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肩袖损伤诊断与治疗
&&肩关节肩袖损伤的临床诊断及相关治疗
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你可能喜欢12 个体征全面评估肩袖损伤
作者：赵飞
肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成，其主要功能是维持肩关节稳定和保证肩关节运动。当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一，但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此，对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。然而，肩关节的检查种类繁多，容易混淆，且操作复杂，记忆困难。本文结合肩袖各肌的解剖及功能，介绍肩袖损伤相关的特殊体格检查，希望帮助大家轻松记忆各项特殊检查。冈上肌冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，经肩胛冈上部、喙肩韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面，止于肱骨大结节上切迹，其主要功能是使肩关节外展。肩袖损伤以冈上肌最为多见，尤其多发于冈上肌腱远端 1 cm 内。这可能与此部位血运较差，且经常受肩峰喙肩韧带的磨损有关。与冈上肌腱相关的肩关节检查主要是肩关节外展功能的检查。1. 落臂试验（drop arm test）：检查者将患者肩关节外展至 90 度以上，屈曲 30 度，拇指向下，患肩不能保持位置，无力坠落者为阳性。此试验用于检查冈上肌维持姿势功能。2. 0 度外展抗阻试验：上肢位于身体的侧方，患者对抗检查者的阻力，用力外展，出现疼痛则为阳性。该试验用于检查肩关节外展 30°的起始功能。图 1 左图为 0°外展抗阻试验示意图；中图为落臂试验检查示意图；右图示该患者左侧落臂试验阳性3. Jobe 试验（空罐试验，empty can test）：肩关节水平位内收 30 度，冠状位外展 80～90 度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。图 2 空罐试验示意图冈下肌与小圆肌冈下肌起始于冈下窝，止于肱骨大结节中部；小圆肌位于冈下肌下方，起始于冈下窝下部，止于肱骨大结节下部。冈下肌与小圆肌都位于冈下窝内，其作用也相同，均是使肩关节内收、外旋。与其相关的肩关节检查主要是肩关节外旋功能的检查。1. 坠落试验（drop test）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。若患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 3 坠落试验检查示意图，若前臂坠落则为阳性2. 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign）：患者肘关节屈曲 90 度，肩关节在肩胛骨平面外展 20 度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。若外旋度数逐渐减少，则为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。图 4 外旋减弱征示意图，右图为阳性表现3. 外旋抗阻试验（the External Rotation Resistence Strength test，ERRS）：患者肩处于内收位，屈肘 90 度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。图 5 外旋抗阻试验示意图肩胛下肌肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节，其作用是使肩胛关节内收、内旋及后伸。与其相关的肩关节检查主要是肩关节内旋功能的检查。1. 抬离试验（lift off test）：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。若患者手无法抬离背部，则为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 6 抬离试验示意图，若患者不能完成此动作则为阳性2. 压腹试验（belly press test）：又称拿破仑（Napoleon）试验，患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性，提示肩胛下肌损伤。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。图 7 左图为拿破仑的经典动作，右图为压腹试验示意图3. 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约 90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持该位置。患肩无力保持者为阳性，提示肩胛下肌损伤。图 8 内旋衰减征示意图，右图为阳性表现肩峰撞击试验在肩关节上方，肩峰、喙突及喙肩韧带组成「喙肩弓」，其与肱骨大结节及肩袖的摩擦、撞击也是引起肩袖损伤的常见原因。因此，在临床工作中，还有一些针对肩峰下撞击的检查，在此一并介绍。1. Neer 征：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，若诱发出疼痛，即为阳性。该检查的原理是人为地使「肱骨大结节」与「肩峰前下缘」发生撞击，从而诱发疼痛。图 9 Neer 征检查示意图2. Hawkins 征：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈 90 度，肘关节屈曲 90 度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。图 10 Hawkins 征检查示意图3. 疼痛弧征（pain arc syndrome）：患臂上举 60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。该检查的疼痛由损伤的肩峰下间隙内结构与「喙肩弓」之间摩擦引起。图 11 疼痛弧征检查示意图上文结合组成肩袖的四条肌肉的解剖及功能，分别对针对肩袖各肌及肩峰撞击试验的检查做了介绍。在临床工作中，有针对性的体格检查对肩袖损伤的诊断具有重要意义。因此，对怀疑肩袖损伤的肩痛患者，应根据肩袖各肌的解剖及功能，对患者进行相应的体格检查，以明确肩袖损伤的诊断。注：本文所有图片来源于丁香园论坛资料，特别致谢丁香园站友的分享！
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&浅谈肩痛原因之---（三）肩袖损伤
浅谈肩痛原因之---（三）肩袖损伤
肩袖撕裂是肩部的常见损伤，因为肩关节参与拉、推、举等许多活动，很容易造成肩袖撕裂。肩袖撕裂通常意味着某个肩袖肌腱或肌肉的损伤，裂口的形状和大小通常会不一样，一般由外部创伤或重复使用磨损造成。
大部分有肩袖损伤和病变的患者表现为隐匿性进行性的肩关节疼痛和无力，同时伴有主动活动的丧失。疼痛常出现在夜间，并放散至三角肌肉止点区域 开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动也受影响，大多数患者无法回忆起与肩部疾病发生有关的外伤史。
