&&& 意外伤害医保报销吗
意外伤害医保报销吗意外伤害顾名思义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事情。那么在生活中由于一些特殊情况导致受伤发生了医疗费用，这种情况下，意外伤害是否纳入报销的范围内呢？意外伤害医保报销吗？按照国家规定，在目前的城镇职工医疗保险和居民医疗保险报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的。参能否将意外伤害纳入医保范围，是政府和相关部分一直在探索和思考的。医保报销比例是多少？一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。不属于医保报销的范围有哪些？(一)自杀、自残的(精神病除外);(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的;(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分;(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的;(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;(七)按有关规定不予支付的情形。&根据有关规定，如果没有明确由他人承担医疗费赔偿责任的，属于城镇医疗保险报销范围。&前一篇：后一篇：
热门资讯热门关键词热门计划热门产品保险新人如何做陌拜
保险新人如何做陌拜
(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&您好， []|
意外毁容需整形治疗 保险公司拒赔意外险
近日，广州白云区王女士向信息时报记者投诉称，其员工出意外脸部严重受伤，原本还庆幸已为员工购买意外险，不料被医院安排到整形外科治疗，1万多元的医疗费用被保险公司拒赔，原因是整形美容属于意外险免责范围。对此，王女士很不满，明明是出了意外，几乎毁容，难道要治好就必须选择自费？　　分析人士称，因意外伤害导致脸部严重损伤而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科整形手术，不能免责。同样，因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。　　事件回放：意外毁容需整形治疗保险公司拒赔意外险　　据王女生介绍，工厂在一家外资保险公司为员工购买了团体意外险。日下午，工厂停电放假，员工小郭(化名)随同事到附近的河道游玩，不慎脸部摔成重伤。情急之下，工厂管理人员张林(化名)送小郭到石井医院，但由于伤势过重，转送到陆总医院。　　当晚6时许，陆总医院何主任诊断小郭伤势为右侧鼻唇沟、额部及头部皮肤撕脱伤，急需动手术，否则撕脱肌肉将坏死，便安排到整形美容科做清创缝合手术。术后，小郭留院观察一晚。除手术外加上几次复诊，各种费用共13649.3元。　　事后，王女士到保险公司申请报销，受伤保额最高5000元，但保险公司只赔偿210.9元，原因是单据显示复诊用药为社保自费药且进行整形美容、激光治疗，属于合同责任免除范围，所以拒赔。　　消费者：既投保了意外保险意外受伤就得报销　　“我们从头到尾都不知道做这个手术保险是不赔的。”王女士告诉记者，当时刚出意外报案时，保险公司代理人万华告知，只要是正规甲级医院治疗就可以理赔，却没说整形科手术或进口药品不赔。保险代理人尚不留意，作为普通消费者，又如何知晓其中门道？　　王女士抱怨，保险公司明知是意外受伤，理赔时却以整形手术及非医保药拒赔，一点商量的余地都没。“买了意外险，意外受伤后总得治好吧？小郭才19岁，如果去普通外科，脸上留下疤痕，人生就几乎毁了，对他多不公平。”王女士说，买意外险就是为了一旦发生意外时有个保障，但买了都没保障，那买与不买还有何区别。　　律师观点：必须的手术治疗及用药保险公司不能免责　　广东保险律师网首席律师刘健一认为，因意外伤害导致脸部严重伤害而必须的手术治疗，不同于免责条款中美容性质的外科整形手术，按照保险的近因原则，其医疗费用完全是因为意外伤害而产生，理应属于意外伤害险的保险责任范围。对于非医保用药问题，其实并非超出医保范围的用药就一律不赔，如果因治疗确需使用标准以外的药品，保险公司同样应该赔付。　　此外，按照《保险法》的规定，保险公司在订立合同时应当就免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明，未做注意提示和明确说明的无效。本案中，如保险公司未告知投保人整形科手术费或进口药品费不赔，那么，该免责条款不产生效力。　　保险公司：只可报销合理费用整形费用不给报销　　代理人万华表示，这确实是意外，不过没想到进了整形美容科，费用高达13649.3元，但除了210.9元是社保药之外，其他都是进口药，仅手术一项收费就达8200元，而且只注明整形美容治疗补充收费，没有明细项。　　万华还说，他为此去医院做调查，并让客户去医院开了证明，写好申请，希望公司特批，但没批复。因为，保险合同上明文规定对整形相关的手术费、非社保药费一律不给报销。作为客户的代理人，在为难的同时，也深感内疚。　　据同业人士透露，保险公司只报销合理的、必要的费用。但像小郭那样写着“整形美容”字样，是不能报销的。该人士表示，商业保险报销的也是医保范围内的药品，但商业保险还能报销一些非医保项目，如手术费、床位费、挂号费、护理费等。不过，目前有些险种可以报销60%进口药费用，也有只补贴100元非医保药费用。总之，保障范围越大，保费就越高，主要看消费者如何选择。　　医生建议：可报销与自费差别大 患者须根据所需而定　　随后，记者也咨询了医学界相关人士。据广东省第二人民医院整形美容科罗盛康教授告知，医疗保险只是基础医疗，在急诊科缝合，是属于医保内的普通外科，可以报销；但整形外科属于美容范畴，是需要自费的。两者区别是，普通外科缝合治疗费用较低，但脸上会留下非常明显的疤痕，整形外科则费用高，但效果很美观。所以，患者必须要根据自己的承受范围及需求考虑清楚。　　也就是说，脸部重伤的小郭面临两难选择，要么进普通外科进行基础治疗，脸上留下疤痕，当然这可找医保或保险公司报销；要么进整形外科进行美容治疗，保住自己的面子，但医保和保险公司对这部份的治疗费用拒付，要自己掏腰包。　　
(请登录发言，并遵守)
广东发布：
平安中山：
东莞时报：
广州日报：
大粤美食：
聊城事　|　
聊城事　|　
结婚啦　|　
妈宝团　|　
车友会　|　　
游天下　|　　
粤生活　|　　
逛港澳　|　　
丽人族　|　　
网友关注图片评论点击
Copyright & 1998 - 2011 Tencent. All Rights Reserved意外险基础版
企业雇主责任险
定制保险方案
50%中小企业选择此团险方案
目前有小红书、中粮等200余家知名企业选择了我们为企业员工保驾护航
投保公司：
A公司处于发展期运营情况较好，为了提高员工满意度，经过多家价格方案对比，最终选择了大特保团险“基础版”产品。
投保费用：
平均每人每年费用：443元，公司人数20人，公司每年平均支出：8860元。
元／人／年
保障额度(元)
一般意外伤害
意外身故/残疾
1. A公司员工刘某因发生意外，不幸身故，保险公司赔付5万元。
2. A公司员工张先生不幸扭伤送医院门诊治疗，共花费3600元，无自费药，其中国家统筹支付（社保承担）1260元，个人承担2340元，保险公司报销：（0）*0.8=1472元。
60%中型企业选择此团险方案
目前有小红书、中粮等200余家知名企业选择了我们为企业员工保驾护航
投保公司：
B 企业发展处于上升期，既要考虑公司发展，又更加注重员工的整体福利。经过多家价格方案对比，最终选择了大特保团险“高级版”产品。
投保费用：
平均每人每年费用：780元，公司人数200人，公司每年平均支出：15.6万元。
元／人／年
保障额度(元)
一般意外伤害
意外身故/残疾意外医疗
30种重大疾病
飞机轨道轮船营运汽车
50万20万20万10万
门急诊住院
1. B公司员工王先生因发生交通意外，不幸身故，保险公司赔付10万元。
2. B公司员工孙某患重大疾病获得理赔10万元；
3. B公司员工张三患病住院治疗，花费治疗费用5000元。其中国家统筹支付（社保承担）3145元，个人承担1855元。保险公司可报销84元。
35%大型企业选择此团险方案
目前有小红书、中粮等200余家知名企业选择了我们为企业员工保驾护航
投保公司：
C企业稳定、成熟，非常重视员工福利。公司决定给员工更好更全面的保障，投保时选择了更全面的附加项目经过多家价格方案对比，最终选择了大特保团险“尊享版”产品。
投保费用：
平均每人每年费用：1196元，公司人数1000人,公司每年平均支出：119.6万元。
元／人／年
保障额度(元)
一般意外伤害
意外身故/残疾
由于疾病导致的身故
30种重大疾病
飞机轨道轮船营运汽车
100万50万50万30万
门急诊住院
1. C公司员工意外身故理赔30万元；
2. C公司员工年假出国旅游，飞机失事不幸离世，理赔100万元；
3. C公司员工李某因患病住院进行手术治疗。花费6000元，其中600元为自费药。其中国家统筹支付（社保承担）2885元，个人承担2515元。保险公司可报销（5）*100%=2515元。
50%初创企业选择此团险方案
目前有小红书、中粮等200余家知名企业选择了我们为企业员工保驾护航
投保公司：
处于初创期的D公司，用极低的投入为员工购买了基础版的意外险，经过多家价格方案对比，最终选择了大特保团险“基础版意外险”产品。
投保费用：
