新型多功能食道电极管和双颈前膈神经磁刺激评估ICU病人膈肌功能的应用研究--《广州医科大学》2014年硕士论文
新型多功能食道电极管和双颈前膈神经磁刺激评估ICU病人膈肌功能的应用研究
【摘要】：背景
呼吸肌肉功能的监测对危重病人非常重要，尤其是机械通气的病人，能否成功撤机与呼吸肌肉功能状态密切相关。呼吸肌肉功能障碍是导致困难撤机或延迟撤机最主要的原因。对重症病人来说，引起呼吸肌肉功能障碍最常见的原因是重症相关性神经肌肉病变，它可由神经病变或肌肉病变所致，或者两者共同参与。近年来，随着临床医生对病人呼吸肌肉功能障碍越来越重视，而最大吸气负压等传统评估呼吸肌肉力量的方法受制于主观努力和配合程度的影响，可信度和重复性不佳，因此，需要一种有效的客观评估方法来评估病人呼吸肌肉功能。
膈肌是主要的呼吸肌，正常人平静呼吸时70%左右的潮气量由膈肌收缩产生，因此通过评估膈肌功能可以了解整体呼吸肌肉功能的状态，而且膈肌仅受膈神经支配，通过刺激膈神经可达到特异性检查膈肌功能的目的。膈神经磁刺激诱发颤搐性跨膈压常用于客观评估膈肌的收缩力量，膈神经磁刺激与食道电极相结合检测膈神经传导时间和膈肌复合动作电位，则可以评估膈神经传导功能及膈肌兴奋性。因此膈神经传导时间、膈肌复合动作电位和颤搐性跨膈压三个指标相结合有助于诊断和鉴别诊断外周膈肌收缩障碍或膈神经（或神经肌肉）传导障碍引起的膈肌无力，是全面、客观、定量评估膈肌功能的理想方法。
运用新型多功能食道电极管检测最大跨膈压，并结合双颈前外侧膈神经磁刺激，从膈神经传导时间、膈肌复合动作电位和颤搐性跨膈压三方面定量评估ICU（intensive care unit）机械通气病人撤机前的膈肌功能状态，并与正常人检测值相对比。
选取10例健康成年人作为正常对照组，置入多功能食道电极管（不带鼻饲功能）检测最大跨膈压，并结合双颈前外侧膈神经磁刺激检测膈神经传导时间、膈肌复合动作电位和颤搐性跨膈压另外三个客观膈肌功能指标，结果作为健康对照组参考值。
入选2013年5月至2013年11月广州医科大学附属第一医院重症医学科机械通气治疗后病情稳定、通过自主呼吸实验（spontaneous breathing test,SBT）筛查试验评估的共14例病人作为病例组，置入带有鼻饲功能的新型多功能食道电极管，用上述同样方法检测膈肌功能，并比较ICU病人与健康对照组膈肌功能差别。
10例健康成年人年龄为（24-34）岁，平均（26±3）岁，男女各半，无呼吸系统疾病及神经肌肉疾病，肺通气功能及肺容积检查均正常。该10人最大跨膈压、膈神经传导时间、膈肌复合动作电位、颤搐性跨膈压4项指标分别为（71.2±32.4）cmH2O、（7.1±0.5）ms（,1.80±0.49）mV（,26.7±4.9）cmH2O。
入选14例ICU病人中，1例因不能耐受磁刺激而退出研究，其余13例病人年龄为（38-76）岁，平均（64±12）岁，其中男性8例，女性5例。2例未采集到膈肌肌电信号，1例未刺激到膈神经，1例未能获取有效颤搐性跨膈压（膈神经传导时间、膈肌复合动作电位分别为7.2ms、1.26mV），这4例病人最大跨膈压均为负值，另外9例ICU机械通气病人年龄为（38-76）岁，平均（63±15）岁，其中男性6例，女性3例，最大跨膈压、膈神经传导时间、膈肌复合动作电位、颤搐性跨膈压分别为（45.1±15.5）cmH2O、（8.5±1.5）ms、（1.01±0.35）mV、（11.2±4.7）cmH2O。将ICU病人膈神经传导时间值与健康对照组进行非参数Mann-Whitney U检验，p=0.045，差异有统计学意义；用非配对T检验比较两组最大跨膈压（p=0.042）、膈肌复合动作电位（p0.001）及颤搐性跨膈压（p0.001），p值均＜0.05，差异有统计学意义。ICU病人与健康对照组总体主观检测指标Pdimax与客观指标TwPdi进行Pearson相关性检验，r值为0.574，p=0.010，相关关系有统计学意义。
新型多功能食道电极管结合膈神经磁刺激可客观综合评估ICU病人的膈肌功能。与健康对照组相比，ICU病人的最大跨膈压、膈肌复合动作电位和颤搐性跨膈压明显降低，膈神经传导时间延长。
【学位授予单位】：广州医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2014【分类号】：R563.9
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6年面瘫和肌肉萎缩是否能恢复？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
面瘫是否还能治疗见效？肌肉萎缩如何治疗？面神经是否能恢复？恳请您帮助。
所就诊医院科室：
北京天坛医院 神经外科9病区
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：右侧听神经瘤切除
用药情况：
药物名称：甲钴胺
服用说明：每天两次，每次1片，三个月，无不适反应
检查资料：
病史已经看过了。严重的手术后神经损伤。我们以前也看过一些类似的病人，虽不能完全治愈，但大部分还是能改善一些，因为您已经3个多月了，需要治疗的时间也会长一些。
疾病名称：左脸嘴角吊，左右脸不对称&&
希望得到的帮助：该怎么治疗解决
病情描述：左侧面部神经麻痹，左侧嘴角吊，左右脸不对称
疾病名称：双耳耳鸣&&面瘫&&
希望得到的帮助：应该怎么办好
病情描述：车祸导致面部骨折了面瘫.不知道是压迫神经还是神经损伤
疾病名称：嘴歪&&
希望得到的帮助：请问医生，这是什么情况，是习惯性还是什么
病情描述：宝宝8个多月，最近发现她用力的时候嘴巴上左下角歪，感觉左边脸大，右边小
疾病名称：就时断时续轻重不一的耳鸣、面瘫&&
希望得到的帮助：最近三年发作频繁些。嗯。问问如何控制病情，手术风险和预后怎样吧。如果保守治疗，又...
