副主任医师
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能否恢复韧带松弛现象
状态：就诊前
希望提供的帮助：
是否可以支具治疗限制活动用力恢复韧带松弛
所就诊医院科室：
北京积水潭医院 手外科
用药情况：
服用说明：没有吃药，只是戴着很普通的7.5cm的运动护腕
&副主任医师
韧带松弛的原因有先天的，也有后天损伤，而佩戴支具对先天原因无改善作用，对外伤的需及早治疗。所以，如果你非常想，可以尝试带支具，但不好说支具是否能给你很多帮助。
状态：就诊前
医生您好，我右手腕韧带松弛是后天损伤造成的，x光片显示0.3毫米的尺挠骨脱位。当时去北京是您给我诊断的。至今为止三个月。我想带支具试试。我想咨询您：第一，我这种情况，支具带几周比较合适？第二，需要24小时佩戴支具吗？晚上睡觉可以取下来吗？第三，是需要手心向上后悬位90度带支具吗？谢谢您百忙之中的回复
&副主任医师
六周，不取，是的。
状态：就诊前
刘主任，您好。我的右手尺挠骨半脱位3个月，日带支具治疗，1月5日取支具，1月19日用力不当，（提了大概三四斤的一个包，几秒钟）感觉手腕又变成了没戴支具以前的样子，尺挠骨位置按下去有弹响。我想咨询您：1，是因为我用力不当导致再次脱位吗？是否需要继续带支具补救？2，我想春节后去北京找您复查，你是否每周5坐诊？3，如果无法挂上您的号，可不可以加个号？4，我右手需要做核磁共振吗？有×光片。急切盼回复，非常急，很担心手。如果重新佩戴支具有用，我立刻补救
状态：就诊前
@医生助理 我真的很着急，麻烦您看到后尽快回复下。谢谢谢谢谢谢
&副主任医师
这种情况恐怕再带支具也没有效果了。在这个网站查看我何时停诊，不停诊可以按我下面说明预约号面诊。
我周五上午出积水潭医院（新街口主院区）腕关节专家门诊，挂号法:(1)周五当天早六点开始医院挂号窗口或自助挂号机挂“手外科刘波腕关节专家号”，但号较紧。更好是关注微信“京医通”，提前7天（周四夜里12点开始）预约下周五上午积水潭-骨科-手外科-副主任医师号60元（腕关节专病号）。电话114或其他方法预约的副主任医师号不是我的号；(2)如停诊，我会提前一周在本网站我的主页发布停诊消息，要来前一定看一下以免白跑一趟。(3)近期接到上级通知，管控加号行为，不能加号见谅。
状态：就诊前
非常感谢您及时回复！那我这种情况，是属于根本没有愈合还是因我用力不当导致二次受伤呢？？
状态：就诊前
真情寄语：
冬天吃饺子，温暖又长寿
&副主任医师
如果愈合质量好的话，是不会轻易再受伤的，所以这也说明愈合的不好。
状态：就诊前
明白了。请问刘医生，我现在这种情况，该怎么办？还有其他什么办法补救吗？除了手术。哪怕希望很渺茫我也想试试。跪求
&副主任医师
那只有再固定六周试试看。
&副主任医师
标准的是要长臂旋后位的支具固定，六周，24小时佩戴。
副主任医师
刘波大夫通知通知:各位TFCC损伤患者，我从这个月(2017年8月)开始进行TFCC损伤保守治疗(佩戴支具或石膏)恢复情况的复查，凡是我的门诊病人或在网络和我咨询过的患者都可以免费参加，时间定为8月-9月的每周四上午，请TFCC保守治疗患者在这个时间段的周四上午来医院病房复查，我和助手会免费帮你检查评估，用仪器测量力量等，请提前一周和我的助手刘医生短信预约，然后刘医生会和你确认复查时间地点，预约电话：(患者很多，请不要直接拨打电话以免打扰医生日常工作)。短信中请注明是TFCC损伤复查患者）。具体情况请和刘医生沟通安排。刘波
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
刘波大夫通知通知:2017年十一假期后，我到我院回龙观院区工作一年(包括门诊，手术)，新门诊时间为每周一全天。原新街口院区门诊会基本停止。目前新门诊预约系统还在建设，最近两周患者可周一直接到回龙观院区门诊挂手外科我的号，两周后系统建设完毕就开始预约号，现场不再挂号。预约号方法:微信关注“京医通”，提前一周(8天)预约周一“北京积水潭医院回龙观院区”-“骨科”-“手外科”我的号。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
刘波大夫通知出停诊:日国家春节假期，我的专家门诊停诊一次
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：右拇趾完全离段
再值之后远端坏死&&
希望得到的帮助：怎么治疗恢复的快
要做什么手术
病情描述：右拇趾再值后远端出现坏死有什么方法治疗复原
疾病名称：中指关节处被玻璃扎伤&&
希望得到的帮助：手指被玻璃扎伤，伤口愈合但关节处仍然红，偶尔会有烧灼感，请问医生是什么原因，我要...
病情描述：手指关节处被玻璃扎上，当时医生说没有玻璃残留了，现在按压不会刺痛，但是伤口愈合后还是红，有轻微烧灼感，按压有种胀痛。请问医生会不会还有玻璃残留?
疾病名称：拇指骨髓炎&&
希望得到的帮助：您好！医生我想知道这病情严重吗？需要怎么治疗？治愈的希望几率大吗？谢谢
病情描述：甲沟炎引起的，现再病灶流脓，本人有糖尿病
疾病名称：右手掌粉碎骨折，打了三个克氏针问45天了&&
希望得到的帮助：刚刚拨掉克氏针为什么还疼
病情描述：刚刚拔完克氏针，为什么还疼，多会能洗澡，多会能动45能拨掉吗
疾病名称：虎口处疤痕疙瘩&&
希望得到的帮助：想手术治疗
病情描述：方教授、孩子的手、近期想去上海门诊看看、已经预约了、请您通过！
疾病名称：左小指近节远端骨折&&
希望得到的帮助：左小指近节远端骨折，游离小骨块顶住关节部位，是否需要手术取出
病情描述：骨折已愈合，现感觉多出一小块骨凸起顶到关节部位
疾病名称：手碰伤&&
希望得到的帮助：是否需要矫正手术
病情描述：麻烦大夫帮忙看一下，小指连接手腕的地方有没有问题，手打到墙上了，现在手面肿了，2天了，不能提重物，万分感谢
疾病名称：右尺桡骨远端骨折&&
希望得到的帮助：接骨七厘片辅料含有蔗糖，请推荐类似接骨药。
两周后要不要换成功能性石膏
要不要手...
病情描述：1.26当天不慎摔倒右手不能动，现在绑完石膏后手指可以活动，这两天发现右大拇指有发青现象，不知要不要紧
疾病名称：右手骨折灰复拆石膏一个月后，手麻&&
希望得到的帮助：如何控制病
病情描述：有时手紧缩非常麻，手指不正常的样子。
疾病名称：双侧手腕TFCC损伤&&
希望得到的帮助：解答疑问
病情描述：手术恢复期，有些疑问需要主任帮忙解答。。
疾病名称：糖尿病，手指骨髓炎，指骨第一节已消失。&&
希望得到的帮助：沈阳中大骨科医院做过清创手术，崔长杰大夫做的，但术后复发了，希望得到医生宝贵意见...
病情描述：克林霉素奥硝唑输两天，已经不出脓出血了，肿没太消
疾病名称：骨科&&
希望得到的帮助：16年11月份楼梯踩空摔了一跤，没有打石膏，最近拍片子发现当时的陈旧性骨折，现在最好...
病情描述：16年11月份，也就是一年多前，楼梯踩空，摔了一跤，没有打石膏，最近拍片子发现当时的陈旧性骨折，如图，请问现在最好的治疗方法是什么
疾病名称：第五手掌骨折&&
希望得到的帮助：打了麻药还疼吗
病情描述：明天拨钢钉打麻药还疼吗外露钢钉问问大夫谢
疾病名称：第五手掌骨折&&
希望得到的帮助：己经做了手朮，第五掌骨折明拨钢钉问问用不用打麻药外露钢钉
病情描述：第五手掌骨折，动了手朮打了三个钢钉已经45天了，明天拨掉问下能打麻药吗
疾病名称：关节炎&&
希望得到的帮助：是否可以加强保暖继续工作，还是不能再继续
病情描述：我是跑外卖的， 冬天没注意保暖，手指头关节发黑，睡起来就会疼握不住，过会儿就好了，右手中指比较严重，拳起来伸直的时候又卡顿和疼痛，
请问我这还适合继续工作吗，还是申请月假调理
疾病名称：第五手掌骨折&&
希望得到的帮助：有没有无痛的
病情描述：第五手掌骨折动了手朮，打了四个钢钉拨了一个钢钉还有三个钢钉想想问问有没有无痛的外露钢钉43天了
疾病名称：手指甲被压掉甲床修复后凸起会影响指甲生长&&
希望得到的帮助：甲床凸起会不会影响指甲的生长
病情描述：手指甲被机器压掉，甲床修复后凸起，指甲已经长了3个月，已经去医院查过，没有真菌感染，甲床凸起会不会影响指甲的生长
疾病名称：手指伤口未缝合&&
希望得到的帮助：怎么弄才能缝合伤口？创口贴还需要吗
病情描述：大概有两三天了，柜子划伤的，裂口大，换了两三个创口贴， 但是没有缝合。还出了一点血又
疾病名称：宝宝手指烫伤后手指粘连伸不直。&&
希望得到的帮助：希望医生给予康复护理建议。
病情描述：王主任您好，宝宝周二手指拔了钢针，做了支具，疤痕贴配合着用。宝宝手指边还有几处溃红，正常吗？目前能使用疤痕贴和支具吗？
疾病名称：手指关节急拉伤&&
希望得到的帮助：活血化瘀的药吃了好多，红花油，好像没啥效果，现在手指关节处血液不循环，能否手术治...
