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老年人類風濕性關節炎
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目錄1 拼音lǎo nián rén lèi fēng shī xìng guān jiē yán 2 疾病別名
老年,類,老年人,老年人,老年人,老年人 ,senile arthritis pauperum,senile polyarthritisdestruens
3 疾病代碼
4 疾病分類
5 疾病概述
(rheumatoid&arthritis，)是以對稱性，進行性及侵蝕性的多，主要累及手足節，表現為、腫脹和障礙，病情遷延反復。是一種以滑膜為特征的慢性全身性。滑膜炎可反復發作，導致關節軟骨及破壞，最終導致關節及功能障礙。
在各年齡中皆可發病，成多發于女性，男女之比約1∶3。起病方式有不同的。按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發型(占10%～25%)3&類。按發病部位分為：多關節型，節型、單關節型及關節外型，后者可以以炎、、多發性肌痛起病，亦可表現為、肺化或、等周身。
6 疾病描述
風濕(rheuma)一詞源于古希臘語，意為流動。關節炎(arthrltis)一詞最早出現于的著作。類是以關節病變為主的慢性全身性自身免疫性疾病，包括類風濕關節炎、費爾堤(Felty)、卡普蘭(Caplan)綜合征、幼年類風濕關節炎。老年類風濕關節炎。
類風濕關節炎(rheumatoid&arthritis，RA)是以對稱性，進行性及侵蝕性的多關節炎，主要累及手足小關節，表現為關節疼痛、腫脹和功能障礙，病情遷延反復。是一種以關節滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎可反復發作，導致關節軟骨及骨質破壞，最終導致關節畸形及功能障礙。炎癥常出現于具有傾向的個體。目前參與發制的外源因尚未明確。現認為在RA&慢性炎癥誘導成分和滑膜內，的表達改變，導致滑膜的過度增殖以及軟骨、骨和等關節遭到破壞。除了關節的病變，RA&還可累及關節外的多種，這也是決定RA&預后的一個重要因素。
RA&是一個病譜性疾病，包括從自限性關節炎到慢性進展性疾病。它不但使關節受到不同程度的破壞，還可引發關節外臟器的病變。RA&在疾病的進展、嚴重程度等方面的異質性，是由遺傳和因素共同決定的。本病還可累及多器官、引起性病變，常見的有、、炎、間質性、腎以及眼部疾患(如、虹膜炎)等。系統性病變的基礎是。主要的病理變化為關節滑膜的慢性炎癥，翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，最終造成關節畸形和，功能喪失。類風濕性關節炎與以及雖然在臨床上有不同表現，但在中卻十分類似，不易區分。早期表現為對稱性多發性關節炎，病程呈進行性，且呈自發性發作和自動緩解。最終出現關節畸形，伴有不同程度的關節功能障礙或喪失。
RA&在各年齡中皆可發病，成人中多發于中年女性，男女之比約1∶3。據風濕類疾病委員會調查的結果，&年我國部分地區RA&的發病率在0.025%～0.5%，平均0.4%左右，以北方發病率為最高。據風濕病學會于北京和廣州的調查資料，RA&的患病率北方為0.34%，南方為0.32%，臺灣約為0.3%。RA&在世界上以溫帶、亞熱帶和寒帶地區多見，熱帶地區少見。在氣溫和濕度變化大的北歐、美國、英國、法國、意大利、前蘇聯、芬蘭、瑞典等國家的某些地區多見，發病率較高，在0.3%～1%。我國的患病率為0.3%，按這字推算，我國患病人數約有400&萬之多。
7 癥狀體征
1.起病與病程進展
(1)起病：RA&的起病方式有不同的分類方法。按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發型(占10%～25%)3&類。按發病部位分為：多關節型，少關節型、單關節型及關節外型，后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發性肌痛起病，亦可表現為系統性血管炎、肺纖維化或乏力、消瘦等周身癥狀。如果將發病時間與發病部位兩者結合起來，通常將RA&的起病分為如下幾類：
①逐漸起病：病人只能說出發致的月份。大多為對稱性的多個外周小關節受累，如腕關節、掌指關節、近端指間關節、踝關節和跖趾關節。晨僵顯著。
②隱匿性單關節起病：常首先累及，在一段時間內病變局限于該關節，但最終可到腕、指、踝、趾等多個關節。
③突發性多關節受累：少數可以突然出現肩、肘、腕、指、髖、膝、踝等多關節明顯，彌漫腫脹，關節。病人可以準確說出發病的日期。這種發作方式可見于任何年齡的病人，但以老年為主。隨著病程的進展而出現典型的RA&臨床表現。這種起病方式，需與緩解性.對稱性滑膜炎伴可凹性(remitting，seronegative，symmetrical&synovitis-with&pitting&edema，RS3PE)進行鑒別。
④急性單關節受累：以膝、髖、受累為主，、、等有類似表現，但疼痛較重，滑液化驗有助于鑒別。
⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA&的首發表現。有些患者以的癥狀就診。
⑥老年患者中有以多發肌痛、多關節痛的癥狀起病，累及頸部、肩、髖、節，乏力明顯，可持續數月，加之增快，類似。最終進展為典型的RA。
(2)病程：RA&的病程一般可分為以下3&種類型：
①進展型(progressive&disease)：占病人總數的65%～70%。急性或慢性起病，沒有明顯的自發緩解期，適當的治療情可暫時好轉，但停藥后或遇有外界誘發因素時可導致復發。病人長期持續治療。疾病最終的結局為喪失。這是一種骨關節被破壞的過程，病情與環境因素有一定關系。濕度增加伴氣壓下降或溫度增加伴氣壓增加，可使病情惡化，持續和適宜的氣溫有助于病情緩解。
②間歇性病程(intermittent&course)：占病人總數的15%～20%。起病較為緩和，通常少數關節受累，可以自行緩解，病情緩解時無需持續治療。復發時受累關節數可能增多。整個病程中，病情緩解期往往長于活動期。
③長期臨床緩解(long&clinical&remissions)：占病人總數的10%左右，比較少見。文獻報道250&例RA&病人中，10%的患者表現為長期緩解，平均緩解期為22&年。這一類型的患者多呈急性起病，并伴有顯著的關節痛及炎癥，須與感染性關節炎癥相鑒別。在臨床緩解期中，血沉等活動性的指標，常常仍然顯示異常。
2.關節表現
(1)RA&的關節病變表現形式：
①晨僵：關節較長時間不運動后出現活動障礙、僵硬。
②關節腫脹：常呈對稱性，以手、近端指間關節和腕部受累者最為多見。
③關節痛及壓痛：常為對稱性，并且持續不緩解。
④關節畸形：常出現于病程的中晚期時，由于炎癥侵蝕關節，同時影響和，使局部的肌力破壞而造成。
⑤關節功能障礙：關節障礙按程度可分為以下4&級。
Ⅰ級：能正常地進行各種工作和。
Ⅱ級：能正常地進行各種日常生活活動和某些特定工作，其他工作受限。
Ⅲ級：能正常地進行各種日常生活活動，不能勝任工作。
Ⅳ級：各種日常生活和工作活動均受限。
(2)手和腕：類風濕關節炎累及手和腕部的早期病變主要是局部的滑膜炎癥。近端指間關節呈梭形腫脹，晨僵以及壓痛，有時可伴有積液。掌指關節腫脹，以致關節間的生理凹面消失。遠側指間關節很少被侵，如果受累，應與可能并存的相鑒別。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。前者是導致握力下降的主要原因之一，表現為手面彌漫腫脹，患者做握拳動作時，可感知腱鞘運動時產生的摩擦。手腕背部腫脹是由指伸肌腱鞘的滑膜炎癥引起，同時還可出現滑膜囊積液，且在腕背屈運動時更加明顯。有時，累及肌腱，導致肌腱運動不連續，稱為扳機指(trigger&finger)。腕伸肌腱受累引起的尺骨莖突周圍炎對早期診斷有幫助，表現為尺骨莖突周圍軟組織腫脹和壓痛。指伸肌肌腱間的凹面加深，是骨間所致。有伸肌腱鞘炎時，常導致劇烈疼痛。當患者最大限度地屈曲并內收拇指，同時腕部向尺側彎曲時，可引發明顯的疼痛。
掌面的滑膜增生，形成可觸及的包塊，并與腕橫韌帶壓迫兩者之間的正中，產生“腕管綜合征”的癥狀，表現為第1、2、3&和4&指的、，腕掌側痛，大肌無力和。有時，尺神經在腕部受到壓迫后出現相應的癥狀，表現為第5&和第4&指的尺側麻木，以及骨間肌的無力和萎縮。隨著滑膜對、韌帶、肌腱的侵蝕逐漸加重，多部位的關節，韌帶斷裂，以及肌力不平衡，最終導致RA&特征性的畸形。表14&了手和腕部常見的畸形。
腕部的病變通常以尺側較重。由于遠側橈尺關節松弛、滑膜侵蝕叁角韌帶，腕部向掌側、橈側脫位，尺骨頭向背側移動，使尺骨莖突更加突出。突出的尺骨莖突受壓可回縮，放松后又向上回復，同時病人感到疼痛，稱為“琴鍵征”。同時，手掌以橈背側韌帶為軸旋轉，形成旋后半脫位畸形。病程晚期時，橈骨遠端也被破壞，橈側腕伸肌腱斷裂，腕部向掌側的脫位加重。同時，腕骨間韌帶的斷裂可導致腕關節塌陷。突出的尺骨莖突可壓迫和伸肌腱導致其斷裂，以第5、4&指伸肌肌腱較常見，表現為手指突然不能伸直。
