关于印发《山东省医院急诊科、麻醉科、营养科、ICU、血液透析室、药事管理基本标准（规范）（试行）》和《山东省医院护理质量控制评价标准（试行）》的通知（一）
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管理员 管理员
鲁卫医字〔2007〕62号
各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：
&&& 为进一步提高我省各级各类医院医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，我厅组织专家制定了《山东省医院急诊科、麻醉科、营养科、ICU、血液透析室、药事管理基本标准（规范）（试行）》和《山东省医院护理质量控制评价标准（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中如有意见和建议，请及时与我厅医政处联系。
联系电话：50
电子信箱：sdyz@
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二ＯＯ七年七月十二日
山东省医院急诊科(室)基本标准
一、基本设置
急诊科（室）设置应与各医院功能要求相一致。一级医院可设置急诊室，二级以上医院应设置急诊科。急诊科（室）床位（包括观察床、抢救床、急诊病房床、急诊ICU床位）一般按全院总床位的5%－10%设置。
㈠急诊科的基本要求
1.急诊科隶属于医院或医院分管理院长职能部门管理；
2.急诊科实行科主任负责制，科主任由具有较高急诊医学业务能力和一定管理能力的专业人员担任；
3.医院要创造条件实现急诊医师全部固定制。规模较大的急诊科应根据专业设若干急诊医疗组长，具体负责相应专业的急诊抢救工作；
4.医护人员配备要求。护士：观察床位不少于1:2，急诊重症监护室（EICU）护士：床位不少于2.5-3:1。急诊科医护人员需经急诊专业培训，至少配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，固定急诊科医师比例不小于70%，其余可由各个专业轮转，但应相对固定半年以上。主治医师以上人员比例不小于50%。急诊科编制医师任住院医师满2年、轮转医师任住院医师满3年方可在急诊科独立值班；
5.有专职的急诊科护士长。
㈡急诊室的基本要求
1.急诊室一般隶属门诊部管理，由一名门诊部主任或副主任主管急诊工作；
2.急诊室医师人员数额确定，由各科派出，每次轮转时间不得少于三个月，派出人员受门诊部和所在临床科室的双重领导。
㈢专业设置及工作要求
1.内、外、儿科等基本专业设置齐全，其中内科专业主要包括普通内科、神经内科及心血管内科等，外科专业主要包括创伤外科及普通外科等。儿科应为独立的儿科急诊，不属于急诊科；
2.急诊科常年24小时应诊，医护人员必须坚守工作岗位，明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制等各项规章制度和各种疾病的抢救流程及技术操作规程；
3.医院须做好急诊科门诊和其他专业病房之间的协调，有条件的单位可留有机动人员，以便相互支援，应对突发公共卫生事件；
4.二级以下医院(不包括二级医院)急诊室及对急诊数量不多但又不可缺少的专科(如五官科等),可由病房值班医师兼管急诊工作。
㈣基本建制
二级及以上医院急诊科系医院二级临床科室。
急诊门诊区应设立分诊区、急诊内科诊室有条件的三级综合医院应分急诊内科、急诊心内科、急诊神经内科等）、急诊外科诊室、急诊抢救室、急诊处置室、洗胃室、留观室，急救中心（站）设立院前急救相关设置等。急诊病房区应设立急诊内科病房、急诊外科病房、急诊危重症监护病房（EICU），有条件的应设实验室和病历资料室等。在急诊门诊单元区域应设有挂号室、收款室、住院处、药房、检验、B超室、放射（包括CT）、警卫室等。相应科室应服从急诊需要，有条件时急诊科内配备相应检查仪器设备。急诊科人员固定，形成独立的急诊医学专业。
分诊护士24小时坚守岗位，热情接待来诊病员，根据病情评估系统判断病人病情并通知有关科室值班医师。登记姓名、性别、年龄、症状、住址、来院准确时间、工作单位等。值班医师接到通知后及时接诊病人，危重病人应立即处理，病人多时应先救命后治病，据病情缓急轻重先救治危、急、重病人，必要时叫二线听班。
床位数设置要求：省部属三级医院40～60张，地市三级医院20～30张，二级医院10～20张。
床位数：省部属三级医院5～10张，地市三级医院3～5张，二级医院1～3张。
4.急诊病房
分别设立急诊内科（有条件者应设立三级学科病房）和急诊外科病房，总床位一般占全院床位总数的5%左右。
5.急诊重症监护室（EICU）
床位数：省部属三级医院10～20张，地市三级医院8～12张，二级医院3～5张。
6.急诊手术室
床位数：省部属三级医院3～5台，地市三级医院1～3台，二级医院可缺如。
7.教学要求
省部属三级医院须有专门的急诊医学教研室、学生示教室和值班室等。
㈤基本仪器设备
1.“五机八包”
五机：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器。
八包：静脉切开包、气管切开包、缝合包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包、接生包。
2.抢救室设备要求
①每床至少配备心电监护仪及呼吸机各1台；②配备心肺复苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、心电图机、除颤器及简易呼吸器。
3.EICU设备要求
①每床至少配置1台监护仪；②三级医院应该每床配备1台呼吸机，二级医院可根据实际需求配备适当数量的呼吸机;③每床配备简易呼吸器；④其他设备:心电图机、临时心脏起搏仪、血气分析仪、除颤器、血液净化仪、心肺复苏抢救车及降温设备等。
㈥基本规章制度
1.急诊科管理制度；
2.急诊首诊负责制；
3.急诊三级医师负责制；
4.急诊会诊制度；
5.急诊抢救制度；
6.急诊危重病及死亡病例讨论制度；
7.急诊交接班制度；
8.急诊死亡报告制度；
9.急诊绿色通道制度；
10.急诊差错事故登记报告制度；
11.急诊收住院制度；
12.急救物品、药品管理制度等；
13.突发事件应急预案、人员紧急召集制度；
14.医患沟通制度；
15.法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度。
二、医师专业知识及技能要求
㈠急诊专业知识
1.基本理论知识
急诊科医师应熟悉系统解剖学、生理学、病理生理学、生物化学、临床药理学、微生物学、免疫学、急诊医学以及预防医学等基本理论；
熟悉各种急危重症的发病机理、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断的基本理论及治疗原则；掌握常见急症的早期诊断和鉴别诊断及急诊处理的基本知识；创伤早期鉴别诊断和紧急处理知识。
2.相关理论知识
急诊科医师应熟悉包括内科、外科及相关学科常见急症的诊治原则；了解常用临床生化检查、影像学、超声诊断学、CT及MRI等相关知识和诊断知识；经常阅读专业期刊，初步了解本专业的国内外现状和进展以及应用临床的情况；掌握专业外语和具有阅读外文期刊的能力。
㈡急救技术和技能
急诊科医生应掌握的急救技术和技能包括
1.独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、急腹症、上消化道出血、黄疸、血尿、抽搐、眩晕、头痛等）；
２.掌握通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓；
3.掌握心肺脑复苏术、昏迷、各种休克的抢救治疗；
4.掌握创伤的初步诊断和处理原则；
5.掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理；
6.对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗；
7.能开展气道开放技术、电除颤、急诊起搏、溶栓术、深静脉置管、动脉穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、胸腔闭式引流、导尿、洗胃和放置食道三腔管等；
8.熟练使用输液泵、呼吸器、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气报告等。
