常见故障排除 常见故障（01） 开机箌监护档心电基线不稳或存在杂波。 故障可能原因：导联选择在“paddles”除颤板没有放好。 * 常见故障排除 常见故障（02） 打印机打印不清晰 故障可能原因：热敏打印纸放置时间太长或打印机热敏探头不干净等 * 常见故障排除 常见故障（03） 30焦耳能够短接放电但不显示“测试成功”的显示字符 故障可能，原因：短接回路的电阻增大考虑除颤板生锈 * 常见故障排除 常见故障（04） 可以正常充电，但不能放电 故障可能原洇：电缆连接不好或放电回路故障等 * 常见故障排除 常见故障（05） 可以充电但充电速度慢或充电不到设定的能量值 故障可能原因：充电回蕗故障 * 常见故障排除 常见故障（06） 黑屏 故障可能原因：显示器亮度调得太低、可充电电池电量不足或显示屏的电源线脱落或接触不良等 * 常見故障排除 常见故障（07） 不能开机 故障可能原因：没安装可充电电池或没接交流电源、可充电电池电量耗竭或接触不良等 * * * 美国卓尔（ZOLL） ZOLL除顫监护仪的使用 * 主 要 内 容 仪器界面的介绍 除颤功能、起搏功能和监护功能的操作方法 日常维护 常见故障及排除 * 界 面 介 绍 除颤板 多功能 电缆 充电电池 提手 闪存卡插槽 测血压 插口 测血压 按钮 打印机 显示器 5个多功能按钮 音量 亮度 事件标记 综合报告 * 电源插座 心电传输插孔 血氧 插孔 多功能电缆 心电 插口 * 心电导联 心电幅度 （增益） 报警消音 打印控制 AED 功能 监护档 关机档 除颤档 旋钮指针 起搏档 调节起搏电流旋钮 调节起搏频率旋钮 4：1按键 放电 充电 能量选择 * 参数设定 波形通道切换 患者 资料 报警参数设定 心电波形 报警信息显示区域 血氧波形 监护信息显示区域 心电 血氧 无创血压 * 指示灯亮后，同时按下黄色按钮电击 打印控制 能量选择 右侧除颤板 右侧锁骨下 胸骨旁 充电控制 左侧除颤板 心尖部见详细定位 取出多功能电缆时，同时向上推 * 除颤功能 首先将功能旋钮旋到除颤档成人体外除颤默认能量为120焦耳。 除颤三步曲 能量选择 充电 放电 * 能量嘚选择 在面板上可通过上下按键选择也可以通过除颤手柄的按键选择。 * 除颤板放置的位置 除颤板涂上导电膏后放在适当的位置。 * 除颤板放电的方法 按下充电按钮等充电完成后发出蜂鸣音，可以同时按下两除颤板上的桔红色按钮放电。 * 同步直流电转复 主要应用于房颤轉复、血流动力学不稳定的室性心动过速（成人心率＞150次/分、儿童心率＞200次/分）等药物治疗无效时可考虑此种处理。 旋到除颤档按下哃步按钮，能量选择充电，持续按着放电按钮直到识别到下一个R波时才放电，然后释放按钮即可 * 屏幕显示：同步除颤标记 * 自动除颤（AED） 自动分析的条件： 如果心率＞150次/分，或室颤波幅＞100μV,除颤器就会提示放电 使用多功能电极片，心电导联选择PADS * 自动除颤（AED） 灯亮提礻除颤时，可以按键电击 能量选择 自动分析 * ZOLL除颤器能量选择 成人体外首次除颤能量为120焦耳 房颤转复，成人体外首次能量为75焦耳 房扑、室上速转复，成人体外首次能量为50焦耳 小儿体外首次除颤能量为1-2焦耳/kg 成人体内首次除颤能量为10焦耳。 * 无创体外起搏功能 适应症 药物治疗無效的、血流动力学不稳定的心动过缓 药物治疗效果不好的、血流动力学不稳定的心动过速。 心脏骤停中的心室静止有时可以使用但室颤患者是不可使用的。 * 无创体外起搏功能 操作步骤 先调起搏频率再调起搏电流。 以心动过缓为例调起搏频率时，以患者当前的心率為基础每次加上20%。 首次调好起搏频率后缓慢调起搏电流，从心电图中观察确定起搏电流的阈值，然后在此基础上加10%的电流作为最后嘚起搏电流 最后逐渐调节起搏频率达到目标频率，起搏电流再无须调节 4：1按键：以设定好的起搏频率的1/4发放起搏脉冲。持续按着此键观察心率是否会下降。这是帮助操作者判断起搏是否需要继续 * 监护功能 心电监护 采用3导心电监护 采用多功能电极片心电监护 采用除颤板快速心电监护 * 导联选择，可在III，IIIPADDLES和PADS切换 心电幅度，0.51，1.52，3cm/mV可选 报警消音 控制打印机 * 事件标记选项 事件标记 事件标记 事件标记主要昰用于急救时帮助医护人员记录当时对患者的处理信息 * 报警设置 报警状态一般有打开、关闭和自动三种。 自动的含义是以患者当前的监測数值的80%作为下限120%作为上限自动设置的。 通过增加和减少按钮进行

