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验证码输入错误，请重新输入神经科的那些病例：进行性行走不稳伴四肢麻木 1 例
来源：上海市静安区中心医院神经内科
作者：吴慧
患者女性，57 岁，进行性四肢麻木无力 3 年余。麻木从指尖，脚尖逐渐上升至手肘、膝盖，2 年前出现脚踩棉花感，穿拖鞋易掉，口腔常发溃疡，1 月前走路不稳加重，需人搀扶，麻木上升至剑突处，无大小便功能障碍，无腰腹部束带感。有偏素食史。否认长期饮酒史。否认家族史。神经科查体：轻度贫血貌，神志清楚，查体合作，记忆力、计算力、定向力可。双瞳孔直径为 2.5 mm，对光反射正常，眼球各向活动佳，无眼震，其余颅神经（-）。双上肢肌力 5-5-5-5-级，双下肢肌力 4-5-5-4+级，双下肢伸肌张力略增高，双上肢腱反射对称++，双下肢腱反射对称亢进+++，双侧 Babinski、Chaddock 征阳性，双侧 Hoffmann（+）。T2 水平以下浅感觉减退，四肢长手套袜套样感觉减退，双下肢远端音叉振动觉减退，Romberg 征（+）。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验差。定位诊断思路见下图图 1 定位诊断思路定性诊断的推测和动用辅助检查的假设图 2 定性诊断思路本患者查血常规：红细胞计数 2.75 x1012/L（参考值：3.68～5.13×1012/L）血红蛋白 107.00 G/L（参考值：113～151 G/L），平均红细胞体积 114.90FL（参考值：82～100FL），平均血红蛋白含量 38.90PG（参考值：27～34PG）；血清维生素 B12
22.14pmol/L（参考值：148～738pmol/L）；脊髓 MRI 提示颈胸段脊髓后部 T2 高信号，横断面呈倒「V」字（图 3）.患者的肌电图感觉运动周围神经损害，主要累及轴索。患者在接受维生素 B12 肌注 6 周后症状得到明显改善。图 3 脊髓 MRI最终诊断：亚急性联合变性（SCD）基于本例的问题：1. 亚急性联合变性的常见病因有哪些？亚急性联合变性是一个临床描述性诊断（病程：亚急性；受损结构：联合侧索和后索；变性：病理学改变），其病因众多，可分为先天遗传性和获得性。遗传性：1）维生素 B12 转运障碍：如转钴蛋白缺乏或功能障碍；2）维生素 B12 需求增多：如α珠蛋白形成障碍性贫血；3）细胞内钴胺素代谢障碍：如甲基丙二酸尿症和高胱氨酸尿症。获得性：1）维生素 B12 吸收障碍：老年人胃酸缺乏、慢性酒精中毒、慢性萎缩性胃炎、胃肠切除术后、抗内因子抗体及抗胃壁细胞抗体的存在、乳糜泻、慢性胰脏功能不全、胃泌素瘤综合症、克罗恩病等；2）维生素 B12 摄入不足：素食者、抑郁症患者摄入减少；3）维生素 B12 需求增多：甲亢；4）药物相关性：秋水仙碱、新霉素、对氨基水杨酸；5）其他：麻醉中应用的 N2 O 产生不可逆氧化反应。2. 亚急性联合变性的发病机制是什么？1948 年 Hodgkin 等人证实了脊髓亚急性联合变性与维生素 B12 的缺乏有关。甲基钴胺素（甲基 Vit B12）和 5'-脱氧腺苷钴胺素（AdoB12）是维生素 B12 在人体内的两种活性物质，在中枢神经系统起着重要作用。甲基钴胺素是甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶的辅助因子，能够使同型半胱氨酸（HCY）甲基化生成蛋氨酸，使四氢叶酸生成亚甲基四氢叶酸。蛋氨酸是 S-腺苷甲硫氨酸的前体，作为甲基提供者，对卵磷脂和髓磷脂的甲基化起着重要的作用，蛋氨酸和 S-腺苷甲硫氨酸的减少会导致脱髓鞘。四氢叶酸是 DNA 合成的重要因素，四氢叶酸代谢通路的障碍会影响细胞的快速运转，包括前血细胞和产生髓鞘的少突胶质细胞。由于细胞核 DNA 合成下降，而胞浆中的 RNA 仍继续成熟，致核/浆比例倒置，细胞体积较大而核发育幼稚，引起巨幼细胞性贫血、胃酸缺乏和舌炎。AdoB12 是甲基丙二酰辅酶 A 变位酶 (MMCoAM) 的辅助因子，能够使甲基丙二酰辅酶 A 转化为琥珀酰辅酶 A。AdoB12-MMCoAM 路径的障碍导致细胞内甲基丙二酸 ( MMA) 水平升高，后者影响正常脂肪酸合成或其本身误插入脂肪酸中，这种不正常的脂肪酸组成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化障碍，合成的髓鞘较脆弱，会发生脱髓鞘及轴索变性，导致病变的发生。