平均每人每年费用：51元，公司人数50人,公司每年平均支出：2550元
元／人／年
保障额度(元)
一般意外伤害
意外身故/残疾
疾病身故(含猝死)
意外住院津贴
1. D公司员工袁某因发生意外，不幸身故，保险公司赔付10万元。
2. D公司员工张女士发生意外门诊治疗，共花费2000元，无自费药，国家统筹支付（社保承担）140元，自己支付1860元。保险公司报销（）*100%=1760元。
40%中小企业选择此团险方案
目前有小红书、中粮等200余家知名企业选择了我们为企业员工保驾护航
投保公司：
各行业不同规模企业均可投保，超低保费投入，转嫁企业风险。责任保障全面可扩展至24小时，选择大特保雇主责任险。
投保费用：
平均每人每年费用：125元，公司人数20人,公司每年平均支出：2500元
元／人／年
保障额度(元)
死亡赔偿金或伤残赔偿金
工作期间发生的意外死亡或伤残
20万死亡/伤残金（含5000元工伤医疗费用）
社保范围内医药费、暂时丧失工作能力期间的误工费
按100元/天赔付，最长365天，3天绝对免赔
生活护理费
工伤期间食宿护理费
50元/天，最长365天
因上述原因而支付的诉讼费用或事先经保险公司书面同意的其他费用
1. E公司职员李某，公司为其投保了雇主责任险。某工作日，小张在公司被掉下的天花板砸伤。去医院检查有轻微脑震荡，治疗费7000元（无自费药），医生建议回家休养15天。（医药费用7000元，误工费100*（15-3）=1200元）保险公司赔付：00元 E公司赔付：0元
大特保团险  提供一站式保险服务
根据企业需求 量身定制团险方案 
降低企业风险 为企业发展保驾护航
企业名称 :
请输入企业名称
请输入联系人姓名
联系电话 :
请输入11位正确的手机号或者固定电话
请输入邮箱账号
极简系统在线完成投保
随时进行成员管理增减投保人
理赔极速保障员工可自行理赔
60天先行赔付
在理赔资料齐全合规的情况下，如果60天内未获赔付，大特保将先行为您赔付
专家律师团队支持
更简单透明的保险条款，更浅显易懂的条款解释；绝不采用误导、强制打包等不透明销售手法；一旦发生理赔纠纷，专业理赔诉讼律师免费咨询；
实时理赔进度查询
专业服务团队协助您快速理赔，理赔中心实时查看理赔进度。让您的理赔看得见，赔的着。
Q：工作时间以外发生的意外事故，是否在保障范围内？
A： 团险套餐中的商旅意外险覆盖全年365天*全天24小时的意外风险，工作时间以外发生的意外事故也可以理赔。
Q：出国航空意外也在保障范围内吗？
A： 大特保团险中的航空意外险适用于全球航空。离港机场通过安全检查时开始承保，至抵达航班目的港走出所乘航班班机的舱门时止。
Q：门诊和急诊的就诊理赔时有什么区别？
A： ①门诊：就诊医院需为社保范畴二级（含二级）以上公立医院，不含特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房。
②急诊：符合急诊定义（高热、腹痛、休克等）时，可在就近任一公立医院就诊（需盖急诊章）；并根据病情好转情况及时转到当地社保定点二级以上（含二级）公立医院就诊。
复诊也必须到当地社保定点二级以上（含二级）公立医院就诊。
Q：发生在境外的意外或身故是否在保障范围内？
A： 发生在境外（含港、澳、台），非战争国家的意外或身故，属于保障责任范围的可以进行理赔。但境外的医疗费用不予赔付。
Q：牙科疾病是否在保障范围内？
A：牙科疾病不属于保障范围，因牙齿疾病看的门诊保险公司不负给付保险金的责任。
Q：保险期限内发生的疾病都可以理赔吗？
A：被保险人在合同生效前及等待期内的未愈疾病导致被保险人支出的医疗费用，不在保障范围。在等待期后患有的疾病门诊、住院费用才可以报销。意外导致的门诊、住院没有等待期的限制。
Q：如果已经在社保报销过，还可以重复理赔吗？
A：若已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得赔付，保险公司将扣除其他途径已获得的补偿再进行赔付。
企业雇主责任险
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体意外伤害保险（H2014）条款
“团体意外伤害保险（H2014）”简称“团意（H2014）”。在本保险条款中，“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“团体意外伤害保险（H2014）合同”。
1、基本条款
1.1、合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
1.2、合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。
1.3、投保范围
投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时，参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人，随其参保的配偶和子女为连带被保险人，除特别指明外，本合同所述被保险人均包含连带被保险人。
1.4、被保险人的变动
若投保人需要增加或减少被保险人，应书面通知本公司。
对于要求增加被保险人的，本公司审核同意并收到相应的保险费的次日零时起，开始对新增的被保险人承担保险责任。
对于要求减少被保险人的，除另有约定外，本公司对退出本保险的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止，本公司按约定退还相应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
投保人的团体成员退出本保险的，随其参保的配偶和子女也同时退出本保险。
本合同被保险人的人数或参保比例不符合本公司当时规定的投保条件时，本公司有权解除合同，并按约定退还相应的现金价值。
1.5、保险费的支付
本合同的保险费按照保险金额和费率标准确定。
本合同的交费方式由投保人和本公司在投保时约定，并在保险单上载明。
1.6、 职业或工种的确定与变更
本公司将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
在本合同保险期间内，若被保险人变更其职业或工种的，投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类,其危险程度降低时，本公司于收到通知后，向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，本公司于收到通知后，向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还其相应的现金价值。
被保险人变更职业或者工种，依照本公司职业分类，其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内，本公司不负给付保险金的责任，但按约定退还其相应的现金价值。被保险人变更职业或者工种，依照本公司职业分类，其危险程度降低但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按保险事故发生当时保险单所载的该被保险人对应的保险金额给付保险金，并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。
1.7、明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
1.8、本公司合同解除权的限制
本保险条款“1.7 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
1.9、投保人解除合同的手续及风险
如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
(1)保险合同；
(2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。
1.10、合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。
1.11、联系方式变更
为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
1.12、争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；
(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
2、保险保障条款
2.1、保险金额
本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。
2.2、保险期间
除双方另有约定外，本合同的保险期间为1年。保险期间在保险单上载明。
2.3、保险责任
本合同的保险责任分为“可选保障一”和“可选保障二”两种，由投保人和本公司在投保时选定其中一种，并在保险单上载明。本公司仅对投保人选定的可选保障承担保险责任。
在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，本公司根据投保人选定的可选保障承担下列保险责任：
可选保障一：意外身故保障
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。
可选保障二：意外身故或意外残疾保障