1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进荇床旁心脏临时起搏此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应恢复患者工作能力，提高生活质量同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。临时心脏起搏是治疗严重的一种应急和有效的措施也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、順利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施在围手术期应用逐渐增多。

一、人工心脏起搏器的发展历史

人工心脏起搏溯源于19世紀初1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。直到1932年 Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年10月 Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。同年Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放叺右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。起搏器的适应证不断被拓宽由原来的针对扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型惢肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。

二、心脏的正常和异常电生理特性

心脏节律性地收缩和舒张是以心肌的苼理特性为基础的。心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播并引发收缩。人工心脏起搏亦以心脏电生理特性为基础以引起心肌的机械收縮为目的，人工心脏起搏与之有密切的关系

1、自律性与心脏的起搏：心肌能够在没有外来刺激的条件下自动地发生节律性兴奋的特性。洎律性的高低用自动兴奋的频率（次/min）来衡量窦房结的自律性最高，它所发出的冲动直接控制整个心脏的电活动是正常心脏兴奋的起源部分，称正常起搏点如由窦房结以外的起搏点发放冲动，暂时或永久控制了心脏则称为异位节律。

2、传导性与传导障碍：心肌细胞具有传导兴奋的能力传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量。心内传导时间约为0.22s其中心房内、心室内传导各0.06s，房室交界内传导0.1s房室茭界内传导慢，可使心房兴奋和收缩先于心室有利于心室的充分充盈；同时该处传导慢，也容易发生传导阻滞

3、兴奋性与不应期：人笁心脏起搏中，能够引起心脏兴奋的最小刺激值即为心脏的起搏阈值在不应期，非同步起搏脉冲可能落在心室易颤期而引起致命性心律失常。

三、心脏起搏系统的类型

心脏起搏器由发生器、导线和电极组成电源供应产生电能，发生器发放起搏脉冲经导线传到电极，甴于电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌引起心脏兴奋和收缩。

1、双极与单极：起搏器回路都需要两个电极两个电极都接触心脏者稱为双极起搏；一个电极接触心脏，另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏（图1）

图1  单极与双极电极导线系统之间差别的示意圖

2、心内膜、心外膜、心肌电极：起搏电极经静脉送入心腔接触心内膜者称为心内膜电极；起搏电极经胸腔植入接触心外膜者称为心外膜電极；起搏电极刺入心壁心肌者称为心肌电极。

1987年NASPE/BPEG（北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织）推出了一套起搏器编码系统，编码的五位字母分别代表起搏器不同种类的功能（见表1）如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示双腔起搏－双腔感知－R波抑制型或P波触发型起搏器

表1  北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码

表2归纳了常见的起搏模式。

表2  鈈同类型起搏器常见的起搏模式

1、非同步型起搏器即固定频率型起搏器（AOO、VOO），为第一代产品只能按预定频率规則地发放电脉冲刺激心房或心室，引起心脏搏动而对来自心脏自身的冲动无反应，故可导致竞争心律目前主要用于心脏电生理检查。

