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临床解剖学资料汇编
认识枕下肌群
枕下肌群位于颅底正下方，每一侧的枕下肌由四块小肌肉(头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌)组成，每块的肌纤维走向都不一样，连于枢椎、寰椎和颅骨，并彼此相连。头后大直肌，起於枢椎(C2)的棘突，止於枕骨下项线的外侧部。头后大直肌以斜形方式位于第2颈椎和枕骨之间。其主要功能是维持姿势和稳定寰枕关节及寰枢关节。同时也有助于维持上部椎管和桄骨大孔的对合关系。此部位的正确对合有利于血液和脑脊液（可缓冲保护和营养大脑及脊髓的液体）进出脑颅的流动。枕骨下肌群柔韧性和力量的失衡会导致、认知障碍和疼痛。双侧收缩，使头后伸。单侧收缩，使头部转向同侧。受枕下神经支配。一般让受检者仰卧。施术者坐在受检者头侧，双手手心朝上置于其头部下面。用手指尖扪及枕外隆凸。向下外侧滑动手指至枕下区和椎弓沟。当受检者端藏下颌使浅表结构放松时，使手指弯曲向上。头后小直肌起于寰椎(C1)后弓结节，止于枕骨下项线的内侧部。和头后大直肌一样，头后小直肌也呈斜形分布。然而它更靠内侧，伸展于第1颈椎和枕骨之问。像其他枕骨下肌一样，头后小直肌的主要功能是保持姿势并有助于稳定寰枕关节。双侧收缩使头后伸。也受枕下神经支配。要求受检者仰卧。施术者坐在受检者头侧，双手手心朝上置于其头部下面。用手指尖扪及枕外隆凸。向下外侧滑动手指至枕下区和椎板沟，即头后大直肌的稍内侧。当受检者收起下颌使浅表结构放松时，使手指弯曲向上。头上斜肌起于寰椎(C1)横突上面，止于枕骨上下项线之间。头上斜肌比其他枕骨下肌走行更垂直。该肌纤维方向使它成为更有效的伸肌和侧屈肌部，而作为回旋肌则较弱。头上斜肌是枕骨下肌中位置最表浅的。双侧收缩后伸头部，单侧收缩侧屈头部。受枕下神经支配。受检者仰卧。施术者坐在受检者头侧，双手手心朝上置于其头部下面。用手指尖扪及枕外隆凸。稍向后，手指向外侧滑动至乳突的中点处。当受检者端藏下颌使浅表结构放松时，使手指弯曲向上。头下斜肌起于枢椎(C2)棘突尖，止于寰椎(C1)横突的下后部。与其他枕骨下肌不同，头下斜肌并不附着于枕骨。它将第2颈椎的棘突连结于第1颈稚的横突。头下斜肌的纤维走向呈扁平的斜角形，使其成为更有效的回旋肌。当C1的横突被拉向C2的棘突时，头颈部会转动（比如摇头说“不”时）。单侧收缩朝同侧转动头部。受枕下神经支配。受检者仰卧。施术者坐在受检者头侧，双手手心朝上置于其头部下面。用手指尖扪及枕外隆凸。向下外侧滑动手指至枕下区和椎弓沟，慢慢移至头后大直肌的下方。当受检者收起下颌使浅表结构放松时，将手指弯曲向上。枕骨下肌群的四块肌共同维持颅和上颈椎之间的对线关系。一边行走一边观察路况时，头部的精细运动也源自枕骨下肌群。这些肌枕骨下肌群对运动中维持空间定位非常重要。其共同维持颅和上颈椎的正确对线。注意：头后大直肌（内侧）、头下斜肌（外下侧）和头上斜肌（外上侧）在颅底形成一个深部稳定的三角。经常运动头部或任何的延伸性收缩，均可很快使枕骨下肌筋疲力尽。情绪紧张会使枕骨下肌持续收缩，这或许就是紧张与偏之间的一种生理上的联系。斜方肌的压痛点可通过引起枕骨下损继而导致偏。枕下肌群的压痛点引起的疼痛感觉就像颅内的疼痛，自后头部延伸至眼部和前额。并可表现为紧箍感。这是偏的典型感觉。治疗枕下肌的压痛点应被看做偏治疗中必不可少的一部分。但枕下肌的压痛点通常不会引起颈痛，而是在颈部僵硬的发生中发挥了重要作用。每一侧的上三块枕下肌控制点头和歪头，如果压痛点影响到这些肌肉的正常功能，这些运动就会被抑制。