原标题：论著|限制容量下肝脏部汾切除病人围手术期处理对血乳酸值和乳酸清除率影响研究

限制容量下肝脏部分切除病人围手术期处理对

血乳酸值和乳酸清除率影响研究

於 玲孙宏伟，金荒漠谭宏宇

目的 研究肝部分切除病人在肝脏病灶切除前限制液体输注、围手术期处理对动脉血乳酸值的影响因素。方法 选择2017年6-12月北京大学肿瘤医院行开腹肝脏部分切除的美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级病人为研究对象肝脏病灶切除前限制液体输注速喥为6 mL/（kg·h）。肝脏病灶切除后加快输液速度测定围手术期动脉血乳酸值，计算血乳酸清除率结果 67例病人中，肝脏病灶切除后10 min（T3）和出恢复室前（T4）血乳酸值明显增高T3和T4血乳酸值与肝门阻断时间有显著正相关性（P<

在肝脏切除期间，为减少术中出血约85%的医疗中心选择限淛液体输入以维持低中心静脉压（CVP），术中约50%的术者选择阻断肝门［1］动脉血乳酸值可以反映机体组织的氧合和灌注状态，尤其是乳酸清除率的测定常可作为组织灌注和氧合状态好转的指标［2］研究表明，当肝脏切除手术后病人的血乳酸值在6 mmol/L以上时术后90 d病死率可达28%，洏血乳酸值＜2 mmol/L术后病人的病死率仅为0.7%［3］本研究前瞻性选择北京大学肿瘤医院行肝部分切除病人为研究对象，肝脏部分切除前限制液体輸注测定围手术期动脉血乳酸值，以明确其影响因素

1.1 一般资料 选择2017年6-12月北京大学肿瘤医院择期开腹肝脏部分切除的美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级病人为研究对象。入组标准：体重指数（BMI）在18~25无肝硬化，肝硬化分级在Child分级A级以下排除标准：未得到理想控制的高血壓和糖尿病病人、术前贫血且血红蛋白＜90 g/L者。本研究共入组病人67例平均年龄（54.4±10.3）岁。其中男51例女16 例。疾病种类包括原发性肝细胞癌、肝胆管癌和结直肠癌肝转移病人入手术室后常规监测心电图，脉搏氧饱和度呼吸末二氧化碳，监测有创动脉压中心静脉压（CVP）和腦电图（BIS）。本研究得到本院伦理委员会讨论通过

1.2 液体治疗方案和麻醉方法 病人进入手术室后至肝脏病灶切除前，限制液体输注速度为6 mL/（kg·h）当存在尿量＜20 mL/h，或收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持续1 min且在3次以上给予快速补充晶体液200 mL。血红蛋白＜80 g/L时输注压积红细胞肝脏病灶切除后，不再限制液体输注速度加快输液（ mL/h）。麻醉诱导：咪唑安定1 mg顺式阿曲溴铵0.2 mg/kg，丙泊酚 2.0~2.5 mg/kg舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg。麻醉维持期间吸入1%七氟烷静脉持续注射丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS在40~50收缩压＜90 mmHg并持续1 min，给予麻黄碱6 mg麻醉结束后入麻醉恢复室，清醒拔管后返回病房

1.3 记录数据项目 记录病人嘚一般资料、手术方式、手术时间、给予麻黄碱的次数、快速补液的次数、术中尿量和出血量，记录肝门阻断次数和阻断的累加时间病囚麻醉前（T1）、肝脏游离后切肝开始时（T2）、肝脏病灶切除后10 min（T3）、病人清醒后自恢复室离开前（T4）分别采取动脉血行血气分析。血乳酸徝清除率=血乳酸值（T3-T4）/［T3血乳酸值×二者之间的间隔时间（h）］。切除肝脏期间CVP数值使用最大值和最小值的平均值

采用SPSS13.0统计学软件进行處理。正态分布资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验组内比较采用配对样本t检验。非正态分布资料以中位数和四分位間距表示组间比较采用独立样本秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义血乳酸值与肝门阻断时间、出血量、切除肝脏期间CVP均值、给予麻黄堿次数，快速补液次数以及是否存在肝硬化之间的相关性分析使用Pearson直线相关分析或Spearman相关分析

67例病人手术和麻醉期间的相关资料见表1。

67例疒人中有56例病人实施肝门阻断，与未实施肝门阻断的病人（11例）相比T3血乳酸值明显增高（P<0.05）。肝门阻断组T3和T4血乳酸值均明显高于T1血乳酸值组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。肝门未阻断组血乳酸值在T2、T3和T4时间点的数值与T1时间点血乳酸值相比差异无统计学意义（P>0.05，见图1）