掌指破壞后，近節，被較量的屈肌拉向掌側，形成掌側半脫位。30%的RA&患者表現掌指關節“尺側”(ulnat&deviation)。目前認為腕部向橈側偏移后，為了肌腱與橈骨平行，手指向尺側代償性移位是其主要形成機制。手和腕部的反向偏移共同構成特征性的“Z”字畸形(Zigzag&deformity)。其他疾病如也可有尺側偏移的表現，是由反復的滑膜炎和肌群間肌力不平衡造成的，可見骨骼和關節軟骨的破壞并不是該畸形發生的必要條件。近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲的狀態稱為天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)。患者用力屈指時，力集中于掌指關節，掌指關節屈曲引起蚓狀肌和骨間肌緊張，使近端指間關節受力不平衡，表現該關節過伸。遠端指間關節呈屈曲狀是繼發改變：近端指關節過伸呈“弓”形后，指伸肌腱相對延長，其作用在遠端指間關節的力減弱，使該關節屈曲。有時，天鵝頸畸形也可繼發于指淺屈肌腱的斷裂。紐扣花畸形與天鵝頸畸形在上恰恰，表現為近端指間關節屈曲而遠端指間關節過伸。近端指間關節的滑膜炎破壞了該處的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱側束，從關節背外側脫位至指的掌側，這樣指伸肌收縮對于近端指間關節的作用由原來的伸展轉變為使之屈曲。同時錯位的肌腱，對遠端指間關節的伸展作用力加強使其出現過伸狀態。單獨的指伸肌腱遠端斷裂，使遠端指間關節持續屈曲，形成木槌指(mallet&finger)。在少數情況下，指骨的致使手指可被拉長或縮短，如同可伸縮的單筒望遠鏡，故稱為“望遠鏡手”(opera-glasshand)。這種畸形在關節炎中更為常見。拇指常見的畸形有4&種：①連枷指(flail&&joint)：其成因是滑膜炎破壞了指間關節旁的側副韌帶導致指間關節松動，當病人做捏持的動作時遠節指骨發生脫位，臨床上可以見到，病人依靠近節指骨完成捏夾的動作；②紐扣花畸形：&關節處的滑膜炎累及拇短伸肌附著點，使MCP&關節的伸展力減弱，造成該關節的屈曲，指間關節表現的過伸；③當腕掌關節受累后，由于拇收肌的痙攣收縮，該關節表現掌側半脫位或內收畸形；④天鵝頸畸形，又稱畸形(duckbilled&deformity)，該畸形，繼發于腕掌關節病變，常與第一過度的內收伴隨，表現為MCP&關節過伸而IP關節屈曲。
血管翳持續地侵蝕軟骨和骨質，關節腔可以完全消失，同時出現骨質的囊性改變。囊性改變可以是血管翳作用的結果，亦可由類風濕結節或骨的所引起。纖維性關節強直是一種RA&的終末表現，學上表現為關節腔狹窄或鎖閉，關節固定。病程長久的RA&患者腕關節的活動能力可以完全喪失，X&線顯示為一片完全融合的組織。
(3)肘關節：RA&患者的肘關節病變出現的為20%～65%。由于腕關節和肩關節的代償作用，肘關節病變的表現較為隱匿。早期癥狀，為伸肘受限，關節腫脹、壓痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等出現較晚。尺骨鷹嘴和橈骨頭之間常出現關節積液。有時，尺骨鷹嘴處的滑膜可以是最為突出的臨床癥狀，囊腫破裂可引起前臂腫脹，從侵入后可以導致囊腫感染。增生的滑膜擠壓肘窩前的組織，形成的軟組織包塊。
增生的滑膜組織，滑膜囊腫，以及、錯位的骨骼皆可能壓迫經過肘部的神經，內側以尺神經壓迫較為多見，外側以橈神經分支，即骨間后神經受壓迫較多見，出現相應支配區域的疼痛，遲鈍，肌無力和肌萎縮。30%左右的RA&患者可出現位于尺骨鷹嘴或前臂近端伸側的類風濕結節。多位于皮下，無痛，質硬，邊界清楚。有時，結節可液化形成囊狀結構。結節表面的皮膚容易破損，形成，并引起感染。在RA&中，皮下結節還見于其他受壓部位，如枕部、骶部和跟腱。X&線檢查有助于發現早期骨骼破壞和關節積液。關節間軟骨變薄，關節腔隙狹窄，尺骨向肱骨遠端移位阻礙了關節運動。發生于尺骨冠突、橈骨頭、肱骨遠端的骨質侵蝕和畸形，是RA&的特異表現之一。
(4)肩關節：類風濕關節炎患者在肩部的病變，不僅可侵犯盂肱關節，亦可侵犯遠端、肩部的滑膜囊，以及頸部、胸部的肌肉。表現為肩部活動受限和疼痛。肩鎖關節受累比較常見，囑患者向前胸收臂，可誘發該關節疼痛。肩峰前下方的軟組織腫脹隆起提示和盂肱關節積液，以前者較為多見，囊腫有時會在過高的壓力下脹破。肱二頭肌腱長頭也可由于滑膜組織的侵蝕而斷裂，一旦發生，病人做抗阻力的屈肘動作時，可見肱二頭肌隆起。(rotator&cuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌、下肌的肌腱和周圍的纖維韌帶組成，表面有滑膜組織，其功能是將肱骨頭限制于關節盂內，維持肩關節的性。在類風濕關節炎時，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大結節處滑膜增生而使之松弛，導致繼發的肱骨頭上移。如果肩袖發生突然破裂，會出現劇烈的疼痛。X&線檢查可見肱骨頭和關節盂的侵蝕破壞。關節腔造影可顯示腔內的粘連、結節樣的充盈缺損、肌腱撕裂、肱二頭肌腱鞘擴張。
(5)胸鎖關節和柄體關節：這兩個關節皆具有滑膜組織和軟骨盤，受累時表現為局部的壓痛，腫脹多不明顯。患者偶有側臥時胸鎖關節痛的癥狀。掃描檢查對了解胸鎖關節和胸骨胸骨柄關節的病變優于普通X&線檢查。文獻報道，30%～70%的RA&患者CT&檢查時可見關節周圍、骨皮質不規則、化，纖維軟骨縮短，晚期可發生胸鎖畸形以及骨性強直的表現。胸骨病變影響呼吸，患者容易繼發呼吸道感染。
(6)：頸椎，尤其是寰椎和樞椎，是RA&攻擊的重要“靶位”之一。約25%的RA&患者在病程早期就有頸椎受累，隨著疾病的發展，最終有60%～70%的RA&患者出現頸椎受累的表現。通常，變的嚴重程度與外周關節的病變平行。頸部疼痛、僵硬為主要臨床表現，疼痛的部位通常較高，并可向枕部、顳部和眶射。半脫位可發生于任何兩節相鄰的頸椎間，多以最為常見，約占30%。寰樞椎半脫位的方式有4&種：①最常見的是寰椎向前半脫位，其定義為寰椎前弓與樞椎齒突之間的距離大于3mm，形成原因主要為寰椎橫韌帶松弛，也可繼發于齒突的侵蝕和；②寰椎向后的半脫位多繼發于齒突斷裂；③大孔周圍骨質以及寰椎樞椎間的關節突關節被增生的滑膜破壞，導致寰樞椎向上移動，樞椎齒突可通過枕骨大孔，伸入顱內，壓迫上部和；④當一側病變較重時，可表現為側向半脫位，此型脫位較多合并神經根壓迫癥狀。半脫位后最早出現的，也是最為常見的癥狀是向枕部放射的疼痛，隨病情進展，會表現出脊髓、延髓、神經根以及受到壓迫后的綜合征狀，包括、改變、功能障礙、、、和壓迫導致的肌無力。多由和基底動脈受壓導致。頭部活動時感到肩部和手部的感或麻木感，提示神經根受壓。RA&累及樞椎以節突關節和頸椎間盤時，可出現肢體輕癱、括約肌功能障礙、感覺障礙和病理。可見患者頸椎的前突消失，頸部被動運動幅度減少，有時咽后壁可觸及突出的寰椎前弓。RA&病人一旦出現壓迫，其進展很快。文獻報道，1&年病死率高達50%。這些患者容易在輕微的、插管、劇烈后發生。有人認為早期的對穩定病情有幫助，但手術意外高達6%。
(7)胸腰椎：RA&患者的胸腰椎極少受累，惟一的例外是關節突關節，該關節處的滑膜囊可向硬脊膜膨出并擠壓脊髓，導致疼痛和出現狀。
(8)顳頜關節：顳頜關節受累比較常見。大約80%的RA&患者在影像學檢查(CT較普通X&線)中可見關節侵蝕。約有50%的患者伴有張口受限和關節疼，晚期可出現下頜縮短或“呆”畸形(gump&jaw)。患者耳部前緣有觸痛，張口和閉口活動時可感到摩擦感。有時患者會出現顳頜關節突發疼痛，無法閉口。顳頜關節的影像表現包括骨骼侵蝕及囊性變、骨質疏松、顳骨關節盂變平等。、銀屑病關節炎也可累及顳頜關節，臨床上要鑒別。不對稱的顳頜關節病變可與患者一側的缺失有關。
(9)環杓關節：環杓關節內襯有滑膜，其運動調節的位置，從而決定聲調的高低。RA&中該關節受累并不少見。當環杓關節發生炎癥而活動受限時，會有、喉部悶脹和異物感等表現。疼痛可向耳部放射，說話、時加重。如聲帶向內收不能開放，會出現吸氣性，甚至。喉鏡檢查時可見局部紅腫、聲帶活動不靈活。
(10)：RA&患者的聽小骨受累時可出現減退。有研究發現RA&患者聽小骨間結合的松弛程度照組顯著增加，聽小骨可由于滑膜侵蝕而縮短。
(11)節：約有5%的RA&患者有髖關節受累。由于髖關節部位較深，比較難于發現。RA&進展期時，髖關節受累者可高達50%以上。表現為腹股溝區疼痛，行走和起立困難，內旋受限。疼痛可沿大腿前內側向膝部放射。患者為了舒適，患肢常處于輕度屈曲和外旋狀態。
(12)膝關節：膝關節的滑膜在全身各關節中最大，是RA&重要的靶位。13%的RA&患者以膝關節炎為首發癥狀。髕前淺滑膜囊、髕下淺滑膜囊、鵝足滑膜囊、內髁遠端滑膜囊、半膜肌后內滑膜囊和肌后外側滑膜囊常常受累。冷膝征是指在正常情況下，髕骨表膚的溫度低于和大腿的皮溫。當膝部有炎癥時，冷膝征消失。病程早期即可出現股四頭肌萎縮和伸膝受限，兩者都與關節積液有關。早期出現少量的積液表現為“膨出征”，當用手輕推髕骨外下方時，可見其內側出現隆起，是積液移動的結果。該檢查有可能，為明確是否為炎癥性積液，可抽取關節液進行和。隨著積液量的增加，“膨出征”消失，“浮髕征”出現。積液增多后可影響伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感費力。久之可發展成為固定的關節畸形。同時，由于積液對腱反射的作用和下肢活動減少，可導致股四頭肌及股內側肌萎縮，髕上15cm&處的周徑，可作為觀察肌肉萎縮的指標。
(Baker’s&cyst)是關節積液引起的后部關節囊疝，其形成過程中，增生的滑膜組織起到了活瓣作用，使得關節液，只能從前向后單向流動。囊腫增大后可向下延伸至腓腸肌內側，甚至踝內側。患者感到膝部飽脹，淺受壓而致靜脈曲張和腿部水腫。力過高時，囊腫會突然破裂，滑液流入腓腸肌間隙，導致與急性的癥狀，表現為小腿紅、腫、壓痛和發熱，以及升高的全身癥狀。踝部新月形的瘀斑是囊腫破裂的特異表現。在有些患者，囊腫多次破裂可累及大腿后部，在股二頭肌發生類似的滲漏、。
關節的軟骨組織受侵蝕后變薄，使得關節兩側的側副韌帶和腔內的交叉韌帶松弛，從而影響膝部穩定性。在屈膝150°時，左右搖擺小腿可見其幅度增大。
(13)足和踝：RA&早期時，即可有足受累。跖趾關節的炎癥以及間韌帶受到牽拉，使足面變寬，患者常訴“鞋不合腳，穿著疼痛”。跖趾關節在滑膜炎和重力的作用下逐漸出現背側半脫位。由于，屈肌腱受到牽拉，表現足趾屈曲，稱為“錘狀趾”(hammer&toes)。病變進一步發展，跖骨頭向足跖面移動。第2、3&跖骨頭成為主要的足跖部承重點，患者常有疼痛。同時，足底的纖維脂肪墊向前移位，局部形成。由于疼痛，患者將足最大限度地背屈，并以足跟撐地走路。拇趾主要表現外翻畸形，嚴重者拇趾迭于第2、3&趾之上或之下。跖骨遠端的滑膜炎侵蝕骨骼形成囊性改變。滑膜性肉芽腫的擴大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊腫。拇囊炎(bunion)發生于第1&跖趾關節的內側面，囊炎(bunionette)發生于第5&跖趾關節的外側面。囊腫表面皮膚破潰形成，滑膜液可從趾跖關節流至足背或足掌面。