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准及代码》（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号，标准编号JR/T ）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。
在任何情况下，当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的全部保险责任终止。
2.4、责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；
(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(6)被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；
(7)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；
(8)被保险人因精神疾患导致的意外；
(9)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；
(10)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(12)核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人对应的现金价值。对于保险年度内已发生过保险金给付的被保险人，本公司不退还现金价值。
3、理赔服务条款
3.1、受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
(1)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
(2)受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
除另有指定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。
3.2、保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3、保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
意外残疾保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
(1)保险合同或其他保险凭证；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明；
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
意外身故保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：
(1)保险合同或其他保险凭证；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
(4)公安等有权部门出具的意外事故证明；
(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
若申请人与本公司对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
3.4、保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5、诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.1、现金价值
指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝当期保险费×75％×（1－n/m），其中n为当期保险费所属期间已经过的天数，m为当期保险费所属期间的天数。
趸交（即一次性支付全部保险费）方式下当期保险费所属期间为1年，双方对保险期间另有约定的，当期保险费所属期间以约定的保险期间为准。
4.2、意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
4.6、酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
4.7、无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
(1)没有取得驾驶资格；
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
4.8、无有效行驶证
指下列情形之一：
(1)机动车被依法注销登记的；
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
4.9、机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
4.10、医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
4.11、非处方药
指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
4.12、潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
4.13、攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
4.14、探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
4.15、武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
4.16、特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
4.17、有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
4.18、情形复杂
指保险事故的性质、原因、伤害程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定，需要进一步核实。
前海团体交通工具意外伤害保险（2014）条款
（前寿保发〔 号，2014 年 5 月呈报中国保监会备案）
在本条款中，“我们”、“本公司”均指前海人寿保险股份有限公司。
1、投保人与我们的合同
1.1、合同构成
本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、被保险人（见 7.1）名册、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议都是投保人与我们之间订立的保险合同的构成部分。“前海团体交通工具意外伤害保险（2014）合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2、合同成立与生效
投保人提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。我们收取投保人支付的保险费后向投保人及时签发保险单，本主险合同的生效日以保险单或其他保险凭证上所载的日期为准。
1.3、投保范围
团体（见 7.2）作为投保人可为其身体健康的成员（见 7.3）向本公司投保本保险。团体投保时，参保人数及参保成员占团体中符合参保条件成员总数的比例须符合国务院保险监督管理机构的相关规定。
经本公司同意，被保险人的配偶和子女（见7.4）可作为附属被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。
1.4、保险期间与续保
本主险合同的保险期间由投保人与我们约定并在保险单或其他保险凭证上载明。
被保险人的个人保险期间由投保人与本公司约定，自该被保险人的个人保险期间起始日的零时开始，到其个人保险期间终止日的二十四时止。被保险人的个人保险期间不可超出本主险合同的保险期间。
本主险合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，续保时本公司有权重新厘定费率并收取相应保险费。
2、我们提供的保障
2.1、保险金额
本主险合同的保险范围分为下列两类，投保人可以为被保险人选择投保其中一类，也可同时投保两类：
1）被保险人以驾驶者身份驾驶私有汽车（见7.5）或公务车（见7.6）的；
2）被保险人以乘客身份乘坐交通工具（见7.7）的。
被保险人所投保的乘坐交通工具的种类及对应的保险金额，或所驾驶私有汽车、公务车及对应的保险金额由您与我们约定并在保险单或其他保险凭证上载明。
2.2、未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
2.3、保险责任
在本主险合同有效期内，我们对被保险人在乘坐约定的交通工具或驾驶私有汽车、公务车期间内发生的保险事故承担如下保险责任：
意外伤残保险金
被保险人以乘客身份乘坐约定的交通工具期间 （见7.8） 遭受意外伤害 （见7.9）或以驾驶者身份驾驶私有汽车或公务车期间因交通事故（见7.10）遭受意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本主险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附表）所列伤残之一的，本公司根据伤残情况确定伤残类别和等级，并按附表所列等级对应的比例乘以约定的交通工具种类对应的保险金额给付“意外伤残保险金”；如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付“意外伤残保险金”。
