骨头长刺好吓人!你了解骨刺吗?
父母上了年纪后腿脚不是很灵便了，常因骨头酸痛就诊，拍片后发现竟是骨刺惹的祸。骨刺是什么鬼?像鱼刺一样不受待见么?骨刺的症状有哪些呢?
北京德胜门中医院骨科主任任德广称，骨刺并非是骨头是的一根刺，而是骨质增生的代名词。骨刺是正常骨头多长出的结构，是人体自我保护所生成的物质，上了年纪的人很容易与骨刺“结缘”，不必谈刺色变。大多数情况下，骨刺并不需要治疗，只需治疗引发骨刺的骨性关节炎。
骨刺的症状有哪些?有时可无症状!
骨刺是人体骨骼老化的滋生物，让被破坏的关节软骨稳定性得到加强，以免继续受到损伤。但是，骨刺的形成也会给周围的神经血管带来麻烦，压迫到这些位置时会出现相关的症状。
很多人知道自己得了骨刺，不是骨刺的症状报警而知，而是拍张普通的X线片就能看出是否长骨刺。不过，有些人的骨刺较多、较大，压迫到神经根或脊椎，就会影响弯腰，出现疼痛、红肿、麻痹、关节变形、肌肉无力等不适。
骨刺治疗，别光想着拔刺!
长了骨刺，很多老年人都会让医生赶快拔刺，其实，拔了骨刺也不一定有用，拔了还会长。所以，想要斩草除根，一定要从源头下手，而骨性关节炎就是骨刺的源头。老年患者应前往骨关节科门诊，寻求专科医生的帮助，不要自行乱用药除骨刺。
日常在体力许可的情况下适度体育锻炼，帮助改善关节功能，像游泳、行走、骑车等都可增强肺功能和耐力。如果疼痛明显，最好选择游泳等水上项目，人体水中重量仅为陆地重量的八分之一，减少负重。体重减轻也是一个减少关节磨损的好方法，从而避免骨刺的形成。
如果病情加重或症状持续不缓解，药物治疗和手术治疗不可避免，医生评估病情后会制定最合适的方案进行处理。
中医拨针辨证施治 专业治疗骨刺
中医拨针辨证施治依据传统中医针灸与现代西医针刀相结合，在超声波数字减影精确定位下，直达病灶，剥离松解组织粘连，消肿止痛，缓解神经根压力，扩张血管，增加病灶部位的血液循环，加较快疼痛物质的代谢。同时结合中医温经通络、温阳散寒、行气活血、化瘀止痛，从而阻断疼痛的恶性循环。
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骨肌系统正文
第九章孟悛非骨骼肌肉系统徐文坚 崔建岭骨骼肌肉系统即运动系统，由骨、关节和骨骼肌组成。骨组织是结缔组织的一种， 是人体内最致密坚硬的组织，也具有一定的弹性和韧性。全身骨借关节连接起来组成骨 骼，构成人体的支架，具有保护内脏器官和作为肌肉支点完成人体各项运动的功能；此 外，骨还是人体离子特别是钙离子储备库，接受相关激素调节，保持机体电解质平衡。 骨骼肌附着于骨并跨过关节，在神经支配下发生收缩，牵引骨改变位置而产生运动。一、骨的解剖 （一）骨的形态 人体内约有骨 200 多块，按其形态的不同可以分为四类： 呈长管状，两端较粗，逐渐向中央移行变细。四肢骨的大部分属于长管状1．长管状骨（long tubular bone） 骨。 2．短管状骨（short tubular bone） 3．扁骨（flat bone）形态与长管状骨相似，但甚短且直径较细，手足骨多属此类。形态扁平，如颅骨、肩胛骨、胸骨和髂骨等。 形状不规则，不能归于上述三类的都属于这一类，如脊椎骨、颞骨、腕骨和跗骨4．异形骨（irregular bone） 等。 （二）骨的组织学结构组织学上骨组织可分为板层骨和非板层骨。一岁以后人体的全部骨均由板层骨组成。成熟的骨组织常呈板层状， 称为骨板（bone lamella） 。细胞间质中的胶原纤维成层排列，同一骨板内的纤维相互平行，相邻骨板内的纤维则互相 垂直。这种结构形式有效地增加了骨的强度。 1． 板层骨 （lamellar bone） 骨皮质 （bone cortex） 由不同的骨板组合而成 （图 9-1-1） ①哈弗骨板 ： （Haversianlamella） ：由多层呈同心圆排列的筒状骨板组成。其中央有一管腔，称哈弗管，是血管、淋巴管和神经的通路。哈弗 骨板和哈弗管共同组成哈弗系统（Hafersian system） 。哈弗系统顺骨干长轴平行排列，哈弗管之间有交通管相连接并 借伏克曼管（Volkmann canal）与骨皮质内外表面相通；②骨间板（intermediate lamella） ：是填充在哈氏系统之间的 一些排列不规则、走行不一致的板层骨，其中无血管通道，因此当血液循环发生障碍时较易发生缺血坏死；③内、 外环骨板（internal and external circumfereutial lamella） ：分别位于骨干骨皮质的内外表面，各有数层，外环骨板较厚， 内环骨板较薄，与骨的内外表面平行。 图 9-1-1 骨松质与骨皮质的结构基本相同，但一般没有哈弗系统。骨板排列成片状或针状，彼此相连成网。 2．编织骨（woven bone） 见于一岁以前的婴儿和某些病理情况，如骨痂形成的初期和肿瘤性成骨。细胞间质的纤维束粗细不一、排列不规则、交织成毛毡样。 （三）骨的大体结构 1．密质骨（compact bone）和松质骨（spongy bone） 密质骨构成的骨皮质在 X 线片上显示密度高而均匀。松质骨由多数骨小梁（trabecula）形成网状，小梁间充以骨髓。 2．骨膜（periosteum）和骨内膜（internal periosteum） 除软骨被覆骨性关节面外，绝大多数骨皮质表面都被有骨膜。骨膜分为内外两层，外层为致密纤维组织，内含血管、淋巴管及神经；内层为富含血管的结缔组织，内有 打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 538/117成骨细胞。骨内膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内层的构造相似，但较薄。 3．骨髓腔（medullary space） 隙。骨髓腔内充有骨髓。 （四）骨的血供 骨的血液供应有四个来源（图 9-1-2） ： 1．滋养动脉 经骨皮质的滋养孔进入骨干，进入后一般分为上行支和下行支，然后再分成许多小分支分布于髓 骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间腔和骨皮质的内 2/3。 2．骨骺动脉 主要来自关节外软组织动脉的分支。 3．干骺动脉 在干骺端穿入骨内，与滋养动脉的分支吻合。干、骺愈合后，骨骺动脉和干骺动脉吻合。 4．骨膜动脉 在不同水平发出多数分支，组成骨膜动脉网供应骨膜并进入骨皮质供应骨皮质外 1/3。 骨的静脉与同名动脉伴行。 图 9-1-2 二、关节的解剖 关节（joint）为两骨或数骨之间的连接部分，有间接连接和直接连接两种类型。 （一）间接连接 间接连接即滑膜关节（synovial joint） ，其基本结构包括关节面、关节囊和关节腔三部分： 1．关节面 关节面骨端表面覆盖着一层透明软骨，少数关节如胸锁关节、下颌关节、骶髂关节为纤维软骨，称 为关节软骨（articular cartilage） 。关节软骨表面光滑，具有弹性，可以减少摩擦，缓冲运动时的冲击和震荡。关节软 骨无直接血液供应，关节滑液是关节软骨营养的主要来源。关节软骨无再生能力，一旦受到破坏或损伤即为纤维组 织所代替。 2．关节囊（joint capsule） 分为内外两层，外层是纤维层，较坚韧，与周围的韧带一起加强关节的稳定性。内 层为滑膜层，由疏松的结缔组织组成，富含血管，能分泌滑液。滑液有润滑关节和营养关节软骨的作用。 3．关节腔（joint cavity） 是关节骨端和滑膜所包围的密闭间隙，内有少量滑液。关节除基本结构以外，某些关节为适应功能需要而分化出一些特殊结构，如：韧带、关节盘、关节唇和滑膜襞 等，称为滑膜关节的辅助结构。 （二）直接连接 直接连接为骨与骨的相对面以结缔组织、软骨或骨相连。这一类关节基本上不能运动或运动甚微。它可分为三 种：①纤维连结：两骨相对面之间借结缔组织相连，如两块膜化骨接连在一起中间隔以骨膜称为缝；②软骨连结： 两骨之间借透明软骨或纤维软骨结合，前者如蝶枕软骨连结，后者如椎间盘和耻骨联合；③骨性连结：两骨之间以 骨相连，实际上是由纤维连结和软骨连结骨化以后所形成，如骶骨各节之间的融合。 三、肌肉的解剖 运动系统的肌肉属于骨骼肌，又称随意肌。通常骨骼肌以两端附着于相关节的两骨或数骨上，中间跨过一个或 数个关节，当其收缩时，可使两骨或数骨彼此靠近而产生关节的运动。每一块骨骼肌都是由肌腹（muscle belly）和 肌腱（muscle tendon）两部分组成。肌腹有收缩能力，由许多肌纤维束构成；肌腱位于肌腹两端，由致密结缔组织构 成，强韧而无收缩能力。此外，在肌的周围有辅助装置保护肌及协助肌的活动，这些辅助装置包括筋膜（fascia） 、腱 鞘（tendoinous sheath） 、滑液囊（synovial bursa）和籽骨（sesamoid bone） 。肌有丰富的血管和淋巴分布，接受一定 打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 539/117的神经支配。第一节（一）四肢骨关节 X 线解剖 1．管状骨的 X 线解剖（图 9-1-3）正常影像学表现一、正常 X 线表现骨膜：正常骨膜和骨周围的软组织密度相同，在 X 线片上不能辨认。 骨皮质：骨皮质为密质骨，密度均匀致密，在骨干中段最厚，向两端逐渐变薄。骨 皮质内缘与骨松质连续，外缘光整，在肌腱韧带附着处可出现隆起或凹凸不平。骨的滋 养动脉穿过骨皮质时形成一条纤细的隧道，在 X 线片上可因投照位置不同而显示为圆 形、卵圆形或细条状低密度影，勿将后者误为骨折线。较大的管状骨的滋养血管的走行 方向（由骨外向骨内）在上肢均朝向肘关节，在下肢均背离膝关节。 骨松质：其影像由骨小梁和其间的骨髓所构成，在 X 线片上显示为网络样骨纹理， 密度低于骨皮质。骨小梁的排列、粗细和数量因人和部位而异；其排列方向与负重、肌 肉张力及特殊功能有关。在压力作用下，一部分骨小梁排列与压力方向一致，称压力曲 线；另一部分与张力方向一致，称张力曲线。在股骨近端和跟骨的 X 线片上可清楚见到 这种不同方向的骨小梁。 骨髓腔： 常因骨皮质和小梁的遮盖而显示不清， 骨髓腔的骨干段可显示为边界不清、 较为透亮的带状区。 图 9-1-3 2．滑膜关节的 X 线解剖 X 线片上滑膜关节由骨性关节面、关节间隙及关节囊构成，部分大关节可以辨识韧带、关节内外脂肪层等关节附属结构（图 9-1-4） 。 骨性关节面 （bony articular surface） X 线所见的关节面实际上是关节软骨深层的菲 ： 薄钙化带和其下的薄层致密骨质，可称为骨性关节面。 X 线片上表现为边缘锐利光滑 的线样致密影，通常凹侧骨性关节面较凸侧厚。 关节间隙（joint space） ：为两个相对骨端的骨性关节面之间的透亮间隙，由于关节 软骨与其他软组织密度一致而不能辨别，X 线片上显示的关节间隙实际上代表关节组成 骨骨端的关节软骨和解剖学上真正的关节腔。 关节囊：由于其密度与周围软组织相同，一般平片上不能显示，有时在关节囊外脂 肪层的衬托下可见其边缘。 