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他汀相关肌肉不良事件：精确定义 准确诊断
摘要：他汀类药物不耐受的主要原因是肌肉相关不良事件。RobertS.Rosenson教授（西奈山医学院）指出，不精确的定义影响了他汀相关不良事件的准确诊断
　　他汀类不耐受的主要原因是肌肉相关不良事件。RobertS.Rosenson教授（西奈山医学院）指出，不精确的定义影响了他汀相关不良事件的准确诊断；他汀引起的不良肌肉不适主诉是临床医生和患者的困惑之一，对于那些多次尝试仍不能耐受他汀类药物的患者来说会产生巨大的影响。因此，确定一个每个人都能理解的、能够区分不同类型的他汀相关肌肉事件的术语显得至关重要。
　　一、定义
　　1、他汀相关的肌肉毒性包括：
　　（1）肌痛：不明原因的肌肉不适，通常被描述为肌肉疼痛、酸痛、僵硬、压痛或样症状，肌酸激酶（CK）水平正常；
　　（2）肌病：肌肉无力，而非疼痛所致，不一定与CK升高相关；
　　（3）肌炎：肌肉炎症通常伴CK升高；
　　（4）肌坏死：肌酶升高，根据CK高于预处理基线水平或正常上限（ULN）的水平确定严重程度分级；
　　（5）横纹肌溶解：肌坏死，伴肌红蛋白尿和/或急性肾功能衰竭。
　　2、可用于支持或确认他汀相关不良肌肉事件的依据包括：
　　（1）临床指数评分；
　　（2）肌酶；
　　（3）尿肌红蛋白（若肌酸激酶水平＞50ULN和/或尿液呈深棕色）；
　　（4）疼痛问卷；
　　（5）肌力和有氧测试；
　　（6）代谢检测；
　　（7）药理学检测。
　　Rosenson指出，经验证的临床肌痛指数是准确诊断的关键步骤。他介绍了可用于他汀相关肌痛的临床评分指标，包括：（1）临床症状评估，例如新出现或加重的肌肉不适主诉；（2）症状的区域分布和性质，包括对称的盆腔、大腿、小腿或肢体近端疼痛；（3）试验性他汀治疗（停药，改用小剂量或换用另一种他汀）的结果，至少尝试2次（NLA推荐）或3次（ESC推荐）。Rosenson目前正在进行相关的研究，评估上述评分的前瞻性。
　　二、实际发生率
　　他汀相关肌肉病变的发生率尚不完全明确，不同临床试验和临床实践之间存在差异。Ganga等对他汀相关肌肉事件的临床试验进行了一项系统回顾，结果显示42项试验中有26项（62%）报告了肌肉不适主诉的数目，只有1项专门对肌肉不适进行了询问；98%的试验缺乏评估轻中度肌肉不适主诉的详细标准[AmHeartJ.2014]。而在临床实践或真实世界中，肌肉不良事件的主诉都要高的多。PRIMO试验显示，法国中高剂量他汀治疗患者中轻中度肌肉不良事件的发生率为10.5%。STOMP试验中，肌肉不良事件的发生率为9.4%，安慰剂组参与者有4.6%达到研究中的肌痛定义标准，但真正的他汀相关肌痛发生率为4.8%。两项研究中，肌痛的中位时间为1个月。国家健康和营养调查研究横断面分析数据显示，402例服用他汀的患者中22%报告肌肉疼痛，未服用他汀者中16.7%报告疼痛。
　　Rosenson解释，上述数据显示肌痛的发生率高但为非特异性，这就是为什么我们需要一个经过验证的评估这些症状的工具。不同试验和临床实践中发生率的差异可能与以下因素相关：安慰剂效应、导入期影响、不同患者人群及不同他汀类药物。例如，服用氟伐他汀的患者较少报告肌肉不适。
　　三、风险预测
　　可预测他汀相关肌肉不良事件的因素：
　　（1）老年；
　　（2）亚洲种族/民族；
　　（3）女性；
　　（4）锻炼；
　　（5）合并疾病（如甲状腺功能减退、高尿酸血症），过量饮酒；
　　（6）他汀类药物的剂量；
