肌肉神经源性损害
作者：王晋平|发布时间：|浏览量：2027次
本词条涉及医疗卫生相关专业知识，认证工作正在进行中，当前内容仅供参考。诚邀更多本领域专家帮助我们共同完善词条，为网民提供更多权威可信的知识。（现在加入）百科名片&肌肉神经源肌肉神经源性损害疾病是上运动神经源损害、下运动神经源损害，肌萎缩侧索硬化，脊肌萎缩症，进行性延髓麻痹等的总称。肌肉神经源性损害以肌萎缩侧索硬症为多见，发病率为1/10万，肌肉神经源性损害有些地区高达40/10万。甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平目录病理表现检查临床意义治疗饮食疗法相关事件展开病理表现检查临床意义治疗饮食疗法相关事件展开&病理表现肌肉神经源性损害以肌萎缩侧索硬症为多见，发病率为1/10万，有些地区高达40/10万。肌萎缩侧索硬化症（简称ALS）是前角细胞病变，延髓运动神经核和锥体束进行性损害起的上下运动元性麻痹。（肌电图检查提示：神经源性损害、前角细胞病变。部分患者“肌酸激酶”升高，提示肌肉也有损害，病因与家庭因素、病毒感染、免疫缺陷、金属中毒，某些元素缺乏（细胞内酶系统的硫氢基SH功能不足），外伤及酒精中毒等所引起，损害脑干、脊髓神经和脊髓灰质。电子显微镜观察死亡病人的，发现有病毒样颗粒，家族性患者多呈常染色体显性遗传。典型的病理改变是脊髓和延髓的下运动神经元变性，大脑皮层的锥体细胞受累，皮质脊髓束和皮质延髓退行性病变大脑皮层锥体细胞受累，皮质脊髓束和皮质延髓束?性变，髓鞘脱失，尚坷侵犯其他部分中枢神经系统、前角细胞和颅神经运动核胞浆内有包涵体，有脊髓小脑束、可拉可柱内神经元变性，累及后索黑质苍白球、蓝斑颅神经核等。该证可分为散发型、关岛型和家庭遗传型。常见为散发型，多数患者早期出现上肢远端的肌纤维性震颤，随后发生肌肉萎缩、肌无力，少数患者先有肌萎缩和下肢无力。有些嘲笑无从手（合谷穴）大小鱼肌开始萎缩，肌束震颤，因舌肌萎缩，讲话时舌头在口中不灵活吐字不清，喝水时会厌软骨覆盖气管不严，水珠容易进入气管发生呛咳，吞咽困难，四肢或下肢锥体束体征，发射亢进，晚期瘫痪，延髓麻痹、呼吸危象，生命终止。检查临床检查对四肢损伤，应进行神经检查，以判断有无神经损伤以及损伤的部位、性质和程度。(一)伤部检查　检查有无伤口。如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹盲管伤或贯通伤的径路，有无骨折及脱位。如伤口已愈合，需观察瘢痕情况和有无动脉瘤、动静脉瘘形成等。(二)肢体姿势　桡神经伤后出现腕下垂，尺神经伤后有爪状指，即第4、5指的掌指关节过伸、指间关节屈曲。正中神经伤后出现“猿手”畸形，即鱼际瘫痪，拇指与其它诸指平行。腓总神经伤后出现足下垂。(三)运动功能检查　根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般用6级法区分肌力。M“0”级：无肌肉收缩；M“1”级：肌肉稍有收缩；M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度；M“3级”：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力；M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差；M“5”级：正常。周围神经损伤肌肉发生弛缓性瘫痪、进行性肌萎缩和肌张力消失。(四)感觉功能检查　神经的感觉纤维在皮肤上有一定的分布区，检查感觉减退或消失的范围，可判断是何神经损伤。一般只检查痛觉及触觉即可。相邻的感觉神经分布区有重叠支配现象，神经伤后数日内感觉消失范围逐渐缩小，但并不能说明神经已有恢复，而是邻近神经的代替功能有限度的扩大，最后只有该神经单独的分布区无任何感觉恢复。检查时可与健侧皮肤对比。实体觉与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉的恢复较早也较好。检查手指的精细感觉时，可作两点区别试验和取物试验，并闭目用手触摸辨识物体。触觉不良时不易做到。感觉功能障碍亦可用6级法区分其程度。S“0”级：完全无感觉；S“1”级：深痛觉存在；S“2”级：有痛觉及部分触觉；S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象；S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 &15 mm；S“4”级：感觉完全正常。(五)反射　根据神经和肌肉的受损情况，出现腱反射减退或消失。(六)营养改变　神经损伤后，其支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩，指甲起屑，呈爪状弯曲。坐骨神经损伤后，发生足底压迫性溃疡，易发生冻伤。无汗或少汗区一般与感觉消失的范围相符合。可作出汗试验，常用的方法有茚三酮(Ninhydrin)指印试验：在发汗后将患指或置于净纸上按一指印，用铅笔画出手指范围，将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液，可在指印处显示紫色点状指纹（用硝酸溶液浸泡固定可长期保存），因汗中含多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。多次检查对比，可观察神经恢复情况。(七)神经干叩击试验(Tinel征)　神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。电生理检查电生理检查是近50年发展起来的诊断技术，它将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出，加以放大和记录，根据电位变化的波形、振幅、传导速度等数据，分析判断神经、肌肉系统处于何种状态。最初应用直流电变性反应，检查强度－时间曲线（时值）。50年代针极肌电图开始应用临床，尤其是近十多年来广泛采用诱发电位方法和平均、叠加技术，更增加了电生理检查的使用范围和价值。临床上将电生理检查分肌电图(electromyography, EMG)神经电图(electroneurography)和诱发电位(evoked potential)等。有人习惯将神经电图归入肌电图中，概念上不够准确。由于神经电图产生的原理与诱发电位相同，是使用脉冲电诱发出的神经肌肉兴奋电位，故归入诱发电位较妥当。