临床常用护理技术操作规程及评分标准排版(1)_甜梦文库
临床常用护理技术操作规程及评分标准排版(1)
目录 第一部分 常用护理技术操作规程 ................................ 1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 ............................................................................... 1 肌肉注射并发症-断针处置流程 .......................................................................................... 2 简易人工呼吸气器使用技术操作规程 ............................................................................... 4 口腔护理并发症―窒息护理处置流程................................................................................ 7 密闭式静脉输液技术操作规程 ........................................................................................... 9 输液并发症―急性肺水肿处置（护理）流程.................................................................. 12 T 管引流护理操作规程 ...................................................................................................... 13 膀胱冲洗操作规程 ............................................................................................................. 16 鼻饲法操作规程 ................................................................................................................. 18 穿脱隔离衣法操作规程 ..................................................................................................... 21 动脉血标本采集操作规程 ................................................................................................. 29 肛管排气法操作规程 ......................................................................................................... 31 会阴冲洗技术操作规程 ..................................................................................................... 41 静脉留置针输液技术操作规程 ......................................................................................... 45 静脉注射技术操作规程 ..................................................................................................... 50 口鼻吸痰技术操作规程 ..................................................................................................... 53 口服给药技术操作规程 ..................................................................................................... 56 口腔护理技术操作规程 ..................................................................................................... 58 静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程............................................................................ 60 密闭式静脉输血技术操作规程 ......................................................................................... 63 女患者导尿技术操作规程 ................................................................................................. 66 皮内注射技术操作规程 ..................................................................................................... 69 皮下注射技术操作规程 ..................................................................................................... 72 气管切开伤口护理技术操作规程 ..................................................................................... 74 生命体征监测技术操作规程 ............................................................................................. 78 外科换药技术操作规程 ..................................................................................................... 80 卧床患者更换床单技术操作规程 ..................................................................................... 83 胃肠减压技术操作规程 ..................................................................................................... 861无菌技术操作规程 ............................................................................................................. 88 心电监测技术操作规程 ..................................................................................................... 90 徒手心肺复苏技术操作规程 ............................................................................................. 91 心脏电除颤技术操作规程 ................................................................................................. 94 新生儿复苏技术操作规程 ................................................................................................. 96 胸腔闭式引流护理技术操作规程 ..................................................................................... 99 血糖监测技术操作规程 ................................................................................................... 101 压疮的预防技术操作规程 ............................................................................................... 103 氧气雾化吸入技术操作规程 ........................................................................................... 106 氧气吸入技术操作规程 ................................................................................................... 108 真空负压静脉采血技术操作规程 ................................................................................... 111 轴线翻身技术操作规程 ................................................................................................... 114 自动洗胃机洗胃技术操作流程 ....................................................................................... 116第二部分常用护理技术操作评分标准 ..................... 120鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 ...................................................................... 120 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 .............................................................. 121 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 ....................................................................... 122 口腔护理并发症―窒息护理技术操作评分标准 ........................................................... 123 密闭式静脉输液技术评分标准 ....................................................................................... 124 输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 .................................................. 125 “T”管引流技术操作评分标准 ....................................................................................... 