踝关节三角韧带损伤两种手术方式的疗效对比_百度文库
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踝关节三角韧带损伤两种手术方式的疗效对比
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你可能喜欢三角韧带损伤的诊治--《国际骨科学杂志》2013年05期
三角韧带损伤的诊治
【摘要】：正日至28日,国际内固定研究学会(AO)基金会在中国上海成功举办首次AO创伤联合课程(AO Trauma Combined Course),来自瑞士Basel大学医院的Geert Pagenstert教授就"三角韧带损伤的诊断和治疗(Diagnosis and treatment of deltoid ligament injuries)"作了精彩报告。作为现场翻译,聆听学习后受益匪浅。现经Pagenstert教授同意,笔者将报告内容整理如下,供骨科同道们分享交流。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R687.3【正文快照】：
日至28日,国际内固定研究学会(AO)基金会在中国上海成功举办首次AO创伤联合课程(AO TraumaCombined Course),来自瑞士Basel大学医院的Geert Pagenstert教授就“三角韧带损伤的诊断和治疗(Diagnosis and treatment ofdeltoid ligament injuries)”作了精彩报告。作
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京公网安备75号踝关节韧带运动损伤机制的分析及防治_百度文库
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踝关节韧带运动损伤机制的分析及防治
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&&踝​关​节​康​复
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& 脚踝处三角韧带受伤怎么办？...
"网友求助"脚踝处三角韧带受伤怎么办？...已回复
打球时不小心脚踝扭伤了很疼不过当时也不是很在意在家休息2天就去上学了又过了一段时间以为好了就打球可没想到又伤了实在没办法就去了医院医生说是三角韧带伤到了由于我的不重视已经比较严重了在这样下去是要动手术的再三叮嘱我3个月内不要多运动好好养请问医生我怎样能让它快些好呢三个月太久了吧？还有就是这样影响身高吗？就是影响长个子吗？请问医生我怎样能让它快些好呢三个月太久了吧？还有就是这样影响身高吗？就是影响长个子吗？
共3位网友提供帮助
会员9227700 05:16:23
您好这个不会影响到身高的不要担心但是要积极治疗以免导致慢性损伤长期迁延不愈一般采用小针刀和局部药物注射治疗见效很快效果不错的再就是针灸按摩理疗中药烫洗等等这些方法效果较慢如果经过这些治疗效果不佳需要手术修补韧带
会员9227804 05:16:27
踝关节扭伤多会拉伤韧带及关节囊治疗上可予关节固定治疗外敷活血止痛的药膏口服氯唑沙宗片
会员9228302 05:16:31
你好根据你的描述上个月打球时不小心脚踝扭伤了活动受限在临床上许多患者都是由于脚扭伤后容易形成慢性软组织损伤使局部韧带松弛由于不够重视及治疗和护理不当这样在以后的运动过程中会更加容易再次发生扭伤反复几次就成了习惯性脚扭伤由于脚扭伤后不够重视及治疗和护理不当造成了再次损伤因为脚扭伤后容易形成慢性软组织损伤使局部韧带松弛这样在你以后的运动过程中会更加容易再次发生扭伤反复几次就成了习惯性脚扭伤会使你以后的运动受限而后悔不已要想加快愈合的话建议进行温水泡脚再外用云南白药或活络油、正骨水等以促进消肿止痛活血化瘀可以配合吃些跌打丸或龙血竭胶囊效果会更好平时患侧活动量不要太大;经常温水泡脚并加局部按摩在外涂正骨水、活络油等可以很好的保护你的脚踝;经常坐着作踝部的屈伸、外翻、内翻动作以促进消肿防止粘连注意踝部保暖最好运动时带护踝套不过请放心这是不会影响长高的祝早日康复
问打球的时候脚踝崴了，拍片没有骨折。一年后脚踝转动会...
职称：医生会员
专长：小儿常见疾病
&&已帮助用户：3186
病情分析： 你好，虽然没有骨折，可是却损伤了肌肉组织。也许当时你觉得没有什么，所以没有进行肌肉恢复的治疗，才导致脚踝转动会疼。首先要去检查一下，里面结缔组织是否有发炎的可能，平时可以多按摩脚踝附近的肌肉穴位，以促进血液循环，从而是疼痛得到改善。必要的时候可以进行针灸治疗。祝健康。
问脚踝三角韧带扭伤后的治疗
职称：医师
专长：消化疾病，心脑血管
&&已帮助用户：325854
你的情况需要拍个X光片确诊骨折没有,如果正常建议制动休息半月配合活血舒筋止痛药物即可恢复,祝你永远健康.
