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【请教】康复治疗
颈椎外伤致高位截瘫患者术后如何进行康复治疗,包括哪些方面?请各位前辈多多指教!!!!脊髓损伤的康复治疗康复医学是多专业和跨学科的学科，因此康复医学的工作开展多采用由多种专业和学科的人员组成康复治疗小组的形式。值得强调的是脊髓损伤从伤后急救开始就需要多学科的协作。 1 康复治疗小组的组成脊髓损伤康复治疗小组应由一名主管医生（骨科、神经外科或康复科）负责。康复治疗小组基本以主管医生、物理或作业治疗师及责任护士为主体。既使在专业的康复中心，也难把康复治疗小组的全体成员每次都集中在一起，而事实上也是不必要的。因为不同阶段患者有不同问题，需要不同的医生来解决。责任护士应作为恢复协调员来适时召集小组有关工作，而每次的主持人应根据需要解决问题的性质来确定。综合医院如何组成康复治疗小组？由于大多数脊髓损伤患者是在综合医院急诊处理或对脊髓损伤患者进行外科治疗，因此这是需要切实回答的问题。通常在患者术后拆线或病情稳定后，或在伤后大约1～2月后即被通知出院或转入其它医院或康复医院。而伤后1～2月之内，对脊髓损伤患者来说是预防各种并发症和开展早期康复的关键时间，对患者的康复治疗效果有重大影响。因此，我们认为综合医院可进行以定期会诊方式组成康复治疗小组，开展早期康复工作。综合医院的康复科，应和临床主管医生密切合作，在脊髓损伤患者急性期开展早期康复工作。包括早期康复评定，制定康复治疗计划等，并开展床旁的康复训练。在过去的10年其它医院诊治后转入我院康复的脊髓损伤患者中，由于没有开展早期康复而使很多患者产生了并发症，其中最常见的为关节挛缩、足下垂、泌尿系感染及压疮等。因此，必须重视综合医院中脊髓损伤患者的康复。 2 患者是脊髓损伤康复治疗中的核心在脊髓损伤急救和早期手术、药物治疗时期，主治医生应对确定和实施治疗方案负责，患者应配合医生的治疗。同时，医生向患者说明治疗的目的不仅是为了早日恢复也是为了早日康复。从早期康复开始，患者应成为康复治疗小组的核心。（client-centered），而不是以治疗医生为核心（therapist-centered）。这是因为康复治疗方案应在患者参加下制定，并且在治疗医师的指导下由患者主动来完成的。在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不仅是被动的接受者。患者应为保持自己的健康负责。当然，这并不要医师或治疗师放弃其责任，这种责任应体现在康复过程中与患者的交流、讨论与教育过程之中。从康复治疗的早期开始，医师或治疗师必须将自己的工作重点放在向患者提供医学康复知识与信息上，而不是对患者作出医疗决定上。患者没有理解康复治疗方案，患者就不能积极主动实施康复训练，就难以达到康复目标。脊髓损伤的康复目标脊髓损伤患者因损伤的水平，损伤的程度的不同，其具体的康复目标是不同的。确定每一个脊髓损伤患者具体的康复目标主要依据其脊髓损伤的分类诊断，同时参考患者的年龄、体质，有无其它合并症等情况。但是从康复医学的基本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复目标又是一致的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，没法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力（Independence），使患者能回归社会，进行创造性生活（Productive life）。 1 独立能力重获独立是康复的首要目标。长期以来，康复被认为是一个通过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平的过程。日常生活活动（ADL）或生活自理能力（Self Care）的明显提高往往被作为是康复成功的标志。长期以来，独立能力的概念被极度限制在身体的（肉体的）独立能力范围之内，即把生活自理能力（self care）作为独立能力的指标。然而，独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题能力，即自决能力（self―determination）。如果只强调身体的独立能力，则就使得高位脊髓损伤患者失去了康复的目标和意义，不能获得潜在的独立能力。实际上，这些高位脊髓损伤患者可以通过指导别人协助和应用某些辅助器械达到一种相对独立的生活方式。因此，在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力（self―determination）从而尽可能的达到身心的独立（Independense）。ASIA独立功能评定FIM反应了这两方面内容。2 回归社会，创造性的生活（Productive life）至今，很多康复医师仍把康复的目标局限于生活自理能力或独立能力的恢复或提高，康复治疗主要局限于物理疗法，作业疗法等体能方面的训练。对社会适应能力的恢复及潜在的就业能力的恢复往往被忽视，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复奠定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。脊髓损伤患者只有生活自理能力，可以使他能在家庭环境之中进行一定程度独立活动，但他仍难以回归社会。这样他们事实上只是社会资源的消耗者，而不能通过自己可能的就业劳动能力（包括体力和智力）为社会提供资源。他们既不能作为社会精神或物质财富的创造者而开始创造性生活，也不能通过创造财富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢复，实际上主要是对人的自然属性进行的康复。只有注意社会适应能力和就业能力的恢复，才是对人的社会属性进行“康复”。否则，其对自然属性的康复就失去了重要价值。也就是说，只有回归社会，进行创造性的生活，才能达到全面康复。临床实际显示胸腰椎损伤而致截瘫者，多数都有一定的工作能力而未能工作。颈髓损伤患者中，有一定文化水平和专业技术的患者通过必要的训练，应用现代科学技术（如计算机）也可从事一定的工作。同时，研究结果显示脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此有更多的时间从事更有意义的工作，这一点已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实。对脊髓损伤患者进行职业康复训练，为使他们今后能返回某种适应的工作岗位，从而真正的回归社会，达到全面康复目标。（四）教育是脊髓损伤康复的关键脊髓损伤是可造成终生残废的严重损伤。现代临床医学和康复医学的发展，使脊髓损伤患者的生存时间明显延长。虽然四肢瘫患者的平均寿命低于正常人群1O～2O年，截瘫患者平均寿命可接近正常人群。随着平均寿命的延长，截瘫患者再入院康复治疗的比例明显升高。研究结果显示，再入院率在伤后四年之内最高。再次人院不仅增加患者经济开支，也是影响患者独立生活能力的主要障碍。脊髓损伤患者学习和掌握如何在残疾的状态下生活，学习有关脊髓损伤的基本问题及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，更有利于患者长期保持独立生活能力和回归社会。Trieschmann提出，脊髓损伤患者学习和教育的过程是一个从受伤时候开始持续其整个一生的动态过程。脊髓损伤患者康复教育中，最基本的目标之一是增加患者独立性。