位置最低的一块枕下肌就是头下斜肌，连于枢椎和寰椎，它们是头部旋转的主要部位。这个小肌肉的压痛点限制了旋转，并当你奋力转头时，引起颈部一侧最高点处的剧烈疼痛。记住，这块特殊肌肉用手指按摩的效果最好。方法是，对侧的手横向前方，这样双手均可达到同侧的后面。手指是放置于颅底下方的耳后之外。枕下肌是颈部肌群中位置最深的，然而因覆盖在其表面的肌肉都较薄，易穿透而达到它．要求病人平躺，这样就能利用头部自身的重量按压。用指尖来按摩枕骨下肌和其他的后颈部肌肉可能是最好的，并且精确。用手指按时，让头靠在你的手上。在你努力按摩时，头伸向前方使这些肌肉收缩。记住，在病人躺着时进行的效果是最佳。来自：&&&&《》
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推拿科好评科室【案例分享】肩胛提肌与枕下肌群的孽缘
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【案例分享】肩胛提肌与枕下肌群的孽缘
张某是一位年轻的白领，平时工作繁忙，无时间运动，导致体型偏胖，为了减脂和锻炼身体，开始打羽毛球！每天1--1.5小时。三个月后体重减轻7公斤，但随之而来的是头颈部开始出现明显不适。
主诉：右侧颈肩部长期僵硬不适，并且经常头晕乏力，打不起精神，伴随眼睛干涩疲劳，而且晚上睡眠质量不好，容易出现偏头痛！
就诊经历：刚出现症状时做过推拿、正骨治疗，效果显著但并不稳固，总是反复发作！每天打球时能轻松些，第二天加重。所以现在每天打完球以后做颈肩部手法松解，症状却加重，后来做针灸、牵引、正骨、针刀、放血治疗，维持时间约半月左右，近期再次复发，经主治医师介绍来诺亚第进行评估和运动康复。
影像：CR侧位片：颈部下段变直略反弓，上段颈屈变大。寰枕间隙变大、寰枢间隙变小。正位片：颈椎右侧弯左侧突10度左右，寰枢椎有错位，寰椎向右后方旋转！双斜位片：颈椎椎间孔无明显狭窄。张口位片：寰齿间隙不等宽，右宽左窄。右侧侧块较左侧变小。触诊：右侧寰椎右旋转式错位。双侧寰椎横突压痛明显，主诉按压右侧过程中右侧类似于平时偏头痛症状出现。体态评估：头部前引，自然站立头向右侧屈，颈部左侧屈时右侧肩胛上提伴随前倾！（注：为尊重患者隐私，以下图片为根据患者情况重新拍摄和部分网络选取的图片）功能评估：颈部左回旋、低头受限，右肩屈、外展活动受限，胸椎右回旋受限。头颈、肩胛中立位调整以后再做以上动作，患者主诉症状有缓解百分之五十左右。辅助其做颈椎侧屈、回旋没明显效果。在头颈、肩胛中立位的情况下托起右肩胛骨被动缩短右侧肌肉上述症状全部消失。评估结果：环枢椎旋转式错位，头颈、肩胛不在中立位，颈部深层肌无力，肩胛稳定性不足，右侧肩胛提肌弹性势能不足，呼吸模式紊乱。处理过程：1.左侧肩胛提肌拉长状态下做等长收缩对抗，力量为患者最大力量的百分之三十，五秒一次，对抗四次。2.手法松解右侧肩胛提肌、枕下肌群。3.(1）训练双肩胛稳定性（菱形肌、中下斜方肌）。(2）激活强化颈部深层稳定性（多裂肌、回旋肌）。(3）颈部和肩胛骨的分离训练。4.恢复胸椎右回旋活动度，避免因胸椎回旋功能障碍导致颈椎、腰椎回旋代偿而产生颈、腰部疼痛。5.调整呼吸模式（减少胸部和颈部肌肉在吸气时出现过度代偿）。6.训练打羽毛球发球时颈部和肩胛的动态稳定性。7.指导其改善生活中错误的坐姿和不良习惯。结果:一节课后，症状缓解百分之九十，气色也改善很多。在后期的进阶训练后，症状逐渐消失，并且两个月过去了目前恢复打羽毛球一个月症状没有复发，客户很开心，并直言一切都是最好的安排，幸亏得了这种病，让自己对自己的身体有了更深入的认识，避免了出现更严重的问题，否则要错一辈子了。