问脚踝三角骨矫正多长时间下地?
职称：医师
专长：外科,尤其擅长神经外科等疾病
&&已帮助用户：124111
指导意见：你好，脚踝三角骨矫正，是需要你给予补钙治疗的，你可以到医院给予复查处理的
问脚在打球时崴伤，刚开始脚踝，后来消了点肿，但是脚踝...
职称：医师
专长：妇科疾病
&&已帮助用户：43119
病情分析： 您好，根据您简单的临床描述，脚在打球时崴伤，刚开始脚踝，后来消了点肿，有局部的软组织的损伤意见建议：建议您首先不要担心，建议您去疼痛科完善磁共振的检查后的封闭的治疗，注意修养
如果您有疑问,请您继续提问,谢谢
问脚踝打球扭伤了，擦了好久的药酒还是没好。？脚踝打球...
职称：医师
专长：不孕不育。常见疾病
&&已帮助用户：161947
病情分析： 从你的描述来看，你的情况是脚踝扭伤，造成了局部软组织肿痛的表现的，这样的情况可以通过这个活血止痛的药物治疗的。意见建议：你的情况应该多休息，避免刺激这个脚部，同时我建议口服三七伤，百乐来，氯唑沙宗，外用这个消肿止痛酊来涂抹局部的肿痛部位，硫酸镁热敷局部，这样就可以尽快的治愈的。
问脚踝扭伤后继续打球后疼痛？大学时候打球脚踝扭伤，还...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：212250
病情分析： 你好，脚踝部扭伤后需要限制活动，静养休息一段时间，意见建议：可应用硫酸镁局部热敷，促进消炎活血的作用，结合口服活血止痛胶囊，联合效果较好些。祝愿你早日康复！
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&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&
: &&&&DOI: 10.3969/j.issn.13.39.024
骨与关节学术探讨 academic discussion of the bone and joint
锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤
苏& 琰，宋& 飒，沈龙祥，罗从风，张长青，曾炳芳
上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海市& 200233
Anchors for the treatment of ankle fracture combined with deltoid ligament injury
Su Yan, Song Sa, Shen Long-xiang, Luo Cong-feng, Zhang Chang-qing, Zeng Bing-fang
Department of Orthopedics, the Sixth People&s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai& 200233, China
参考文献(0)
踝关节是参与运动和负重的重要关节，在生理状态下，踝关节的正常运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝关节周围韧带的弹性平衡作用，以获得适宜的应力分布。若踝关节内或下胫腓联合发生任何微小移位，均可导致关节面应力分布异常及软组织平衡紊乱[1-2] 。
踝关节结构复杂，骨折机制及骨折类型亦复杂多样，多为关节内骨折且多伴有韧带损伤。内侧副韧带也称为三角韧带，是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性具有重要的作用[3-5] 。三角韧带单独损伤亦较少见，多合并踝关节骨折脱位。
三角韧带损伤与否的判定在踝关节骨折的治疗中占有重要地位。其解剖结构已经为多数学者报道，特别是深层与内踝后丘、胫后肌腱腱鞘之间的关系已经被阐明，在三角韧带修复的过程中，不要将胫后肌腱腱鞘当做三角韧带深层来处理[6 ] 。从解剖结构上来看，胫后肌腱腱鞘深层，由内踝尖端斜行内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面。按照目前公认的踝关节复位固定顺序，外踝复位后，内踝与距骨之间的间隙不会大于4 mm。而从组织学结构中可以看出，内踝胫后肌腱深部确实存在2种结构完全不同的组织，这意味着二者的生物力学强度完全不同[7] 。
损伤后三角韧带是否处理以及如何处理同样是学者所争论的问题。有的学者进行外踝骨折固定后行三角韧带修复[8-9] ，有的认为内侧不进行修复操作同样可以获得良好的结果[10] 。但国内学者多数主张进行内侧探查与缝合，发现损伤后主张及时处理，提出的修复方法也不尽相同，例如：直接缝合、锚钉固定、行距骨隧道缝线牵拉固定等方法。近期有很多学者认为治疗踝关节骨折时如果不重视三角韧带损伤的修复容易引起复位不良，韧带松弛造成慢性踝关节不稳定，这也是引起踝部慢性疼痛的重要原因之一[11-12] 。