病情描述：每次面瘫发作前多有感冒，一般针灸理疗后就好转，家属史没有
疾病名称：带状疱疹面瘫&&
希望得到的帮助：下步该如何治疗，保守治疗好转几率大吗？是否一定要手术
病情描述：1月16日，带状疱疹引起的面瘫，前期激素+抗病毒+营养神经治疗10天，出院后喝过中药，服用甲钴胺，b1至今，40天起针灸。目前2月了，面部无好转，太阳穴及脖子还有疼痛感，耳朵稍有异样，最近检查...
疾病名称：手术致面神经断裂&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？
病情描述：第一腮裂囊肿术后致面神经主干损伤坏死，半月后做面神经吻合术，术后己三个月，肌电检测无恢复迹象。现右眼闭合不全，右侧面部塌陷，右嘴角下垂严重，无抬头纹。
疾病名称：面瘫&&
希望得到的帮助：左侧上眼皮肿，浑身水肿怎么办？
病情描述：面瘫，左侧眼睛闭不上，上眼皮肿的厉害，左侧耳朵对声音敏感嘴巴歪。中药吃了二十天后眼睛还是特别肿，而且浑身水肿
疾病名称：左脸面瘫，哭闹的时候很明显&&
希望得到的帮助：面瘫不能吃什么
病情描述：我儿子面瘫是日哭闹的时候发现的，针灸有十天了，还是不见好转，请问针灸对小孩面部有影响吗？
疾病名称：面瘫后遗症 口眼连动&&
希望得到的帮助：可不可以去门诊就诊 会不会改善状况
病情描述：面瘫10年 最近感觉口眼连动的现象好像比以前严重 听说打肉毒素可以改善 不知道是不是真的
疾病名称：晚上睡觉或安静时会有耳鸣，蹲时间长腰疼。&&
希望得到的帮助：面瘫应该做哪些检查，怎样治疗。
病情描述：耳鸣，左侧面部不舒服，患过面瘫，现在左侧鼻孔痒，打喷嚏。
疾病名称：牙疼引发面瘫，眼睛视力模糊，嘴歪&&
希望得到的帮助：长沙有哪个医院和专家可以去就诊？目前怎么控制病情
病情描述：牙齿疼了半年，春节期间有所好转。吹了一次风，嘴歪，脸肿，去镇医院住院治疗，医生诊断为面部神经发炎，住院1周后，开了中药和西药，回家吃了五天，眼睛视力和听力严重下降，病情不见好转。
疾病名称：周围性面瘫&&
希望得到的帮助：治疗面神经还能恢复多少？还是只能手术治疗。
病情描述：女,44岁。面瘫后遗症7个月，不能抬眉，鼓腮，皱眉。
疾病名称：颞骨骨折，面瘫&&
希望得到的帮助：这种情况下面该怎么治疗
病情描述：颞骨骨折，左脸面瘫，做面部减压术3个月了，病情不见好转
疾病名称：面瘫&&未填写&&
希望得到的帮助：去哪里治疗呢
病情描述：一笑嘴歪，说话嘴歪，有个眼睛闭不严？？？？？
疾病名称：面瘫后遗症&&
希望得到的帮助：希望医生给一个好的治疗方案。
病情描述：感冒引起的面瘫，扎针不见效果，也不知道能不能长期扎针。
疾病名称：面瘫&&
希望得到的帮助：第二次面瘫、一直在吃药，前几个月有针灸，嘴巴好点，眼睛很难受无法正常用眼，特别难...
病情描述：女,47岁。面瘫9个月，有大小脸，眼睛睁着不舒服，仿佛有东西压抑着，嘴巴大部分痊愈，眉毛无法抬，眼睛特别难受，对光和电视太阳等光的都很排斥
疾病名称：面瘫&&
希望得到的帮助：在线咨询
病情描述：面瘫治疗10天了，一直坚持激素和营养神经治疗。医生不建议针灸，想知道针灸对治疗面瘫的效果怎么样？真的没有必要针灸吗？
疾病名称：面瘫后遗症&&
希望得到的帮助：希望这次能治好我得病
病情描述：前五年得过面瘫，通过针灸好了，这是第二次复发留下后遗症，左侧脸特别难受，眼睛一大一小
疾病名称：还不能确定&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
得有两三年了吧，总感觉嘴角有些歪斜，尤其是生气时明显，最近有些更明显了，
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
请大夫给...
疾病名称：面瘫口眼联动，患侧嘴唇薄&&
希望得到的帮助：想知道患侧嘴唇薄是怎么了
病情描述：面瘫四个半月，三个月的时候出现口眼联动。目前为止嘟嘴鼓气患侧嘴角抬不起来。之前患侧脸部摸着很薄，没有弹性，最近逐步恢复，患侧脸慢慢起来了，两边脸摸起来差不多了，但是总感觉患侧嘴唇很...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
杨改琴大夫的信息
临床上擅长以醒脑开窍针法及特种针法治疗中风病（脑梗塞、脑出血后遗症）；分型综合治疗急性期、恢复期、后...
杨改琴，女，1965年生。1989年毕业于陕西中医学院，硕士研究生，主任医师。针灸一科副主任。陕西省中医药大...