　　（7）使用另一种降脂药物时有肌肉疼痛史；
　　（8）有服用降脂药物时出现肌肉症状的家族史；
　　（9）同时服用下述药物：CYP3A4和辛伐他汀，CYP3A4和SLCO1B1抑制剂（包括唑类抗真菌药、利托那韦、维拉帕米和地尔硫卓）。
　　四、替代治疗方法研究
　　目前一些替代治疗方法可以采用或正在进行相关研究，包括：依折麦布、胆酸螯合剂、烟酸、红曲米、PCSK9抑制剂、CETP抑制剂和腺苷酸激酶抑制剂；补充辅酶Q10的作用也正在探索中。但关于辅酶Q10的研究结果存在不一致，一些研究显示辅酶Q10无效。补充辅酶Q10的成本较高，但不排除某些患者使用辅酶Q10的有效性。
　　五、临床实践小贴士
　　?如果不询问患者相关的问题，你可能低估了他汀相关肌肉不良事件的可能性。应增加与患者或其他医护人员的沟通。
　　?我们应告诉患者，如果用药或治疗发生变化应及时告知专科医生。
　　?他汀相关不良事件的诊断及流程需进一步研究和改善。
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手机查药比价低概率事件，他汀类药引起的肝损害和肌肉溶解。
血脂科普课堂（二十一）
“他汀”类药的主要副作用？
和其他药物一样，他汀类药物也有副作用。他汀类药物可能的两种主要副作用是引起转氨酶升高和不寻常的肌痛。1%-2%服用他汀类药物患者转氨酶升高，但一般发生在服用大剂量时。通过血液检测可发现转氨酶升高，降低他汀剂量或停用他汀药物可逆转。
肌肉相关的疼痛、或与老年、劳力相关的乏力称为肌病。肌病是个含义广泛的名词，包括以下几种情况：
肌痛：肌痛或乏力但无肌细胞改变
肌炎：肌肉症状伴血液测试示肌肉酶增加，提示肌肉炎症
横纹肌溶解：肌肉症状伴肌酶严重升高，并有肾功能衰竭症状——这是紧急情况。
肌病危险和许多情况有关。老年患者、女性这种副作用的危险增加。潜在的肌肉肌病、肝肾疾病和甲状腺功能低下促进肌病发生。某些药物，最明显的——吉非贝齐、环孢霉素、华法令、钙通道拮抗剂、胺碘酮、萘发扎酮，以及某些抗生素和HIV靶向药物，和他汀类药物合用时，增加肌病危险。最近，也发现遗传因素在决定个体发生疾病过程中起重要作用。
以上他汀类药物的主要副作用，是低概率事件。
一个典型的服用他汀类药物的患者
在服用辛伐他汀1年后，患者发生了相当严重的右肩和右臂疼痛。医生并不认为是因为服用了他汀类药物，并给了我止痛药。几周后，疼痛仅部分缓解，因此，我坚持停服药物，但仍然没有好转，因此患者又重新开始服药并看了骨科医生，肩关节注射后，疼痛从此后消失。
他汀类药物导致的肌痛通常是全身性的而且是对称性的。
几个相关的重要术语：
肌病：肌肉的任何疾病，症状包括肢体软弱，呼吸减弱等。内分泌疾病、代谢疾病、感染和肌肉的炎症可引起肌病。
肌痛：肌痛或乏力但无肌细胞改变
肌炎：肌肉症状伴血液测试示肌肉酶增加，提示肌肉炎症
横纹肌溶解：肌酸磷酸激酶（CK&10000国际单位/L），或肌病加终末器官损害，CK显著抬高。
此外，他汀类药还有些以下其它罕见的副作用。
认知障碍和遗忘：非常罕见。笔者没有遇上过，但听自己的老师说：他遇上的一个患者，服用他汀类药物后，叫不出自己女儿的名字。停他汀后，恢复。
血糖轻微增高：对部分患者，他汀类药物会引起血糖的轻微增高，但降胆固醇带来的得益，远远大于这点副作用。
增加出血趋向：他汀类有轻微增加出血趋向。
用药的目的，是在“风险和得益”之间、“费用和效益”之间，为患者找到一个最佳的平衡点。
