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膝前痛的鉴别诊断与治疗
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广州市越秀区正骨医院运动创伤科& 向孝兵 彭思敏 510045
膝前痛是临床上常见的膝关节症状，可引起该症状的疾病较多而且相互之间容易混淆，需要进行仔细鉴别，对症治疗。本文着重论述容易引起膝前疼痛的常见疾病的鉴别诊断与治疗，以减少误诊、漏诊的发生。
二 不同膝前痛的鉴别诊断与治疗
1 髌股关节病变
髌股关节病变是临床上可导致膝前痛的常见病，表现为膝前疼痛、髌骨轨迹异常、髌股关节软骨损伤等，该类疾病主要包括髌骨软化症、髌股关节骨性关节炎、髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位、髌骨倾斜挤压综合征等。
髌骨软化症、髌股关节骨性关节炎属于同一类疾病的不同发展阶段。疼痛是患者的最主要症状，疼痛的部位多位于膝前髌骨后方，常发生于上下楼梯、蹲坐位站起时，即所谓的“影院征”。查体以髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，半蹲试验阳性。可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。少数有膝关节 “假绞锁”及“打软腿”症状，晚期可出现髌骨摩擦音及跛行， X线片尤其是髌骨轴位片对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值。
治疗上，肌力锻炼配合电针、理疗等，可刺激股四头肌内侧头使之强壮，改善髌骨运动轨迹，缓解症状。关节内注射玻璃酸钠治疗早中期的髌骨软化症也有较为满意的效果。对于合并髌骨倾斜挤压综合征的患者，则需要关节镜下松解外侧支持带、清理病灶。
髌骨半脱位、髌骨急性或复发性脱位的病因较复杂。髌骨脱位的患者多有膝关节扭伤史，查体可发现髌骨活动度增加，髌骨内侧缘压痛，恐惧试验阳性，X线片有时可发现关节腔内有髌骨切线骨折所造成的骨软骨片。初次发生髌骨脱位的患者可进行保守治疗，石膏托固定患肢。对于Q角大于20°，多次脱位并伴有髌骨软骨退变的患者，需要进行髌骨力线的调整。根据患者的年龄等因素实施近端重排或者远端重排手术，以减少脱位发生。
2 关节内滑膜病变
膝前疼痛特别是在髌下内侧部位的疼痛可能是由滑膜皱襞引起的疼痛，尤其是与髌周内侧条索样压痛有关的疼痛，表明可能存在导致膝前疼痛的有症状的滑膜皱襞。疼痛可能是由于其中一个滑膜皱襞直接损伤并继发炎症、纤维化所致。
疼痛早期进行拉伸训练、局部冰敷、超声波理疗，配合口服非甾体类抗炎药等治疗，可以减轻滑膜皱襞的炎症，缓解疼痛。简单的关节腔内注射糖皮质激素通常也能控制症状，但很多时候都可能需要在关节镜下切除增厚的炎性滑膜皱襞，减少复发率。
3 髌前滑囊炎
髌前滑囊炎的症状与上述疾病的症状非常相似，但是患者通常有长期保持跪姿的病史，而且髌骨表面的皮肤通常都有增厚。在一些急性病例中，髌前滑囊肿胀呈凹陷性，并且有压痛，所以做出诊断比较容易。然而，在一些亚急性病例中，物理学检查可能很少有阳性体征，此时对于髌前滑囊炎的诊断应慎重，并与其他更严重的髌股关节疾病相鉴别。
&&& 治疗上，局部冰敷，外敷消炎膏（我院院内制剂）等清热凉血类中药，配合口服非甾体类抗炎药，多可治愈。抽出滑液后滑囊内注射糖皮质激素并加压包扎，可减少滑囊炎的复发。