关节附属结构：某些大关节，如膝、髋和踝关节周围的韧带，可在脂肪组织的对比 下被显示，如髌韧带；关节内脂肪位于关节囊内外层之间，见于大关节，如肘关节囊前 后两个脂肪块及膝关节的髌下脂肪垫；关节外脂肪层位于关节囊和周围肌肉之间，层次 清楚，可衬托出关节囊的轮廓。 图 9-1-4 3．儿童四肢骨及关节的 X 线解剖特点打印日期：8/2/2013，文件名：.doc儿童期的骨处在生长发育阶段，在 X 线540/117解剖上与成人骨有所不同。 （1）四肢管状骨的发育：四肢管状骨来自软骨内化骨，出生时骨干已完全骨化， 而两端仍为软骨，称骺软骨。出生后，两端骺软骨内出现继发骨化中心或二次骨化中心 （second ossification center） （股骨远端、肱骨、胫骨近端二次骨化中心出生时即可有） 。 继发骨化中心开始于骺的中央并逐渐扩大。骨化的骨干两端膨大的部分称为干骺端，继 发骨化中心与干骺端之间的软骨板称为骺板，骺板内具有可以不断增殖的软骨细胞，是 骨的长度得以增加的基础。骺板软骨不断增生，干骺端成骨过程不断向骺端推进，骨的 长度也就不断增加，直至骨骺与骨干完全愈合，形成成人管状骨的形态（图 9-1-5） 。 图 9-1-5 （2）儿童管状骨的 X 线解剖：与成人管状骨由骨端和骨干两部分组成不同，儿童 管状骨由骨骺、骺板及骨干三部分组成（图 9-1-6） 。 图 9-1-6 骨骺：位于长骨骨端或某些骨突部位（如股骨大粗隆和肱骨大结节） 。X 线上显示 的为发生骨化的骺核，即二次骨化中心。初期表现为一个或多个小点状骨化影，逐渐增 大形成骨松质，其边缘由不规则渐变为光整，最后与骨干愈合。 骺板（epiphyseal plate）和骺线（epiphyseal line） ：是干骺端和继发骨化中心之间的 软骨的投影。儿童期显示为一较宽的透亮带，称骺板；随年龄增长，骨骺板逐渐变窄， 以至表现为一透亮线，称为骺线。 骨干外围为高密度骨皮质，中央为低密度髓腔。骨干两端增宽部称为干骺端，是骨 骼生长最活跃的部位。干骺紧贴骺板的为一不规则的致密线，即先期钙化带，由骺板软 骨内钙化的软骨基质和初级骨小梁所组成。 （3）儿童四肢关节的 X 线解剖：儿童骺软骨未完全骨化，因而“关节软骨”较厚， X 线片上显示的关节间隙相对较成人宽（图 9-1-6） 。 （4）骨龄的估计：在骨的发育过程中，每一个骨的骺软骨内继发骨化中心出现时 的年龄和骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时的年龄，称为骨龄（bone age） 。根据 正常男女各骨骨化中心的出现和骺与干骺端结合时期的差别范围可制定一个正常骨龄 标准（ 图 9-1-7） ，用这个标准估计骨的发育情况即骨龄判断，虽不够准确，但简便易 行，为较多人采用。估计骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄，并与正常儿童骨龄标 准相比。如果骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围，常提示骨发育过快 或过迟，对某些疾病的诊断有一定的价值。健康儿童的骨发育速度有个体差异，同一个 体两侧肢体的骨化中心的出现亦非完全一致，但骺愈合的时间却绝大多数是两侧对称 的。 一般而言男性骨化中心出现时间和干骺愈合时间皆晚于女性 1 岁~2 岁。 以上因素在 分析时均应加以考虑。 图 9-1-7打印日期：8/2/2013，文件名：.doc541/117（二）四肢骨关节正常 X 线表现 1．手腕部 1）指骨（phalanges of fingers） ：属短管状骨，只有一个骨骺，位于基底部。末节指 骨末端扁平宽大，为甲粗隆。 2）掌骨（metacarpal bones） ：亦属短管状骨，各有一个骨骺，除第一掌骨的骨骺位 于基底部外其余的均位于远端。第一掌骨最短而第二掌骨最长。 3）腕骨（carpal bones）和腕关节（wrist） ：腕骨共八块，排成远近两列，但并不在 同一平面上，而是背侧面凸隆，掌侧面凹陷形成腕骨沟，各腕骨的相邻面都有关节软骨 覆盖，彼此形成腕骨间关节。腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和腕掌关节（图 9-1-8） 。 尺骨远端和腕骨间有一个关节盘。 图 9-1-8 2．肘部 肘关节（elbow joint）由肱桡、肱尺和近端尺桡三个关节组成。X 线正位片上肱桡关节间隙显示清楚， 侧位片上可显示肱尺关节全部。 肱骨远端前面有喙突窝、 后面有鹰嘴窝，两窝前后相对，其间骨质很薄，有时甚至为一小孔，为滑车上孔；侧位 片上两窝皮质靠拢形成“X”状（图 9-1-9） 。肘关节有两个囊内脂肪垫分别位于喙突窝 和鹰嘴窝，在正常侧位片上前者可以见到；肘关节肿胀时脂肪垫受推移使得两者都可见 到。肘部二次骨化中心较多，计有肱骨小头及滑车外侧部、滑车内侧部、内上髁和外上 髁骨化中心，桡骨小头骨化中心和鹰嘴骨化中心。各骨化中心出现和愈合时间请参考图 9-1-7。 图 9-1-9 3．肩胛部 包括锁骨、肩胛骨以及肩锁关节和肩关节。锁骨呈“S”形，锁骨体为膜内成骨，其内侧段下缘骨质凹陷，称为菱形切迹。肩胛骨体部呈倒置的三角形，脊 柱缘外侧相当于冈下窝，骨质菲薄甚至见不到，易误为骨质破坏。肩锁关节 （acromioclavicular joint）由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰构成，两骨端下缘平齐，上 缘锁骨端高出约 1/3。肩关节（shoulder joint）由肱骨头和肩盂构成，肱骨头对向肩盂。 正位片上肩盂的前缘在内侧，后缘在外侧，后者与肱骨头有部分重叠，重叠部呈双凸透 镜样（图 9-1-10） 。 图 9-1-10 锁骨内端有一半月状骨骺，其出现和愈合均较迟。肱骨近端有肱骨头、大结节和小 结节三个骨骺，在投照时若肱骨头内外旋的程度不同，骺线形状各异，勿误为肱骨近端 骨折。 4．足踝部 （1）趾骨（phalanges of toes） ：属短管状骨，各骨只有一个骨骺，位于基底部。 （2）跖骨（metatarsal bones） ：亦为短管状骨，各有一个骨骺，除第一跖骨骨骺位打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 542/117于基底部外，其余 4 个跖骨的骨骺位于远端。第一跖骨最粗短，第二跖骨最长。 （3）跗骨（tarsal bones） ：共有 7 块，每块有多个面，其中某些面为关节面，覆有 关节软骨，有些面因韧带、肌腱附着而呈粗糙状。距骨下面和跟骨构成前、后距跟关节， 其间有一不规则间隙称为跗骨窦。跟骨形成足的跟部，其前内侧面有一个明显的突出部 分，用来支持距骨叫载距突。跟骨与其它跗骨不同，它在跟骨结节处有一个二次骨化中 心。从解剖看，足骨借关节、韧带和肌肉紧密相连，在纵、横方向都形成凸向上方的弓 形，称足弓（arches of foot） 。足弓可分为：内侧纵弓，其最高点在距骨头；外侧纵弓， 其最高点在骰骨；横弓，最高点在中间楔骨（图 9-1-11） 。 图 9-1-11 （4）踝关节（ankle joint） ：由胫腓骨下端与距骨滑车构成。 5．膝部 膝关节（knee joint）是人体最大、最复杂的关节，由股骨髁、胫骨髁、 髌骨、关节内半月板及交叉韧带和几个滑液囊构成。胫骨上端两髁间有嵴状隆起称为髁 间隆起（intercondyloid eminence） ，两髁前下方有胫骨粗隆（tibia tuberosity） ，是髌韧带 的附着处。在膝关节的侧位片上，股骨内髁比外髁大。髌骨为全身最大的籽骨，位于股 四头肌腱内，其前面粗涩，后面光滑覆有关节软骨，与股骨髌骨面形成关节。股骨外髁 后方常见一籽骨，为腓肠小骨，位于腓肠肌外侧头肌腱内。髌骨上方有髌上滑液囊，膝 关节积液时常增大。髌骨下方有髌下脂肪垫，在侧位片上显示为髌骨下方的较低密度透 亮区。半月板和交叉韧带在平片上不显影（图 9-1-12、图 9-1-4、图 9-1-6） 。 图 9-1-12 6．髋部 髋关节（hip joint）由髋臼和股骨头构成。18 岁以上的成人和 2 岁~3 岁小儿的髋臼边缘光滑，其余年龄的髋臼边缘可不规则，但两侧对称。股骨头为球形，正 位片上在内上方有一浅凹即股骨头凹。股骨颈干以粗隆间嵴为界，髋关节囊前面附着于 粗隆间线，后面附着于股骨颈中下 1/3 交界处，因此股骨颈大部分在关节囊内。 （三）躯干骨 X 线解剖 1．脊柱 （1）脊椎的生长发育：脊柱为软骨内化骨。每个脊椎有三个原始骨化中心，一个 形成椎体，另两个形成椎弓，出生时均已完成骨化。婴儿期脊椎椎体如横卵圆形，形成 椎体和左右椎板的骨化中心尚未相互愈合。约一岁时，两侧椎板开始在棘突处愈合形成 完整的椎弓，这种愈合最初见于腰部。于 4 岁~8 岁时，椎体与椎弓愈合，开始为颈部， 最后为下腰部和骶部。学龄前儿童脊椎椎体呈钝角的矩形，约在 8 岁~13 岁时，椎体上 下面边缘的环状骨骺内各出现一个继发骨化中心，约 16 岁时，在每个横突和棘突的顶 端各出现一个继发骨化中心，这些骨化中心逐渐增大并于 25 岁左右时与其所附着的结 构愈合（图 9-1-13） 。 图 9-1-13打印日期：8/2/2013，文件名：.doc543/117脊柱在婴儿时只有一个后突的弯曲，到能站立时脊柱即显示四个弯曲，近于成年人 的曲度。 （2）脊椎及椎间盘的 X 线解剖：正位片上（图 9-1-14） ，椎体呈长方形，从上向下 依次增大。 椎体主要由松质骨构成， 纵行骨小梁比横行骨小梁明显， 周围为一层骨皮质， 密度均匀，轮廓光滑。椎体两侧有横突影，其内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根的 横断面投影，称椎弓环。椎弓根的上下方为上下关节突的影像。椎弓板由椎弓根向后内 方延续， 并于中线联合成棘突， 呈尖向上的类三角形线状密影， 投影于椎体中央偏下方。 椎体上下缘的致密线状影为终板（end plate） ，彼此平行。 侧位片上（图 9-1-14） ，椎体也呈长方形，其上下缘与后缘成直角。椎弓居于后方。 椎管在椎体的后方为纵行半透明区。椎弓板位于椎弓根和棘突之间，棘突指向后下方。 上、下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接之上、下方，下关节突在下一脊椎的上关节 突的后方，以保持脊柱的稳定，不向前滑。同一脊椎的上下关节突之间为椎弓峡部。脊 椎小关节间隙为匀称的半透明影，颈、胸椎小关节于侧位片显示清楚，腰椎小关节在正 位片显示清楚。椎间孔（intervertebral foramen）居相邻的椎弓根、椎体、关节突和椎间 盘之间，颈椎的在斜位上显示清楚，胸腰椎的在侧位片上显示清楚。 相 邻 两 椎 体 终 板 间 的 透 亮 间 隙 为 椎 间 隙 （ intervertebral space ） 是 椎 间 盘 ， （intervertebral disc）的投影。