病情描述：手指关节末节骨折近80天功能锻炼以好，后由于急性抓了一下，导致末节关节疼痛，无外伤，多家医院复查骨头没事，都说不用处理，疼痛难忍，也曾要求治疗，无果。至今关节受伤处有近80天了，关节处...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘波大夫的信息
腕关节损伤与手外伤，手先天畸形。腕关节镜微创治疗腕关节运动损伤、复杂损伤,舟骨骨折/不愈合,月骨坏死,尺...
师从我国手外科创始人、中国工程院王澍寰院士，从事手外科临床工作多年。英国爱丁堡皇家外科学院骨科院士（...
手外科可通话专家
吉林大学第一医院
副主任医师
武汉协和医院
上海华山医院
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上海华山医院
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无锡市骨科医院
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重庆儿童医院
副主任医师
上海华山医院
好大夫在线电话咨询服务交叉韧带损伤资料和医疗事故案例判决书
膝半月板损伤膝前交叉韧带损伤医疗事故判决书
交叉韧带重建手术中可吸收挤压螺钉的应用
关节镜下重建前、后交叉韧带手术疗效分析
前交叉韧带重建手术，用什么材料比较好？自体、异体还是人工韧带
交叉韧带断裂，手术修复韧带未能达到重建的目的，X光片丢失医疗事故判决书
膝关节内交叉韧带损伤被误诊再次手术
漏诊误诊交叉韧带损伤
前交叉韧带断裂晚期髌韧带重建术用于膝交叉韧带损伤的手术治疗。膝交叉韧带断裂是膝关节一种常见的严重损伤之一。交叉韧带可为单纯损伤，但常伴有其他韧带的损伤，最多见的是侧副韧带的损伤。早期正确的一般效果满意。晚期交叉韧带损伤的，由于病人多合并旋转不，重建的韧带都不能达到正常的状态，术后逐渐变松弛，效果多不甚满意（图3.17.1.2.3.4-0-1～3.17.1.2.3.4-0-5）。
手术解剖见下图（图3.17.1.2.3.4-1，3.17.1.2.3.4-2）。
[]8&适应症
前交叉韧带断裂晚期髌韧带重建术适用于前交叉韧带损伤致前外侧不稳定者。
[]9&手术步骤
9.1&1.切口
从髌骨上2.5cm至下2.5cm做一前正中直，或前内侧切口。
9.2&2.切取髌韧带
切开、皮下，显露髌韧带，从髌骨上5cm至胫骨结节设计13～15cm长的髌韧带条，条的宽度约为髌韧带宽度的1/3，从股直向下剥离腱条，髌前应连带髌骨皮质，一般用骨刀从前面凿下，在远端剥下少许胫骨结节骨皮质，形成远端与胫骨结节相连的髌韧带条（图3.17.1.2.3.4-3）。
9.3&3.检查关节腔
显露，将髌骨推向外侧，稍屈曲膝关节，显露髁间凹，切除撕裂的，寻找前交叉韧带残端，如残端甚短需将其切除。
9.4&4.固定髌韧带条
用手摇钻在胫骨结节剥离处，斜向髁间隆起（前交叉韧带附着部）钻一骨孔，并用骨锥扩孔，将髌韧带条经骨孔送入关节内。再于外髁的外侧面做一切口，从Gerdy结节向近侧延伸约10cm。切开阔，肌外侧头，钝性分离向后侧扩大其间隙。用弯钳向后穿过髁间凹并绕过股骨外髁后侧面至外侧切口，将游离的髌韧带条近端穿过这个孔道，髌韧带连带髌骨皮质的部分置于股骨外髁上。在适当张力下，用螺钉固定在股骨外髁的后部，四周断缝合（图3.17.1.2.3.4-4）。
[]10&术后处理
晚期交叉韧带不全重建术后固定膝关节于45°至少6周，拆除后需在支架保护下关节，根据术式进行指导。待其活动范围达90°后才能负重行走，半年后恢复自由活动。
of posterior cruciate ligament of knee）为强大暴力所致，后十字韧带损伤在所有中占3%～20%。其中，30%是单独，70%是合并其他损伤。因为在节韧带中，后交叉韧带（PCL）最为强大。实明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转的主要结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后十字韧带损伤后丧失程度，从几乎不影响到日常活动严重受限均可。后十字韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间，这种损伤的结果是退行性。临床必须进行适当的治疗。后十字韧带损伤的治疗可能是膝关节目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。
[]2&疾病名称
后交叉韧带损伤
[]3&英文名称
injury of posterior cruciate ligament of knee
[]4&后交叉韧带损伤的别名
ligamentum cruciatum posterius；posterior cruciate
ligament；后十字韧带损伤
骨科 &&损伤 & 膝部&&
膝关节韧带急性韧带损伤与关节不稳定
[]7&后交叉韧带损伤的病因
屈膝位上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致后交叉韧带损伤。
[]8&发病机制
8.1&屈膝位胫骨上端暴力作用
屈膝位胫骨上端暴力使上段突移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并、胫骨及，此时PCL损伤易被脱位所掩盖而漏诊。
8.2&膝过伸暴力
暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。
8.3&后旋暴力
当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。
[]9&后交叉韧带损伤的临床表现
患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧，逐渐出现皮下斑，表示关节内溢漏于膝后及肌、肌间隙。若合并膝MCL或LCL损伤，可出现内、外翻异常运动和内、外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验。Jerk试验阳性表示外侧旋转不稳，证明膝关节MCL（包括MCL和内侧韧带）损伤。常需在急性期过后才能。其法为：令仰卧，屈髋45°，屈膝90°，同时内旋胫骨，并于小腿上端施以外翻应力，然后逐渐伸直膝关节至20°～30°位时，外侧股骨与胫骨可发生半脱位。如果当膝关节再进一步伸直时，发生复位出现弹动感和响声，则为阳性。另法为：伸膝位，将小腿外旋立，对膝关节试以外翻应力，逐渐屈曲至20°～30°位时，有弹响声和脱位感为阳性。
9.1&抽屉试验
屈膝90°后检查后阳性。但由于屈膝运动所引起和痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以结果而致。可如（图1）所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧下段10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。
9.2&台阶征（step
屈膝90°，从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。
9.3&关节穿刺
关节穿刺可抽得，血内有油珠者为有关节内骨折。
9.4&胫骨外旋试验（dial
为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或，屈膝30°时与对侧外旋增加＞10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤（图2）。
[]10&后交叉韧带损伤的并发症
后交叉韧带损伤可并发关节内骨折或撕脱骨折，晚期可并发膝关节退行性。
11.1&X线检查
检查示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附丽点可见撕脱骨折，对病例，笔者用股与阻，屈膝90°做前、后抽屉试验，照膝X线片，进行。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。前段长者为ACL撕裂，后段长者为PCL损伤（图3）。
11.2&MRI诊断
急性PCL损伤，确诊率100%。但对于陈旧损伤，有。
[]12&后交叉韧带损伤的诊断
根据史、、体征、X线、MRI检查，大多数后交叉韧带损伤患者可明确诊断。当后抽屉试验阴性时，应在下再做检查，及上述X线检查，常可获阳性结果。
[]13&后交叉韧带损伤的治疗
后交叉韧带损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人MRI恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%X线片有骨关节炎的改变。Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现关节。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变，许多患者的无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变。基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。
13.1&非手术治疗
非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中后抽屉征＜10mm（Ⅱ级），异常旋转松弛度＜5°；没有明显的翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部一致，固定6周。固定中锻炼股四头肌，以免。
13.2&早期手术修复韧带
13.2.1&（1）适应证
①胫止点撕脱骨折移位者；
②合并有有关节交锁，不能自解者，应早期手术；
③严重，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应早期修复。
13.2.2&（2）手术要点
PCL修复的，视有无合并其他韧带损伤而定。
①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。
②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入，探查和修复外侧韧带及腘。
③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝神经，骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定（图4）这种损伤提倡早期修复。
④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL、LCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。
（3）术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周。去石膏，锻炼膝关节活动。
治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。