但独立性不仅是单独身体功能或技能的改善而是包括独立思考和自我管理能力的增加。在康复教育过程中，脊髓损伤患者不是一个被动的接受者，而是一个积极主动的参加者。即不仅能主动提出存在的问题，也能与康复治疗小组一起探讨解决问题的方法，并尽可能自己解决问题。脊髓损伤患者康复教育中应注意理论与实践的结合，通过回答康复中的实际问题使患者掌握脊髓损伤康复的基本知识与方法。康复教育使患者不仅提高了在住院期间内的康复效果，而且在结束医院中的康复治疗后，患者能在家庭或社区中继续进行康复训练，并可以指导其它人员如何对他进行康复护理。中国康复研究中心脊柱脊髓损伤外科从1998年起在病区内开展每期三个月的康复教育课程，受到患者与家属的热烈欢迎。该课程基本上使每位患者在其住院过程中接受一次系统的脊髓损伤康复教育。在康复教育过程中，患者与家属能和医师护士探讨有关问题。家属和患者在护士的指导协助下自己进行ADL训练和PT、OT训练。从而增加了患者康复训练的时间，达到早期强化康复的目的，并为患者培训了今后生活中长期陪伴的“康复治疗师或康复护士”，为出院后的社区康复（CBR）或家庭康复（FBR）奠定了基础。康复教育的初步经验显示，护士在康复教育中有重要的作用。患者与家属更喜欢听护士介绍有关脊髓损伤康复护理和康复训练方面的知识与技巧，对高深的康复理论并不十分感兴趣。Bleiberg等指出：研究结果显示在康复机构中，护士应在病人的教育方面投人更多的努力，而康复教育则是康复成功的关键。脊髓损伤的早期康复脊髓损伤的康复应从受伤现场开始，应从伤后第一天开始，即早期康复。脊髓损伤后，脊柱稳定性受到破坏，各种复合伤可造成生命指征的不稳定。因此，脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。同时，脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍，进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后，康复就成为唯一重要的事情。长期以来，脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，认为康复治疗是临床治疗的延续。因此，国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗后，便认为临床治疗结束而被通知出院或转人疗养式的医院休养，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复，患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长。由于长时间卧床，患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复（Early Intensive Reha－bilitation）可达到康复期短，康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心 1997年的临床研究结果（28）显示：伤后两周内开始康复者，平均住院康复时间最短（30d），功能恢复（FIM）的增加最高（41分）；伤后85天开始康复者，住院时间平均35天而功能恢复（FIM〕的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而获功能恢复（FIM）越多，并发症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。为了提高康复效果，缩短住院康复时间，强调“强化康复”。强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下增加康复训练时间。增加康复内容。康复训练时完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练，并积极开展体育竞赛活动，提高康复效率。“从入院开始，所有仍可用的肌肉肌力都必须增强”这是Shepherd中心的一条原则。(一) 早期康复分期1 急性不稳定期急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓术后约2～4周之内。此时，脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时， 5O％左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。但这一时期也是开展早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家 Dr Apple指出：在尽快稳定病情的基础上，在 ICU内内即应开始康复。我们体会到，早期的康复训练如呼吸功能训练，膀胱功能训练，不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义，而且为今后的康复打下了良好基础。在急性不稳定期，康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此，要进行床旁康复训练。在进行ROM训练和肌力增强训练时，应避免影响脊柱的稳定，要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。PT治疗士和OT治疗士应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。2 急性稳定期急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到了处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进人相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进人PT室或OT室进行评价与训练。(二）早期康复评定康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。脊髓损伤早期处理中包括急救与临床治疗，因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的临床内容。l 康复评价的内容（1）脊柱脊髓功能评价 一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性，脊髓损伤的水平与程度，肌力评分与感觉评分，脊柱矫形器评定，独立能力评定。（2）躯体功能评定 关节功能评定，肌肉功能评定，上肢功能评定，下肢功能评定，自助具与步行矫形器的评定，泌尿与性功能评定，心肺功能评定。（3）心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛评定，此项评定应由心理医师主持。（4）社会功能评定 一般包括：生活能力评定，就业能力评定，独立能力评定等。在一般临床综合医院中，应由康复科医师主持。就业能力评定可在康复结束时进行。2 康复评定的形式康复评定应由主管医师（骨科、神经外科）或康复科医师主持，由护士、PT治疗师，OT师，必要时请心理医师等参加，以康复治疗小组会诊方式进行。会议上，对患者的临床资料和康复评价内容进行讨论，确定康复目标和制定康复计划，并由主管医师或康复医师开出康复处方。康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。康复治疗计划是根据康复目标和患者的总体情况，确定各种康复治疗措施的顺序安排。