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&中国脑性瘫痪康复指南(2015)
中国脑性瘫痪康复指南(2015)
中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第一部分中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会,《中国脑性瘫痪康复指南》编委会脑性瘫痪（cerebral palsy, CP）简称脑瘫，由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）先天性发育缺陷（畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000 活产儿中有2.0—3.5 个。主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等。第一节脑性瘫痪的定义一、定义依据2006 版国际脑瘫定义的原则[8]，第六届全国儿童康复、第十三届全国康复学术会议于2014 年4 月通过了我国脑性瘫痪定义：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及和继发性肌肉、骨骼问题。二、名词解释一组（a group)：强调的是不同原因导致的，不同种类和严重程度的多样化的症候群。持续存在（permanent）：排除了一过性的异常，但是要注意临床异常表现的模式是不断变化的。活动受限(activity limitation)：活动是指个体执行一项任务或动作；活动受限是指个体在活动时存在困难。根据ICF 的核心要素，在这次脑瘫定义中新加入了该词。运动和姿势(movement and posture)：指异常的运动模式和姿势，运动失调及肌张力异常。异常的运动控制是脑瘫的核心表现，其他不是主要影响到运动模式和姿势异常的神经发育障碍不能诊断为脑瘫。由于（attributed to）：指的是遗传、化学和其他因素影响脑的发育。随着神经生物学的快速发展，对脑部结构损伤的认识正在不断完善，但仍有很多原因是不明确的。发育(development)：是脑瘫定义中的关键特征，脑瘫的发育本质决定了干预的理论基础和方法。运动损害的症状一般在18 个月以前表现出来。胎儿和婴幼儿(fetuses and infants)：脑损伤是发生在脑发育早期，远远早于运动异常表现出来的时间，这里是指至出生后2—3 岁。脑部（brain）：指大脑、小脑、脑干，除外脊髓、周围神经、肌肉病变引起的运动异常。非进行性(non-progress)：导致脑部病理改变的事件不再进展，但是这种损害引起的临床表现会随着不同的发育进程而有所改变。脑部进行性病变引起的运动异常不归入脑瘫诊断。损伤(lesions)：通过一些途径妨碍、损害和影响脑正常发育的进程或事件，包括脑发育不良，导致脑部的永久（非进行性的）损害。在某些个体中，还不能明确某个特定的损伤及其发生的时间和机制。引起(cause)：活动受限是由于运动异常引起的，凡不导致活动受限的运动和姿势异常不归入脑瘫诊断。障碍(disorders)：儿童正常有序的神经生理发育受到影响后出现的一种状态（异常、失调、混乱），而且这种状态持续存在。伴随(simultaneity)：运动、姿势异常所伴随的其他异常或损害。因为有些症状可以独立出现，所以是伴随而不是合并。感觉(sensation)：视觉(vision)、听觉(hearing)以及其他所有感觉(other sensory modalities)都有可能受到影响。知觉（perception）：统合并解释感觉信息和（或）认知信息能力。其损害不仅是脑瘫直接导致，还与学习和知觉发展的经验活动受限而产生的继发性损伤有关。认知(cognition)：整体或特定的认知进程受影响。有明显认知能力落后而没有神经肌肉运动体征方面的异常表现，一般不诊断脑瘫。交流(communication)：包括表达和（或）接受性交流，以及社交技能。行为(behavior)：包括精神病学方面的行为问题，如（autism）、注意缺陷多动障碍（ADHD）、情绪障碍（mood disor-ders）、焦虑（anxiety)及行为失常等。(epilepsy)：各种抽搐类型和多种综合征都可在脑瘫病人中见到。继发性肌肉、骨骼问题(secondary musculoskeletal problems)：如肌肉/跟腱挛缩、躯干扭转、髋脱位和脊柱畸形等。很多问题会终身存在，和生长、肌肉痉挛以及年龄增大等因素相关。三、意义指出运动发育和姿势异常是脑瘫的核心表现，临床康复治疗和研究应以解决脑瘫患儿的运动功能障碍为主；脑瘫定义中的本质特征是发育，应该充分考虑发育性；在新的定义中加入了活动受限的词汇；肌肉、骨骼问题首次被加入定义中，指出脑瘫患儿常伴有继发性肌肉、骨骼问题，如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位和脊柱畸形等。新的定义更加遵循ICF 核心要素，即涵盖了脑瘫患儿的躯体功能和结构、活动及参与、环境因素三大方面，从身体水平、个体水平和社会水平对脑瘫患者的功能进行评价。推荐 &我国2014年最新通过的脑性瘫痪定义更加准确和全面，推荐应用。Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jul.2015, Vol. 30, No.7