㈢准入制度和培训制度
二级以下（含二级）医院急诊科医务人员应到省级以上医院急诊科进修培训一年，省级医院有责任和义务培训下级医院的急诊医务人员。急诊科医务人员须定期参加省急诊医学质控中心的短期培训或专题学习班。
三、院前急救
承担院前急救任务的急诊科应达到以下要求：
㈠院前急救组织管理制度
1.严格值班制度，做到受理呼救电话后立即出车；
2.随车记录制度，准确及时记录伤病人病情和院前急救情况及其疗效；
3.车辆维修、保养制度，始终保持车辆的完好状态；
4.通讯器材维修、保养制度，始终保持急救通讯指挥系统的灵敏有效；
5.医疗应急预案制度，以达到能针对不同的应急救援需求，启动不同的救援程序，保证急诊医疗服务体系三环节在执行应急任务时协调一致。
㈡院前急救网络
实行区域急救的原则，保证伤病人能就近获得迅速有效的救治，避免长途运送而耽误抢救时机，也避免急诊病人过分集中在少数医院而造成该院急诊病人多而耽误抢救时机。
㈢转运系统
转运原则是“救命第一”，按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络”的方法，最大限度地降低转运途中患者的死亡率，进一步为实施院内救治争取时机。
㈣救护设备及人员要求
急救车内保证急救药品完好齐全，设备至少包括心电图机、气管插管及简易呼吸器、氧气瓶和除颤仪等，有条件的可配备呼吸机及心电监护仪等。实行医师准入制度和培训制度，随车医师须掌握心肺脑复苏术及创伤的初步处理原则等急救技术、知识。
㈤院前急救医疗的质量控制体系
建立急救中心(站)基本标准，明确院前急救各类人员的岗位职责、基本人员配置标准和服务标准。建立院前急救医疗质量控制中心，明确院前急救质量监督控制标准，对院前急救质量实施监控。
四、质量要求
1.院前急救通讯通畅，急救车出车及时，装备完善。
2.急诊抢救病人到院后应立即开始处置。
3.院内急会诊10分钟内到位。
4.三级医院急危重症抢救成功率≥80%，二级医院≥75%。
5.急诊留观病人平均不超过48小时。
6.急诊“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备。
7.抢救室、监护室采用科学的病情评估标准。同时：
⑴ 抢救设备齐全、完好、适用，不得外借。
⑵ 急救药品齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管。
山东省医疗机构麻醉科基本标准
（试& 行）
第一部分& 基本要求
一、具有手术室的医院应具备以下基本标准：
㈠人员要求
1.麻醉科医师需具有全日制大专以上学历，具有临床类《医师执业证书》。
2.手术台与麻醉医师比例不应少于1:1.5（手术科室床位与手术台比例为25:1）。
3.具有毒麻醉药品管理专（兼）职人员，专（兼）职人员熟悉毒麻醉药品管理法律法规和规章制度。
㈡麻醉设备要求
1.麻醉机：包括普通麻醉机和/或多功能麻醉机，其数量与手术台比例为1:1。
2.气管内插管全套器具：咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等。
3.一次性硬膜外穿刺包和硬膜外、腰麻联合穿刺包，其包内应含有抽药和注药过滤器。
4.氧治疗设施。
5.附件：开口器、拉舌钳、通气道、人工呼吸器等。
6.每个手术台各配备1台微量输液泵、微量注射泵。
7.输血、输液及病人体表的降温、复温装置。
8.麻醉记录台、听诊器等。
㈢监护仪器要求
1.每个手术台配备1台心电监护仪（示波、记录装置）、脉搏血氧饱和度仪和体温监测仪。
2.每个手术单元必须配备1台心电除颤监护仪（胸外、胸内除颤电极）。
1.具有麻醉准备室、恢复室、麻醉医生办公室。
2.必须有专人对毒、麻药品进行管理。
3.必须配有电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。
二、二级医院麻醉科基本标准
在具备以上基本标准的基础上，必须符合下列要求：
㈠人员要求
1.二级甲等医院麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。
2.在综合医疗机构中，开展麻醉与术后疼痛治疗的需增加1-2人。麻醉恢复室的床位与医师比例为3:1。
3.每3-5个手术床应有1名专职麻醉护士（具有《护士执业证书》）。
4.麻醉科主任应具有主治医师以上职称。
㈡设备要求
1.10个手术台以上者至少应配备2台心电除颤仪。
2.必须配备有创血流动力学监护仪，每3台监护仪中至少有一台具备该功能。
3.开展全身麻醉的医疗机构必须具有周围神经刺激仪及肌肉松弛监测仪。
4.应用麻醉机进行全身麻醉，在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化碳监测仪。
5.开展全身麻醉，每3个手术台必须具备1台麻醉深度监护仪（脑电或诱发电位）。
6.每日用血量大于800ml以上的，必须配备自体血液回收装置。
7.开展心脏直视手术及脏器移植手术，必须配备心排血量监测仪。
三、三级医院麻醉科基本标准
在具备二级医院麻醉科基本标准的基础上，必须符合下列要求：
㈠人员要求
1.麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。
2.医学院校附属医院、教学医院麻醉科手术台与麻醉医师比例为1:2。开展体外循环心脏手术的，还应酌情增加麻醉医师人数。
3.应有1名技术工程人员定期对设备进行维护和维修。
4.麻醉科主任具有副主任医师以上职称。
㈡设备要求
1.必须配备麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪等。
2.配有纤维束咽喉镜或纤维光气管镜。
3.具有幻灯机或投影仪，用于示范教学和学术交流。
4.设有外科ICU病房的应配备监护仪器（可进行心电监护、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机、心电除颤监护仪、有创血流动力学监护仪、微量输液泵、微量注射泵等。
5.设有麻醉恢复室（使病人安全度过麻醉恢复期），应配备监护仪器（可进行心电监护、脉搏血氧饱和度、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机及急救器材。床位数根据各医院的情况和需要配置，如床位数与手术台数之比为1:1.5-2或床位与24小时手术例数之比1:4。并有办公台、治疗室等。
第二部分& 组织管理和人员要求
一、麻醉科是医院建制中的一级临床科室，手术室一般由麻醉科主任和护理部双重领导。
二、麻醉科医护人员编制：按照所承担的任务和国家的有关规定进行编制，具有手术室的医疗机构，手术科室床位与手术台比例为25:1，手术台与医师比例为1:1.5，医学院校附属医院，教学医院比例为1:2。承担体外循环心脏手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。综合医院麻醉医生人数，应为单位医师总数的1/20以上。开展术后疼痛治疗增加1-2人。二级以上医院应创造条件开设疼痛门诊、疼痛病房。疼痛病房编制按外科病房的医生编制。麻醉恢复室的床位与医师比例为3:1，床位与护士比例为2:1。ICU编制另设。麻醉科应配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。手术台与麻醉护士比例为3:1，与工程技术人员比例为6:1。
三、麻醉科医师需具备相应学历，经规范化培训，具有《医师资格证书》并经医师执业注册获得《医师执业证书》后方可执业。麻醉科执业助理医师不得独立施行麻醉操作。
四、二级以上医院麻醉科要具备良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师或（和）主任医师的结构比例合理，三级甲等医院麻醉科主任一般应具备主任医师职称。
五、二级以上医院麻醉科应有两个或两个以上的专业组，如临床麻醉、重症监测治疗与复苏、麻醉与疼痛治疗等。三级甲等医院的临床麻醉应根据医院专科发展情况和科室人才专长，发展专科麻醉，如普外科麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉等。