被保险人因同一意外伤害造成附表所列两处或两处以上伤残时，本公司首先对各处伤残程度分别进行判定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采取附表条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
若被保险人多次发生保险事故，且本次事故导致的伤残合并前次伤残可确定为较高伤残等级的，本公司给付较高伤残等级对应的意外伤残保险金时将扣除前次已给付的意外伤残保险金；对于被保险人本次意外事故发生前已有伤残且本公司对该已有伤残不承担给付保险金责任的，本公司仅对本次意外事故导致的伤残确定伤残等级，按照附表对应的比例承担保险金给付责任。
每一类交通工具对应的被保险人的意外伤残保险金给付的金额累计达到该被保险人的该类交通工具对应的保险金额时，本主险合同对该被保险人该类交通工具的保险责任终止。
意外身故保险金
被保险人以乘客身份在乘坐约定的交通工具期间遭受意外伤害或以驾驶者身份驾驶私有汽车或公务车期间因交通事故遭受意外伤害，并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按约定的交通工具所对应的保险金额扣除已给付的相应交通工具对应的意外伤残保险金给付“意外身故保险金”，对该被保险人的保险责任终止。
2.4、责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.11）；
（5）被保险人酒后驾驶（见7.12） 、无合法有效驾驶证驾驶（见7.13） ，或驾驶无有效行驶证（见7.14）的机动车（见7.15）；
（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（7）核爆炸、核辐射或核污染；
（8）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；
（9）被保险人因医疗事故（见7.16） 、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；
（10）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（11）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；
（12）被保险人从事潜水（见7.17） 、跳伞、攀岩（见7.18） 、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.19） 、摔跤、武术比赛（见7.20） 、特技表演（见7.21） 、赛马、赛车等高风险运动；
（13）被保险人猝死；
（14）被保险人违反有关管理部门安全驾驶或承运部门安全乘坐相关规定。
发生上述第（1）项情形导致被保险人身故或伤残的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人对应的未满期净保险费（见7.22）。
发生上述其他情形导致被保险人身故或伤残的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人对应的未满期净保险费。
3、如何申请领取保险金
3.1、受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，意外伤残保险金受益人为被保险人本人。
受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
3.2、保险事故通知
请投保人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、伤害程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生，或者投保人或受益人虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、伤害程度的除外。
3.3、保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
意外伤残保险金的申请
由意外伤残保险金受益人填写意外伤残保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）投保人提供的被保险人参保证明或其他保险凭证；
（2）受益人的有效身份证件；
（3）由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准） 》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；
（4）因交通事故导致的意外伤害需提交交通事故责任认定书；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
意外身故保险金的申请
由意外身故保险金受益人填写意外身故保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）投保人提供的被保险人参保证明或其他保险凭证；
（2）受益人的有效身份证件；
（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
（4）因交通事故导致的意外伤害需提交交通事故责任认定书；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
受益人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
3.4、保险金的给付
本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。
对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。若我们在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5、宣告死亡处理
在本主险合同有效期内，如果被保险人乘坐约定的交通工具期间遭受意外伤害或驾驶私有汽车、公务车期间因交通事故遭受意外伤害而失踪且被法院宣告死亡，本公司以法院判决宣告死亡之日作为该被保险人的死亡时间，按本主险合同的约定给付身故保险金，本公司对该被保险人保险责任终止。
如果该被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡的，受益人或者其他领取保险金的人应于知道后30日内向本公司退还已给付的保险金，本主险合同的效力由我们与投保人依法协商处理。
3.6、诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知保险事故发生之日起计算。
4、如何支付保险费
4.1、保险费的支付
本主险合同的保险费需要投保人在投保时一次交清。另有约定的按约定内容执行。
5、如何解除保险合同
5.1、投保人解除合同的手续
如投保人申请解除本主险合同，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）投保人出具的加盖投保人法人公章（如果投保人不是法人，则为投保人单位公章）的投保人授权书；
（3）经办人的有效身份证件或有效身份证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。
本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本主险合同的未满期净保险费，但对于本主险合同解除前我们应承担但尚未履行、正在履行或已对其履行给付保险金责任的被保险人，我们不退还其对应的未满期净保险费。
6、其他需要关注的事项
6.1、明确说明与如实告知
订立本主险合同时，本公司会向投保人说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本主险合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
6.2、本公司合同解除权的限制
前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.3、被保险人变动
（1）投保人需增加被保险人的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。对该新增被保险人的保险期间在保险单或其他保险凭证上载明。
（2）投保人需要减少被保险人的，应书面通知本公司。本公司对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达本公司之日的二十四时起终止；投保人在通知书中载明的变动被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期，则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变动被保险人日期的零时起终止。如果减少的被保险人未发生保险事故，本公司自收到申请书之日起30日内向投保人退还该被保险人对应的未满期净保险费；如果减少的被保险人发生过保险事故， 且我们应承担但尚未履行、正在履行或已对其履行保险金给付责任的，我们不退还其对应的未满期净保险费。