126 膀胱冲洗技术操作评分标准 ........................................................................................... 127 鼻饲技术操作评分标准 ................................................................................................... 128 穿脱隔离衣操作评分标准 ............................................................................................... 129 床上洗头技术操作评分标准 ........................................................................................... 130 大量不保留灌肠技术操作评分标准 ............................................................................... 131 动脉血标本采集技术操作评分标准 ............................................................................... 132 肛管排气法操作评分标准 ............................................................................................... 133 患者约束使用技术操作评分标准 ................................................................................... 134 护士礼仪考核评分标准 ................................................................................................... 1352会阴冲洗技术技术操作评分标准 ................................................................................... 136 肌内注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 137 静脉留置针输液技术操作评分标准 ............................................................................... 138 静脉注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 139 口鼻吸痰技术操作评分标准 ........................................................................................... 140 口服给药技术操作评分标准 ........................................................................................... 141 女患者导尿技术操作评分标准 ....................................................................................... 145 皮下注射技术操作评分标准 ........................................................................................... 147 气管切开伤口护理技术操作评分标准 ........................................................................... 148 生命体征监测技术操作评分标准 ................................................................................... 149 外科换药技术操作评分标准 ........................................................................................... 150 卧床患者更换床单技术操作评分标准 ........................................................................... 151 胃肠减压技术评分标准 ................................................................................................... 152 无菌技术操作评分标准 ................................................................................................... 153 心电监测技术操作评分标准 ........................................................................................... 154 心脏电除颤技术操作评分标准 ....................................................................................... 156 新生儿复苏技术操作评分标准 ....................................................................................... 157 胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 ........................................................................... 158 血糖监测技术操作评分标准 ........................................................................................... 159 压疮的预防技术操作评分标准 ....................................................................................... 160 氧气吸入技术操作评分标准 ........................................................................................... 161 线轴翻身技术操作评分标准 ........................................................................................... 1633第一部分【评估】常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者 鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。 2.发生误吸时评估： 1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往 病史等） 2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及 胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度 3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲 液残留物情况。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：1.已配置好的鼻饲液 200ml(38-40℃)、治疗盘、注射器 (20ml)2 具、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水 200ml。 2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、 无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。 环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位：鼻饲时半坐位或抬高床头 30°角，误吸发生后，昏迷、 神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。 【方法】 评估： 到病房→核对→评估患者→解释→检查鼻腔情况→回治疗 室→洗手→戴口罩→准备好鼻饲用物推车至病房→核对（反问式方1法）→调整患者体位（半坐位或抬高床头 30°角）取下胃管，放于 患者枕上→铺治疗巾，放弯盘→检查胃管长度及固定情况，检查有无 胃潴留情况， 检查胃管是否在胃内 （有三种方法） →注入温水 30-50ml →注入鼻饲液→鼻饲过程中， 患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→ 通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右 侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→将床头放平→连接吸引 装置，调节负压、负压吸引→取吸痰管→戴手套→连接吸痰管→尽可 能吸出气道、 鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→ 如 口、 患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管 插管、加压o氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观 察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→ 再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→手消→记录（病情-处 理-转归过程）。 【注意事项】 1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。 2.从气管套管内吸引时， 开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸 机导管，一次吸引时间不可超过 15 秒，连续吸引不超过 3 次，如需 继续吸引，应间隔 2-3 分钟。 3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸 出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】 1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药 物性质。22.发生断针时： 1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度， 及断针针体有无完全埋人体内。 2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患 者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。 3） 药液剂型及注射药量。 评估药液性质 （水性、 油性、 胶体等） 、 浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。 4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其 有无惊慌、紧张等不良情绪。