六、三级医院必须建立麻醉恢复室，也称麻醉后监护病房（Post-Anesthetic Care Unit, PACU），是对手术结束后的病人进行短时间严密观察和监护的场所，主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。三级医院应建立疼痛门诊或开展麻醉与疼痛治疗工作。
第三部分& 技术标准要求
麻醉科开展麻醉工作的技术标准要求如下：
一、二级综合医院
能够开展下列麻醉项目：
1.腰麻、骶麻、硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉。
2.静吸复合麻醉。
3.心肺复苏。
4.一般胸科手术的麻醉。
5.常见小儿手术的麻醉。
6.硬膜外麻醉后镇痛。
二、二级医院重点专科
在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目：
1.困难的气管内插管技术、复合麻醉、硬膜外阻滞、腰麻及神经丛阻滞麻醉。
2.心、肺、脑复苏。
&& &3.为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。
&&& 4.急、重症病人的麻醉。
&&& 5.各种术后镇痛及病人自控镇痛
三、三级综合医院
在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目：
1.除具备二级医院的标准外，应开展心血管手术麻醉。
2.控制性降压麻醉。
3.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。
4.完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。
5.完成各年龄组病人的麻醉。
6.能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。
7.参与危重病例的抢救工作。
四、三级甲等医院及医学院附属医院
在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目：
1.麻醉范围及要求标准同三级综合医疗机构。
2.各种器官移植麻醉。
3.设置麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。
&&& 4.麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。
5.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。
五、统计指标要求（包括相关指标）
1.急症危重病人抢救成功率≥80％
2.病房危重病人抢救成功率≥84％
3.麻醉死亡率≤0.02％
4.甲级病案率≥90％（无丙级病案），缺麻醉记录和术前、术后访视属丙级病案。
5.医院感染率：二级医疗机构≤8％，三级医疗机构≤10％
6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％（三级医疗机构），二级医疗机构医疗设备、仪器完好率≥80％
7.完成指令性任务100％
8.急救物品完好率100％
9.成份输血使用率：二级医疗机构≥7O％，三级医疗机构≥90％
10.医疗责任事故发生次数0。
第四部分& 常备药品要求
麻醉科常备药品：
吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮。
静脉麻醉药：异丙酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。
局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。&
肌肉松弛药及拮抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。
拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。
镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多。拮抗药：纳洛酮。
血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。&
神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：氟吗泽尼。
抗胆碱药：东莨菪碱、阿托品、卡托宁。
强心药：毛花苷丙K（西地兰）、毒毛花苷K、氨力农、地高辛。
拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺。
抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔。
中枢兴奋药：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。
&&& 抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔（心得安）、溴苄胺等。
钙通道阻滞药：维拉帕米（异搏定）、尼莫地平、心痛定、佩尔地平。
α2受体激动剂：可乐定。
止血药：对羧基苄胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、鱼精蛋白、维生素K。
水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液，葡萄糖氯化钠溶液，葡萄糖溶液、氯化钾、葡萄糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙。
血浆代用品：贺斯、血定安、右旋糖酐40、706羟乙基淀粉。
脱水药：甘露醇。
利尿药：速尿、利尿酸。
抗凝血药：肝素。
激素类药：地塞米松、氢化考的松。
其它常备药品：地氟醚、丙烯吗啡、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多沙普仑、奎尼丁、止血敏、枸椽酸钠、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素等。
第五部分& 附属设施要求
一、办公室：为业务活动的主要场所，如晨会、病例讨论、业务学习、资料书写等，配备写字桌和办公台。
二、麻醉准备室：提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作，其面积一般在15m2左右。
三、仪器室：仪器室面积每个手术台一般不少于3 m2，用于存放各种麻醉基本设备及仪器。
四、有条件的三级医院应设有麻醉研究室或麻醉实验室：包括研究场所和各种实验研究设备、药品及计算机处理系统等。
五、资料室或资料图书柜：储存科室各种资料、图书、文件等。
六、示教室：教学医院的麻醉科应配备教学示教场所，进行教学、培训和学术交流。
七、男、女值班室和总住院医师值班室。
八、储藏室：储存备用麻醉记录、各种登记本和常用药品、用具的库房。
山东省医院营养科基本标准
（试& 行）
一、设置基本原则
㈠100张床位以上医院须设营养科。
㈡营养科属医技科室，归属业务院长领导。营养科要有固定的营养人员（营养医师、技师、护士、厨师等）。
㈢营养科营养人员应按要求（标准）配备，并经过相关专业培训。
㈣营养科（包括病员食堂）应符合营养科建设基本标准。
二、基本标准
㈠营养科设置合理，设有营养师办公室，肠内营养制剂配制室、营养咨询门诊、病员食堂。具备条件的三级医院可设置肠外营养配制室。厨房房屋建筑和设备应符合《食品卫生法》要求。
㈡基本仪器设备
1、电脑及营养软件；
2、仿真食物模具；
3、人体成分测定仪；
4、皮褶计；
5、高速捣碎机或胶体磨；
6、紫外线消毒仪；
7、输液泵；
8、肠内营养泵；
10、不锈钢厨房设备。
㈢营养人员配备
1、床位：营养师=100－150:1，床位：厨师=25:1，床位：配餐员=40:1；
2、根据需要配备厨师、配餐员和卫生员若干名。
㈣技术能力要求
1、能常规开展、正确配制至少25种以上膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食）；
2、肠内营养（管饲）；
3、肠外营养。
㈤规章制度
应建立以下规章制度：
1、膳食制度；
2、查房制度；
3、肠内营养操作规范；
4、肠外营养操作规范；
5、食品采购、保管、加工、供应和采样留检制度；
6、清洁消毒制度；
7、个人卫生制度。
三、分级标准