本节将电生理检查分为肌电图和诱发电位两大类。肌电图检查用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录其静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位及声响的变化，分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。临床意义：1.确定有无损伤及损伤的程度　完全损伤时肌肉不能自主收缩，记录不到电位，或出现纤颤电位、正锐波等；部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。2.有助于鉴别神经源性或肌源性损害　一般认为，自发电位的出现是神经源性损害的特征。3.有助于观察神经再生情况　神经再生早期出现低波幅的多相性运动单位波，并逐渐形成高电压的巨大电位。定期观察其变化，可以判断神经再生的质量和进展。如再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好，否则预后不佳或需手术治疗。诱发电位检查利用一定形态的脉冲电流刺激神经干，在该神经的相应中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。临床常用的检查项目有：感觉神经动作电位(sensory nerveactive potential,SNAP)、肌肉动作电位(muscle active potential,MAP)及体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)等。运动诱发电位(Motorevoked potenital,MEP)是近年开展的一项新技术，对诊断脑与脊髓传出通道（即运动神经通道）的损伤和疾病有一定意义。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等。传导速度较稳定，是最常用的观察指标。其计算方法是将两刺激点所诱发出电位的潜伏期差除两点间的距离，即传导速度=距离/时间。正常成人肘以下正中神经运动传导速度(MCV)为55～65m/s，感觉传导速度(SCV)为50～60m/s。上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。SEP主要观察潜伏期,以第一个负相波峰计算潜伏期。正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期在19～20ms之间，故将第一个负相波峰命名为N19或N20。临床意义1.神经损伤的诊断当神经完全损伤时，诱发电位一般表现为一条直线或有少许干扰波。但应注意：①SNAP之诱发较难，并非所有SNAP阴性均为完全损伤,应结合临床检查判断。②极少数完全损伤仍可诱发出MAP，应予鉴别。神经部分损伤时，诱发电位可出现程度不同的波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢，可据此判断有无神经损伤及损伤轻重。SNAP的幅度小，对损伤的敏感性大于MAP与SEP，故诊断价值较大。如只测MAP或SEP，可能漏诊，尤其是对部分损伤。出现神经卡压时，分段测定诱发电位对判断有无神经损伤及其定位有较大意义。近体端神经损伤（如臂丛损伤）时，在测定SEP的同时测定损伤以远的SNAP，可确定有无根性节前撕脱，表现为能记录到SNAP，但记录不到SEP。2.神经再生及预后的估价(1)一般认为，神经干动作电位出现最早，家兔实验表明术后4周即可测出神经干动作电位。诱发肌电位的出现比神经干动作电位迟数周，但早于临床功能恢复。医学观察到，前臂正中神经全断缝合术后3个月，即可诱发SEP，术后6个月开始出现MAP，10个月时可见于95%以上的病人；术后8个月开始出现 SNAP，因其幅度小，诱发较难，少数术后10年以上仍记录不到SNAP。适当的神经外松解术有助于诱发SNAP。此外，电位的恢复时间与神经再生质量及预后有关。电位出现早，说明神经再生良好，预示预后良好。神经缝合术后3个月可测出SEP者预后良好。由此可见，临床功能无恢复或恢复不完善时，可通过对诱发电位的观察，判断神经再生的质量和预后。(2)诱发电位结果与临床疗效分级基本呈平行关系，电生理恢复率（即患侧值占健侧值的百分比）随疗效分级降低而降低，对评定疗效有参考意义。当感觉S2+时，仅5%的病人可测到SNAP。故测出SNAP时，感觉多在S3以上。(3)与功能恢复一样，诱发电位也不能恢复至正常水平。根据观察，临床疗效优良者，波幅恢复为健侧的65%左右，传导速度恢复为健侧的80%左右，术后数十年仍恢复不完全。3.对神经损伤治疗的指导意义(1)可以了解早期神经再生的质量，便于及早采取必要的处理，以争取时间，提高疗效。(2)当SNAP可测出，而SEP测不出时，可确定为根性节前撕脱伤,有助于确定治疗方案，即可不作神经探查术。(3)部分损伤时神经保持其连续性，但有神经瘤形成时，如损伤远段能记录到神经动作电位，或运动神经传导速度达36mm/s以上，自行恢复率可达90%，不需作神经瘤切除吻合，但常须作神经松解术。(4)在脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中，应用SEP进行手术监护，对防止脊髓损伤并发症有肯定价值。(5)当临床难以判断是否需手术探查重新吻合时，诱发电位检查有参考意义。资料表明，再手术探查的指征是：①神经缝合术后3～4月测不到 SEP；②术后10个月以上只能测到MAP，且不能排除假象，或只能测到明显不正常的SEP，而测不到MAP和SNAP；③术后1年以上测不到SNAP，而SEP潜伏期延长达4ms以上。治疗该症的好发年龄为35以上的男性，家族遗传型发病年龄愈早病情进展愈迅速，如治疗无效可在1-3年病情恶化死亡。随着医学科学的不断进步，以及更多的献身于肌病研究的中西医学者的不懈努力，部分患者可得到有效的治疗，病情好转、康复，即使是危重患者也可改善症状，提高自下而上质量，延长寿命，以待该症的彻底完全攻克。希望患者充分认识该症，抓住尽早治疗的电动机，不应该（在其他医院治疗无效，亦认为我们也治疗无效）消极悲观，在等待中让病情加重！目前国际国内尚无治疗该症的特效药，国内药品“弥可保”效不理想，进口药“力如太”价格昂贵，每盒4800元，不但工薪层无经济实力服用，疗效也不确切，其他医院治疗该症的药品也只是自己本院的“制剂”，没经过上级和医药主管部门认可，疗效值得怀疑。