（3） 团体的参保人数或参保成员占团体中符合参保条件成员总数的比例不符合国务院保险监督管理机构的相关规定时，本公司有权解除本主险合同，并向投保人退还未满期净保险费。
6.4、年龄确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁（见7.23）计算。
投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单或被保险人名册上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人对应的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“6.2本公司合同解除权的限制”的规定。
6.5、合同内容变更
在本主险合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，应当由本公司在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。
6.6、联系方式变更
为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
6.7、争议处理
本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。
7.1、被保险人
指本主险合同所附被保险人名册中所载人员。
指中华人民共和国境内的机关、企事业单位、社会团体及其他非因购买保险而组织的合法团体。
团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及工作人员。
指投保时被保险人的出生28日以上（并且已健康出院的），未满23周岁且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有抚养关系的继子女）。
7.5、私有汽车
指符合汽车分类国家标准(GB／T01)中的乘用车定义，主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过 9 个座位，车主为自然人且不用于商业运营的汽车。
7.6、公务车
指符合汽车分类国家标准(GB／T01)中的乘用车或小型客车定义，车主为被保险人专职工作的单位或雇主的汽车。乘用车指主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位的汽车；小型客车指用于载运乘客，除驾驶员座位外，座位数不超过16座的汽车。
7.7、交通工具
包括客运公共交通工具、私有汽车和公务车。
客运公共交通工具： 指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机、列车(包括客运列车、地铁及轻轨列车)、轮船及汽车（包括市内公共汽车、电车、出租车、长途公共汽车、旅行社客车、机场公共汽车）。
7.8、乘坐约定的交通工具期间
被保险人乘坐客运民航班机时，该期间指自被保险人持航班班机的有效机票，通过机场安检口起至抵达目的地走出舱门时止。但因飞机延误、取消等原因致使被保险人通过安检又离开机场后遭受的意外伤害不在保障范围内。
被保险人乘坐客运列车和客运汽车时，该期间指自被保险人持有效车票上车时起至被保险人到达车票载明或约定的旅程终点下车时止；被保险人乘坐客运轮船时，该期间指自被保险人检票踏上轮船时起至被保险人到达船票载明的旅程终点离开轮船时止；被保险人乘坐出租车或约定的其他交通工具时，该期间指被保险人上车时起至下车时止。
7.9、意外伤害
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
7.10、交通事故
指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。
7.11、毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.12、酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.13、无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.14、无有效行驶证
指下列情形之一：
（1）未取得行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.15、机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.16、医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
7.17、潜水
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.18、攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.19、探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.20、武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.21、特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.22、净保险费
计算公式为“保险费×（1-25%）”。
7.23、周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
人身保险伤残评定标准
中国保险行业协会、中国法医学会联合发布
二零一三年六月八日
根据保险行业业务发展要求，制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。
本标准负责起草单位：中国保险行业协会。
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。
1、适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2、术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1、伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2、身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。
2.3、身体功能：指身体各系统的生理功能。
3、标准的内容和结构
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
4、伤残的评定原则
4.1、确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2、确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。
4.3、确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。
4.4、多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。
人身保险伤残评定标准（行业标准）
说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
1、神经系统的结构和精神功能
1.1、脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏（10级）
1.2、脑的结构损伤，智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态
颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态（4级）
① 护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
② 基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；
（3）行动：自己上下床或上下轮椅；
（4）如厕：自己控制进行大小便；
（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
③ 护理依赖的程度分三级：
（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；
（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；
（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3、意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。
2、眼，耳和有关的结构和功能
2.1、眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级（4级）
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级（5级）
一侧眼球缺失
2.2、视功能障碍