㈠三甲甲等医院营养科标准
1、具备营养科基本标准
2、仪器设备
⑴电脑及营养软件；
⑵仿真食物模具；
⑶人体成分测定仪；
⑷皮褶计；
⑸高速捣碎机或胶体磨；
⑹紫外线消毒仪；
⑺输液泵；
⑻肠内营养泵；
⑽肠内营养制剂品种齐全（5种以上）；
⑾肠外营养制剂品种齐全；
⑿中心静脉导管品种齐全；
⒀不锈钢厨房设备。
3、营养人员：每120张床至少设营养人员1名,食堂设管理员1名。
4、具有危重病员营养会诊、营养治疗的能力。
5、具有开展以下诊疗技术的能力：
⑴能常规开展、正确配制至少25种以上膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食）；
⑵肠内营养（管饲）能进行各种途径置管技术；
⑶肠外营养能完成各种途径的中心静脉置管技术。
6、能培养临床营养专业中、高级人才。
7、具有承担省市级以上科研课题的能力和承担省市级以上继续医学教育项目的能力。
㈡三级乙等医院标准
1、具备营养科基本标准。
2、仪器设备：高速捣碎机。
3、营养人员：每150张床≥1，食堂设管理员1名。
4、具有危重病员营养会诊、营养治疗的能力。
5、技术能力要求：
⑴能常规开展、正确配制至少25种以上膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食）；
⑵肠内营养（管饲）能进行各种途径置管技术；
⑶肠外营养能完成各种途径中心静脉置管技术。
6、能培养临床营养专业中、高级人才。
7、具有承担省市级以上科研课题的能力和承担省市级以上继续教育项目的能力。
㈢二级医院营养科标准
1、具备营养科基本标准。
2、仪器设备：高速捣碎机。
3、营养人员200床位≥1，设食堂管理员1名。
4、具有危重病员营养会诊、营养治疗的能力。
山东省医院重症监护病房（ICU）基本标准
（试& 行）
一、ICU设置基本原则
㈠ICU床位一般按全院总床位的3～5%设置。
㈡ICU设置应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设置综合性ICU，不设置专科ICU；三级综合性医院设置综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。
㈢ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。
㈣综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。
二、ICU基本标准
㈠ICU床位及单元设置
二级医院一般设置4―8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设置或分组管理，每个ICU单元设置8―12张床位，或每组设置8―12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设置在吊塔或电、气源隔离带上。
㈡仪器设备
1、监护仪：每张ICU床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。
2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。
3、体外除颤仪1台。
4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。
5、心电图机1台。
6、肠外营养配置净化装置1台。
7、临时心脏起搏仪1台。
8、降温毯1台。
9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。
10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。
11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。
12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。
13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。
14、设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。
15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。
㈢ICU的感染控制
医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装置。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设置洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。
㈣ICU的噪音控制
ICU应安装噪音检测装置，白天的噪音控制在45分贝（A）以下，傍晚40分贝（A）以下，夜间20分贝（A）以下。
㈤ICU医护人员配备
每张监护床位：医师：护士=1:1:3。根据需要配备护理员和卫生员若干名。
㈥具有开展以下监护诊疗技术能力
1、体温、呼吸、血压、心电、氧饱和度监测术。2、氧疗术。3、气管插管术。4、机械通气术。5、深静脉置管术。6、心肺脑复苏术。7、电复律术。8、肠内营养术。
㈦ICU规章制度
ICU应建立以下规章制度：
1、医护人员值班、交接班制度。2、ICU患者出入登记制度。3、三级查房制度。4、消毒隔离制度。5、抢救制度。6、医疗文书书写制度。7、疑难病例讨论、会诊制度。8、ICU诊疗护理常规。9、ICU质量评估上报制度。10、院内感染控制制度。
㈧ICU的物流通道
要有合理的包括医护人员、病人及家属和污物医疗垃圾流向,设置三个不同的进出通道,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
㈨ICU的采光和照明
ICU的天棚灯光要柔和，晚间要有地灯。
㈩ICU的区域设置
ICU的生活区和办工区必须与病房区分开设置。ICU的位置应靠近主要服务对象病区、手术麻醉科、影像科、输血科、检验科等。
（十一）ICU用房
ICU的医疗用房和医疗辅助用房面积比为1：1.5。
三、综合性ICU分级标准
㈠A级ICU标准
1、具备ICU基本标准。
2、仪器设备：至少2台监护仪可开展血流动力学和脑功能监测；具备中央监护工作站、多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配置净化装置、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装置、胃PHi监测装置、神经肌肉电生理功能监测仪等。
3、医护人员：每张监护床专职医生≥1名，专职护士≥3名。
4、具有承担所有急危重病患者抢救能力。
5、具有开展下述诊疗技术的能力：⑴气管切开术；⑵胸腹腔引流术；⑶肠外营养术；⑷血流动力学和氧动力学监测术；⑸系统与分级监测术；⑹床旁血液净化术；⑺支气管镜诊疗术；⑻呼吸力学、呼气末CO2监测术；⑼体外心内膜临时和永久起搏术；⑽开胸心脏按压术；⑾低温治疗术；⑿床边X线摄片及超声检查的能力。
6、能培养危重症专业中、高级人才。
7、具有承担省市级以上科研课题的能力和承担省市级以上继续医学教育项目的能力。
㈡B级ICU标准
1、具备ICU基本标准。
2、具有承担部分急危重病救治的能力。
3、具有开展A级ICU开展的十二项诊疗技术中的三项以上。
4、具有一定教学能力，开展学术活动。
5、具有承担科研课题的能力。
四、专科ICU基本标准
㈠外科监护病房（SICU）
1、SICU收治对象包括颅脑、胸外、普外、泌尿、骨外等各个外科专业的危重病人如：
⑴颅脑外科：①重型颅脑外伤。②颅脑外科手术后。③脑血管病介入术后。④复合外伤患者。⑤其它需收入SICU的患者。
⑵胸外科：①严重胸部外伤。②纵隔肿瘤切除术后。③肺叶切除术后。④胸外高危病人术后。⑤肺移植术后。⑥食道肿瘤切除术后。⑦其它需要收入SICU的患者。
⑶普外科：①重症胰腺炎。②化脓性胆管炎。③门脉高压大手术后。④消化系统肿瘤根治术后。⑤肠梗阻肠坏死大手术后。⑥空腔脏器穿孔术后。⑦器官移植术后。⑧腹部外伤术后。⑨腹主动脉瘤介入和手术后。⑩其它需要收入SICU的患者。
⑷其它外科应根据危重病人情况而定。
2、建设规模：二级医院不设SICU，三级医院SICU设置8-12张床为宜。