13.3.1&（1）手术适应证
患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、肿胀，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级（后方松弛＞10mm），一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术证。对于运动员手术指征可稍放宽。
13.3.2&（2）手术方法
①腘肌腱重建后十字韧带：Barford（1971） 报道此取膝后切口，或后外侧切口。切断腓骨颈，游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱，向下游离其肌腹，将此肌腱至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定。在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方，使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向。王亦璁（1981）对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。
俯卧或健。手术在气囊施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱，于此腱前缘进入腘区，一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经牵开。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断。做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线。把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的带，避免损伤该肌腱的。于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带，冲洗切口及，分层缝合切口。
术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。
腘肌与股四头肌都与PCL有，是膝关节后直向稳定的动力因素，在上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似。所以，在腘肌收缩时，可以有效地胫后上端向胫后滑移。
②半腱肌重建PCL：或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的。再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于半膜肌上。以瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带处，可用粗丝线直接缝合，或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并屈膝30°。
③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨1cm宽、0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线。在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm。将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。
④腓肠肌内侧建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。
患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。
患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强侧结构。或行来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。
目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-重建，近年来，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜建在国内多家大已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建，潭医院报道50余例，手术效果好。因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜章节。
后交叉韧带损伤经手术治疗后，一般预后尚可。
膝交叉韧带重建的别名
；；ligamenta
cruciata genu reconstruction
20世纪70年代Zaricznyi采用开放手术进行半腱ACL，至今已有30多年的历史。随着关节镜技术的发展和，应用关节镜技术重建交叉已经有了长足的发展。移植材料有骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、异体肌腱和人工韧带等材料。ACL重建由单束单隧道发展到双束双隧道重建。手术见下图（图3.18.2.6-1，3.18.2.6-2）。
[]8&适应症
膝交叉韧带重建适用于：
ACL完全性或单束损伤，节不稳。Lachman试验，Rollimeter向前移＞6～8mm，阳性，位移距离较对侧多6～8mm，则提示前交叉韧带撕裂。显示ACL信号连续性中断或异常，Blumensaat角异常（图3.18.2.6-3，3.18.2.6-4）。
[]9&禁忌症
髌韧带较窄、髌韧带炎、髌股痛和膝的，不适合使用骨-髌腱-重建前交叉韧带。
[]10&术前准备
1.在上段备用气囊带。在大腿外侧放置挡柱，以便对膝施加外翻应力，改善。
2.在3000ml加入0.1%1mg，混合后作为液体，止血带可以达到术野清晰的效果。
[]11&麻醉和体位
全麻或硬膜外阻滞。病人，膝关节90°下垂于手术台尾端。
[]12&手术步骤
12.1&1.关节镜检查
膝关节、软骨和交叉韧带的解剖情况。
12.2&2.移植物切取
先切取胫骨骨块，在髌前显露髌骨和髌腱，髌腱的宽度，如髌腱宽度不＜30mm，经髌腱全层做两个平行，间距10mm，从髌骨到胫骨附着处。如髌腱不足30mm宽，则仅用中1/3。远端经胫骨结节上的延伸到肌腱止点下2～3cm。用锯与骨的每一侧呈45°锯开，移除2～3cm长胫骨结节骨块，用1cm宽的骨刀撬起游离移植物。直径为9～11mm的环形摆锯切取骨块，最常用的是10mm的环形摆锯。髌骨块为10mm&23mm，胫骨远侧骨块通常为10mm&25mm。移植物在工作平台上进行修整，腱与部用记号笔标记，用锉或咬骨钳修平髌骨锐利的边缘。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节骨块各钻两个孔，在孔内穿5-0缝线，用带色缝线标记移植物备用。
12.3&3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切取
自胫骨结节的内侧做一个长2～3cm的纵行或直切口，下钝性，显露鹅足。确定半腱肌腱，股薄肌腱位于半腱肌腱的近侧。膝关节屈曲约90°，将肌腱牵引拉紧，肌腱剥离器顺其纵轴推进（图3.18.2.6-5），分别剥离半腱肌和股薄肌腱。将肌腱上残留的刮除，用2-0不可缝线编织缝合两端。测量四股肌腱的直径，用在肌腱末端以上2cm处标记，确定被拉入隧道内的长度。
12.4&4.股骨隧道制备
关节镜辅助下清理股骨和胫骨前交叉韧带残端，保护后交叉韧带。尽可能去除髁间凹外侧壁的软组织，其目的是观察过顶位。以髁间凹后上顶点代表12点位置，导针的位置应定在右膝的10～11点和左膝的1：30～2：00的位置（图3.18.2.6-6）。
导向器可通过侧间隙进入，有的导向器经过胫骨隧道进入股骨髁间窝的位置。经胫骨隧道沿导向器打入导针，空心钻沿导针钻取股骨隧道。股骨隧道的深度为25～30mm。股骨隧道钻成后，后方仅留下一薄层皮质骨。采用自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制10mm，骨道的半径为5mm，后方皮质骨的厚度为1.5mm，用关节镜骨道后壁的完整性。其标记点在过顶位置前方6.5mm，冲洗并清理关节内的骨屑，隧道备用。
12.5&5.胫骨骨道制作
该位置在外侧半月板前角与内侧髁间棘之间、PCL前方7mm处（图3.18.2.6-7）。胫骨导向器的尖端经前内侧口插入，固定在该点上。调整导向器，测量其深度，直到获得满意的胫骨隧道长度和准确的角度。克氏针与胫骨纵轴呈30°，点靠近胫骨结节的内侧，在下25～30mm处打入导针。
12.6&6.PT-B移植物的植入与固定
经股骨和胫骨隧道，由远端到近端穿入缝线，将骨-髌腱-物与缝线通过器连在一起，将缝线和移植物经胫骨隧道、髁间凹和股骨隧道拉出。胫骨块的直径10mm，放入股骨侧隧道；髌骨块直径为11mm，放在胫骨端骨道中。股骨隧道-移植物-胫骨隧道呈一直线很容易通过。引导骨栓直接进入股骨隧道。选择可吸收材料或钛界面螺钉固定。螺钉必须与骨栓的侧面和隧道壁平行，确认界面螺钉没有从隧道的内口突出。膝关节伸屈数下，使移植物预张力，牵拉缝线伸直膝关节，维持移植物在张力状态下拧入胫骨端的界面螺钉。
12.7&7.腘绳肌腱移植Endobutton固定
根据股骨隧道的长度选择不同的Endobutton的盘（图3.18.2.6-8）将腘绳肌腱穿入Endobutton的尼龙盘，选用两根不同颜色的尼龙线分别穿入Endobutton的2个孔内，作为牵引线，经胫骨隧道牵入股骨隧道，Endobutton出股骨皮质骨后，牵拉尼龙线，调整Endobutton的位置，将肌腱向下拉紧，使Endobutton贴近股骨皮质。股骨和胫骨侧采用界面螺钉固定，界面钉的直径应比胫骨隧道和移植物的直径至少大1mm。
[]13&术中注意要点
1.为了保持术后物的强度，髌腱移植物不能太细，直径10mm左右，否则移植物易断裂。但是髌腱移植物不能太粗，否则易导致髁间窝与ACL撞击。
2.距髌骨下极的皮质切割太深有继发的危险，太浅则不能满足固定的需求。
3.注意不要破坏或减弱髌腱移植物在髌骨下极的止点。
4.骨块切取后，用巾钳将其夹住，千万防止移植物滑落。
5.取腘绳肌腱时，应剪断肌腱上所有的筋膜附着，使肌腱剥能顺利通过，否则剥离器可将肌腱分离或切断。
6.对于合并有膝关节后内侧韧带复合结构损伤的患者，不宜采用半腱肌肌腱，因为此会进一步损伤膝关节后内侧的性。
7.如果切取肌腱长度＜18cm，宜再切取股薄肌肌腱，组成四股肌腱进行重建，不要勉强用两股半腱肌肌腱，以确保膝关节稳定性。
8.术中尽量保持屈膝位，以减小腘窝的张力，防止血管损伤。
9.胫骨端界面螺钉固定应靠近胫骨的软骨下骨放置，可减少移植物蠕变和移动。保持界面螺钉与胫骨外皮质充分接触，可提供可靠的初期固定。
[]14&术后处理
1.术中和术后滴注7～10d。
2.术后24～48h拔除，10～12d拆线。
3.术后膝关节活动支具保护3个月，主动进行股四头肌训练。3周部分负重。
4.术后5～8周重建的组织最薄弱，避免剧烈活动。
5.8周可完全负重并过伸及下蹲训练，术后6～8个月恢复体育运动。