既已确诊，就没必要再去更多的医院重复检查，花钱确诊，而应寻找治疗该症的药品。饮食疗法1、泥鳅炖豆腐活泥鳅500g，豆腐250g，食盐少许。功效清热利湿，调和脾胃。适用于湿热浸淫，两足痿软无力之痿证。2、猪肚升芪粥猪肚500g，枳壳50g，升麻20g，黄芪30g。功效补中益气，升阳健脾。经常食用有利于运动神经元病患者脾胃亏虚证见肌肉萎缩，舌萎语謇者。3、枸杞羊肾粥鲜枸杞叶500g，羊肾1对，大米250g，葱、姜、盐等调料适量。功效补益肝肾。适用于肝肾亏虚，精血不足所致痿症兼有腰酸足软者。 菟丝山药汤圆? 生山药150g，菟丝子30g，白糖150g，糯米粉250g，胡椒粉少许。功效补精益肾，健脾生肌。适用于肾精阳虚之痿证证见腰膝酸软、肌肉萎缩、全身削瘦者。相关事件中央电视台《焦点访谈》日晚间播出节目“无尘车间的怪病”，以下为该节目文字实录：江苏省苏州工业园区内的联建科技有限公司是一家生产手机屏幕为主的高科技企业，来自湖南的19岁姑娘邓玉龙刚来公司的时候，觉得工作的环境特别干净，因为她在一个无尘的车间工作。但是不久前，她突然得了一种怪病。并且她的几十名同事也出现了类似的症状。邓玉龙说，她有时候头会特别疼，然后突然感觉全身没力气，拿东西的时候会突然抓不住。邓玉龙是2009年5月到苏州工业园区联建科技有限公司工作的，但是工作没多久就染上了这种怪病，在接下来的半年多时间内，她先后两次晕倒在车间里。2009年下半年以来，联建公司许多员工也都染上了这种怪病，而且症状与邓玉龙基本相似。这种怪病让员工们人心惶惶，那么他们到底得了什么病？究竟是什么原因引起的呢？在员工们的强烈要求下，联建公司组织员工统一去体检。结果一出来，让许多人大吃一惊。根据医院检验报告和医生的诊断，这些患病员工的上下肢周围神经受到了损害，发生了病变，从而导致肢体周围神经的传导速度变慢，四肢瘫软、乏力。医生给的结论是上下肢周围神经源性损害。经过调查，发现是一种名叫“正己烷”的有毒溶剂惹的祸。从2008年8月联建公司用这种溶剂取代酒精让员工们擦拭手机显示屏。员工介绍，正己烷比较便宜，使用成本较低，擦玻璃的效果也比较好。正己烷，英文名称 hexyl hydride ，分子式：C6H14，是无色液体、低毒、有微弱的特殊气味。正己烷是一种化学溶剂，它的挥发速度比酒精快，擦拭玻璃的效果也比酒精好，但是具有一定的毒性，会通过呼吸道、皮肤等途径进入人体，长期接触可导致人体出现头痛、头晕、乏力、四肢麻木等慢性中毒症状，严重的可导致晕倒、神志丧失、甚至死亡。查明事故原因后，调查组立即责成联建公司停用、封存剩余的“正己烷”，并对该公司进行了处罚。同时，苏州联建科技有限公司的原任主管和管理层也被集团公司撤换。
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擅长：风湿、类风湿疾病及系统性红斑狼疮等疾病。
擅长：擅长常见病和多发病的诊治
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师傅，来教教我
你这混蛋一定不会
这个难道是重点？
你不知道我是一考完就还给老师了吗
都忘光了 解剖只记得人的一些骨头和N+器官名称了
我要是在寝室就给你翻，可惜哥哥不在了。。。。绝对有，我有印象
尺和正中猿掌 桡垂腕 尺爪型手
表示解剖一点不懂！
胸长神经 损伤出现 翼状肩腋神经
三角肌萎缩正中神经
猿手尺神经
爪形手桡神经
前臂肌肉瘫痪 表现出垂腕
好像书上写的很清楚吧- -
我随手一找找到了四个
百度一下，你就知道
表现在脑部
好好学神经解剖 到大三你就会知道 在神经病学面前 外科 诊断都算简单的
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周围神经损伤的康复1
周围神经病损的康复周围神经病损的康复男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前 臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图 为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。周围神经病损的康复? 男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前 臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图 为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形 。正中神经损伤传教士手畸形机理：（高位） 1. 拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正 猿手畸形机理：（腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪――手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指屈深肌腱正常 感觉障碍：桡侧掌面三个半手指周围神经病损的康复尺神经损伤运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性 感觉障碍：尺侧掌面一个半手指 爪型手形成机理： 1. 环、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨间肌、蚓状肌功能障碍―屈MP、伸PIP 不能 3.小鱼际肌瘫痪―尺侧手掌扁平周围神经病损的康复男，50岁，上臂外伤致肱骨干骨折，在外院手术，术后 垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动， 骨不连，桡神经瘫痪。桡神经损伤桡神经 1. 锐器伤、嵌压伤 2. 支配手外肌 3. 运动神经为主, 手术效果好 主要畸形：垂腕、垂指畸形概述? 定义：是指周围运动、感觉和植物神经的 结构和功能障碍。 ? 造成周围神经损伤的原因很多，其中开放 性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是 临床上最常见的神经致伤原因。 ? 习惯上将属于炎症性质的称为神经炎，将 受外力作用而发生损伤的称为周围神经损 伤，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致 的称为周围神经病。概述? 