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小儿科分类问答BTX-A在脑性瘫痪康复治疗中的作用及相关研究--《山东大学》2007年硕士论文
BTX-A在脑性瘫痪康复治疗中的作用及相关研究
【摘要】：
研究目的：
探讨A型肉毒毒素(Botulium toxin A，BTX-A)在脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)(简称脑瘫)康复治疗中的作用价值，并对其在儿童脑瘫患者中的病例选择、靶肌定位技术、治疗剂量、疗效评估方法及副作用等方面进行临床研究。
研究方法：
选择2003年1月至2006年8月间在我院脑瘫康复中心住院，并符合入选条件的痉挛型双瘫患儿61例，按照年龄和粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classified System，GMFCS)分级水平，将61例患儿随机分为治疗组和对照组，其中治疗组32例，男19人，女13人，平均年龄(4.30±1.21)岁；对照组29例，男17人，女12人，平均年龄(4.23±1.28)岁。治疗组进行BTX-A局部注射，采用“反向牵拉指压法”进行靶肌定位，按照患儿体重、肌肉痉挛程度及靶肌体积大小确定注射剂量及注射点数，注射24h后开始进行康复训练。对照组仅采用同上述治疗组一样的康复训练方法。两组于BTX-A治疗前及治疗后24h、48h、72h、2周、1个月、3个月及4个月，采用改良的Ashworth痉挛分级量表(Modified Ashworth Scale，MAS)观察起效时间、作用高峰时间及作用消失时间，并对关节痉挛程度的变化进行量化评估；于BTX-A治疗前及治疗后1个月、3个月及4个月，运用粗大运动功能量表88项(Gross Motor Function Measure，GMFM)评价两组患儿走、跑、跳和站立两大功能区的运动功能；采用医师等级评价量表(Physician Rating Scale，PRS)对两组患儿进行姿势及步态评价。治疗组15例患者于BTX-A治疗前及治疗后2周分别测量肝肾功能指标。
1．两组BTX-A治疗前MAS评分比较，差异无显著性意义(P＞0.05)；治疗组治疗72h后较治疗前差异有显著性意义(P＜0.05)，治疗两周后较治疗前差异有非常显著性意义(P＜0.01)，此时两组比较，治疗组与对照组有显著差异(P＜0.05)；治疗组治疗3个月后至治疗后4个月MAS评分有上升趋势，但与治疗前及对照组比较仍有显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)。
2．两组BTX-A治疗前站立及走、跑、跳两大功能区评分差异无显著性意义(P＞0.05)。治疗组治疗1个月后至治疗后4个月两大功能区评分均较治疗前差异有显著性意义(P＜0.05或P＜0.01)；对照组治疗3个月后方较治疗前有显著性差异(P＜0.05)。两组对照，治疗组治疗1个月后站立功能评分较对照组差异有显著性意义(P＜0.05)，3个月后走、跑、跳功能评分较对照组差异有显著性意义(P＜0.05)。
3．两组治疗前PRS评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗组治疗1个月后较治疗前及对照组差异有显著性意义(P＜0.05或P＜0.01)；对照组治疗3个月后方较治疗前差异有显著性意义(P＜0.05)。
4．治疗组15例患儿治疗前、后肝肾功能各项指标差异无显著性意义(P＞0.05)。
1．BTX-A注射结合康复训练(如上田法、肌力训练及运动能力训练等)与单纯的上述康复训练相比，可快速有效地缓解痉挛及显著提高运动功能，明显缩短住院疗程。
2．BTX-A局部注射副作用发生率低，一次注射对患儿肝肾功能未发现不良影响。
3．在本研究组中，BTX-A应用3个月后肌张力出现反弹，但痉挛程度仍轻于治疗前及对照组。
4．可根据患儿体重、肌肉痉挛程度及肌肉体积大小确定用药剂量及注射点数。
5．在肉毒毒素治疗脑瘫的疗效评估中，GMFM、MAS及PRS三个量表相结合应用可更全面地反映运动功能、肌张力以及异常姿势的变化趋势，提高了评估的可靠性。
6．定位表浅痉挛肌肉(靶肌)采用“反向牵拉指压法”简便可行。
【学位授予单位】：山东大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2007【分类号】：R742.3
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&脑性瘫痪康复治疗原则
脑性瘫痪康复治疗原则