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评价成功！为什么他汀类药物会引起肌肉疼痛？为什么他汀类药物会引起肌肉疼痛？脉脉含情百家号他汀类药物是医生为治疗高胆固醇而规定的一类常见药物。它们阻断了肝脏中的酶，从而减少了你体内的胆固醇数量。他汀类药物还能使你的肝脏从血液中去除胆固醇。这两种行动都有助于降低总胆固醇水平。这一点很重要，因为血液中过多的胆固醇会增加心脏病发作和中风的风险。他汀类药物非常有效。但是，像大多数药物一样，它们有副作用。其中一个副作用是肌肉疼痛。他汀类药物是医生为治疗高胆固醇而规定的一类常见药物他汀类药物和肌肉疼痛他汀类药物如何引起肌肉疼痛尚未完全了解。一个理论是，他汀类药物可能会影响肌肉细胞中的蛋白质，从而减少肌肉生长。另一个理论是他汀类药物会降低你体内称为辅酶Q10的天然物质的水平。这种物质有助于你的肌肉产生能量。用更少的能量，你的肌肉细胞可能无法正常工作。这些行为都可能导致：肌肉疼痛肌肉疲劳肌肉无力曾经很简单的任务，比如爬楼梯或者走路，可能会让你在使用他汀类药物时感到不舒服和疲倦。肌肉崩溃横纹肌溶解症或肌肉组织的破坏是他汀类药物罕见的副作用，也可引起肌肉疼痛。这种疾病可以导致危及生命的肌肉损伤。除了严重的肌肉疼痛之外，横纹肌溶解还会导致肝脏损伤，肾功能衰竭，并在极少数情况下导致死亡。根据FDA的说法，以下他汀类药物在包装插页上含有关于肌肉疼痛和横纹肌溶解症的具体警告：洛伐他汀缓释剂（Altoprev）瑞舒伐他汀（Crestor）氟伐他汀（Lescol）阿托伐他汀（立普妥）匹伐他汀（Livalo）洛伐他汀（Mevacor）普伐他汀（Pravachol）辛伐他汀（Zocor）横纹肌溶解症听起来很可怕，但他汀类药物的使用者不必担心发生这种疾病。但是，服用大剂量他汀类药物或服用某些其他药物可能会增加患此风险。如果你担心，一定要和你的医生谈谈你的风险。肌肉疼痛怎么办如果在服用他汀类药物时出现肌肉疼痛，请立即告诉医生。你的医生可能会把你从他汀类药物中取出一段时间，看看你的身体如何反应。尽管你的肌肉疼痛可能是由药物引起的，但也可能是由其他原因引起的。还有一些事情可以帮助减轻你的痛苦。例如，避免过度锻炼。这加剧肌肉酸痛。也避免使用非处方止痛药。这些药物通常不能有效缓解他汀类药物引起的肌肉疼痛。如果在服用他汀类药物时出现肌肉疼痛，请立即告诉医生副作用的风险因素有些人更可能出现他汀类药物的副作用，包括肌肉疼痛。某些因素可能会增加这种风险。这些包括：一个较小的身体肾或肝功能降低1型或2型糖尿病过去的心脏病发作或中风年龄大于65岁如果同时服用多种不同的胆固醇药物，副作用的风险也会更高。你的医生甚至可能开一个非他汀类药物来帮助降低你的胆固醇和你的医生交谈他汀类药物确实会引起一些人的肌肉疼痛，但确切的原因尚不清楚。明确的是，这些药物已被证明有效治疗高胆固醇。如果在服用他汀类药物时出现肌肉疼痛，请立即告诉医生。有时这种痛苦可能是一个损害的迹象，这可能是严重的。您的医生可能会降低您的剂量或开具不同的他汀类药物。你的医生甚至可能开一个非他汀类药物来帮助降低你的胆固醇。一起，你和你的医生可以找到一种药物，可以帮助你控制你的胆固醇水平，同时适当平衡的有效性和副作用。（来源：优诺丽康编辑部）声明：本文章及内容仅作交流之目的，任何仅仅依照本文的全部或部分内容而做出的行为，以及因此而造成的后果，由行为人自行承担责任。如果您需要专业的医疗服务或医疗咨询意见，应向具有相关资格的专业人士及机构寻求专业医疗帮助。本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。脉脉含情百家号最近更新：简介:指饱含温情，默默地用眼神表达自己的感情作者最新文章相关文章