周围神经病损一般可分为周围神经损伤 （ peripheral nerve injry）和神经病 （neuropathy）。 ? 周围神经损伤又分为神经功能失用、轴索 断裂、神经断裂。概述周围神经损伤的分类按Seddon方法：神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电 反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪， 但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复； 但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或 手术解除神经压迫。 轴突断裂：神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变， 临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致， 多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床 上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外 伤，恢复较差。 神经断裂：神经完全断裂，临床表现为神经束或神经干完全 断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完 全或部分恢复功能。病理生理? 周围神经由神经细胞（神经元） 、雪旺细 胞（Schwann’s cell）、结缔组织、血管、 淋巴管以及特殊支持细胞组成。 ? 雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条 纤维集中在一起形成神经束，一个或数个 神经束由结缔组织联系在一起，就组成了 周围神经。 ? 从功能上看，周围神经多为混合性神经， 即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤 维。病理生理1.原发性改变? 瓦勒氏变性? 轴索变性神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发 生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞 吞噬破坏 由感染、中毒等引起轴索变性、断 裂，髓鞘相继崩解? 节段性脱髓鞘2.继发性改变? 软组织变化 ? 骨的变化沿神经纤维有长短不等的节段髓 鞘破坏，但轴索保持完好概述成功的神经再生条件有一定数量的神经元存活 再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受损 的部位，形成解剖再生； 再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形成 功能性连接；概述按Sunderland分类(1968)可将周围神经损伤分为5度： (1) 第一度损伤：暂时性神经传导功能中断，神经 纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现 Wallerian变性， 其功能可于3~4周内很快地获得完全恢复。 (2) 第二度损伤：轴突中断，但周围的结构保持完 整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神 经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉 消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以1~2mm 的再生速度向远瑞生长。概述3) 第三度损伤： 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生 Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束的 连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上 并不能完全恢复。 (4)第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神 经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤神 经远段仍发生Wallerian变性。再生轴突受阻，或走上“迷 路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的 连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 (5)第五度损伤： 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离， 或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运 动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。周围神经病损的临床表现1. 2. 3. 4.运动障碍-驰缓性瘫痪 、萎缩 、肌张力降 低 感觉障碍-消失或减退、感觉过敏，主官 麻木自发疼痛 反射障碍-腱反射或消失 自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮 温低，无汗少汗或多汗，指（趾）甲粗糙 或变脆。周围神经损伤的康复评定周围神经损 伤.doc?运动障碍评定:MMT、ROM、上下肢功能评定 ?感觉障碍：感觉检查 ?反射障碍：肌腱反射检查 ?自主神经功能障碍：出汗试验 ?日常生活活动能力的评定：ADL、功能独立性评 定（FIM））家庭、职业等社会环境的调查、生 活满意度的调查 ?电诊断检查：神经肌肉电图检查、神经传导速度 测定等。周围神经损伤的康复评定? 肌力评定（第三章第一节） ? 1912年Lorett提出的六级评定标准：0 级：肌肉无任何收缩 1 级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动 2 级：产生关节运动，不能抵抗重力 3 级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 级：对抗部分阻力，但肌力较正常差 5 级：正常肌力周围神经损伤的康复评定? 