关节镜下使用带鞘可吸收挤压钉固定
胫骨端重建前交叉韧带&
潘昊 彭永海 王俊文 陈焱 张青松 熊文
【摘要】 目的 介绍在关节镜下重建前交叉韧带（ACL）手术中使用带鞘
可吸收挤压钉（Itrafix 系统）固定胫骨端腱的方法。方法 2006 年 8 月至 2007 年 12 月我科共诊治 39
ACL 损伤患者，取自体半腱肌与股薄肌腱，在关节镜 下使用带鞘可吸收挤压钉（Itrafix 系统）固定胫骨端，使用 2
枚横向钉固定股骨 端，重建ACL。观察此方法固定的稳定性以及术后疗效。随访后用Lysholm评分
标准评价手术前后关节功能。结果
本组患者 39 例，随访 5~21 个月，平均 13
个月。关节活动均恢复正常，Lysholm评分较术前提高，术前55.0±7.5提高至术 后
93.0±5.1，差异有统计学意义（P&0.01）。术后关节腔积液 3 例，治疗后 1 周 症状消除。结论
关节镜下胫骨端使用带鞘可吸收挤压钉（Itrafix系统）、股骨端 使用 2 枚横向钉固定，重建 ACL
近期疗效好，操作简单，移植物固定稳定，并 发症少。&
【关键词】 关节镜；带鞘可吸收挤压钉；前交叉韧带 The rebuilding
anterior cruciate ligament with sheathed absorbable crushing
in an arthroscopy surgery PAN Hao, PENG Yong&hai, WANG
Jun&wen,CHEN
Yan, ZHANG Qing&song, XIONG Wen, KAN Wu&sheng. Wuhan
Orthopaedic
Hospital, Wuhan 430033, China&
【Abstract】 Objective To introduce the
of rebuilding anterior cruciate ligament with sheathed
absorbable
crushing screw in an arthroscopy surgery. Methods From August,
to December, 2007 we had treated 39 patients whose ACL were
injured.we took semitendinous muscle and gracilis muscle to
tabia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and
epiphysis with two trasverse screw in an arthroscopy
surgery.we
analyzed the stability of the knee and therapeutic effect
surgery with the standard of lysholm score. Results The follow
period was 5 to 21 months(average 13 months)All the patients
restored joint motion, raised Lysholm score (from average
to average 93.0&
作者单位：430033 武汉，武汉市骨科医院
中华腔镜外科杂志（电子版）2009 年 12 月第
卷第 1 期 Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic
Edition），December
2009，Vol 2，No. 1&
&# ∙&
± 5.1.3 patients have arthroedema and
eliminate after one week curation.&
Conclusions rebuild anterior cruciate
ligament with sheathed absorbable crushing screw is verified
to handle with good stability of the transplant and less
complication.&
【Key words】 Arthroscopy；Sheathed
absorbable
crushing screw；Anterior cruciate
前交叉韧带(anterior cruciate
ligament，ACL)损伤在膝关节韧带损伤中较常 见。重建
ACL的移植物胫骨侧的固定方法有多种，如可吸收螺钉、挤压螺钉等。
我们采用带鞘可吸收挤压钉（Itrafix 系统）固定取得较好的临床应用效果。&
资料与方法&
一、研究对象&
<font COLOR="#06年8月至2007年 12月我科共诊治39例ACL损伤患者， 其中男25例，
14 例；年龄 25~46 岁，平均 35 岁；左侧损伤 23 例，右侧 16 例。随访 5~21 个月，平均 13
个月。伤因：车祸伤 19 例，运动损伤 11 例，其余 9 例为生活中 损伤。急性损伤 25 例，陈旧性损伤 14
例。所有患者均有明显膝关节不稳症状， 术前膝关节疼痛 17 例，打软腿 19 例，经常性关节交锁 21 例。术前 Lachman
验阳性者 31 例，前抽屉实验阳性 31 例，弱阳性 5 例，阴性 3 例。合并半月板损 伤 18 例， 合并内侧副韧带损伤
例。 合并后交叉韧带(posterio cruciate ligament， PCL)断裂 1 例，予以同时修复。术前 7
例有完全伸膝受限，其余病例术前患膝 活动度正常。按照膝关节 Lyscholm功能评分标准，术前膝关节功能评分为（55.0
±7.5）分，术前均行 MRI 检查。ACL 完全断裂 30 例，损伤 9
二、仪器与方法&
患者均采用蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉，麻醉成功后。取仰卧位，
患肢上止血带，消毒、驱血、打气至 240 mm Hg。&
<font COLOR="#.关节镜检：常规入路置入关节镜，探查、清理膝关节并确认 ACL情况。
2.移植肌腱的处理：胫骨结节内侧 3 cm 做斜行切口，3~4 cm，达鹅掌部，
显露半腱肌腱、股薄肌腱，于胫骨止点处切断，然后将肌腱游离端引入肌腱剥离
器管内，切取全长肌腱，测量长度。将切取的肌腱预处理:将半腱肌腱与股薄肌
腱放在工作台上，刮净近端的肌肉纤维，切除近端须状部分。将肌腱两端编织缝 合。 然后将两个肌腱对折为4股，
返折端预留牵引线。
返折端“鞭”样编织缝合(whip stitching) 30 mm。应用测量套筒测量外径，用 66N 的牵张力预牵张 10
<font COLOR="#.髁间窝成形、骨道的准备：关节镜下清理 ACL
残端，切除损伤半月板，
适当髁间窝成形，保证良好视野、避免撞击。用胫骨定位导向器建立胫骨隧道，
定点为“足印”中心或外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点。股骨定位为 11 点(右膝)和 1
点(左膝)，应用导向器打入股骨隧道中心导针，尽量靠近股骨后
壁，股骨隧道可不经过经胫骨隧道打入。应用移植物外径相同的关节镜下专用空
心钻头钻取骨隧道，股骨隧道深度为 35 mm，以便有 30
mm肌腱位于隧道内。&
<font COLOR="#.留置横向钉鞘：将股骨瞄准器的隧道杆(外径与移植物外径相同)经导针插
入股骨隧道内，并夯实，安装连接杆、横向钉定位钉，2 枚瞄准套筒自股骨外髁
钻入，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。关节镜进入股骨
隧道以确认横向钉的穿过位置。&
<font COLOR="#.移植物肌腱的引入：带孔导针经股骨隧道穿透股外侧皮质穿出皮肤，由胫
骨骨隧道将牵引线线头引入，从股骨外侧拉出，将移植肌腱引入关节内，拉紧牵
引线直至肌腱编织部分被完全拉入股骨隧道内，胫骨侧予以适当张力。&
<font COLOR="#. 2 枚可吸收横向钉固定股骨侧：经预留套筒依次（先近后远）打入 2 枚可
吸收横向钉，确认股骨端已固定，拔除横向钉套筒。&
<font COLOR="#.胫骨端固定：反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验。屈膝 30°位拉
紧胫骨侧牵引线，分成 4 股并应用环形牵引称维持 66N 张力，沿胫骨骨道方向 安装挤压钉外鞘(intrafix
sheath)，拧入挤压螺钉固定，固定后去除胫骨骨隧道外 多余肌腱。在此过程中保持对肌腱的持续拉力。检查前抽屉及
试验， 关节镜下再次检查，ACL 的张力及伸膝有无撞击，然后关闭各切口。留置负压
引流管。Joan绷带加压包扎。&
<font COLOR="#.术后锻炼：早期正确的功能锻炼是恢复良好功能的保证，鼓励患者麻醉过
后开始进行股四头肌收缩锻炼，48 h 拔除引流管。可调节支具外固定做直腿抬高 锻炼，3~5 d
开始行膝关节主动屈曲锻炼。锻炼应以主动锻炼为主，被动锻炼为
辅，禁止患者进行被动用力活动，以及麻醉下强行手法锻炼，以避免关节内出血
以及固定物的损坏、松动等。1 周后达到膝关节屈曲 120°，同时加强下肢肌肉 力量练习，2 周后可扶拐部分负重，4
周后加强膝关节屈伸练习，角度应该达到 正常，6 周后完全负重，8 周后去除支具。术后 3 个月患者恢复日常生活，可以
骑车、游泳，6
个月后恢复一般工作及运动。&
三、统计学处理&
应用 SPSS10.0 版本统计软件，对术前、术后的 Lysholm 评分进行配对 t
验，差异有显著意义（P&0.01） 。&
手术平均时间为 60 min（50~80 min），引流量均小于 100 ml，带鞘可吸收挤
压钉固定时间（包括钉鞘置入及螺钉打入）5~10 min，本组术中无固定失败病例。 无 1
例神经血管损伤及关节内感染。术后关节腔积液
3 例，均为急性损伤患者， 治疗后 1 周症状消除，考虑原因为关节急性反应。本组 39 例，随访 5~21 个月， 平均 13
患者关节活动均恢复正常， 前抽屉实验检查及 Lachman试验阴性， Lysholm 评分较术前提高，由术前
提高至术后 93.0±5.1，所有患者经 X 线检查未发现骨隧道扩大。&
关节镜下 ACL 重建现已成为常规手术，半腱肌腱 股薄肌腱的弹性模量与 ACL 相似，而强度可达到 4598N，大于髌腱
，更远大于 ACL 为 ACL 的 250%~300%，因此以其重建 ACL 在恢复膝关节稳定性、降低远期松动发生率方
面具有理论优势
[2] ，目前固定移植物的方法有很多，如挤压螺钉、纽扣钢板等，
它们各有优缺点。现代康复理念强调早期的功能锻炼，以尽早恢复膝关节功能，
这就要求移植物可以早期承受负荷。理想的固定方法要求 [3] ：(1)足够的初始强度
以避免固定失败；(2)足够的后期生物稳定性以维持膝关节的稳定性；(3)解剖固 定，以使韧带在骨隧道内移动最小 [4&6]
。纽扣钢板固定可使重建韧带近端坚强固 定，但韧带准备时间长、操作中计算长度稍显复杂，其固定点距骨隧道入口较
远，远期随访部分患者出现骨隧道扩大和“蹦极”效应 [7] 。
挤压螺钉的优点是： 固定点靠近骨隧道入口，初始固定强度佳；缺点是其对韧带存在切割作用，有可