侧位片上可以更好地观察椎间隙，胸椎间隙较窄，自下胸 椎起，椎间隙有向下逐渐增宽的趋势，以腰 4/5 间隙最宽，而腰 5/骶 1 间隙又变窄。在 侧位片上椎间隙前后部并不等宽，随脊柱生理弯曲有一定的变化。老年人的椎间隙较年 轻人略窄。 图 9-1-14 在正位脊柱片上还可见一些软组织影，如胸椎旁线和腰大肌影。胸椎旁线是左肺内 缘后部胸膜反折的投影，是一条与胸椎平行的中等密度线样影，以左侧的较常见也较右 侧的宽。腰大肌影起于 12 胸椎下缘，两侧对称，斜向外下方，其外缘在片上易于辨认。 2．胸骨 胸骨由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成。胸骨柄上方两侧各有一关节 面与锁骨形成胸锁关节。柄和体部两侧有多个肋切迹，分别与两侧 1~7 肋软骨相连接。 正位片上除柄外其它部分不能见到，故常用斜位或侧位观察。 3．肋骨 肋骨包括头、颈、结节、体和肋软骨五个部分。肋骨变异较多，详见呼 吸系统有关章节。 （三）软组织 骨骼肌肉系统中的肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨、血管和神经等之间的密 度差别不大，缺乏明确的天然对比，在 X 线片上无法显示各自的形态和结构，观察受到 较大的限制。在一帧对比度良好的 X 线平片上，仅可通过较低密度的皮下、肌间和关节 囊内外脂肪组织的衬托，观察某些肌肉、肌腱和韧带的轮廓，如跟腱、髌韧带、腰大肌 外缘等；此外均表现为一片中等密度的影像。对血管的观察可作血管造影，即将高密度打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 544/117的水溶性有机碘对比剂注入血管内，使其与周围的软组织形成良好的人工对比，可显示 局部血管的解剖结构。通过快速摄影或 X 线电影摄影，还可显示动脉期、静脉期等不同 时相的表现，用以临床诊断。二、正常声像图表现 高性能超声仪的开发和使用，明显提高了超声对皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等软组织及骨骼、关节等的结构 和血流的显现力。使超声诊断在骨骼肌肉系统的应用范围不断扩大并显示出许多独到之处。目前，超声已成为影像 医学中 X 线检查和 CT、MRI 扫描的极好补充。 （一）骨骼 由于骨皮质密度高，与邻近组织声阻抗差别大，所以超声波难以穿透成人骨骼，超声仅仅可见骨皮质形成的强 回声带，平直而光滑，其后方为声影，骨髓内结构不能显示。儿童的管状骨，皮质为强回声带，连续光整，骨髓腔 呈均匀低回声，对侧骨皮质显示薄条状回声带，骨骺端膨大，表面的关节软骨为低回声。 （二）关节 关节软骨为低回声，关节囊呈强回声。关节囊内层为滑膜，关节的骨面和关节囊间的腔隙为关节腔，正常时为 很窄的无回声带。此外，关节的韧带一般为带状均匀回声，周围的肌群亦为低回声。 （三）软组织 皮肤及皮下组织：最表层的皮肤为线状强回声，厚度约 1.1mm~4.3mm。其下方的皮下脂肪显示为回声略低于皮 肤的强回声带，厚度因脂肪层厚薄而异。 肌肉组织：肌纤维为中、低回声，纵断面上，包被筋膜的肌束为较强的线状或条状回声，相互平行，呈羽状或 梭形，而横断面见肌束间的筋膜形成网络状、带状或点状强回声。 肌腱：纵断面上，中间是细纤维状中等回声，两边为强回声线包绕；横断面为圆形、椭圆形或半月形均匀强回 声，有清楚的边界。三、正常 CT 表现 CT 是断面成像，避免了各种解剖结构的重叠，能清楚显示各种骨结构，而且密度 分辨力高， 可以显示 X 线难以发现的淡薄骨化和钙化影以及区分不同性质的软组织。 另 外，可以通过对比剂增强 CT 检查进一步了解病变的血供情况和区别正常和病变组织， 为诊断提供更多的信息。 （一）躯干和四肢骨骼 躯干四肢的 CT 检查一般作横断扫描， 头面部还可作冠状扫描。 在以骨窗显示的 CT 图像上，可以很好地观察骨皮质和骨小梁，前者表现为致密的线状或带状影，而后者表 现为细密的网状影。 骨干的骨髓腔因骨髓内的脂肪成分而表现为低密度。 在软组织窗上， 中等密度的肌肉、肌腱和骺软骨在低密度的脂肪组织的衬托下也能清晰地显示。 在脊椎的 CT 横断面像上，在经过椎体中部的层面上可见由椎体、椎弓根和椎弓板 构成椎管骨环，环的两侧有横突，后方可见棘突；椎体的断面几呈后缘向前凹的圆形。 在经过椎体上部和下部的层面上椎体断面呈后缘前凹的肾形， 其后外侧方可见椎间孔和 上下关节突。黄韧带为软组织密度，附着在椎弓板和关节突的内侧，厚约 2mm~4mm。 硬膜囊（dural sac）居椎管中央，呈软组织密度，其与椎管骨壁间有数量不等的脂肪组打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 545/117织。 在椎间盘层面上， 可见椎间盘影， 其密度低于椎体， 值为 50Hu~110Hu 图 9-1-15） CT （ 。 图 9-1-15 （二）关节 CT 能很好显示关节骨端和骨性关节面, 后者表现为线样高密度影。 关节软骨常不能 显示。在适当的窗宽和窗位时，可见关节囊、周围肌肉和囊内外韧带的断面，这些结构 均呈中等密度影。正常关节腔内的少量液体在 CT 上难以辨认。关节间隙为关节骨端间 的低密度影（图 9-1-16） 。 图 9-1-16 （三）软组织 CT 不仅能显示软组织结构横断面解剖，而且可分辨密度差别较小的脂肪、肌肉和 血管等组织和器官。在 CT 图像上，躯干和四肢的最外层是线样中等密度的皮肤，其深 部为厚薄不一低密度的皮下脂肪层，其内侧和骨的四周是中等密度的肌肉。由于肌肉之 间有脂肪性低密度的间隔存在， 因此据各肌肉的解剖位置和相互关系， 不难将它们辨认。 血管和神经多走行于肌间，在周围脂肪组织的衬托下呈中等密度的小类圆形或索条影， 增强扫描血管呈高密度影显示更清楚且易于与并行的神经区别。 关节囊可因囊壁内外层 间的或囊外的脂肪而辨认其轮廓； 关节附近的肌腱和韧带亦可为其周围的脂肪所衬托而 得以显示，上述结构也均呈中等密度影。 四、正常 MRI 表现 骨骼肌肉系统的各种组织有不同的弛豫参数和质子密度， MRI 图像具有良好的天然 对比，能很好地显示骨、关节和软组织的解剖形态，加之其各种方向的切面图像，能显 示 X 线照片甚至 CT 不能显示或显示不佳的一些组织和结构如关节软骨、 关节囊内外韧 带、 椎间盘和骨髓等。 MRI 能很好分辨各种不同的软组织， 对软组织的病变较 CT 敏感， 能显示 X 线照片和 CT 不能显示或显示不佳的一些病理变化如软组织水肿、骨髓病变、 肌腱和韧带的变性等等。对比剂增强 MRI 检查、磁共振血管造影和灌注成像等可以提 供组织血供、血管化程度和血管等方面的信息。因此，MRI 在骨骼肌肉系统得到越来越 广泛的应用。 （一）骨髓 骨髓由造血细胞及脂肪组织构成，松质骨骨小梁构成骨髓中细胞成分的支架。依据 骨髓各成分比例不同，可以分为红骨髓和黄骨髓两类，红骨髓所含脂肪、水及蛋白质的 比例约为 40:40:20，而黄骨髓则为 80:15:5。由于黄骨髓所含脂肪比例较红骨髓高，其 T1 较短 。正常情况下，T1WI 上黄骨髓表现为与皮下脂肪相似的高信号，红骨髓信号介 于皮下脂肪和肌肉之间；T2WI 上，红、黄骨髓信号相似，其信号高于肌肉而低于水（图 9-1-17） 。在高分辨率 MRI 上，骨骺瘢痕和较大骨小梁可呈髓内条状低信号影而被识别。 新生儿大部分骨髓为红骨髓，随着生长发育的进行，四肢骨骨髓自远端向近端顺序 转化为黄骨髓。儿童期，骨髓中脂肪与造血细胞混合分布，T1WI 信号可不均匀、呈斑打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 546/117片状高低混杂信号。青春期，仅中轴骨及股骨、肱骨近端有红骨髓分布。成年人，上述 部位均可转换为黄骨髓。脊椎内红骨髓成分中可含脂肪团，表现为 T1WI 类圆形高信号 区，类似于椎体内血管瘤。 （图 9-1-17） 图 9-1-17 （二）皮质骨、骨膜和关节软骨 由于皮质骨中自由质子含量很少，因此在任何序列上均表现为低信号。骨膜是紧贴 非关节面处皮质骨外表面的一层菲薄纤维膜， 正常情况下， MRI 不能显示。 关节 （透明） 软骨是由软骨细胞、胶原纤维、水和蛋白多糖等成分构成的复杂的层状结构。SE 序列 T1WI、PdWI 上，关节软骨呈介于肌肉和脂肪之间的中等信号强度，T2WI 上关节软骨为 相对低信号，与高信号关节内液体形成对比（图 9-1-18） 。脂肪抑制 T1WI 是观察关节软 骨较为理想的序列，可以增加关节软骨和邻近结构的对比度，此时关节软骨为高信号， 关节积液中等信号、软骨下骨板及骨髓为低信号。 图 9-1-18 （三）滑膜结构 正常滑膜通常很薄，常规 MRI 上难以识别。有时在较粗厚的纤维性关节囊衬托下， 滑膜可以表现为菲薄的低信号的结构。 正常滑膜在增强扫描图像上不会发生强化或者仅 有轻度强化。正常关节、关节隐窝、滑囊和腱鞘内通常都含有一定体积滑液，表现为 T1WI 低于肌肉的低信号，T2WI 和 STIR 高信号影。 （四）纤维软骨、肌腱和韧带 关节内数种支持结构如关节盘、半月板及关节唇都由纤维软骨构成。正常纤维软骨 在绝大多数序列上呈低信号。除特有信号特征外，正常纤维软骨尚有一定的形态特征。 如：膝关节半月板的断面呈三角形（图 9-1-18）或弯弓状；肩胛盂唇通常呈三角形，可 因关节伸展和旋转程度不同而呈圆或平板状。 正常肌腱在所有序列上均表现为均匀一致低信号。MRI 上，正常肌腱边缘光整，典 型者，断面通常为圆、椭圆或扁平，一般其直径不会发生改变，除非是与骨连接处，肌 腱会变得宽大以加大与骨的接触面。在肌腱-骨连接处，信号可以变得不均匀，局部组 织成分为肌腱、纤维软骨或骨化的混合（图 9-1-19） 。 图 9-1-19 韧带与肌腱的组成成分相似，所有序列上都表现为低信号影。正常的韧带有一定的 走行和大小，应当是由一骨连接另一骨的连续完整的结构（图 9-1-20） 。 图 9-1-20 （五）肌肉 肌肉与肌肉之间通常被含脂肪的间隔相隔。每一块肌肉由肌束构成，肌束与肌束之打印日期：8/2/2013，文件名：.doc547/117间亦有含脂肪的结缔组织分隔。T1WI 上高信号的肌肉间间隔与低信号肌肉形成自然对 比，可以辨认不同的肌肉，并且肌束间间隔使每块肌肉断面呈花纹样外观（图 9-1-21） 。 每块肌肉有其特定的大小与形态，两端往往与低信号的肌腱相延续。 图 9-1-21第二节异常影像学表现一、异常 X 线表现 骨骼肌肉系统的异常 X 线表现是各种病变的病理改变的反映。 虽然病变是多种多样 的，但不同病变的病理改变大多可概括为下列一些基本病变。认识和掌握这些基本病变 的 X 线表现并进一步推断其病理基础， 对疾病的诊断是很重要的。 在实际工作中就是通 过观察这些基本病变的 X 线表现，加以综合分析而作出诊断的。 （一）骨骼基本病变的 X 线表现 1．骨质疏松 （osteoporosis） 是指单位体积内骨组织的含量减少，即骨组织的 有机成分和无机成分都减少，但两者的比例仍正常。骨质疏松使骨的结构脆弱，骨折的 危险性增加。组织学变化是骨皮质变薄、哈弗管和伏克曼管扩大和骨小梁减少、变细甚 至消失。 骨质疏松分全身性和局限性两类。其主要原因有：①先天性疾病，如成骨不全；② 内分泌紊乱，如甲状旁腺功能亢进；③医源性，如长期使用激素治疗者；④老年及绝经 后骨质疏松；⑤营养性或代谢障碍性疾病，如坏血病；⑥酒精中毒；⑦原因不明，如青 年特发性骨质疏松等。局限性骨质疏松多见于肢体失用、炎症、肿瘤等。 骨质疏松的 X 线表现主要是骨密度减低（图 9-14-1） 。在长骨可见骨小梁变细、数 量减少、间隙增宽，骨皮质变薄和出现分层现象。严重者骨密度与周围软组织相仿，骨 小梁几乎完全消失，骨皮质薄如细线样。有的骨质疏松可在弥漫性骨质密度减低的基础 上， 出现散在分布的数毫米大小的点状透光区， 其边界可清楚或模糊， 勿误为骨质破坏。 在脊椎，皮质变薄，横行骨小梁减少或消失，纵行骨小梁相对明显，多呈不规则纵行排 列。严重时，椎体内结构消失，椎体变扁，其上下缘内凹，椎间隙增宽，呈双凸状，椎 体呈双凹状，且常因轻微外伤而压缩呈楔状。 X 线平片上出现骨质疏松征象比较迟， 骨内钙盐丢失达 30%~50%时才能显出阳性 X 线征，且不能准确衡量骨量丢失的程度。即便如此，由于常规 X 线检查简单易行，仍不 失为首选的检查手段。除据影像学表现诊断骨质疏松外，还可用一些骨矿物质定量的方 法来早期诊断和定量检测骨质疏松。 近年来较常用的有定量 CT 法 （quantitative computed tomography, QCT） ，双光子吸收法（dual photon absorptiometry, DPA） ，双能 X 线吸收法 （dual X-ray energy absorptiometry, DXA） 新近还有学者利用 MRI 和超声法来测量骨矿 ； 含量。 2．骨质软化（osteomalacia） 是单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足，因 而骨内钙盐含量降低，骨质变软。组织学显示未钙化的骨样组织增多，常见骨小梁中央打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 548/117部分钙化而外面围一层未钙化的骨样组织。 在成骨的过程中，骨样组织的钙盐沉积发生障碍，即可引起骨质软化。其原因可以 是：①维生素 D 缺乏，如营养不良性佝偻病；②肠道吸收功能减退，如脂肪性腹泻；③ 肾排泄钙磷过多，如肾病综合征；④碱性磷酸酶活动减低。骨质软化是全身性骨病，发 生于生长期为佝偻病，于成人为骨质软化症。 骨质软化的 X 线表现与骨质疏松有相类似之处， 如骨密度减低、 骨皮质变薄和骨小 梁减少变细等，不同的是的骨小梁和皮质因含大量未钙化的骨样组织而边缘模糊。由于 骨质软化，承重骨骼常发生各种变形。在儿童可见干骺端和骨骺的改变（图 9-14-2） 。 此外，还可见假骨折线，表现为宽约 1mm~2mm 的光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘稍 致密，好发于耻骨支、肱骨、股骨上段和胫骨等。 3．骨质破坏（bone destruction） 是局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织 的缺失。它可以由病理组织本身直接溶解骨组织使之消失，或由病理组织引起的破骨细 胞生成和活动亢进所致。 骨皮质和骨松质均可发生破坏。 骨质破坏的 X 线表现是局部骨 质密度减低、骨小梁稀疏和正常骨结构消失。骨松质的早期破坏，可形成斑片状的骨小 梁缺损。骨皮质的破坏可早期发生于哈氏管，造成哈氏管的扩大，X 线上呈筛孔状，骨 皮质内外表层的破坏，则呈虫蚀状。当骨质破坏进展到一定程度时，往往有骨皮质和骨 松质的大片缺失（图 9-13-5） 。 骨质破坏见于炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变。虽不同病因造成的骨质破坏在 X 线 表现上并无特征，但由于病变的性质、发展的快慢和邻近骨质的反应性改变等，又形成 它们各自的一些特点。如在炎症的急性期或恶性肿瘤，骨质破坏常较迅速，轮廓多不规 则，边界模糊，可称为溶骨性破坏。而炎症的慢性期或良性骨肿瘤，则骨质破坏进展较 缓慢，边界清楚，有时在骨破坏区边缘还可见一致密的骨质增生硬化带围绕；骨质破坏 靠近骨外膜时，一方面骨质破坏区不断向周围扩大，另一方面骨膜下新骨不断形成，从 而造成骨轮廓的膨胀，可称为膨胀性骨破坏（图 9-13-23） 。 骨质破坏是骨骼疾病的重要 X 线征，观察破坏区的部位、数目、大小、形状、边界 和邻近骨质、骨膜、软组织的反应等，进行综合分析，对病因诊断有较大的帮助。 4．骨质增生硬化（hyperostosis/osteosclerosis） 是单位体积内骨量的增多。组织 学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多，是成骨活动增多或破骨活动减少或两者同时存 在所致。大多是因病变影响成骨细胞活动所造成，少数是因病变本身成骨，如成骨肉瘤 的肿瘤骨形成。 骨质增生硬化的 X 线表现是骨质密度增高， 伴有或不伴有骨骼的增大变形； 骨小梁 增粗、增多、密集、骨皮质增厚，这些都导致受累骨密度增高，明显者甚至难于区分骨 皮质与骨松质，这种 X 线征象可称之为骨质硬化（图 9-13-2） ，骨质硬化并不意味着骨 的无机成分的比例增高。 骨质增生硬化见于多种疾病。多数是局限性骨质增生，见于慢性炎症、外伤后的修 复和某些成骨性骨肿瘤，如成骨肉瘤或成骨性转移瘤。少数为全身性骨增生，往往因代打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 549/117谢性骨病、中毒或遗传性骨发育障碍所致，如肾性骨硬化、氟中毒、铅中毒、石骨症等。 在肌腱、韧带和骨间膜的附着部位，因创伤、慢性劳损或炎症修复等原因常可形成 一些骨性赘生物，按其形状的不同被称为骨刺、骨桥、骨唇等，这种现象也称为骨质增 生（图 9-16-3，图 9-17-1） 。 5．骨膜增生 （periosteal proliferation） 骨膜内层成骨细胞增多，形成新生的骨小梁。 在 X 线片上， 骨膜增生的早期表现为一段长短不定， 与骨皮质平行的细线样致密影， 它同骨皮质之间有一个很窄的透亮间隙。以后骨膜新生骨逐渐增厚。由于新生骨小梁排 列的形式不同而表现各异， 常见的有与骨皮质表面平行的线状、 层状或花边状骨膜反应。 骨膜增生的厚度与范围同病变发生的部位、性质和发展阶段有关。一般发生于长骨骨干 的较明显，炎症所致的较广泛而肿瘤引起的较局限。随着病变的好转与痊愈，增生的骨 膜可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为骨皮质增厚。痊愈后，骨膜新生骨还可逐渐 被吸收，使受累骨恢复原来的形态。如引起骨膜反应的病变进展，已形成的骨膜新生骨 可重新被破坏，破坏区两端的残留骨膜反应呈三角形或袖口状，称为 Codman 三角（图 9-13-4，9-13-5） 。 骨膜增生多见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等，也可继发于其它脏器病变（如 继发性肥大性骨关节病） 和生长发育异常等。 仅据骨膜增生的形态不能确定病变的性质， 需结合其它表现才能作出判断。 6．软骨钙化（chondral calcification） 可为生理性的或病理性的。肿瘤软骨钙化 是病理性的钙化。在 X 线片上，瘤软骨钙化表现为大小不同的环形或半环形高密度影， 钙化可融合成片状而呈现蜂窝状影（图 9-13-10） 。 7．骨质坏死 （osteonecrosis） 是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨 （sequestrum） 。形成死骨的主要原因是血液供应中断。组织学上是骨细胞死亡、消失和 骨髓液化、萎缩。在坏死早期，骨小梁和骨钙质含量无何变化，此时 X 线上也无异常表 现。当血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞形成新 骨，这一过程延续时间很长。 死骨的 X 线表现是骨质局限性密度增高，其原因一是死骨骨小梁表面有新骨形成， 骨小梁增粗，骨髓腔内也有新骨形成，或者坏死的骨质被压缩，这是绝对密度增高；二 是死骨周围骨质被吸收密度降低而死骨本身密度不变，或在肉芽组织、脓液的包绕衬托 下死骨显示为相对高密度（图 9-11-2） 。骨质坏死多见于化脓性骨髓炎、骨结核、骨缺 血坏死和外伤骨折后，恶性肿瘤内的残留骨也有时为死骨。 8．骨内矿物质沉积 于成年则一般不易显示。 氟进入人体过多可激起成骨活跃，使骨量增多，产生骨增生、硬化；亦可引起破骨打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 550/117又称骨膜反应（periosteal reaction） ，是因骨膜受到刺激，骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨。组织学上，可见铅、磷、铋等进入体内后，大部分沉积于骨内。在生长期主要沉积于生长较快干骺端，X 线表现为干骺端多条横行的相互平行厚薄不一的致密带；活动增加， 骨样组织增多， 发生骨质疏松或软化。 氟与骨基质中的钙质结合称为氟骨症， 骨质结构变化以躯干骨明显，有的 X 线表现为骨小梁粗糙、紊乱而骨密度增高。 9．骨骼变形 骨骼变形多与骨骼的大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨 骼。局部病变和全身性疾病均可引起，如骨的先天性发育异常、创伤、炎症以及代谢性、 营养性、遗传性、地方流行性和肿瘤性病变均可导致骨骼变形。局部骨骼增大可见于血 供增加和发育畸形等病变，如软组织和骨血管瘤、巨肢症和骨纤维异常增殖症等。全身 性骨骼短小可见于内分泌障碍，如垂体性侏儒等。骨骺和骺软骨板的损伤可使肢体骨缩 短。 骨肿瘤可导致骨局部膨大凸出。 脊椎的先天畸形如半椎体、 蝴蝶椎可引起脊柱侧弯、 后突。骨软化症和成骨不全可引起全身骨骼变形。 （二）关节基本病变的 X 线表现 1． 关节肿胀 （swelling of joint） 常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、 水肿、出血和炎症所致。其 X 线表现是周围软组织影膨隆，脂肪垫和肌肉间脂肪层移位 变形或模糊消失，整个关节区密度增高；大量关节积液时尚可见关节间隙增宽。