关节关节活动度检查 周围神经损伤.doc ? 患肢周径的测量 ? 运动功能恢复等级评定：周围神经病损后运动功能恢复评定表周围神经损 伤.doc周围神经损伤的康复评定? 感觉功能评定 周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、 温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失 或减退。 在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感 觉(触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨 别觉)丧失的程度不同。 在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有 所不同。周围神经损伤的康复评定感觉检查包括： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：关节位置、震动、压痛 复合觉：数字识别、两点辨别、实体 主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错周围神经损伤的康复评定? 感觉检查 不同感觉神经有其特定的支配区，但 有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往 较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。 ? 感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测 定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单 丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤 皱折试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体 觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。周围神经损伤的康复评定神经干叩击试验(Tinel征)： ? 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经 纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复， 近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断 端，可出现其分布区放射性疼痛，称为 TineL征阳性。 ? 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定 神经再生的进度。周围神经损伤的康复评定1954英国医学研究会感觉神经功能评定：S0：神经支配区感觉完全丧失 S1：深部痛觉存在 S2：有一定的表浅痛觉和触觉 S3：浅痛触觉存在，但有感觉过敏 S4：浅痛触觉存在 S5：除S3外，有两点辨别觉(7~11mm) S6：感觉正常，两点辨别觉≤6mm，实体觉存在周围神经损伤的康复评定根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 常见的神经反射周围神经损伤.doc周围神经损伤的康复评定自主性神经功能评定发汗试验：包括Minor淀粉-碘试验，茚三酮（ninhydrin）试验 血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。 开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红 和干燥。 两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。 营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵 形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗 糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。周围神经损伤的康复评定? 碘―淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂 抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动 使病人出汗，出汗后变为兰色。 ? 茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干 净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用 铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液 中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝 酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种 氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对 比，可观察神经恢复情况。周围神经损伤的康复评定? 神经电生理评定? 电诊断是指用电学手段诊断疾病。 包括：1）肌电图 2）神经电图 3）诱发电位 4）低频电刺激诊断?应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态， ? 目的：在于了解运动神经元和肌肉的功能状态， 判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情 况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作 出诊断。周围神经损伤的康复评定? 直流感应电测定：又称古典式电诊断，是 用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性 的一种定性检查方法。