4 髌腱后滑囊炎
膝关节外有一个较小的滑囊位于胫骨结节的近端和髌腱的深面，它有时也会引起症状。这些症状与髌股关节疼痛的症状极其相似。然而，通过物理学检查就能发现症状来源于此滑囊。膝关节完全伸直且股四头肌放松时进行触诊会引起急性压痛，有时甚至是剧烈的压痛。当股四头肌收缩且髌腱紧张时，由于髌腱后滑囊受到髌腱保护，所以触诊的手指不易触到滑囊，这时触诊就不会引起压痛。该部位的压痛也可能是脂肪垫综合征或髌腱周围支持带的疼痛所引起，但具体疼痛的部位有所不同，需要注意鉴别。压痛部位注射糖皮质激素疗效较好。
5 鹅足滑囊炎
该滑囊位于缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端内侧干骺端的联合附着处的深面。它能显著减少这些肌腱与胫骨干骺端内侧之间及内侧副韧带胫骨附着部位平面的摩擦。由于该滑囊位于膝关节内侧，所以鹅足滑囊炎的症状易与内侧间室病变的症状相混淆，这其中包括退行性关节疾病和内侧半月板损伤。通过简单的触诊引起压痛，这样我们就能作出正确的诊断。检查者还应该注意排除更严重的疾病，例如，胫骨近端的骨巨细胞瘤或骨肉瘤。此时不应忽视进行影像学检查。
局部冰敷、超声波理疗，配合口服非甾体类抗炎药，外敷消炎膏（我院院内制剂）等清热凉血类中药，多可治愈。必要时局部注射糖皮质激素。
6 髌腱炎(跳跃者膝)
&&& 一些膝前疼痛患者的髌腱部位有明确的压痛，特别是髌腱附着于髌骨的起始部位。在经常跳跃的运动员中，这种情况特别明显(篮球和网球运动员比其他运动员更容易发生这个问题)。然而，临床医生必须牢记的是：髌骨本身的疼痛也可能会出现髌腱的牵涉性疼痛。
髌腱炎的治疗比较困难，常规的非手术治疗的效果有限。可进行超声波理疗，口服非甾体类抗炎药，外敷消炎膏等清热凉血类中药，针灸也有一定的疗效。改进锻炼计划，适当休息，可能会使膝关节疼痛得到缓解。
包含俯卧位股四头肌拉伸训练和离心性股四头肌肌力训练在内的一个完整康复计划，可能对大多数患者都有效，而局部注射小剂量糖皮质激素也可能对一部分患者有效。极少的患者需要手术探查髌腱，术中可切除小部分导致疼痛的髌腱组织。
7 半月板损伤
&&& 半月板撕裂会造成膝关节慢性积液，当被问及疼痛部位时，许多患者都会指向膝前，就像很多腹痛的患者会指向肚脐一样。然而，有经验的临床医生应通过仔细全面的查体来区分髌股关节疼痛和半月板病变。通过对膝关节的仔细检查，我们能将疼痛的来源大致定位于髌骨或髌骨周围，这与内侧或外侧关节间隙的明显压痛形成对比，而后者常提示有半月板撕裂或关节炎。完全屈膝并旋转膝关节时出现疼痛以及内侧或外侧关节间隙的压痛表明存在半月板损伤。当鉴别诊断出现困难时可以进行膝关节磁共振成像检查。
&&& 不严重的半月板损伤可进行保守治疗，口服非甾体类抗炎药，外敷消炎膏等清热凉血类中药，减少运动，这些措施均有利于半月板损伤的愈合。严重的半月板撕裂需要进行关节镜手术，修整、缝合撕裂的半月板。
8 脂肪垫综合征
直接打击伤或伸膝时髌下脂肪垫卡压于股骨髁和胫骨平台之间，都可能造成髌下脂肪垫损伤。后一种情况在膝反曲时更为常见，因为此时容纳脂肪垫的间隙变小。触诊脂肪垫有无压痛并与对侧脂肪垫的质地相比较是很重要的。髌下脂肪垫引发的症状常伴有直接触诊的压痛，有时也伴有脂肪垫硬化。然而，比较重要的是，不应将伴有严重髌股关节疼痛的滑膜炎与Hoffa所描述的疾病相混淆。由于脂肪垫上覆盖着滑膜，所以，如果滑膜炎严重累及脂肪垫上的滑膜，则它也有可能变得很敏感。因此，如果做出脂肪垫综合征的诊断，则必须排除全关节滑膜炎，这一点很重要。