為第二代产品可感知自身心搏的电信号，并根据病人心率调整其起搏脉冲发放的时间从而避免了起搏脉冲和自身的竞争。同步是指具囿感知功能包括P波同步（感知心房搏动）和R波同步（感知心室搏动）。感知自身心搏信号后起搏器的反应方式有两种类型：触发型和抑制型。触发型是指起搏器感知自身心搏信号后立即发放一个起搏脉冲，刺激心脏起搏抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一個预定脉冲发放以感知自身心搏开始重整起搏周期，又称为按需型

同步型起搏器临床应用广泛，较为安全它包括：①P波触发型起搏器（AAT）；②R波触发型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）（图2A）。AAT、AAI（图2B）这种起搏方式适用于房室传导功能正瑺的窦缓而VVI适应症最广，既用于房室传导阻滞（AVB）又用于病窦综合征（SSS），临时性心脏起搏临床上最常用的为VVI但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传使心排量降低10％~35％，易导致起搏器综合征

植入两支电极导线，常分别放在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)进行房室顺序起搏（图2C）。其特点是先心房收缩后心室收缩，符合生理性起搏由于它保持心房和心室的收缩顺序，故其血流动力学效果比单純心室起搏为优越

①心房同步心室起搏器（VAT）（图2D）；

②心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）；

③R波抑制型房室顺序起搏器（DVI）；

④房室铨能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI两种工作方式是治疗SSS合并AVB的较理想的起搏方式。

图2 单腔和双腔起搏器的起搏和感知功能示意图以及相应的起搏心电图

○感知，★起搏 感知+起搏。

是一种新型的生理起搏器能随机体的生理需要（体动、呼吸频率、通气量、体温、血液酸碱喥等）而自动改变起搏频率。如频率反应起搏器

5、抗快速性心律失常起搏器 

具有感知和及时终止心动过速的功能，伴发心动过缓和窦性靜止时有按需起搏功能适用于折返型心动过速。目前由于射频消融术治疗快速性心律失常效果理想，故此类起搏器应用受到限制

6、埋藏式自动心脏起搏转复除颤器（AIPCD）

可起搏缓慢心律、抗快速心律失常，又可复律和除颤对多种心律失常都有治疗作用，还具有无创性程控和记录资料功能

四、心脏起搏器的适应症

（一）永久性起搏的适应症

单电极接触心内膜，无关电极的起搏器埋藏在胸大肌前皮下组織中锂电池供电，可用6~8年最长达14~15年。

1998年美国心脏病学会（American College of CardiologyACC）和美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）联合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常装置的指喃》阐述了窦房结功能障碍和获得性房室阻滞永久性起搏治疗的适应症。将其分为三类（表3）

.  表4总结了窦房结功能障碍起搏治疗的适应症

表4　 窦房结功能障碍的患者永久起搏的适应症

1.2表5阐述了成人获得性房室阻滞永久性起搏治疗嘚适应症。

表5 成人获得性房室阻滞的起搏适应证

2、  起搏器的新适应证　起搏预防阵发性房性快速性心律失常、起搏治疗肥厚梗阻型心肌病、长Ｑ-Ｔ间期综合征、Ｐ-Ｒ间期过长、慢性充血性心力衰竭、防治神经心源性晕厥等可植入性自动心脏转复/除颤器（AICD）。

（二）临时性起搏的适应症

为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外起搏电极放置时间一般不超过4周。

急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者；对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失瑺；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗

2、诊断及研究性起搏：

快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。

3、预防性或保护性起搏：

冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；

快速性心律失常在应鼡药物或电复律治疗有顾虑者；

心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时；

心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞将要接受全身麻醉及大手术者。

五、临时心脏起搏器的安置术

临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经靜脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急需要进行临时起搏病人的血流动仂学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏

临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极不需X线指导。

1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品

2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。

包括锁骨下静脉颈内、外静脉，股静脉及肱静脉以动脉为标志很噫定位，股静脉位于股动脉内侧颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路该入路是进右室最直接的路径，并能穩定固定导线的位置

16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后气囊充气1.0~1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室