1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础-神经肌肉均具有兴奋性正常：神经兴奋性&肌肉兴奋性 神经损伤早期： 肌肉兴奋性&神经兴奋性 神经损伤晚期：兴奋性消失周围神经损伤的康复评定? 强度－时间曲线检查：强度－时间曲线能比较精确定量 测定组织兴奋性。实验证明，引起组织兴奋的电刺激，不 仅与电流强度有关，而且同刺激时间也有关系。某一刺激 强度需要一定的刺激才能引起兴奋。将恰好能引起肌肉收 缩反应的一些强度－时间关系，用座标表示，并连成线， 这就称为强度－时间曲线。 1. 仪器 2. 检查方法 3. 生理基础4. 观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍基 强度） 最短反应时。周围神经损伤的康复评定只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观 察不同反应曲线 正常曲线特点 ? 斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1～ 100ms范围内均有反应。 肌肉部分失神经特征阈值较高 曲线抬高 曲线右移弯折 肌肉完全失神经支配特征 ? 位置显著右移 ? 阈强度明显升高 ? 斜率没有突变曲线光滑。周围神经损伤的康复评定? 强度-时间曲线检查 ? 应用价值： 1) 损伤程度判定 强度－时间曲线较直流－感应电检查敏感在支 配肌肉的神经纤维有10－30％变性时即可检查出 异常。但较肌电图差。肌电图可检出5％以上有 变化。 2) 恢复程度的判定 3) 对康复的指导意义周围神经损伤的康复评定? 肌电图：肌电图是研究运动单位的电活动 和测定运动系统功能的一种手段 方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩周围神经损伤的康复评定? 肌电图1）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损 害。 ? 上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体 外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经轴 索）；神经-肌接头及肌肉。 2）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩 3) 早期诊断神经或肌肉病变 4) 预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌 肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因神经传导速度测定? 是应用一定参数的电流刺激运动神经或感 觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位， 测定运动或感觉神经传导速度。神经传导速度的临床应用运动神经传导速度＝两刺激点间距（mm）/两刺激点潜伏 期之差（单 位：m/s） 1）定量测定神经的损害程度 2）确定反射弧损害的部位，区分感觉神经损害和运动神经 损害及周围性损害，中枢性损害。 3）确定神经损害的节段是近心段还是远心段，其精度可达 到10cm。 4）能够区分脱髓鞘性病变与轴索性病变。前者以传导减慢 为主，后者以失神经电位和MVAP振幅下降为特征。 5） 能够确定神经支配异常。康复治疗? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 周围神经损伤存在的问题 ①神经的损伤； ②运动功能障碍； ③感觉、知觉功能障碍； ④关节肿胀、僵硬； ⑤其它器官系统的损伤、合并症，如糖尿病、骨折、感 染等； ⑥日常生活活动不能自理； ⑦有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈； ⑧心理障碍； ⑨社会交往方面的问题； ⑩职业、经济上的问题康复治疗? 康复目标? 短期目标 ? 损伤早期--及早消除炎症、水肿，促进神经再生， 防止肢体发生挛缩畸形。 ? 损伤的恢复期--促进神经再生，恢复神经的正常 功能，矫正畸形。 ? 长期目标 ? 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的 日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所 能及的工作，提高病人的生活质量。康复治疗? 康复治疗原则? 早期：药物、良肢位、CPM、PT 、OT、 支具等 ? 恢复期：PT 、OT 、ADL等康复治疗早期康复问题? ? ? ? 急、慢性水肿 疼痛问题 关节挛缩 神经损伤早期康复问题解决? 消:消除或减轻疼痛、水肿 ? 防:预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬、防止肌肉萎缩、 增强肌力 ? 促：恢复运动与感觉功能，恢复生活与工作能力分期治疗恢复期早期1.病因治疗1.促进神经再生； 2.保持肌肉质量；2.受损部位关节保持功能位3.受损部位关节的主被动运动4.物理因子治疗5.受损部位的保护3.增强肌力 4.促进感觉功能恢复 5.解除心理障碍 6.病人的再教育 7.手术治疗 8.并发症的防治康复治疗病因治疗? 尽早除去致病因素，减轻对神经的损 伤。 ? 如为神经压迫，可用手术减压；营养 代谢障碍所致者，应补充营养，纠正 代谢障碍康复治疗受损部位关节保持功能位 ? 功能位是完成日常生活所需的各种活动的 最佳体位。 ? 此体位时各肌群间肌力相对平衡。 ? 无论进行何种康复方法治疗,首先必须注意 维持功能位。 ? 当肢体功能无法恢复或恢复不良时,至少应 使肢体保持在功能位,以利于完成日常生活 活动。康复治疗? 常用矫形器（夹板）来固定关节，使用夹板的目 的： ? 早期--防止挛缩等畸形发生。 恢复期--还有矫正畸形和助动功能 ? 上肢的功能，最重要的是保证手的功能；下肢的 功能，主要是持重和步行。