越来越多证据表明，不仅维生素 B12 缺乏本身，维生素 B12 缺乏导致的细胞因子和生长因子的失平衡同样可导致 SCD。在胃大部切除术后的兔动物模型中，维生素 B12 的缺乏导致了脊髓和脑脊液中的肿瘤坏死因子（TNF-α）和可溶性 CD40-sCD40 二配体及神经生长因子（NGF）增多，而髓鞘形成因子减少。图 4 亚急性联合变性的发病机制3. 亚急性联合变性有哪些主要的临床表现？亚联的实质是维生素 B12 缺乏症，其临床特征主要包括以下几方面：1）巨细胞性贫血：面色口唇苍白，舌炎，关节色素沉着；2）周围神经损害：双下肢或四肢远端麻木无力，逐渐上升；3）脊髓后索和侧索损害：行走不稳，脚踩棉花感，痉挛性截瘫等；4）颅神经损害：视力下降，听力下降；5）脑白质损害：记忆力减退，痴呆及妄想，幻觉，抑郁等精神症状。其中最常见的神经系统症状为单纯感觉异常和麻木，另有神经检查正常而主诉感觉异常者。4. 亚急性联合变性会出现感觉平面吗？按照教科书的讲法，感觉平面不是亚联的典型临床表现，甚至将感觉平面作为排除亚联的临床征象之一。但在已有的病例报道和临床实践中，感觉平面并非少见。在 Li 等的研究中，6/23（26.09%）的 SCD 患者可出现胸、腰段感觉平面。推测其机制可能是脊髓侧索受损严重后病变从锥体束延伸到脊髓丘脑束，因此出现了感觉平面。所以，还是实践出真知，尽信书不如无书！5. 血清维生素 B12 正常是否能排除亚急性联合变性？从哲学角度回答，肯定是不能的！从科学角度出发，则是因为：血清维生素 B12 随其结合蛋白量的改变而改变，即使血清中维生素 B12 水平正常，如果存在维生素 B12 的转运和代谢障碍，影响其依赖酶的活性，使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素 B12 和腺苷维生素 B12，仍可导致 SCD 的发生。故血清维生素 B12 水平并不能完全反映全身维生素 B12 的水平及组织对维生素 B12 的储备能力，有其局限性。血清维生素 B12 缺乏时，维生素 B12 代谢过程中的两种物质即 HCY 和 MMA 在体内聚集增加。许多研究认为 HCY 和 MMA 在血液中聚集增加是功能性维生素 B12 缺乏的最敏感和特异的指标，在许多血清维生素 B12 正常的患者中出现二者浓度的增加。6. MRI 在诊断亚急性联合变性中有何价值？MRI 在 SCD 的诊断中是十分有价值的。有文献报道 MRI 在 SCD 中的阳性率大约为 52.8%，其中颈段约为 33.3%，胸段约为 19.4%。也有文献报道其敏感性较低，Krishan 等在 54 例患者中仅发现 8 例有脊髓的 MRI 异常，敏感性仅为 14.8%。典型的 MRI 表现是在脊髓后部的条形病灶，T2 呈高信号，横断面呈双侧对称，倒「V」字、「八」字形或倒兔耳征，通常不伴有强化，曾有报道可见 DWI 上异常对称高信号。在治疗数月后，脊髓的病灶会在临床症状改善之前逐渐消散。MRI 对 SCD 的预后也有一定预见作用，Vasconcelos 等总结发现 MRI 节段小于 7，年龄小于 50 岁，无 Romberg 征及 Babinski 征，无皮层感觉异常症状的患者治愈率较高。7. 脊髓 MRI 上的倒 V 征可见于哪些疾病？遵循同像异病的规律，不用指望倒「V」征有绝对的特异性，目前文献报道的与 SCD 类似的倒 V 征疾病主要有：1）AIDS 相关性脊髓病 2）铜缺乏性脊髓病；3) 维生素 E 缺乏性脊髓病；其他的欢迎微友继续补充......8. 亚急性联合变性的鉴别诊断主要有哪些？颈椎病：包括脊髓型颈椎病、椎间盘突出、椎管狭窄等，临床症状上也可表现为类似症状，影像学可提示颈椎前屈减少，消失或反常，后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，椎间盘突出，黄韧带肥厚等，因此应同时行血清维生素 B12 水平，血同型半胱氨酸，电生理及 MRI 检查排除 SCD。多发性硬化：可有类似临床症状，脊髓 MRI 提示条状 T2WI 高信号，分布无对称趋势，脊髓无明显增粗，而活动期 Gd-DTPA 增强扫描可见强化，应用激素治疗有效，临床病史反复，脑脊液检查可提示鞘内 IgG 合成。铜缺乏性脊髓病：可导致以脊髓受累为主的多种神经系统异常，类似于 SCD，脊髓MRI 亦相似，需进一步检测血清铜、铜蓝蛋白的含量。艾滋病相关脊髓病：可表现为慢性进展性脊髓病，累及后索、侧索，可见脊髓空泡样改变，患者的血液和脑脊液 HIV 抗体阳性可予以鉴别。SCD 和其他营养障碍性脊髓病的鉴别诊断见下表：表 鉴别诊断8. 亚急性联合变性的治疗和预后如何？