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75% 酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层： 污物桶、锐气盒。你 环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。 体位：肌肉注射体位，注意保暖。 【方法】 核对医嘱→检查药物及灭菌物品→注射前再次核对→协助患者 取体位→正确选择注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮肤消毒 方法正确→排气手法正确→注射部位定位准确→进针→注射过程中， 发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）→通知医生→医务人员应 保持镇静→评估患者局部及全身情况→同时稳定患者情绪→嘱患者 保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作→固定局部组织， 防止针头断端在患者体内移位→迅速用无菌止血钳将断端针体夹出3→按消毒原则处理创面→如断端针体已完全埋入体内→协助医生在 X 线下通过手术将针体取出→再次核对药物确认注入药量→评估断针 针体，确保患者体内无残留→保留断针针体，以备再次评估上报→协 助患者取舒适卧位，整理床单 元→做好病人心理护理→洗手→记录（事件经过及处理过程）→清理 用物→上报科室护士 长，协助不良事件上报。 【注意事项】 1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。 2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。 3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。 4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。 5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】 1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。 2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是 否通畅，有无活动义齿等。 3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。 【准备】 护士：着装整洁，洗手，戴口罩。 物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、 清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、 听诊器，物品应处于应急状态，完好率 100%。4环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。 体位：去枕仰卧位，头后仰。 【操作流程】 听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→评估病人 （呼吸及缺 氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、 环境清洁安全、无有害气体等）→看时间→解开患者衣领衣扣及裤腰 →同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）→头侧向一侧→清 理呼吸道及口腔内分泌物、 呕吐物→取下活动义齿→呼吸道梗阻或是 舌后坠者置口咽通气管→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下， 抬起下颌 →检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧 流量 5-10 升/分 （氧浓度 40%-60%） →一手握住呼吸器活瓣处→用 “CE” 手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与食指紧扣面罩， 以保持密合 →其他手指托下颌→ 一手挤压呼吸气囊→放松→有节律地反复进行 （频率 16-20 次/分， 注入空 （氧） 500-1000ml， 气 呼吸比为 1:1.5~1:2） →观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸 器→擦净患者面部→遵医嘱予以氧气吸入→整理衣裤及床单元→协 助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清 洗后用 75%乙醇消毒→吹干→备用（如为传染病患者，应将各组合配 件拆开→经消毒液浸泡→清洁水冲 净消毒液后→吹干→装好→检测各组件完好性→定点放置、定时检 查）→洗手→记录。 【评价】 1、患者体位适宜，呼吸道通畅。 2、面罩紧扣口鼻，不漏气。53、挤压呼吸气囊节律、频率规范。 4、与患者及家属沟通好。 【注意事项】 1、勿在有毒气体环境中使用。 2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。 3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。 4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。 5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。 6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的 改善。 7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为 1:2-3，呼吸频率、潮气 量均可适当少些。 8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分 观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气 状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、 氧饱和度。 9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。 10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率 100% 处于应急状态。 【理论提问】 1、挤压呼吸气囊的频率是多少？ 答： 频率 16-20 次/分， 注入空 （氧） 500-100ml 气 （8-10ml/kg） 。 2005CPR 国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的 1/2，约 800ml，有氧状态下挤捏球囊 1/3，约 500ml）。62、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？ 答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大 型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应 中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。 3、怎样检测简易呼吸器？ 答：⑴球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开， 球体应很快的自动弹 回原状。 ⑵进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体 不易被压下。如果发 觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。 ⑶储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体， 鱼（鸭） 嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组 装正确、 或储气袋漏气。 ⑷储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储 氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。 如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。口腔护理并发症―窒息护理处置流程【评估】 1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。 2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。 3.患者的基础疾病、吞咽功能；异物性质及所在位置。7【准备】 1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。 2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压 舌板 2 根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、还甲膜穿 刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、 0.9%NS250ml、手消液。 3.环境：安静、光线充足。 【方法】 方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）→立即将患者头偏向 一侧→拍击背部→用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸 出痰液或液体→手消→给氧气吸入→安抚患者、 观察心率、 呼吸、 SP02 →整理用物→洗手→记录。 方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）→通知医生→立即将 患者头偏向一侧→查看异物所在位置→手消→采用一抠：用中指、食 指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开 口器）→二转：即将患者翻转 180°拍击背部利用重力作用使异物滑 落→三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身 后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速 向上的冲力反复冲压腹部） 利用空气压力将异物冲出喉部→手消→给 氧气吸入→安抚患者→观察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→记 录。 方法三：患者出现窒息（异物进入气管）→立即开放气道→给氧 气吸入→患者意识丧8失置入口咽通气道→通知医生、评估→配合医生（用粗针头在环状软 骨下 1-2cm 处刺入气 管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）→协助医生在纤维 支气管镜下取出异物 →严密观察病情变化，监测生命体征、SP02→遵医嘱给相应治疗→给 予患者舒适体位→手消→记录。 【注意事项】 1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进 行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人， 应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。 2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙 关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。 3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存 在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。 4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝 脏挤压伤。密闭式静脉输液技术操作规程【目的】 1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。 