3、医护人员： SICU应由固定的重症医师和护士管理，床位：医师：护士=1：1：3，同时还应配备相应的护工和卫生员。外科专科情况由专科医生处理。
4、仪器设备：SICU的设备主要配置多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配置净化装置、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装置、胃PHi监测装置、神经肌肉电生理功能监测仪等。
5、诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，有条件者还应开展床边脑电、颅内压监测术、血流动力学和氧动力学监测术、系统与分级监测术、床旁血液净化术、支气管镜诊疗术、呼吸力学、呼气末CO2监测术、体外心内膜临时和永久起搏术、开胸心脏按压术、低温治疗术、床边X线摄片及超声检查的能力。
6、规章制度：①SICU患者入院、科登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
㈡内科监护病房（MICU）
1、MICU收治对象包括神经、呼吸、消化、内分泌、血液、风免、职业中毒、肾内等内科各个内科专业的危重病人如：①呼吸功能不全。②肝、肾功能不全。③血糖、电解质紊乱、酸碱失衡。④脑功能不全。⑤心肺脑复苏后。⑥急性脑血管意外。⑦急性重症肌无力。⑧其它需要收入MICU的患者。
2、建设规模：二级医院不设MICU，三级医院MICU设置8-12张床。
3、医护人员：MICU要有固定的重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配置净化装置、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装置、胃PHi监测装置、神经肌肉电生理功能监测仪等。
5、诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，有条件者还应开展床边脑电、颅内压监测术、血流动力学和氧动力学监测术、系统与分级监测术、床旁血液净化术、支气管镜诊疗术、呼吸力学、呼气末CO2监测术、体外心内膜临时和永久起搏术、开胸心脏按压术、低温治疗术、床边X线摄片及超声检查的能力。
6、规章制度：①患者入院、科登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
㈢心外监护病房（CSICU）
1、收治对象：所有心外科手术后病人，如：①先心病矫形术后。②心瓣膜病换瓣术后。③冠脉搭桥术后。④大血管置换或修补术后。⑤心脏移植术后等。
2、建设规模：二级医院不设CSICU，三级医院CSICU设置6-12张床为宜。
3、医护人员：心外科监护病房应有固定的心血管科医生和护士负责，床位：医生：护士=1:1:3，同时还应配备相应的护理员和卫生员。
4、仪器设备： CSICU的设备主要配置多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、心肺功能监测仪、中央输液管理系统、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、降温仪、体外反搏仪等。
5、诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，还应开展临时心脏起搏术和体外反搏术。
6、规章制度：①CSICU患者入院、科登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
㈣急诊监护病房（EICU）
1、收治对象：收治急诊科的急危重病患者，主要病种包括①心肺脑复苏。②休克。③中毒。④威胁生命的心脑血管病。⑤急性呼吸衰竭。⑥重症哮喘。⑦高热患者。⑧电击伤、溺水、蛇咬伤。⑨严重创伤、多发伤。⑩其它需要收入EICU的患者。
2、建设规模：二级医院不设EICU，三级医院设置4-8张床为宜。
3、医护人员：EICU应有固定的重症监护专业医护人员管理，三级综合性医院EICU应归重症监护中心（或科）管理。
4、仪器设备：除具有ICU基本仪器设备外，每个EICU必须配备1台洗胃机、体外除颤仪、临时心脏起搏仪、呼吸机和降温仪等。
5、诊疗技术：①气管插管术。②洗胃术。③氧疗术。④机械通气术。⑤生命体征监测术。⑥电击除颤术。⑦临时起搏术。⑧心肺脑复苏术。⑨颅内血肿引流术。⑩低温术。
6、规章制度：① 患者出入EICU登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。⑤抢救制度。
㈤心血管内科监护病房（CICU、CCU）
1、收治对象：①急性心肌梗塞。②心绞痛。③心律失常。④心力衰竭。⑤感染性心内膜炎。⑥急性心肌炎。⑦介入性心血管诊疗术后。⑧急性心肌病。⑨出现呼吸功能不全、急性肝肾功能不全等应转入内科监护病房。
2、建设规模：CCU二级医院可设4-8张床，三级医院设置8-12张床为宜。
3、医护人员：CCU要有固定的心血管内科医生管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：①多功能监护仪。②微量注射泵。③输液泵。④心电图机。⑤临时起搏器。⑥除颤器。⑦CCU不配备呼吸机。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③人工心脏起搏术。④电复律术。⑤深静脉置管术。⑥血液动力学监测术。
6、规章制度：①患者出入院、科登记制度。②查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。
㈥儿童监护病房（PICU）
1、收治对象：①儿童急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②儿童重症感染。③儿童急性心肌炎。④⑤其它需要收入PICU的重症儿童。
2、建设规模：二级医院不设PICU，少数规模较大的三级甲等医院可设置PICU ，以6-8张床为宜。
3、医护人员：要有固定的儿童重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。
6、规章制度：①患儿出入登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。
㈦新生儿监护病房（NICU）
1、收治对象：①新生儿急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②新生儿重症感染。③急性心肌炎。④其它需要收入NICU的重症新生儿。
2、建设规模：二级医院不设NICU，少数规模较大的三级甲等医院可设置NICU ，以6-12张床为宜。
3、医护人员：要有固定的新生儿重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。
4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。
5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。
6、规章制度：①患儿出入院、科登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。
㈧其它，如麻醉复苏室
由麻醉科管理，主要供术后复苏病人使用。由麻醉科医生和护士对术后病人进行复苏监护和处理。复苏后生命体征不稳定者要转ICU监护和处理。
山东省医院血液透析室基本标准
（试& 行）
为进一步规范我省血液透析诊疗行为，提高透析治疗质量，保证医疗安全，根据卫生部有关要求，结合我省实际，制定本标准。
一、血液透析室基本要求
血液透析室应具备下列基本条件：
1.血液透析室原则上应在二级以上医院设置。
2.血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、复用间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。
3.血液透析室应具有质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、通风设备及抢救设备等设备。有条件的还应配备必要的网络接口及个人视听设备等设施。&&
4.血液透析从业医师、护士、技师应接受过不少于3个月的省级以上血液透析专业培训，卫生员需经过医院有关部门的岗前培训。