神经系统症状可在接受维生素 B12 治疗 6 个月后缓慢改善，与病情程度和病程相关。维生素 B12 治疗可使病情发展停止。SCD 患者若能在 3 个月内早发现，早治疗，预后良好并可望完全恢复，病变较重者可能遗留不同程度的神经功能缺损，如不治疗，2~3 年后可逐渐加重，直至死亡。参考文献：1. Cui-Ping Xiao MD, Cui-Ping Ren BSc, Jing-Liang Cheng MD, et, al.Conventional MRI for diagnosis of subacute combined degeneration (SCD) of the spinal cord due tovitamin B-12 deficiency Asia Pac J ClinNutr ):34-38.2. GürsoyAE, KolukJsa M, Babacan-Y?ld?zG,et,al.Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings . Case Rep Neurol Med.9649.3. Li J1, Ren M, Dong A,A retrospective study of 23 cases with subacute combined degeneration.Int J Neurosci. 2015 Aug 17.4. Li J, Zhang L, Zhang Y, Deng B, Bi X. Misdiagnosis of spinalsubacute combined degeneration in a patient with elevated serum B12concentration and sensory deficit level.Neurologicalsciences : official journal of the Italian Neurological Society and of theItalian Society of Clinical Neurophysiology. Sep ):.5. Jain KK,Malhotra HS, Garg RK, Gupta PK, Roy B, Gupta RK.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12 deficiency patientspresenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinalcord. Journal of the neurologicalsciences. Jul 15 -2):162-166.更多精彩内容，敬请关注 专题！
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关于丁香园70岁老人，突然走路不稳，无力，手脚麻木
70岁老人，突然走路不稳，无力，手脚麻木
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：70岁老人，突然走路不稳，无力，手脚麻木曾经治疗情况和效果：是·前期症状：喝水就呛水，面部轻微抽筋，感觉面部及四肢有浮肿，走路不稳，朝一边偏， 住院治疗，医院含糊确诊为：脑梗，间歇性硬化。经过一段时间治疗，好些了喝水不呛水了浮肿下去了面部不抽筋了，现在最大的问题是走路不稳，无力，四肢麻木，最近的6个月左右一直在吃些中药，锻炼也很卖力，就是不见起色，天气热时还好些，可以独自行走800米左右，冬天就不行了，感觉一直在退化，只能走几十步，感觉比以前费力了，手脚依然麻木无力想得到怎样的帮助：这个能治好吗？？？
医院出诊医生
擅长：帕金森、脑萎缩等各类神经科疾病
擅长：三叉神经痛、头痛等神经科疾病
擅长：面瘫、脑瘫、帕金森等神经科疾病
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：脑血管病、脊髓病变、周围神经病变、椎体外系病、中枢...
病例分析:你好，脑梗死后遗症对很多患者及其家庭造成了很多的困扰和麻烦，我们医护人员是可以理解的，但是脑梗死就是这样的特点，脑供血中断5min之上就会出现脑细胞不可逆的死亡，后遗症一旦留下，治疗起来就很困难了意见建议:继续锻炼、康复、针灸等，坚持用药，低盐低脂饮食，做好脑血管病的三级预防，积极预防脑血管病并发症
职称：医师
专长：糖尿病心脑血管疾病,糖尿病周围神经病变,糖尿病高血...