分析：为了让大家理解的更透彻，首先我们先了解下肩胛提肌和枕下肌群。
1肩胛提肌起点：颈椎1-4横突后结节止点：肩胛骨上角，内侧缘上部功能上固定：使肩胛骨上提，下回旋下回旋：双侧收缩颈部后伸；单侧收缩使颈部同侧屈，同侧回旋，后伸神经支配：肩胛背神经2枕下肌群1-头后大直肌起点：颈椎C2棘突止点：枕骨下项线外部功能：两侧同时收缩头部后伸；一侧收缩使头部同侧屈，后伸，转向对侧神经支配：脊神经的后方主要节段（C01后支）2-头后小直肌起点：寰椎后弓上的结节止点：枕骨下项线内部与枕骨大孔之间的表面功能：两侧同时收缩头部后伸；一侧收缩使头部同侧屈，后伸，转向对侧神经支配：枕下神经背部主要分区的分支3-头上斜肌起点：寰椎横突的上表面止点：上下项线之间的枕骨功能：两侧同时收缩头部后伸；一侧收缩使头部同侧屈，后伸，转向对侧神经支配：脊神经的后方主要节段4-头下斜肌起点：枢椎棘突尖端止点：寰椎横突的内部和背部功能：两侧同时收缩颈部后伸；一侧收缩使颈部同侧屈，后伸，转向同侧神经支配：脊神经的后方主要节段一：我了解到他每天工作对着电脑长达7、8个小时，右手是鼠标手，这样会导致右边肩胛骨长期处于前倾并上回旋。这种习惯和体位使右侧肩胛提肌长期的受到牵拉！时间久了该肌肉出现保护性紧张痉挛在一起，筋膜和肌肉的滑动变差，出现粘连僵硬，从而使右侧颈肩部活动时出现一系列功能障碍。二：其次我们分析下打羽毛球时颈椎和肩胛的肌动学原理：（ 1）在打羽毛球时，因为他用右手持拍，为了让击球时发出更大的力，打球时会以左脚为轴右脚向后撤步，身体左侧面对来球方向，此时躯干处于右回旋，但为了让眼睛看准球，头部必须左回旋来维持平衡，再加上肩胛提肌比较特殊，本身自上而下已经打了个节加了个旋转止在肩胛上角，而且起点越往上，止点越往下。还有颈椎和肩胛的动态稳定中角色不是固定的而是互换的，在打球挥拍的过程中，先是头颈相对稳定不动肩胛骨是活动的，（因为手臂肩屈超过六十度肩胛骨要做上回旋，所以肩胛骨相对于颈椎是活动的）。肩屈外展到一定程度躯干发生了右回旋，为了维持平衡和眼睛看到前方和球，颈部做左回旋动作，此时肩屈和外展已经到最高点，肩胛骨已经上回旋充分，颈椎相对于肩胛骨是动的，肩胛相对于颈椎是稳定的。此时如果这侧的肩胛提肌弹性势能不足，在肩胛骨稳定，肩胛提肌拉长，颈椎再做一个对侧的回旋时肩胛提肌不能很好的被拉长，那这时像皮筋一样有弹性的肌肉就变成了没有弹性的绳子，就把更多的作用力作用到上颈椎了。（2）从关节相间原理角度讲，上段颈椎相对于下段颈椎是灵活的，寰枢椎的关节面接近水平面，所以旋转的角度最大，肩胛提肌起于1--4颈椎横突后结节，四节颈椎里面寰椎旋转角度最大，再加上寰椎横突最长，起于寰椎的肩胛提肌又止在肩胛骨内上角最下面。所以打球挥拍时由于肩胛提肌弹性势能不足而使上段颈椎中寰椎受力最大，这也可能是寰椎横突最长的原因之一吧。除了他是枕骨的底座横突较长比较容易头颅以外，上面肌肉韧带附着也较多，动态过程中作用在上面的应力也比较集中，久而久之把横突拉长了。(3）寰枢椎如果出现旋转式错位，从横突孔穿出的椎动脉就会被牵拉而变细，而上方又是基底动脉，拉长的椎动脉很容易造成供血不足，而氧气又是在血液中传输的，血液循环不畅自然供氧也不足，自然头痛头晕，浑身乏力打不起精神。每抬一侧手臂这股力都将上颈椎段往右后方拉！每次做手臂外展加颈部对侧旋转接球的时候，也会将上颈椎段往右后方拉一次！加上自己不良的运动模式，时间长了导致上颈椎段的错位(4）寰枢椎错位会使枕下肌群的张力产生变化。而枕下肌群的张力异常会直接影响到我们的眼睛（实际上任何眼部活动都会使枕下肌群产生张力变化），使眼睛产生干涩疲劳。