5.血液透析室必须建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录与检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。
二、血液透析室的分区及要求
血液透析室的透析治疗区、治疗准备室、水处理间、复用间、接诊区及医务人员办公室等基本功能区应符合下列标准：&
㈠透析治疗区
⒈透析治疗区建筑应采用整体厅式设计，避免分隔式，以保证视野开阔。
⒉透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》(GBl)中规定的Ⅲ类环境，并且光线充足、通风良好，具备空气消毒与净化装置。透析治疗区地面应经过防酸,碱及其它腐蚀物处理并设置有效地漏，并具备有效的消防设施及紧急安全疏散通道。
⒊一台透析机与一张透析床(或椅)称为一个透析单元，每个透析单元面积不小于3.2m2，床(或椅)间距不小于0.8m。有条件应设置1～2张体重监测床，以便于卧床病人使用。
⒋透析治疗区应具备双路供电系统。不具备此条件的，在购置透析机时，应选用具有停电安全装置的透析机，以保证将体外循环的血液回输至病人体内。
⒌每一个透析单元应配备独立壁式电源插座组、反渗水供给接口、废液排放接口、供氧装置、中心负压接口或可移动负压吸引装置。有条件还应配备独立的视听装置、网络接口及呼叫系统等。
⒍护士站应设在能够观察整个透析治疗区情况的地方，由于建筑原因不能达到上述要求时，应适当增设观察站。
㈡治疗准备室
治疗准备室应达到《医院消毒卫生标准》(GB )中规定的对Ⅲ类环境的要求，并具备以下条件：
⒈药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等。
⒉冰箱：放置促红细胞生成素、肝素及肝素盐水、鱼精蛋白、凝血酶等需低温保存的药品以及制作冰块等。
⒊消毒物品柜：放置缝合包、静脉切开包、无菌纱布等。
⒋穿刺器材柜：存放注射器、透析器、管路、穿刺针等物品。
此外，治疗准备室还应备有治疗车(内含血透操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护、除颤仪、简易呼吸器等)等必备设施。
㈢水处理间
⒈水处理间面积至少应为水处理机占地面积的1.5倍以上，具有良好的隔音和通风条件，并避免阳光直晒。
⒉水处理间地面承重应符合要求，并具有有效的地漏；地面及墙面均应经过防潮、防酸碱处理。
⒊水处理间的自来水系统压力适宜，流量不低于水处理系统产水量的2.5倍；透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，并避免有死水区存在。
⒋水处理间应急具备供水条件(如储水罐、供水泵等)。
⒌有条件可以配合水处理间安装或单独设立透析液中心供液系统。
工作人员与病人更衣区要分开，并分别具有各自的通往透析治疗区的通道。工作人员在更衣区更换工作服后方可进入透析治疗区。病人更衣区的大小可根据病人的数量而定，以不拥挤、舒适为度。病人更衣区内设置椅子(或沙发)和更衣柜，病人更换拖鞋后方可进入透析治疗区，拖鞋专人专用并在每次使用后以消毒液或紫外线消毒。
接诊区应备有接诊桌、体重称、血压计、体温计等。病人更换病号服和拖鞋后在接诊区称量体重、测体温、血压及脉搏，医务人员可在此确定透析方案以及开具处方、化验单等。
㈥医务人员办公室
应设置医务人员办公室，大小根据实际情况安排。办公室内应安装可处理透析医嘱、记录透析数据及费用结算等事项的电脑设备。有条件可安装透析管理软件。
污染区用于暂时存放生活和医疗垃圾。应注意分开存放、单独处理。
按照卫生部颁发的有关透析器复用规定设置合理的复用间。透析器须专人专用并分隔存放。复用用水必须为合格的反渗水，无论是人工、半人工或全自动复用机均应严格分区，废水排放必须符合污水处理规范，复用间要有通风装置。
三、血液透析室的人员配备
血液透析室工作人员包括医师、护士、技师及卫生员等。
⒈血液透析室主任应由具有副高以上职称、有丰富临床工作经验的人员担任，负责安排医疗、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核，定期查房，解决临床疑难总是监督及评估病人的透析质量，依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程等。
⒉透析室应实施主治医师负责制，负责管理透析室的日常工作包括病人透析方案的制定、调整，急、慢性并发症的处理等，应定期查房，评估病人的透析质量，记录并保管好病历资料等。
⒊血液透析室医生配额，l～20台机器设一名医生，每增加20台机器增设一名医生。
⒈血液透析室应根据透析机和病人数量合理配备护士人数，每人每班次管理的透析机应少于5台。血液透析室应当配备护士长（或组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，以保证血液透析的进行和病人的治疗安全。
⒉血液透析室应设护士长一名，要求有丰富的血液透析机操作及透析病人护理经验，护士长负责各项规章制度的执行，技术培训及操作规程的组织实施与监督，医疗用品的管理，协助做好透析中心的日常管理工作。
⒊血液透析室护士应严格执行各项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运作情况，做好透析记录。并注意为病人提供健康教育及心理护理。
⒈有l0台以上透析机的血液透析室应配备专职技师一名，不足l0台透析机者若无专职技师，可由其他人员兼职。技师需具有中专以上学历，具有技术员资格或(助理)工程师资格，具备一定的机械、电子学知识及医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的结构、性能、工作原理和维修技术，并负责日常维护与保养，定期检测透析用水及透析液，确保符合质量要求。
⒉技师职责：每日巡视透析机及水处理机的工作情况；监督机器的消毒及除钙；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器滤芯。发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，水质符合质量要求。保持与透析机及水处理机供应商的业务联系，便于及时解决问题，并在透析室(中心)主任或负责医师统一安排下，完成整机或零部件的更新换代或升级工作。
卫生员上岗前需经医院岗前培训。
四、血液透析室相关设备要求
血液透析室使用的设备主要有：血液透析机、水处理机、中心供液系统以及消耗品(如透析器、血滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、血管穿刺针、中心静脉留置导管等)。
上述设备应按照国家药品监督管理局及中华人民共和国卫生部的Ⅲ类医疗器械管理规定执行(血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04)。
五、透析用水和透析液质量标准及相应管理要求
㈠透析用水
透析用水应符合中华医院管理学会血液净化中心管理分会制定的我国血液透析用水的水质标准(见表1)，每年至少测定1次，每天检查反渗水电导度（允许范围 &50us），每月进行细菌培养1次。以上检查化验结果应注意登记并保留原始记录。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度。如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。
每月应对透析用水及透析液进行细菌培养。诱析用水应在水进入血液透析机的位置采样，透析液应在进入透析器前采样，其细菌数分别不能超出200 cfu／ml及2000 cfu／ml。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 透析废水应排人医疗污水系统。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及统一焚烧处理，具体方法参见中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》。