在实施过程中，可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。在脊髓损伤早期康复评定中，脊柱稳定性的评定有重要意义。脊柱不稳定的患者或处于急性不稳定期的患者，应在床旁评定和床旁训练，任何造成不稳定期的评定及康复治疗中，应加强主管医师、OT、PT师和护土的联系与沟通，必要时调整训练内容与安排。3 综合医院中的康复评定目前，脊髓损伤首诊大多在综合医院骨科或神经外科。在综合医院急救或手术后，如何进行康复评定和康复治疗是一个现实的问题。由于我国目前正规的康复中心或脊髓损伤中心很少，因此必须利用而且应该充分利用综合医院的康复医疗资源，利用患者在综合医院内的住院时间，及时开展早期康复。目前很多脊髓损伤患者在综合医院急救或手术后，基本上处于卧床状态，等待恢复，或者被转入疗养性质的“康复医院”之中，不仅错过了早期康复的时间，而且浪费了资源。根据我们有限的经验，在综合医院目前可试行采用“多科会诊”方式展开评定和治疗。由主管骨科医师或神外医师主持，根据会诊需要请康复科、泌尿科医师会诊，并请责任护士参加，进行早期康复评定，制定康复目标和康复计划。在康复治疗计划确定后由相应科室医师负责落实康复治疗计划，并由责任护士协调实施康复治疗计划。早期康复治疗早期康复治疗应根据早期康复分期分阶段进行。在急性不稳定期应在床旁进行，并结合临床治疗开展康复治疗。一旦进入稳定期，应逐步离床去康复训练室训练。在床上训练到离床训练的过程中，应在护士指导下一步一步进行，必要时配戴支具。首先应逐步抬高床头，由卧位逐步到坐位。为防止位置性低血压，颈椎损伤患者也可应用腰围腹带，下肢应用弹力袜。一般通过1～2周的时间过渡，患者即可离床。1 急性不稳定期在此期临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是互相配合的。如脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，而在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来，颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高，与呼吸功能康复有关。在美国最大的Shepherd脊髓损伤中心，已有专门从事呼吸康复治疗（RT，Respiratory therapy）的专业。可看到配带着气管套管的患者在进行PT训练。早期康复训练的主要内容包括：关节活动度训练：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度；肌力训练：原则所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降；呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），体位排痰训练，胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。在急性不稳定期，康复训练每日1―2次，训练强度不宜过量。2 急性稳定期此期临床主要治疗已基本结束，患者脊椎与病情均已稳定，康复成为首位的或唯一的任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上，增加体位变换与平衡训练，转移或移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者的年龄，体质不同，脊髓损伤水平与程度不同，因此训练的内容、强度均有区别。但本时期应强化康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后，患者应在病房内在护士的指导下，自行训练。此期内对需用上下肢支具者，应配带使用训练。同时，应为患者回归社区和家庭，继续康复作必要的准备。高位截瘫患者会出现不同程度的肌肉痉挛，关节挛缩，从而影响了康复治疗效果，对这一问题在治疗当中应该怎么处理，有什么比较好的方法！？？说说您的经验好吗！谢谢肌肉痉挛可以通过物理治疗、药物乃至手术处理；关节挛缩最重要的在于预防，就不该让它出现。物理治疗：冷、热、电、超声、蜡疗、牵张、按摩等；药物：妙纳、巴氯酚、替扎尼定、肉毒毒素、酚等；手术：肌肉延长、肌腱转移、神经切断、spr等。脊髓损伤的康复脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。本文介绍脊髓损伤的基本概念、康复治疗原理和方法。一、概述1、脊髓损伤原因
脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失。2、病理改变
脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12 h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72 h达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。7、损伤分类(1) 创伤性 ① 颈脊髓损伤
屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6。压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。② 胸腰脊髓损伤
屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于T12-L1，造成椎体前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③ 过伸性损伤
少见，通常导致完全性脊髓损伤。④ 开放性损伤
较少见。⑤ 挥鞭性损伤
Ｘ线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。(2) 非创伤性 ① 血管性
动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。② 感染性
格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③ 退行性
脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。④ 肿瘤
原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等。⑤ 其它。4、临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：（1）中央束综合征
常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。（2）半切综合征
常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。（3）前束综合征
脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。（4）后束综合征
脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。（5）脊髓圆锥综合征
主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。（6）马尾综合征
指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。（7）脊髓震荡