肩袖损伤的自然预后并不确定 一方面，许多肩袖全层损伤的患者并不表现出症状，或者非手术治疗有效。另外一方面，有研究表明，部分无症状肩袖损伤可转归为有症状损伤，并且由于肩袖损伤范围扩大而无法修复。肩袖病变是一个常见的问题，根据文献报道，30~50%的老年人有不同程度的肩袖撕裂，说明肩袖变性属于正常的衰老。
肩袖损伤的辅助检查
X 线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患。
CT 断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现；
超声检查：优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；
磁共振及磁共振关节造影：MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%；
关节镜诊治：近年，关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例。
肩袖损伤的症状和体征
当肩袖破裂时，患者常自觉有撕裂声响，局部肿胀，皮下出血，伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放散，大结节与肩峰间压痛明显，患者不能主动外展肩关节。
压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂。
弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。
疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。
裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。
肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。
关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。
上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。
肩袖损伤的分期
Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：
I 期为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；
Ⅱ期为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I 期相似但更重；
Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。
只要患者在发现肩袖撕裂后及时就医，那么肩袖撕裂完全可以被治愈。如果你选择简单地忽略，那么情况会越来越严重，后续的治疗方案也会更复杂。
治疗手段分为两种：非手术治疗和手术治疗，完全的肩袖撕裂通常需要手术治疗。治疗和恢复效果很大程度上取决于损伤的严重性。
肩袖损伤的治疗
非手术治疗
休息：休息是消肿和缓解疼痛的第一步。在没有咨询医生和得到允许的情况下，不要继续工作或进行体力劳动。患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效，有了充足的休息，肩袖撕裂才能好得恢复。
冰敷：用购买或自制的冰袋敷在肩关节处，能够有效地消除肿胀和缓解疼痛。
药物：配合服用一些有消炎、止痛、消肿作用的消炎药，能促进肩袖撕裂的愈合。
物理治疗：大多数肩袖损伤在做一些简单的力量练习后就能得到有效的治疗，当然在这之前最好和理疗师一起制定适合你实际情况的实施方案。
肩袖损伤手术治疗
肩袖撕裂的外科治疗的首要目标是缓解疼痛，在这一点，手术的疗效明显并且确定。改善关节的活动功能是手术的次要目标，但意义重大。手术对肩关节功能的恢复，疗效不像对缓解疼痛那样确定，另外，功能恢复的程度取决于患者年龄，撕裂的大小和时间的长短（这也可提示组织质量及肌肉情况），以及术后康复训练。一些情况比较严重或有特殊要求的患者，可以进行积极的手术治疗。那些“靠手吃饭”的人肩袖撕裂后通常会被建议接受手术治疗，运动员和一些特殊人群，他们的手臂能否正常活动与他们的职业有很大关系，手术能帮他们快速恢复力量和活动能力。
肩袖损伤手术包括盂肱关节内合并损伤的处理和肩峰下间隙的肩峰下减压成型、肩袖松解和缝合内容。撕裂的严重程度决定了所需要的手术类型，有单排和双排以及上关节囊重建等修复与重建技术，如果是无法修复的肩袖就可能需要背阔肌转位，甚至关节置换手术；而如果只是小的撕裂，需要的只是清创和修补过程。一般手术完成后，手臂必须使用支具固定保护一段时间
肩袖损伤术后康复程序
肩袖损伤修补术从过去的开放手术、微切口手术、关节镜辅助下微切口手术及关节镜下缝合术。许多学者开始应用关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖损伤，效果满意。但是无论何种手术方法，如不注意术后康复锻炼，都会有肩关节僵硬的风险，甚至二次手术。影响肩袖修复术后的康复进度的因素主要包括手术技术、修复组织条件以及撕裂部位的大小和部位。身体条件（风湿性关节炎、糖尿病）、陈旧性撕裂、既往手术或反复局部注射史，或是长期使用激素史，这些都会增加缝合处的撕脱风险。同样，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位对于肩关节功能的恢复也存在重要影响，康复过程中必须充分考虑到这些因素。因此患者术后应在临床医师指导下，根据自身情况随时调整康复方案。
第一阶段(术后0～6周，最大限度保护期)
此阶段给予外固定支具固定肩关节。这是因为腱一骨愈合一般需要6～8周 ，术后肩关节一般被置于外展休息位，一般为外展3O°~45°，至少4周，最好6周。外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。
1.术后患肩制动，日间冷敷，每天6-8次，每次20分钟，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。
A.掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2—3次。
B.左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12-36下，每天2～3次。
C.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12-36下，每天3-5次。
2.根据个人情况，术后第3周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。
A.钟摆运动：患者身体前屈(弯腰)，双手下垂( 或健手扶桌)，做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5-10次／天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。
第二阶段(术后6～8周，中度保护期)
本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈和外旋为主，避免主动抬高手臂。
A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30°-45°，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在滑轮或者健肢的助动下上举患肢，每日3-5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛
B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。
C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30°-45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。
D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。
第三阶段(术后8～12周，早期功能锻炼和肌力增强期)
此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动。
A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3- 5次。
B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12-36下，每天3～5次。
C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。
D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。每次10～20个往返，每天3～5次。
E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
第四阶段(术后12周以后，后期肌力强化期)
本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其是注意后关节囊的牵伸锻炼。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动。术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动。
A.继续后关节囊牵伸：患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。
B.划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。3次／d，20分钟／次。
C.哑铃锻炼：患肢持1kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。
术后远期的康复，尤其是选择合适的运动要有专业医生指导！
欢迎肩痛者到天津医院以陈德生为学科带头人的团队就诊！
中国医师协会关节镜专委会常委；
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关节外科好评科室
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什么是肩袖损伤
治疗用药包括：
部分患者可能会出现：
可能需要做：
广东慢性疼痛MDT2017年2月第一期学术沙龙及广州市疼痛学会共同参与的肩痛专题会议于2月28日下午16：30在广州市第一人民医院影像楼6楼会议室举行，本次重点讨论肩痛 相关专题。
运动损伤根据损伤的部位、严重程度不同，表现也不同。运动慢性劳损有哪些症状呢？南方医科大学第三附属医院关节外科的曾春副主任医师表示，肘关节和腰部的损伤长时间不活动就开始局部疼痛；肩关节损伤常常是夜间疼痛...
医生建议：对于该种情况可以使用些活络油进行治疗，如果存在有软组织撕裂伤，或者骨折，就请及时去医院的骨科进行详细的诊治。
医生建议：根据您的情况，肩袖损伤做了关节镜手术后，会疼痛一段时间，一般因人的体质而有差异，差不多都是一个星期左右。
（主治医师）
医生建议：可以使用扶他林布洛芬塞来昔布常用，可以使用玉龙油，驱风祛寒，止痛消瘀。用于风湿骨痛，关节扭伤，肩周炎，腰腿痛，跌打瘀痛，神经痛等。
按地区找医院：
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所属单位：上海市第十人民医院
擅长疾病：1.疑难关节疾病运动创伤的诊治（难治性髌骨脱位，肩关节脱位术...
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用途：供行动困难的残疾人、病人及年老体弱者作代步工具。
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　　(一)发病原因　　对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及学说四种主要论点。　　1.退变学说 Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。　　Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。　　肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。　　2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。　　3.撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。　　但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。　　4.创伤　　(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋仅占7.8%。在老年人中，未引起或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事的职业运动员中较为常见。　　(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：　　①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。　　②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。　　③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。　　④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。　　此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。　　(3)退变因素。　　综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。　　(二)发病机制　　肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类(图1)。　　肩袖挫伤使肌腱、乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。　　后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂，是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型&3中型为3～4大型为&5cm&5cm，并有2个肌腱被累及。作者的分类法是，小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损。　　一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。
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