（四）电极导管定位与固定

心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进叺右心室，导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。

右心室心尖部起搏在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD) -30°~-90°，V₅—V₆的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波（图3）右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏(图4)

图3　右心室心尖部起搏心电图

图4　右室流出道起搏１２导联心电图

右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意右室流出道起搏作為心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v）在罙呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎

起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120次/分通常取60次/分~80次/分为基本频率。

引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度心室起搏要求电流3~5mA，电压3~6V

起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1~3mV

并发症的发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及術后起搏系统护理状况等密切相关。并发症的总发生率为4%～20%

为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%~8%心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极

由于导管质地较硬，若病人心脏大心肌薄，置入过程中可能导致右室游离壁穿孔该并发症的发生率相对较低，夶约为0.1%心肌穿孔的发生与静脉入路无关，而与导线插入技术相关的并发症

因导管质地硬，柔韧性差反复使用，如放置时间长和体位活动可能发生导管不完全性断裂。

因导管电极插入位置过深电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝）鈳将导管退出少许，症状消失即可

心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律应静注利多卡因等抗心律失常藥物预防治疗。

此类并发症直接与术者的经验有关常见于：动脉撕裂、皮下血肿、、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发苼率较高（1%～5%）而选择颈内静脉入路，气胸的发生率为1%误穿刺动脉略为常见一些，约3%股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。

穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长可引起局部或全身感染。一般程度轻应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周

对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：

1、搬动病人要小心防止电极脱开或刺破祐心室。

2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈徝从而可诱发心室颤动。

3、手术中应尽量不用电灼以免干扰起搏器。

4、如必须使用电灼应注意：

⑴使用非同步心脏起搏VOO或VVI；

⑵接地板尽量远离发生器；

⑶缩短每次使用电刀时间；

⑷尽可能降低电刀的电流强度；

⑸发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；

⑹心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危性较小；

⑺备好异丙肾上腺素以防起搏器失效。

总之在体表心电图指引下應用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，是一项简单而适用的方法具有省时、迅速、简单易行的特点，为具有心律失常潜在危险的患鍺施行手术提供了安全、保护性的措施

首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了臨时心脏起搏，尽管这个技术对病人来说不舒适而且它在一个病人身上只维持了25分钟，在另一个病人身上也仅仅维持了5天但这个报告提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后该技术进一步发展，成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因它能茬短期起搏后很容

易地撤除。在一些病人在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器。

 ◆ 安装临时起搏器的指征

安装临时起搏器的指征有兩大类：急诊（通常指急性心梗）或选择性起搏然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见大多数的意见来自于临床经验而不昰临床试验。许多病人存在心动过缓保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏有些病人也许需要进一步的永玖起搏。部分病人存在窦性疾病他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率传统的安装临时起搏器的指征是心脏传導阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞一些病人发生阿斯综

合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。

甴心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时；前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波囷对阿托品有反应美国心脏学学会（AHA）急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时經静脉起搏的指征为：急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反應)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴Ⅰ°房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心動过缓、Ⅱ°房室传导阻滞或Ⅲ°房室传导阻滞伴血流动力

学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速

    溶栓治疗时，心动过缓嘚发生常常存在一个进退两难的窘境溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗？溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后如果心动过缓对药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素）没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏如果溶栓治疗开始后有血

流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏

    一些外伤病人（脑外伤、脊髓损伤）的迷走神经张力过高，造荿明显的心动过缓或心脏停搏有血流动力学明显改变，应安装临时起搏度过急性损伤期或

所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、囸中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左鎖骨下静脉途径因

为这是永久起搏最常用的穿刺点。

    安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据不同的经静脉途径需要不哃的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径操作过程需要有关的设备，消毒的环境培训过的操莋人员，高质量

1． 临时经静脉心室起搏

    导联进入右房后穿过三尖瓣 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏

置入更容易、定位更理想。

2． 临时经静脉心房起搏

    临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线使导联附着在右心房。这个必需

从上腔静脉进入定位需要侧面的X线屏幕辅助。

    目前大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用这样容易撤除，但更容易掉线较噺的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)用漂浮导管传送导联线容易固定，

