿瘤及感染灶
治疗方案：&结合患者全身情况，建议首选三根加压空心螺钉固定+解剖钢板。即股骨颈骨折选用三根加压空心螺钉固定，股骨中下段骨折选用切开复位解剖钢板固定。从损伤机制来看，导致股骨颈骨折的力量较小，无明显移位，头内血供基本没有遭破坏，故可以不选空心钉及股方肌蒂骨瓣移植。之所以不选择逆行髓内钉是因为逆行髓内钉治疗股骨干骨折时易造成膝关节活动障碍。更重要的是闭合复位困难，术中若不慎会导致股骨颈骨折部位的再次损伤。该患者属于股骨干中下段骨折，不是重建髓内钉的最佳适应症。
六、术前准备：
1、&积极完善相关检查，排除其他脏器的损伤。
2、&行左胫骨结节牵引，牵引重量体重的1//7，时间约一周。
3、&低分子肝素钙&5000iu&IH&QD，预防下肢深静脉栓塞，术前两天停用
4、&术前三十分钟可输入抗生素
5、和病人家属谈话（肺栓塞、下肢深静脉栓塞、脂肪栓塞等其他危及身命的风险），签同意书
七、手术步骤及技巧：
（一）&先固定股骨颈骨折：如果先复位固定股骨干骨折，会对原本移位不明显的股骨颈骨折造成新的损伤，严重者可能会进一步破坏头的血供。
1、体位：平卧于手术台，保持患肢外展30&，臀部稍垫高使内旋15&
2、复位：助手将患肢屈髋屈膝；拔伸牵引；术者内收、外旋患肢以加大骨折断端成角畸形；再外展、内旋，使骨折断端扣上，完成复位（此为离合手法），C臂下透视复位效果良好。
&&注：股骨干中下段有骨折，在行股骨颈骨折手法复位时，要注意保护（这样保护）。
3、切口的设计：
&&&髋关节外侧入路：起于大转子上方尖端，向大转子与股骨外侧髁部的连线的方向做切口，长约5~6cm左右。
4、显露：切开皮肤&&&暴露阔筋膜&&&切开阔筋膜&&&牵开阔筋膜张肌&&&暴露股外侧肌&&&上下分离股外侧肌&&&暴露股骨大转子下方的骨干
&&&置入定位导针：用手指触摸股骨颈干交接处上下缘，定位于上下缘中点，插入定位导针。&C&臂透视均位于颈中央。此导针作为参照物。
&&&置入三根导针：靠近股骨距的位子置入第一根导针，即后下位针。导针入口一般在大转子外侧顶点下2cm处左右，保存角度135&。于股骨颈后上方的骨皮质下，C臂透视下打入第二根导针，即后上位针，导针应与第一根导针外露部分平行。位于股骨颈的中前部置入第三根导针，即中位针。C臂机下确认导针的正确位置，三根导针尖端距股骨头关节软骨面下5-10mm。
&&&扩孔：用电动空心钻顺导针将皮质打通。
&&&测钉的长度：将测深套筒套在导针上，测量板卡到套筒上，通过导针的尾端进行读数。即为应装入钉子的长度
& & & & &&
再次扩孔与攻丝：用手动空心钻进行再次扩孔道，直到导针的尾端达到钉长的刻度为止。
&&&拧入三枚空心拉力螺钉：依次沿着三根导针拧入合适长度的空心拉力螺钉螺钉，C臂下透视确定三枚空心拉力螺钉的位置正确。
&注：三钉排布顺序：下位钉位于主压力骨小梁&&与主张力骨小梁交汇处的内上侧部，上位钉位于主压力骨小梁与主张力骨小梁交汇处的外上侧部，中钉位于股骨颈前部，上下位二钉位于股骨颈的后部，三枚螺钉在股骨侧面呈&前一后二&的不规则三角形分布，且互相平行。
6、切口缝合：先用连续或间断缝合法缝合股外侧肌筋膜，再依次缝合髂胫束（均用可吸收线），浅筋膜，最后缝合皮肤。
（二）&再固定股骨干中下段骨折
1、切口设计
&&&&&&体位：仰卧位，患肢稍外展；
&&&&&&切口：以骨折部位为中心向两端延长的外侧纵形直切口，长度以LCP长度来定。
&&&&&依次切开皮肤、皮下组织，暴露阔筋膜，切开阔筋膜，分离阔筋膜张肌，暴露股外侧肌，两侧牵开股外侧肌，注意结扎股动脉穿支，剥离骨膜，暴露骨折断端。
拔伸牵引并内旋骨折远端，使骨折复位，并用点状复位钳夹持骨块。
4、置入钢板
将长度适宜的LCP置于骨折断端外侧，用复位钳夹持骨块及钢板。
&&&&&在靠近骨折断端部位扩孔，攻丝，测量螺钉长度，拧入2枚动力加压螺钉至骨对侧；再以此法，拧入钢板最近端和最远端的2枚螺钉，钢板最后一个孔内的螺钉只许穿过一侧骨皮质，以减少应力集中于钢板一端，再将其余的螺钉依次拧入。
6、切口缝合
逐层缝合肌肉，皮下组织，皮肤，负压引流；无菌辅料包扎上下两切口。
八、术后处理：
1、禁食水6小时后改普食
2、给予心电监护24小时，持续低流量吸氧，持续导尿
3、继续行皮牵引固定，穿丁字鞋防止患肢外旋
&&&4、补充能量及电解质，并给予抗生素，ivdrip&45gtt/min
&&&5、记录48小时引流量，防止静脉栓塞：术后给予抗凝药物
6、密观伤口愈合情况
九、康复：
原则：尽可能早的行髋膝关节功能锻炼
1、术后第一天，指导患者进行股四头肌肌等长收缩和踝泵训练，100个/组，五组/天
2、术后第三天，进行屈髋屈膝练习，小于45&，50个/组，五组/天。
&&&复查股骨干和髋关节正侧位片
3、术后一周，患肢做外展运动，30个/组，五组/天
4、术后两周，伤口拆线，扶拐或助行器不负重下床行走。
5、术后三个月，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走。
6、术后四个月可做非接触性运动。
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