遠端趾間關節通常很少受累。有時為了減輕第2&趾骨的壓力，拇趾的固有肌痙攣收縮，拇趾功能性強直，會引起劇烈疼痛，需處理。脛神經在經過跗管時受到擠壓，影響到其分支內側和外底神經的功能，導致足底和踝部疼痛、麻木和燒灼感，叩擊跗管可引發疼痛加重和，稱為“跗管綜合征”。
距舟關節、距下關節受累時表現為足后部的疼痛、發僵和關節錯位。RA&患者步行出現腳痛的癥狀時，提示距下關節可能受累。繼發性的腓側肌肉痙攣使得關節無法運動，同時加重足外翻，并造成平足。隨著軟骨的損害和骨侵蝕的加重，足外翻和平足進一步發展，嚴重者可與腓骨遠端相接觸，距骨頭成為壓力支持點。有時，腓后韌帶發生斷裂導致距下關節的翻轉和距骨向外側移位。也可見于類風濕關節炎，但其原因不是附著點炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱的類風濕結節。
踝部受累不及足部常見。一些患者有滑膜囊腫的表現。病變可使連接脛骨、腓骨、距骨間的韌帶松弛，影響踝關節的穩定性。軟骨破壞使骨面直接接觸產生摩擦感。
3.關節外表現&關節外表現是類風濕關節炎臨床表現的重要組成部分，了解關節外表現對認識類風濕關節炎的全貌非常重要。關節外組織器官受累癥狀的出現有時先于關節病變。病程早期時，RA&患者的全身表現如疲倦、減輕也可以較關節病變更為突出，這些均反映出RA&是一個系統性疾病，而不僅局限于關節。
血管炎、炎、肉芽腫以及多因素所致的、骨質疏松、皮膚變脆等多種表現都可見于RA，而且陽性的RA&患者出現的頻率高于血清陰性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等關節外器官受累多見于男性外，其他的癥狀在男女患者中的比例大致相同。相應的實驗室檢查結果有助于了解各器官受累的情況，常見的表現有：血沉增快、貧血、的變化、肝功異常等。
(1)類風濕結節：平均每4&例RA&患者中就有1&例發生類風濕結節，10%左右的患者結節出現于病程的第1&年。類風濕結節的出現多與相伴，很少見于&陰性者。常見部位為關節伸面、受壓部位或經常受到機械摩擦處，如尺骨近端鷹嘴、足跟、枕部、結節等處。結節可以單發或多發，直徑從幾毫米到兩厘米以上不等，較硬，常與其下的骨面粘連，通常無壓痛，但可形成潰瘍，特別是在的病人，最終可發展為。病理顯示肉芽腫樣改變，結節中央是樣，其繞多數。目前認為，類風濕結節的發生是由于局部導致血管破裂、RF&以及各種進入組織引起局部炎癥所致。類似的結節也可見于某些肉芽腫疾病，因此類風濕結節的出現并不具有診斷的。有的學者根據結節位置的深淺，將類風濕結節分為皮內結節、皮下結節和深部結節。通常所說的類風濕結節多指皮下結節。皮內結節較少見，手指及臀部為好發部位，伴疼痛，其發生與血管炎有關，一般持續數周后可以完全消失，抗風濕治療有效。深部結節常見于跟腱，查體容易發現。但位于指屈肌腱鞘內的小結節需仔細后方能發現，此部位的結節可阻礙肌腱在腱鞘內滑動，產生“扳機指”現象。其他部位如胸膜、肺實質、、等處，均可見結節樣病變。肉芽腫是類風濕的基本病理改變之一，血管炎為其發病基礎。
多數情況下，類風濕結節的出現與RA&病情活動，隨RA&的病情好轉而消失。少數RA&患者可以多發的結節為突出的表現。使用治療后，關節炎明顯好轉的同時，部分患者的結節可能反常性地增加。
(2)血管炎：RA&患者的尸檢材料顯示，血管炎的發生率約為25%，沒有性別差異，多見于病程較長者。少數.RA&患者可以血管炎為首發癥狀。有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低血癥、以及血清中含有大量免疫復合物。伴有血管炎的患者還多有血沉增快、貧血、增多以及白、濃度降低等異常表現。RA&的血管炎，可累及大、中、小血管，導致多種臨床表現，在同一個病人可呈現不同類型和出現在不同部位的血管炎。
小血管炎與多種臨床表現有關，類風濕結節的形是從小血管炎開始的。皮膚是小血管炎最常累及的部位，可導致皮疹，甲周小面積的皮膚，壞疽，腿部潰瘍。指端功能障礙亦是小血管炎的一種表現，一般不進展為廣泛的血管炎。有中小癥的RA&病人中，-DR4&出現率較高，提示血管炎的發生有一定的遺傳基礎。病理表現與相似。急性期病變為血管壁的纖維樣壞死和。慢性病變表現為動脈壁纖維化，阻塞和再通。突發的單神經病變是血管炎較特異的表現，發生率很低。可以受累，眼部表現如鞏膜炎見于20%的RA&患者，角膜為少見的嚴重并發癥。一項使用篩查的研究顯示，25%的患者有隱匿的血管受累。心肺部的血管受累大約見于33%的患者。肺部的常見表現是炎和胸膜炎；出現心包炎者比較常見，則較少見，一部分病人可發生主動脈根部擴張和瓣膜破裂。表現為壞死性血管炎，少數病例可進展為腎功能衰竭，尿沉渣與血管炎的預系緊密。胃腸受累者比較少見，有時可能以就診。黏膜有時可顯示壞死性血管炎。
手指的壞死和神經病變是較嚴重的血管炎的表現，可能快速進展。有時血管炎可累及、冠狀動脈和腦供血動脈。多部位的血管炎提示廣泛的病變，預后不良。另外，Felty&綜合征合并血管炎較多。上，系統性血管炎少見，多出現于病程大于10&年的患者，且多有關節骨質破壞，類風濕結節，高滴度類風濕因子等表現。有學者認為廣泛的血管炎與使用有關，但是未用激素的患者也會發生血管炎。有些研究提示激素突然停用、改變過快，可以引起血管炎加重。血管炎的表現常有波動性，其活動性與關節滑膜炎的活動性并不一致，如果系統性血管炎為RA&首發癥狀，預后不佳，治療要積極。
(3)病變：RA&患者的肺纖維化的發病率約為11%。在多數情況下關節炎發生在先，但也有肺纖維化首先出現的病例，其臨床表現與相似，但癥狀稍輕，伴有者比較常見。影像學檢查顯示肺間質改變。肺功能檢查顯示下降。肺功能受損的程度與病情發展以及關節外表現成正比。急性期的病理改變為和浸潤，慢性期可見廣泛的肺間質纖維化。繼發性肺功脈高壓僅見于少數病例。
多見于RF&陽性、有類風濕結節以及男性的患者，常無明顯的臨床表現，須借助影像學檢查方能發現。但也有一些病人癥狀出現較早，甚至是首發的臨床表現。積液的常規、生化檢查多為不典型的漏出液。積液中糖濃度低，補體濃度偏低，RF&濃度可高于血清中的濃度。白細胞內可見RF&的。較特異的表現是巨噬細胞內含&包涵體，偶有多核巨細胞，其胞質拉長形成尾狀，稱為彗星細胞。若同時見到大量的無定形的蛋白樣物質沉積(片段)，幾乎可以明確診斷。胸膜可顯示肉芽腫改變。隨著RA&的病情，胸膜炎和胸腔積液可以隨之緩解。長期積液會導致胸膜纖維化。
肺內的類風濕結節多數無臨床癥狀，常見于RF&陽性、有廣泛的關節炎以及其他部位有類風濕結節的患者。肺內結節可發生于RA&的任何階段，甚至在出現關節癥狀之前，多于肺的外圍和上葉，可單發或多發，為1～8cm&不等。結節中可形成空洞，亦可導致胸膜瘺。鑒別診斷上要考慮、和等可能形成結節的疾病。對于孤立結節，診斷不清者，應考慮活檢。RA&患者合并時，可表現為多發的或散在分布于肺周邊部位的、直徑大于1cm&的結節，稱為Caplan&綜合征，主要見于接觸大量的患者。肺部的結節可以突然出現，同時伴有關節炎癥狀的加重。結節內亦可見空洞。病理學檢查顯示結節中央有壞死組織，含有組織和為數不等的粉塵，外周為增生的成纖維細胞與類風濕結節相似。
閉塞性支氣管炎是RA&中的一種少見的肺部表現，其主要癥狀為突發的，有時伴有。在雙可聞及散在的爆裂音，沒有典型的和肺纖維化的體征。胸片僅顯示輕度的過度。肺功能檢查顯示小阻塞。的肺部血管炎少見，多伴有其他肺部表現，如肺纖維化和結節等。
(4)病變：RA&患者合并的心臟病變中以心包受累最為常見，RA&病人伴有心包損害臨床表現者約占10%，有異常征象者為20%～30%。50%的RA病人在尸檢時發現有心包損害。1%的RA&患者以心包損害為首發臨床表現，可出現于病程的任何階段，多見于關節炎活動和RF&陽性的患者。大約有一半伴有心包炎的RA&患者同時合并胸腔積液。心包積液中可檢出類風濕因子、免疫復合物以及多形核白細胞和，濃度高，有時可形成膽固醇。心包活檢顯示非特異的急、慢性炎癥改變，有上皮細胞增生，淋巴細胞或漿細胞浸潤，心包表面可見片狀纖維素樣壞死。有時心包表面可見散在分布的肉芽腫或結節。心包常常顯著增厚。
通常心包炎隨RA&病情的控制而緩解。一部分病人對NSAIDs&治療有效。如癥狀嚴重或者是通常的治療效果不好，則需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的癥狀，但不能預防復發，復發見于15%左右的患者。心包填塞和并不多見。
30%的RA&患者可有受累，但只有少數病人出現瓣膜關閉不全，瓣膜狹窄者比較少見。瓣膜的病理改變主要為彌漫的增厚及纖維化。5%的尸檢病人可見瓣膜有結節。
RA&患者可因結節性肉芽腫或彌漫的纖維化而引起心肌損害，通常無臨床癥狀，很少影響心臟功能和形態，但是也有報道發生嚴重的壞死性心肌炎、彌漫性以及肥厚性心肌病的病例。根據尸檢資料顯示，15%的RA&患者有非特異性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌結節，局灶性心肌纖維化亦可見到。肉芽腫、血管炎和心包炎繼續發展，可以影響心臟的系統，導致心律失常，包括部分或完全束支傳導阻滯。理論上淀粉樣變可累及心臟，但臨床上并不常見。有臨床表現的冠狀動脈炎，較少見，確診需行血管造影。尸檢結果可見20%的患者有不同程度的冠狀動脈受累。
(5)系統病變：RA&病人有貧血者比較常見，其原因是多方面的。譬如，和濃度往往同時減低，提示存在鐵的利用障礙。其原因可能由于機體中的和含鐵素合成增加，網狀細胞過多利用從紅細胞而來的鐵，以及乳鐵蛋白增加而使血清鐵濃度降低。此外，亦可能與對的反應下降，無效紅細胞生成，縮短以及和滑膜細胞對紅細胞的增強有關。貧血的程度通常與RA&病情的活動性相關。當伴有、、血液稀釋、感染、性以及藥物的骨髓抑制作用等其他情況時，貧血較重。