全身各关节因担负的 任务不同，它们的功能位置也不相同：肩关节：外展 45~6 0 °，前屈 30°，内旋 15° 肘关节：屈曲近 90° 手：各指关节大致呈握鸡蛋样子 髋关节：前屈 15~20°，外展 10~20°，足趾向前 膝关节稍屈 15~20 踝关节： 90~100° 跖趾关节： 10~15°常见周围神经损伤及其矫形器的应用症状或功能障碍部位 神经损伤 表25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用 肩关节 全上肢麻痹 指间关节、腕关节 指关节伸直挛缩 指关节屈曲挛缩 拇对掌受限 猿手畸形 爪形手 下垂足、马蹄内翻足 膝关节 屈膝挛缩 外翻足、踝背伸挛缩 臂丛神经 臂丛神经 桡神经 正中、尺神经 桡神经 正中神经 正中神经 尺神经 腓总神经 股神经 股神经 胫神经 矫形器 肩关节外展夹板 肩外展夹板、上肢组合夹板 上翘夹板、Oppenheimer夹板 正向屈指器 反向屈指器 对掌夹板 对指夹板、长拮抗夹板 短拮抗夹板、反向屈指器 足吊带、AFO、踝支具 KAFO、KO、膝框支具 KO、KAFO膝铰链伸直位制动 AFO、矫正鞋受损部位关节的被动运动? 保持和增加受损部位关节的活动度，防止 肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌 张力，改善局部循环，在周围神经受损后 应尽早进行被动运动。注意： ? ①只在无痛范围内进行； ? ②在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉； ? ③运动速度要慢； ? ④周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。物理因子治疗? 早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量， 每日1～2次），可以消除炎症、促进水肿吸收， 有利于神经再生；应用热敷、蜡疗、红外线照射 等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、 促进水肿吸收。 ? 氦-氖激光（10～20mW）或半导体激光（200～ 300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位 照射，每部位照射5～10min，有消炎、促进神经 再生的作用。 ? 还可以进行水疗，用温水浸浴、旋涡浴，以缓解 肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。康复治疗? 由于受损部位的感觉缺失，容易继发受伤， 应加强对受损部位的保护，如戴手套、穿 袜等 ，注意对受损部位的保护。恢复期的康复治疗??恢复期的康复治疗：急性期炎症水肿消退 后，即进入恢复期。 恢复期康复的重点： 促进神经再生； 保持肌肉质量； 增强肌力； 促进感觉功能恢复。恢复期的康复治疗促进神经再生? 物理疗法：①电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、 高压低频电流）或直流电。 ②脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微 波、脉冲磁疗。 （一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在 近端，电流强度要小，刺激时间要长。）恢复期的康复治疗促进神经再生? 药物 神经生长因子（NGF） 成纤维细胞生长因子（FGF） 神经节苷酯 B族维生素（B1、B6、B12） 神经营养因子（NTFs）对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和 轴突长芽、促进移植的神经组织生长。 ? 用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用 直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加 入适量药物，置于神经损伤部位，阴极与之对置或并置于远端。每次 20~30min，每日一次。 神经节苷酯也有促进神经再生作用 B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经 损伤的辅助治疗恢复期的康复治疗? 保持肌肉质量、减慢肌肉萎缩 周围神经损伤后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保 持肌肉质量，以迎接神经再支配。 ? 方法： ? 神经肌肉电刺激、按摩、被动运动等。恢复期的康复治疗神经肌肉电刺激（NES）? 使肌肉收缩，延迟萎缩的发生； ? 肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失 水的发生，抑制肌肉纤维化； ? 适当的电刺激使神经恢复的速度加快。? 随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此 电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小，每次治疗 肌肉收缩的次数逐渐增加。 ? 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为 抗阻运动为主。肌电生物反馈疗法能帮助病人在 神经再支配早期阶段使用肌肉。恢复期的康复治疗：增强肌力，促进 运动功能恢复? 当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现 较多的动作电位时，就应开始增强肌力的 训练，以促进运动功能的恢复。 ? 运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳 ? 1）运动疗法 （2）电疗法 （3）作业疗法恢复期的康复治疗：增强肌力，促进 运动功能恢复 注意事项：? 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性 运动训练； ? 伴有感觉障碍时要防止皮肤损害；任何情 况下都禁忌做过伸动作；训练应适度，不 可过分疲劳恢复期的康复治疗：增强肌力，促进 运动功能恢复电疗法：? 可选用NES或肌电生物反馈疗法。 ? 后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶 段如何使用肌肉。 ? 