透析液必须由浓缩液加反渗水配制。透析液和透析粉应符合国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械要求（透析液和透析粉，编号6845-07）。透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并登记并保留原始记录。
六、血液透析室的消毒隔离
㈠血液透析室应严格区分清洁区和污染区。清洁区包括透析治疗间、治疗室和水处理室等，应符合国家技术监督局1995年颁布的《医院消毒卫生标准》（GB）中规定的对Ⅲ类环境的要求（见表3）。清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒（消毒方法参见卫生部《消毒技术规范》）；清洁区的地面、台面和物体表面应当每日下班后湿式打扫一遍；每月进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。污染区也需要每日湿式打扫。
为防止血液透析患者的血源性交叉感染，特别是防止血液透析患者肝炎病毒感染，确保透析安全，医务人员进入清洁区应当穿工作服、戴工作帽、口罩、换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，还应当戴一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析或转专科医院透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析。
对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒，透析期间应定期（每六个月）对透析患者复查肝炎病毒、检测肝功能（ALT/AST），加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对HBV阴性的血透患者和工作人员应接种HBV疫苗。加强透析患者肝炎病毒感染的预防，做好院内感染登记工作，确保登记结果的完整性和准确性。
㈡透析设备应按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书；透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。上述设备消毒后水路中消毒液的残留量应在安全范围内（表4）。
七、血液透析病人及病历管理制度
血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。
要制定严格的接诊制度，血液透析前测量体温、问诊并作好记录。新血液透析患者要严格询问接触史，必要时对患者做相应的检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对固定，并作好记录。
血液透析室应根据设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规范。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术、内瘘穿刺术、体外循环技术（普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过等），血液透析室应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
透析记录可采用规范性表格，对每次透析的体重、干体重、血压、超滤量、血流量、血尿素氮等透析参数及病情进行记录。血液透析病历应用兰黑或碳素墨水填写，一般不得涂改，特殊情况需要改动时，用双横线划掉需改动处，正确的内容写在其下方，并在旁边签字或盖章。
血液透析用水的水质要求
（AAMI标准，1996年）污染物 &&&&&允许的最大化学污染物的浓度（mg/L） 钙 &&&&&&&&&&&&&&&&&&2（0.1mEq/L） 镁 &&&&&&&&&&&&&&&&&&4(0.3mEq/L) 钠 &&&&&&&&&&&&&&&&&&70(3.0mEq/L) 钾 &&&&&&&&&&&&&&&&&&8(0.2mEq/L) 氟 &&&&&&&&&&&&&&&&&&0.2 氯 （自由态-）&&&&& &0.5 氯胺 &&&&&&&&&&&&&&&&0.1 硝酸盐 &&&&&&&&&&&&&&2.0 硫 &&&&&&&&&&&&&&&&&&100.0 铜、钡、锌 &&&&&&&&&&每种0.1 铝 &&&&&&&&&&&&&&&&&&0.01 砷、铅、银 &&&&&&&&&&每种0.005 镉&&&&&&&&&&&&&&&&& &0.001 铬 &&&&&&&&&&&&&&&&&&0.014 硒 &&&&&&&&&&&&&&&&&&0.9
标准碳酸盐透析液处方
溶质&&&&&&&&&&&&&&&& 浓度&&& &&&&&
钠 (mmol/L)&&&&&&&& 135-145 钾（mmol/L） &&&&&&&0-4.0 钙（mmol/L） &&&&&&&0-1.75 镁（mmol/L） &&&&&&&0.25-1.0 氯（mmol/L） &&&&&&&98-124 碳酸氢根（mmol/L） &30-40 葡萄糖 (mmol/L) &&&&0-11 醋酸根（mmol/L）&& &2-10 pH值&&&&&&&&& &&&&&&7.1-7.3
GB对Ⅲ类环境的要求
项目&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 合格标准 物品表面消毒效果&&&&&&& &10cfu/cm2 空气消毒要求&&&&&&&&&&&& &500cfu/m3 医务人员手&&&&&&&&&&&& &&10cfu/cm2
水路中消毒剂的最大允许残留浓度
消毒剂 & &&&&&&&&合格标准 甲醛 &&&&&&&&&&&&&10mg/L 过氧乙酸 &&&&&&&&1ppm 游离氯 &&&&&&&&&&0.5mg/L
山东省医疗机构药事管理规范
（试& 行）
第一章& 总 则
第一条 &为加强和规范医疗机构药事管理工作，提高医疗机构药事管理水平，根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章及规范性文件，制定本规范。
第二条 &本标准适用于省内各级各类医疗机构药事管理工作，是评估、检查医疗机构药事管理工作质量的基本依据。
第三条 &山东省卫生厅负责全省医疗机构药事管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内的医疗机构药事监督管理工作。&&& 第四条 &医疗机构根据工作需要，设立药事管理委员会（组）和药学部（科）。药学部（科）负责本医疗机构药事管理日常工作。
第二章 &药事管理组织的职能与管理
第五条 &医疗机构药事管理委员会（组）在药事管理体系中发挥组织、领导、协调作用，负责运用药品标准、质量管理规范、技术操作规程等，对药事管理质量及药学服务质量实施监督与控制，指导本机构科学管理药品和合理用药。
第六条 &药事管理委员会（组）由药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。设主任委员1名，副主任委员若干名，医疗机构业务主管负责人任主任委员，药学部（科）负责人任常务副主任委员。
三级医院药事管理委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医疗机构感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上（含中级）技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上（含初级）技术职务任职资格的上述人员组成。医疗机构药事管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度，每年举行工作会议2～4次，保存完整工作、会议原始记录。
第七条 &医疗机构药学部（科）组成应根据医院等级、性质而定，一般设调剂、制剂、药检、药库、药品会计核算、静脉输液混合配置、临床药学等室（组），由药学部（科）统一组织管理。
第八条 &医疗机构应根据药学工作需要，配备和提供与其任务和规模相适应的药学专业技术岗位、人员、仪器设备和工作条件。二级以上医疗机构药学专业技术人员一般不少于全院卫技人员总数的8%，一级和其他医疗机构药学专业技术人员一般不少于6人。