血小板增多常見于活動性RA，其程度與有活動性滑膜炎的關節數和關節外表現相關。RA&中血小板增多并不伴隨血栓發生的增加。RA&患者伴有血小板減少者比較少見，可發生于某些藥物治療后和Felty&綜合征中。高滴度的RF&可誘發血液黏滯度增高，可導致癥狀和血管的臨床表現。另外，在部分RA&患者的血清可含有抗凝物。
在RA&患者可有增多，其原因可能與高滴度的類風濕因子、升高和補體水平降低有關。也有人認為免疫復合物和有嗜酸性粒細胞生成的作用。治療RA&的藥物金制劑也可以引起嗜酸性粒細胞增加。淋巴結腫大常見于活動性RA，在、滑車上均可觸及腫大、活動、無壓痛的淋巴結。當RA&病情被控制后，腫大淋巴結亦逐漸縮小。病理活檢可見濾泡增生，有時與相似。目前尚無RA&與淋巴腫瘤相關的報道，但已知RA與有關，因而推測RA&患者淋巴瘤的發生率會較對照組偏高。
(6)腎臟病變：有許多因素可使RA&患者的腎臟受損，其中以淀粉樣變、血管炎和藥物最為常見。腎功能受損的程度與RA&的病程、活動性、類風濕結節、類風濕因子陽性相關，說明腎臟受累是RA&整體表現的一部分。RA&患者的淀粉樣變是由&蛋白的沉積導致的，腎臟為主要沉積部位。雖然近來的一項尸檢結果表明，在嚴重RA&中有較高頻率的腎臟受累，但臨床上表現的病人卻很少，即便有發生廣泛的血管炎時也是一樣。通過認真隨診，可發現一部分病人出現輕度的一過性的下降。另外，一過性，提示局灶的炎癥。這與尸檢研究的結果是基本一致的，一般少見嚴重的組織損傷。
在治療類風濕關節炎的過程中，害主要與3&類藥物有關：①NSAIDs&類藥物是環氧劑，的合成，可導致腎減少。在有高危因素的病人，如老年人、有腎衰病史、合并性、使用后細胞外液減少，使用NSAIDs&類藥物很有可能引起腎功能惡化。NSAIDs&可引起并導致發生。對于使用NSAIDs&藥物后發生急、的患者進行腎活檢的結果提示間質性腎損害，并可進展至纖維化。②慢作用藥物，如金制劑、等，可致腎臟損害。同時，RA&患者對&的腎更加敏感，有人認為可能與同時使用NSAIDs&有關。國外報道，約10%使用金制劑的患者出現蛋白尿，但很少進展至。1/3&使用青霉胺的患者出現蛋白尿，腎病綜合征的發生率為10%左右。蛋白尿可出現在金制劑治療過程中的任何階段，但對于使用者，第2&個6&個月的療程中發生率最高。在停藥后1&個月內有可能繼續增加，而后逐漸減少，在有些患者完全消失需2&年時間。多數患者腎功能檢查結果正常。理顯示與早期的原發相同，光鏡下為正常腎和輕度系膜細胞增生以及上皮側的釘突形成；免疫見免疫球蛋白，特別是，以及補體沉積。電鏡示上皮下物，上皮細胞足突消失。免疫復合物在腎臟沉積提示免疫身參與腎臟損害，加重藥物對RA患者腎臟的影響。③去痛劑腎病在20&世紀50&年代開始為人們所認識，與止痛劑的濫用有關，以后的20&年中在世界各地廣泛發現，其病理改變為間質性腎炎和壞死。近年去痛劑腎病的發病率已隨著Paraectamol&使用的減少而顯著下降。在處理上，及時發現并及時停藥，對腎功能恢復至關重要。
(7)神經系統受累：RA&的神經系統受累分為性和外周性兩大類。其中中樞神經系統病變絕大多數是繼發于頸椎破壞后的脊髓或。類風濕結節直接累及硬或脊髓硬膜造成神經壓迫，血管炎累及中樞神經系統的情況非常少見。外周神經受壓是RA&外周神經系統受累最常見的形式，通常是由于神經通過炎癥增生的滑膜和一個固定結構之間受到壓迫所致。RA&是腕管綜合征最常見的之一。除正中神經外，尺神經、脛后神經及橈神經骨間后支也經常受累。神經壓迫常起病隱匿，研究結果顯示，2/3&的病人在RA&早期就已有神經受壓。受累多從感覺系統開始，主要的臨床癥狀是神經支配區感覺異常、疼痛，可自受壓處向周圍放射，以上癥狀可在夜間加重。隨后受累神經支配的肌肉出現無力，甚至萎縮的表現。查體時，叩擊踝管和處可誘發相應癥狀(Tinel’ssign)。尺神經受壓會導致手指的不能伸展，臨床上應與伸肌腱斷裂相鑒別。內科治療包括控制滑膜炎癥、休息、局部固定、注射激素等。如無緩解，需行手術治療。另外，與血管炎相關的彌漫性外周感覺神經病變和單神經病變也屬于RA&外周神經病變的范疇。
(8)胃受累：在病情活動或并存有其他的關節外病變的RA&患者中，道病變的發病率較高。臨床上可有消化不良、消化道潰瘍甚至等表現。事實上，RA&本身和各種治療用藥(如非類抗炎藥類藥物)均可導致消化道潰瘍，兩者的作用有時很難區分。RA&患者累及消化道的血管炎很少見，一旦發生癥狀較重，可表現為急腹癥、或穿孔等癥狀，預后較差，胃鏡和直腸檢查可明確診斷。淀粉樣變有時也可累及消化道。
(9)病變：活動性RA&可表現為肝功酶升高。肝功能異常的程度與貧血、血小板增多、血沉增快相平行。炎癥控制后，肝功酶可恢復正常。肝組織病理改變主要為非特異性的浸潤。65%的Felty&綜合征患者伴有肝臟損害。即使肝功能正常，亦可能發生組織學改變，包括匯管區纖維化、小葉結構異常和結節。結節再生可能繼發于門靜脈分支的炎癥，是由免疫復合物介導的。由于存在上述病理基礎，有些病例會發生，并發靜脈曲張和化道出血。NSAIDs&藥物亦可導致肝功能異常，停藥后可恢復正常，很少出現嚴重的肝臟損害。
(10)眼部受累：RA&可直接累及、角膜、鞏膜和前導致病變。前葡萄膜更常見于強直性脊柱炎和幼年類風濕關節炎。
結膜和角膜可見于10%～35%的RA&患者，是RA&最常見的眼部癥狀。有的患者只有眼干的感覺，而有的患者表現典型的舍格倫綜合征的癥狀，如眼部感、異物感、淚少、等。Schirmer&試驗和角膜染色可陽性。干燥癥狀的嚴重程度與病情并不一致。
鞏膜表層炎癥與RA&病情活動相關，起病急，病變可以局限為結節，也可彌漫累及整個鞏膜。臨床癥狀為眼紅、眼痛，但很少影響。該病常發生于鞏膜前部。典型的病變是直徑為幾毫米的暗紫色的隆起，外周為充血的血管，可同時累及雙眼。病程長短不等，可為一過性出現，亦可持續數天或數周。在有鞏膜表層炎的患者中，發生系統性血管炎的比例顯著提高。
鞏膜炎較鞏膜表層炎少見，但與長期活動性關節炎、血管炎的關系更為密切。未經控制的鞏膜炎可以逐漸進展到鞏膜軟化，甚至鞏膜穿孔。鞏膜變得透明，呈青石板樣，常出現于鞏膜前上部。患者常眼部疼痛。病理組織學顯示無細胞結構的類風濕結節和彌漫的鞏膜組織壞死。如病變波及角膜，可導致角膜溶解、穿孔，亦稱為角膜溶解綜合征。一種少見的眼部并發癥，被稱為Brown&綜合征，患者的癥狀是向上內注視時，出現，這是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些藥物亦可影響眼部，可引起和，金制劑可在角結膜沉積，類藥物引起變和。
(11)淀粉樣變：淀粉樣變見于病程較長的RA&患者，其發病率為6%～15%。目前認為淀粉樣變是由樣蛋白A&過度沉積所致。組織中的淀粉樣蛋白A&是一種纖維樣蛋白，其前體為急性反應AA，后者于炎癥在血漿中的濃度增高，并隨著抗風濕治療恢復正常范圍。有人推測淀粉樣蛋白A&的沉淀發生于炎癥恢復期，但具體發生機制尚不清楚。事實上，所有RA&患者期內均升高，但只有少數發生淀粉樣變，說明淀粉樣物質沉積可能有其他因素，如遺傳因素的參與。
RA&的繼發性淀粉樣變可累及幾乎所有的器官，如腎臟、心臟、肝臟、、胃腸道，、、及皮膚等，其中以腎臟病變最為突出。蛋白尿是腎臟淀粉樣變最常見的臨床表現。多數淀粉樣變的患者行可發現尿蛋白增多，近1/4&的患者表現為腎病綜合征，部分病人最終進展為。胃腸道從胃到直腸均可受累，多表現為間斷，或腹瀉與交替。確診淀粉樣變需要有病理組織學的結果。皮下脂肪和直腸可取活檢。出現淀粉樣變者預后較差，腎臟受累是病死率增加的主要因素。目前尚無令人滿意的治療方案。有人報道，應用細胞物、或后，可使淀粉樣病變減輕，但其效果尚缺乏對照的臨床試驗的。臨床上，應慎用腎毒性藥物，積極治療，以保護腎臟功能。出現腎功能不全時，加用對抗慢性腎衰的保守治療，以提高。處于期的患者可行和腎臟。
8 疾病病因
遺傳、感染、隨機因素、、環境因素&自身因素，的正虛、邪侵、痰淤，都可能是本病的病因。
9 病理生理
1.類風濕關節炎發病機制的認識過程&類風濕關節炎發病機制的研究是一個漫長的過程，至今也沒有得到明確的定論。回顧這一認識過程，可以更清楚地認識類風濕關節炎。
早在20&世紀20&年代，就有人提出感染可以導致RA，并且將RA&作為感染性疾病進行治療，盡管有一定的療效，但是一直沒有找到感染的。在20&世紀40&年代，Waaler、Rose&及其同事發現了類風濕因子，并將它與RA&的出現聯系在一起，以后陸續發現了B&細胞、免疫復合物、補體等在RA&發病中的作用。免疫的異常,被認為是RA&發病中起關鍵作用的因素。這種思想統治了近40&年。直至20&世紀80&年代，隨著對細胞因子的認識逐漸深入，提出RA&是由介導的自身免疫性疾病，在此基礎上發展出許多針對T&細胞的治療方法，并取得了一定的療效。但是與此同時，又發現了一些不支持T&細胞在RA&發病起主要作用的證據。20&世紀，隨著對RA&滑膜細胞的認識逐漸深入，發現成纖維樣滑膜細胞具有轉化的特性，由此逐漸將固有免疫的作用提到了重要的位置。對RA&發病機制的認識過程，實際上也是對RA&整個疾病的認識過程。隨物技術的提高，研究手段的不斷豐富，在21&世紀，RA&的發病機制必將取得突破性的成果。
2.滑膜組織的異常增生
(1)滑膜組織的結構：滑膜層位于關節囊的內層，分為滑膜內層和滑膜下層。滑膜內層，又稱滑膜襯里層，是由疏松排列的細胞組成，它介于滑膜與滑液之間。該層有兩種主要的細胞類型：巨噬樣細胞(又稱A&型滑膜細胞)和成纖維樣細胞(又稱B&型滑膜細胞)
(2)類風濕關節炎滑膜組織的變化：正常人的關節滑膜內層僅1～2&層細胞組成，而RA&患者的滑膜內層通常有4～10&層細胞(有時甚至超過20&層)。這些細胞不僅在數量上異常增多，而且在功能上處于異常活躍的狀態，它們可以分泌大量的細胞因子、信號和，加速關節破壞的進程。另外，RA&滑膜中還有大量的炎性細胞浸潤，如T&細胞、B&細胞和單核細胞，以及數量的顯著增加。
(3)滑膜組織中的細胞因子.
