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&颜文伟教授谈精神分裂症的药物治疗
颜文伟教授谈精神分裂症的药物治疗
这篇文章摘自颜文伟教授的个人网站
不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单明了地说一说这个问题：1、&&如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。2周后，症状如果尚未消失，就加到30毫克。至于一次或分次服药（例如早上10毫克，晚上20毫克），可以自行选择。与此同时，应该服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应。如果在服药后出现静坐不能、心神不定等情况（见3），临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。& & 治疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。用原剂量巩固至少2月后，才可逐步减量（减量的方法，见6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，提前合用，那么在减用治疗药物时就更为保险。&2、 如果是已经屡用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、没有解决问题的病例，我建议换用（就是一下子停用原来的药）或加用（就是不停用原来的药）奥氮平治疗。希望一步到位，加到20或30毫克。此时，可以在原用药物不变的基础上，立刻加用奥氮平。也可以在立刻停用原药的那天，就加用奥氮平。&3、应用奥氮平，副反应极少。但是，个别病例难免也会出现一些反应，例如：&&& 1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。&&& 2）脸面发呆，动作迟缓：这是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。&&& 3）静坐不能：有的患者在服药后，出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情况（但要与疾病本身症状的‘走来走去’相区别：如果是副反应的话，自己会诉说，要求解决；如果是疾病症状的话，患者不认为是问题，不要求解决），可以临时吃心得安1-2片解决。&&& 4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个）。家中不备零食，必须加以限制。可以服用治疗的二甲双胍，或许有助于少体重的增加。实际上，一旦减药，仍会恢复苗条。&&& 5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为‘动眼危象’。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天2到3次，每次1到2片.& & 6）有些患者出现状，轻的不必理会。如果比较严重，影响生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。&4、奥氮平的优点是：& & 1）疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑；& & 2）锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少；虽有静坐不能可能，但在分次服药、或临时服心得安 后，可以顺利得到解决；& & 3）是目前唯一一种对心脏功能没有影响的抗精神病药物（不像齐拉西酮会导致心脏功能异常）；& & 4）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平或利培酮少；& & 5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制解决这个问题；也可以服用二甲双胍（一种治疗的药物），每餐一片，或许有所帮助。& & 6）已有国产品，10毫克每片20元；不论疗效或副反应，与进口的、完完全全一样。&5、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，合用那些药理机制不完全相同的抗精神病药：&&& 我建议先合用氨磺必利（每天必须1200毫克，应该在1周内就加到这个剂量）；或先合用五氟利多的治疗量，每天5到15毫克（即1/4到3/4片）。至于先用哪一种，可以根据经济条件自行选择。有的病例、在奥氮平并用氨磺必利后，仍然没有解决问题，可以再加五氟利多，往往会出现明显好转。&&& 如果三药合用，仍有症状残留，可以考虑再加氟哌啶醇，从每天2次、每次1片（每片2毫克）起，每天加1片，一直加到每天15片，甚至20-24片。也可以试试舒必利，从每天2次、每次1片（每片100毫克），1周内加到每天10-12片；但是效果很难说。&&& 当然，也可以加用氯氮平，从每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有产生白细胞减少（低于4.0）的可能，必须每1-2周检查血常规，以资防范。&& 特别要注意的是：不论合用哪种药物，每种都必须用足它的治疗剂量，否则不可能奏效。