对于Lauge-Hansen分型，特别是旋后外旋型患者，如何分辨Ⅱ度与Ⅳ度损伤进而确定治疗方式，治疗前三角韧带损伤情况的确认显得尤为重要。由于三角韧带深层与内踝的解剖关系，踝关节内侧损伤时，可能存在内踝骨折、前丘骨折、前丘骨折合并三角韧带深层损伤、三角韧带浅层损伤、三角韧带浅层合并深层损伤等各种方式。
传统的三角韧带修复治疗方法是通过在距骨或内踝钻孔后用缝线缝合，操作相对较为繁琐，根据踝关节及三角韧带解剖学结构的复杂性，文章对35例三角韧带损伤合并踝关节骨折患者应用锚钉修复内固定治疗后进行观察随访，通过临床症状及体征的评估以及影像学检测评价锚钉修复固定效果，以及三角韧带修复的必要性。
1.1&一般资料&上海交通大学附属第六人民医院骨科2009年5月至2011年1月收治三角韧带损伤合并踝关节骨折患者35例，其中男24例，女11例；年龄22-61岁，平均35.7岁。致伤原因：扭伤11例，交通伤16例，运动伤8例。左侧21例，右侧14例。均为闭合性损伤，未合并其他部位骨折。根据Lauge-Hansen 分型[13]：26例为旋后-外旋型；9例为旋前-外旋型。根据Danis-Weber分型[14]：26例为C型；9例为B型。受伤至治疗时间2-10 d，平均4.6 d。
1.2&纳入标准&经临床检查以及影像学检查均诊断为三角韧带损伤合并踝关节骨折患者。
1.3&排除标准&骨折部位无骨折短缩、骨折移位；采用Danis-Weber分型A型骨折；单纯踝关节骨折不伴有三角韧带损伤以及随访少于9个月患者。
1.4&内固定方法&采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，先做踝关节内侧弧形切口，逐层分离，暴露三角韧带浅层，可见三角韧带浅层断裂以前中组为主，一般从前丘起点撕脱或从体部断裂，断端呈马尾状，并有部分卷入关节间隙。切开胫后肌腱鞘，将胫后肌腱拉向后方，外翻踝关节彻底清理内翻嵌入关节内的血肿，拨开嵌入的肌腱，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。探查三角韧带深层见图1A，探查中发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂10例，从距骨内侧面撕裂17例，中部撕裂8例。根据三角韧带深层撕裂的部位，在内踝或距骨处钻孔拧入2枚DePuy Mitek GⅡ带线锚钉(Johnson 公司，美国)，用尾部预置Ethibond 缝线编织缝合断端，重建起点，但是暂不要将缝线拉紧打结，见图1B和1C。
再做腓骨后外侧切口，在腓骨短肌腱前缘显露踝关节骨折，解剖复位后用钢板螺丝钉固定。对于5例合并后踝骨折的患者，沿腓骨长肌腱后缘与拇长屈肌腱外侧缘间隙，显露踝关节后关节囊及后踝骨折。背伸踝关节，用骨膜剥离子推压复位后踝骨折，在下胫腓韧带止点内侧自后外向前内侧垂直骨折面以空心加压螺钉固定[15]。操作中腓骨牵拉试验阳性者用1枚螺钉由后向前25&-30&，从腓骨向胫骨前内横穿固定3层皮质，踝关节中立位拧入此钉。阴性者无须固定下胫腓联合。透视下见骨折复位良好，内固定可靠。然后在适当内翻踝关节，拉紧缝合三角韧带深层的锚钉缝线后打结。用可吸收缝线缝合胫后肌腱腱鞘和三角韧带浅层。冲洗后关闭伤口。
1.5 &内固定后处理及评价指标& 锚钉内固定后常规石膏固定踝关节背伸90&功能位4周，患肢抬高，鼓励足趾主动活动。去除石膏后开始关节主动功能锻炼，一般内固定后6周取出下胫腓固定螺钉。内固定后8周保护性部分负重训练。内固定后12周完全负重。
临床疗效采用改良Baird-Jackson 评分标准[16]进行评定，96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。内固定治疗前、后摄患侧踝关节正位X射线片，测量内踝间隙。内固定后6个月，摄健侧和患侧踝关节重力应力位X射线片，分别测量内踝间隙。
1.6 &统计学分析& 采用SPSS 11.0 统计软件包进行分析。组间比较采用配对t 检验，P & 0.05为差异有显著性意义。
踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨体以及三角韧带、外侧副韧带和胫腓横韧带组成。3组韧带对维持踝关节的稳定性具有重要的作用。三角韧带是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性更为重要。踝关节骨折合并三角韧带损伤时，是否需要进行手术探查和修复三角韧带在临床上存在着一定的争议。以往多数学者认为三角韧带损伤不需要进行切开探查修复，可通过石膏外固定保守治疗自动修复，并不影响踝关节功能。然而，越来越多的研究证实踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用，内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移，浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，主要控制距骨的外旋和外翻。对内踝骨折行解剖复位牢固固定没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却一直存在争议。
由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，一般不主张常规探查和修补三角韧带，只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，可使三角韧带获得愈合。如果治疗前X射线检查，尤其是重力应力位X射线显示踝关节内侧间隙明显增大(& 5 mm)，常提示三角韧带断裂[17-18] 。Hintermann等[19]认为，治疗踝关节骨折时如果不重视三角韧带损伤的修复，断裂的三角韧带可进入关节内嵌在内踝与距骨之间，阻止距骨和腓骨的解剖复位，有时胫后肌腱、胫后神经及血管束嵌入三角韧带断裂部位会影响三角韧带愈合。此时需要进行探查和修复三角韧带，否则不仅容易引起踝关节骨折复位不良，而且三角韧带瘢痕化愈合后容易松弛，造成慢性踝关节不稳定，引起踝关节慢性疼痛，还会引起胫后肌腱变性拉长，功能失调。另外，合并下胫腓联合韧带损伤时，如果三角韧带的损伤不修复容易引起距骨向外侧移位[20] 。距骨外移1 mm，胫距关节的有效负重面积将减少20%-40%，如果外移5 mm 可减少80%，单位面积上应力增加会增加踝关节创伤性关节炎的发生率[21] 。
根据文章研究结果，踝关节骨折尤其是合并踝关节脱位或下胫腓联合损伤时，如果内侧间隙明显增大，怀疑三角韧带断裂并可能影响骨折复位时，应进行探查和修复三角韧带。
传统的手术修复技术是通过在距骨或内踝处预钻孔，然后用缝线缝合三角韧带断端并穿过骨隧道进行止点重建，操作过程比较繁琐，有一定的操作难度。应用锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤，根据三角韧带深层撕裂的部位，在内踝或距骨处钻孔拧入一二枚DePuy Mitek GⅡ带线锚钉。
相对传统止点重建技术而言，锚钉修复技术具有以下优势：①操作简单，操作时间短。②软组织剥离少，创伤小。③尾端缝线缝合韧带，可以行多点固定，增强稳固性。④固定更牢固稳定，之后关节固定时间减少。Press-fit固定方式使其在皮质骨下固定牢靠，预置的Ethibond 缝线在软组织愈合期间能保持长时间拉力，使韧带修复后强度良好，且与骨质连结紧密，适宜于固定后早期开展功能锻炼，防止关节僵硬。但必须先采用保护性的适当功能锻炼，以后再逐渐加强关节的主、被动锻炼。另外，修复固定操作时应注意锚钉放置的位置和角度，避免锚钉松动移位，甚至脱出进入关节腔等并发症的发生[22] 。如果局部骨骼处于某些病理状态，如骨骼囊性病变，或严重的骨质疏松，应禁忌使用锚钉。
文章研究认为治疗前必须全面检查以准确判断三角韧带损伤，其中局部体格检查和应力位摄片较为重要，超声检查对于判断三角韧带损伤也很有帮助[23-24] 。有条件的话也可进行MRI检查。确诊三角韧带断裂后应首选修复固定治疗。修复治疗的顺序是首先探查断裂的三角韧带深层，根据断裂的部位打入锚钉，缝线穿过三角韧带断端，但是暂时不要拉紧打结。其次进行腓骨和后踝的切开复位内固定，然后适度内翻踝关节将穿过三角韧带深层的缝线拉紧打结。最后再修复三角韧带浅层。另外要注意腓骨复位内固定后，做拉钩试验以判断下胫腓联合损伤和稳定性。
踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，选择合理的治疗方案。
文章通过对35例患者随访观察的结果进行评价，认为切开复位内固定治疗踝关节骨折的同时，应用锚钉修复三角韧带损伤，以保证踝关节和距下关节的解剖复位，有利于维持踝关节的稳定性和早期功能锻炼，能够取得令人满意的临床治疗效果。
踝关节骨折常用的3种分型
Ashurst-Bromer分型&&
外展型：Ⅰ度为单纯内踝骨折。Ⅱ度为内踝骨折伴腓骨骨折。Ⅲ度为胫骨远端骨折和腓骨骨折。
外旋型：Ⅰ度为单纯腓骨骨折。Ⅱ度为腓骨骨折伴内踝骨折或内侧副韧带损伤。Ⅲ度为在Ⅱ度骨折的基础上，持续暴力致后踝骨折。