针灸科可通话专家
副主任医师
北京同仁医院
黑龙江中医药大学附属第一医院
广安门中医院
武汉市普爱医院
上海市东方医院
深圳市中医院
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中国国家处方集 第17章 麻醉用药
第 17 章 麻醉用药17.1 全身麻醉及其用药 ..................................................... 2 17.1.1 静脉麻醉及其用药 ................................................ 2 17.1.2 吸入麻醉及其用药 ................................................ 7 17.2 麻醉辅助用药 ........................................................ 12 17.2.1 抗毒蕈碱药 ..................................................... 12 17.2.2 肌肉松弛药 .................................................... 13 17.2.3 胆碱酯酶抑制药 ................................................ 21 17.2.4 围手术期镇静用药 ............................................... 22 17.2.5.围术期镇痛药 .................................................. 24 17.2.5.1 阿片类镇痛药 ............................................. 25 17.2.5.2 非阿片类镇痛药........................................... 30 17.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药 ......................................... 31 17.2.7 围手术期治疗用液体............................................. 35 17.3 局部麻醉及其用药 ..................................................... 38 17.4 疼痛治疗及其用药 ..................................................... 47 17.4.1 癌症患者止痛的三阶梯治疗 ....................................... 47 17.4.2 镇痛用药....................................................... 51 17.4.2.2 阿片类镇痛药及其代用品 ................................... 55117.1 全身麻醉及其用药 在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松 弛和内环境稳定。麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2)，也可以通过静脉给药 (17.1.1)实现；麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药，还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1) 和骨骼肌松弛药(17.2.2)。同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神 经系统抑制作用的药物，会延长彼此的作用时间并增强作用强度。 注意事项： ⒈ 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。 ⒉ 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药，麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。 ⒊ 对患者伴随疾病应加强治疗，应达到术前准备的要求。 ⒋ 手术和患者长期用药的处理：术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术 期持续用药的风险，因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物，对于是否术前停药应做 出正确的决策。(1)持续用糖皮质激素 6 月以上患者，术前不应停药，否则可能发生血压的剧 烈下降，同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护；(2)正在使用阿司匹林或其他 抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。为此，麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性，并 共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗；(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、 抗癫痫药、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、免疫抑制剂、甲状腺激素 及抗甲状腺药物术前不宜停用。三环类抗抑郁药无需术前停药，但与血管活性药物可发生危险 的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高，麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理 特性和与麻醉药可能出现的相互作用；(4)糖尿病患者停用口服降糖药，术前给予常规剂量胰 岛素。外科手术时需严密监测血糖水平，及时调整输注胰岛素剂量；(5)术前停用口服避孕药。 单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用， 应在术前 2 周停药。 根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。如果抗抑郁药物需术前停药，则需逐渐 减量，以防出现戒断症状。应在大手术前 24 小时停用锂盐。应在术晨停用保钾利尿剂，防止 术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。17.1.1 静脉麻醉及其用药 经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉，静脉麻醉药既可用于麻醉诱导， 也可用于 手术时麻醉的维持。