2、补充营养，供给热量。 3、输入药物，治疗疾病。 4、增加血容量，维持血压。 5、利尿消肿。 【评估】91.输液的目的、药物作用及注意事项。 2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。 3.心理状态及配合程度。 4.穿刺部位皮肤、血管及肢体活动程度。 【准备】 护士：着装整洁、洗手、戴口罩 物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器 （根据药液选择） 压脉带、棉签、75％酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带 的容器。 环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。 体位：体位适宜，注意保暖。 【操作流程】 处置医嘱→查对→告知、评估患者→洗手、戴口罩→再次核对→ 检查药物质量→八对 →贴输液标签→开启封口→用 75%的酒精消毒针头插入处→按操作程 序加药→检查输液器 的质量、有效期→取出连接管插入液体瓶（袋）中。 输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带→解 释→协助患者取舒适体位→挂输液瓶（袋）→排尽输液器内空气→选 择静脉，扎止血带（穿刺点上方 6-8cm）→嘱患者握拳→用安尔碘棉 签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于 5cm）→撕开输液贴，取出， 放于治疗盘内→排尽头皮针内空气→检查无气泡后， 关闭调节夹→再 次核对患者姓名→去除针套→与皮肤呈 15~30°角进针→见有回血10后， 在顺静脉走向进针少许→松压脉带→打开调节夹→嘱患者松拳→ 用输液贴固定→根据医嘱调节滴数→取出压脉带放于污染容器内→ 再次核对→整理患者衣服及床单元， 协助患者取舒适体位→手消→记 录→告知患者注意事项→放好呼叫器→回治疗室正确处置用物→洗 手→巡视并及时更换液体→记录。 拔针： 输液完毕→携治疗盘到患者床边→查对并解释→松开固定 针柄和头皮针延长管的胶布→再快速拔针的同时， 用覆盖针眼处的敷 帖在穿刺点上方顺血管方向按压至不出血为止→将头皮针弃于锐器 盒中→再次核对→协助患者取舒适体位， 整理床单元→手消→记录→ 回治疗室正确处置用物→洗手。 【注意事项】 1.严格执行无菌操作及查对制度。 2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开 关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心 端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。 3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。 4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易固定部位的静脉，并以夹 板固定肢体。 5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药 安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。 6.密切观察有无输液反应， 如有畏寒、 皮疹、 心悸、 胸闷等情况， 应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。 7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注 意观察滴入是否通畅、 针头有无阻塞、 移位或脱出， 输液管有无扭曲、11受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给 予妥善处理。 8.对需要 24h 持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无 菌操作。输液并发症―急性肺水肿处置（护理）流程【评估】 1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。 2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况， 心率、心律及血氧饱 和度。 【准备】 护士： 着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品： 治疗盘、氧气湿化瓶、20-30％乙醇液、压脉带数根、急 救药品及物品、听诊器。 环境： 整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位： 端坐卧位（病情许可），双腿下垂。 【方法】 护士巡视病房→发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽 及咳痰、心率增快等症状→核对输液卡（滴速过快）→立即将输液速 度降至最低→评估患者→记录时间→通知医生紧急处理→调节氧流 量（高流量给氧 6-8L/分）→松开被尾→摇高床头→协助端坐卧位， 双腿下垂（根据病情）→手消→更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）→ 听诊肺部情况→解除患者紧张情绪 （心理护理） →遵医嘱给药 （镇静、 平喘、强心、利尿、扩血管等药物）→四肢轮扎（症状不缓解或加重12时）→观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情 况→患者症状缓解（听诊肺部情况）→解除轮扎→为患者取舒适卧位 →手消→更换湿化瓶→根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）→手消毒→ 及时记录抢救经过。 【注意事项】 1. 医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使 病人产生信任和安全感。 2. 患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再 取端坐卧位。 3. 四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近心端，切 勿缚扎远端（即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处 的大腿，每缚扎一个部位都要触摸动脉有无搏动）。其目的是减少静 脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚 扎其中三个，但每隔 5-10 分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如 此类推，直至病情缓解。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过 45 分， 以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。T 管引流护理操作规程【目的】 1、防止病人发生胆道逆行感染； 2、通过日常护理、保证引流的有效性； 3、观察胆汁的颜色、性质、量； 4、支撑胆道、引流残食、防止胆道狭窄。 【评估】 1、患者的病情、意识、合作程度以及患者的要求；132、切口部位、引流管情况及切口周围的皮肤情况；) 3、向患者告知“T”管留置的时间以及教会患者在置管期间如何 配合。 【准备】 1、环境：安静、舒适、符合无菌操作条件。 2、病人：病人置于安全舒适卧位，在整个操作过程中注意保暖。 3、护士：着装整洁、洗手、戴口罩。 【用物准备】 治疗车上层：治疗盘内放置消毒弯盘一套（内盛消毒方纱两块、 无菌止血钳一把）、爱尔碘、棉签、一次性引流袋、治疗巾、手消液、 护理记录单、别针、有传染性的患者备医用手套一双；治疗车下层： 盛医用垃圾桶一个。 备齐用物携至床前，核对床头卡、床号、姓名及住院号:你好！ 请问你叫什么名字？张宁，我看一下你的手腕带好吗？张宁，你好， 我是你的责任护士 xx，今天是你胆囊手术后的第一天，现在感觉怎 么样，有没有觉得哪里不舒服？没有，伤口疼吗？不疼。评估环境： 清洁、安静、符合无菌操作条件,必要时关闭门窗、屏风遮挡。张宁， 需要协助你大小便吗？不需要。 我检查一下伤口敷料及引流管情况好 吗？好，暴露患者切口部位，注意给病人保暖，检查伤口敷料是否干 燥、固定、有没有渗血、渗液、引流管是否通畅、引流液颜色、性质 以及量。张宇胆囊手术后留置的这根管叫“T”管，“T”管留置的时 间大约是两周左右， 在留置期间需要你很好配合我们， 你在床上活动、 翻身、起床要避免管道扭曲、折叠、滑出。如果“T”管在 3-5 天内 滑出是要重新做手术、 重新置管， 因此要特别小心保护好管道， 好吗？14为了避免感染，每天要进行引流袋的更换。将引流袋别针取下，协助 患者卧位（张宁，请你平卧，身体移向对侧一点好吗？请把手放在胸 前或枕部，暴露患者引流管，注意病人保暖。在更换时我会尽量动作 轻柔，如果你觉得冷或不舒服请及时告诉我好吗？）。手消，打开治 疗巾并铺于“T”管的位置，将弯盘放于治疗巾上,用爱尔碘棉签一根 消毒引流管接口。由接口处向上消毒 10cm。打开弯盘，将接口放于 弯盘内，取止血钳，左手固定夹闭（至“T”管接头 2/3 处夹闭）。 将引流袋取出并塞紧活塞，把引流袋悬挂于床旁。引流袋接口放于治 疗巾上， 取爱尔碘棉签三根， 放于消毒弯盘内， 分别取方纱包裹在 “T” 管接口。引流管接口处（注意避免两块方纱碰到一起），轻轻旋转分 离引流 T 管与接口。 观察引流袋内胆汁颜色、 性质、 量。 取一根棉签， 消毒 T 管接口，由管内向外进行消毒，第二根消毒 T 管由远端向近端 消毒，第三根棉签再次消毒 T 管接口，取引流袋去帽连接，左手固定 引流管取下血管钳放于弯盘内，将弯盘置于治疗车下层，再次检查引 流管位置， 轻轻挤捏引流管。 检查管道是否通畅， 拆出治疗巾。 张宁， 引流袋更换好了，有没有哪里不舒服，你的手可以自由放。协助患者 调整卧位，整理床单元，张宁，胆囊手术通气以后在饮食方面你需要 注意一下，可吃一些高蛋白，高热量，高维生素的食物，如：鲜鱼、 瘦肉、蔬菜，水果都可以多吃一些，尽量避免吃油腻、辛辣、刺激性 较强的食物，谢谢你的配合。手消，记录（日期、时间、引流液的量、 颜色、性质、签名）。打开门窗或移开屏风。推车回治疗室，污物按 医用垃圾处理，弯盘按消、洗、消原则处理后高压蒸汽灭菌。洗手， 脱口罩，操作完毕。 【注意事项】151、严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。 2、妥善固定好管道，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落，操作 过程中防止引流管高于引流切口，引起胆汁逆流。 3、保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸 渍，引起局部皮肤破溃和感染。膀胱冲洗操作规程【目的】 清除膀胱内的血液、脓液等，可以起到止血和预防尿管堵塞等作 用，保持引流通畅，减轻疼痛、刺激、防止感染。 【准备】 用物 0.9%NS 或根据医嘱准备冲洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、爱尔碘、棉签、冲洗标示牌、胶布、纸巾、一次性治疗巾、膀 胱冲洗器或输液器、一次性手套。 【操作流程】 接到医嘱处置并核对，洗手，戴口罩，用物准备：常规检查药物 及用物， 再次核对、 贴瓶签、 取瓶盖、 消毒瓶口并将输液器插入瓶内， 用物准备完毕。推车至病房，病房清洁、舒适、光线适宜，大病房用 屏风遮挡，核对床号和姓名。你好，请问你叫什么名字？（李萍）我 看一下你的手腕带好吗？术后给你放了一根尿管， 请问你有什么不舒 服吗？让我看一下你的尿管好吗？你放置一根两腔的气囊导尿管， 现 在引流通畅，引流液有点淡血性，请不要紧张，我们根据医嘱要给你 做一次膀胱冲洗，膀胱冲洗就是将药液经过尿管进入膀胱，将膀胱内 的血液、脓液及时引流出来，保持引流通畅，可以减轻疼痛、刺激、 防止感染，请你不要紧张，配合我一下好吗?