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189例急性肺栓塞患者不同发病季节及危险因素的临床分析_NoRestriction
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官方公共微信肺栓塞患者多久复查一次_新闻中心_新浪网
肺栓塞患者多久复查一次
　　主持人：一般我们说的肺栓塞、慢阻肺和哮喘的病人，他们平时去复查的时长大概是多久？
　　谭伟：一般来说慢阻肺没有急性加重的时候都可以在家里自己常规用一些化痰的药，包括你的饮食起居注意感冒，这样就可以了。除非你发烧了，咳黄痰了应该上医院看病。如果哮喘，那就按照正规的治疗，三个月平稳了来评估一下。当然还得检查一下肺功能。让大夫帮助你决定是否应该减激素吸入的量。
　　肺栓塞也是应该定期查，因为吃抗凝的药，检查凝血是否正常，在2―3这个正常的指标之内。低也不行，高也不行。
　　主持人：也是3个月吗？
　　谭伟：这个应该是2个星期到一个月，比较勤的到医院检查。
　　网友：我的女儿4岁，前一个月突然咳嗽，听诊有哮鸣音，X片、CT、抽血化验都正常，医生诊断为支气管炎，在医院住了一个星期，从这儿之后晚上睡觉的时候可以听到女儿有急促的呼吸声，这两天天气突然转凉，前天又开始咳嗽，有鼻涕，在医院弄了一点消炎药，好像有点好转，但是昨天晚上又咳嗽加重，有类似哮喘的声音，其它一切是正常的，去医院大夫说有没有哮喘的病史，说没有。又开了几副中药和一些消炎的药，请问您我女儿是不是哮喘？
　　谭伟：这个病人时间比较短，有着凉感冒的诱因，而且是小孩，4岁，年纪比较小。
　　主持人：非常小。
　　谭伟：容易急性喉炎或者是上呼吸道的感染，也可以发出这种声音。所以，诊断哮喘可能还不是能确诊。因为哮喘的诊断还要靠肺功能，也是要看一秒率的改善率多少，像小儿，四岁能不能配合你做肺功能这种舒张试验，估计做不了，建议她还是把急性期先治好了看看，以后是不是还这样发作，才能诊断是不是哮喘，目前看不一定是哮喘，也可能是喉炎、上呼吸道感染，因为她的年龄小。
　　主持人：这里还有好几岁是年龄比较小的。
　　网友：我帮4岁的儿子询问。近一年来多次因为感冒而导致呼吸道发炎，根据症状和过敏性鼻炎相似，想咨询一下吃药、输液、吸入，哪个方法比较好？
　　主持人：他说症状类似过敏性鼻炎。
　　谭伟：一般过敏性鼻炎是打喷嚏比较多，喷嚏连续一下打十几个喷嚏都可能，流鼻涕，这是过敏性鼻炎。他没提供是不是打喷嚏，都没说，不好诊断是不是过敏性鼻炎。
　　主持人：只能说如果这个小孩爱打喷嚏、流鼻涕，类似过敏性鼻炎，如果这种状况应该选择哪种？
　　谭伟：有专门治疗过敏性鼻炎的喷剂，往鼻子上喷就可以。
　　主持人：只限于如果是过敏性鼻炎，可以选择喷雾喷一喷，如果是别的问题还应该去医院检查一下。
　　网友：4岁的小孙子经常感冒，而且每次都是支原体感染，嗓子发炎，呼吸困难，什么原因？
　　谭伟：他每一次都是支原体发炎，可能是支原体、衣原体感染，甚至发展成肺炎，还应该求诊儿科医生，还是应该治疗，去儿科治疗一下，可以吃点消炎药、抗生素，像阿奇霉素。
　　网友：怎么样才可以根治急性的支气管炎？
　　谭伟：急性的支气管炎就是要控，在急性期的时候要把症状给控制了，你要看有没有发烧，感染的状况是不是很严重，可以化验一下白细胞，看是细菌还是病毒区分一下，因为病毒也可以引起支气管炎症，看用消炎药还是抗病毒的治疗，常规一般也是用的消炎药，化化痰，能控制好最好，不要再迁延，一般持续2、3个月都不好，可能转成慢性支气管炎。
　　主持人：只能说控制，不能说根治？
　　谭伟：不是，急性期能给控制住就可以，如果老反复发作，每年一到冬季感冒后就咳嗽、咳痰，连续三年以上可能就转成慢性支气管炎了。
　　主持人：等于是要在急性期控制住，这是最佳的效果。
　　谭伟：对，是最佳的效果。
　　网友：谭主任您好，我三个月前咳嗽后来好了，但是一直到现在每天都有点痰，大部分时间是灰色的，拍过两次胸片，一次是肺纹有点粗，第二次正常，做了支气管激发实验也没有问题，我本人患过过敏性鼻炎，现在这个痰就是咳不出来，会影响说话，也会影响呼吸，吐出来就好了，量不大。我家对面有一个盖楼的建筑工地，这是为什么？我本人很担心。
　　主持人：我想说他想说的是他的情况和工地有关系吗？还有他这个情况是怎么回事？
　　谭伟：痰发灰，我们现在这种环境确实空气污染很严重，有时痰里黑、灰都可能跟空气污染有关。他说做激发实验没问题，可能不是哮喘引起的，估计可能还是一个上气道，鼻子分泌物到了咽物咳出，都有可能，看他每次咳嗽是否剧烈，有没有排痰，如果是这种情况，就是支气管炎的症状。但是他说前边有一个工地，是不是粉尘污染很严重，不清楚。
　　主持人：也许有可能。
　　谭伟：也许有可能，有关系。
　　主持人：不能武断的断定。
　　谭伟：对，尽量避免空气污染的时候要空气流通。