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损，直径小于5° （2级）
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损，直径小于10°（3级）
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损，直径小于20°（4级）
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
双眼视野缺损，直径小于60°（6级）
一眼盲目5级
一眼视野缺损，直径小于5° （7级）
一眼盲目大于等于4级
一眼视野缺损，直径小于10°（8级）
一眼盲目大于等于3级
一眼视野缺损，直径小于20°（9级)
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损，直径小于60°（10级）
注：①视力和视野
最好矫正视力
低视力及盲目分级标准
低视力1：最好矫正视力低于（0.3），
最低矫正视力等于或优于（0.1）
低视力2：最好矫正视力低于（0.1），
最低矫正视力等于或优于（0.05）（三米指数）
最好矫正视力低于（0.05），
最低矫正视力等于或优于（0.02）（一米指数）
最好矫正视力低于（0.02），
最低矫正视力等于或优于（光感）
最好矫正视力低于（无光感），最低矫正视力等于或优于（无光感）
如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20°而大于 10°者为盲目 3 级；如直径小于 10°者为盲目 4 级。
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3、眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障（10级）
注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。
2.4、眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损 （8级）
双侧眼睑外翻
双侧眼睑闭合不全 （8级）
一侧眼睑显著缺损 （9级）
一侧眼睑外翻
一侧眼睑闭合不全 （9级）
注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5、耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50% （5级）
双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失
双侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%
一侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失大于等于50%
2.6、听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
双耳听力损失大于等于81dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于71dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于91dB
一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于26dB
一耳听力损失大于等于56dB
3、发声和言语的结构和功能
3.1、鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失
外鼻部大部分缺损
鼻尖及一侧鼻翼缺损
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
一侧鼻翼缺损
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
3.2、口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3
舌缺损大于全舌的1/3
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
3.3、发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
4、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1、心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变
胸部损伤导致心肌破裂修补
4.2、脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除
腹部损伤导致脾部分切除
腹部损伤导致脾破裂修补
4.3、肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除
胸部损伤导致双侧肺叶切除
胸部损伤导致同侧双肺叶切除 （5级）
胸部损伤导致肺叶切除
4.4、胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折 （8级）
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
5、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1、咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失
注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2、肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠部分切除
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成
5.3、胃结构损伤
腹部损伤导致全胃切除
腹部损伤导致胃切除大于等于50%
5.4、胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
腹部损伤导致胰完全切除
腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除
腹部损伤导致胰切除大于等于50%
腹部损伤导致胰部分切除
5.5、肝结构损伤
腹部损伤导致肝切除大于等于75%
腹部损伤导致肝切除大于等于50%
腹部损伤导致肝部分切除
6、泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1、泌尿系统的结构损伤
腹部损伤导致双侧肾切除
腹部损伤导致孤肾切除
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁
骨盆部损伤导致膀胱切除
骨盆部损伤导致尿道闭锁
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄
腹部损伤导致一侧肾切除
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管狭窄
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄
腹部损伤导致一侧肾部分切除
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁
骨盆部损伤导致尿道狭窄
骨盆部损伤导致膀胱部分切除
腹部损伤导致肾破裂修补
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补
6.2、生殖系统的结构损伤
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失
会阴部损伤导致阴道闭锁
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%
会阴部损伤导致双侧输精管缺失
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁
会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失
骨盆部损伤导致子宫切除
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失
骨盆部损伤导致子宫部分切除
骨盆部损伤导致子宫破裂修补
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩
会阴部损伤导致一侧输精管缺失
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁
7、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1、头颈部的结构损伤
双侧上颌骨完全缺失
双侧下颌骨完全缺失
一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失
同侧上、下颌骨完全缺失
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于24枚