俯卧位膝的软组织牵拉训练可能对一些患者有用。局部冰敷、理疗、口服非甾体类抗炎药，外敷消炎膏等清热凉血类中药等，可取得一定疗效。如果不能缓解症状，则注射糖皮质激素或关节镜下切除撞击的脂肪垫可获得较好效果。
尽管血管瘤比较少见，但是它可以发生在骨骼肌肉系统和身体的许多其他部位。如果在对膝前疼痛患者查体时发现有肌肉、皮下组织的剧烈压痛，则应该考虑到血管瘤的可能。简单的血管瘤切除就能获得治愈。
10 奔跑者膝
髂胫束在跨越股骨外侧髁时受到激惹是导致年轻好动的运动员出现上述疼痛的常见原因。如果存在轻微的髌骨力线不良，则可能会导致支持带出现问题和过度使用后出现疼痛。股内侧肌附着处也可能是运动员过度使用(剧烈运动)后疼痛的原因之一。
治疗上，减少运动，局部冰敷、口服非甾体类抗炎药，外敷消炎膏等清热凉血类中药等，多可治愈。
11 髂胫束摩擦综合征
一些患者，特别是喜欢跑步的患者或者长跑运动员，可能会出现与髌股关节疼痛相似的膝关节外侧疼痛。仔细检查髂胫束在股骨外髁上滑动的部位，则可能会发现一些患者有压痛。
区别疼痛究竟是原发性髂胫束疾病还是与髌股关节力线不良有关的滑膜炎、支持带病变很重要。减少对髂胫束的牵拉、局部热敷、抗炎药治疗以及外敷油布（我院院内制剂）活血化瘀类中药对前者有一定的效果。髌股关节力线不良有关的疾病，则需要进行调整髌股关节力线的手术治疗。
&&& 背部和髋部疾病都可能出现膝前牵涉疼痛。对于膝前疼痛患者，检查者应该考虑到有椎间盘源性疼痛、坐骨神经痛、年轻患者的股骨头骨骺滑脱、6―10岁患者的Legg-Calve-Perthes病和髋关节骨性关节炎或发育不良以及背部和髋部的其他一些疾病的可能。膝前牵涉痛的患者，查体时通常难以在膝关节找到准确的痛点，疼痛部位较模糊，而仔细询问病史后进行相关检查多可有阳性发现。
三 小结 应该看到，引起膝前痛的原因众多，并不局限于上述疾病，有时仅依靠单一手段诊断较为困难，应综合多种检查进行诊断。由关节内紊乱引起的膝前痛，关节镜术具有其他检查手段无法替代的优势，有选择性地对膝前痛患者进行关节镜探查术，除明确病因诊断和鉴别诊断外，还能进行治疗，且具有微创、高效的特点，值得推荐。
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& 冲击波治疗专题——髌尖末端病（跳跃者膝）
戈允申医生信息页
冲击波治疗专题——髌尖末端病（跳跃者膝）
&&&&文章来源： 发布时间：
病例：小刘今年26岁，喜欢踢球。平时膝盖经常受个伤什么的也是家常便饭的事。去年有一段时间连踢好几场球后，渐渐出现双侧膝盖前发力时疼痛，无法用力跳起，但是也没有扭伤撞伤什么的。想想以前踢球也受过伤，可能是膝盖老损吧，休息休息应该没事了。休息了一段时间也没在意，自己感觉好点，就又去踢球了。但是只要稍发发力膝盖又痛了，而且这次以后好像更严重了，平时坐久了站起来会痛，上下楼梯也会有点不舒服，发力跳起更是明显。自己摸摸膝盖骨下边好像压着很痛。怎么回事呢？不会是骨折了吧？赶紧去医院瞧瞧吧。来到医院，骨科医生给他拍了X线片检查，骨头没事。没骨折那就放心了，也就是软组织损伤吧。不过说是问题不大，休息也有一段时间了，但是老这么不能发力不能运动也不行啊，变残废了。后来听朋友说，现在有些大医院有运动创伤科，专门看运动损伤的毛病。于是又去大医院找运动创伤科，医生给检查了一下，扳扳腿、活动活动关节什么的都没事，但是只要压到膝盖骨下方一点的地方就痛得要命，好像找到了命门一样。