指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。二、康复问题1、&&肌肉瘫痪
可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。2、&&关节挛缩畸形
长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。3、&&肌肉痉挛
上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：① 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。② 关节活动限制而影响日常生活活动。③ 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点：① 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。② 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③ 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④ 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。4、&&压疮
压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。5、&&膀胱和直肠障碍
失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。6、&&疼痛
脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7、&&自主神经调节障碍
自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。8、&&性生活/生育
脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。三、康复治疗机制和评估1、&&康复治疗机制（1）&&代偿和替代
对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。（2）&&改善与训练
通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。（3）&&训练与学习
通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。2、损伤程度分类 国际上脊髓损伤程度分级方法见表20-1。表20-1
脊髓功能损害分级A
完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B
不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C
不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力&3级。D
不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力R3级。E
正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。（1）&&不完全损伤
骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2）&&完全性损伤
指骶段感觉运动功能完全消失。（3）&&脊髓休克
指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。（4）&&四肢瘫
脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。（5）&&截瘫
脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（6）&&神经根逃逸
指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。3、主要检查指标（1）&&球（海绵体）－肛门反射和肛门反射
指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。（2）&&肛门指检
肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。（3）&&部分保留区域
指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。4、损伤平面与功能预后
脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表20-2）。表20-2
脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面&&最低功能肌肉&&活动能力&&生活能力C1-4&&颈肌&&依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动&&完全依赖C4&&膈肌、斜方肌&&使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。&&高度依赖C5&&三角肌、肱二头肌&&可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。&&大部依赖C6&&胸大肌、桡侧伸腕肌&&可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。&&中度依赖C7-8&&肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌&&轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。&&大部自理T1-6&&上部肋间肌/背肌&&轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。&&大部自理T12&&腹肌、胸肌、背肌&&长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅&&基本自理L4&&股四头肌&&短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅&&基本自理5、神经损伤平面评定标准
神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌(key muscle)和关键点(key point)的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。（１）感觉损伤平面的确定
关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表20-3）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧感觉总积分为112分。表20-3