绝对不要“这种用一点点，再加那种一点点”！那样的愚蠢的用药方法，是解决不了问题的。& &总之，合并用药可能有以下几种可能的方式：& &1）病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。& &2）单用奥氮平，病情好转，但是没能完全解决；那就必须并用氨磺必利1200毫克，或五氟利多每天10到15毫克。& &3）并用两种药物，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克。& &4）再不行，就四药合用：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多15毫克+氟哌啶醇20到40毫克。&6、如果治疗已经见效，在症状完全消失之后，需要巩固至少2月以上，然后才能逐步试于减药。& 1）一般应该先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。& 2）然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。如果还合用氟哌啶醇的话，接着就减氟哌啶醇，可以每2、3天减1片，直到减完。& 3）最后剩下五氟利多：如果是每天应用15毫克的，那么在继续服用二月后，可以减到10毫克；再1-2 & 月，减到每天5毫克。再1-2月，减到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）维持。& 4）用以治疗状的氟西汀，剂量要看状如何而定。如果已经没有状，可以在最后改 为单用五氟利多维持后，每2月试减20毫克。& 5）至于苯海索（安坦），应该按照有无锥外副反应而定。一般说，可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1月后，试停苯海索。顺便提一句：苯海索本身只有一些扩大瞳孔和口干的副反应，对身体没有什么危害，不必顾忌，可以放心服用；剂量大小，应该根据需要而定，一般剂量为每天2到3次，每次1到2片。&7、五氟利多的维持用药方法，可以在下列三种里选用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少。此外，必须把药片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因为五氟利多根本不溶于水）、伺机吐掉。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们对脑组织的影响、也不会一下子消失，所以必然会产生睡眠问题或其它问题，必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用，所以睡眠可能较差。此时，最好不吃奥氮平或喹硫平，不吃安眠药；否则，机体自身就会依赖这些有安眠作用的药物，反而推迟了自身的调整。女患者在单用五氟利多维持后，的问题、并不是立刻就可以解决的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等体内积累了几月或几年的药物排泄掉之后，才会恢复正常。在换用五氟利多单独维持之后，原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现，也不是立刻会改善的，必要时仍然需要服用瑞波西汀（见9）。&8、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响，但是，最好也复查几次心电图。如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。如果说是‘窦性’，说明心跳会随呼吸而快慢；这是正常情况，没有任何关系。应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st 压低’？有没有‘QTc延长’（正常值是‘在470或480以下’）？最好与服药前心电图对比，如果QTc超过正常界限，或者一下子增加60以上，那就应该减药。至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张，即使不吃所谓‘保肝药’（实际上世界上根本没有‘保肝药’），往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。&& 从人体肝脏的角度看来，随便什么药物，都是“毒物”，肝脏就是人体的“解毒工厂”，就会对它进行降解破坏。所以，随便吃什么药（除了不进肝脏的东西，例如氨磺必利），肝脏都要开动工作，实际上也就是增加它的负担。有的药，肝脏对它有一定的敏感性，例如奥氮平。如果是比较过敏的人，遇到了奥氮平，肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化，转氨酶就漏了出来，血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上，这并不是“肝损”，只是暂时的过敏，几星期后就会自动恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担，所以在必须用来治疗疾病的药物之外，不应该乱加什么‘保肝药’，反而是增加它的负担，而没有什么保护作用。