医生又让做了核磁共振（MRI）检查，发现膝盖下方的髌腱处有积液，说是有异常信号。现在终于搞明白了，运动创伤科的医生告诉小刘，他的病是比较典型的运动创伤毛病，叫末端病，是因为经常反复劳损引起的。医生关照要休息不能再踢球了，如果不好可以吃点消炎止痛药或者打局封。但是骨子里喜欢运动，你让不动，看人家踢球心里老痒痒啊。想了想还是打封闭试试看吧，直接打到痛的地方效果应该快点，吃药不知道能不能吃到膝盖这个地方呢。2次局封后，自己感觉原来痛的地方好许多了，还不错。于是小刘又去踢球了。可是一上场，又不行了，还是老样子，只要发力跳起就痛。唉一晃又大半年了，局封也不敢多打，去看医生也让不要多动要休息好。怎么才会好呢？还是想踢球啊，小刘很烦恼……上海华山医院运动医学科戈允申
专业点评：
&&& 末端病，是发生在骨和肌腱结合处的一种特殊病变，主要是由于反复劳损引起。而发生在髌骨下极（也称髌尖）与髌腱结合处，我们称之为“髌尖末端病”。因为它常发生在需要经常做跳跃的运动人群中，所以也称“跳跃者膝（Jumper’s Knee）”。严重的髌尖末端病或者髌腱本身可以发生炎症积液，也有人称“髌腱炎”。
&&& 临床上典型的髌尖末端病患者，多有反复劳损史。有经常跳跃运动人群；也可有生活和工作中反复劳损的。症状轻者，仅在发力跳跃或者有劳损动作时出现，有轻压痛，不影响日常生活。严重者可影响上下楼梯之类需要伸屈膝的活动，而且髌尖按压疼痛明显，还可能伴有膝前红肿不适。
影像学检查，膝关节X线片通常不能发现病变。传统骨科医生往往会忽视该病，认为没有骨折就没事了。核磁共振（MRI）检查可以发现髌骨下方髌腱处有积液等高信号改变，甚至可以看到肌腱纤维排列紊乱。B超检查也能发现病变所在。
&&& 髌尖末端病的常规治疗，除个别严重的病例可以进行手术外，大都采用传统保守治疗，通常有冰敷、口服NSAID类消炎止痛药、外敷中药膏药、磁热理疗等，疼痛严重者可行局封激素治疗。
&&& 去除反复劳损的致病因素，有助于更好的康复。一部分患者经过常规治疗能够好转，但建议充分休息后再进行运动。不规律的治疗方案反而有可能使疼痛更严重，病情反复不愈。
治疗建议：
&&& 目前国际上采用冲击波治疗肌肉肌腱等软组织损伤较为流行。冲击波治疗髌尖末端病/髌腱炎，在国外已取得了不错的效果。它是一种无创的治疗方式。冲击波能穿过皮肤，到达髌尖病变处。冲击炎症处发生微损伤，出血再修复，促进毛细血管长入，组织再生。能有效缓解疼痛，预防复发。对于髌尖末端病/髌腱炎的治疗我们给出如下建议：
1、& 运动或劳损动作后，出现肿痛，可先予局部冰敷冷疗；
2、& 建议配戴护膝带；
3、& 减少跳跃活动，减少劳损因素；
4、& 适当的热敷及理疗；
5、& 可选择口服消炎止痛药或者局封；
6、& 传统保守治疗3-6个月效果仍不显著，或对口服药物及局封有所顾虑，考虑选择冲击波治疗
7、& 膝周肌力及活动度训练，以预防复发。
错误观念更正：
&&&& 没有骨折不等于没事，有些软组织损伤较骨折更难治疗。髌尖末端病是常见的运动创伤病，骨科医生往往会漏诊，认为没骨折回去养养就好了。但是怎么养？能不能养好？也是一门学问。建议咨询运动创伤专科医生，可以明确诊断。
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&&&&xinyc20gge&& 00:00
提问：网球腿——腓肠肌损
所患疾病：
网球腿——腓肠肌损伤
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：戈医生您好!