关节肿 胀常见于炎症、外伤和出血性疾病。 2．关节破坏（destruction of joint） 是关节软骨及其下方的骨质为病理组织所侵 犯、代替所致，常见于各种急慢性关节感染、肿瘤及痛风等疾病。关节破坏的 X 线表现 是当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙狭窄；当累及关节面骨质时，则出现相应的 骨破坏和缺损。关节间隙狭窄和骨质破坏的程度可有不同，严重时引起关节脱位、半脱 位和变形。 关节破坏是诊断关节疾病的重要依据，破坏的部位和进程因疾病而异。急性化脓性 关节炎时软骨破坏开始于关节持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质， 软骨与骨的破坏进 展迅速，破坏范围可十分广泛（图 9-11-4） 。关节滑膜结核时软骨破坏常开始于关节的 边缘，进展缓慢逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状骨破坏。类风湿性关节炎到晚 期才引起关节破坏，也是从边缘开始，多呈小囊状骨破坏。 3．关节退行性变（degeneration of joint） 基本病理变化为关节软骨变性坏死， 逐渐被纤维组织取代，引起不同程度的关节间隙狭窄。随着病变进展，可累及软骨下的 骨质，导致骨性关节面骨质增生硬化，关节面凹凸不平，并于关节边缘形成骨赘，骨端 变形增大，关节囊肥厚、韧带骨化。关节退行性变多见于老年人，以承受体重的脊柱、 髋、膝关节为明显，是老年人生理性组织退行性变的表现；也可以由慢性创伤和长期关 节负担过度引起，如见于运动员和搬运工人；还常继发于其它关节病变导致的关节软骨 和骨质的破坏，如关节骨端骨折波及关节面而使关节软骨受损和化脓性关节炎。 关节退行性变的早期 X 线表现主要是骨性关节面模糊、 中断和部分消失。 中晚期表 现是关节间隙狭窄， 骨性关节面增厚、 不光滑， 关节面下骨质增生致密并可出现囊变区， 关节面边缘骨赘形成，但一般不发生明显的骨质破坏，亦无骨质疏松（图 9-16-3） 。 4．关节强直（ankylosis of joint） 可分为骨性和纤维性两种。 骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。X 线表现为关节间隙明显打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 551/117变窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于化脓性关节炎愈合后。 纤维性强直也是关节破坏的后果。 虽关节活动消失， X 线片上仍可见狭窄的关节 但 间隙，且无骨小梁贯穿，常见于关节结核。纤维性强直的诊断要结合临床，不能仅靠 X 线确诊。 5． 关节脱位 构成关节的两个骨端的正常相对位置的改变或距离增宽称为关节脱 位（dislocation of joint） 。关节组成骨完全脱开为全脱位，部分脱开者为半脱位，X 线表 现为相对的关节面尚有部分对在一起。 关节脱位从病因上可分为外伤性、先天性和病理性三种。外伤性脱位有明显的外伤 史并常伴有骨折（图 9-9-5） ；先天性者常见于婴幼儿，有一定的好发部位，如先天性髋 脱位；继发于关节和邻近组织的疾病的脱位为病理性脱位，如化脓性、结核性和类风湿 性关节炎均可引起关节脱位。 （三）软组织基本病变的 X 线表现 1．软组织肿胀 局部软组织肿胀（soft tissue swelling）时其密度可略高于邻近正 常软组织，皮下脂肪层内可出现网状结构影，皮下组织与肌肉之间境界不清，肌间隔模 糊、软组织层次不清。软组织肿胀可因炎症、水肿、出血或邻近骨的急性化脓性骨髓炎 而引起。 2．软组织肿块 软组织肿块（soft tissue mass）可因软组织的良恶性肿瘤和瘤样 病变引起， 也见于骨恶性肿瘤突破骨皮质侵入软组内以及某些炎症性的包块。 一般而言， 良性者境界清楚，而恶性的常边缘模糊（图 9-13-5） 。邻近软组织可受压移位，邻近骨 表面可见压迹或骨皮质受侵蚀。不同组织来源的肿瘤的密度无明显差别，难以据此作出 鉴别，惟含脂肪组织的肿瘤因其密度较一般软组织低、软骨类肿瘤可出现环形钙化影以 及骨化性肌炎内可出现较成熟的骨组织影而具有一定的特征性。 3．软组织内钙化和骨化 软组织内的出血、退变、坏死、肿瘤、结核、寄生虫感 染和血管病变均可导致软组织中发生钙化。钙化可发生于肌肉、肌腱、关节囊、血管、 淋巴结等处，X 线表现多为不定形无结构的斑片状高密度影；软骨组织的钙化多表现为 环形、半环形或点状高密度影（图 9-18-3） 。软组织中的骨化影可见于骨化性肌炎和来 自骨膜和软组织内的骨肉瘤，前者 X 线表现常为片状，并可见成熟骨的结构，即可见骨 小梁甚至骨皮质（图 9-18-1） ；后者多表现为云絮状或针状。 4．软组织内气体 5．肌肉萎缩 正常软组织内并无气体存在，外伤或手术时气体可进入软组 先天性骨疾病可引起全身肌肉发育不良，神经系统的疾病和肢体二、异常声像图表现 （一）骨骼 异常表现包括：①骨皮质回声：有无增厚、变薄或抬高、连续性中断、光滑或粗糙、清晰或模糊等表现；②骨 皮质周边：可否见到因骨坏死形成的点、片或带状强回声；③有无异常占位性包块。 打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 552/117织内，产生不同形态的很低密度影。产气菌感染时，软组织间隙内也可见气体影。 运动长期受限可导致肌肉萎缩。X 线表现为肢体变细、肌肉较正常的薄、小。（二）关节 关节的异常表现：①各种疾病引起关节腔积液时，见关节囊膨出、增宽、滑膜增厚、腔内出现液性暗区或低回 声区；②关节脱位、畸形时，可见关节间隙和邻近结构关系改变；③关节周围软组织增厚，出现液性暗区，暗区内 有无异常回声。 （三）软组织 局部肿胀或出现肿块，较周围或较健侧组织增厚，层次结构不清晰，内部回声均质或不均质，强弱不等。应注 意局部血流供应有无异常。三、异常 CT 表现 （一）骨骼 骨骼系统基本病变 CT 表现的病理基础和临床意义与其 X 线表现相同，X 线平片上 所能观察的病变在 CT 上均能观察到，而且更为敏感和细致。 1．骨质疏松和骨质软化 2．骨质破坏 两者的 CT 表现和征象评价与 X 线平片基本相同。 CT 易于区分松质骨和皮质骨的破坏。松质骨的破坏早期表现为局部的骨小梁稀疏，骨小梁破坏区的骨髓被病理组织取代，其 CT 值常在软组织范围内。 以后发展为斑片状甚至大片松质骨缺损（图 9-13-5） 。皮质骨的破坏表现为骨皮质内出 现小透亮区，此为扩大的哈氏管；或表现为骨皮质内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮 质因内外面的侵蚀破坏而变薄，或者出现范围不等的全层骨皮质缺损。 3．骨质增生硬化 4．骨膜增生 骨质增生硬化的 CT 表现与其 X 线平片的表现相似。 骨膜增生的 CT 基本表现与 X 线平片表现相同，但有其特殊性。CT能显示平片不易显示的扁平骨如肩胛骨和髂骨的骨膜增生。 因为 CT 的空间分辨力不足， 常不能显示多层状骨膜增生；有时也不能显示增生的骨膜与骨皮质之间的透亮间隙，此 时增生的骨膜和原来的皮质可混在一起而类似于骨皮质增厚（图 9-13-2） 。 5．软骨钙化 由于避免了组织的重叠，CT 能较平片更好地显示瘤软骨钙化的特 征，后者同样表现为环形或半环形高密度影，有时可融合成片而呈蜂窝状。对分化较低 的软骨肿瘤的少数小点状钙化，CT 也常能发现。 （二）关节 关节基本病变的 CT 表现的病理基础和临床意义与其 X 线平片表现相同， 但关节基 本病变的 CT 表现形式和内容与平片所见可有所不同。 1．关节肿胀 2．关节破坏 CT 可直接显示软组织密度的关节囊肿胀或/和增厚；关节腔积液呈 关节破坏包括关节软骨破坏和骨质破坏。目前 CT 尚不能显示关节 均匀的水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高。 软骨，但软骨破坏导致的关节间隙狭窄却易于显示，特别是与健侧对比时。CT 可以清 晰地显示关节软骨下的骨质破坏，即使是细微的改变也可以发现。 3．关节退行性变 关节退行性变的各种 X 线征象如骨性关节面中断、消失、关节 间隙变窄、软骨下骨质囊变和关节面边缘骨赘形成等在 CT 上均可很好地显示。椎间小 关节的退行性变平片上往往显示不佳，而在 CT 上能很好地显示（图 9-17-1） 。打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 553/1174．关节强直 骨端。 5．关节脱位 （三）软组织关节骨性强直在 CT 上亦表现为关节间隙消失并有骨小梁连接两侧 CT 图像避免了组织的重叠，易于显示一些平片难于发现或显示不佳的关节脱位，如胸锁关节脱位和骶髂关节脱位。 对软组织病变的观察 CT 明显优于 X 线。水肿表现为局部肌肉肿胀，肌间隙模糊， 密度正常或略低；邻近的皮下脂肪层密度增高并可出现网状影。血肿表现为边界清楚或 不清楚的高密度区。软组织肿块在 CT 上易于观察，肿块的密度可均匀或不均匀，边缘 可光整或不规则，肿块的边界常能清楚显示。软组织或软组织肿块的坏死表现为类圆形 或不规则形低密度区，单发或多发，并可因出血或坏死组织碎屑的沉积而出现液-液平 面（fluid-fluid level） ，其上层为液体呈水样密度，下层为沉积的坏死组织或血细胞而呈 较高密度。脂肪瘤因其密度与脂肪组织相似而易于诊断，肿瘤或病变内含的脂肪成分也 可通过测量其 CT 值而得以确认。 增强扫描有助于区别软组织肿块与其邻近组织，也有利于区别肿瘤和瘤周水肿，还 有利于了解肿瘤内是否有囊变、 坏死。 动态增强扫描 （dynamic contrast-enhanced imaging） 是指注射对比剂后对某些感兴趣的层面作连续快速多次的扫描， 它可以了解病变的密度 随时间的变化情况，一般而言血管丰富、血液灌注量大的病变密度上升快。动态增强扫 描对骨和软组织肿瘤良恶性的判定有一定的帮助。 四、异常 MRI 表现 （一）骨髓异常 1．黄骨髓红髓化和红骨髓黄髓化 黄骨髓红髓化见于体内造血功能活跃时，表现 为正常黄骨髓部位黄骨髓信号转变为红骨髓信号，即 T1WI 信号减低但高于肌肉，T2WI 信号稍高但低于水。异常信号区域可以为片状、岛状，边界往往不清。黄骨髓红髓化的 过程与生长发育过程中红骨髓转化为黄骨髓的顺序相反，自近端向远端发展。黄骨髓红 髓化可以分为生理性和病理性，前者见于人体应激状态、嗜烟、嗜酒、高原生活及部分 运动员；后者主要见于贫血（最多见于镰状细胞贫血） ，及中轴骨广泛肿瘤浸润时。一 般来说，生理性红髓化不会累及腕、踝关节以远部位并且也不会穿越骺线累及长骨骨骺 和骨突部位。 红骨髓黄髓化，发生于骨髓造血成分减少的疾患，如未经治疗的再生障碍性贫血及 一些接受化疗、放疗患者。