治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配， 肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐 渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 ? 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动 为主。恢复期的康复治疗作业疗法：? 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测 结果，进行有关的作业治疗。 ? 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常 生活活动性训练。 ? 上肢如洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等。 ? 下肢如训练踏自行车、踢球动作等。 ? 治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体 的灵活性和耐力。 ? 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。恢复期的康复治疗? 促进感觉功能的恢复 ? 周围神经损伤后，出现的感觉障碍主要有 局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。 不同症状采用不同的治疗方法。恢复期的康复治疗：促进感觉功能的 恢复感觉丧失：? 在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。 ①早期训练 一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的 训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体， 先在直视下，然后在闭眼时练习。 下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病 人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。 ②后期训练 在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、 绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质 地等。恢复期的康复治疗：促进感觉功能的 恢复? 感觉过敏--脱敏疗法：教育病人使用敏感区。? 告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是 神经再生过程的必然现象和过程。在敏感区逐渐增加刺激? ①旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，15~30min。 ? ②按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向 近端按摩。 ? ③用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、 米粒、小玻璃珠等。 ? ④振动。 ? ⑤扣击，如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力恢复期的康复治疗：促进感觉功能的 恢复局部麻木感、灼痛? 非手术疗法 ? 药物（镇静、镇痛剂，维生素） ? 交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神 经节封闭） ? 物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激 光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。直流 电离子导入疗法、槽浴、低、中频电疗法、超声波疗法， 磁疗法、激光疗法等治疗方法。恢复期的康复治疗解除心理障碍? 急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。 ? 可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示 范等方式来消除或减轻病人的心理障碍病人的再教育? 病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允 许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、 挛缩等并发症。 ? 教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体。 ? 压迫溃疡手术治疗? 对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗 的周围神经损伤病人，应及时进行手术治 疗。 1）神经探查、修复术 2）肌腱移位术并发症的防治? 浮肿：病损后循环障碍、组织液渗出增多。 抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心 性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及 短波、超短波、微波等方法来改善局部血 液循环，促进积液的吸收。并发症的防治软组织挛缩和骨骼畸形：由于浮肿、疼痛、 肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因 素。 ? 早期应做受累肢体各关节的被动活动，每 天至少一次，以保持受累各关节的正常关 节活动度。 ? 对垂腕、垂足应使用夹板将腕关节固定于 功能位、踝关节背曲90°位。并发症的防治继发生性外伤： ? 由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤， 应注意对受累部位的保护。 ? 若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行 理疗，以促进伤口愈合。学习要点? 周围神经损伤的康复评定内容 ? 周围神经损伤康复治疗方法?谢谢！
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