一侧上颌骨完全缺失
一侧下颌骨完全缺失
一侧上颌骨缺损大于等于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
一侧下颌骨缺损大于等于6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
面颊部洞穿性缺损大于20cm2
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于20枚
一侧上颌骨缺损大于25%，小于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
一侧下颌骨缺损大于等于4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
一侧上颌骨缺损等于25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
面部软组织缺损大于20cm2，且伴发涎瘘
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于16枚
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于12枚
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于8枚
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于4枚
颅骨缺损大于等于6cm2
7.2、头颈部关节功能障碍
单侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度
一侧颞下颌关节强直，张口困难I度
注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于 4.5cm 左右）；张口困难Ⅰ度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）；张口困难Ⅱ度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm 左右）；张口困难Ⅲ度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。
7.3、上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍
双手完全缺失
双手完全丧失功能
一手完全缺失，另一手完全丧失功能
双手缺失（或丧失功能）大于等于90%
双手缺失（或丧失功能）大于等于70%
双手缺失（或丧失功能）大于等于50%
一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能
一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能
双手缺失（或丧失功能）大于等于30%
双手缺失（或丧失功能）大于等于10%
双上肢长度相差大于等于10cm
双上肢长度相差大于等于4cm
一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失
注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；
无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占 4%，中节指节占 3%，近节指节占 2%。一手掌占一手功能的 10%，其中第一掌骨占 4%，第二、第三掌骨各占 2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
7.4、骨盆部的结构损伤
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm
7.5、下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍
双足跗跖关节以上缺失
双下肢长度相差大于等于8cm
一下肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能
双足足弓结构完全破坏
一足跗跖关节以上缺失
双下肢长度相差大于等于6cm
一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/3
双足十趾完全缺失
一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能
双足十趾完全丧失功能
双下肢长度相差大于等于4cm
一足足弓结构完全破坏
双足十趾中，大于等于五趾缺失
一足五趾完全丧失功能
一足足弓结构破坏大于等于1/3
双足十趾中，大于等于两趾缺失
双下肢长度相差大于等于2cm
一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失
① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。
7.6、四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍
三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
三肢以上完全丧失功能
二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且第三肢完全丧失功能
一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另二肢完全丧失功能
二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)
一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），且另一肢完全丧失功能
二肢完全丧失功能
一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另一肢完全丧失功能
二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节完全丧失功能（4级）
一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)
一肢完全丧失功能
一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折
① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
7.7、脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%
7.8、肌肉力量功能障碍
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级)
截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁 （1级）
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2级)
偏瘫（肌力小于等于2级)
截瘫（肌力小于等于2级)
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于3级)
偏瘫（肌力小于等于3级)
截瘫（肌力小于等于3级)
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于4级)
偏瘫（一肢肌力小于等于2级)
截瘫（一肢肌力小于等于2级)
单瘫（肌力小于等于2级)
偏瘫（一肢肌力小于等于3级)
截瘫（一肢肌力小于等于3级)
单瘫（肌力小于等于3级)
偏瘫（一肢肌力小于等于4级)
截瘫（一肢肌力小于等于4级)
单瘫（肌力小于等于4级)
① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
8、皮肤和有关的结构和功能
8.1、头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
头颈部Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于75%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%
头颈部Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身体表面积的5%，且小于8%
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于50%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%
头部撕脱伤后导致头皮缺失，面积大于等于头皮面积的20%
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于24cm2
头颈部Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身体表面积的2%，且小于5%
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于18cm2