将输液架移至床旁，手16消，再次核对床号、姓名，充分暴露尿管，协助患者取舒适的体位， 手消，备胶布，戴手套，将治疗巾铺于尿管接口处下方，夹闭尿管， 消毒尿管，再次核对，8 床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并 将针头插入尿管内，用胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引 流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接 引流袋的小夹子， 打开冲洗液的开关 （李萍， 现在膀胱冲洗正在进行， 如果你有什么不舒服， 请你告诉我好吗？） 脱手套， ， 挂冲洗标示牌， 记 录 冲 洗开 始的时 间 ， 冲洗 液的名 称 ， 签全 名。当 冲 洗 液冲 入 100―200ml 或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋 的小夹子， 观察引流是否通畅， 引流液的颜色、 性质， 当流速变慢时， 关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗 直至冲洗结束， 戴手套， 拔针， 撤去冲洗装置， 打开引流袋的小夹子， 观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿 管，取一次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手 消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患 者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床尾。李萍，现在 膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻 微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在 2000ml 以上，这 样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不 适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管 扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起 感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗 室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。 【注意事项】171、严格执行无菌技术操作。 2、冲洗时注意观察病人有无腹胀、腹痛、血压及引流液情况， 若患者出现不适或有出血情况，立即停止冲洗，并与医生联系。 3、根据医嘱及病情控制冲洗速度，速度一般为 60－80 滴/分钟， 不宜过快，以防患者尿意强烈、膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管溢出 尿道外。 4、 如是滴入治疗用药， 须在膀胱内保留 30 分钟后再引流出体外。鼻饲法操作规程【目的】 通过胃管供给不能经囗进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人 能摄入足够的蛋白质 与热量、水分和药物。适用于昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食 管狭窄、食管气管瘘 者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿 【评估】 1、病人年龄、病情、意识状态、耐受及合作程度。 2、病人鼻腔状况：鼻腔是否通畅，有无炎症、息肉或鼻中隔偏 曲等。 3、病人是否有以往插管的经验和知识。 4、病人心理状态（有无焦虑、紧张）等。 5、环境：安静、清洁、安全。 【准备】 护士按要求着装、洗手、戴囗罩。18物品1、插管用物：治疗盘、鼻饲管包（内盛胃管、镊子、弯盘、治疗巾、纱布、石蜡油）、注射器、治疗碗内（放温开水或冷开 水）、胶布、棉签、别针、听诊器、橡胶圈、治疗卡、笔、手。 2、鼻饲用物：注射器（50－100ml）、纱布、无菌持物钳、鼻饲 饮食。 3、拔管用物：弯盘、纱布、无菌持物钳、一次性手套、治疗卡、 笔、必要时备松节油、棉签等 【操作流程】 接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物并放置合理。携用物至床 旁，核对并向神志清醒的患者解释鼻饲法的目的（你好！请问你叫什 么名字？ 根据病情，今天要为你插鼻饲管：鼻饲管是从鼻腔插入胃 内，以便给你胃茸⑸溆镏剩骞芄讨锌赡苡行┎皇剩肽闩 合一下好吗？）；若是婴幼儿及昏迷患者向家属解释。松开被尾协助 病人取坐位或仰卧位，选择一侧通畅的鼻孔，用棉签蘸冷开水擦净鼻 孔。备胶布。开鼻饲管包，备一次性注射器，戴手套，颌下铺治疗巾， 查胃管是否通畅，测量插管的长度（成人自前发际至剑突或鼻尖至耳 垂至剑突约 45-55cm，婴幼儿为 14-18cm），用液体石蜡润滑胃管前 端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓 插入，到咽喉部（14-16cm），嘱患者做吞咽动作（xx，请你像吃东 西一样做吞咽动作），同时将胃管送至 45-55cm 处。若为昏迷患者， 插管前应将患者的头向后仰，当胃管插至会厌部时（14-16cm），将 患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后 将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应 休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否19盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误 人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有 三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置听诊器于胃 部，用注射器从胃管注入 10ml 空气， 听到气过水声；3、当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无 气泡逸出）。用胶布 将胃管固定于一侧鼻翼及颊部。 鼻饲前回抽胃液检查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定， 另一手持注射器先注入少量温开水，再缓慢注入流质，注食完毕后再 注入 20-50ml 温开水冲净胃管。 将胃管末端反折， 用纱布包好并扎紧， 用别针固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脱手套。协助患者取舒 适卧位，整理床单元，（xx，胃管已插好，请问有什么不适或需要什 么帮助吗？）手消，推车回治疗室，所有用物每日消毒 1 次，洗手、 记录（插管时间、灌入流质种类、量、签名）。 拔管：携用物至床旁。您好！请问你叫什么名字？根据医嘱要为 你拔鼻饲管了， 请你配合一下。 弯盘置于病人颌下， 取别针、 戴手套， 胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包 裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动鼻饲管后指导病人深呼吸、在呼气 时拔管，边拔边擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免胃液滴入气 管， 将拔出的胃管放在弯盘中， 清洁病人口鼻、 面部， 擦去胶布痕迹， 脱手套，协助病人取舒适体位，整理床单元，向患者解释（告知病人 操作已结束，询问其感受，感谢病人的合作），清理用物。回治疗室， 洗手、记录，操作完毕。 【注意事项】201、胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行 有效的沟通，让病人及家属理解该操作是必要的、安全的。 2、插管动作轻、稳，通过食道 3 个狭窄处（环状软骨水平处、 平气管分叉处、食管通过隔肌处）时尤需注意，避免操作时损伤食管 粘膜。 3、鼻饲药物要研细，溶解后注入，防胃管阻塞。 4、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周应更换胃管一次，换 管时， 胃管在晚上灌完最后一次饮食后拔出， 次日再由另一鼻孔插入。 5、对老年患者，病情许可时，鼻饲时应将床头抬高 30 度左右， 鼻饲后保持半卧位 30-60min，再恢复体位，若取平卧或仰卧者，头 应偏向一侧，以防因胃排空不畅，导致食物反流，发生误吸。 6、灌注鼻饲液时： （1）注入鼻饲液时，应避免空气进入胃内，引起胀气。流液不 畅时，可调整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意 防止液体流入过快，使胃膨胀，引起不适。 （2）每次鼻饲量不宜超过 200ml，温度控制在 38-40℃，间隔时 间不少于 2 小时。 （3）灌注鼻饲饮食前后用温开水冲洗管腔，以保证管道清洁通 畅。穿脱隔离衣法操作规程【目的】 保护工作人员和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原体的 传播。21【评估】 1、隔离的环境（清洁区和污染区明确区分的区域）、物品（隔 离衣及洗手用品）。 2、隔离衣是否符合隔离要求（如长短、干燥程度有无破损）。 3、病人病情需要隔离的种类。 【准备】 环境清洁区、污染区明确隔离的单位。 物品 隔离区内操作用品、 刷手用品 （刷子、 肥皂或泡手消毒液）长短合适的隔离衣一件。 护士：着装符合要求。 【操作流程】 1、取下手表，卷袖过肘，检查隔离衣（长短、大小型号、有无 破损、清洁度），洗手共分三次（清洁洗手）；第一次和最后一次为 一般洗手、第二次为清洁消毒双手。戴口罩。 2、穿隔离衣：持隔离衣衣领，取下隔离衣，手不能触及隔离衣 以下的位置，右手持隔离衣的衣领，左手伸入衣袖内，换左手握隔离 衣的衣领，右手伸入衣袖内，双手上举，将衣袖向下抖，双手握住衣 领中间部分向后滑，系好领口，（注意系领口时抬头，双手向后摆） 双手放下，系紧双手袖口，双手抓住隔离衣两侧中缝向前拉，看到一 侧边缘时提起，同法提起另一边缘，将两侧边缘在身后对齐、拉紧， 向同一方向折叠松紧适宜，系紧腰带，在腰前打活结。 3、脱隔离衣：解开腰带，在腰前打活结，解开袖带，在肘部将 袖带和部分衣袖塞入袖内， 换另一只手， 同法塞好， 清洁消毒双手 （七 步法： 浸泡双手时间为 1-2 分钟， 洗手一分钟， 消毒液浸泡到肘上） 。22解开领口，右手伸入左侧衣袖里拉下袖口过手，将袖带轻轻甩到手背 上，用遮盖的左手握住右侧衣袖的外面，将右侧衣袖拉下过手，双手 在袖内解开腰带结后，从袖筒中退出脱下隔离衣，对齐衣边，折成马 蹄形，挂在衣架上（挂隔离衣时，一定要区分隔离衣的清洁面和污染 面，如在半污染区，将清洁面向外，如挂在污染区，污染面在外）。 不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般 情况清洁洗手）。 【注意事项】 1、穿着隔离衣不得进入其他病区。 2、保持衣领清洁，扣领口时袖口不可触及衣领、帽子和面部。 3、隔离衣长短合适，有破损及时修补、隔离衣盖住工作服。 4、清洁区、污染区的概念清楚，隔离衣挂放符合要求。 5、泡手刷手准确（时间 3 分钟）。 6、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，立即更换。 床上洗头操作规程 【目的】 1、保持头发清洁，减少感染机会； 2、按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发生长和代谢； 3、使患者舒适、美观，促进身心健康。 【评估】 1、患者的病情、生命体征； 2、患者的心理反应、自理能力及配合程度； 3、患者的头发卫生状况、头发的长短及有无头皮损伤等情况； 4、患者的清洁习惯及需求。23【准备】 护士着装整洁、洗手、戴口罩。 用物 治疗盘盛水桶、 水壶、 水温计并测水温、 一般选择 43-45℃、洗发液、梳子、电吹风、小毛巾；治疗小碗内盛：纱布、棉球、别针； 治疗车上有：橡胶单 2 块、浴巾一块、小毛巾一块、污水桶、马蹄形 垫、医用垃圾桶、快速手消；有条件的时候可准备：床上洗头车。 【操作流程】 接到医嘱处置并核对，携用物到病房进行评估： 核对床尾卡， 你好！请问你叫什么名字？李萍, 我看一下你的手腕带好吗?李萍， 你卧床几天了，头发也比较脏，今天天气非常的好，我想在床上给你 洗一次头，请问你愿意吗？（愿意） 我看看你的头发情况吗？