能将移植肌腱损伤甚至切断，在挤压过程中还可能出现方向偏差，甚至引起骨隧 道破裂。而且挤压螺钉的长度与骨道的长度难以保持一致，不能保证肌腱得到均 衡的挤压力。
[8,9] 研究发现移植肌腱的固定越接近关节线， 隧道内口在 ACL 原点上，同时使移植肌腱紧密结合隧道，可以减少“雨刷效应”
“蹦级效应”和 关节液的渗入，从而减少骨道扩大的发生。&
Ishibashi 等 [10] 报告固定点靠近于 ACL 解剖起止点的 ACL 重建， 其关节稳定 性明显好于远离
ACL解剖起止点者，骨隧道扩大和“蹦极”效应的发生率较低。&
L’Insalata等 [11] 发现固定的位置距ACL解剖起止点越远， 隧道扩大的可能性越高； 胫骨端使用
系统的固定点就在原 ACL 止点处、骨隧道入口、接近关节线， 固定牢固，减少了肌腱的滑动，减少了“雨刷效应”及“蹦极效应”
。患者可早
期进行康复锻炼。 固定移植肌腱的4个尾端从4个方向与骨隧道达到全方位接触、
挤压匹配，愈合速度加快，更有效的防止肌腱的微动和关节液的渗入；本组患者
两侧均未见骨隧道扩大。钉的可吸收成分为聚乳酸(polylactic acid，PLA)，半年以后开始吸收，2~3
年后完全吸收。比骨骼组织通常的 12 周愈合时间要长，避 免了 2 次手术；Intrafix
固定系统中的钉鞘长度和骨道长度相当使肌腱得到均衡 的挤压力，并且将螺钉与肌腱隔开，避免了挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱
的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止了关节液的渗入。股 骨端使用可吸收横向钉是新使用的可靠的固定方法
，比纽扣钢板简便，不需要 额外的计算和测量，缩短了手术时间。Intrafix 固定系统还减少了 B&T&B 重建术
后的髌腱挛缩、髌前疼痛等不良并发症。&
这种手术方式在具体操作时还应注意以下几点：(1)制备股骨隧道的时候可
通过关节镜入路，置入瞄准器方便。如通过胫骨隧道时应全面考虑，以保证股骨
瞄准器的顺利安装；(2)横向钉的定位钉钻入时不能对瞄准连接杆施加外力，要
保持膝关节稳定，避免定位钉偏离骨隧道，术中可将关节镜置入股骨隧道进行检
查，确保瞄准准确；(3)瞄准器的隧道杆需经导针打入，以确保方向正确；(4)移
植物折返端的编织呈“鞭”样缝合在一起，形成一束牵入股骨隧道。这样横向钉可
以从任何平面穿过韧带，可以提供坚强固定；(5)固定胫骨端时，牵引张力适中 (22.2 N~66.7
N)，应避免过度牵引，否则在早期功能锻炼时移植物将承受过量的
负荷；(6)推入胫骨端钉鞘以及拧入固定挤压钉的时候要顺胫骨骨隧道方向，避
免引起骨道破裂或是钉鞘的破损；(7)胫骨端的移植肌腱尾端要向 4 个方向均匀 分布、牵引。&
在关节镜下重建前交叉韧带（ACL）手术中使用带鞘可吸收挤压钉（Itrafix 系统）固定胫骨端移植腱、2
枚可吸收横向钉固定股骨端的方法可靠，重建 ACL&
近期疗效好，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性 [13]&
。重建 ACL 近 期疗效好，操作简单，移植物固定稳定，并发症少。适宜临床应用。
Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中
ACL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后自行愈合能力较差，影响运动功能。因此ACL损伤后通常在关节镜下重建。韧带止点的固定是手术中最关键的步骤，韧带重建失败多为固定不牢靠造成的。目前我们完成的本组45例患者经随访未见固定不牢靠导致重建失败的。Kurosaka等指出前交叉韧带重建失败多发生在固定侧而不是韧带本身，并指出使用挤压螺钉固定可以获得术后即刻最高刚度。良好的固定可以术后早期下床活动及负重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定强度和刚度。
目前ACL重建固定方法为三种：①远离关节面的间接固定，如纽扣钢板、门形钉等；②骨隧道内靠近关节面的类直接固定法，包括各种横钉，自外向内植入的界面螺钉和嵌压固定等；③直接固定，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，移植物与骨道间纵向运动产生“蹦极”效应和横向运动产生“雨刷”效应，骨隧道扩大，滑液浸泡影响腱-骨愈合。而直接固定和类直接固定减少间接固定的上述缺点。骨隧道内类直接固定的可吸收界面螺钉其属于生物材料具有可吸收性，柔韧性较好，对移植肌腱损伤小，术后核磁共振检查时影像不受影响，翻修时不需取出。Rigidfix固定系统及intrafix固定系统为类直接固定法，Rigidfix固定系统是一种双横栓式固定系统，通过2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点，使肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂。intrafix固定系统为固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线，移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止关节液的渗出。钉为可吸收的聚乳酸（polylactic
acid,PLA），2-3年后可完全吸收，避免2次手术。Kousa及Joshua等研究认为，应用横钉固定可以产生较小的骨隧道扩大，股骨端应用横钉固定效果最佳，明显优于挤压螺钉，胫骨端应用Intrafix固定最佳。本组资料均股骨侧应用Rigidfix横穿钉，胫骨侧应用intrafix膨胀挤压螺钉，经术后3、6、12、24月随访，并进行膝关节功能评分显示较术前有明显改善，说明在ACL重建中应用Rigidfix及intrafix固定系统进行固定手术创伤小、固定可靠，恢复快、临床效果满意。
股骨端使用Rigidfix可吸收横穿钉是一种可靠的固定方法，相比纽扣钢板简便，缩短手术时间，但对于术者操作有一定要求，我们认为术中应注意：①、股骨端隧道建立要求尽量解剖位置重建，我们所有病例均经前内侧入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整的方法建立股骨隧道。②、安装隧道杆和连接杆固定应牢靠，横穿钉套筒位于股骨前外侧髁上。③、横穿钉孔道建立后注意观察应有冲洗液流出，并且两端使用克氏针探查是否通畅。④、重建肌腱应保证进入隧道内深达30mm，横穿钉固定后屈曲膝关节牵拉移植物检查是否有张力。Zantop等研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81％，刚度下降67％，而作为对照组的Rigidfix强度下降48％，刚度则上升52％。
多项研究表明，移植物（生物螺钉）与骨道均匀紧密结合，有利于移植物的愈合。本组病例对于胫骨端肌腱固定采用intrafix膨胀挤压螺钉，移植肌腱尾端成四束先挤入钉鞘建立挤压螺钉的膨胀通道，再拧入挤压螺钉，使挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，术中操作时应注意：
①、钉鞘尽量位于环形缝线导引器下四束移植肌腱的中央。
②、拧入可膨胀挤压螺钉不易用力过猛，适可而止，否则宜挤崩胫骨隧道，导致手术失败。本组未见挤崩胫骨隧道。
③、挤压螺钉尾端露出不宜过多，可导致皮肤切口处疼痛，本组有1例尾端过多，经二期手术切除后愈合。
④、可吸收缝线加强缝合隧道外肌腱残端，但不宜留有大的缝合结节。
ACL重建移植物的选择必须具备足够强度、克服循环负荷下移植物位移和有利于肌腱移植物与骨隧道愈合。自体N绳肌腱作为移植物具有良好的生物力学特性，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。前交叉韧带在正常活动中需要承受500N左右的张力，因此固定的初始强度要不低于此值。经编织的四股N绳肌腱联合移植体的最大载荷为4090N，为前交叉韧带的229％，具有强大的抗张力载荷，对供区影响小，在结构上更接近原前交叉韧带的解剖结构及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自体N绳肌腱与早期利用BPB重建ALC进行比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。我们所有病例均采用自体绳肌腱移植无一例发生膝前痛，且经随访未发生移植失败，能够满足高强度活动，承受过度的应力。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P&&
span=""&0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P&0.05）。
关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体N绳肌腱，重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。对于移植物及固定生物材料之间的腱骨愈合影响因素和生物力学研究及实验研究尚存在许多研究空间。
交叉韧带重建手术中可吸收挤压螺钉的应用
膝关节交叉韧带断裂是较严重的膝关节损伤,常合并其他关节结构损伤.诊断,处理不当将会延误治疗,继发膝关节不稳而严重影响膝关节功能并可导致膝关节一系列后遗病变.以往交叉韧带损伤的手术治疗均切开进行,由于手术复杂,创伤较大,术后患者恢复及康复较慢.随着膝关节镜技术的成熟和普及,膝关节镜下微创重建膝关节交叉韧带的技术日益受到重视.目前关节镜下前后交叉韧带重建有多种手术方式,主要有自体骨.髌韧带.骨(BPB)移植和胭绳肌腱移植,BPB移植使用最广泛.目前重建手术的薄弱环节是移植物的固定,初期安全的固定是ACL成功的关键因素之一.坚强的固定可以减少和防止在固定点生物学愈合前移植物失败或被拉长.移植物的固定方式有很多种,我们在前后交叉韧带重建手术中应用可吸收界面螺钉固定移植物53例取得较好效果.
1资料与方法
1.1一般资料
作者单位:南京医科大学第一附属医院骨科,江苏南京210029
本组病例53例,其中前交叉韧带(ACL)断裂患者44例,后交叉韧带(PCL)断裂6例,ACL,PCL同时断裂3例.男32,女22例,年龄18～52岁,平均年龄28.6岁.运动损伤34例,交通事故伤14例,其它6例.合并损伤有内侧副韧带损伤28例(其中完全断裂6例),外侧副韧带完全断裂1例,半月板损伤32例,髌骨骨折1例.
1.2手术方法
1.2.1移植物
44例ACL重建:39例取自体髌腱(BPB),1例用异体髌腱,4例取自体股四头肌腱.6例PCL重建:2例使用自体BPB,4例使用自体股四头肌肌腱.3例ACL,PCL同时重建:1例使用双侧自体髌腱,2例使用自体髌腱重建ACL,自体股四头肌重建PCL.自体髌腱制备:取髌腱前直切口,3～4cm左右,显露髌腱后切取骨.髌腱.骨复合体(胫骨侧骨块长2.5cm,厚0.8髌骨侧骨块长2.5cm,厚0.6～0.8宽度均同所取髌腱约1cm),修整后备用.自体股四头肌腱制备:取髌骨上直切口,长6～7cm左右,显露股四头肌腱后切取骨.股四头肌腱复合体(髌骨侧骨块长2.5cm,厚0.60.8总长度9～10era,宽度均约lcm),修整后备用.