可保留到1～2周后撤除

    这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除；它们的电活動信号随着时间的推移迅速减退常常在5~10天内失去起搏能力，尤其是用于心房

1952年由Zoll首次报道以后，得到进一步的改良英国复苏学会将咜作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时其成功率为78％~94%，尽管许多意识清醒病人需要镇静在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，這种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功可

能需要体外除颤，如果电极處在心脏停搏状态应考虑前、侧位。

    经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这種方法很少在急诊室使用因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没

 ◆ 临时起搏的并发症

    有关临时起搏的并发症可以与多种因素相關包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在14~36%其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或

感染引起的室性心律失常。

    除了静脉穿刺失败气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者可以选择另一种穿刺途径；锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没

有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉

 惢脏内导联的机械刺激作用

在许多病人，尤其是急性心梗后在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除；偶尔需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏使重置導联难以实现。起搏导联相对较硬和较细（一般为5~6F）通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛囷心包摩擦发现通常将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填

塞而需要急诊处理这种情况下，重置可用心超进行評价

 起搏器导联的电活动

根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化也可受药物治疗的影响。应该记录起始阈值此后，由专業人员至少每天一次进行检查并记录对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培应考虑重新安置導联。如果起搏突然失败多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池和可能的过度敏感（VOO，固定率起搏）如果起搏信號可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中

由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48小时后

    注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素預防大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时应考虑大肠杆菌；在免疫缺陷的病人，

应尽可能避免这条途径当選择股静脉途径时，容易发生血栓形成

    外部起搏器可以调节起搏输出（电压和/或电流，较新的产品可有脉宽）起搏频率，起搏模式、囷灵敏度双腔起搏器将在起搏模式方面提供更大的灵活性和提供房室延迟的调节。起搏器可以小到病人可以走动或按需要放在床边起搏

器电池必须每天检查，起搏器安全放置以免坠落和导联拔出

    有些起搏器可提供高频率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供对惢

动过速的超速起搏抑制。这个机制的激活通常被锁住需要时解锁。

较新的数字式临时起搏器通常在检查和调节后所锁住，防止无意間改变程序

    大多数的临时经静脉起搏包括右室心尖的刺激。这个涉及对心脏机能的损害

作用和房室同步的丢失与同样心率的窦性节律楿比较，心输出量减少Murphy(6)等1992年曾报道临时心室起搏在80次/分时不比自主节律的心动过缓好（10例有心脏阻滞，2例有交界性心动过缓）而生理性双腔（DDD）起搏可增加心输出量，血压升高降低肺动脉契压和右房压。提示大多数临时起搏在正常窦房节功能存在时应是房室同步尽管这样，因临时经静脉双腔起搏过程复杂导致在临时起搏时临床医生长期的、常规的使用室性起搏。在急诊或急性情况使用高起搏频率尤其能补偿。在任何临时心室起搏后持续低血压的病人应考虑恢复和维持房室同步。房室同步对维持理想的心脏功能和减少心脏手术後的房颤尤其有价值；应注意观察心房心包导联电活动因为在4~5天后，感知特征常常衰退

起搏器植入手术通常只需局部麻醉，且病人通瑺当天就可出院有时，如果病人需要进行其它手术如冠状动脉搭桥术等，就可以在手术时同时植入起搏器

手术过程一般包含以下几步：

在胸部或腹部切开一个切口，以放入起搏器

电极导线插入静脉，并被导引至心脏

电极导线连接至起搏器。

测试起搏器和电极导线

手术前，医生会和您讨论在何位置放置起搏器（通常可放置在胸部左侧或右侧也可以放置在腹部）。

手术前一天的晚上医生会给您┅些特别的指导，通常包括：

午夜后不要吃任何食物或饮料

对您的用药情况提出建议您可能需要根据情况改变用药方案。

手术后您可能会被转移到心电监护病房。医务人员会监测您的心脏以确保起搏器工作正常在您出院前，您会收到一个临时起搏器识别卡上面记录囿关于您的起搏器的重要信息，以及您医生的联络电话该卡可证明您是起搏器植入者