(4)滑膜中信號分子的作用：通過各種刺激，細胞內信號系統將細胞表面已啟動的細胞外信號轉入核內，并在此的水平。轉錄因子結合特異的&，調節某些適當基因的表達。RA&滑膜組織的異常增生與炎癥反應相關，越來越多的證據表明有多種轉錄因子參與了這一過程。核因子κB(nuclearfactor-κB，NF-κB)、激活因子蛋白-1(activator&protein-1，-1)和分裂素激活的蛋白激酶(mitogen-activated&protein&kinase，MAPK)被認為在RA&中起重要的作用。
(5)滑膜中的作用：近幾年，人們逐漸認識到細胞凋亡在RA&發病中的作用。細胞凋亡是細胞的一種。細胞凋亡存在于正常生理情況下，是在、多細胞生物體的平衡和疾病發生中起重要作用的一種形式。滑膜細胞的大量增殖和炎癥細胞的侵入是RA&的典型特征。目前的研究認為這與(增殖/凋亡)的失調有關。
(6)新生的微血管：目前已認識到新生的微血管在炎癥反應過程中起著極為積極的作用。它不僅可以作為機體選擇細胞進入炎癥組織的一種手段，而且還是促進組織和補充組織的決定因素。
3.自身免疫的異常
(1)T&細胞在類風濕關節炎中的作用：
有關T&細胞在RA&發病機制作用的：幾十年來，圍繞T&細胞在RA&發病機制的作用提出過多種假說。最初被多數研究者認同的，即認為RA&是在遺傳和環境因素的作用下由T&淋巴細胞介導的自身免疫性疾病，因為有很多證據表明T&細胞在RA&發病中起著重要的作用：
①RA&滑膜組織中浸潤的細胞以單核細胞為主，其中30%～50%是T&淋巴細胞。
②這些T&細胞的絕大部分表達活化標記分子。
③針對T&細胞的對RA&有一定的療效，這種療法主要能夠部分消除或抑制T&細胞的活性。例如，用全身淋巴放療或環孢素A&治療可以使病情得到緩解。
④在膠原性關節炎和性關節炎等動物關節炎模型中，自身反應性T&細胞可以使患病動物出現疾病的。
(2)RA&滑膜中T&細胞的特點：RA&滑膜中的CD4+T&細胞有以下一些重要的特點：
①表達CD45RO&的同工型，使它們具有細胞的特點，表明曾與接觸過。滑膜中naive&T&細胞數量非常少。在這個方面，滑膜與諸如淋巴結等周圍淋巴組織不同。
②滑膜CD4+T&細胞表達CD69，后者是一種早期活化的標志分子。RA&患者的外周血T&細胞很少表達這類分子。據文獻報道，滑膜T&細胞表達的CD69&與疾病的嚴重程度相關，這也提示CD69&T&細胞在疾病中的作用。
③現已明確，只有在兩種信號的參與下抗原刺激的T&細胞才能獲得最大的活性，這兩種信號分別是TCR-肽-MHCⅡ復合物和共刺激分子(co-stimulatorymolecule)，后者包括T&細胞表面表達的CD28&和CTLA-4&以及&表面表達的B7-1(CD80)和B7-2(CD86)。RA&滑膜內的T&細胞也表達CD28&和CTLA-4，而且在關節內的APC&也可見其配體B7。CD80&和CD86&與CD28&或CT-LA-4&結合，主要參與輔助刺激T&細胞的活化，引起T&細胞的增殖以及IL-2&的分泌。④聚集于滑膜的記憶性T&細胞在功能上有一定的缺陷。滑膜T&細胞表達的表型提示細胞凋亡存在異常(呈低Bcl-2&和高Bax&和Fas&配體的表達)，而且，滑膜T&細胞的死亡率很低。相反，如果將這些滑膜中的T&細胞出來，其生存率并不高。因此說明滑膜可以通過某些特殊的功能抑制細胞凋亡和促進細胞存活。
(3)RA&中T&細胞的作用：目前認為，T&細胞在疾病的早期起著非常重要的作用。下面的這一假設可以解釋T&細胞是如何在RA&中起作用的。首先，naive&T細胞離開后，在外周中被激活，它們的表面表達活化標記物，并逐漸增強與內皮細胞黏附的能力，隨后進入病變的關節內。如果沒有持續的抗原作為刺激，T&細胞表面表達的IL-2&將逐步減少，一部分T&細胞轉變為記憶性T&細胞。當關節內一小部分的記憶性T&細胞識別出表達于抗原遞呈細胞(APC)表面與MHC&分子結合的抗原肽之后，T&細胞被激活。其中滑膜細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和B&細胞等APC&表面都可攜帶MHCⅡ類分子，而MHCⅡ類分子可以與某種抗原肽相結合，并通過APC&遞呈給T&細胞，與T&細胞表面的TCR&結合。這些浸潤于滑膜組織的T&淋巴細胞，通過與抗原遞呈細胞上的“未知抗原”相結合，激起一系列免疫炎癥反應，并分泌IFN-γ、IL-17、IL-2&等多種細胞因子。如前所述，根據和的研究顯示，浸潤于RA&滑膜組織的T&細胞主要為CD4+記憶性T&細胞(CD45RO+)。CD4+T&輔助細胞又可根據它們分泌細
胞因子的種類分為兩個亞型，即Th1&和Th2。前者可產生包括IFN-γ、IL-2&和IL-17&等在內的促炎癥性細胞因子，主要介導，后者則可產生包括IL-4、IL-5、IL-10&和TGF-β等在內的抗炎性細胞因子，主要參與以及的活化和轉型。在滑液中，很少能到T&淋巴細胞分泌的細胞因子。近幾年，有研究者利用&或原位雜交技術發現，RA&滑膜中以Th1&細胞因子為主，而Th2&細胞因子的水平極低。現尚不清楚T&細胞分泌的細胞因子在RA&發病中的作用。不過，近來的研究發現，滑膜T&淋巴細胞分泌的IL-17&是一種重要的細胞因子，盡管它的含量很低。它與IL-1&和-α的許多作用相似，可以增強成纖維滑膜細胞產生和其他細胞因子。
(5)B&細胞在類風濕關節炎中的作用：
①RA&中的B&細胞：RA&中T&細胞和B&細胞的作用尚未全部被了解。很多研究者將自身免疫性疾病的研究重點放在T&細胞的作用上。由于目前尚無確鑿的證據顯示RA&中的直接參與組織的損害，從而忽視了抗原一抗體復合物在疾病中的重要作用。大多數RA&患者都可檢測到自身抗體，而且有60%～80%的病人存在高親和力的自身抗體。例如，類風濕因子就是對自身IgG&恒定區產生的自身抗體。從對RF&的研究發現，關節中形成的免疫復合物以及該免疫復合物對補體系統的激活，都可造成關節的破壞。B&細胞除了產生抗體外，活化的B&細胞還可識別抗原，而且它向T&細胞遞呈抗原的能力優于巨噬細胞，所以B&細胞還是一類重要的抗原遞呈細胞。
②正常的滑膜組織是無細胞結構的，而RA&的滑膜中可以看到大量單核細胞的浸潤。除了巨噬細胞，30%RA&患者的滑膜發現了由T&細胞和B&細胞形成的濾泡樣結構，其中有的形成生發中心(germinal&centre)，說明關節中存在淋巴組織樣結構。細胞因子對這種異位淋巴組織的形成起著關鍵的作用。生發中心是抗原激活的B&細胞發展成為記憶性B&細胞和漿細胞的微環境，也是體液免疫反應發生親和性的部位。與從人分離出的生發中心細胞一樣，滑膜組織生發中心的B&細胞表達低水平的CD38，并能夠下調免疫球蛋白受體。在生發中心活化的B&細胞依賴T&細胞的形式誘發增殖。研究顯示，通過顯微從RA&患者冰凍的滑膜組織中可以直接分離得到增殖的B&細胞。
③活化的B&細胞既可存在于外周血中，也可出現于滑膜組織中。細胞因子在抗體的產生和轉型中起著非常重要的作用。IL-2&在誘導所有同型免疫球蛋白中起主導作用。因為在缺少IL-2&的情況下，沒有其他細胞能夠影響淋巴細胞的活化、增殖或分化。IL-4&對B&細胞有促進生長的作用，并可誘導MHCⅡ類抗原在表面的表達。
④臨床觀察到的一些現象與抗原作為RA&的病因這一結論相符：
A.一小部分RA&患者在經歷了幾個月的活動期后會進入一段相當長的臨床緩解期，這提示患者可能接觸過某種抗原，但這種抗原隨后被清除。
B.隨著多關節病變的進展，約20%RA&患者出現某一關節癥狀的發作，提示對局部抗原存在持續的。
C.感染B19、EB&、B&型或其他可引發類似RA的自限性關節炎。
D.發生胃腸道或泌尿器的感染后可出現慢性關節炎()。有確鑿的證據表明許多抗原參與了RA&的發病，但同時也有一些相反的結論。造成這種現象的原因很多，包括研究對象在遺傳、種族或人種方面的差異，社會經濟的差異，疾續時間的長短，以及接受治療的方法不同等，而且，檢測抗原的方法也是多樣的。下面將對RA&出現的主要抗體分別進行介紹。
(6)類風濕因子：針對IgG&的Fc&段產生的特異性自身抗體是RA&一個重要的免疫異常表現。對RA&來說，類風濕因子(RF)并不具備特異性，因為在健康人和諸如慢性細菌性感染、和某些慢性炎性疾病等患者中也可出現。而且，RF&出現的頻率隨年齡的增長而增高。大約80%RA&患者的血清中可以檢測到RF。盡管有諸多的限制條件，目前仍然將RF&作為診斷RA&的主要實驗室指標。多年的研究表明，有許多證據支持RF&在RA&的發病中有著重要的作用，它們是：①RA&的嚴重程度和疾病的活動性與RF&的水平相關。血清陽性的RA&患者較血清陰性的RA&患者出現關節外癥狀的頻率更高(如類風濕結節、血管炎等)，而且前者的血沉增快，補體水平升高，侵犯的關節數目增多；②滑膜是RA&炎癥反應主要發生的部位，它可以局部產生RF；③RF&是血清、滑液、滑膜組織和軟骨組織中免疫復合物的主要成分；④多克隆IgM&RF&可以通典途徑固定和激活補體；⑤向RA&患者的關節內注射RF&可以促進炎癥反應；⑥血清RF&陽性的無關節癥狀者出現RA&的危險性明顯增加。
(7)RA&的其他自身抗體：
①抗dnaJ&抗體：E.coli&是熱休克蛋白hsp65&的成員之一，后者在DNA&過程中起一定作用。細菌中的熱休克蛋白通過對啟動類風濕關節炎B&細胞的免疫應答有重要作用。推測認為，如果外源性抗原的序列與內源性抗原MHC&的序列相同，那么可以引起有可能致關節炎的肽類不恰當的遞呈，導致其他正常組織發生炎癥反應。分子模擬在破壞自身免疫性疾病的B&細胞耐受方面有一定作用。已有研究者在免疫球蛋白中證實了模擬自身抗原的外源性抗原可以解除B&細胞的外周耐受(peripheral&tolerance)，并有多個試驗證實細菌dnaJ&蛋白可能參與了RA&的啟動。
②抗軟骨的自身抗體：已有很多證據支持軟骨蛋白和蛋白在RA&發病中的作用。在BALB-c&小鼠中，Ⅱ型膠原、聚合素、軟蛋白和人軟骨gp39&都可誘導關節炎的發生。同時也有證據表明這些抗原在RA&中可發生免疫反應。
③應用于臨床檢測的自身抗體：
A.(antikeratin&antibody，)：用間接免疫熒光法染色大鼠中段的角質層可以檢測到AKA。AKA&呈平滑的板層狀。這種組織還可出現其他染色圖形，但不僅僅局限于RA&患者的血清中，因此必須加以排除。AKA-IgM對RA&是非特異性的，而AKA-IgG&對RA&有高度的特異性。不過，純化的抗體對RA&的特異性并不很高，這可能是由于RA&特異性抗原是角質層中不同的成分。有50%左右的RA&患者可出現AKA，而在正常人有0%～3%。盡管AKA&檢測的敏感度很低，但是它對RA&的特異性達到95%～100%。更重要的是，約有34%的類風濕因子陰性的患者可出現AKA，在這類患者中，AKA&具有一定的診斷意義。
B.抗核周因子(antiperinuclear&factor，)：上皮細胞顆粒層的中可以檢測到核周因子抗原。這種顆粒呈卵圓形，直徑0.2～0.3μm，每個細胞可有2～10&個。只有合成軟角蛋白的頰黏膜和食道黏膜等上皮細胞才表達這種抗原。目前已知這種抗原與profillagrin&有關。APF&的檢測與常規的抗體實驗室檢測方法不同，因為產生這種抗原的很少，不太容易找到合適的供者(僅有10%的人其頰黏膜具有APF)。健康者的APF&滴度為1∶5，而患者該抗體的滴度是1∶800。APF&可以在RA、、系統性和等患者的血清中出現。在RA，該抗體檢測的敏感性高于AKA，但特異性低于后者。類風濕因子陰性的RA&患者出現APF&與疾病的嚴重程度、關節外表現，以及的表現進展有關。