1.2.2固定方式
ACL重建术中股骨隧道和胫骨隧道的直径均为10ram.股骨隧道采用经膝关节镜前内侧入路的方法建立.膝关节屈曲90.～100.,股骨导向器(offset7mm)由膝关节镜前内侧入路放入,在股骨外髁髁间面侧定位ACL上止点中心部位,其长爪置于越顶处并抵紧髁间窝后壁过顶位骨皮质,确定股骨导针进点(左膝l～2点,右膝l0～ll点),由助手将2.5mm导针钻入,套入10ram空心钻头,钻出股骨骨隧道,深度3.5cm为宜.胫骨隧道按经典方法建立,ACL胫骨定位器尖端置于外侧半月板前角后缘与内侧胫骨嵴连线中点后l～2mm处.BPB移植物的固定股骨侧使用8x25mm可吸收挤压螺钉(LinvatecBioscrew),胫骨侧使用9x25mm可吸收界面螺钉.PCL重建采用全关节镜下重建股骨隧道定点在髁间窝内壁,距软骨缘6mm,右膝1点钟位置,经关节镜前外侧入路完成.胫骨隧道的建立须注意避免胭窝血管神经的保护,由胫骨结节外侧15ram向PCL胫骨止点钻入导针,通过关节镜后内侧入路放入一刮匙以防止导针钻入太深.股骨和胫骨隧道直径均为10mm.BPB移植物的固定股骨侧使用8x25mm可吸收挤压螺钉,胫骨侧使用9x25mm可吸收挤压螺钉.但我们更倾向使用自体股四头肌腱移植物.股四头肌腱相对于BPB移植物更容易通过胫骨隧道进入关节腔.股四头肌腱的肌腱端定位于股骨隧道,髌骨端带骨块定位于胫骨骨隧道.为提高股骨侧的抗拔出力,我们在肌腱末端编结固定一枚可吸收珠(Endopear1).同样在股骨侧和胫骨侧使用可吸收挤压螺钉固定(8x25mm,9x25mm).
1.3术后康复
术后使用膝关节铰链支具保护患肢.鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩练习,48h内酌情拔引流.一周后在支具保护下膝关节主动屈伸活动0～30度开始,并可部分负重.2周后增加功能练习角度,可扶拐下地负重.4周屈膝至90度,6周至120度,8周屈伸应至正常.带活动型膝支具保护膝关节3个月,半年内免体育活动,半年至L_年间在练好肌力的同时逐渐恢复运动,但要避免运动训练,1年后恢复运动训练与比赛.
术中三例患者在放置股骨侧挤压螺钉时出现不同程度的韧带切割现象.两例股骨侧螺钉拧入后导引针无法拔出,只好拧出螺钉取出导引针后重新拧入,发现导引针远端已折弯.一例患者(女性52岁)存在骨质疏松,挤压螺钉固定牢度欠佳,术后不得不使用石膏外固定四周后再进行功能训练.术后随访l0～48个月,平均l8个月.患者术后反应轻微,康复快,膝关节稳定性良好.术后MRI可以检查重建韧带位置情况(图l,2).未发现重建韧带再断裂现象.
一例患者术后六月出现关节疼痛交锁现象,关节镜探查发现股骨侧界面螺钉断裂,并有一半螺钉滑落到关节腔内成为关节腔异物,将其取出后膝关节症状消失.早期的三例由于经验不足,股骨隧道定位欠佳,位置偏前;另一例胫骨止点偏前.两例Lachman试验轻度阳性.两例同时合并前,后叉韧带断裂,内侧副韧带断裂病例关节活动度较,术后半年关节屈曲至90度.其他本组患者侧方稳定性均良好,均恢复正常运动功能.术后十月Lysholm评分平均92.4~4.1.四头肌腱移植组与髌腱组术后关节功能无明显差异.股四头肌腱组伸膝力量恢复较快.图1ACL重建术后a图2ACL重建术后b
膝关节交叉韧带损伤常见于运动及交通意外伤害,严重的患者因关节不稳定等功能病废而需要外科手术治.
近十余年来,经关节镜前交叉韧带重建技术发展迅速,88%～95%的患者可恢复体育运动.经关节镜ACL重建技术中的移植物主要选用自体BPB,半腱.股薄肌腱及异体BPB.
其中应用自体BPB移植物的技术最为成熟,仍是ACL重建的金标准"--3]0后交叉韧带损伤远较前交叉韧带损伤少见,关节镜下后交叉韧带重建手术的开展也不普及.我们的体会是使用自体股四头肌腱移植及联合应用endopearl与可吸收挤压固定的方法,手术较为便利,固定确实有效.
我们后交叉韧带重建的病例数较少,疗效需进一步观察.交叉韧带重建固定技术通常根据医生的喜好,移植物的选择和手术技术来定.移植物固定可以使用界面挤压螺钉,钮扣,垫片,骑缝钉,横钉,聚乙烯带和钮扣,缝线桩等.移植物的固定装置必须足够坚固,能够抵抗术后6～8周移植物固定部位生物学愈合前反复的循环负荷而不被拉脱和失败.骨.腱一骨移植物最常用的固定方法是界面挤压螺钉.与骑缝钉或缝线钮扣相比,挤压螺钉固定BPB有最大的强度和最大的失效负荷Ⅲ.本组病例大部应用自体BPB移植物.髌韧带长度与ACL相当,抗拉强度明显优于其他自体组织,两端带有骨块,界面螺钉固定提供了坚固固定,骨.骨愈合在形态特征和力学特性均比腱.骨愈合更优,早期可进行膝关节功能练习,预后良好.可吸收挤压螺钉应用越来越流行,且设计和材料特性的改进使拉出强度可以与金属挤压螺钉相比.Kaeding等对114例ACL重建患者随访2年,比较可吸收螺钉和钛钉的固定效果,结果显示钛钉在术中较可吸收螺钉对韧带的切割明显;术后1年用可吸收螺钉固定的患者比用钛钉固定的患者有更高的疼痛率(原因不祥),然而在关节活动范围,活动分级,与活动有关的关节肿胀,术后关节渗液,KT-1000仪测试结果方面,两组没有明显区别;术后2年两组在各个方面都没有明显区别,x线片上未发现与可吸收螺钉有关的并发症.本组术中出现三例股骨侧可吸收螺钉对韧带的切割,我们在随后手术中在股骨侧韧带.骨块连接处髌腱上用可吸收缝线编结10mm后再用螺钉固定,未再出现韧带切割现象.术后随访亦表明可吸收界面螺钉的固定强度足以对抗术后功能训练的牵拉应力.
本组病例中有一例在术后六月出现股骨侧可吸收挤压螺钉断裂.BaumsMH等亦报告了～例可吸收挤压螺钉断裂的病例,并检索年间的文献,发现总共6例类似螺钉断裂的报告.可能的原因有:螺钉直径较小,骨的质量差,螺钉偏斜等.我们认为除了上述可能的原因外,螺钉植入深度不够也为螺钉的脱出创造了条件.在股骨侧对于长度25mm螺钉,植入深度不应小于30mm,螺钉尾段的插入深度与骨腱连接处平齐.通常选择与骨块长度一致的螺钉,最常用的是7mm和8mm螺钉.我们在股骨侧使用8mm螺钉,胫骨侧由于缺乏骨皮质,多使用9mm螺钉以获得更大的固定强度.在ACL重建股骨髁侧骨隧道的建立方法上,本组44例全部采用经膝关节镜前内侧入路的方法",而未采用传统的经胫骨隧道定位股骨隧道的方法.在我们早期的手术中曾经采用传统的经胫骨隧道定位股骨隧道的方法,由于使用的是钛螺钉固定故未包括在本组病例中.传统方法对胫骨骨道的开口位置及角度要求极高,一旦胫骨骨道的精确度稍有偏差将直接影响股骨骨道的定位.有研究证实经胫骨隧道定位股骨隧道时,其定位点总在解剖原点之外啪.而采用经前内侧入路定位股骨隧道的方法可以精确的定位股骨骨道位置,不受胫骨骨道位置的影响.此外螺钉的植入也是从前内侧入路,与股骨隧道建立的路径一致,这样可以确保螺钉植入方向的准确性.有研究表明螺钉方向偏移超过15度会明显影响移植物的失效负荷Ⅲ.
本组有两例术中螺钉方向略有偏差,造成螺钉导针折弯而无法拔出,不得不旋出螺钉取出导针重新固定.用传统的经胫骨隧道建立股骨隧道的方法,螺钉仍需从前内侧入路植入,更容易造成螺钉固定方向的偏差.移植髌韧带在术后数Et内发生缺血改变,数周后滑膜血管开始长入并重建血供.6～9周髌韧带张力和强度明显下降,加之移植物固定后其抗拉力远不及韧带本身的强度,故术后8周内应特别注意保护膝关节免受外力牵拉.早期活动可刺激移植物进行重塑形改造,对关节的稳定性不会造成影响,并且能提前恢复原关节的功能.但肌腱移植后需要经过局部缺血坏死,血管再生及愈合的过程,无论是同种还是异种移植物在.重建替代过程中强度显着降低,且重建的韧带抗旋转力很弱,术后6个月内其韧带强度及肌力都不足以负荷较剧烈的运动.1年后塑造过程大部分完成.因此,患者可在术后8周去拐活动,半年内避免任何剧烈运动.对于运动员,应指导其训练计划,1年后恢复竞技运动较为安全,防止过早运动导致重建韧带再断裂.