　　网友：我的奶奶今年61岁，得了肺栓塞还有肺梗死，现在在医院接受治疗，想咨询一下，像这种病是不是很严重？还有没有可以痊愈的可能？如果不行，最后的期限是多少？
　　谭伟：如果都肺梗死了，可能是中等以上的血管被堵了。肺栓塞溶栓和心血管、脑血管的时间窗放得比较宽，两个星期以上没准还可以做溶栓，就要到有经验的医院做治疗。那就看她的肺功能，梗塞的面积和肺功能是否受损很严重，才能决定她到底还有多长时间，谁也不能判断最后的期限有多少。
　　主持人：不好判断。您刚才说如果注意保持，注意控制周围的环境。
　　谭伟：那是上一个问题说咳嗽、吐痰。肺梗死是血管，比较严重的肺栓塞，不是弥漫的小的毛细管的栓子，是比较大一点，稍微中等以上这种血管被堵塞了，就肺梗死了，应该算比较严重。如果能在一个条件比较好的大医院做溶栓的治疗，把栓子通开，可能部分肺功能能恢复。如果都做不了这些，看她的梗塞面积，能不能恢复我也不好说。
　　主持人：需要去大医院做一下溶栓的治疗。
　　网友：从小就患有气管炎，现在发展成了慢性的肺心病，运动后或劳累时就会发作，发作的时候还会胸闷，呼吸困难，而且会持续两个小时以上。请问这种慢性的肺心病应该怎么治疗？
　　谭伟：这种慢性的肺病也是跟肺功能密切向滚的。所以，如果是肺心病可能就包括水肿这些情况出现。要把水肿消一消，改善他的通气，还是避免着凉、感染这些情况。还要有意识做呼吸操，能有一定的帮助，不是说能解决根本问题，只能是这样，没有特别有效的办法。
　　主持人：今天非常感谢谭主任做客我们的《名医堂》，由于时间的关系，我们的解答只能到这里就结束了。今天的《名医堂》就要跟您告一段落了，《名医堂》每周二四下午三点。各位新浪的网友以及医学论坛网的网友们大家一定关注我们下一期的《名医堂》，感谢您，谢谢！
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肺栓塞患者的长期抗凝治疗
全网发布： 10:52
患者张老先生，长期患有、，二年前曾患有肺动脉血栓栓塞，当时经溶栓治疗后，长期口服氯吡格雷和肠溶阿司匹林片治疗，同时坚持口服降压药物和调节血脂药物。张老先生家住在二楼，最近数日他感觉上楼时自感气短、呼吸不畅，但未发展到有明显喘息、胸痛，为了进一步明确诊治，遂赴我院呼吸科门诊求治。呼吸科医师在完成体格检查后建议张老先生行心脏多普勒超声和肺血管CT造影(CTA)，次日肺血管CTA显示双侧肺动脉主干均有栓子栓塞。住院治疗后再次予以尿激酶溶栓治疗，随后接受长期抗凝治疗。
请问，（1）肺栓塞的发病率高吗？哪些人是发生肺栓塞的高危人群？（2）急性肺栓塞危险吗？有必要需住院治疗吗？（3）哪些肺栓塞患者需要溶栓治疗？为什么还要接受长期抗凝治疗？（4）口服抗凝药物只有华法林吗？华法林能与肠溶阿司匹林联合应用吗？
【点评】&&&&肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的一组疾病或临床综合征。栓塞后若肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，称为肺梗死。最常见的栓子是血栓，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞，其余较为少见的包括新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，长期深静脉留置导管其头端也能引起肺血管阻断。大量研究表明，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢及盆腔深静脉血栓形成，深静脉血栓形成与肺血栓栓塞实质上是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称为静脉血栓栓塞症。
欧美等国的静脉血栓栓塞发病率很高，据2006年美国IUA国际会议公布的资料，静脉血栓栓塞已成为第3位最常见的血管类疾病，其发生率与脑卒中相当。美国每年发生急性下肢深静脉栓塞的患者约达48万人，肺栓塞患者达21万人。肺栓塞在急性心血管疾病死因中排列第3位，是猝死率极高的疾病。尸检发现肺栓塞的发病率5%～14%。老年人可达25%，心脏病患者高达30%～45%。我国目前尚无确切的流行病学资料，但北京阜外医院曾报告在900余例心肺血管疾病的尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)，占风湿性心脏病尸检的29%，心肌病的26%，肺源性心脏病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。