我周三来华山医院检查过，就是那个网球腿（腓肠肌损伤）的病人，我今天去医院做了彩超，结果如下：左小腿腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间可见大小约为94（上下径）*8（厚度）*40（左右径）MM无回声区，边界清，内透声欠佳，其下端位于腓肠肌腱腹移行处，CDFI：加压后未见明显血流信号。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：想请问根据这份检查结果，我接下来该如何治疗？采取哪些措施？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好,肌肉拉伤是比较难恢复的,断裂的肌纤维可能就形成瘢痕,时间久了会形成纤维化瘢痕连接,但是功能会有一定影响.单腿踮起动作是比较难的,要适应来练,慢慢来可以适当局部热敷或者白炙灯局部烤,作为理疗,但要注意方法和控制温度,不要烫伤皮肤.对缓解凹陷会有一定帮助
&&&&cj8angf879&& 00:00
提问：膝关节术后一年酸肿怎么回事怎么治疗
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女,18岁。去年11月在余杭骨科医院由你亲自手术治疗膝关节“绉壁”，术后只是遇天气变化会有酸胀感，可最近一个月来天天感到膝关节的下部酸胀，用手压有轻微的痛感，并外表有很明显的肿。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：请问戈医生，这是怎么回事，严不严重？需要怎么治疗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，&您最近运动状况怎么样？有没有受过伤，或者改变活动方式之类的。另外酸痛的部位具体什么地方，您描述不太清楚，如果外观即有肿胀还是建议来我们诊随访看看，因为我们现在不去余杭这边了，所以只有请来上海华山医院
&&&&lhgenga654&& 00:00
提问：我的右胳膊疼痛2年多。被医生确诊为网球肘。封闭针打过4次，。
所患疾病：
网球肘，多次医治效果不好
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：前年5月17号右胳膊抽血化验胳膊疼痛至今，胳膊外侧疼痛。直了弯不回来，弯了又伸不直，曾经治疗情况和效果：封闭针打过4次。消炎针打过3次，针灸6次，按摩，拔罐6次，冲击波6次。效果没有任何效果想得到怎样的帮助：怎样根治网球肘炎
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，&不知道你是在哪里做冲击波的，因为国内冲击波治疗仪用于肌腱腱病及末端病的种类很多&另外顽固性网球肘可能伴有肱桡关节问题，需要进一步诊断。&不过一般局部注射导致网球肘比较少见，你可以来我门诊，让我看一下情况如何，记得带片子和检查结果
&&&&jy10-11-30 00:00
提问：请问大夫，脚底走路疼，三年，是足底筋膜炎吗？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：08年开始，走路、站立时间长了就疼，早起不疼，不红不肿，坐下躺下疼痛消失，热水泡脚疼痛消失。但是一直没能治愈，现在走路10钟以上就开始疼。曾经治疗情况和效果：只用了一些中药泡脚，没有明显效果想得到怎样的帮助：请您诊断是什么病，我该怎么治疗。谢谢大夫
医生回复：&&&&&&&& 00:00
因为我看了不少大夫，他们都不能给一个定论，所以也就无从下手治疗，我盼望你可以告诉我，我的症状算不算足底筋膜炎，我将感激不尽。
我的疼不是神经性的，是感觉脚底骨头里面很累的那种疼。
&&&&wooshisa&& 00:00
提问：腰椎周围发热
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：发病时间；3年。早上起来活动的时候，腰椎周围发烫。刚开始活动两三个小时就得躺倒床上，热度才能退点。现在躺下也退不掉曾经治疗情况和效果：吃过中药，针灸过，按摩都没有效果想得到怎样的帮助：就是想知道是什么原因导致这样的
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，&建议你先做个腰椎核磁共振检查
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据所述情况建议注意休息，局部热敷理疗，外用活络油，服用活血止痛胶囊，双氯芬酸肠溶片等观察
有没有去医院看看？
膝盖不同于脚踝，严重的可能损伤半月板，建议去医院看看，拍个片子，
去好一点的医院。
恢复期可以用中华跌打丸用高度的二锅头挑成糊状，涂抹在疼...
我觉得这个产品很好的 效果很棒的 。
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发炎：指生物组织受到外伤、出血、或病原感染等刺激，激发的生理反应。其中包括了红肿、发热、疼痛等症状。致炎因子对机体的损害作用所诱发的以防御为主的局部组织反应。主要表现...
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