Macarini等经术后MRJ对生物型可吸收螺钉降解和骨融合进行追踪检查,发现螺钉在1年开始降解,术后3年绝大部分螺钉完全降解,MRJ测不到信号我们的病例的临床经验及近期随访观察结果表明,可吸收挤压螺钉固定可以达到早期功能锻炼的固定强度,固定牢固,术后恢复快,利于早期康复.但对于骨质条件不佳,骨质疏松患者,使用此方法需慎重.
前十字韧带移植重建后移植物撞击新类型
张春礼徐虎王迎春丁明杜天舒赵阳
【摘要】 目的通过双源CT三维重建前十字韧带(anterior
cruciateligament，ACL)移植重建后的移植物和骨隧道，分析移植物撞击症。方法2012年11月至2014年11月，采用双源CT对134例ACL移植重建后患者的膝关节进行扫描，三维重建股骨和胫骨隧道、ACL重建移植物等。其中单束重建118例，男83例，女35例；年龄15-64岁，平均32岁。观察重建术后移植物是否受到撞击、撞击来源并进行分类；分别测量股骨、胫骨隧道的相对位置，并对有撞击与无撞击组患者进行统计比较。结果基于双源CT移植物重建，根据ACL移植重建后移植物是否受到撞击分组，无撞击组39例(33％，39／118)，有撞击组79例(67％，79／118)。存在撞击者再根据撞击部位分为髁间窝出口撞击组77例(占总数的65％，占撞击组的97％)和髁间窝顶中途撞击组2例(占总数的2％，占撞击组的3％)。进一步根据撞击来源不同，再对髁间窝出口撞击组分为3个亚型，即鸟喙撞击10例(3％，10／77)、胫骨平台撞击46例(60％，46／77)、钳夹撞击21例(27％，21／77)。单因素方差分析显示，鸟喙撞击、胫骨平台撞击、钳夹撞击各组与无撞击组的股骨、胫骨隧道位置均无显著性差异。结论基于双源cT三维重建ACL术后移植物扫描发现3种新的移植物撞击类型，即髁间窝顶中途撞击、胫骨撞击和钳夹撞击。
【关键词】前交叉韧带重建；体层摄影术，x线计算机；移植物
【证据等级】诊断性研究Ⅳ级
前十字韧带(anterior cruciate
ligament，ACL)损伤随着参与体育运动的人数增加和医生对该损伤认识的提高，在临床上日趋多见，美国每年有20万人次发生ACL断裂，其中约10万人次实施ACL重建手术‘“。
随着ACL重建手术的增加，其术后失败病例也不断增加，文献报道为失败率为3．6％～15％阻4]；导致ACL重建手术失败的原因包括感染、内固定失效、康复不当等，其中隧道定位错误和移植物撞击是主要因素b“j。在所有撞击类型中，髁间窝顶撞击最常见，也最严重口1。Howell阳3认为髁间窝顶撞击征指在膝关节未达完全伸直前，ACL移植物即与髁间窝顶发生接触，其结果导致膝前疼痛、渗出、伸直缺陷和不稳，同时这也是“独眼症”(eyelop
sign)的成因[9]。
髁间窝顶撞击征最先由Marshall于1982年报道n…，随后Howell进行了大量研究，并认为采用髁间窝成型术可解除撞击。8一。Goss【71研究了胫骨隧道位置与撞击的关系，认为后置胫骨隧道和髁间窝成型可避免撞击。
Iriuehishima等n&将髁间窝顶与移植物的关系分为以下类型：(1)撞击：移植物与髁间窝顶有接触，移植物有变形；(2)接触：移植物与髁间窝顶有接触，但移植物无变形；(3)无接触：移植物与髁问窝顶无接触。Jagodzinski等”21采用尸体模型研究证实，膝关节在完全伸直情况下均存在与正常ACL的生理性接触，接触不是一种病理性表现，而只有Iri—uchishima分型中的“撞击”，即移植物有变形，才有病理意义。因此，我们判定是否存在撞击的标准是“接触
变形”。Kato等&副活检并研究了撞击移植物的病理变化，发现撞击可以引起移植物散在的透明样变性、表面滑膜异常增生、胶原纤维异常排列、异常血管形成和炎性细胞浸润撞击区，免疫组化显示撞击部位血管内皮生长因子高表达。MRI示存在撞击的移植物远端部分呈高信号并弯曲走行，其凹面与髁问窝顶相抵，撞击严重时接触处变薄，甚至发生完全断裂n…。在传统x线片和CT片上虽可以测量胫骨、股骨隧道的位置，但因移植物不显影而无法显示移植物的存在状态；MRI为二维图像，亦无法全面显示移植物的三维图像。
鉴于此，自2012年11月起，我们采用双源CT(dual．source computer
tomography，DSCT)对连续1
34例ACL移植重建后患者的膝关节进行扫描，三维重建股骨和胫骨隧道、ACL移植物等，并测量骨隧道，观察膝关节伸直位下移植物的撞击情况。本研究对其中1
18例单束重建ACL的患者资料进行回顾性分析，目的是：(1)总结发生撞击的特点，并进行分型；(2)探讨骨隧道位置与撞击的相关性。
资料与方法
一、一般资料
2012年11月至2014年11月，采用DSCT对118例单束重建ACL患者的膝关节进行扫描，并三维重建股骨和胫骨隧道、ACL移植物等，男83例，女35例；年龄15-64岁，平均32岁。
股骨隧道采用印迹中心定位，经关节镜前内人路，屈曲120。徒手建立；胫骨隧道采用髁间窝定位，外侧半月板游离缘及后十字韧带辅助定位。移植物统一采用自体四股胭绳肌腱，股骨端采用Endo—buttonSmith&Nephew公司，美国)、胫骨端采用Washer(Aeseulap公司，德国)或可吸收挤压螺钉(Smith&Nephew公司，美国)固定。术后第2天膝关节最大伸直位进行DSCT扫描。
二、移植物成像及分析
双源CT机(SOMATOM Definition Flash，西门子公司，德国)扫描参数设定：电流500
mAs，A、B球管电压分别为140 kV和80
kV；图像处理等技术参见李光政等n5。161报告。根据Iriuchishima等…1定义，我们将移植物变形的部位称为撞击位置，将造成移植物变形的毗邻结构称为撞击来源。
三、骨隧道测量方法
股骨隧道测量采用Bernard四格表法”7I，即在经髁间窝正中的纵行剖面上，以Blumenssat线为基准边，两端延长线与股骨髁前后轮廓边缘相交点做基准边的垂线，在髁轮廓后下缘做切线平行于基准边，构成矩形，再把矩形内网格化4等分，而矩形的后上角为原点，命名矩形的两个边分别为x、Y轴，矩形内的任何一点都可以用相对于x、Y全长的百分比来定位。该方法测量股骨隧道不受图像、骨骼大小的影响(图1)。
胫骨隧道测量采用Lorenz法n…，即在胫骨平台横切面上，以平台两后髁切线为基准线，做平台内外侧轮廓切线垂直于基准线，前方轮廓切线平行于基准线，构成矩形，而矩形的前外侧角为原点，分别命名为x、Y轴，矩形内的点可以用相对于x、Y轴全长的百分比来表示。该方法测量胫骨隧道不受图像、骨骼大小的影响(图2)。
四、统计学分析
采用SPSS 19．0统计软件包(SPSS
Statistics，美国)进行统计学分析。无撞击组、鸟喙撞击组、平台撞击组和钳夹撞击四组间胫骨、股骨隧道中心位置分别在x轴、Y轴上的百分比比较，采用单因素方差分析。检验水准o【值取双侧0．05。
一、撞击分类、构成比及影像学表现DSCT显示不同的影像，包括(1)移植物走行顺畅，虽与毗邻结构有接触但无变形，即无撞击(图3A)；(2)移植物与髁间窝出口上缘鸟喙样突起接触并发生变形，即鸟喙撞击(图3B)；(3)移植物与其后方的胫骨平台凸起有接触并发生变形，即胫骨平台撞击(图3C)；(4)移植物被“卡”在髁间窝出口，其前后的毗邻结构致其变形，即钳夹撞击(图3D)；(5)髁间窝顶异常凸起结构撞击移植物，即髁间窝顶中途撞击(图3E)。
根据DSCT成像显示及撞击判定标准，本组118例患者中有撞击79例(66．95％)、无撞击39例(33．05％)。按撞击的位置分为：髁间窝出口撞击(77例)和髁间窝顶中途撞击(2例)两个亚型。根据撞击来源，髁间窝出口撞击又分为鸟喙撞击(10例)、平台撞击(46例)和钳夹撞击(21例)(图4)。
二、骨隧道测量
经髁间窝中线纵行剖开的股骨外髁内侧面上，股骨隧道中心位置按Bernard法测得的结果按无撞击、鸟喙撞击、平台撞击、钳夹撞击顺序，x轴百分比平均值分别为27．32％、26．60％、25．98％、26．60％；Y轴百分比平均值分别为33．18％、30．04％、33．04％、28．86％(表1)。
胫骨隧道中心位置按无撞击、鸟喙撞击、平台撞击、钳夹撞击顺序，x轴百分比平均值分别为55．27％、54．82％、55．26％、55．04％；Y轴百分比平均值分别为39．1l％、37．14％、39．67％、35．72％(表1)。