肺栓塞的主要形成原因有三：(1)&血液淤滞：如长期肢体制动、长时间卧床、偏瘫等因素使静脉血淤滞。(2)&血管内膜损伤：可以继发于局部损伤如创伤，也可是血管直接损伤，感染和其他组织损伤等；(3)&血液高凝状态。因此，在临床上静脉血栓栓塞性疾病一般常见于接受大手术后的患者(如骨科手术/妇产科手术、神经外科手术、腹腔手术）、创伤患者(如重度创伤、多发、骨盆、脊柱损伤、严重颅骨损伤等)、脑卒中患者(尤其是缺血性脑卒中重度偏瘫的患者)。其它如长时间端坐、长时间上网、长途乘车及飞机旅行等也是发生静脉血栓栓塞的高危因素。深静脉血栓的发生与患者的年龄、创伤程度、手术及术后制动时间有关：年龄越大，创伤程度越重，手术时间越长，术后卧床时间越长越易发生血栓形成。
【对策】&&&&对于肺栓塞首先要明确诊断。虽然其临床表现包括活动后出现或加重的呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽等，但典型的“肺梗死三联征”(即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血)仅见于约30%的患者。目前诊断肺栓塞的金标准是肺动脉造影，但此项检查为有创性操作，有一定的危险性，需在平卧位下实施，不适合有明显呼吸困难而无法平卧的患者；且仅在肺动脉主干内注入造影剂，对较小或较远端的栓子，有时难以发现；造影检查所耗费的时间也较长。
螺旋CT血管造影和MRI超快速成像/血管造影技术，能够迅速完成肺动脉三维血管造影，目前已成为诊断肺栓塞的常用方法。其中螺旋CT可使病人在一次屏气的短时间内完成CT扫描，可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子，对一部分段或亚段肺动脉也可较好地显示。
其他的诊断技术还包括放射性核素显像、心电图、血管多普勒超声等，但这些检查多作为补充诊断手段。血浆D-二聚体测定是一项较好的快速筛查指标。D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度＞500&g/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持较高的敏感性(96%和93%)，但其特异性不高，许多与纤维蛋白的形成和降解有关的疾病(如恶性肿瘤、感染或炎症性疾病)也会使D-二聚体增高。
目前，肺栓塞急性期的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓，只有少数急危且不适合药物治疗的患者才采用微创介入或外科手术治疗。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部肺动脉分支内的血栓，恢复肺组织的血液供应，降低肺动脉压力，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率，因而是治疗严重肺栓塞最重要的方法。溶栓治疗的时间窗一般定义为起病后14天之内，应尽可能在确诊的前提下尽早慎重实施。溶栓药物(经FDA批准)包括：链激酶，尿激酶和rt-PA。&但溶栓治疗也存在一定的风险，尤其出现颅内出血十分危险。因此对肺栓塞患者伴有以下情况时进行溶栓治疗要慎重：活动性内出血、近期自发性脑出血、高龄、难以控制的重症、近期手术或外伤或消化道出血、妊娠等。
抗凝治疗是肺栓塞的基础性治疗，能明显降低肺栓塞患者的死亡率和复发率。抗凝药物虽然不能溶解血栓，但能够防止血栓进一步形成。近年来国外数项有关急性肺栓塞的临床试验分析显示，与抗凝治疗比较，溶栓治疗虽然能更迅速地改善影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，仅在最初24小时内具有显著优势，24小时后患者血栓溶解的差异明显减少，在7天后直至1年后差异消失，死亡率和复发率也没有明显差异。溶栓和抗凝治疗患者的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。抗凝治疗持续的时间主要取决于静脉血栓复发的可能性大小。若有短暂危险因素(如外伤与手术)的患者，建议抗凝治疗为3至6个月；而对于反复发作深静脉血栓的患者，多数临床医师会建议患者持续抗凝治疗大于12个月，甚至终身。
【提示】&&&&传统的口服抗凝药物主要是华法林，但其易发生出血并发症，因而长期服用期间须定期监测凝血功能；同时许多常用药物也会增强或减弱华法林的药效。近年来随着两类口服抗凝药物--凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Xa因子抑制剂[如利伐沙班和艾比沙班(Apixaban)]的应用将可能改变这一局面。目前达比加群酯(dabigatran)和利伐沙班(Rivaroxaban)对于成人骨科手术后预防深静脉血栓事件的发生已在欧美国家广泛应用，安全性及有效性均较满意，且无须定期监测凝血指标。
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