使用时必须有一定的复苏设备。一般患者接受日常手术，多选用硫喷妥钠2或丙泊酚诱导，老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导，心脏手术患者选用小量静 脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。该类药物的个体差异显 著，推荐剂量仅作为参考。老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。 全凭静脉麻醉：该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。既可维持自主呼吸， 也可施行机械通气。肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反射性肌肉运动。需注意的 主要问题是评价麻醉深度。靶控输注(TCI)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人 患者的血浆药物浓度。 静脉麻醉药作用特点： 硫喷妥钠：该药属于巴比妥类药物。使用广泛，但并无止痛作用。诱导快速平稳，但可发生剂 量依赖性的呼吸和循环抑制。使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速，是由于该药可快速再分布于 体内其他组织，尤其是脂肪组织。该药代谢缓慢，反复给药时有蓄积作用，可导致苏醒延迟。 依托咪酯：是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。给药后不引起心率和血压的变化。不自 主肌肉运动发生率较高，但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮 ?类药物降低其发生 率。注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解。依托咪酯可抑制肾上 腺皮质功能，尤其是持续给药时，因此用于麻醉维持，特别是给予重症感染的患者应慎重。 丙泊酚：具有苏醒迅速且无宿醉感的特点，即使持续给药无明显蓄积作用，停药后苏醒迅速， 苏醒质量较高，因此在临床被广泛使用。静脉注射时可能产生注射部位疼痛，并可引起明显的 不自主肌肉活动。丙泊酚可引起心动过缓，血压下降，给予剂量较大、注药速度过快、低血容 量和心血管功能受损患者尤为明显。 氯胺酮：它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。给予后较少引起血压下降。常用于儿科手术的麻 醉诱导和维持；苏醒相对较慢，并可引起不自主的肌肉运动。氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉、 噩梦和其他暂时性的精神症状，但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。氯胺酮连 续使用可产生依赖性，在我国按第一类精神药品管理。硫喷妥钠 Thiopental Sodium 【适应证】 静脉全麻药。主要用于全麻诱导，复合全麻及儿童基础麻醉。另可用于终止癫痫 持续状态。 【注意事项】(1)与巴比妥类药存在着交叉过敏，对其他巴比妥类药过敏者，也可对本品过敏。 (2)肝功能不全慎用。3(3)本品能通过胎盘屏障，静脉注射 2～3 分钟后，脐静脉血中即可检出浓度，可抑制胎儿的中 枢神经，分娩或剖宫产时应谨慎使用。 (4)本品可少量泌入乳汁，哺乳期妇女慎用。 (5)老年患者应减量。 (6)婴幼儿慎用 (7)心血管疾病、肾上腺皮质及甲状腺功能不全慎用。 (8)溶解后药液呈强碱性，一旦外渗可引起组织坏死和剧烈疼痛；避免动脉内注射或肌内注射。 (9)用药时需注意监测呼吸和循环功能，如呼吸深度和频率、血氧饱和度、血压、脉搏、心律、 心电图等。 (10)本品能减少碘123I或131I 的吸收。【禁忌证】?怀疑有潜在性卟啉病的患者；?心力衰竭、肝肾功能严重不全、糖尿病、低血压、 高血钾症、严重贫血、严重酸中毒、有脑缺氧情况者、休克或有休克先兆、重症肌无力以及呼 吸困难、气道堵塞和哮喘患者；?咽喉手术患者；?新生儿；?对本品或巴比妥类药过敏者。 【不良反应】 静脉注射过快或反复多次给药可导致血压下降和呼吸抑制，少见心律失常、心 肌抑制、喉痉挛、过敏性反应、皮疹、注射部位刺激性等。有少数病例(0.3%～5%)，会出现不 寻常的反应，如神智不清、兴奋、幻觉、颜面和口唇或眼脸肿胀、瘙痒、皮疹、颤抖、呼吸困 难，甚至出现心律失常。 【用法和用量】 临用前用注射用水溶解成 2.5%～5％溶液。 (1)全麻诱导：成人，常用量按体重 4～8mg/kg 静脉注射，应先用小剂量(0.5～1mg/kg)，证明 患者无特殊反应，才注入足量，耐受性较大者则用量可酌增。老年人应减量至 2～2.5mg/kg。 (2)基础麻醉：成人，肌内注射 2.5%～5%溶液一次按体重 15～20mg/kg；儿童，肌内注射一次 按体重 5～10mg/kg。 极量： 静脉或肌内注射， 成人一次 1g， 一日 2g； 儿童肌内注射一次 20mg/kg。 (3) 中止癫痫持续状态( 仅在其他方法无效时)2.5%(25mg/ml) 溶液静脉注射，单次给药 75 ～ 125mg，必要时重复。 【制剂与规格】注射用硫喷妥钠：(1)0.5g；(2)1g。依托咪酯Etomidate【适应证】适用于全麻诱导，也可用于短时手术麻醉。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用本品。 (2)哺乳妇女应终止哺乳。4(3)10 岁以上儿童按照成人剂量应用。10 岁以下按医嘱用药。6 个月以内新生儿和婴幼儿不宜 使用。 (4)老年人用量酌减。 (4)大剂量静脉滴注依托咪酯可抑制肾上腺皮质对促肾上腺素的应激 反应，中毒性休克、多发 性创伤或肾上腺皮质功能减退者，应同时给予适量的氢化可的松。 (5)因无镇痛作用，用于麻醉诱导或短期麻醉时须同时给予麻醉性镇痛药。 (6)本品不宜稀释使用，也不能与其他注射液混合注射。 【禁忌证】 对本品或脂肪乳过敏者、重症糖尿病、高钾血症患者。 【不良反应】 可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢 4～6 小时。常见恶心、呕吐及注药后不自主 的肌肉活动。有时会出现咳嗽，呃逆和寒战。 【用法和用量】 缓慢静脉注射按体重一次 0.15～0.3mg/kg(相当于 0.075～0.15ml/kg 依托咪 酯脂肪乳注射液)，于 30～60 秒内注射完毕。 【制剂与规格】依托咪酯脂肪乳注射液：10ml∶20mg。氯胺酮 Ketamine 【适应证】用于各种表浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。 【注意事项】(1)本品可使妊娠子宫的压力及收缩强度与频率增加；同时本品可迅速通过胎盘 屏障，使胎儿肌张力增加。孕妇慎用。 (2)本品是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。颅内压增高、脑出血、青光眼患者不宜单独使用。 (3)静脉注射速度切忌过快，否则易致一过性呼吸暂停。 (4)苏醒期间可出现恶梦、幻觉，预先应用镇静药，如苯二氮卓类，可减少此反应。 (5)完全清醒后心理恢复正常需一定时间，24 小时内不得驾车和操作精密性工作。 (6)失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降，甚 至心搏骤停。 【禁忌证】 顽固、难治性高血压、严重的心血管疾病及甲 亢患者。 【不良反应】(1)麻醉恢复期可出现幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等，一般青壮年多且严重。 (2)术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高。不能自控的肌肉收缩偶见。(3)偶 有呼吸抑制或暂停、喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生。 【用法和用量】(1)全麻诱导：成人，静脉注射，按体重 1～2mg/kg，维持可采用连续静脉滴注， 每分钟不超过 1～2mg，即按体重 10～30μg/kg，加用苯二氮卓类药，可减少其用量。 (2)镇痛：成人，先按体重静脉注射 0.2～0.75mg/kg，2～3 分钟注完，而后连续静脉滴注每分5钟按体重 5～20μg/kg。 (3)基础麻醉：临床个体间差异大，儿童肌内注射按体重 4～5mg/kg，必要时追加 1/2～1/3 量。 【制剂与规格】 盐酸氯胺酮注射液：(1)2ml∶100mg；(2)10ml∶100mg；(3)20ml∶200mg。丙泊酚Propofol【适应证】 全身麻醉诱导和维持。重症监护患者辅助通气治疗时的镇静。 【注意事项】 (1)本品含大豆油，极少数患者可能出现严重的过敏反应。 (2)本品可少量地通过乳汁分泌，故哺乳期妇女应在使用本品后 24 小时内停止哺乳。 (3)脂肪代谢紊乱，心脏、呼吸系统、肝肾疾病患者，癫痫及癫痫发作者慎用。 (4)心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正。 (5)可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药，尤其是迷走神经张力有可能占优势或 本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时。 (6)有脂肪代谢障碍及在 ICU 治疗 3 日后的患者应监测脂质情况。 (7)只有在特别注意且严密监护下，本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的 患者。 (8)病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化。 (9)伴有高颅压和低平均动脉压的患者，使用本品时有降低脑灌注压的危险，应特别小心。 (10)为减轻注射位点的疼痛，可在用本品前注射利多卡因。 (11)持续用药超过 1 日时，丙泊酚的用量不宜超过按体重计每小时 4mg/kg。 【禁忌证】 对丙泊酚及其赋形剂过敏者、妊娠期妇女及产科患者(流产者除外)。不用于 1 个 月以下小儿的全身麻醉及 16 岁以下重症监护儿童的镇静。 【不良反应】 多见诱导期局部疼痛；常见低血压、面部潮红、心动过缓、诱导期一过性呼吸 暂停；少见血栓形成及静脉炎；偶见诱导过程中肌阵挛，发生率 1%左右；罕见惊厥和角弓反张 的癫痫样运动；极罕见横纹肌溶解、胰腺炎、术后发热、延长给药后尿液变色、血管水肿及支 气管痉挛等过敏症状、性欲亢进、肺水肿、术后意识不清。 【用法和用量】 连续应用不得超过 7 日。 用法：(1)静脉输注本品可以不用稀释，也可用 5%葡萄糖或 0.9%氯化钠注射液稀释后装于玻璃 输液瓶内滴注。 (2)严格无菌操作，12 小时内用完。 (3)原液使用时必须使用输液泵等设备，以控制输液速度。稀释本品的输注亦应采用适当的控6制技术，避免用量过大。 用量：(1)成人麻醉： 麻醉诱导，缓慢滴注每 10 秒约 20～40mg 直到起效。大多数小于 55 岁的成人诱导剂量按体重 计为 1.5～2.5mg/kg。55 岁以上者需要量一般下降，按体重计 2mg/kg。ASAⅢ-Ⅳ患者，特别是 心功能不全的患者，重症患者，应严格控制给药剂量和速度，每 10 秒不超过 20mg。 麻醉维持，静脉输注每小时 4～12mg/kg，在应激小的手术过程中，如创伤的小手术，可将剂量 减至每小时 4mg/kg，或依据反应重复单次静脉注射 25～50mg。对于老年人、一般状态不稳定 或低血容量及 ASAⅢ-Ⅳ患者，建议维持剂量减至按体重每小时 4mg/kg。 (2)儿童麻醉：由于缺乏经验，1 个月以下的小儿不应使用本品。 麻醉诱导，8 岁以上的儿童麻醉诱导时，通常剂量按体重计约为 2.5mg/kg。8 岁以下者需要量 可以更大，初始剂量 3 mg/kg，必要时可按 1mg/kg 的剂量追加。由于缺少临床经验，对于高危 (ASAⅢ-Ⅳ)年幼患者，建议应用更低的剂量。 麻醉维持，建议每小时 9～15mg/kg。小于 3 岁的儿童可采用略高的用药剂量，但剂量范围应在 上述建议范围内。麻醉的最长时间一般不超过 60 分钟左右。 (3) 重症监护成人患者的镇静：连续静脉输注，按体重计每小时 0.3～4.0mg/kg 的剂量给药， 给药速度不能超过按体重计每小时 4mg/kg。根据镇静的深度需要调整剂量。 【制剂与规格】 丙泊酚乳剂注射液：(1)20ml∶200mg；(2)50ml∶500mg；(3)100ml∶1g。17.1.2 吸入麻醉及其用药 吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态，经呼吸道吸入后，产生全身麻醉作用，可用于静 脉麻醉诱导后维持麻醉。有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。 气态麻醉药( 氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药，挥发性液态麻醉药( 异氟烷、七 氟烷和地氟烷)，通过特定的挥发器，以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体，经呼吸道 进入患者体内。吸入麻醉药均可引起恶性高热，禁用于恶性高热易感者。为避免患者缺氧，必 须保证吸入氧浓度大于 30%。卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。异氟烷Isoflurane【适应证】 各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持。 【注意事项】 (1)颅内压增高者慎用。 (2)由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高，故不建议对儿童用本品诱导麻醉，但可用于7麻醉维持。 (3)老年人维持浓度应酌减，并加用其他药物。 (4)使用本品麻醉的深度极易发生变化，应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出。 (5)本品对呼吸有抑制作用，故术前用药应视患者具体情况而定。一般多选用抗胆碱药。 (6)有刺激性气味，单纯吸入时可使患者咳嗽或屏气。 (7)冠心病患者避免使用高浓度。在使用时须注意“冠状动脉窃血”现象，特别是心内膜下心 肌缺血的患者，使用本品后降低血压作用更为敏感。 (8)在用药过程中，保持心律稳定的同时，必须密切监视患者的自主呼吸，必要时须辅助呼吸。 【禁忌证】 已知对异氟烷或其他卤素麻醉剂过敏者、恶性高热易感者、全身麻醉的有关禁忌证。 【不良反应】 ?高浓度可使心率增快，引起“心肌窃血”。?深麻醉下可出现低血压和呼吸 抑制。?术后可出现寒战、恶心和呕吐、分泌物增加等，还可出现房性心律失常和室性心律失 常。?高浓度时能使子宫肌松弛，并使宫缩药减效，产妇分娩时应慎用。?偶见 恶性高热。? 罕见脑电图改变和伴发惊厥。极少引起肝功能损害。 【用法和用量】 应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器。异氟烷的最小肺泡气浓度(MAC)随年 龄而改变。不同年龄组的 MAC 平均值见下表： 年龄 12 个月以前 1-5 岁 25 岁左右 45 岁左右 65 岁左右 纯氧中的平均 MAC 值 1.6%～1.85% 1.50%～1.60% 1.25%～1.30% 1.10%～1.20% 1.00%～1.10%全麻诱导 建议起始吸入浓度为 0.5％， 逐渐增加至 1.5%～3.0％的浓度下 7～10 分钟内达到手术麻醉。 全麻维持 在氧／70%氧化亚氮混合气中导入 1.0%～2.5％的异氟烷浓度可维持合适的外科麻醉。当氧 化亚氮浓度较低时，或仅与氧气或氧气/空气混合气体配用时，则本品浓度应增加 0.5%～1.0%。 【制剂与规格】异氟烷吸入用液体剂：100ml/瓶。七氟烷Sevoflurane【适应证】用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持。 【注意事项】 (1)本品与二氧化碳吸收剂直接接触可产生少量的化合物 A （五氟异丙烯甲氟醚-PIFE） ，8该物质对胃有损害。 (2)肝胆疾患及肾功能低下者慎用。 (3)妊娠期妇女，只有明确需要才可使用本品；哺乳期妇女慎用。 (4)本品可引起子宫肌松弛，产科麻醉时慎用。 (5)对于有颅压升高危险的患者应慎用，并联合应用降低颅压的方法，如过度换气。 (6)本品麻醉的苏醒期通常较短，需较早给药减轻手术疼痛。 【禁忌证】 已知对七氟烷过敏的患者、已知或怀疑有恶性高热遗传史的患者。 【不良反应】 ?常见：恶心和呕吐；成人，低血压；老年人，低血压和心动过缓；儿童，激 动不安和咳嗽加重。?可见：兴奋、嗜睡、寒战、心动过缓、头晕、唾液增多、呼吸紊乱、高 血压、心动过速、喉痉挛、发热、头痛、体温降低、ALT 增高。?偶见：心律不齐、LDH 增高、 AST 增高、低氧血症、呼吸暂停、白细胞增多、室性期外收缩、室上性期前收缩、哮喘、精神 混乱、肌酐增高、尿潴留、糖尿、房颤、完全的 AV 阻滞、二联律、白细胞减少。?极少见恶 性高热、急性肾衰、肺水肿。 【用法和用量】 (1)七氟烷应通过经特殊校准过的挥发器来使用，以便能准确地控制其浓度。 (2)年龄对七氟烷的 MAC 的影响： 患者年龄(年) &3 3-&5 5-12 25 35 40 50 60 80 七氟烷在氧气中 MAC 3.3%～2.6% 2.5% 2.4% 2.5% 2.2% 2.05% 1.8% 1.6% 1.4% 七氟烷在 65%N 2O/35%O2 中的 MAC 2.0% / / 1.4% 1.2% 1.1% 0.98% 0.87% 0.70%注：儿科患者使用 60%N 2 O/40%O2 。 (3)诱导 剂量须个体化，并须依据患者的年龄和临床状况的要求来调整。吸入七氟烷后可立即给予巴比妥类或其他静脉诱导剂。七氟烷可与纯氧或氧- 氧化亚氮同时使用以达到麻醉诱导9作用。①成人，七氟烷吸入浓度至 5%，2 分钟内通常可达到外科麻醉效果；②儿童，七氟烷吸 入浓度至 7%，2 分钟内即可达到外科麻醉效果。作为术前没有用药的患者的麻醉诱导，七氟烷 吸入浓度为 8%。 (4)维持：七氟烷伴或不伴氧化亚氮维持外科水平麻醉的浓度为 0.5%～3%。老年患者通常用较 低的七氟烷浓度即可维持外科麻醉。 (6)苏醒：七氟烷麻醉的苏醒期通常较短。因此，患者会较 早要求减轻手术疼痛。 【制剂与规格】七氟烷吸入用液体剂：(1)120ml/瓶；(2)250ml/瓶。地氟烷Desflurane【适应证】 吸入性麻醉药，主要用于成人吸入全麻的诱导与维持，婴儿及儿童的全麻维持。 但不推荐用于小儿的麻醉诱导。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女应权衡利弊方可使用。 (2)不宜用于哺乳期妇女。 (3)颅内压持续升高者、重症肌无力者慎用。 (4)老年人心血管抑制明显，应慎用。 (5) 对于有冠心病或不希望有心律加快和血压增高的患者，本品不应作为唯一的麻醉诱导药， 最好与其他静脉药物合并使用，如静脉给予阿片类和催眠药。冠状动脉疾病的患者，为避免心 肌缺血，应维持正常的血流动力学。 (6)本品因沸点低(23.5℃)， 不能用标准蒸发器， 需用电子温控蒸发器， 使温度保持在 23～25℃。 【禁忌证】对含氟吸入麻醉药过敏者、有恶性高热病史或怀疑有恶性高热病者、有服用氟类麻 醉药后发生肝功能损害者、不明原因的发热，以及白细胞增多者禁用。不推荐用于产科手术及 神经外科手术。 【不良反应】可致剂量依赖性血压下降和呼吸抑制，麻醉诱导时可出现咳嗽、屏气、分泌物增 多、呼吸暂停、喉痉挛和肝功能可有暂时性、可逆性异常。浓度迅速增加时可引起心率增快、 血压升高，对高血压和冠心病患者不利。对易感者可导致恶性高热。术后可有恶心和呕吐。 【用法和用量】 吸入给药，需用专用蒸发器。年龄对地氟烷的最低肺泡有效浓度(MAC)的影响 患者年龄(年) 在 100%氧中的 MAC 在 60%氧化亚氮/40%氧中的 MAC100-1 1-12 18-30 30-65 &65 注：*3-12 个月 **1-5 岁 NA? 尚缺乏资料8.95%～10.65% 7.20%～9.40% 6.35%～7.25% 5.75%～6.25% NA?5.75%～7.75%* 5.75%～7.00%** 3.75%～4.25% 1.75%～3.25% NA?(1)全麻诱导①引起下颌松弛、完成气管插管：单用本品浓度为 12%～15%。也可配合应用静脉麻醉药或氧化亚氮等。②外科麻醉：如术前用过阿片类药，则本品常用起始浓度为 3%，每隔 2-3 次呼吸增加 0.5%～1%的浓度，当吸入浓度达到 4%～11%后，2～4 分钟可达到麻醉效果。③ 用静脉麻醉药诱导后，无论携带的气体是氧气还是氧化亚氮，本品的起始浓度均为 0.5～1MAC。 (2)全麻维持 ①同氧化亚氮混合吸入，2%～6%浓度可维持在外科麻醉期水平；②同氧气或空气/氧气混合吸入，则需 2.5%～8.5%浓度；③单药吸入，需 5.2%～10%浓度。④尽管短时间应 用本品的浓度可达 18%，但如果同氧化亚氮混合高浓度吸入，应确保吸入氧浓度不低于 25%。 若需要进一步的肌肉松弛，可加用补充剂量的肌肉松弛药。 (3)慢性肝肾功能损害及肾移植者一般无需调整剂量，当用本品与氧化亚氮/氧气混合吸入时， 本品的浓度为 1%～4%。 【制剂与规格】 地氟烷吸入用液体剂：?240ml/瓶；?(2)250ml/瓶。氧化亚氮Nitrous Oxide【适应证】 单独使用麻醉效果不理想，与静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、骨骼肌松弛药、镇静 药等合用，组成全身复合麻醉。也可用于无痛分娩与镇痛。 【注意事项】 (1)氧化亚氮须与氧同时使用，要有准确的氧化亚氮和氧的流量表，且经麻醉机 给予氧化亚氮时，麻醉机须具有抗氧装置，氧浓度应在 30%以上才安全。 (2)长时间给予氧化亚氮应避免高浓度。 (3)应有完善的麻醉废气排除系统，以减少氧化亚氮对手术室工作人员的不良影响。 (4)停止吸入本品时必须给氧 5 分钟左右，以防“弥散性缺氧”。 【禁忌证】 体内存在气囊肿、肠梗阻及肠胀气、气胸、气脑、高头位开颅手术者禁用。11【不良反应】 ? 高浓度、长时间吸入后可抑制维生素 B 12 的合成，引起巨幼红细胞性贫血，抑 制白细胞形成。? 本品高浓度吸入(&80%)有引起缺氧的危险。 【用法和用量】 成人常用吸入给药，必须配备有准确精密的麻醉机，有浮旋量气标测定每分 钟氧和氧化亚氮气流量。全麻诱导时，吸入浓度可达 70%。麻醉诱导先采用高流量，当吸入浓 度与肺泡浓度达平衡后，再减低流量。给予低流量吸氧期间，应严密监测吸入氧的浓度。全麻 维持时，吸入浓度为 50%～70%，应严防供氧不足。 【制剂与规格】氧化亚氮：在 50 个大气压下呈液态贮存在耐压钢瓶内。17.2 麻醉辅助用药 麻醉过程中除静脉、吸入及局部麻醉用药外，还有辅助麻醉用药：?抗毒蕈碱类药： 减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应。?肌肉松弛药：全麻诱导时 便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛。?胆碱酯酶抑制药：我国使用的仅为新斯的明， 拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用。?镇静药：减轻患者的恐惧与焦虑。?镇痛药：阿 片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应。非阿片类镇痛药为阿片类术后镇 痛药的有效替代药。?中枢和呼吸抑制拮抗药：纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制。 氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用。?围术期治疗用液体：用于 维持手术患者生命体征稳定。17.2.1 抗毒蕈碱药 抗毒蕈碱药(目前已较少使用)作为手术前用药可以减少由气管插管、上呼吸道手术和部分 吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌。还可在使用新斯的明前或同时使用，以预防心动过 缓、唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用。还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱 等药物引起的心动过缓和低血压。 硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药，但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药。 和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用。 东莨菪碱可减少腺体分泌， 同时还有一定的遗忘、 镇静和抗呕吐作用。 与阿托品不同的是， 它可引起心动过缓，而不是心动过速。在部分患者，尤其是老年人，东莨菪碱可引起中枢抗胆 碱能综合征(躁动、共济失调、幻觉、行为改变及困倦)。12阿托品：用于全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。用法：(1)麻醉前用药 ①成人，术前 0.5～ 1 小时，肌内注射 0.5mg。②儿童，皮下注射 体重 3kg 以下者为 0.1mg，7～9kg 为 0.2mg，12～ 16kg 为 0.3mg，20～27kg 为 0.4mg，32kg 以上为 0.5mg。(2)拮抗残留肌松作用，静脉注射新 斯的明 0.04～0.07mg/kg，同时给予阿托品 0.02～0.035mg/kg。 (其他见第 3 章-消化系统疾病用药)。东莨菪碱 Scopolamine 【适应证】 用于麻醉前给药、减少腺体分泌、震颤麻痹、晕动症、燥狂性精神病、胃肠胆肾 平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克、有机磷中毒。 【注意事项】(1)肠梗阻、重症肌无力、癫痫、前列腺肥大和老年人慎用。(2)皮下注射或肌内 注射时要注意避开神经与血管，如需反复注射，不宜在同一部位，应左右交替注射，另外，静 脉注射速度不宜过快。(3)对老年人用药，应注意监测呼吸及意识情况。 【禁忌证】对本品过敏者、青光眼、严重心脏病、器质性幽门狭窄或麻痹性肠阻者。 【不良反应】常见口干、眩晕、皮肤潮红、灼热、兴奋、烦躁、谵语、惊厥、心率加快，严重 时可见瞳孔扩大。 【用法和剂量】皮下注射或肌内注射：于术前用药，一次 0.3～0.5mg，极量一日 1.5mg，于麻 醉诱导前 30～60 分钟给药。儿童 15μg/kg 或麻醉诱导前即刻静脉注射。 【制剂与规格】氢溴酸东莨菪碱注射液：(1)1ml∶0.3mg；(2)1ml∶0.5mg。17.2.2 肌肉松弛药 麻醉中使用的骨骼肌松弛药是神经-肌肉传导阻滞剂， 它们不同于治疗骨骼肌病变时给予 作用于脊髓或脑的肌肉松弛药。麻醉中给予骨骼肌松弛药可以避免不必要的过深麻醉，确保腹 肌和膈肌松弛，利于完成气管内插管和手术操作。 对接受骨骼肌松弛药的患者，必须施行辅助呼吸和控制呼吸，直到患者自主呼吸恢复 满意，以保证患者通气正常；同时须给予足够的吸入麻醉药或静脉麻醉药，预防患者术中 知晓。手术结束时，应给予肌松拮抗药即胆碱酯酶抑制剂逆转骨骼肌松弛药的残留肌松作 用。 骨骼肌松弛药根据作用机制被分为去极化和非去极化骨骼肌松弛药，去极化骨骼肌松弛 药是琥珀胆碱；非去极化骨骼肌松弛药有阿曲库铵、顺阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵 等。去极化骨骼肌松弛药引起神经肌肉结合部运动终板短暂持续去极化，使运动终板失去对乙酰胆13碱的反应性，产生肌肉松弛。肌松出现前，因肌纤维非协同收缩，会出现肌颤，且去极化骨骼肌松 弛药产生的神经-肌肉传导阻滞对四个成串刺激的反应不出现衰减。非去极化骨骼肌松弛药与乙酰 胆碱竞争，占据运动终板上胆碱能受体的乙酰胆碱结合部，使乙酰胆碱不再能够和其受体结合，产 生肌肉松弛， 非去极化骨胳肌松弛药产生的神经肌肉传导阻滞对四个成串刺激呈现衰减效应，胆碱 酯酶抑制剂能够逆转非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用。 