9、现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体，因此都会降低自我控制能力，结果是：注意力不容易集中，记忆就差些，患者觉得脑子开不动；有的患者会“粘”在父母身边，显得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神经递质的数量，或许可以起到一些改善的效果；但是这些受体毕竟还是被阻断着，NE神经递质增多了，不一定能够就此完全解决问题。打个比方：邮箱都被封住了，即使再增加邮递员，也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响，在奥氮平等药停用后，还不会立刻消失，有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用，只是比较小一些。如果用每天10毫克的治疗量，也会出现这些问题。一直要等到剂量小到每周15毫克，还要等待相当长时期，才会完全恢复。这个过程，往往是因人而异的。有的人原来就是自我控制能力比较差的，那么再恢复、也不可能恢复到别人那样好的控制能力。==============================================如果你们在治疗过程中出现问题，请仔细地查看我的文章，特别是“有关治疗最常见问题的回答”一文，应该可以找到答案。如果找不到答案，或有紧急情况，可以请若水女士转告，网址是：QQ群 。请你先下载QQ软件，去腾讯申请一个QQ号码，登陆，在主界面右边下角处有一个“查找”，点击，打开搜索页面，点击“查找群”，之后在“群号码”处输入“”，申请加入若水女士的这个 QQ群。这样就可以请她转交你的问题，我的回答便可以由她转回。至于记忆力的问题。记忆有两个步骤：铭记，和记忆保存。1、铭记，是把看到或听到的‘东西’，放到脑子这个‘仓库’里去。这个过程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘东西’根本没有被放进‘仓库’，当然谈不上记忆。吃大量抗精神病药的患者就是这个问题。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或许可以改善一些铭记。2、记忆保存，是把已经放进脑子的‘东西’好好地保管住，不要遗失；那么过些时日，还能回想起来。老年患者的问题是这个‘仓库’的结构坏了、墙壁破损了；结果‘东西’都遗失了。吃安里申或石杉碱甲（双益平），可以有助于修补破损了的墙壁，有可能改善老年患者的记忆。但是，这些药物对于改善注意力、没有什么帮助，所以对患者服药后的问题，根本没有用处。有些医生不分青红皂白，完全是在乱用。&请家长注意：五氟利多必须磨成粉服用&&& 为什么？因为它不溶于水，即使父母看着患者服药，他仍然可以把药粒含在齿颊或藏在舌下（五氟利多即使含一天也不会溶化），完全可以伺机吐掉。&&& 因此，我认为最可靠的方法是把五氟利多磨成粉，倒在舌上，用水吞服，那才可以说“保证”。我们精神病院的护士在发药时，都用压舌板检查患者的口腔，应该说比较“有保证”了吧！但是，每次大扫除，往往会发现床垫下一大把、一大把的药片，都是病人偷偷地吐了藏在那里的。&&& 不少患者在病情缓解后，总是这么想：“我病好了，可以不吃药了”，于是，就想哪一天“试试”。有一天，把五氟利多偷偷地吐掉了。结果却没有变化，觉得很正常。于是，再试第二次；也没事。.....就这样，直到发病了，来不及了。&&& 奉劝家长们千万要注意啊！&当前某些精神科医生往往会有以下认识误区，病家应该心中有数：1、& 他们不讲究诊断，不管什么病，都用‘万能药’阿立哌唑，就像以前把舒必利当做万能药乱用，结 果就会耽误治疗。2、& 他们往往把曾有幻听和妄想的事实撇在一边，只看到当前有一些情感症状，就把以前的 & 诊断，改为情感性障碍，加用丙戊酸钠，误认为丙戊酸钠是‘情感调整剂’可以调整各种情感。其实，‘情感调整剂’只是抗躁狂药的新名称，只能治疗躁狂的躁狂期；对于，只有一点点作用而已。它们能够解决的只是‘躁狂’（指情绪高涨，兴奋愉快），并不是‘狂躁’（指胡言乱语、大吵大闹）。3、& 他们认为是‘治不好’的病，往往只用一点点利培酮，让幻听少一些就可以了。他们是 这么想的：“反正是治不好的病，好一点就可以出院了。如果复发了、就再来住院呗！”实际上，多多少少被这样拖了几年的病人，都能够完全恢复正常。在我这里，这样的病例多的是！4、& 他们认为，几种药合用时，就可以每种只用半量。其实，每种药如果不用足剂量、就起不了治疗效 用。在这一点上，内科医生绝对不会这么做，他们如果并用抗菌素，每种抗菌素都用足剂量，绝对不会：青霉素用一点点，再加链霉素一点点。只有如今的某些精神科医生会这么乱用，结果就把病情拖成慢性。病家可要注意。5、& 有的医生不看文献资料，不知道美国精神卫生研究所（NIMH）的公正的研究报道：只有氨磺必利、 奥氮平、氯氮平的疗效超过氟哌啶醇，利培酮的疗效仅仅与氟哌啶醇相似。其余的（喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等等）都远远不如氟哌啶醇。今天电话咨询的病家告诉我：有的医生竟然在门诊，大骂病家糊涂，说“颜文伟是江湖医生，蛊惑人心”，还说“你再听他的话，吃氨磺必利、奥氮平、五氟利多这些药，就不要来找我。”看来，他从来不学习精神科业务，不知道NIMH是什么单位，根本不懂得临床精神药理学，从来没有看过我的文章。或许是：我的用药主张，影响了他的‘回扣’收入吧！