好、 最近头部有没有做手术， 没有。 有没有哪里破损？没有。 头发挺长的， 请问一下你平时对洗发水有什么特殊的要求？没有。 那有没有对什么 洗发水过敏呢？没有。那需要我协助你大小便吗？不需要。李萍请稍 等一下，我去准备一下用物就过来给你洗头好吗？好。环境舒适、整 洁、温度适宜、适合操作。 备齐用物携至床旁。核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李 萍，能看看你的手腕 带吗？李萍，现在用物准备好了，你准备好了吗？准备好了。关闭门 窗，挪开床旁桌、椅，取出水壶、洗发液并打开，取出小毛巾围于患 者的颈部。李萍为了洗头的时候，避免你的衣物受潮，要在你的颈部 围一块小毛巾好吗？好。来，头轻轻的抬起，配合得非常的好，取出 别针，妥善固定小毛巾。李萍，为了洗头的时候方便，你要移向我这 一边， 你轻轻的往下睡一点， 好， 请你稍等一下。 取出毛巾和橡胶单，24铺于患者的枕头上方。来，李萍，头轻轻抬起来一点。把枕头垫于患 者肩下，来，睡下来。枕头上缘和患者的肩平行，一手托住患者的颈 后部，一手取出马蹄形垫，垫于患者的颈部。来，李萍，好。轻轻的 睡下来，这样睡舒服吗？舒服。配合一下，取出橡胶单，铺于马蹄形 垫的上方。（好，麻烦你将头再抬一下）。取出污水桶，置于橡胶单 的下方。取出纱布，棉球，保护患者的眼睛和耳朵。（李萍，洗头的 时候呢，为了防止水进入你的眼睛和耳朵，要给你保护起来，可能会 有一点不舒服，请你稍微配合一下行吗？好,洗头的时候，如果你觉 得哪里不舒服，请你及时的告诉我好吗？好）。松开患者的头发，取 出水壶，操作前再次测试水温，水温合适吗？合适、好，那我们马上 洗头了。取出洗发液倒于手心，均匀地抹于整个头部，然后由发际部 向脑后依次地搓揉头发。 禁止用指甲抓患者的头皮， 搓揉完头发以后， 用我们的指腹，由发际部向脑后轻轻地按摩头皮。李萍，有没有觉得 哪里不舒服？没有。 给你按摩一下头皮， 是为了促进头部的血液循环， 然后使头发的生长和代谢都快一点好吗？好,取出小毛巾， 擦拭双手， 丢于治疗车的下层。 李萍， 现在要给你冲水了， 你觉得水温还合适吗？ 合适，好，将头发完全冲干净为止。当水壶里的水用完的时候，及时 用水桶里的水添加。取下小毛巾，用小毛巾擦拭患者的头发。用小毛 巾将患者的头发包裹起来。取下棉球、纱布，用纱布将患者的脸周擦 拭干净，丢于垃圾桶中，抽去橡胶单。李萍，头洗好了。一手抬住患 者的颈后部，一手拆去马蹄形垫，将患者移到床的中央。李萍，睡到 床的中间来，好，头抬起来，头发还没有完全干，用电吹风将头发完 全吹干（吹头发的时候请注意电吹风和头发保持一定的距离）。来， 李萍，轻轻的抬起来，将头发完全吹干为止，将头发梳理成型。头发25要给你扎起来吗？不用了，拆去大毛巾和橡胶单。李萍，请把头抬起 来，拆掉用物，整理床单元、衣领。现在觉得舒服吧？舒服,觉得冷 不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要请你及时的呼叫我 好吗？好的，感谢你的配合。整理用物，开窗通风，移回床旁桌、椅， 手消,记录。推车回治疗室。洗手，脱口罩。 有条件时可使用床上洗头车 接上电源开关。注水管注入所需水量，设置所需温度，将水温加 热至患者所需温度。洗头盆，水龙头，小毛巾围于患者颈部。毛巾、 橡皮单铺于患者枕头上方。来，李萍，把头轻轻地抬起来，哎，好， 将枕头垫于患者的肩下，取出洗头盆，垫于患者的头部。纱布、棉球 保护眼睛和耳朵。进行洗头，洗头的方法和我们使用马蹄形垫洗头的 方法一样。正确 处置用物，洗手，脱口罩。操作完毕。 【注意事项】 1、操作中要随时观察病情变化，发现面色、脉博、呼吸异常时 应停止操作。 2、注意室温、水温，及时擦干头发防止患者受凉。洗发时间不 宜过长，以防患者疲劳。 3、防止水流入患者的眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。 4、生命体征不平稳者不宜洗头。 大量不保留灌肠操作规程 【目的】 1、解除便秘及肠胀气。 2、清洁肠道，为肠道手术、检查和分娩作好准备。263、稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。 4、灌入低温液体为高热病人降温。 【准备】 护士按要求着装、洗手、戴口罩。 用物 治疗车上层：灌肠筒一套（筒内盛灌肠液）、一次性肛管（24--26号)、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、手套、弯盘、水温 计、尿垫、手消液；治疗车下层：便盆、 输液架 、灌肠液（常用 0.1%--0.2%的肥皂液、生理盐水）、成人每次500―1000ml、小儿 200―500ml、温度一般为39―41℃、降温时用28--32℃、中暑用4℃。 环境：关闭门窗、屏风遮挡（光线充足、安静、安全）。 【操作流程】 接到医嘱处置并核对，到病房将输液架置于床头，评估：患者的 病情、 意识、 心理状态、 自理能力、 合作程度、 排便情况及临床诊断？ 核对床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？）你是否有好几天没解 大便了， 感觉腹胀， 很难受是吧？是的， 今天根据医嘱我要为你灌肠， 灌肠是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动，清除 肠腔粪便和积气，灌肠时我会尽量轻柔，请你不要紧张，配合一下好 吗？请问你需要我协助你小便吗？不用，好的，请你好好休息。 回治疗室，备齐用物，放置合理，推车至床旁。（核对床号、姓 名及灌肠液）1床，张利，我现在要为你灌肠了。关门窗，必要时拉 屏风， 松被尾， 协助患者取左侧卧位 （不能自我控制排便者取仰卧位， 臀下放便盆），双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿垫， 弯盘置臀旁，盖好被子，只暴露臀部。手消，常规检查并连接肛管， 戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门40―60cm（注意27保持灌注压力和速度，灌肠液过高、压力过大，液体流入过快，不易 保留，并易造成肠道损伤，伤寒患者灌肠时筒内液面不得高于肛门 30cm，液体量不得超过500ml）排尽管内气体夹管，润滑肛管前端， 左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口（1床，张利，请深呼吸），右 手将肛管轻轻插入直肠7―10cm，小儿插入4―7cm，（如插入受阻， 可退出少许，旋转后缓慢插入），固定肛管，放开管夹，使液体缓慢 流入，密切观察筒内液面下降速度和患者情况（如溶液流入受阻，可 移动或挤压肛管，如有腹胀或便意，嘱其张口呼吸，并降低灌肠筒的 高度以减慢流速或暂停片刻，如出现速脉，心慌，气促，面色苍白， 大汗，剧烈腹痛，此时可能发生肠痉挛或出血，应停止灌肠及时与医 生联系，给予急救。）待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管 轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，分别处置用物，对不能下床的病 人应协助排便。脱手套，移回输液架 。整理用物，协助穿好裤子， 取舒适卧位，整理床单元，开窗通风，手消。1床，张利，灌肠已经 结束，请尽可能忍耐保留5--10分钟后再排便好吗？（如降温灌肠， 保留30分钟，排便后30分钟测体温并记录）如有什么不舒服的地方请 按床旁呼叫器，我们会随时来看你的，谢谢你的配合。回治疗室，正 确处置用物，洗手，记录灌肠结果（如灌肠后排便一次记录为1/E， 灌肠后无排便为0/E）。 【注意事项】 1、对妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病等患者禁忌 灌肠。 2、肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。充血 性心力衰竭和水钠潴留患者禁用0.9%NS溶液灌肠。283、准确掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和量。 4、注意保暖、防止受凉。动脉血标本采集操作规程【目的】 采集动脉血，了解患者的氧和程度，为临床的诊疗、护理提供 依据。 接到医嘱处置并查对，核对医嘱单的姓名、床号、住院号、及采 集项目、与检验单相符、在处置医嘱时间栏、护士处签名，查看原来 的检验单，了解患者的病情。 【评估】 1、患者的病情及治疗情况：患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓 度、呼吸机参数； 2、患者的意识状况及肢体活动情况； 3、患者对动脉血标本采集的认知及合作情况； 4、患者局部皮肤情况及动脉搏动情况； 5、患者有无患过血液性传染性疾病； 6、患者有无进餐过热饮或运动过。常规到床旁评估后再进行操 作； 7、环境 安全、清洁、光线适宜操作； 8、体位 平卧位 。 【准备】 护士衣帽整洁、洗手、戴口罩。 用物 治疗车、手消液、传染病患者备手套、治疗盘（消毒砂轮、排液容器、1.25 万单位肝素钠一支、酒精、安狻⒆⑸淦鳌29棉签、胶塞（或木塞）、无菌弯盘一套（内盛无菌纱布一块）、沙袋 一个、检验单、标签、治疗车的下层有污物捅、锐器盒。治疗车抽屉 内放护理记录单、笔。 【操作流程】 携用物到床旁，核对床位卡（姓名、床号、住院号）与检验单、 标签相符。你好，请问你叫什么名字？李平，是吗？我是你的责任护 士 xx,刚才尿检报告回来，显示你的尿里面有酮体，医生进一步给你 开了化验，要抽一次动脉血，你以前抽过动脉血吗？（抽过）今天有 吃过东西吗？ （没有） 原来住过院或者得过什么病吗？都没有， 是吗？ 好的。了解患者的体温、血红蛋白值、吸氧浓度、呼吸机参数，在检 验单上记录。让我看一下你的手腕带，与检验单相符。我看一下你的 手，尽量放平好吗？将食指和中指置于桡动脉搏动最明显处（穿刺部 位：桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉），一会儿我要在这里抽血， 可能抽血的时候有点痛， 请你不要害怕， 我会轻轻为你操作的。 手消， 取 1.25 万单位肝素钠一支，用消毒砂轮据安培，取棉签消毒并折断， 放于治疗盘内，打开无菌弯盘，取无菌注射器，将针套放于弯盘内， 抽吸肝素钠 0.5―1ml，充分湿润管壁，将余液弃尽，套上针套放于 弯盘内备用，用安尔碘消毒穿刺点皮肤（你好，现在我为你消毒，等 会儿我给你穿刺，别害怕）。以穿刺点为圆心环形消毒，直径大于 6cm，消毒局部皮肤两次，顺序消毒操作者的食指、中指，将消毒后 的食指、中指放于动脉搏动明显处，以两指固定桡动脉。请尽量把手 放平，别动好吗？再次核对手腕带与检验单、标签相符，持注射器在 两指间垂直进针或与桡动脉走向成 40°角刺入，进针见到回血后右 手固定注射器， 左手回抽， 抽取所需血量后取无菌纱布按压穿刺部位，30迅速拔针，将注射器内空气排尽，针尖斜面完全刺入木塞中，连同注 射器放于弯盘内，取沙袋按压穿刺点。李平，穿刺已经结束了，你有 没有不舒服？轻轻摇动注射器，使肝素液与血液混匀，核对标签（与 手 腕 带 、检 验单相 符 ） 贴于 注射器 上 ， 协助 患者按 压 穿 刺部 位 5―10min。你原来知道自己是糖尿病吗？（知道），那你饮食方面一 定要注意了，现在你要多喝白开水，含糖的食品如蛋糕、巧克力等你 是不能吃的，积极配合医生治疗，你会很快的好起来。协助患者取舒 适体位， 整理床单元。 这样舒服吗？呼叫器就在你的床旁， 我去送血， 如果报告回来我立刻通知你，请你别担心，谢谢你的配合。手消，在 护理记录单上记录日期、采血时间、动脉采血一次、签名。推车回治 疗室，将采集的动脉血及时送检验科进行检验。整理用物，洗手，脱 口罩。到护士站记录执行医嘱时间，签名，操作完毕。 【注意事项】 1、采集动脉血前应掌握患者的体温、血红蛋白值、吸氧情况及 浓度。 2、操作前、中、后落实查对制度。 3、新生儿进行动脉采血时应避免在股动脉处垂直进针，以免伤 及患儿的髋关节。 4、采集后及时送检血标本。 5、严格无菌操作， 预防感染； 若患者热饮或运动后要休息 30min 再采血，采集的动脉血，做血气分析时要将空气排尽，以免影响检验 结果；若患者有出血趋向采动脉血时要谨慎。肛管排气法操作规程【目的】31将肛管从肛门插入直肠，排除肠腔积气，减轻腹胀。 【评估】 1、病人的腹胀情况、临床诊断。 2、病人的意识状态、生命体征、心理状况。 3、病人合作理解程度。 4、关闭门窗或屏风遮挡。 【准备】 护士按要求着、装洗手、戴口罩。 物品 治疗盘内放弯盘、肛管（24―26 号）、玻璃接管、橡胶管、玻璃瓶（内盛水 3/4 满）、润滑剂、棉签、胶布（1×15cm）别 针、卫生纸、并备好屏风、一次性手套。 