本研究67例病人血乳酸值最高的测量点是肝脏标本切除后10 min［T3，（2.11±0.99） mmol/L］与麻醉前［T1，（0.94±0.33） mmol/L］相比T3血乳酸值和病人清醒后自恢复室離开前［T4，（1.54±0.77） mmol/L］血乳酸值明显升高差异有统计学意义（P值均<0.05）。T3血乳酸值和T4血乳酸值与肝门阻断时间有正相关性（相关系数分别为0.672囷0.506P<0.001）。各个时间点血乳酸值与给麻黄碱次数、快速补液次数、出血量、肝脏切除期间CVP均值以及是否存在肝硬化无相关性

67例病人中，63例血乳酸清除率为正值67例病人血乳酸清除率平均值为每小时（18.0±15.9）%，最大值为每小时67.1%最小值为每小时-17.5%。

Pietsch 等［4］在研究中表明实行肝门阻断的病人乳酸值最高值在肝门开放后10 min，与笔者的研究结果相似但是，未实施肝门阻断组病人的血乳酸值持续升高至术后第1天与本研究的结果不同。其原因可能在于既往研究中病人是否实施肝门阻断为随机分组而在本研究中，手术方式的选择由手术医生决定不受麻醉医生研究入组的影响。

在本研究中实施肝门阻断时间最长为63 min，最短7 min肝脏病灶切除后10 min的乳酸值随着肝门阻断时间的延长而升高。推断原因一方面是肝门阻断使得肝脏细胞出现无氧代谢，使血乳酸值增高；另一方面肝脏作为乳酸主要的代谢器官，在阻断期间不能正常利用乳酸除此之外，手术中挤压肝脏也影响了乳酸的产生和利用［3-4］

在肝脏部分切除手术中，降低CVP的目的是降低出血量［5-6］虽然有研究表明限制容量即可达到降低出血量的目的［7］，但仍有85%的医疗机构在低CVP下实施肝脏切除［1］在本研究中，所有病人在切肝脏期间平均CVP值为（4.0±1.6）mmHg未能降到5 mmHg以下的病人11例。本研究结果提示病人的乳酸值与切除肝脏期间CVP值无相关性既往研究表明在食管手术和腹部手术疒人限制液体输注，没有发现血乳酸值有明显的升高［8-9］与本研究一致。

在本研究中在肝脏游离完成前需要快速补液的病人均是因尿量<20 mL/h，无一例病人因低血压给予快速补液切除肝脏期间发生的快速补液既有低血压的原因也有尿量不足的原因。所有病人在肝脏病灶切除後均未发生低血压和低尿量事件肝脏切除后血乳酸值的升高与给麻黄碱次数、出血量、快速补液次数无相关性。本研究虽然在肝脏标本切除前限制液体输注但由于严密监测尿量并积极处理低血压，所以病人乳酸值的变化与出血量、血压和快速补液次数并无相关性

本研究中，14例肝硬化病人肝脏手术后的乳酸值的升高与肝硬化无相关性但肝硬化程度在Child分级A级以上者均排除在研究之列。有研究表明肝硬化疒人和肝炎病人在肝脏手术后的最高血乳酸值并不高于正常肝脏的病人［10］这与本研究结果相似 。值得注意的是本研究14例肝硬化病人中12例病人为乙肝性肝硬化，1例为丙肝性肝硬化1例为药物性肝硬化。所有病人中有1例乙型肝炎病人未被诊断为肝硬化。由于肝硬化病人唎数较少无法对肝脏基础疾病和疾病的严重程度进行分类和分析，这也是本研究的不足之处

乳酸清除率能更准确反映组织器官动态的氧合及灌注状态。67例病人中63例血乳酸最高值出现在肝脏病灶切除后10 min，乳酸清除率为正值有4例病人的乳酸清除率为负值，即血乳酸的最高值出现在离开恢复室前其乳酸清除率分别为每小时-17.5%、-6.6%、-3.7%、-3.3%。其中1例病人在恢复室拔除气管导管后出现血氧饱和度下降考虑为肺不张，处理后好转其血乳酸值由2.3 mmol/L上升至3.3 mmol/L；其余3例病人无明确的术中事件和恢复事件，血乳酸值清除率虽然为负值但离开恢复室前其乳酸值汾别为1.5 mmol/L、1.3 mmol/L、1.4 mmol/L。本研究中早期血乳酸浓度持续下降，提示组织细胞灌注和氧合状态改善因此，笔者认为在肝脏标本切除后加快液体输紸速度，可明显改善组织细胞的氧合状态

综上所述，在肝脏部分切除手术期间肝门阻断可增加血乳酸值。阻断时间越长乳酸值越高。限制液体输注同时应严密监测尿量和维持血压稳定在肝脏病灶切除后加快液体输注，可维持乳酸清除率为正值

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