表现为 T1WI 上骨髓呈均匀高信号区。 特发性骨髓纤维化、骨髓异常增殖症衰竭期、及多次输血所致骨髓含铁血黄素沉积 症时，MRI 所有序列上，骨髓均呈现为低信号。 2．骨髓梗死 MRI 于骨髓梗死发生后 1 周即有异常，是诊断骨梗死最敏感的检查 手段。 长骨干骺端或骨干梗死早期表现为髓腔内局限性不规则形状 T2WI 信号增高区域， 梗死中央区域可能为等信号或稍高信号，随着梗死灶的发展，病灶边缘出现 T1WI 蜿蜒 走行低信号环，T2WI 上则为高信号（图 9-10-3） 。病理上为反应性水肿或纤维带。这一打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 554/117表现是梗死的特征，而此时常规 X 片上可能尚没有钙化形成。有时 T2WI 上，尚可以在 高信号环外周看见与之平行分布低信号，谓之“双线征” ，病理上为富血供肉芽组织周 边伴有骨质硬化。这一征象对于诊断骨梗死具有特异性。 3．骨挫伤 骨挫伤（bone bruise）是一种 X 平片不能诊断的骨的隐匿性创伤， 一般认为是骨小梁的微骨折（microfracture）造成的骨髓水肿和出血。骨挫伤可由直接 暴力产生，更多见的是韧带、关节囊等关节支持结构损伤而导致关节面之间的对冲撞击 造成。MRI 上，骨挫伤表现为黄骨髓内 T1WI 地图样或网状分布低信号区，相应 STIR 或脂肪抑制 T2WI 为高信号。识别骨挫伤有重要意义：骨挫伤是一些平片正常的创伤患 者局部疼痛的原因；分析挫伤分布的形式和范围有助于推断受伤机制，并且帮助寻找相 关的并发损伤（如半月板损伤）及指导治疗方法的选择；累及关节面下的骨挫伤往往高 度提示关节软骨损伤。 （二）皮质骨、骨膜和关节软骨异常 1．骨折 MRI 可以显示平片难以诊断的隐匿性骨折。对于平片可以诊断的骨折， MRI 也有重要诊断作用。例如：胫骨平台骨折， MRI 可以多角度显示骨折线的数量和 走行、骨折碎片大小和位置以及关节面形态；MRI 还可以显示周围软组织（如半月板损 伤和韧带损伤）的损伤情况。 平片不能显示软骨骨折。软骨骨折包括骨挫伤表面软骨的碎裂、软骨局限性部分性 撕脱和完全性软骨骨折，MRI 可以帮助诊断。 2． 退行性改变 关节软骨退行性变表现为 T2WI 上软骨横行带中信号弥漫性增高， 本应光整的关节表面出现局限性的缺损，与软骨创伤不同，其与邻近正常关节软骨分界 不锐利。MRI 上关节退行性变除关节软骨的改变和关节间隙变窄外，还可见骨性关节面 中断或局部增厚，关节面下的骨质增生在 T1WI 和 T2WI 上均为低信号。骨赘的表面为 低信号的骨质，其内可见高信号的骨髓。关节面下的囊变区呈长 T1、长 T2 信号，大小 不等，边缘清晰。 3．炎症 MRI 可以显示关节炎症患者平片不能显示关节侵蚀病灶，这些病灶表现 为软骨下骨板及关节软骨的缺损区，局部代之以 T2WI 高信号结节或液体。MRI 增强扫 描可以提供滑膜炎症的信息，对于关节炎的早期诊断和预后都有帮助。 4．肿瘤 MRI 可以显示起源于皮质、骨膜、关节软骨以及仅累及骨表面的肿瘤， 表现为正常皮质、骨膜及关节软骨信号发生异常，多数肿瘤呈长 T1、长 T2 信号改变， 有时伴有肿块形成。对于绝大多数骨肿瘤，X 线平片即可作出定性诊断，并且 X 线及 CT 在显示小钙化及骨化方面优于 MRI。 然而 MRI 可以敏感的显示 X 线平片尚未出现异 常的早期病变，对于 X 线已经明确的病变，MRI 可以了解髓内浸润的有无和范围，软 组织肿块的有无和大小，肌肉、血管神经受累及的情况等等，这些对于判断肿瘤的预后 和选择正确治疗方案有重要价值。 （三）滑膜结构异常 1．关节积液 MRI 上关节积液往往并不是唯一的异常征象，多数积液是创伤、退555/117打印日期：8/2/2013，文件名：.doc变或炎症的结果，因此出现关节积液时，需要进一步仔细观寻找其他的特异性的异常征 象。单纯性滑膜生成液体增多造成的积液，其信号强度等同于正常关节液体信号；如果 关节积液还有蛋白碎片、或出血产物，其信号强度会有所不同。关节内近期出血表现为 层状，上层为液体，下层为细胞碎片。关节内骨折引起的关节内积血，则会出现包含脂 肪的三层结构。不论关节积液的成分如何，在静脉注射对比剂后关节积液都不会立即强 化。然而随着时间的推移，对比剂会或多或少的漏入关节间隙内，因此注射对比剂后一 段时间（十分钟以上）扫描获得的图像上可以观察到由于对比剂扩散进入关节间隙导致 的关节积液的信号改变。 2．滑膜炎症 感染、创伤、血清阳性或阴性关节炎、及其他一些疾患如血友病等 都会造成滑膜炎症。 由于滑膜血管翳形成， 炎症性滑膜较正常厚， 可以表现为结节状 （图 9-16-8）或肿块样增厚，特别在慢性病变中。疾病病期不同，滑膜血管翳的信号特征也 不相同。慢性期或衰竭期，T1WI、T2WI 上滑膜均表现低信号。活动性炎症，所有序列 上滑膜信号均类似于积液信号。 与单纯液体相比， 血管翳在 T1WI 上信号稍高一些， 2WI T 上信号不如单纯液体均匀；此外血管翳通常位于关节软骨表面被侵蚀部位及骨皮质内。 重要的是，注射对比剂后，炎症滑膜会迅速强化，不同于单纯积液。 （四）纤维软骨异常 1．创伤性撕裂 创伤引起的关节内纤维软骨损伤包括半月板撕裂、关节盂唇撕裂 等，往往是创伤后疼痛或功能障的原因。以膝关节半月板为例，有两种征象提示半月板 撕裂：一为短 TE 像上半月板中出现肯定达一侧或两侧关节面的异常信号影。完全位于 半月板内部的高信号或可能达到关节面的不能诊断为撕裂。 第二个征象为半月板形态 异常，常规断面上三角形或弯弓形发生改变时可以诊断撕裂（图 9-9-7） 。 2．退行性变 MRI 上，退变半月板、关节盘及盂唇表现为内部出现线状或球状高 信号影。退变信号到达关节面提示退变性撕裂，可在关节镜下观察到。随年龄增长，纤 维软骨还会发生软骨钙化，有时短 TE 序列上钙化呈高信号。对于钙化延至关节面的半 月板、盂唇或关节盘，MRI 表现会类似于撕裂。同平片一起观察，会减少将钙化误诊为 裂伤的风险。 （五）肌腱和韧带的异常 1．肌腱退变 肌腱退变是肌腱断裂的主要危险因素。临床上，最常见发生退变的 肌腱有肩袖、肱二头肌长头腱、腕桡伸肌腱、臀中肌肌腱、跟腱。MRI 上，肌腱退变表 现为肌腱大小、轮廓、信号强度的异常。最常见征象为肌腱局限性或弥漫性肥大，见于 跟腱；少见情况下，退变使肌腱失去弹性，在肌肉收缩的牵拉下变长，表现为肌腱萎缩 拉长，见于胫后肌腱。肌腱轮廓模糊是肌腱退变的另一个表现。退变肌腱的信号可以正 常，亦可发生改变。通常退变肌腱内部 T1WI 及 PdWI 上信号增高，T2WI 信号强度应低 于水，如果 T2WI 肌腱信号等于水或者虽然信号低于水，但异常信号达肌腱外表面则提 示肌腱断裂。 2．肌腱断裂 肌腱断裂见于穿通伤、牵拉伤或自发性断裂，一般而言断裂发生556/117打印日期：8/2/2013，文件名：.doc于已有异常（如：退变、炎症）的肌腱。完全性断裂表现为肌腱纤维连续性的完全中断， T2WI 上，如果断裂间隙中充有液体，显示为高信号带。然而如果疤痕或肉芽充填于两 端之间（肌腱修复后常见） ，缺损部位就不一定为高信号。 3．韧带损伤 韧带急性损伤称为韧带扭伤（sprain） ，可以导致关节疼痛和失稳。 扭伤可发生于韧带内部，也可见于韧带-骨附着部位。多数韧带扭伤临床可以明确诊断， MRI 用于证实损伤、损伤的严重性及发现其他异常。韧带完全撕裂表现为韧带纤维不连 续，断裂纤维之间出现 T2WI 高信号。 （六）肌肉 肌肉疾患的种类繁多，包括创伤、神经源性疾患、炎症、肿瘤及先天性疾患等， MRI 的成像特征，使其在肌肉病诊断中的应用逐渐得到重视。 1．肌肉萎缩和肌肉肥大 肌肉体积较正常小者称为肌肉萎缩，较正常大者称为肌 肉肥大，往往需要双侧对比来识别。肌肉萎缩或肥大，MRI 上仅有肌肉体积改变，信号 与正常肌肉信号一致。肌肉萎缩见于废用性萎缩，如长期卧床及缺乏锻炼者，骨折后患 肢功能丧失等；肌肉肥大有时临床体检可触及肿块，MRI 典型肌肉纹理和信号特征可以 确定诊断。 2．脂肪浸润 肌肉内脂肪成分明显增加而肌纤维绝对或相对性减少，见于先天性 肌肉疾患和肌肉失神经分布情况。MRI 表现 T1WI 肌肉断面脂肪高信号增加而肌纤维等 信号减少，呈花斑状（图 9-2-1） 。有时肌肉内堆积脂肪过多可至肌肉体积增大，称为假 性肥大，MRI 可助鉴别。 3．肌肉水肿 肌肉创伤、炎症、肿瘤浸润、邻近组织压迫都会造成肌肉水肿，表 现为沿着肌间隙呈羽状分布的 T2WI 及 STIR 高信号。仔细分析水肿部位、范围及邻近 组织状况有助于寻找病因 4．肿块 肌肉肿瘤种类繁多，如：血管瘤、神经鞘瘤、横纹肌肉瘤等。仔细分析 肿块信号特征及分布特征有助于定性诊断。 图 9-2-1第三节观察、分析和诊断一、X 线观察、分析和诊断 在观察骨骼肌肉系统 X 线片，分析病变的 X 线征象时，必须注意以下原则： 1．要注重 X 线照片的质量，质量不佳的照片影响观察甚至导致误诊。 2．应熟悉骨和关节的解剖和正常变异，才能认识正常和鉴别异常，勿将正常结构 和变异误认为病变，或将病变误认为正常。 3．观察 X 线片要全面，即片上所包括的全部组织和器官都应观察到。如有肋骨破 坏时若能发现肺部肿块或多发结节时将对诊断有很大帮助。 全身大多数骨和关节都是左 右对称的，若病侧的 X 线征象不是很明确，加照对侧同样体位的 X 线片加以比较，有 助于判定病侧有无异常。打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 557/1174．要掌握基本病变的 X 线表现，在看片时认真辨认每一种基本病变的 X 线表现并 明确其病理意义。有的征象非常细微，如淡薄的骨化影、骨小梁的紊乱和断裂等，须仔 细观察；有些基本病变的 X 线表现类似，如骨质疏松和骨质软化，须细心辨认。 5．骨骼肌肉系统的影像诊断必须密切结合临床，详见第一章。 二、声像图观察、分析和诊断 超声对软组织病变有较高的敏感性，所以对某些疾病可作出定位、定性诊断。虽然 成人骨皮质难以被超声波穿透，但当其因炎症、肿瘤、外伤等发生破坏，以及引起相关 滑膜、韧带、软骨、肌腱、肌肉等病理变化时，声像图可起到重要的辅助作用。分析骨 骼肌肉声像图变化时，首先要掌握不同骨、关节及软组织的正常解剖结构和不同断面声 像图特征及测量方法，并应与健侧对照；其次确定病变在骨关节还是在软组织；然后观 察病变大小、形态、包膜和内部回声。当疑为骨肿瘤时，要注意骨膜有无反应性增厚、 抬高；疑为关节病变时要观察关节腔宽度，滑膜及软骨面是否光滑，相邻的滑囊、肌腱、 腱鞘有无异常；对软组织病变要试验其压缩性。因为骨骼肌肉系统疾病种类繁多，要密 切结合临床表现，并熟悉其好发部位和好发年龄。倘若能进行超声引导下活检，则是最 佳的定性依据。 三、CT 观察、分析和诊断 在观察骨骼肌肉系统 CT 片， 分析病变的 CT 征象时， 同样应遵循 X 线平片的观察、 分析原则，另外也要注意到 CT 图像的特殊性。