【操作流程】 接到医嘱转抄治疗卡并核对。 备齐用物放置合理， 携用物至床旁， 核对病人姓名、床号、病情，向病人做好解释（你好！请问你叫什么 名字？张琼，你感觉肚子胀吗？是，我看一下你的腹部情况，今天根 据医嘱给你进行肛管排气，请你不要紧张，这项操作没什么痛苦。） 请问，需要我协助你小便吗？不用。手消。用屏风遮挡病人，协助病 人取左侧卧位或平卧位，注意遮盖病人，只暴露肛门。备胶布、液体 石蜡，将盛水瓶放于床旁，橡胶管一端插入玻璃瓶液面下，另一端与 肛管相接。 戴手套， 垫中单， 润滑肛管前端， 轻轻插入直肠约 15―18cm, 用胶布固定肛管于一侧肛门旁。橡胶管留出足以翻身的长度，用别针 固定橡胶管于大单上。观察和记录排气情况，如有气体排出，瓶中可 见水泡，如排气不畅，可在病人腹部按结肠的解剖位置做离心按摩或 帮助病人更换体位，以助气体排出。保留肛管约 20min。腹胀减轻，32拔出肛管，清洁肛门，取中单，脱手套，整理床单元，清理用物，手 消，做好记录。回治疗室处置用物，医用垃圾按医疗废物集中统一处 理，治疗车、治疗盘用消毒毛巾擦拭。洗手、脱手套，操作完毕。 【注意事项】 1、观察排气情况，保留肛管时间不宜超过 20min，因为长时间 留置肛管会减少括约肌的反应，甚至导致肛门永久性松弛，必要时可 隔几小时后重复插管排气。 2、向病人及家属讲解避免腹胀的方法，如增加活动，正确选择 饮食类型等。指导病人保持健康的生活习惯。 护士礼仪操作规程 礼仪： 是人类文明延续的结果,是人类文化的沉淀物,是一个国家、民 族、地区和个人道德文化水平发达程度的重要标志之一。 护士的仪表规范与举止: 护士端庄稳重的仪容、和蔼可亲的态度、高雅大方、训练有素的 举止, 不仅构成护士的外表美,而且在一定的程度上反映其内心境界 与情趣。 护士的着装要求： 护士帽：护士帽分燕帽和圆帽两种：燕帽是护士在工作中的重要 着装点，要求戴正、戴稳，距离发际约 4-5CM，发卡固定于帽后，不 要显露于帽子的正面，最好用白色发卡；戴圆帽时，头发要全部遮在 帽子里面，不露发际，前不遮眉，后不外露，不戴头饰，缝封要放在 后里，边沿要平整。护士帽要经常清洗，保持整洁，以免影响护士的 自身形象。33护士服：护士服装要穿着平整、干净，无皱折、油渍、尘污等， 扣子要全部扣上，如有脱落要及时补齐，不可用胶布粘，大头针别。 护士鞋：护士要保持鞋面的整洁，如有水迹、尘土等要及时刷洗 干净，切忌穿着污迹斑斑的鞋子出入病房。 护士胸牌：佩戴胸牌上岗，胸牌表面要保持干净，避免水迹、药 液的沾染。 护士工作妆的要求： （1）护士应淡妆上岗，这样可以展现护士端庄、优雅、健康的 精神风采。护士在工作时不允许佩戴戒指、耳环、手链等饰物；不可 以留长指甲，不得涂五颜六色的指甲油。 （2）护理工作对发型也有严格规定：短发长度为前发齐眉，后 发不及肩，以耳垂下 沿为宜；发长过肩者，须有发卡或发网将头发固定于脑后，给人以稳 重利落的感觉，切忌 将头发染成怪异颜色或弄的蓬松杂乱。 工作场所：每个人都希望有一个舒适整洁的工作环境，环境影响 着人，人又创造环境。每天上班时整理一下办公桌、办公室、治疗室 等虽不讲求一尘不染，但要给人留下井然有序的印象。安静：尤其是 医院中各个办公室环境所必需的，在办公室里打电话、商量事情，虽 然是办公事也尽量声音低些避免影响他人。 站姿：头正、颈直、两肩平齐、外展放松、挺胸收腹、立腰提臀、 两腿并拢、 双臂自然下垂， 两手相搭在下腹部 （一般右手放在左手上） ， 双脚成“V”字型或“丁”字步。切忌在站立时无精打采、东倒西歪、 耸肩勾背或懒洋洋地倚在墙边等。在与病人沟通及护士交班开会时，34不要将手插在裤袋里或交叉在胸前，更不要下意识地做小动作，如咬 手指甲、玩弄衣带、听诊器等。 坐姿：轻缓地走到座位前，转身后两脚成小丁字步，左前右后， 两膝并拢的同时上身前倾，单手或双手向后把衣裙下端捋平，轻轻落 座在椅面的 2／3-3／4 处，双膝并拢，小腿略后收或小交叉，两手轻 握置于腹部或腿上。护士在与病人交流时，不可将上身往前倾或以手 支撑下巴，切忌不停地抖动脚尖。 迎接病人入院：办公室护士是第一位接待入院病人的护士，一定 要为病人及家属留下良好的第一印象， 因此， 应彬彬有礼、 落落大方、 面带笑容、 热情接待病人， 使病人有如到家的感觉。 见到入院病人时， 要起立面对病人，微笑相迎，并和声细语地说：您好！今天由我接待 您。我是 XXX，您有什么事就请找我或其他护士，我们都会为您尽心 去办的。 走姿：行走时以胸带步、弹足有力、柔步无声、步履轻捷自然、 两臂前后自然摆动、前后摆幅不超过 30°、两手自然弯曲、在摆动 中离开双腿不超过一拳的距离。左右脚沿一直线两旁小步前进。 将病人带到床旁，我向你介绍我科，护士长是 XXX，管床医生是 XXX，科主任是 XXX，病区环境和探视制度等。如同时有其他护士在 场，也应抬起头来，面向病人，亲切微笑，点头以示欢迎。 护士下蹲拾物时：应两脚一前一后错开，身体下蹲取物。不能两 腿分开或直接大弯腰取物。 护士端治疗盘：双手握托治疗盘，拇指托边、四指托盘，肘关节 呈 90°贴近躯干，开门时不能用脚踢门，应该用肩部将门轻轻推开。35护士持物走在狭窄的走廊中，对面遇病人过来时，应将身体侧立 一旁让病人先走。 电话礼仪： 医院电话都是为工作方便而设， 因此电话铃响三声以内应积极接 听电话，切不可让对 方久等。拿起话筒后,应首先向对方问好,并报出本科室名称。询问对 方找谁或什么事情需 要帮忙，讲话的态度要亲切和蔼，声调应和缓悦耳。 传呼电话时，应走到他（她）的面前。对于正在违反院规的病人 及陪护，护士要以“病人健康维护者”的姿态，将违反院规可能出现 的不良后果一一阐述并举例说明，既强调院规又尊敬病人；如在病区 内吸烟、 高声喧哗等， 护士应立即针对其行为提出批评。 “对不起， 如 请原谅我打断了你的说话，您的讲话声音有点大了，会影响其他病人 休息，请你谈话时再小点声，好吗？谢谢您对我们工作的支持。”并 轻声、清楚地告诉他（她）：“现在有你的电话，请你接听一下”。 若遇找之人不在时， 应客气地告诉对方其去向或询问对方是否需要帮 助、转达或留字条。 应注意掌握电话交谈的时间，不应边吃东西边接电话，或出言不 逊，自言自语等，以免使对方感到茫然或困惑。 通话完毕等对方挂机后再放下电话。 护士推车时应双手扶车把，轻轻向前推，不能用一只手拽着车把 叮叮哐哐地拉着车走，这样看起来不仅不雅观，而且会给病区带来噪 音。 送病人出院：36XXX 同志，祝贺您康复出院！真为您高兴，您的气色显得更好了， 出院如何进行康复锻炼还记得吗？希望您按护士指导的方法坚持锻 炼和调养， 您会恢复的更快、 更好！ 您还有什么事情需要我们帮忙吗？ 如有需要我们的地方，请不要客气。住院期间如有关照不周的地方， 请多多包涵！ 护士在交班时，交班者的手臂要呈 90°持交班本，身体挺直、 吐字清楚、声音宏亮，不可斜歪着身体、佝偻着腰、弯曲着腿、谈吐 含糊、声音低小。 语言交流技巧： 1、护士在与病人交谈，尤其是首次交谈中，必须主动进行自我 介绍，根据病人的年龄、职务等选择合适的称呼，切忌用床号代替。 可称呼对方为“您”、“先生”、“小姐”等，而对自己则多为谦语。 2、护士应使用恰当的语言与病人交谈，避免使用病人不熟悉的 医学术语。既要使语言通俗易懂、简洁明快，还要注意语言的规范性 和科学性。 3、护士在与病人交谈时：要应用安慰性、鼓励性、积极暗示性 语言；避免使用直接刺激性、消极暗示性等伤害性语言，同时要注意 与非语言交流方式相配合。 4、当病人与护士意见不一致时，护士应暂时回避话题，保持冷 静。如果是一件非说清楚不可的事情，一般要先肯定病人意见中正确 的部分，或替病人找出客观理由后，再以 委婉或商量的口气说清楚自己的意见， 不要直接的说 “你不懂” “你 或 不知道”等等。 患者约束使用技术操作规程37患者约束法在临床主要适用于以下两种： 1、肩部四肢约束法，主要适用于成人； 2、全身约束法，主要适用于小孩。 目的： 为了防止高热、躁动、昏迷、谵妄、危重病人因意识不清、虚弱 或其他原因可能发生坠床、抓伤及撞伤等意外；确保病人安全，同时 也为了保证各项护理治疗操作有效顺利进行。 用物准备： 1、护士准备：服装整洁、仪表端庄、态度和蔼； 2、肩部、四肢约束法用物准备：快速手消液、海绵垫、保护带、 四肢约束带、临床上如果没有四肢约束带、备绷带及小毛巾； 3、全身约束法用物准备：大毛巾、大单或中单； 操作流程： 接到医嘱处理并核对，在医嘱单上写上执行医嘱时间，签全名， 再次进行核对。携护理记录单到病房对病人及家属进行解释，核对床 号、姓名（4 床，王丽）（您好！请问你是王丽家属吗？由于王丽现 在处于躁动状态， 为了确保她的安全， 防止她抓伤自己或者损伤他人， 同时为了保证我们各项治疗和护理操作有效进行， 医生的医嘱针对她 这种情况要给她实施肩部和四肢约束，您不要担心，这个约束对她没 有任何影响，还有在约束的过程中，我们会随时加强巡视和观察她约 束部位皮肤的情况。 如果有异常， 我们会及时处理， 请问您同意吗？） ， 那我现在给她做一下简单的体检。成人约束部位：腋下、肩部、腕部 及踝部，观察皮肤颜色、温度、完整性及肢体活动度。38观察腋下皮肤颜色、湿度、完整性、肩关节活动度；观察背部皮 肤颜色、温度、完整性；观察腕部皮肤颜色、温度、完整性，末梢血 液循环情况，肢体活动度；移动床旁椅放于床尾，松被尾。观察踝部 皮肤颜色、温度、完整性、末梢血液循环情况、肢体活动度。整理床 单元， 4 床，王丽的家属，请你稍等，我去准备一下用物，谢谢你 的配合。回治疗室。 洗手，戴口罩。携用物（推车）至病房，再次核对，（4 床，王 丽的家属，你好，现在我要给她进行肩部和四肢的约束，在约束过程 中请你配合一下），暴露病人肩部与上肢，（暴露过程中注意保暖， 保护病人隐私），（麻烦你（家属）协助一下），将保护带放于病人 身下，将海绵垫放于双腋下，保护带从腋下穿过在背部交叉，松紧度 以能放入 1-2 指为宜，固定之前将患者肢体处于功能位，使其有一定 的活动度，分别固定于床头，（如果 患者烦躁，床头放一枕头，保护病人的头部）。 腕关节的约束部位：在腕横纹上三横指处（皮内注射的位置）， 暴露患者腕部，用棉垫包裹后在棉垫外打双套结（稍拉紧，使之不脱 出，松紧度以能放入 1-2 指为宜，将肢体处于功能位，有一定的活动 度，分别固定于双侧床旁），同法约束对侧。 双踝关节的约束部位：在踝关节上三横指处，暴露患者踝部，用 棉垫包裹后在棉垫外打双套结，稍拉紧，使之不脱出，松紧度以能放 入 1-2 指为宜，将肢体处于功能位，有一定的活动度，分别固定于双 侧床旁，同法约束对侧。协助患者取舒适体位，整理床单元，移回床 旁椅，消手。4 床，王丽家属，现在我们已给王丽做好肩部和四肢的 约束，如果王丽在约束的过程中有任何异常情况或你有其它需要，请39你按床旁呼叫器，我们会及时来看，谢谢你门的配合，记录（约束时 间、约束原因、约束部位、约束部位皮肤颜色、温度、完整性、关节 活动度、使用约束带的种类和数目），签全名。 全身约束法与肩部、四肢约束法的评估方法、要点相同。 评估：（四床，王丽的妈妈，现在我要给王丽做全身约束，在约 束的过程中如果王丽有异常哭闹或你有其他需要，请按床旁呼叫器， 我们会及时来看，谢谢你的配合）。将大毛巾折成自患儿肩部到踝部 的长度（请家属配合一下），将患儿放于大毛巾中间，用靠近近侧的 大毛巾包裹患儿的手足至对侧，平整压于身下；在用对侧的大毛巾包 裹患儿的手足至近侧，平整压于身下，（如果患儿过度烦躁，可用绷 带固定以后，分别固定于双侧床旁）。协助患者取舒适卧位，整理床 单元、消手。记录（约束时间、原因、部位、局部皮肤颜色、温度、 完整性、使用约束带的种类和数目）签全名。推车回治疗室，整理用 物，洗手，脱口罩。 注意事项： 1、严格对患者家属进行告知，家属同意后才可以进行操作，严 格遵医嘱进行操作。 2、约束 1 小时进行巡视，巡视时观察约束部位皮肤颜色、温度、 完整性、肢体活动度。 3、约束 2 小时后定时松解，松解时观察约束部位皮肤颜色、温 度、完整性、肢体活动度。 4、松解 45-60 分钟后再次对患者进行评估：如患者仍然烦躁， 告知医生，遵医嘱给予进行约束；如患者情绪稳定，告知医生，遵医 嘱解除约束。405、准确记录并交接班，包括记录约束的时间、解除约束的时间、 约束部位皮肤颜色、 温度、完整性、使用约束带的种类和数目。会阴冲洗技术操作规程目的： 1、保持患者局部清洁，增进舒适； 2、去除异味及分泌物，预防和减少感染； 3、防止皮肤破损，促进会阴部伤口愈合。 准备： 1、护士准备：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩； 2、用物准备：治疗车上层：PE 手套、男性病人单人操作备无菌 擦洗盘、一次性尿垫、大棉签、护理记录单、笔、快速手消液；治疗 车下层：医用垃圾袋、消毒便盆、冲洗壶（内盛冲洗液温度在 38℃ ―41℃）。 3、环境：整洁、安静、舒适、光线适宜，必要时备屏风，注意 保暖。 