C.抗HnRNP&蛋白抗體：約有47%的RA&患者血清中存在IgG&型抗異質性核RNP(Hn-RNP)核心蛋白A1&的抗體。HnRNP&復合物與前-&有關，它與小nRNPs、Sm&和nPNP&不同，后者主要被SLE&患者體內的抗體所識別。有趣的是，AKA&的活性與1&抗體的出現相關，這表明AKA&與HnRNP&A1&抗原有交叉反應。1/3&的RA&患者可以檢測出抗RA33kD&抗體。該抗體在正常人血清中不存在，因此該抗體成為另一個血清學診斷有用的抗體。RA33kD&也屬于HnRNP&核心蛋白，但它有別于A1。
D.抗聚角蛋白蛋白抗體(anti-filaggrin&antibody，AFA)：聚角蛋白微絲蛋白產生于哺乳動物上皮的終末階段。它是以原聚角蛋白微絲蛋白(profilaggrin)的前體形式在角質中合成的。原聚角蛋白微絲蛋白沉積在上皮細胞的顆粒內，在細胞分化的過程中，經蛋解作用，釋放出的聚角蛋白微絲蛋白。在這個階段蛋白脫，約有20%的殘基經精氨酸脫亞酶的作用轉化為瓜氨酸。30%～40%的聚角蛋白微絲蛋白的殘基的重復單位變化多樣，因此，聚角蛋白微絲蛋白的氨基酸序列存在很大的異質性。這也是AFA&在臨床應用中最大的阻礙。AFA&是與RA&相關的IgG&型自身抗體，其中包括AKA&和APF。AFA&采用或&進行檢測，有文獻報道，該抗體的靈敏性和客觀性較AKA&和&的結果高。過去認為AFA&識別人類上皮組織的聚角蛋白微絲蛋白以及其他與原聚角蛋白微絲蛋白相關的蛋白。20&世紀90&年代末，在體外通過精氨酸脫亞氨基酶人聚角蛋白微絲蛋白得到AFA&蛋白的，而且2/3來自聚角蛋白微絲蛋白合成的中心部位是瓜氨酸。肽鏈分別與純化的AFA&抗體、RA&血清反應，只有含瓜氨酸的肽鏈才能被RA&血清和AFA&抗體特異性識別。這些說明，瓜氨酸，是RA&血清抗聚角蛋白.微絲蛋白相關抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。因此，人工合成的抗環瓜氨酸多肽抗體(anti-CCP&antibody)。有文獻報道，在敏感性方面，抗CCP&抗體與RF&相似，但特異性較后者有明顯增高。Kroot&等人臨床觀察認為，抗CCP&抗體陽性的RA&病人，骨質破壞的程度，較該抗體陰性者嚴重。由此可見抗CCP&抗體對于RA&的早期診斷和預后有一定的意義。
(8)固有免疫在類風濕關節炎中的作用：固有免疫(innate&immunity)指的是對感染因素的非抗原特異性免疫應答，包括抗肽、補體激活途徑、甘露糖結合素(mannose&binding&lectin，MBL)系統、以及細胞因子的釋放等在內的機制。與此相反，獲得性免疫(adaptive&immunity)是通過T&細胞或B&細胞產生抗原特異性的免疫應答，具有分辨和非我的功能。固有免疫應答不僅有促進炎癥反應的作用，而且還可對獲得性免疫有刺激或抑制作用。研究固有免疫在RA&中的作用，前提是某種感染因素直接刺激固有，或機體釋放可以啟動滑膜炎癥的非特異性細胞因子，盡管目前尚不知這種感染因素是什么。
4.骨與軟骨的破壞：RA&與其他炎癥性關節病不同之處在于其滑膜度增生的傾向，并可對與滑膜接觸的局部軟骨與骨，產生侵蝕作用。多種機制參與了這一過程。軟骨與骨并不是組織遭到破壞的惟一目標，軟骨細胞和破骨細胞也參與了組織細胞外間質的丟失過程，而且RA&關節破壞的目標還包括韌帶和肌腱。
(1)軟骨破壞的機制：關節軟骨是由大量的間質和少量的軟骨細胞組成的。其中，、蛋白多糖、水等組成軟骨間質。軟骨細胞可合成并分泌、蛋白多糖以及其他作用于間質的蛋白。RA&軟骨的破壞主要是指的降解，這一過程實際上是間質被酶消化的過程。
(2)局部骨侵蝕的機制：RA&的放射學的改變包括近關節處出現骨質減少、軟骨下骨的局灶性骨侵蝕和血管翳侵襲關節邊緣。已有多項研究表明，有關局部的骨侵蝕隨著疾病的進展而加重，一般來說與疾病的嚴重程度相關。
(3)各種類型的細胞在RA&關節破壞中的作用：在RA&早期，由于滑膜襯里層細胞數量的增多和細胞形態的肥大造成滑膜增厚。促炎癥性細胞因子IL-1&和腫瘤壞死因子-α刺激黏子在內皮細胞的表達，并增加招募嗜進入關節腔。嗜中性粒細胞可釋放蛋白酶，主要降解軟骨表層的蛋白多糖。當蛋白多糖全部消化后，免疫復合物便進入膠原的表層，并暴露出軟骨細胞。在IL-1&和腫瘤壞死因子-α的刺激下，或在存在活化的CD4+T&細胞情況下，軟骨細胞和滑膜成纖維細胞可釋放MMPs。隨著病情的進展，滑膜組織逐漸轉變為炎性組織，其中一部分有新的血管生成，即形成血管翳。這種組織具有侵蝕和破壞鄰近的軟骨和骨的功能。
5.類風濕關節炎發病機制的模式&隨著越來越多的細胞因子被發現，以及對TCR&和巨噬細胞/成纖維細胞功能研究的深入，使得研究者重新修訂的RA&發病機制的模式。近來提出一范例試圖解釋在巨噬細胞/成纖維細胞高度活化的情況下，RA&滑膜組織出現的T&細胞應答反應。目前一致認為，RA&的起始階段有可能是由T&細胞介導的一抗原特異性的過程。致關節炎抗原尚未發現，有可能是、某種細菌的產物或其他生物體，如、分枝、等。對于RA&而言，出現早期T&細胞的應答，導致細胞因子的分泌，隨后招募包括嗜中性粒細胞、巨噬細胞、B&細胞和記憶性T&細胞在內的多種炎性細胞，它們具有廣泛的抗原特異性。當疾病確立后，逐漸分化為3&種RA&基本模式。不過，重要的是，必須清楚地認識到這3&種模式只是用來解釋慢性滑膜炎發展的持續階段，而非疾病的起始階段。同時，還應該了解這3&種模式并不是各自孤立的，而是可以的。
(1)T&細胞介導的免疫應答：如果滑膜組織中持續存在某種致關節炎抗的免疫應答。已有許多實驗結果支持這一論點。例如，的關節損害與RA&十分相似，而萊姆病的致病抗原就是螺旋體抗原。HLA-&的表面密度在滑膜襯里層細胞和巨噬細胞很高，這說明存在活躍的抗原遞呈活動。此外，來自滑液和襯里層下組織的T&細胞常表達細胞表面活化的標記物，如MHCⅡ抗原和轉鐵蛋白受體。位于“過渡區(transitional&areas)”的淋巴細胞與富含HLA-DR&的輔助細胞密切相關。這些活化細胞的產物有可能誘導MHCⅡ抗原的表達，促使滑膜襯里層細胞的增生，并支持B&細胞的生長與分化。諸如引流、全身淋巴放療和環孢素A&等針對T&細胞的特異性治療對RA&病情的改善有一定作用，這一事實也支持T&細胞介導的免疫應答在RA&中有重要作用。
(2)自身反應性T&細胞：RA&的慢性關節損傷可能是對抗原應答的結果，這與疾病的起始階段不同。在其他自身免疫性疾病中也曾提出過相似的發病機制，例如，自身免疫性即是對某種推測病毒的侵襲產生適當的免疫應答，導致局部分泌IFN-γ，后者誘導甲狀腺細胞表達HLA-DR，使之成為免疫攻擊的對象或作為抗原遞呈細胞。攜有HLA-DR&的刺激細胞與自身T&淋巴細胞之間的反應被稱作自身混合性淋巴細胞反應(autologous&mixed&leukocyte&reaction，AMLR)。
(3)旁分泌/自分泌模式：前面提及的RA&持續階段的兩種發病機制的模式主要圍繞著T&淋巴細胞。在這些模式中，T&細胞的產物分布于整個組織中，直接刺激滑膜襯里層下的巨噬細胞和滑膜細胞，誘導黏附因子表達于后毛細血管高內皮細胞靜脈，并通過B&細胞的增生與分化刺激局部免疫球蛋白的產生。不過，正如前所述，研究發現關節腔內活化的T&細胞的產物不僅數量少，而且所起的作用也不大。
(4)T&細胞-巨噬細胞-成纖維細胞軸：上述3&種有關RA&的發病機制模式實際上包括一系列的基本原理與理論。目前認為，RA&滑膜炎癥的持續階段是上述叁種模式共同完成的，即是T&細胞、巨噬細胞和成纖維細胞相互作用的結果。我們研究疾病發病機制的目的是為了能夠采取更積極主動、更全面的治療措施。因為RA&涉及的這些細胞相互之間的關系錯綜復雜，所以針對其中任何一種模式的治療都不可能取得十分滿意的療效。盡管在臨床上應用針對T&細胞特異性的治療取得了一些成績，但是仍然有一部分患者對治療的反應和疾病的改善程度相對較差。例如，環孢素A&是一種主要針對T&細胞的治療藥物，臨床上只有一小部分患者可以達到50%的改善。也許用于早期RA&的治療會有一定的作用，因為在RA&的早期可以出現T&細胞介導的損傷，此時使用針對T&細胞的治療或許可以收到更好的效果。
6.類風濕關節炎的&類風濕關節炎的動物模型為我們研究RA&的病因、發病機制和治療方法提供了有力的工具。自1892&年Lucet&首次描述了實驗誘導關節炎以來，動物模型逐漸被用來作為炎癥性關節炎和的研究對象。在控制動物子代繁殖的條件下，使在中誘導慢性炎性滑膜炎成為可能。雖然一種動物模型只能模擬一種自身免疫病的全貌，但是，它們能夠提供有關自身免疫性疾病的組織學、和等方面的重要資料，而且，動物模型對研究新的治療方法也有著重要的作用。作為的RA&動物模型應該具備以下一些條件：①臨床、病理和放射學的特點與人類RA&相似；②盡可能少的具備非RA&的特點；③這種疾病易感的動物容易得到，且價格便宜；④這種動物可以高效地繁殖；⑤可以縮短疾病的過程；⑥容易疾病和的變化；⑦可以模擬RA&患者對治療的反應。
7.病理&類風濕關節炎的病變主要發生在關節腔，有些病人伴有關節外表現。其病理特點是：①炎癥細胞浸潤，甚至淋巴濾泡形成；②血管炎；③類風濕性肉芽腫形成。
10 診斷檢查
1.診斷標準及其應用&美國風濕病協會于1956&年開始制訂類風濕關節炎的分類標準，并于1958&年修改完成。該標準為類風濕關節炎的診斷和治療提供了客觀標準。隨著人們對本病的認識不斷深入，加之新的檢查手段不斷出現，許多原本歸于類風濕關節炎的疾病逐漸獨立出來。
(1)經典方法：美國風濕病協會于1987&年修改了分類標準，修改后的診斷標準也是目前在我國廣泛應用的RA&診斷標準，其內容包括7&條：
①晨僵：關節內或關節周圍晨僵，每天持續至少1h，持續至少6&周。
②3&個或3&個以節炎：14&個關節區中至少有3&個同時出現腫脹或積液(不是單純的)持續至少6&周。這14&個關節區是：雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝.跖趾關節。
③手部關節關節炎：腕、掌指關節和近端指間關節至少1&處腫脹，持續至少6&周。
④對稱性關節炎：身體雙側相同關節區同時受累(近端指間關節/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱)。
⑤類風濕結節：關節伸側、關節周圍或骨突出部位的皮下結節。
⑥類風濕因子：陽性。
⑦影像學改變：手及腕部前后位有骨質侵蝕或骨質疏松。
符合以上7&項中的4&項者便可診斷為RA。
該標準減少了原有的一些有創性檢查，避免了病人的痛苦，節省了醫療費用，同時明確了相關標準的細節(如了晨僵的時間、部位)。診斷不再分為經典/確定型和可能型。通過對262&例患者及262&例對照的觀察，新標準敏感性介于91%～94%，特異性為89%。在應用該標準時應注意以下幾點：
其一、晨僵：晨僵可為類風濕關節炎病人最早出現的癥狀，有時可早于疼痛出現。造成晨僵的原因可能是由于夜間關節活動減少，大量炎癥滲出物在關節內、腫脹，從而影響關節活動。晨起經局部活動，炎癥滲出物被逐漸吸收，癥狀可緩解。與骨關節炎短暫的晨僵(10min&左右)不同，類風濕關節炎所致晨僵通常持續1h&以上，并與病情相關。病情惡化則加重，病情好轉則減輕，是觀察病情的指標之一，應當予以記錄。