&&已帮助用户：4531
问题分析：您好，老年人身体素质下降，血管条件差，如果平时不注意控制血压，血脂，很容易出现脑血管病。意见建议：您好，建议你及时带老人去医院检查头颅CT，积极治疗相关疾病。
职称：副主任医师
专长：慢性结肠炎,Barrett食管,贲门失弛缓症,病毒...
&&已帮助用户：1091
问题分析：饮水呛，吞咽困难多脑干病变，走路不稳多在小脑，做核磁了吗？意见建议：脑血管引起神经功能障碍通过药物抗凝，活血，功能锻炼可改善症状
问手脚麻木,腿无力
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：172399
手脚麻木的原因有:一是患有糖尿病的人会出现手脚麻木,主要是血管病变导致的.二是药物或化学制剂引起的麻木.三是神经炎引起的麻木.四是4肢分散性地出现麻木.局部神经受到了刺激,如醉酒后的中风,昏迷引起对头部神经刺激,颈椎病引起的上肢麻木,腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等.五是肿瘤等压迫神经导致的麻木.六是离子紊乱,酸碱失衡,内分泌紊乱,心理因素等.建议您到正规医院完善检查,明确原因,合理治疗.以免延误病情.
问脑梗-手脚麻木、无力，嘴麻、眼皮抽
职称：医生会员
专长：内科、消化内科
&&已帮助用户：248319
脑梗塞动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏,可伴发出血。高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好,可以大大降低脑梗塞的病残率.宜于早期应用,每日一次,10次为1疗程,每次吸氧时间90～110分钟,必须在密闭加压舱进行,受条件限制.
问手脚麻木，腿无力。以前有多发性脑梗
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：29607
问题分析：四肢不是同时出现麻木,而是分散出现,这种情况就是局部神经受到了刺激,如醉酒后的中风,昏迷引起对头部神经刺激,老年人拄拐棍对手神经的刺激,颈椎病引起的上肢麻木,腰椎肩神经刺激导致的腿麻木等
手脚发麻亦可是气血不足造成,既是血虚.因为阳气虚弱,造成血虚,并且阳气无力行血,血液就达不到血管末梢.手脚是人体的末梢,因此血虚会有发麻的感觉.
平时注意保养,阳虚应该少吃寒凉食物意见建议：一是患有糖尿病的人会出现手脚麻木.只要身体任何部位经常出现麻木,酸痛,肿胀,就要及时检查血糖,老年人尤其要注意.
二是药物或化学制剂引起的麻木.如感冒或拉肚子时,服用了黄连素或痢特灵后,会引起手脚麻木;在含有氢,砷,二硫化碳等环境中呆时间长了,也会出现手脚麻木.
三是神经炎引起的麻木.神经炎最常见的病症即手脚麻木,肌肉萎缩,四肢无力.如果拉肚子或感冒达半个月之久,就会引起神经炎.
四是四肢分散性地出现麻木.四肢不是同时出现麻木,而是分散出现,这种情况就是局部神经受到了刺激,如醉酒后的中风,昏迷引起对头部神经刺激,
问患有脑梗手脚麻木
职称：医师
专长：夜啼,感冒,鹅口疮
&&已帮助用户：163566
脑梗塞作为威胁人类生命安全的疾病，一直以其特有的“发病率高、复发率高、病残率高、死亡率高、并发症多”的特点。所以脑梗塞患者更要早期、积极、慎重的选择治疗方法。选用活血化瘀、芳香开窍的中药天欣泰，是临床应用广泛的药物之一，具有抗动脉硬化形成血栓形成的作用，能够增加脑血流量，有利于梗塞病灶周围血肿水肿的吸收，改善临床症状。不用于急性期治疗，以治本为主。
问脑梗，半侧偏瘫，手脚麻木？脑梗，半侧偏瘫，手脚麻木...
职称：医生会员
专长：阴道炎 子宫肌瘤 不孕不育
&&已帮助用户：121155
病情分析： 引起手脚麻木的原因一般有以下四个方面： 一是患有糖尿病的人会出现手脚麻木。只要身体任何部位经常出现麻木、酸痛、肿胀，就要及时检查血糖。二是药物或化学制剂引起的麻木。意见建议：如感冒或拉肚子时，服用了黄连素或痢特灵后，会引起手脚麻木；在含有氢、砷、二硫化碳等环境中呆时间长了，也会出现手脚麻木。 三是神经炎引起的麻木。神经炎最常见.建议尽快到医院诊断一下，对症治疗.