是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及和继发性肌肉、骨骼问题。一、不同年龄段康复治疗目标及策略（专家共识）不同年龄段脑瘫儿童处于生长发育的不同阶段，其运动功能、障碍程度及环境状况亦不尽相同。因此，不同年龄段脑瘫儿童康复治疗目标的制定及康复策略的选择有所不同。1.婴儿期策略重点围绕对婴儿身心发育的全面促进，正常运动功能的建立及异常运动模式的抑制开展康复。通过包括抑制原始反射残存、促进立直反射（矫正反射）及平衡反应的建立等方法，进行感觉-运动的正确引导，使其建立初级运动功能。2.幼儿期策略此期脑瘫诊断已经明确，在智力、语言、思维和社交能力发育日渐增速的同时，运动发育的未成熟性，运动发育与精神发育、粗大运动与精细运动发育以及各种功能发育的不均衡性，对外界刺激的“过敏”或异常反应所导致的运动紊乱，各类异常姿势和运动模式、肌张力、肌力、反射等异常，运动障碍的多样性，以及发育向异常方向发展、强化而固定的“顺应性”等趋势最强，也是儿童迅速形成自我运动模式的关键时期。这一阶段康复治疗的重点应围绕上述特点开展，同时注重心理及社会功能发育在康复中的作用和影响。3.学龄前期策略此期脑瘫儿童具备了一定程度的主动运动能力，活动范围和种类扩大，开始主动控制自身的运动和姿势以适应环境。主动学习能力增强，对技巧性和操作性的运动具备了一定程度的学习能力。因此应用生物力学原理，以非固定性支撑或辅助方法促进良好的运动模式与功能十分必要。康复治疗的重要目标是为入学做准备。诱导及主动运动训练、引导式教育都更为适用于这一年龄段的儿童。4.学龄期策略此期的主要目标是适应学校的环境，应以学会独立、建立计划和处理自我面对问题及需求能力为主。此阶段已经从初级运动学习为重点转向认知与文化的学习，应减少运动功能康复训练的频率或不进行连续的康复训练。康复治疗的重点应放在学会如何使用辅助用具，如何增强自理能力和学校学习能力等。精细运动、ADL可能更为重要，设计和开展文娱体育训练，如马术治疗、游泳训练、自行车训练以及滑冰、球类、跳舞等训练十分有益。应采取多种措施，防止关节挛缩、脊柱侧弯等继发性损伤的发生和发展。5.青春期策略肌肉骨骼的继发性损伤（二次损伤）多于青春期表现，应根据具体情况采用辅助支具或手术治疗。根据脑瘫类型和病情严重程度及有无并发症，提高患者ADL以及职业能力，逐渐扩大患者的社会交往范围，使其将已获得的功能泛化至日常生活、社交及适当的工作中。二、康复治疗原则（一）早期发现异常表现，早期干预证据0—1岁是大脑发育最迅速和代偿能力较强的时期，目前公认对脑损伤的治疗和干预越早越好。早期发现异常表现，早期干预是取得最佳康复效果的关键。早期治疗的同时早期康复训练确能使大部分脑损伤康复，也可减轻脑瘫儿童伤残程度。早期干预对降低早产儿脑瘫的发生可能有作用，对智力及运动发育有明显的提升作用。对高危新生儿进行早期干预和早期治疗是保证患儿潜在能力最大程度发挥的途径。综合性康复综合性康复是以患儿为中心，组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制订全面系统的康复训练计划，进行相互配合的综合性康复，以促进患儿的身心康复。康复治疗复杂、见效慢、时间长，需要综合、协调地应用各种治疗方法和技术，才能使患儿运动、语言和智力等功能达到最佳功能状态。早期综合康复治疗能全面促进神经精神发育，减轻残疾。综合康复治疗不仅能改善脑瘫患儿的姿势异常和粗大运动功能，而且对精细运动、适应性、语言、个人-社会智能能区及总发育商均有提高作用。与日常生活相结合脑瘫患儿的病程长，多伴有不同程度的ADL障碍，其异常运动和姿势模式体现在ADL中，因此康复必须与日常生活活动紧密结合。对家长进行健康教育有利于提高脑瘫儿童的ADL。应通过行为干预、日常生活能力的训练、心理护理、家长培训与参与等综合措施的实施提高和巩固康复效果。康复训练与游戏相结合证据脑瘫儿童同样具有儿童的天性，需要趣味、游戏、轻松愉快的氛围，需要引导、诱发，不断感知、感受、反复学习和实践，从而建立正常模式，促进身心发育。患儿按照自己的节奏和喜好自由的动手动脑、玩耍表达，在游戏中释放压力，促进情绪和脑的发展。游戏是患儿学习的最好途径，在康复训练中贯穿游戏，使治疗活动更有趣味，增加脑瘫儿童康复训练的兴趣和主动性。有关儿童情绪发展的研究发现，游戏可促进情绪的发展。脑科学研究者提出，儿童游戏的早期经验使脑成形并使其具有独特的神经结构，对儿童的智力水平起重要作用。游戏介于训练与真实生活之间，有利于脑瘫儿童把所学的技能转移应用到实际生活中去。遵循循证医学的原则循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。康复治疗也提倡遵循循证医学的原则，防止盲目地强调某种方法的奇妙性、滥用药物，盲目的应用某些仪器设备或临床治疗方法。集中式康复与社区康复相结合证据社区康复可以为脑瘫患儿在自己熟悉的环境中提供有效的、快捷的康复治疗。此种形式既适合城市，也适合农村。正确的社区康复训练为脑瘫儿童康复提供了一个经济、易行、有效的方法，能使更多的脑瘫儿童及早得到康复。社区康复有专业康复工作者的指导，把专业治疗融于患儿的社区环境和日常生活中，家长积极参与康复训练，可以提高脑瘫儿童全面康复效果。
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