其二、類風濕因子：雖然被稱為類風濕因子，但這種由體內B&細胞產生的自身抗體廣泛出現于各種免疫病和非免疫狀態中，并且更有部分類風濕關節炎被稱為血清陰性類風濕關節炎。有研究表明，類風濕關節炎病人的類風濕因子陽性率為50%～90%，系統性紅斑狼瘡病人的陽性率為15%～35%，舍格倫綜合征的陽性率可高達75%～95%。一些非免疫病，如和的陽性率分別為20%～90%和5%～60%。所以出現類風濕因子陽性時，只能提示應進行進一步檢查，不能以此作出診斷。
其叁、類風濕結節：類風濕結節出現率在20%左右，敏感性低于50%，特異性高達97.7%，所以出現時對確診有幫助。類風濕結節很少見于RA&的早期，多見于活動期及病變較重時。血清陰性類風濕關節炎中出現較少，類風濕結節的出現率與血清類風濕因子的滴度高低水平無關。結節多見于軀體的受壓面如肘、指、骶、枕部等，常與結合緊密。有結節的病人出現骨質侵蝕的幾率高，治療后病情好轉時類風濕結節通常減少或消失，是病情的指標之一。有報道使用治療的病人在病情好轉的同時結節會增多。
其四、關節腫脹：最早受累的為腕、掌指關節(MCP)和近端指間關節(PIP)。腕背腫脹(伸肌腱鞘內)是最早的癥狀之一。大關節的癥狀常在小關節癥狀明顯后才出現，但也有人認為是因為大關節癥狀在早期不明顯所致。有統計表明：發病早期有58%～65%的病人有掌指關節(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指間關節(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指關節受累，近端指間關節受累者為63%，腕部關節受累者為82%。所以，如果出現近端指間關節梭形腫脹、腕背腫脹，特別是腫脹對稱時要作進一步檢查。當RA&進入中晚期時，由于長期的炎癥反應造成的和纖維增生使得關節腔內的血供嚴重受損。嚴重的缺血使得局部出現機化及壞死，從表面上來看關節的癥狀如腫脹、發熱均有明顯減輕，這種現象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風濕關節炎。但實際上關節炎仍在進行，反復的影像學檢查可以發現關節在持續地遭到破壞。而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續加重。這時不要誤認為類風濕關節炎已經緩解，有研究表明病程超過1&年以上的類風濕關節炎很少出現自行緩解。
其五、關節影像學檢查：典型表現為骨質邊緣性吸收、邊界不清、局部出現骨質及疏松、鄰近骨塊相互侵入和堆積，關節間隙變窄。敏感性77.2%，特異性可達93.7%。但需要指出的是：有研究發現，早期類風濕關節炎常無典型明顯的影像學表現。在發病4&個月時手部有陽性表現者為37%，而在發病3&年左右時可達80%左右。所以對于早期病人，X&線檢查并不是常規的。另外X&線表現與病情進展也不完全平行，當活檢證明關節軟骨已發生不可逆損害時X&線表現仍可正常；而當病情已好轉時，X&線上仍可有嚴重病變表現。
2.“樹”形分類方法&除了以上經典的分類方法以外，還有一種“樹”形分類方法。舉例如下：圖41&中，圓圈中的數字代表RA&的病例數，下面的數字代表對照組人數。
診斷標準均應由臨床醫生認定并且持續至少6&周。診斷標準具體解釋如下：
(1)3&個或3&個以上的關節炎：14&個關節區中至少有3&個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)。這14&個關節區是：雙側近端指間關節(PIP)、掌指關節(MCP)、腕、肘、膝、踝.跖趾關節(MTP)。
(2)手部關節炎：腕/掌指關節/掌指關節和腕/掌指關節或腕：由醫生的關節區腫脹或積液(不是單純的骨質增生)，“掌指關節(MCP)和腕”要求受累是同時的。
(3)對稱性腫脹：身體雙側相同關節區同時受累(對于近端指間關節(PIP)/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱，也就是如果左手第3&指近端指間關節(PIP)和右手第4&指近端指間關節腫脹也被視為是對稱的)。
(4)血清類風濕因子：任何有效的方法均可。
(5)類風濕關節炎的影像學改變：后前位攝片中出現受累關節附近骨質侵蝕或不規則脫鈣。如果沒有影像學和類風濕因子檢查的結果，可以用掌指關節腫脹或腕關節腫脹來代替(因為有關研究表明，前后兩者在患者人群中的分布很相似)。在樹形的分類方法中，沒有使用晨僵和類風濕結節作為診斷標準。樹形分類方法把整個人群分成了8&個亞組，其中5&個亞組代表患有類風濕關節炎，3&個亞組代表沒有患類風濕關節炎。通過這種方法可以把絕大部分病人正確地診斷出來。可以看到，用“3&個或3&個以上關節區域的關節炎”作為標準，典型的影像學表現就可以將大部分病人正確地診斷出來；如果綜合使用其他診斷標準，如第二級診斷標準(例如，影像學的發現或血清類風濕因子)，則診斷的正確率就可以大大提高。所以僅僅將“3&個或3&個以上關節區炎癥持續至少6&周”以及“影像學陽性發現和血清類風濕因子陽性”，則可在很大程度上代表整個分類標準。準確率可達80%～95%；如果用以上標準陰性作為排除診斷，準確率亦可達78%～96%。比較上述兩種分類方法，經典的分類方法敏感性為91.2%，特異性為89.3%。新的樹形分類方法敏感性為93.5%，特異性為89.3%。可見新的樹形分類方法優于經典方法。
3.早期診斷&早期診斷是早期治療的基礎，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標。臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應用各種實驗室檢查，才能及早發現RA，及早治療，控制疾病進展。有臨床調查顯示導致、漏診的最常見的原因是：①患者沒有及時就醫；②沒有及早請專科醫生會診；③沒有滿意的診標。可見，提高人們的健康意識和及時專科就診的重要性并不亞于尋找更好的診斷指標。
臨床上，患者常以手部或腕部疼痛及腫脹(特別是腕背部的腫脹)為首發癥狀，癥狀持續不緩解，普通的雖可以緩解癥狀，但常常由于用藥不規則或不足量而導致癥狀反復。這時實驗室檢查可有陽性表現而影像學檢查常為陰性。病情進展時可以出現明顯的晨僵，通常可達1h&以上，并不斷加重；同時出現一定的關節功能障礙。因此，對于無明確病因出現對稱關節炎或手、腕部關節炎表現，癥狀持續的病人應考慮類風濕關節炎的可能。早期病人查體可無特征性表現，以近端指間關節、腕關節和掌指關節腫脹壓痛、皮溫升高最常見。X&線檢查對RA&的早期診斷至關重要。對于懷疑RA&的患者要及雙手的X&線檢查。掌指關節和指間關節的兩側由于沒有關節軟骨的保護，因此容易受到滑膜的侵蝕。第2、第3&掌指關節的橈側和第3&近端指間關節的側通常是最早出現X&線改變的部位。在掌指關節處，指骨橈側表現邊界模糊具有特征性，這一點與正常可見的指骨皮質不規則多出現于尺側有明顯不同。多角度的拍片往往有助于發現比較隱蔽的病變，如軟組織腫脹、關節周圍骨質疏松、關節間隙向心性變窄以及邊緣性的骨侵蝕等。有時足部的影像學檢查也有幫助，X&線可發現跖趾關節侵蝕性改變，對第4、5&跖趾關節侵蝕性改變尤為敏感。尋找準確性高的血清學指標一直是人們關注的，近年來該領域也取得了一定的進展：
(1)急性反應物：血清淀粉樣物質A(SAA)是淀粉樣蛋白A&在循環中存在的前體蛋白。在普通人群中，它的濃度很低，但在一些老年人和發生淀粉樣變的人群中，SAA&的濃度可以很高。同時作為一種急性反應蛋白，SAA&的升高也見于炎癥狀態。淀粉樣蛋白A&的抗體與SAA&發生交叉反應。有研究通過隨診60&例以未分化關節炎就診的病人發現，在最終發展為RA&的病人中，血清淀粉樣物質A&的水平顯著高于持續未分化關節炎組和自行緩解者。而各組中C&反應蛋白和血沉并沒有顯著區別，該研究顯示了SAA&對RA&早期診斷的價值。目前認為，SAA&造成的軟骨破壞是RA&中進展性關節損傷的重要機制。在動物試驗已經發現SAA&基因的在炎癥關節浸潤的細胞、滑膜血管翳和軟骨細胞有上調。體外試驗觀察到IL-1β可以誘導SAA&在兔軟骨細胞中的表達，而SAA&促使的產生增加。臨床研究中也得到了相似的結果，RA&患者中SAA&在滑膜細胞中的產生增加，并與巨噬細胞的聚積和血管內皮細胞的增生有密切關系。
(2)自身抗體：IgM&型RF&一直被當作RA&的一個特征性抗體，其對早期診斷的價值也為人們所重視。在一項包括了486&例以早期關節炎就診的患者的臨床研究中，經過隨診顯示，IgM&型RF&對診斷RA&的敏感性和特異性，分別為54%和91%。同一研究還評價了，ELISA&法測定抗環瓜氨酸肽抗體，發現它對早期診斷RA&的敏感性為48%，特異性為96%，該項檢查的陽性預測值和陰性預測值，分別為84%和81%。如果，以IgM&型RF&和抗環瓜氨酸肽抗體同時陽性作為標準，特異性達到98%。Bizzaro&等所作的類似研究顯示，結合RF&和抗環瓜氨酸肽抗體可以使診斷的特異性接近100%。
抗核周抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa&抗體和抗環瓜氨酸肽抗體之間有一定的相關性，其中以抗Sa&抗體和抗環瓜氨酸肽抗體的相關性最高。在101&例自身抗體陽性的病人中，只有一種抗體陽性者占57%。雖然抗Sa&抗體、AFA、APF、抗環瓜氨酸肽抗體都是針對環瓜氨酸肽的抗原，但是它們所針對的不是同一種抗原。
Kroot&發現抗環瓜氨酸肽抗體見于79%的早期RA&患者，該抗體對影像學上的嚴重破壞有預示價值。研究證明在RA&患者的關節中存在可產生抗CCP&抗體的B細胞，提示局部的抗原刺激所導致的免疫反應參與了關節炎的病理過程。
(3)免疫組織學表現：雖然免疫組織學的結果在不同的關節疾病中有所重迭，但是滑膜細胞增生、新生血管形成以及黏附分子的表達增加時仍有助于鑒別RA和血清陰性的關節病。Kraan&等對95&例患者研究觀察結果顯示，滑膜中CD38&陽性的漿細胞和CD22&陽性的B&是鑒別RA&和其他疾病的良好指標。同時發現存在于滑膜下的CD68&陽性的巨噬細胞計數亦對診斷RA&有一定幫助。
實驗室檢查：
1.血沉&血沉是RA&中最常用來監測炎癥或病情活動的指標。血沉的反映紅細胞聚集程度。通常紅細胞有聚集的傾向，其引力為范德華力，其反作用力是細胞表面的排斥力，在生理情況下排斥力稍盛。排斥力的強弱很大程度上決定于細胞周圍的介質，存在電荷分布不對稱的分子時，可以減弱細胞間的排斥力，從而促進聚集。急性反應蛋白中的，電荷極性大，血漿濃度高，對血沉影響最大。纖維蛋白原在炎癥反應時的變化特點是增加平緩，持續時間較長。α2&球蛋白，γ球蛋白等都是電荷非的子，對血沉也有一定影響，但不如纖維蛋白原的影響強。紅細胞的大小和形態也是影響血沉的因素。在貧血時，通常血沉增加；紅細胞增多時，血沉減低。有些藥物亦可影響血沉，如使血沉增快，而則使血沉減慢。激素中，、都可使血沉增快。此外，婦女或老人的血沉較快。一般講，血沉與RA&病情活動相一致，但有5%的RA&病人，臨床上有活動性病變的表現，而血沉是正常的。可見血沉是一種急性炎癥的間接反應，并且同時受到多種因素的影響，在臨床上應注意綜合分析。