问我得的是脑梗塞；全身无力.半边发麻脑袋疼痛健忘没有性生活
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：16627
病情分析：平时睡眠要好,饮食清淡,适当运动,有运动障碍病人如果长时间不活动,关节就会挛缩,因此必需进行功能锻炼,病人自已不能动,家人要帮助活动,就象机器不运转时间长会生锈一样.最主要是关节,扶持下走,站,上下楼梯.心情开朗,要注意控制血压,血压高可用降压药,抗凝药,防止脑梗塞复发.
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评价成功！四肢麻木无力、行走不稳 千万别忽视颈椎问题_网易新闻
四肢麻木无力、行走不稳 千万别忽视颈椎问题
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（原标题：四肢麻木无力、行走不稳 千万别忽视颈椎问题）
如果你出现手臂或腿无力、麻木，或者突然出现头晕、行走不稳、意识模糊等症状，恰巧身边有朋友懂点医学常识，估计会提醒你警惕是否是脑卒中的先兆。其实，有这些症状还有可能是另一种常见却容易被忽略的疾病——颈椎病。蒋晓蕾腿麻或因颈椎而非脑血管近来，河南省直第三人民医院椎间盘病诊疗中心主任周红刚在门诊经常会碰到这样的病人：“医生，我就是双手麻木、走路像喝醉酒一样，走路有踩棉花的感觉，当地医院的医生说我是脑梗，给我用了治疗脑梗的药物，可是怎么治疗都无效，为什么啊？”“其实，这些病人患的都是颈椎病。”周红刚说，随着人们生活节奏的加快和生活水平的提高，颈椎病和脑血管病的发病率呈攀升趋势。由于这两种疾病有些雷同症状，有人经常将两病混淆。颈椎病，是颈椎间盘组织退变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经、脊髓、椎动脉、交感神经等）并出现了相应的临床表现。“很多患有颈椎病的病人认为，颈椎病只是易引起脖子僵硬、疼痛，而没有对其引起足够的重视。”周红刚说，颈椎病同样可以引起四肢麻木，肩、上臂及双下肢疼痛、无力、肌肉萎缩、活动受限，大小便不同程度障碍、头晕、心悸，严重者完全丧失活动能力。颈椎相关病症多达40余种，约占各类慢性病的80%以上，因其症状复杂多样，人们容易将其与脑血管疾病、腰椎病等多种病相混淆，从而造成误诊或漏诊。据周红刚介绍，颈椎病有很多种，最常见的是神经根型和脊髓型。神经根型典型表现为：双上肢麻木、疼痛，可以累及双手和肩部；上肢肌肉萎缩，胳膊变细。脊髓型典型表现为：下肢无力，行走不稳，很低的台阶都绊倒；双手没有以前灵活，拿筷子、系扣子困难；四肢和躯干发麻，有“过电”的感觉，但很少有四肢疼痛。“颈椎病中老年多发，是由于长期屈颈低头劳作引起劳损。”周红刚说，近年来，颈椎病有年轻化的倾向。有调查显示，长期伏案工作的人群发病率是非低头工作人群的4～6倍，已成为办公室的多发病。若经常性出现颈部酸痛、四肢麻木无力、头晕甚至是行走不稳，一定要及时到医院进行检查。颈椎病步入微创治疗时代很多颈椎病病人都喜欢保守治疗，比如选择热敷、按摩、牵引或自行购买家用颈椎牵引器治疗等。对此，周红刚表示，颈椎病分为不同类型，牵引理疗并非对所有类型的颈椎病都有效，比如脊髓型患者就不推荐手法按摩。对于手术治疗，有很多人顾忌治疗颈椎病时会损伤神经，所以大部分人都是在家一忍再忍，致使病情迁延带来不必要的痛苦。其实，颈椎病只要选对正确的方法，不但可以治疗，而且效果很好，不会发生瘫痪。
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄想必大家都比较熟悉，对于颈椎病同样可以采用椎间孔镜微创技术来解决。河南省直第三人民医院椎间盘病诊疗中心在颈椎病治疗上采用计算机导航辅助下椎间孔镜，视野更宽广，安全性极高，伤口比腰椎的还小，治疗结束即可下床活动，麻木疼痛等症状与治疗前相比具有明显效果。据悉，河南省直第三人民医院椎间盘病诊疗中心在脊柱微创方面研究颇深，在计算机导航辅助下椎间孔镜技术治疗各种复杂的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、胸椎管狭窄症、胸椎间盘突出症等脊柱疾病方面领先，吸引了不少脊柱专家来到医院参观学习。若您需要帮助请拨打00。
(原标题：四肢麻木无力、行走不稳 千万别忽视颈椎问题)
本文来源：中原网-郑州晚报
责任编辑：王晓易_NE0011
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