内收型：Ⅰ度为单纯外踝横行骨折。Ⅱ度为外踝骨折伴内踝骨折。Ⅲ度为外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。
垂直压缩型：Ⅰ度为胫骨远端负重面骨折。Ⅱ度为胫骨远端关节面粉碎性骨折。Ⅲ度为胫骨远端Y型或T型骨折。
Lauge-Hansen分型&&
旋后外旋型：Ⅰ度为下胫腓前韧带断裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴腓骨在下胫腓联合处斜形或螺旋型骨折。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴后踝骨折或下胫腓后韧带撕裂。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴内踝骨折或三角韧带撕裂。
旋前外旋型：Ⅰ度为内踝横行骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴下胫腓前韧带损伤。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴外踝上方螺旋骨折。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴下胫腓后韧带损伤。
旋后内收型：Ⅰ度为外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴内踝骨折。
旋前外展型：Ⅰ度为内踝骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴下胫腓韧带损伤。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴外踝骨折。
旋前背屈型：Ⅰ度为内踝骨折。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴胫下关节面前缘骨折。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴腓骨远端高位骨折。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴胫下关节面后缘骨折。
Danis-Weber分型&&
A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，可为外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，主要是由内收内旋应力引起。
B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，自前内侧向后外侧延伸，可伴有内踝撕脱性骨折或仅有三角韧带损伤，下胫腓联合有可能损伤，主要由强力外旋外力引起。
C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，均伴有下胫腓韧带损伤，通常为长斜型骨折，内侧结构损伤为内踝撕脱性骨折或三角韧带断裂，主要由外展外旋应力引起。
研究亮点: 1 此问题的已知信息：踝关节骨折是常见的创伤之一，当合并三角韧带损伤时，是否需要修复三角韧带一直是治疗中争议的问题。
2 文章增加的新信息：当踝关节骨折合并三角韧带损伤时，应用锚钉修复三角韧带损伤，具有创伤小，操作简单，固定牢固等优点，有利于维持踝关节的稳定性和早期功能锻炼。
3 临床应用的意义：三角韧带损伤后如不及时修复，可能会引起关节疼痛、肿胀以及活动障碍等，因此，损伤后及时应用锚钉治疗能够获得良好的修复效果。
35例患者均获随访，随访时间9-26个月，平均13.8个月。治疗后患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染，无内固定松动断裂、骨折不愈合、血管神经损伤、踝关节不稳定等并发症发生。根据X射线片随访结果，35例患者踝关节骨折均达到骨性愈合，愈合时间10-21周，平均13.6周。根据改良Baird-Jackson 评分系统评价：优11例，良19例，可4例，差1例，优良率85.7%。X射线片测得治疗后内踝间隙为(3.34&0.25) mm，与治疗前(5.42&0.38) mm 比较差异有显著性意义(P & 0.01)；治疗后6个月患侧重力应力位下内踝间隙为(3.49&0.36) mm，与健侧(3.37&0.41) mm 比较差异无显著性意义(P & 0.05)。典型病例见图2-4。
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