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm
① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。
③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
8.2、各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%
躯干及四肢Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的60%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%
躯干及四肢Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的40%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%
躯干及四肢Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的20%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%
腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%
躯干及四肢Ⅲ度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的10%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%
① 全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在100%的体表总面积中：头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27% （9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。
② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。Ⅲ度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。
本内容指引有助于投保人理解条款，对条款内容的解释以合同条款为准。
1、保险责任
在保险期间内，被保险人死亡且死亡原因被公安机关或者医疗机构认定为猝死（见释义）的，保险公司按约定的该被保险人的保险金额给付猝死保险金，保险公司对该被保险人的保险责任终止。
2、责任免除
被保险人因下列情形之一导致猝死的，保险公司不承担给付猝死保险责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人主动吸食、服用、注射毒品（见释义）；
（4）被保险人酒后驾驶（见释义），无合法有效驾驶证驾驶（见释义）或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车；
（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（6）核爆炸、核辐射或核污染；
（7）被保险人醉酒（见释义）、斗殴（见释义）、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；
（8）不孕不育治疗、人工受精、怀孕（含宫外孕）、分娩（含难产及剖腹产）、流产、避孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（9）接受整容手术及其他内、外科手术；
（10）中暑、高原病、药物过敏、细菌和病毒感染；
（11）从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；
（12）出入、身处、驾驶、服务、上落于任何航空装置或航空运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；
（13）被保险人患性病、感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）期间发生的猝死。
指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
3.3、酒后驾驶
指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
3.4、无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
3.5、无有效行驶证
指下列情形之一：
（1）未取得行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
3.8、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
温馨提示：所有保险条款，以最终投保的保险合同条款为准。
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体重大疾病保险（H2014）条款
“团体重大疾病保险（H2014）”简称“团重疾（H2014）”。在本保险条款中，“本公司”指中国太平洋财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“团体重大疾病保险（H2014）合同”。
1、基本条款
1.1、合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注和批单。
1.2、合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。
1.3、投保范围
投保人可为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。投保时，参加本保险的团体成员及成员配偶、子女须符合本公司当时规定的投保条件。
参保的团体成员为被保险人，随其参保的配偶和子女为连带被保险人，除特别指明外，本合同所述被保险人均包含连带被保险人。
2、保险保障条款
2.1、保险金额
本合同的保险金额由投保人与本公司约定，并在保险单上载明。
2.2、保险期间
除双方另有约定外，本合同的保险期间为1年。保险期间在保险单上载明。
2.3、疾病观察期
投保人首次投保或在本合同保险期间届满后第31日起提出继续投保申请，且经本公司同意的，自合同生效日起30日内为疾病观察期。
投保人在本合同保险期间届满后30日内为同一被保险人提出继续投保申请且经本公司同意的，为连续投保。连续投保不受疾病观察期的限制。
2.4、保险责任
在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，本公司按以下约定承担保险责任：
重大疾病保险金 若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人在疾病观察期内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任，但返还该被保险人对应的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止。
2.5、责任免除
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，本公司不承担保险责任：
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
(3)被保险人主动吸食或注射毒品；
(4)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(7)核爆炸、核辐射或核污染；
(8)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术，但因上述情形之一，本公司免责的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还相应的现金价值。
3、理赔服务条款
3.1、受益人
除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2、保险事故通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，
不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3、保险金申请
在申请保险金时，请按照下列方式办理：
重大疾病保险金申请
申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
(1)保险合同或其他保险凭证；
(2)申请人的有效身份证件；
(3)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的含病理显微镜检查报告、血液检查报告、以其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述资料；如有必要，本公司有权对被保险人进行复检，复检费用由本公司承担；
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通