三级医院药学部（科）负责人应由具有药学专业高级技术职务任职资格者担任；二级医院药剂科负责人应由具有药学专业中级以上（含中级）技术职务任职资格者担任；一级医院和其他医疗机构药剂科负责人应由具有药学专业初级以上（含初级）技术职务任职资格者担任。
第九条 &药学部（科）应建立健全各项相关工作制度和技术操作规程。
第三章 &药房基础设施与环境
第十条 &药房设在医疗机构中方便患者取药的位置，拥有良好的公共环境及安全保障措施，标识醒目清楚。药房内有充足的空间，便于药品调剂及药品储备周转。配备必要的设备（空调、冰箱等），保持适宜的温湿度、通风及照明条件。有防火、防虫、灭鼠装置和措施。安装防盗门窗，有条件的医疗机构应安装监控报警装置。配备基本的药学参考书。
第十一条 &药房划有发药区、调配区和休息区，发药区与调配区分开，以使调配区相对安静，不受外界环境的干扰。休息区供员工更衣、饮水用，需设置洗手池。严禁工作人员在工作区域饮水、进餐、会客。
第十二条 &门诊发药区实行大窗口或柜台式服务，便于与患者进行交流与沟通，交代服药方法和注意事项。
第十三条 &门诊需设药物咨询窗口或咨询台，负责咨询工作，为患者解答药物治疗的相关问题，指导患者正确使用药品，提高用药依从性。咨询环境宜有利于保护患者隐私。
第十四条 &药房设有药品分装室，保证药品分装在相对洁净环境下进行，禁止工作人员裸手接触直接口服药品。
第四章& 药品调剂
第十五条 &门、急诊药房及住院药房、病区卫星药房、静脉输液混合配置室、单剂量调剂室（中心摆药）等，按规定实施《优良药房工作规范》（GPP）。
第十六条 &按照国家有关规定，严格管理麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。
第十七条 &药品实行每季（月）盘点，账物相符率需达到有关规定指标，做好药品统计及有关结算工作，分析盘点盈亏原因，盘点报表收存备查。
第十八条 &医疗机构的药学专业技术人员必须严格执行处方管理制度和操作规程。调剂处方必须做到“四查十对”，确保发出药品准确、无误，发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。
第十九条 &药学专业技术人员不得擅自更改医师处方，对有配伍禁忌、超剂量的处方，应拒绝调配，必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。&&& 第二十条 &医疗机构应严格执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作。
第五章 &医院制剂
第二十一条 &医疗机构须按《医疗机构制剂配制质量管理规范》的要求配制制剂。经所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审核同意，由省级药品监督管理部门批准，取得《医疗机构制剂许可证》后方可配制。 &&& 第二十二条 &医疗机构配制制剂，须取得省级药品监督管理部门批准文号，本着本医疗机构临床医疗需要而市场上无供应的原则进行生产。
&&& 第二十三条 &医疗机构配制制剂，必须具备保证制剂质量的设施、管理制度、检验仪器和卫生条件。建立健全药品检验操作规程、质量标准并严格执行。制剂分析检验的各项原始记录应清楚完整，不得任意涂改，并至少保存两年备查。
第二十四条 &医疗机构生产的合格制剂，凭医师处方在本医疗机构内使用，不得在市场上销售。确属临床工作需要，经省级药品监督管理部门批准，方可在医疗机构之间调剂使用。&&& 第二十五条 &医疗机构配制制剂所用的原料、辅料、包装材料必须符合药用标准。药品检验室负责全院药品质量的监督和制剂室制剂质量的检验工作。
第二十六条 &药品检验使用的衡量器具应按《中华人民共和国计量法》规定，定期进行校验，并保存校验记录，确保衡量器具准确可靠。
第六章& 药品采购和库房管理
第二十七条 &医疗机构药学部（科）按照有关规定采购、供应药品，并建立完善的药品采购和库房管理体系，承担药品的购进、验收、储存、发放、召回等工作。根据本医疗机构基本用药供应目录、药品使用情况及库存量，制定药品采购计划。保持必要的药品储备应对各种突发事件。
第二十八条 &药学部（科）应对供应商的合法经营资质进行审查，确保药品供应渠道的合法性，建立供应企业有关资质和人员档案，签订有关购销合同或协议。制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品购进检查验收制度。及时了解本医疗机构用药动态、新药使用和药品质量等情况，保证临床药品供应，防止滞留积压。对药品质量不合格、原包装破损的药品及时退换并登记。根据季节性疾病发病情况，调整药品结构及购入量，并制定有应急预案。
第二十九条 &化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放。易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另库存放，并采取必要的安全措施。库房的条件应与药品储藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等。药品入、出库前认真验收，发现问题及时解决。
第三十条 &药学部（科）应加强药品的效期管理，定期检查、登记库存药品效期。中药饮片要特别注意预防虫蛀、霉变，经常检查晾晒，对未炮制的中药饮片要规范炮制。药品出库遵循先进先出的原则，按批号先后顺序、药品效期远近分发药品，严格执行复核查对制度，以保证药品质量。
第三十一条 &药学部（科）严格执行国家药品价格政策，负责药品价格管理，接到药品调价通知后，立即清点库存药品，做出调盈调亏报表报财务部门。
第七章& 临床药学
第三十二条 &医疗机构应建立临床药师制度，二级以上医院应设置临床药师岗位，配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。开展药物利用研究、药物经济学研究、临床药物评价等工作。临床药师应为经规范化培训且考核合格的药学专业人员。
第三十三条 &临床药学室应及时了解掌握国内外药学进展动态，负责药学信息收集，做好资料的分类、保管、借阅工作，定期出版“医院药讯”，并为临床医师和患者提供用药咨询服务。&&& 第三十四条 &医疗机构按照《药品不良反应监测管理办法》，开展药物不良反应监测工作，建立药品不良反应监测网，由专人负责本机构药品不良反应信息的收集，及时向上级药品不良反应监测中心报告。对所收集的报表定期进行因果关系分析评价，将结果及时反馈给临床医护人员。定期向卫生行政主管部门报告本机构药品使用情况，对重大药品不良事件及时报告所在地卫生行政主管部门及药品监督管理部门。&&& 第三十五条 &医疗机构根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善本机构抗菌药物临床应用实施细则，制订抗菌药物分级管理目录，坚持抗菌药物分级使用，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
第三十六条 &医疗机构应建立处方点评制度和临床合理用药三项监控公示通报制度，对临床用药情况组织评价及公示，有关资料存档备查。
第八章& 继续教育
第三十七条 &医疗机构负责对本机构药学专业技术人员进行“三基三严”的培训与考核，制定培训计划并保留有关培训记录。
第三十八条 &各级医疗机构应重视临床药师的培养和使用，充分发挥其在临床药物治疗工作中的作用。&&& 第三十九条 &医疗机构要制定药学专业技术人员培训计划，组织医疗机构药学专业技术人员，参加规范化培训和继续教育，学习贯彻执行国家相关法律法规及药学部（科）管理制度，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，作为考核和晋升高一级专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。
第九章 &附则
第四十条& 本规范自发布之日起实施。
第四十一条 &本规范由省卫生厅负责解释。
主题词：医政& 医疗质量& 标准& 通知
抄& 送：卫生部，山东大学，省医科院。
山东省卫生厅办公室&&&&&&&&&&&&&&&&& 日印发
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 共印280份
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