骨骼肌肉系统包括骨和软组织两种密度 差别很大的组织，因此观察时要用较低的窗位和较窄的窗宽（即所谓的软组织窗）来观 察软组织情况，也必须用较高的窗位和较大的窗宽（即骨窗）来观察骨的情况。CT 扫 描的范围往往比较局限，且目前 CT 的空间分辨力还不如平片，因此在作诊断时必须结 合平片。 四、MRI 观察、分析和诊断 在观察骨骼肌肉系统的 MRI 图像，分析病变的征象时，除遵循影像学观察、分析 的基本原则外，特别要利用 MRI 多参数成像和多平面成像的特点，获取其它影像学方 法难以得到的更多的解剖学细节和组织特性的信息。 首先应熟悉骨骼肌肉系统在各种切 面上的解剖形态以及正常组织在各种脉冲序列的信号特点。在分析病变时，除注意病变 的部位、大小、边缘、形态、信号改变、强化特点和与邻近组织器官的关系外，还要据 其信号特点推断其性质， 如是实性还是囊性， 病变中有无骨质增生、 骨质和软组织坏死、 出血、钙化、纤维、脂肪等，病变附近有无水肿、积液，还有骨髓的改变。还可根据病 变中或附近的血管多寡和大小以及动态增强的情况推断病变的血供情况。 在作出诊断时 除要综合上述分析外，还常需参考平片所见甚至 CT 表现以及结合临床。第四节不同成像技术的临床应用一、X 线的应用价值和限度 骨组织含有大量的钙盐，密度高，与周围软组织有良好的对比，而且骨本身的皮质 骨、松质骨和骨髓腔之间也有足够的对比度。X 线平片具有较高的空间分辨力，能显示打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 558/117骨和关节细微的骨质结构。 骨关节的影像在 X 线平片上显示非常清晰， 不仅可用来发现 病变，明确病变的范围和程度，而且对很多病变能作出定性诊断，加之常规 X 线的设备 和检查费用都较低，检查过程简便易行，从 1895 年伦琴将 X 线首次用于人体检查以来 就在骨骼系统得到广泛的应用，至今仍是首选的检查方法。然而当病变未造成骨质的改 变时，常规 X 线检查往往难于发现。不少骨关节病变的 X 线表现比病理改变和临床表 现出现晚，所以初次检查结果阴性并不能排除早期病变的存在，应作定期复查或作其它 影像学检查。另外，X 线片是二维图像，在这种图像上人体的各种结构互相重叠（如颅 底、上胸椎）难于观察。骨骼肌肉系统的各种软组织结构之间缺乏良好的天然对比，各 种病变组织的密度又多与其相似，在 X 线下无法识别，因此常规 X 线检查在软组织病 变的诊断中受到较大的限制。 目前对于骨骼肌肉系统疾病诊断， 常规 X 线检查仍是重要的和首选的检查方法。 一 般来说，四肢骨的外伤、骨感染、良性肿瘤和肿瘤样病变、全身性骨疾病等 X 线平片表 现特征明确， 与临床表现和实验室检查结果相符的即可确诊。 要正确认识 X 线诊断骨骼 肌肉系统疾病的能力与限度， 既要充分利用 X 线检查简便、 经济， 空间分辨力高的优点， 又要了解其二维成像、影像重叠，密度分辨力较低，不能很好区分各种软组织等不足之 处，当 X 线检查不能满足诊断的要求时，应有目的地选用 CT 或/和 MRI 检查。 二、超声的应用价值和限度 超声的主要适应证： ①青枝骨折；②骨髓炎；③关节疾病，包括关节腔积液（积 脓、积血） 、滑囊炎、先天性髋关节脱位、关节游离体；④肌肉、肌腱、滑囊及腱鞘疾 病，包括肌肉血肿、肌肉肿瘤（横纹肌肉瘤等） 、横纹肌溶解症、肌营养不良、骨化性 肌炎、梨状肌综合症、肩袖断裂、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎；⑤其它软组织肿物，包括 海绵状血管瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、结核性脓肿；⑥骨肿瘤。 超声的一般适应证 ：①骨折后愈合情况；②膝关节半月板损伤。 对于各种部位、类型的骨折，颅骨和脊椎病变的诊断主要依靠 X 线、CT 和 MRI 影像，超声检查不可作为首选方法，但可起辅助、补充作用。此外，超声引导肌肉和软 组织穿刺活检，用于脓肿、血肿、关节腔积液等含液体病变，能确定其病理性质。 三、CT 的应用价值和限度 常规 X 线检查一般是骨骼肌肉系统的首选检查方法， 但对于解剖结构比较复杂的部 位或以显示软组织病变为主时，可首先选用 CT 检查，如骨盆、髋关节、骶骨、骶髂关 节、肩盂、肩锁关节、胸骨、脊柱、跖骨、颞下颌关节等部位的病变和软组织肿瘤等。 多数情况下，在平片的基础上如要了解较小范围的骨质破坏、髓腔情况、骨内或软组织 内的淡薄钙化或骨化以及软组织病变时，都需要辅以 CT 检查。 四、MRI 的应用价值和限度 近 20 年来，随着 MRI 在临床领域的应用越来越广泛，MRI 已经成为许多骨、关节 及软组织疾病诊断的主要选择，MRI 提供一种在活体非创性了解人体解剖细节，甚至病 理改变的方法，并且无电离辐射。MRI 在骨肌系统首要应用为显示骨髓病变，MRI 是目打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 559/117前识别骨髓异常改变，包括感染、缺血、创伤及肿瘤等疾病的最敏感而无创的方法。就 骨来说，CT 和 X 平片，依据组织对 X 光吸收衰减值大小作为鉴别组织类别的基础，是 皮质骨最佳成像方法，然而对于骨隐匿性骨折（骨挫伤）及一些没有发生移位的显性骨 折，X 片无法诊断或诊断困难时，MRI 是唯一的选择。当然 MRI 在显示骨结构的细节 方面尚不如 CT 清晰和明确，对软组织中的骨化和钙化的辨识能力也不及 CT，MRI 和 CT 在骨骼疾病诊断中的应用是一种互补的关系。 线平片可以观察到骨膜新生骨， X MRI 却可以发现更早期的骨膜反应（发生矿化之前） 。MRI 也是评价关节软骨疾患的主要非 创伤性检查方法，包括外伤、炎症及退行性变。此外，MRI，尚可以直接显示滑膜、纤 维软骨（如半月板、椎间盘等） 、肌腱、韧带（如膝关节交叉韧带）的异常；对于肌肉 疾患，如肌肉炎症、创伤、肿瘤等，MRI 也是最佳成像方法。 近年来 MRI 新技术广泛开发和利用，进一步拓展了 MRI 在骨肌系统疾病诊断中的 应用。 MRI 动态增强成像对于骨及软组织良恶性肿瘤的鉴别诊断具有价值并已经得到广 泛应用，MR 血管成像为恶性肌骨系统肿瘤患者的治疗方案的制订提供了必要的信息， MR 关节造影成为了解关节创伤及疼痛病因的又一有效方法，MR 功能成像（包括扩散 与灌注成像、波谱分析）在肌骨系统疾患诊断中的应用也正在开展。 五、成像技术的优选和综合应用 在骨骼肌肉系统，对于不同疾病，各种影像学检查技术的价值各异，因此对临床怀 疑的病变，应有针对性的选择不同的检查技术。例如，同样为膝关节外伤病人，若临床 怀疑骨折，则首选检查方法为 X 线平片；当临床考虑韧带或半月板损伤时，则首选检查 技术为 MRI。此外，对于某些骨骼肌肉系统疾病，常常需要联合应用两种以上的检查技 术，如恶性骨肿瘤，X 线平片和 CT 对于显示骨质改变较佳，而 MRI 对骨髓腔受累及其 范围的确定具有独特的价值。因此。这些检查技术的联合应用，对病变的细节、范围、 分期必然较任何单一检查技术更准确、更全面，而有助于疾病的正确诊断和临床治疗。第五节 骨关节发育畸形一、四肢畸形（一）马德隆畸形 马德隆畸形（Madelung deformity）为常染色体显性遗传病变。 【临床与病理】 本病为桡骨远端内侧骨骺发育障碍，而外侧骨骺和尺骨发育正常，致使桡骨变短弯曲，下尺桡关节脱位和继发 性腕骨排列异常等。 此种畸形常双侧发病，女性多于男性，可以独立发病，也常为某些发育异常综合征的表现之一。至青春期，症 状开始明显，表现为前臂短而弯曲，手腕无力，尺骨远端向背侧脱位，脱位易复位但不能维持。腕关节背伸、尺偏 和旋后活动受限，活动后腕关节疼痛。 【影像学表现】 X 线：患儿常在 2 岁以后出现 X 线改变。桡骨短而弯，尺骨相对地增长并向远端和背侧突出，二者形成“V” 形切迹；桡骨远端关节面向掌侧、尺侧明显倾斜（内倾角正常值为 20°~35°） ，内侧有缺损；近列腕骨形成以月骨 打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 560/117为尖端的锥形，并嵌入桡骨和尺骨形成的“V”形切迹内。腕骨角（正常值 130°）变小（图 9-5-1） 。 图 9-5-1 （二）并指畸形 并指畸形（syndactyly）为最常见的手畸形，单侧或双侧均可发生，男女比例约为 2∶1。多为遗传性的，但也有 散发病例。常发生在中、环指之间，亦可合并多指，拇指极少累及。连接指间的组织可仅为软组织，也有部分骨连 接。仅末节指指合并称指端并指畸形，常伴有多指、短指等畸形（图 9-5-2） 。 图 9-5-2（三）先天性髋关节脱位 先天性髋关节脱位（congenital dislocation of the hip）有两种含义，其一为髋臼发育 不良，其二为髋关节不稳定。为了更好体现病变发展过程，命名为髋关节发育异常 （development dysplasia of the hip，DDP）更为确切。 【临床与病理】 新生儿发病率在 1%左右，女孩是男孩的 5 倍，有家族史的则增加 20%的机会，多 双侧发病。 发病原因包括机械因素与功能因素：98%的病变发生在怀孕后期，多为羊水过少和 臀位使髋关节受力异常所致；功能性的是指 DDP 的新生儿的雌激素水平较高。本病还 可并发斜颈、多发性关节弯曲、脊柱发育异常等。 多数学者认为先有髋关节不稳定，髋臼得不到来自股骨头的正常压力而发育不良。 发现越早，治疗效果越好，新生儿即得到治疗可完全恢复正常。如果脱位得不到纠正， 则肌肉收缩，髋臼失去光滑的表面，关节间隙有纤维脂肪组织充填，关节囊和圆韧带松 弛延长。 生后 4 个月内 （即能行走前） 可表现为大腿内侧皮纹不对称， ， 下肢不等长。 Ortolani 手法检查可感到股骨头滑进髋臼或听到弹响；Barlow 检查有半脱位和后脱位；患儿行走 之后，可出现会阴部增宽、跛行和“鸭步” 等表现，患肢外展受限，两下肢不等长。 Galeazzi 和 Allis 征阳性，及 Trendelenburg 试验阳性。 【影像学表现】 X 线：髋臼发育异常表现为髋臼浅而不规则。股骨头较对侧发育小，常出现骨骺的 缺血坏死。髋臼的发育情况可测量髋臼角（图 9-5-3） ，其正常值为 30°~12°，随年龄 增长逐渐变小。出生时为 30°，1 岁时 23°，2 岁 20°，以后每增加 1 岁，髋臼角减少 1°，到 10 岁时为 12°左右（即成人的髋臼角） 。髋臼角增大为发育异常。 关节半脱位或脱位的测量有多种方法，在股骨头骨骺出现之前可用：①内侧关节间 隙（即泪滴距） ：即测量干骺端的内侧面与相邻髋臼壁的距离，两侧相差不超过 1.5mm。 此法用于检查髋关节向外侧脱位；②外侧线（也叫 Calve 线） ：即髂翼的外侧面与股骨 颈外侧面的弧形连线，正常为连续的；③Shenton 线：为上耻骨支的下缘与股骨颈的内 侧缘的弧形线，正常为连续的，对髋的旋转改变敏感。