最近有好几位病家说吃了几年五氟利多，又复发了。问题都出在服药上面。患者往往认为自己的病已经好了，就会试试“不吃药”，把药偷偷吐掉，看看“是否会复发？”。结果发现“没事”，于是再次偷偷吐掉，发现仍然“没事”。....直到真正复发，就来不及了！因为五氟利多不溶于水，所以，我奉劝各位家长务必把五氟利多磨成粉，直接放在舌头上，用水吞服。否则，患者会把那一小粒五氟利多含在舌头下面或齿颊旁（即使含上一天、也不会溶化），就可以伺机吐掉。患者毕竟是患者，必须由家长督促服药。那位督促自己女儿吃药16年的老爸，的确是不容易的啊！也就因为他有充分认识，所以才能保持16年的正常生活！切记！切记啊！我是这样工作的：1、先把最近1到2周内预约电话咨询病家所提供的“病情描述”复制下来。查阅病家所说的最后一次电话的记录，按下列格式用‘记事本’做成档案。举例如下：& &&15小某（这是文件名， 即11月24日19点15分）& &&姓名：小某& & 地区：安徽 合肥& & 性别：女& & 年龄：23&&00 &自称“当初听到公公婆婆说自己坏话。还觉得被监视，被下毒。如今已经没有了”。&&&&建议：利培酮3毫克不动。加五氟利多5毫克。1月后，开始减利培酮，每月减1毫克。（这是上次电话咨询的记录）& &&&&（这是病家写的最近病情）我们按颜教授的方法减药，直到剩1毫克利培酮时，我女儿反映还行、还能维持。便开始停服利培酮1毫克/天和苯海索2毫克/ 天，改为单用五氟利多每周20毫克，分4次服用（隔一天吃一次，每次5毫克），不知对不对？她现在是晚上睡不着，要到11-12点，早上起不来，要睡到9-10点钟。目前月经还未来。吃药也没有不良反应。问她说有什么不好的感 觉，她说没有。请问教授：我女儿现在服五氟利多每周20毫克（分4次服用，隔一天吃一次5毫克），是否可以？2、然后，仔细推敲研究病情，草拟回答：“五氟利多没有安眠作用，再过一段时间，睡眠和月经等问题会自然恢复正常。可以继续单用五氟利多维持”。3、1周后，再一次审视研究，看看有没有必要更改。4、电话咨询当天，再看一次。5、电话咨询当时，打开这个文件。与病家通话，核实病情。找患者谈话，作‘有的放矢’的精神检查。然后给病家上述回答，并记录在案。（这是一个最简单的案例。病家在电话中再三感谢，说是救了他们一家，一定要报答；我建议他们把经过写出来，让其他病家参考等等，就不记录在案了）所以，请病家在提供病情描述时，务必告诉我上一次电话咨询的日期和时间。然后，不必再赘述以前的病史，直截了当地讲一讲最近的病情就可以了。发表于： 12:04
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精神分裂症服药3年病情稳定可以停药吗？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问医生我现在停药可以吗？复发的概率有多少？谢谢
所就诊医院科室：
南京脑科医院 精神科
目前科学技术还没有发展到根治精神分裂症的水平。精神分裂症治疗要求早期足量足疗程治疗。一般用药从小剂量逐渐增加到有效剂量（足量）后至少6-8周，可以配合MＥＣＴ治疗，使症状完全缓解，为急性治疗期。临床治愈病情完全缓解，进入巩固治疗期，药量不变，巩固治疗６月左右，才考虑在医生指导下逐渐滴定减量，进入维持治疗期。精神分裂症第一次发病需要巩固服药治疗2年以上，然后，才可以在医生指导下逐渐减量、停药，如果减量过程中出现症状反复，应当立即恢复原来的药物剂量，以免复发。如果是二次复发、二次以上复发，建议长期服药维持治疗，也可以使用长效药物维持。这样巩固治疗下，大部分病人可以正常工作和生活。&
& &&现在停药，复发的概率90%左右。 只要诊断明确，没有误诊，现在停药&一切感觉正常，不能说以后不复发。千万不要有侥幸心理。
仔细看我的有关分裂症文章：如何发现精神分裂症、再提醒患者家属精神分裂症的治疗重点、精神分裂症不能讳疾忌医、精神分裂症早期干预的重要意义、自知力和自知力恢复问题、“阿Q”精神有助于心理健康。常用抗精神病药物的主要副作用及剂量范围 精神疾病患者拒绝就诊或不配合治疗如何处理1、2？精神分裂症病人的家庭护理、关于精神分裂症病人自行服药而复发的问题.谈病人及家属关心的分裂症的治疗问题.关于精神分裂症药物的治疗、抗复发、根治、与副作用问题.&
如果想省心，可以在当地南京脑科医院精神科医生指导下使用长效药物如氟奋乃静葵酸酯 注射液、氟哌啶醇葵酸酯注射液治疗，3-4周一次。五氟利多片口服也可以，但是不能每周一次，副作用尤其是锥体外系副作用令人难以忍受。可以隔天六分之一片服用，副作用大大减少。利培酮微球注射液，每月一次，效果也很好，但是比较贵。
范大庆大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
范大庆大夫通知出停诊:因清明节放假，于日（周五）停诊，特致歉。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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精神分裂症 （早期诊断与治疗 学习工作生活社会功能康复），精神分裂症与抑郁症焦虑症双相障碍及脑梗塞伴发...
范大庆，主任医师、主任，河南医科大学毕业。驻马店市专业技术拔尖人才、河南省精神科医师协会委员、省医学...
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