感觉关键点平面&&部位&&平面&&部位C2&&枕骨粗隆&&T8&&第八肋间(T7与T9之间)C3&&锁骨上窝&&T9&&第九肋间(T8与T10之间)C4&&肩锁关节的顶部&&T10&&第十肋间(脐水平)C5&&肘前窝的外侧面&&T11&&第十一肋间(T10与T12之间)C6&&拇指&&T12&&腹股沟韧带中部C7&&中指&&L1&&T12 与L2之间上1/3处C8&&小指&&L2&&大腿前中部T1&&肘前窝的尺侧面&&L3&&股骨内上髁T2&&腋窝&&L4&&内踝T3&&第三肋间&&L5&&足背第三跖趾关节T4&&第四肋间(乳线)&&S1&&足跟外侧T5&&第五肋间(T4与T6之间)&&S2&&N窝中点T6&&第六肋间(剑突水平)&&S3&&坐骨结节T7&&第七肋间&&&&感觉检查的选择项目－位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。（２）运动损伤平面的确定
关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力III级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须RIV级(表20-4)。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。 表20-4
运动关键肌平面&&关键肌&&平面&&关键肌C5&&屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)&&L2&&屈髋肌(髂腰肌)C6&&伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)&&L3&&伸膝肌(股四头肌)C7&&伸肘肌(肱三头肌)&&L4&&踝背伸肌(胫前肌)C8&&中指屈指肌(指深屈肌)&&L5&&长伸趾肌(趾长伸肌)T1&&小指外展肌&&S1&&踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧N绳肌。肌力分为无、减弱或正常。四、康复治疗（一）早期处理脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。1、康复护理 （1）床和床垫
对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）翻身
强调每2 h翻身一次，防止皮肤压疮。（3）体位
患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。（4）个人卫生活动 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。3、康复训练（1）关节保护和训练
在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，1～2次／d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及N绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。（2）直立适应性训练
逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。（3）膀胱和直肠训练
脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300～400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2,500～3,000 ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存 (参见第十六章)。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门－直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。（4）压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压（参见第十六章）。（5）理疗 理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助（参见第十一章）。（6）心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。（二）恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。１、运动功能康复（1）肌力训练
肌力训练的重点是肌力III级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力II级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力I级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到III级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张
包括N绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。N绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。（3）坐位训练
正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是N绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。（4）转移训练
包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。（5）步态训练
先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、N绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到III级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位III级平衡时，患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：①社区功能性行走
终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m。②家庭功能性行走
能完成上述活动，但行走距离不能达到900 m。③治疗性步行
上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。（6）轮椅训练
病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。（三）合并症处理1、疼痛处理
脊髓损伤患者的疼痛既可以是躯体性，也可以是中枢性。中枢性疼痛的处理参见第十六章。躯体性疼痛的治疗包括：① 预防性措施
疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发。避免或治疗诱因可以有效地防治疼痛。适当运动是预防肩袖损伤和肩周炎最有效的方法。② 心理治疗
所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。③ 运动和理疗
运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环，从而有助于治疗慢性疼痛。④ 药物治疗