2.C&反應蛋白和其他急性期蛋白&多數急性期蛋白是在細胞因子的刺激下由肝臟產生的。通常在包括RA&在內的疾病中，不同的急性期蛋白在數量和時間上的變化不盡相同。可以，反應最快，變化最大的那種蛋白最適于監測疾病活動。炎癥時，α1&、&血漿濃度只升高1.5&倍，而C&反應蛋白、血漿淀粉樣物質A、血漿淀粉樣物質P&和α2&巨球蛋白，可以升高幾百到上千倍。纖維蛋白原的血漿濃度一般增加2～4&倍。同時，血漿淀粉樣物質A&和C&反應蛋白的反應十分迅速，其血漿濃度可于炎癥發生后幾小時內開始升高，1～3&天達高峰，并在急性期過后迅速回落到正常水平。相比之下，纖維蛋白原的產生和達到高峰的速度較慢，而且回落至正常水平需要1&周左右的時間。C&反應蛋白是目前評價RA&活動性最有效的實驗室指標之一。Mallya&等對99例RA&患者的觀察結果顯示：C&反應蛋白水平與以晨僵、握力、關節指數、水平、血沉等得到的疾病活動程度之間有很好的相關性。而Laiso等對一組200&例RA&患者的研究發現C&反應蛋白與骨侵蝕的相關血沉要強。作為一種反應炎癥水平的急性期蛋白，連續監測的結果較某一次測量的結果對臨床更有意義。Van&Lenwen&等對110&例RA&進行了2&年的隨訪，每月監測患者的C&反應蛋白水平，發現2&年的積累值與影像學顯示相符。此外，多種慢作用藥物可使C&反應蛋白水平下降，而NSAIDs&單獨使用并不引起C&反應蛋白水平的變化。雖然血漿淀粉樣物質A&和血漿淀粉樣物質P&在炎癥時都有顯著的變化，同時一些研究還發現血清淀粉樣物質A&的水平與C&反應蛋白的水平相關，這些指標的臨床價值尚在研究之中。
3.細胞因子&在RA&患者的血清、滑膜和滑膜液中存在著一些細胞因子，它們大多由巨噬細胞和成纖維細胞合成，其中許多有調節疾病的作用。細胞因子可以影響蛋白酶和其他蛋白的水平，而這些蛋白可以直接導致組織損傷和炎癥。人們發現，腫瘤壞死因子-α和IL-6&參與急性反應蛋白的產生，同時可以損傷關節軟骨。一項包括35&例RA&患者的研究顯示，腫瘤壞死因子-α和IL-6&與酶的水平相關，提示這兩種細胞因子導致組織損傷的可能機制。同時研究還發現腫瘤壞死因子-α和IL-6&與血沉、C&反應蛋白和纖維蛋白原的水平之間也存在一定相關性。然而在對照試驗中，大約14%患者的血清腫瘤壞死因子濃度無法測出，相當一部分患者的腫瘤壞死因子濃度與對照組相比并無區別。同樣對于IL-6&而言，16%的RA&患者其濃度無法測出，約1/3&的患者與對照組水平相當。也有其他的研究顯示，IL-6&與C&反應蛋白和血沉相關，而腫瘤壞死因子-α無類似現象。另外，甲氨蝶呤的治療可以降低IL-6&的水平，同時打破IL-6&與C反應蛋白的相關性。根據目前的研究結果，血清中IL-6&與腫瘤壞死因子的水平與反應疾病活動性的臨床指標如病程、Ritchie&關節指數、晨僵時間的長短、侵蝕指數、有觸痛的關節數等的相關性并不十分明確。
4.自身抗體
(1)類風濕因子(rheumatoid&factor，RF)：類風濕因子是抗人或動物IgG&Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體，有IgG、、IgM&和&等型。IgM&型主要見于類風濕關節炎、舍格倫綜合征、混合球蛋白血癥和一些。在體內以五聚體形式存在，偶爾可在類風濕血管炎中見到，低分子量形式。本型抗體可以有效地聚集補體，裂解及殺死細胞。IgM&型RF&還能促進IgG&與抗體結合并促進免疫復合物的清除。IgG&型見于類風濕血管炎和高滴度IgM&病人中，在正常人和非類風濕關節炎病人中少見。IgG&型可以以二聚體形式存在于滑膜液中。二聚體沉積在關節軟骨表面可以激活補體系統，造成關節炎性損傷。IgA&型，以多聚體或形式存在，在舍格倫綜合征中較多見，多聚體與關節炎嚴重程度及骨質破壞有較強相關性。IgA&型類風濕因子與血沉和握力減低相關性較好。通常類風濕因子陽性的病人病情較重，類風濕因子可能與關節破壞的免疫反應有關。對135例女性患者發病前6&年的隨訪調查顯示，持續類風濕因子陽性的患者(不論用何種方法檢測)較持續類風濕因子陰性的患者出現更嚴重的關節改變、更嚴重的功能障礙以及更多使用二線抗風濕藥物。類風濕因子滴度越高，患者出現關節外病變和重癥的可能性越大。但也有某些研究結果顯示類風濕因子滴度對預計病情發展的意義不大，所以對于確定類風濕因子陽性的病人，在其后的治療過程中沒有必要頻繁監測類風濕因子滴度。
(2)抗角蛋白抗體(antikeratin&antibody，AKA)：Young&等于1979&年最先報道，是一種抗鼠食道角質成分的抗體，目前只能用間接免疫熒光的方法進行測定。是類風濕關節炎最特異的標記物，但敏感性較差。36%～59%類風濕關節炎的病人本抗體為陽性。AKA&在早期RA&病人中就可出現，甚至在病人確診發病之前數年就可查出。而在血清陰性關節病中此抗體通常是陰性。在一項長達8&年的研究中，所有AKA&陽性的患者都出現不同程度的侵蝕性病變。但是，在統計學上，就嚴重病變而言，AKA(以及下面要介紹的APF)陽性的患者與兩項指標陰性的患者相比，并沒有顯著差異。
(3)抗核周因子抗體(antiperinuclear&factor，APF)：1964&年由Nienhuis和Mandema&等人最先報道，是一種抗人類頰黏膜周因子的抗體，主要是IgG&型，目前也只能用間接免疫熒光的方法進行測定。它的特異性不及AKA，但相應的敏感性較好。49%～91%類風濕關節炎的病人本抗體為陽性。APF&與AKA&所對應的抗原可能密切相關，因為絕大部分AKA&陽性的血清APF&也是陽性。但由于后者特異性不及前者，所以APF&陽性者AKA&不一定陽性。有研究對頰黏膜細胞用去垢劑(riton-X100)進行適當的預處理可以提高試驗的準確性。APF&和AKA&所對應的抗原可能與細胞角質纖維聚集蛋白-filaggrin&有關，但有關研究的結論未能達成共識。與AKA&相似，APF&在早期類風濕關節炎病人中就可出現，出現于發病之前數年。而在血清陰性脊柱關節病中此抗體通常為陰性。APF&與RA&之間至今尚未發現明顯的關聯，許多RF&陰性的病人APF&陽性。
(4)抗RA-33&抗體(Anti-RA33&antibody)：抗RA33&抗體是Hassfeld&等研究人員于1989&年發現的，它是對Hela&細胞的產生的一種特異性抗體。其靶抗原為33kD&的蛋白，這種抗原與hnRNP&的A2&蛋白無法區分。在RA&各項早期診斷指標中，抗RA33&抗體特異性高，陽性率為35.8%，不過，該抗體的消長與病情及用藥無關。
(5)抗Sa&抗體(Anti-Sa&antibody)：抗Sa&抗體最初是在名為Savoie(Sa)的患者的血清中發現的，以后的研究表明組織和RA&滑液富含抗Sa&抗體的靶抗原。抗Sa&抗體在RA&中的陽性率為30%～40%，特異性在90%以上。抗Sa&抗體陽性組晨僵、關節受累明顯重于該抗體陰性組，且血沉增高，X&線分期中Ⅱ、Ⅲ期比例亦明顯高于陰性組，提示抗Sa&抗體陽性者病程發展可能較陰性者快，炎癥較重。因此，抗Sa&抗體對研究RA&患者是否出現侵蝕性關節炎提供了一種診斷工具。
(6)抗中間纖維抗體(Anti&intermediate&filaments&antibody，AIFA)：一種抗培養細胞中間纖維蛋白的抗體，主要是IgM&型，在類風濕關節炎病人中的陽性率為30%～80%，但是由于本抗體不特異(在病毒感染中65%，性單核細胞癥92.5%，舍格倫綜合征64%，93%)，無法作為實驗室指標應用。
(7)抗環瓜氨酸多肽抗體(Anti-CCP&antibody)：20&世紀90&年代，研究人研究AKA、APF&的過程中發現，瓜氨酸是RA&血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關抗體識別的主要組成性抗原決定簇成分。于是，人工合成了抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCP&antibody)。最初的研究表明，在RA&中抗CCP&抗體的特異性達到96%～98%，同時，至少60%～70%的RA&患者存在該抗體。隨著研究的深入，發現至少有70%的RA&患者在疾病早期即可出現該抗體，而且，抗CCP&抗體陽性的患者其放射學破壞的程度較抗體陰性者嚴重。因此，抗CCP&抗體不但對懷疑早期RA&的診斷有一定幫助，而且，在某種意義上對判斷疾病的嚴重程度有一定作用。
(8)其他：見于60%的RA&病人。文獻報道，抗核抗體的出現與嚴重的關節病變和血管炎相關。在有舍格倫綜合征表現的RA&病例，ANA&陽性率高，特別是抗SSA&抗體、抗SSB&抗體。抗RNP&抗體在RA&的陽性率約為10%。&亦可見于1/3&RA&患者且以p-NACA&為主，多見于長期活動性疾病，以及伴有者。抗膠原抗體被認為可能是一種疾病介導物。
5.血脂&水平多有所下降，以HDL、LDL&下降為主，VLDL&濃度很少改變。如見HDL&升高可能與血漿淀粉樣物質A&相關，該物質是HDL&中載脂蛋白A的替代物，可導致一種密度較大，更短的脂蛋白產生。叁酰水平在RA&中多減低，總體上，水平正常，但和水平下降，而水平升高。
6.其他血漿成分&水平的降低與體內合成減少和增加兩方面的因素有關。γ球蛋白水平不變或增加，IgG&和IgA&的水平升高見于15%～20%的患者。有人報道IgG&的基化減少，這種現象可能由B&細胞的半乳糖活性減低所造成。非糖化的IgG&分子易于聚集，功能下降。偶見有，與IgM&類風濕因子相關。血清免疫復合物與關節外表現和血管炎相關。β2&球蛋白水平在RA&中減少。總補體或C3、CA&水平不變或輕度升高。C3d、C4d&的水平增加反映出早期補體成分的增加。僅有5%的患者表現低補體血癥，似乎與細菌感染和系統性血管炎相關。多為正常，肝功酶可輕度升高。濃度升高，該酶由中性粒細胞產生，1/3&的病例有輕度的升高。
年輕患者更容易出現和的缺乏。在RA&中，、、、鎂、鋅的攝入都有所減少。葉酸減少可能導致相應臨床癥狀，如貧血、黏膜病變等。甲氨蝶呤服用患者，應適量補充葉酸。RA&患者的&和E水平較正常人低，它們有抗氧化作用。維生素A&缺導致視網膜結合蛋白減少，由于該蛋白的合成需要一種鋅依賴性酶的作用，因此缺鋅亦可導致其減少。維生素E&水平低多見于血清陽性患者。維生素B6&在體內的惟一是5’磷酸吡多醛，后者在RA&中減少，臨床意義尚不清楚。的水平輕度升高，其成因是與一種急性反應蛋漿的合成增加有關。
其他輔助檢查：影像學檢查，目前常用的方法包括X&線平片、CT、、B&型檢查和。X&線平片是最普及的方法，優點是廉價快速，但對早期病變常不能明確顯示。CT&檢查目前也比較普及，優點是相對廉價、圖像清晰、細節表現好，主要用于發現骨質病變，對軟組織及滑膜效果不佳。MRI&是目前最有效的影像學方法，對早期病變敏感，尤其是觀察關節腔內的變化非常有效，但其費用較貴和選擇病人時的限制(體內無物)阻礙了其廣泛應用。B&超和核素掃描應用相對較少，在必要時可以提供輔助。影像學檢查時的具體表現介紹于下。
1.手部&早期軟組織腫脹，關節周圍脫鈣，關節隙均勻變窄。腕骨相互堆積，掌指關節和近端指間關節間隙消失。病情進展，關節邊緣由于骨質吸收及早期侵蝕性損傷而變得模糊不清，高的增強X&線可發現更早期的侵蝕性病變，但最靈敏的為磁共振。類風濕關節炎的侵蝕與痛風、血清陰性脊柱關節病有顯著差異。類風濕關節炎因為很少有新骨產生而侵蝕邊界邊緣不清，痛風病人極為清晰，血清陰性脊柱病由于大量新骨形成而呈絨毛狀骨膜炎表現，骨膜炎在類風濕關節炎少見，如病人存在廣泛骨膜炎，則可能診斷有誤。
2.肩關節&肩關節5%～10%的病例病變最初侵犯肩關節。早期表現為彌漫性骨質疏松，以肱骨大結節處最為明顯。可出現邊界不清的囊狀透光區，繼而肱骨頭向關節盂近側發生進行性移位。晚期可出現關節盂變平及關節間隙變窄。&下骨質減少，肩峰下隙變窄，軟骨下囊性變。