打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 561/117股骨头骨骺出现之后，还可用下述方法测量：①Perkin 方格：自两侧“Y” 形软骨 的中央划一横行线，称为 Hilgenreiner 线，再经髋臼的外侧缘划其垂线，称为 Perkin 线。 二者形成的象限称为 Perkin 方格。正常股骨头骨骺位于内下象限。正常股骨干骺端向上 不应超过 Hilgenreiner 线，并且两侧对称。从 Perkin 线到股骨干骺端的最高点的水平距 离两侧应对称；②C-E 角（center-edge angle） ：划一条连接两股骨头中心点的线，再划 其垂线通过股骨头中心点，由中心点再划一条髋臼外缘的切线，后两条线的交角即为 C-E 角。 岁~8 岁时 C-E 角正常值为 19°， 岁~12 岁为 12°~25°， 岁~30 岁为 26° 5 9 13 ~30°。C-E 角减小提示髋关节脱位。 CT：治疗性蛙形石膏固定后，CT 可观察脱位复位情况。 MRI：可以很好地显示软骨，图像清晰，可重复性好，在诊断 DDP 上有潜在的优 势，但因其昂贵、且不适于检查不宜制动的婴幼儿，目前主要用于发现因治疗造成的股 骨头骨骺缺血坏死。 超声：半脱位时，股骨头与髋臼之间可见较宽间隙，两者不能完全嵌合，骨性髋臼 发育不良，由于股骨头向后上方移位，髋臼受压变形。完全性脱位时，股骨头向后上方 软组织内移位，股骨头与髋臼窝完全分离，髋臼窝空虚且变浅。骨性髋臼盖的内缘多呈 平坦型或圆形。超声检查可于新生儿期发现髋关节发育异常。 图 9-5-3 【诊断与鉴别诊断】 新生儿和婴幼儿发现本病主要依靠超声检查，其敏感性和可靠性明显比体格检查 好。股骨头骨骺出现之前，X 线显示 DDP 不如超声敏感，也不能反映髋关节的不稳定 性，但在股骨头骨骺出现后是最可靠的检查方法。（四）马蹄内翻足 马蹄内翻足（congenital talipes equinovarus）为最常见的足部畸形，约占足部畸形的 90%，发病率为 0.1%，男比 女为 2∶1，双侧多见。可单独发生，亦可与并指、多指、多发关节挛缩等畸形并存。 【临床与病理】 病因不明，有遗传、神经异常和子宫内体位异常等学说。多数患儿生后即有明显畸形，学走路之后逐渐加重， 表现为前足内收、内翻，后足内翻、跖屈等。患儿用足尖或足外缘甚至足背行走，步态不稳。 【影像学表现】 X 线：距骨扁而宽，近端关节面呈切迹状，距骨中轴线（正位观）的延长线向外偏离第一跖骨（正常应穿过第 一跖骨） 。跟骨短而宽，有内翻及上移位，几乎与胫骨后缘接触。舟骨呈楔状。前足内翻并呈马蹄形。足弓凹陷，跖 骨相互靠拢。第五跖骨肥大，第一跖骨萎缩（图 9-5-4） 。 图 9-5-4二、躯干骨畸形 （一）胸廓畸形 （二）脊柱畸形打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 562/117见第四章。1．椎体融合椎体融合（vertebral coalition）又称为阻滞椎（vertebral blocks） ，是发育过程中脊椎分节不良所致， 最常见于腰椎和颈椎。 两个或两个以上的椎体之间融合， 可完全融合或部分融合，前者椎间盘消失；后者残留部分椎间盘痕迹，或只残留骨性终 板 （图 9-5-5） 可只侵犯椎体或椎体与附件同时受累。 ， 融合的椎体高径不变或稍增加 （见 于颈椎） ，前后径稍变小，应与边缘型结核鉴别。 图 9-5-5 2．环枕融合 环枕融合为枕骨和环椎间分节不完全所致，可完全或部分融合，有时只累及后弓，有些则累及前弓或侧块。严重的畸形可使齿状突上移或伴发环枢关节脱 位而压迫脊髓。断层摄影或 CT 横断面扫描后行矢状面和冠状面重建显示最佳。 3．Klipple-Feil 综合征 最初 Klippel 和 Feil 在 1912 描述本病，包括短颈、发际低 和颈活动受限三联征。但已广泛用来指任何环枕、颈椎的先天性融合。本病常伴斜颈、 高位肩胛、颈肋、颈蹼、半椎体和脊柱裂等。也可有耳位低、心脏和泌尿系统的异常。 4．脊椎裂 常见为隐形脊柱裂，也可并有脊膜、脊髓膨出。 胎儿的椎体起源于一对左右排列的软骨中心，以后 5．侧向半椎体及矢状椎体裂形成各自的骨化中心，然后又各自由脊索的残余分隔成前后两部分，如果成对的椎体软 骨中心的一个不发育则形成侧向半椎体， 正位 X 线片上呈尖端指向不发育侧的楔形， 常 引起不同程度的脊柱侧弯。如果是两个软骨中心联合异常，则椎体成为左右两个三角形 骨块，称为矢状椎体裂，在正位 X 线片上形似蝴蝶的两翼，故称“蝴蝶椎（butterfly vertebra）。 ” 6．移行椎 为常见脊柱先天性异常，由脊柱错误分节所致。整个脊柱的脊椎总数 不变，在颈、胸、腰、骶和尾椎交界处脊椎变异，出现相邻节段脊椎的特点。 常见的为第五腰椎出现骶椎的特点，称为腰椎骶化，表现为一侧或两侧横突宽而过 长，与髂骨骨性融合或形成假关节，椎体间亦可融合，可引起下腰疼。骶椎出现与骶翼 分离的横突，甚至骶 1-2 间出现椎间隙，则为骶椎腰化。 7．脊柱侧弯 脊柱侧弯（scoliosis）有原发性和继发性两种，前者原因不明，后 者继发于先天性脊椎畸形（如半椎体、椎体联合等） 、小儿麻痹和胸部病变等。 原发性脊柱侧弯多见于女性，一般在 6~7 岁发病。侧弯畸形常伴有脊柱扭转畸形， 导致胸廓畸形和驼背。 脊柱侧弯多发生在胸椎上部，其次为胸腰段。侧弯一般呈“S” 形，在中间有一个 大的原发性侧弯（主弯曲） ，上下端各有一个代偿性小弯。 常用的脊柱侧弯角度测量方法有两种：Lippman-Cobb 法是在前后位照片上沿原发 侧弯的上端椎体的上缘和下端椎体的下缘各划一条直线， 上述二线的垂直线的交角即侧 弯角度。 这种方法适于测量侧弯角大于 50°者； Ferguson 法是原发侧弯两端的椎体中心 点和侧弯顶点椎体中心点之连线的交角。此法适于测量小于 50°的侧弯角（图 9-5-6） 。 图 9-5-6打印日期：8/2/2013，文件名：.doc 563/1178．椎弓峡部不连及脊椎滑脱（spondylolisthesis）椎弓峡部不连是指脊椎的椎弓峡部骨不连接，也称为椎弓崩裂。多数学者认为是先天发育不良，也有人认为是应力性 骨折所致，还有人认为是在先天发育薄弱的基础上，再加上多次微小骨折所致。如果由 于椎弓峡部不连而导致椎体向前不同程度移位则称为脊椎滑脱。 【临床与病理】 此病多发生于 20~40 岁的成年人， 男比女为 2∶1。 绝大多数发生于第五腰椎 （90%） ， 多发者占 15%。峡部缺损可为单侧性或双侧性。主要临床症状为下腰痛，并向髋部或下 肢放射。 【影像学表现】 X 线：前后位片上椎弓峡部不连可表现为椎弓峡部裂隙、密度增高、结构紊乱等改 变；侧位片上，椎弓峡部缺损位于椎弓的上、下关节突之间，为自后上斜向前下方的裂 隙样骨质缺损，边缘可有硬化，有时，因滑脱而使裂隙两边的骨质有分离和错位。但前 后位或侧位片一般不能作为确诊的依据。左右后斜位片上峡部显示最清楚、最可靠，并 可确定哪一侧不连。 左后斜位显示的是左侧椎弓峡部， 右后斜位显示的是右侧椎弓峡部。 在斜位片上，正常附件的投影形似“猎狗” ：被检侧横突的投影似“猎狗”的嘴部； 椎弓根的轴位投影似一只“狗眼” ；上关节突的投影似“狗耳朵” ；上下关节突之间 的峡部似“狗的颈部” ；椎弓为“狗的体部” 。当峡部出现椎弓裂时， “猎狗” 的颈部 （即峡部）出现一纵行的带状透亮裂隙（图 9-5-7） 。多有峡部骨质发育不良，此为先天 学说的根据。 显示椎体向前移位以侧位片为准，测量滑脱程度以 Meyerding 测量法较适用，即将 下一椎体上缘由后向前分为四等份，根据前移椎体后下缘在下一椎体上缘的位置，将脊 椎滑脱分为四度：例如位于第一等份内的为Ⅰ度滑脱，位于第二等份的为Ⅱ度滑脱，依 此类推。 图 9-5-7 CT：上位椎体向前移位，使椎体后缘与其椎弓的间距增宽，椎管前后径增加，因 椎间盘未移位而在椎体后缘形成条带影，易被误认为椎间盘膨出，在椎弓峡部层面可显 示不连。 MRI：矢状面可观察脊椎的移位。通过峡部的横断面可以显示其不连，它在 T1WI 和 T2WI 均为低信号，横断面也可显示椎管前后径增加。此外，椎体骨髓因受力改变发 生变化，开始为长 T1 长 T2 信号（纤维血管组织） ，然后脂肪化而呈高信号，最后为骨质 硬化的低信号。 【诊断与鉴别诊断】 主要依靠平片作出诊断，平片显示椎体移位和椎弓峡部不连比 CT 和 MRI 均优越。 但是，因常直接用 CT 和 MRI 检查下腰痛，熟悉其表现对发现本病很重要。打印日期：8/2/2013，文件名：.doc564/117第六节骨关节发育障碍一、软骨发育不全这些疾病主要依据临床特点和 X 线表现进行诊断，均无有效治疗方法。软骨发育不全（achondroplasia）是最常见的非致死性骨软骨发育异常，为常染色体显性遗传，但约有 75%~80% 为新的突变所致。已确定此病为成纤维细胞生长因子受体-3 基因突变。基因位于 4p16.3。本病特点为对称性四肢短 小，尤以肱骨和股骨为著，属肢短型侏儒。 【临床与病理】 本病的病理为软骨内化骨不能正常进行，生长板内软骨细胞增生受限，因而影响了骨长轴的增长，而膜内化骨 正常，骨皮质、髓腔及骨的横径生长仍正常。颅底骨的生长也受阻。 本病生后即见躯体不成比例，以长管状骨对称性变短为明显，尤以近侧节段（股骨和肱骨）为显著。各手指粗 短，几乎等长，第 3 指和第 4 指自然分开，即“三叉手”畸形。头颅为短头型，颅大面小，塌鼻，下颌突出。腹膨 隆、臀翘。智力和性发育正常。 【影像学表现】 X 线：颅底短，颅盖相对较大。肱骨和股骨对称性短粗且弯曲，骨皮质增厚，肌肉附着的结节部常明显增大。 骺板光滑或轻度不规则，并有散在点状致密影。干骺端增宽，向两侧张开，而中央凹陷呈“杯口”状或“V”形，骨 骺陷入其中，尤以膝关节为显著。骨骺二次骨化中心出现延迟、发育小，常提前与干骺愈合。尺骨较桡骨短，近侧 端增宽，远端变细，其近端通常有一向上的突起。手足短管状骨粗短，诸手指近于等长。 椎体较小，后缘轻度凹陷，骨性终板不规则。椎弓根间距从第 1 腰椎到第 5 腰椎逐渐变小，与正常者不同。骨 盆狭小，髂骨呈方形，坐骨大切迹小、深凹呈鱼口状。髋臼上缘变宽呈水平状（图 9-6-1） 。 图 9-6-1 二、石骨症 石骨症（osteopetrosis）又叫 Albers-Sch? nberg 病、大理石骨（marble bone）等，少见。 【临床与病理】 本病是由于正常的破骨吸收活动减弱，使钙化的软骨和骨样组织不能被正常骨组织所代替而发生堆积，致骨质 明显硬化且变脆。骨髓腔缩小，甚至闭塞，造成贫血。髓外的造血器官如肝、脾、淋巴结均可继发性增大。颅底硬 化常引起视力和听力异常。 本病至少分四型，但其中两型常见：轻型或延迟型，为常染色体显性遗传，症状出现晚而轻；重型或早老型， 为常染色体隐性遗传，症状出现早且严重。 【影像学表现】 X 线：全身大部分或所有骨骼对称性