需要说明的是，因髁间窝顶中途撞击组的撞击来源于髁间窝顶中途异常突出物，明确与骨隧道位置无关，故未参与比较。
三、统计学分析
统计学分析显示，无撞击组与鸟喙撞击组、平台撞击组、钳夹撞击组分别在股骨隧道中心及胫骨隧道中心x、Y轴的位置比较，差异均无统计学意义(表1，均P&O．05)。
四、各分型的临床表现
本组118例术后随访时间最长2年、最短1周，尚无因移植物失效而进行翻修的病例，无一例发生膝前疼痛、反复渗出、伸直受限和“独眼症”。
一、新撞击类型的意义
理论上，移植物与其毗邻结构均可能发生撞击。如移植物内外侧方向上的过度偏移可导致其与髁侧壁或后十字韧带撞击；如胫骨隧道突出印迹偏外侧，由于ACL的股骨止点位于髁间窝外侧壁，所以垂直的移植物可能与外侧壁发生撞击；如股骨隧道位置过高，与后十字韧带(posterior
cruciate liga．ment，PCL)止点过于接近，则可与其发生撞击n9|。
我们将Howell旧3提出的所谓传统“撞击”分为两种情况，一是指移植物与髁间窝出口顶部伸膝时发生接触，称为“撞击”；二是指发生膝前疼痛、反复渗出、伸直受限和“独眼症”等，称为“撞击征”。
本组鸟喙撞击本质即为传统意义上的“撞击”；而髁间窝顶中途撞击、平台撞击以及钳夹撞击是我们采用
DSCT移植物成像技术首次发现并命名的新撞击类型。导致髁间窝顶中途撞击的撞击物来源不明，术中我们暴露并切除异常凸起物后，发现其为骨性结构。因此，我们建议术中特别注意清理髁间窝顶，检查并预留好移植物的通道和空间。另外，我们发现导致胫骨平台撞击有两种原因，一是陈旧性ACL损伤髁间嵴增生；二是胫骨隧道关节内出口后缘突起。由于胫骨隧道与胫骨平台呈450~500，所以使用球头钻钻取最后几毫米隧道时，球头钻先有部分钻透平台而使导针失效，此时钻头会不按原有方向行进而提前向已钻透的前方“爆开”，导致骨道开口改变方向而残留后缘突起，撞击移植物，而使用专用胫骨钻可避免此种现象发生。本研究显示，平台撞击、钳夹撞击及髁间窝顶中途撞击的发生率分别是38．98％(46／1
18)、18．00％(21／1
18)和1．69％(2／18)，其三者相加约为59％。因此，术中认识、重视和解除这3种新类型撞击，对避免移植物撞击具有重要意义。
二、骨隧道的位置与撞击的相关性本研究结果显示，撞击组与无撞击组骨隧道中心位置无论在胫骨侧还是股骨侧均无显著性差异，但总体存在66．95％(79／118)的各种来源的撞击。
在各种撞击中，来源于髁间窝出口顶部、股骨远端鸟喙样突出缘的撞击达到26．3％[单纯鸟喙撞击8．％(1011
18) 钳夹撞击17．8％(21／1
18)]。这与我们临床上常见的一种现象相吻合，即ACL损伤，特别是病史较长、CL已吸收的病例，常有明显的髁间窝增生、狭窄，并呈“人”字形，即便是骨隧道位置正确也仍然可能存在移植物鸟喙样撞击。因此，这个发现提示我们，术中应检查鸟喙样增生是否存在，如果存在应当予以切除。
采用解剖重建技术与理念，是否能完全避免撞击尚有争议。Iriuchishima等…1采用3D—CT重建移植物，发现采用解剖双束重建技术，24例中无一例发生髁间窝顶撞击。而作者先前对尸体采用各种重建方法测试撞击压力，结果显示解剖双束重建中前内侧束(anteromedial
bundle，AM)的撞击压力最大[20]。Maak等[2&发现，无论股骨隧道定位在什么位置均会发生移植物撞击，但定位于AM束撞击最明显，而定位于印迹中心或后外内侧束(posterolateralbundle，PL)撞击明显下降。因此，作者建议股骨隧道的位置应从传统的高位(AM束位置)向后或向下移至印迹中心或PL束位置。因Maak等乜&研究使用的是9
mm直径的移植物，而在双束解剖重建中AM
束通常只有6~7
mm，所以Iriuchishima等瞠23认为如果遵循解剖重建原则，则不会发生撞击，除非移植物太粗或原来就存在撞击。而我们的研究发现，即便遵循解剖重建的理念，也会有超过一半的病例存在各种类型的撞击，特别是陈旧性损伤的病例，而只有采用DSCT重建移植物才能发现撞击。
本组118例患者中，骨隧道测量的结果显示，胫骨侧接近ACL印迹中心的位置，而股骨侧略偏AM束止点位置，并未完全实现“中心一中心”的重建，即DSCT成像显示，移植物并未填满股骨隧道，仅占据部分隧道，其纤维集中部位并不在隧道中心，而是有所偏离(图5A)：如果隧道建立在股骨印迹的中心，则移植物的纤维集中点将向下偏离印迹的中心(图5B)；如果要移植物的纤维集中点恰好位于印迹的中心，则骨隧道的中心将偏向AM束的位置(图5C)。因此，我们认为股骨隧道位置在决定移植物等长性方面起主要作用，而对髁间窝顶撞击影响不大；这与Mauch等心3]的观点一致。
三、本研究的局限性
我们的研究存在以下不足：
(1)DSCT扫描过程中存在医原性放射性危害。
(2)图像重建使得移植物及骨隧道“可视化”，但存在图像失真及人为误差，特别是获取剖面图时，存在角度和平面的误差，导致信息丢失和遗漏。(3)本组移植物成像时间为术后第2天，膝关节虽处于最大伸直位，但并不是过伸位，这与正常人群膝关节有平均5。的过伸存在不符。
(4)因使用了DSCT技术而使得轻微撞击被显示，但其临床病理意义尚不明确，虽然轻微撞击不足以损害移植物，但什么程度的撞击才具有病理意义，本研究未涉及。
(5)在ACL解剖双束重建中，我
们发现二次关节镜检查PL束有很高的松散概率、甚至吸收消失，这说明撞击并不是移植物失效的唯一原因。(6)本研究仅观察了移植物纵向成像及撞击，而移植物撞击远不止本研究所涵盖的内容，如外侧壁撞击，因此侧壁撞击尚缺乏深入研究。Fujimoto等m3研究认为，胫骨隧道在冠状面上的位置与移植物和侧壁撞击的关系最大，由于胫骨隧道是在屈膝900建立，而膝关节伸膝最后的锁扣机制使得胫骨外旋，因此解剖双束重建中的AM束胫骨隧道应在印迹内尽可能偏内以免发生侧壁撞击，胫骨隧道每外移1％，侧壁撞击增加1．4倍。Astur等旧1发现在健康人群中，约10％的人ACL与PCL之间有生理性接触，但无症状。股骨隧道位置变化不会造成ACL—PCL撞击，而胫骨隧道位于印迹的后1／4时会造成ACL—PCL伸屈膝全程撞击。对于ACL—PCL撞击何时发生，目前尚无一致性的结论。Iriuchishima等陋21认为是伸膝时发生，而Simmons等凶1认为是屈膝时发生。因此，该问题仍有待进一步研究。
总之，采用DSCT成像新技术，能够显示以往未能发现的新撞击类型，对于加深对ACL移植重建后撞击征的理解，改进手术技术，减少潜在撞击征的发生，改善移植物的存在环境，保护移植物，最终减少移植物损害，提高关节稳定性具有重要意义。
Bernard法测量股骨隧道，即在经髁间窝正中的纵行剖面上，以Blumenssat线为基准边，两端延长线与股骨髁前后轮廓边缘相交点做基准边的垂线，在髁轮廓后下缘做切线平行于基准边，构成矩形，再把矩形内网格化4等分，而矩形的后上角为原点，命名矩形的两个边分别为x、Y轴，矩形内的任何一点均可以用相对于x、Y全长的百分比来定位
Lorenz法测量胫骨隧道，即在胫骨平台横切面上，以平台两后髁切线为基准线，做平台内外侧轮廓切线垂直于基准线，前方轮廓切线平行于基准线，构成矩形，矩形的前外侧角为原点，分别命名为x、Y轴，矩形内的点可以用相对于x、Y轴全长的百分比来表示
DSCT显示移植物重建图像典型表现及分类A无撞击，移植物走行顺畅，虽与毗邻结构有接触但无变形B鸟喙撞击，移植物与髁闻窝出口上缘鸟喙样突起接触并发生变形C胫骨平台撞击，移植物与其后方的胫骨平台凸起有接触并发生变形D钳夹撞击，移植物被“卡”在髁间窝出口，其前后的毗邻结构致其变形E中途撞击，髁间
窝顶异常凸起结构撞击移植物
图5 &移植物与骨隧道的相关性
A移植物DscT重建显示移植物仅占据部分股骨隧道，绿色箭头指示骨道空余部分，蓝色箭头指示移植物纤维束占据隧道的部分B示意图示如果将隧道定位于印迹中心，则移植物的纤维集中点将向前下偏移，浅蓝代表迹，圆形代表骨隧道，红色代表移植物填充骨道的部分，心形代表骨道中心，星形带表移植物纤维集中部位C示意图示如果要移植物纤维集中点位于印迹中心，则需将骨隧道定位于靠近AM印迹位置．浅蓝代表印迹，圆形代表骨道，星形代表移植物纤维集中部位，与印迹中心的心形相重叠，反映移植物真正位于印迹中心
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