一般使用非甾类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。单纯使用药物治疗的有效性只有22%，因此最好和其它措施配合使用。⑤ 神经干注射
神经干注射50%~100%的酒精或2%～5%石碳酸2～5 ml，以解痉止痛。激素注射也有一定效果。2、肌肉痉挛 肌肉痉挛一般在损伤后3～6周开始发生，6～12个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其它感染或损伤是诱发痉挛的常见诱因。因此患者反复发生痉挛时要注意是否有合并症。及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效的治疗方法之一。康复治疗：① 去除诱发因素
结石、感染等；② 牵张运动及放松训练（参见第十章）；③ 解痉挛药物应用（参见第十六章）。神经阻滞治疗、水疗、手术治疗以及直肠电刺激治疗等均有一定效果。3、泌尿系统合并症 ① 尿路感染
患者由于感觉障碍，发生尿路感染时尿道刺激症状不明显，只能通过对尿液混浊、尿中有红、白细胞、尿培养阳性、血象白细胞增多和体温升高等感染现象观察。没有全身症状时一般不必要采用药物治疗。增加饮水量是有效的方法。出现全身症状时，最好进行尿培养和药敏试验，以选择恰当的抗菌药物。理疗（超短波等）有明确的效果。② 泌尿系统结石
脊髓损伤患者饮水一般偏少，加上长期卧床，使尿液浓缩，长期不活动造成高钙血症和高磷酸血症，容易发生泌尿系统结石，也容易继发泌尿系统感染。防治方法：适当增加体力活动，减少骨钙进入血液，多饮水，增加尿量和尿钙排泄，根据结石的性质适当改变尿液的酸碱度。必要时可以采用超声振波碎石、中药排石等。（4）性功能障碍及康复 神经平面与性功能障碍关系密切（表20-5）。表20-5
神经平面与性功能的关系（完全性损伤患者）神经平面&&性功能T10-L2以上&&生殖器感觉全部丧失。但直接刺激可以使阴茎反射性勃起或阴唇反射性充血，阴道润滑，阴蒂肿胀。T10-12&&交感神经活动丧失，心理性阴茎勃起和阴道充血反应。如果损伤平面以下的脊髓骶段未受影响，直接刺激生殖器有可能产生反射现象。T12以下&&心理性阴茎勃起存在，但勃起时间较短，通常不能满足于性交。女性可有生殖器反应和较弱的快感，但骶段或马尾损伤时消失。L2-S1&&男性可以有生殖器触摸和心理性勃起，但不能协调一致男女均不能通过生殖器刺激获得性高潮S2-4&&男性丧失勃起和射精能力，不可能通过生殖器刺激获得性高潮。① 男性性功能障碍
颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起（表20-6）。具有勃起能力的患者76%在伤后6个月内恢复，其余均在1年内恢复。其中23%可以成功进行性交，10%可以射精。5%具有生育能力。② 恢复勃起的技术
血管活性物质阴茎海绵体注射--罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常见，一般注射于阴茎根部外后侧。真空技术--采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压使阴茎涨大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态。阴茎假体：阴茎假体包括半硬式和充盈式两大类。骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起。表20-6
脊髓损伤的男性性功能障碍功能名称&&神经损伤程度&&功能保留率勃起&&完全性上运动神经元损害&&93%&&不完全性上运动神经元损害&&98%（30%有射精能力）&&完全性下运动神经元损伤&&26%&&不完全下运动神经元损伤&&83%射精&&完全性上运动神经元损伤&&4%&&不完全性上运动神经元损害&&30%&&完全性下运动神经元损伤&&18%&&不完全下运动神经元损伤&&70%性交&&不完全性下运动神经元损害&&80%（满意度15%～25%）睾丸/激素功能&&&&成人50%患者精子生成能力正常，睾酮和下丘脑－垂体－睾丸轴激素水平无显著异常。青少年可发生睾丸发育障碍③ 女性性功能障碍
生育--脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在1年内恢复正常。性反应--女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其它部位，仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12以上水平可以有反射性分泌，L1以下可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少，但性交活动一般没有重大影响。5、心血管问题及康复
T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制，机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控，腰骶平面损伤不影响交感神经系统，但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态。老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。自主神经过反射是较严重的心血管问题，表现为发作性高血压、头痛、面部潮红等，常见的诱因是膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作、性冲动等。处理为：取坐位，口服钙拮抗剂、静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物。如果血压持续超过200/130 mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，以控制血压。6、体温调节障碍与康复 脊髓损伤可以出现变温血症，即体温随环境温度而变化。因此要特别注意气温变化时采取适当的衣着。7、异位骨化症的康复 脊髓损伤后异位骨化症发生率为16%～53%，最常见于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱，一般发生与伤后1～4个月，但可以早在伤后2周左右，晚至伤后数年。病理改变先发生在肌肉周围，以后逐渐与肌肉分开，可包裹部分萎缩的肌肉纤维。一般不累及关节囊。发展过程分为四期：Ⅰ期－软组织炎性反应，肢体肿胀、发热、局部触及较硬的肿块、疼痛、关节活动受限，碱性磷酸酶增高。出现症状的7～10 d常规Ｘ线检查阴性，骨扫描有助于早期诊断。Ⅱ期－临床表现与Ⅰ期相似，但Ｘ线检查为阳性。Ⅲ期－疼痛逐步减轻，但关节活动仍然明显受限。Ⅳ期－疼痛基本消失，病变组织硬化，骨扫描可为阴性，Ｘ线可见病变部位骨性改变。治疗包括药物、手术、理疗。早期（Ⅰ～Ⅱ期）常用局部冷疗。Ⅲ～Ⅳ期时可以采用温热疗法。异位骨化后运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。为了预防异位骨化症的发生，进行关节被动活动时要注意动作轻柔，不可采用暴力，以免损伤肌肉或关节，促使异位骨化发生。8、迟发性神经功能恶化 神经功能状态的恶化可以在损伤数年后出现（3~5年占12.1%），对患者的独立生活能力有明显的影响。迟发性神经功能恶化的原因不明，可能与过度使用或废用有关，也可能是退变的结果。
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