枕下肌群紧张又容易影响枕大神经、枕小神经、第三枕神经出现疼痛。三、因为颈肩部不适，而经常去做按摩和正骨，按摩可以平衡肌张力，但是不能增强肌力量。正骨使关节复位，但因为肌肉的力量和不良的生活方式没有改变，所以调整完很不容易稳定，容易反复复发。长期过度松解肌肉和正骨，关节和韧带会变得非常不稳定，更容易错位，所以复发频率增加，症状还加重。四、因为患者侧面观圆肩驼背头前引，肩胛骨自然状态下处于上回旋状态，再加上头前引，菱形肌、中下斜方肌被拉长，表层肌肉张力较高，颈部深层多裂肌回旋肌牵张性无力，所以做稳定肩胛骨，激活胸椎段竖脊肌、颈部深层稳定肌。减少肩胛提肌的应力。五、圆肩驼背头前引情况下胸腔容积变窄，肺部受压，吸气过程中胸廓不能很好的开合，所以在剧烈运动摄氧量需要很大的时候，就会更多地调动辅助吸气的肌肉，肩胛提肌、上斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、前锯肌、肋间外肌等就会过收缩把胸廓肩关节往上提来完成吸气。反过来又会让肩胛提肌更加紧张，呼吸是一直进行的。所以对于肩胛提肌来说，破坏比重建的速度快，所以肩胛提肌松解完反复就不足为奇了。六、再次重申生命在于运动观点是错误的，很多人迷信着没有前提的，所谓的名言警句错了一辈子，生命在于运动，运动在于科学，如果你的运动不科学，每一次运动都是对身体的二次伤害。患者看上去是打羽毛球出现的损伤，其实打羽毛球只是一个导火索而已，身体机能已经出现了问题只不过还没以症状的形式爆发出来，通过打羽毛球提前引爆了早就埋在身体里面的雷，对于办公室一族来说，选一项既有趣味又能坚持下来的运动不容易，尤其是在刚坚持一段时间水平也提高也看到因为这项运动而带来的训练效果时，再重新选择其他的运动很多人因此而放弃了。因为运动对于普通人来说如果没有跟朋友的PK，没有娱乐性往往很难坚持。见过太多人家里买了跑步机最后放在阳台晾衣服，太多人家里修了游泳池平均每月不游一次。很多朋友家里瑜伽垫、瑜伽球、跳绳、泡沫轴、哑铃小器械应有尽有，可是每礼拜大扫除时都要擦半天成了负担。原因是因为自己练没意思，枯燥难坚持。所以虽然患者是打羽球受伤的，很多医者建议不要打了，但毕竟有很多人打了很久没有受伤，所以我们根据患者的身体情况，尽最大努力调整到患者既可以打羽球，又不会受伤。所以打羽毛球的运动模式也要帮他调整。七、生活中的对身体的破坏依然是给患者评估诊断时最容易被忽略，又恰恰是这些最容易导致症状的反复复发，尤其是破坏的速度大于治疗和自愈的速度时。所以现代人的颈肩腰腿痛比原来更难治疗，更易复发。为了更好的解决这些颈肩腰腿痛的问题可能需要精确的评估诊断?靶向的调整治疗（关节相间原理，呼吸模式，运动模式，运动控制等）?针对性的激活训练?不良习惯的纠正?心理压力疏导?合理的膳食，规律的作息。
总结：肩胛提肌是颈部最容易出现损伤的肌肉之一，它很容易受不良姿势、体位和情绪的影响而出现紧张，往往它导致的疼痛会被过度松解，尤其是肩胛上角区域，过度松解会使肌肉暂时弹性势能恢复，但向心和离心收缩的力量并没有得到提升，因此会容易反复复发，代偿模式也会越来越复杂！而且肩胛提肌是维持上颈椎段在动态活动中很重要的稳定肌之一，它良好的离心收缩是使肩胛骨上回旋的重要保障，即使紧张也不建议经常松解，反而建议做离心收缩的训练！我们往往会被患者的症状牵张走，哪里痛治那里，而引起症状的原因却是我们真正要去考虑的，这样才能从根本上解决患者的问题。要想了解更多肩颈部训练，欢迎来到4月30-5月2号《诺亚第肩颈功能训练》首发站——中山小榄。全程由苗振老师授课
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