4、舒适卧位。 操作流程： 女病人会阴冲洗法：接到医嘱，处置并查对。携用物至床旁，根 据医嘱、病情、级别护理为患者进行会阴冲洗，若特殊患者，应先到 病房进行评估，评估的内容是：（1）患者的病情、意识、心理状态、 合作程度及自理能力；（2）会阴部情况（有无异味、瘙痒、分泌物 过多、皮肤有无破损、肿胀、炎症、触痛）；（3）有无大小便失禁、 留置导尿管、泌尿生殖系统及直肠手术等情况；（4）病房环境。查41对床尾卡。你好！请问你叫什么名字？张宁，你好！这几天你不方便 下床，我将为你进行会阴冲洗，冲洗后可以保持你的会阴清洁，增进 你的舒适感，还可以预防感染，这项操作没有什么痛苦，请你不用担 心，而且我的动作也会尽量轻柔，请你配合一下好吗？现在我看一下 你的会阴部情况好吗？谢谢。请问需要我协助你大小便吗？好！请你 休息，一会儿我来为你进行操作。若是昏迷患者，向家属解释冲洗会 阴部的目的。手消，回治疗室。 备齐用物，常规检查各种用物有效期。携用物至床旁，核对。1 床，张宁，我看一下你的手腕带，你准备好了吗？现在我要为你进行 会阴冲洗。关门窗，必要时屏风遮挡，移床旁椅至床尾，松开被尾。 张宁，请你配合我一下，请你抬臀，协助患者脱对侧裤腿盖于近侧腿 上， 腹部及对侧盖好被子 （注意保暖） 仰卧位， ， 嘱患者屈膝外展 （暴 露外阴），臀下垫一次性尿垫及便盆。手消，戴 PE 手套，取棉签， 张宁，我要为你冲洗会阴了，如果在冲洗时你有什么不舒服请及时告 诉我。水温合适吗？好。冲洗后棉签置于便盆边（冲洗原则：自上而 下，由外向内；冲洗顺序：阴阜→对侧腹股沟→近侧腹股沟→对侧大 小阴唇→近侧大小阴唇→尿道口→阴道口→肛门），擦干各部位（擦 干原则：自上而下、由内向外；擦干顺序：尿道口→阴道口→肛门→ 阴阜→对侧腹股沟及大小阴唇→近侧腹股沟及大小阴唇至骶尾部）。 张宁，会阴冲洗完了，请你抬臀，拆去便盆及尿垫，整理用物，棉签 按医用垃圾处理。冲洗液倾倒于病房卫生间，脱手套，协助患者穿好 衣裤，取舒适卧位，整理床单元，移回床旁椅。交待注意事项：张宁， 会阴冲洗已经完成了。 你现在是不是觉得舒适一些了？请问你有什么42不舒服吗？你有什么需要请随时呼叫我们，我会随时来看你的，谢谢 你的配合。手消，记录。 男性患者冲洗：冲洗原则大致与女性相同，不同的是：冲洗前对 不便冲洗的部位进行擦洗打开擦洗盘置于便盆旁， 根据你对会阴部评 估情况，选择合适的擦洗棉签数并浸润棉签，湿度适宜，左手戴 PE 手套，将包皮往后推，提起阴茎，（擦洗顺序：尿道口至龟头、冠状 沟、阴茎下部至阴囊上部，阴囊下部至肛门），擦洗完毕。脱手套， 整理用物，进行冲洗，手消、记录。推车回治疗室。正确处置用物， 洗手、脱口罩，操作完毕。 注意事项： 1、注意保暖，保护患者隐私； 2、避免浸湿被服； 3、冲洗的原则：自上而下，由外向内，从对侧至近侧。 4、擦干的原则：自上而下，由内向外。 肌内注射技术操作规程 评估： 1、患者的神志、合作程度、心理状态； 2、注射部位皮肤情况，需要注射药液的性质及有无过敏史； 3、环境舒适、整洁、安静、适宜操作。 准备： 护士按要求着装； 用物 消毒砂轮、2%碘酊、75%酒精、盐酸肾上腺素、合适型号的注射器、快速手消液、锐器盒、消毒弯盘、棉签、药液、污物缸。 操作流程：43接到医嘱处理、 转抄至治疗卡上并核对 床、 （1 王丽、 柴胡 2ml im st）。到病房评估病人（需要强调的是：对于评估病人皮肤的情况待 会儿到病房注射时再评估，这样可以减少翻动病人的次数）你好！请 问你叫什么名字？王丽，刚才给你测了一下体温有些发热，很难受对 吗？待会儿我要给你打一针柴胡，烧退了，你就会舒服些，请问你以 前用过柴胡 吗？有没有对其他药物过敏？那请你稍等，待会儿我来给你进行注 射。 回治疗室，洗手，戴口罩。检查消毒弯盘是否在有效期内、包布 有无破损，打开并取出弯盘；检查碘酊及酒精是否在有效期内；检查 药液有无浑浊、安瓿有无裂纹，查对，锯安瓿；检查棉签是否在有效 期内， 消毒并折断安瓿； 检查注射器的型号、 有效期、 包装有无漏气、 松动注射器活塞，正确抽取药液（针尖斜面向下），抽毕放入无菌弯 盘内。 备齐用物携至床旁，必须时屏风遮挡，关闭门窗，核对：床号、 姓名（请问你叫什么名字？王丽，你准备好了吗？要给你注射了，请 你配合一下）。移床旁椅至床尾，松开被尾，协助患者取适当体位， 这里取的是侧卧位（王丽：请你靠近我一点，我们要侧着打针），注 意保护病人的隐私，防止受凉，协助患者双手放于腹部，侧身，上腿 伸直，下腿弯曲（这样可以让注射部位皮肤放松），暴露注射部位皮 肤。肌内注射的部位有：臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌、上臂 三角肌等。臀大肌的注射定位方法有两种：a、十字法：从臀裂定点 向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂直平分线，将臀部 分为四个象限避开内角即为注射区；b、连线法：取髂前上棘和尾骨44连线的外上三分之一处为注射部位。手消。常规消毒皮肤（以进针点 为中心，消毒范围直径大于 5cm），取一干棉签夹于左手小指与无名 指之间，取出药液，查对，正确排气，右手持针与注射部位垂直，手 腕用力，左手拇指与食指绷紧皮肤（王丽，我要给你打针了，请你配 合一下好吗？打针的过程中会有点痛，放松，不要紧张），转移患者 注意力的同时迅速刺入 2.5-3 cm 针头的 2/3， （ 小儿及消瘦病人酌减） ， 回抽，确认无回血后缓慢推入药液，推药液的过程中观察面色、询问 病人有无不适，推毕迅速拔针，用干棉签按压至无渗血渗液。再次核 对，无误后丢弃安瓿，协助患者取舒适体位，整理床单元，移回床旁 椅，核对并解释（王丽，针已经给你打了，如果你有什么不舒服请你 及时按床旁呼叫器，我也会随时来巡视病房看你的，你好好休息，谢 谢你的配合）。手消，推车回治疗室，正确处置用物，洗手，脱口罩， 记录，报告操作完毕。 注意事项： 1、选择合适注射部位，避免刺伤神经和血管，不能在有炎症、 硬节、瘢痕等部位注射； 2、需要 2 种以上药液同时注射时，应注意配伍禁忌； 3、同时注射多种药液时，应先注射刺激性较弱后较强的药液； 4、两岁以下婴儿不宜选臀大肌注射，避免损伤坐骨神经，应选 用臀中肌或臀小肌注射； 5、长期注射的病人，轮流交替注射部位。静脉留置针输液技术操作规程评估 1、输液目的、注意事项、药物过敏史；452、患者的病情、年龄、自理能力、身体状况、心理状态及配合 程度； 3、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大 的静脉； 4、对所需注入药物的性质及对血管的影响程度； 准备 护士：着装整洁、洗手、戴口罩。 物品：治疗盘、2%碘酒或爱尔碘、75%酒精、无菌纱布、消毒砂 轮、注射器、根据医嘱备输液药物、输液器、套管针（根据评估情况 选择适宜型号） 封管备 125u／ml 肝素钠溶液或 0.9%氯化钠注射液、 、 透明敷贴、压脉带、污物缸、无菌弯盘、治疗车、手消液、棉签、盛 有消毒液的小桶、锐器盒、排液碗、胶布、护理记录单、输液单、瓶 口贴、笔、表、必要时备夹板及绷带。 体位：体位适宜、注意保暖。 环境：安全、清洁、光线适宜、利于无菌操作。 操作流程： 接到医嘱转抄在输液单上并核对，携输液单到病房，核对床尾卡 并将输液架移至床旁，解释（你好！请问你叫什么名字？根据医嘱今 天要给你输的药物对血管刺激性比较大而输液时间长， 所以今天要给 你打留置针， 那我看一下你的血管， 好的， 请你上完卫生间等一下） ， 若是昏迷患者应向其家属解释。 回治疗室，将患者姓名、床号及加入药品名称写在输液标签上。 查对：擦瓶灰、检查瓶口有无松动、药名、浓度、剂量、有效期，对 光检查液体质量、有无絮状物、沉淀、瓶底有无裂缝。输液标签贴于46液体瓶（袋）签侧面，开启封口；检查棉签有效期、有无漏气，开启 棉签并注明日期、时间及责任者，用 75%酒精消毒瓶口及瓶颈；检查 配入药物的名称、浓度、有效期、质量。锯消，折断安瓿前端；检查 注射器的有效期、有无漏气，调整针头位置，使针尖斜面向下，正确 抽取药物，加入无菌溶液内，再次核对；检查输液器的有效 期、有无漏气、剪开包装，取出连接管插入输液瓶（袋）中，整理用 物。 携用物至病床。确认患者，查对患者床头卡、手腕带。解释（你 好！请问你叫什么名字？今天给你打的留置针可以在血管内停留 3-5 天，这样就不用每天打针，减少你的痛苦，请问你同意吗？那我们现 在就开始），协助患者取舒适体位，再次核对，挂输液瓶（袋），取 下输液器外包装排气，选择静脉，手消。选择套管针型号，检查有效 期，包装是否完好，开启包装，取下头皮针套，将头皮针刺入肝素帽 少许， 让液体充满肝素帽， 再将针头完全刺入肝素帽， 取下外套备用。 扎止血带于穿刺点上方 10cm 处，消毒（以穿刺点为中心，顺时针螺 旋式消毒范围 8cm）。检查透明敷贴的包装及有效期，撕开一端放于 治疗盘内。嘱患者握拳，再次排净套管针内空气，检查无气泡后，关 闭调节夹。再次核对患者姓名（xx，现在要给你打针了，打针时有点 痛，请你配合一下）。旋转松动套管针芯，去除针套，左手绷紧皮肤， 右手拇指与食指握住套管针外翼与皮肤呈 15－20°角进针，见套管 针尾部有回血后，降低穿刺角度再进针少许，撤出针芯少许（约 0.5cm），将针芯和软管一起送人静脉中，确认无误后，撤针芯，松 压脉带、调节器、拳，用透明敷贴固定。手消。注明穿刺日期、时间、 操作者姓名贴于敷贴上面，再次核对。根据医嘱调节滴速。取出压脉47带放于污染容器内，整理患者衣裤及床单元，协助取舒适体位。告知 注意事项（xx 、液体已经给你输好了，你有什么不舒服或打针的地 方疼，请你及时按床旁呼叫器，我也会随时来看你），手消。记录输 液时间、姓名，并将输液卡挂于床头输液架上。推车回治疗室，正确 处置用物，洗手，巡视并及时更换液体，填写护理记录单。 封管： 输液完毕准备的封管液有两种， 常规检查药品及物品质量， 抽取 125u／ml 肝素钠溶液 3-5ml 或 0.9%氯化钠注射液 10ml， 套上针 套，放入无菌注射盘内，贴好瓶口贴，注明开启无菌溶液的日期、时 间及责任人。携至患者床旁，查对并解释（你好！xx ，现在液体已 经输完了，要给你封管）。关闭输液夹，松开固定肝素帽的胶布，将 注射器连接头皮针，拔头皮针至剩针尖在肝素帽内时，将肝素钠或 0.9%氯化钠注射液缓慢注入肝素帽（脉冲式），推注至剩余 0.5-1 ml 或 2-5ml 时关闭小夹子，边推药边拔头皮针（正压封管），让肝素帽 内充满封管液，胶布固定肝素帽（用胶布将肝素帽高于穿刺点固定在 敷贴上方皮肤上， 以方便病人活动） 整理床单位， 。 告知注意事项 （xx， 管给你封好了，穿衣服时要小心不要带出管子；洗手时要注意防水； 因为置进的是软管，不限制活动但要避免重力；如果打针的地方红、 肿、热、痛、敷贴有潮湿、卷边请及时告诉我，我会及时给你更换， 谢谢配合），取下输液瓶及输液器，将输液架放于床尾。手消，记录。 回治疗室，正确处置用物。洗手，记录输液完成时间、签名。 再次输液时：一定要消毒肝素帽，必要时用生理盐水抽吸，见回 血后将静脉输液针头插入肝素帽，检查回血，确认在静脉内，按输液 流程完成输液。48停用留置针：输液完毕，关闭调节器，撕开透明敷贴，取无菌棉 签轻压穿刺点上方，快速拔出套管针，局部按压至无出血为止，协助 患者取舒适体位， 适当活动穿刺肢体， 整理床单元， 整理用物， 手消， 记录，回治疗室处置用物，洗手，操作完毕。 注意事项： 1、严格执行无菌操作及查对制度。 2、选择血管应由远心到近心端，根据药物性质、量选择合适的 血管。 3、不宜选择的穿刺部位：关节处、静脉变硬处、已有输液渗漏、 静脉炎以及发生血肿处，有静脉曲张影响血液循环的部位，手术同侧 肢体及患侧肢体静脉，不可在同一部位反复进行穿刺。 4、掌握输液速度，一般成人为 40-60 滴/分，小儿为 20-40 滴/ 分；对严重脱水、休克患者可加快速度；对有心、肾疾患，老年、小 儿患者输液速度要慢或遵医嘱调节速度。 5、对昏迷、小儿等不合作患者应选用易固定部位的静脉，并以 夹板固定肢体。 6、根据病情及治疗原则安排输液顺序，输完一组，再输一组； 按病情缓急及药物半衰期等合理分配用药，并注意配伍禁忌。 7、注意观察输液反映，如有发冷、寒战、皮疹、胸闷等应立即 停止输液，更换液体及输液器并查找原因。 8、输液过程中应按时巡视，注意观察液体是否输入顺畅，针头 有无脱出、阻塞、移位。当发现注射局部肿胀、漏液时，需及时处理 或更换注射部位。 9、24 小时连续输液时，需每日更换输液器。4910、更换透明敷贴后要记录穿刺时的时间。 11、注意观察穿刺部位变化及患者主诉，每次输液前后，应检查 留置针是否通畅，穿刺部位有无红、肿等。发现异常，及时给予拔除 留置针及相关妥善处理。 12、及时做好记录。静脉注射技术操作规程目的： 是将不宜口服、皮下及肌肉注射的药物，通过静脉注射迅速发挥 药物疗效，或