琥珀胆碱因起效快，作用时间短，通常用于急症快速插管和困难插管，罗库溴铵起效快， 可用于快速插管和术中维持肌肉松弛。顺式阿曲库铵适用于肝肾功能障碍的重症和急症患者， 多次重复给予后不会出现蓄积作用。哌库溴铵是长效骨骼肌松弛药，适用于长时间需要肌肉松 弛的手术和术后需要呼吸机治疗的重症患者。阿曲库铵Atracurium【适应证】 适用于各种外科手术中全身麻醉期间的骨骼肌松弛，也适用于气管插 管时所需的 肌肉松弛。 【注意事项】 (1)妊娠妇女应慎用或酌情减量。 (2)下列情况慎用 神经肌肉接头疾病如重症肌无力及电解质紊乱者。 (3)一次剂量不宜过大，因可致肌张力增高。 (4)溶解后立即使用或置冰箱保存，否则疗效下降。 (5)本品尤适于肝肾功能不全、黄疸患者、嗜铬细胞瘤手术和门诊手术。 【禁忌证】 对本品过敏者。 【不良反应】偶见引起低血压、心动过速、支气管痉挛、一过性皮肤潮红等。 【用法和用量】 注射用阿曲库铵，使用前用注射用水 5ml 溶解，立即使用。 (1)成人 静脉注射 0.3～0.6mg/kg，可维持肌肉松弛 15～25 分钟，需要时可追加剂量 0.1～ 0.2mg/kg，延长肌松时间。 (2)1 岁以上儿童剂量与成人相同。 (3)老人与呼吸、肝肾功能差的患者亦可用标准剂量或酌情减量。 【制剂与规格】苯磺酸阿曲库铵注射液：(1)2.5ml∶25mg；(2)5ml∶50mg。注射用阿曲库铵： (1)25mg；(2)50mg。顺阿曲库铵 Cisatracurium14【适应证】 本品主要用于手术和其他操作以及重症监护治疗。作为全麻的辅助用药或在重症 监护病房(ICU)用于镇静，它可以松弛骨骼肌，使气管插管和机械通气易于进行。 【注意事项】 (1)顺阿曲库铵能使呼吸肌和其他骨骼肌瘫痪，而对意识和痛域没有影响。 (2)对于其他神经肌肉阻滞剂过敏的患者在使用本品时应引起高度重视，因为有报道存在神经 肌肉阻滞剂的交叉反应。 (3)顺阿曲库铵对心率无明显影响，亦不能拮抗由多种麻醉药或术中因刺激迷走神经而引起的 心动过缓。 (4)重症肌无力及其他形式的神经肌肉疾病患者使用本品的推荐起始剂量为不大于 0.02mg/kg。 (5)严重的酸碱失调和/或血浆电解质紊乱可增加或降低对神经肌肉阻滞剂的敏感性。 (6)本品为低渗液，不可应用于输血的输液器输注。 (7)本品不可与丙泊酚注射乳剂或碱性溶液(如硫喷妥钠)在同一注射器中混合或用同一针头同 时注射。 (8)本品是阿曲库铵单一顺式结构的化合物，比阿曲库铵作用更强，作用时间略长于阿曲库铵。 本品无组胺释放作用，无心血管系统不良反应。 【禁忌证】 对阿曲库铵及顺阿曲库铵过敏者、妊娠期妇女。 【不良反应】可见皮肤潮红或皮疹、心动过缓、低血压和支气管痉挛。极少数情况下，当本品 与一种或多种麻醉药合用时，有严重过敏反应的报道。偶见重症监护病房的严重疾病患者在过 长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和/或肌病。 【用法和用量】 静脉单次给药 (1)成人静脉单次注射给药行气管插管 0.15mg/kg 或遵医嘱。用丙泊酚诱导麻醉后，按此剂量 给予本品，120 秒后即可达到良好至极佳的插管条件。 (2)成人维持用药 对以阿片类或丙泊酚麻醉的患者，给予 0.03mg/kg 的本品可继续产生大约20 分钟临床有效的神经-肌肉阻滞作用， 连续使用维持剂量不会导致神经-肌肉阻滞作用的持续 延长。 (3)成人自然恢复 神经-肌肉阻滞自然恢复速度与给药量无关，当使用阿片类或丙泊酚进行麻醉时，从 25%～75％及 5%～95%恢复的平均时间分别约为 13 和 30 分钟。 (4)成人拮抗 给予标准剂量抗胆碱药物可以很容易地拮抗本品的神经肌肉阻滞作用。 给药剂量为 0.1mg/kg，并在 5～10 秒内进行，给药后 2 分钟内即可插管。 以氟烷麻醉时，给予 0.02mg/kg 的药量，可以继续维持约 9 分钟临床有效(5)2～12 岁儿童 (6)儿童维持用药 的神经肌肉阻滞。15静脉输注给药 (1)成人和 2～12 岁儿童 以每分钟 3μg/kg (每小时 0.18mg/kg ) 的速度输注，一旦达到稳定状态后，大部分患者只需要以每分钟 1～2?g/kg ( 每小时 0.06-0.12mg/kg ) 的速度连续输 注即可维持阻滞作用，但当采用异氟烷或恩氟烷麻醉时，本品的输注速率可减少高达 40％。 (2)肾功能损害患者的剂量与肾功正常的患者类似，仅起效时间稍慢。 (3)肝脏功能损害患者的剂量：晚期肝病患者无需调整用药剂量，此类患者的药效动力学特点 与肝功正常的患者类似，但起效时间稍快。 (4)成年 ICU 患者推荐的起始输注速度为每分钟 3μg/kg (每小时 0.18mg/kg)。 2mg/ml 的顺阿曲库铵注射液的输注速度(ml/hr) 患者体重 (kg) 20 70 100 1.0 0.6 2.1 3.0 剂量(每分钟 μg/kg) 1.5 0.9 3.2 4.5 2.0 1.2 4.2 6.0 3.0 1.8 6.3 9.05mg/ml 的顺阿曲库铵注射液的输注速度(ml/hr) 患者体重 (kg) 70 100 1.0 0.8 1.2 剂量(每分钟 μg/kg) 1.5 1.2 1.8 2.0 1.7 2.4 3.0 2.5 3.6【制剂与规格】顺阿曲库铵注射液：(1)2.5ml∶5mg；(2)5ml∶10mg；(3)10ml∶20mg； (4) 20ml∶40mg ?30ml∶150mg。维库溴铵Vecuronium Bromide【适应证】本品主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中松弛肌肉。 【注意事项】 (1)本品用于肾衰竭患者时，药物的起效时间和恢复时间可能会略有延长，但不 会产生临床影响。 (2)妊娠期妇女经医师权衡利弊后才可使用。 (3)乳汁中是否含有本品还不清楚。16(4)下列情况慎用：肝硬化、胆汁淤积或严重肾功能不全者可延长肌松持续时间和恢复时间。 (5)本品在用于患有神经肌肉疾病或曾经患有儿童麻痹症的患者时应慎重，需缓慢滴注直至出 现反应为止。重症肌无力不宜使用。 (6)剖宫产手术的剂量不应超过 0.1mg/kg。 (7)心血管疾病、高龄、水肿等导致分布容量增大，均可能会使神经肌肉阻滞药的起效时间延 长。 (8)由于个体差异，有些患者可能需要使用较高的剂量，只要维持合适的机械通气，无论是用 氟烷麻醉还是采用神经安定镇痛麻醉，首次剂量可为 0.15～0.3mg/kg，而无心血管不良反应。 (9)肥胖患者，当根据患者的实际体重计算给药剂量。 (10)烧伤者对非去极化药物具有一定的耐受性，因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止。 (11)因妊娠毒血症使用硫酸镁治疗患者，能增加维护库溴铵的神经- 肌肉阻断效应，应减少本 品用量，并根据颤搐反应慎重滴注。 (12)吸入麻醉药能强化其作用。使用吸入麻醉药时应减少本品的用量。 (13)配制或稀释后所得液体在室温(15～25℃)、日光下可保存 24 小时，如不能保证绝对严格 的无菌操作，液体保存不得超过 12 小时(15～25℃)。 【禁忌证】对本品或溴离子有过敏史者。 【不良反应】罕见过敏反应。 【用法和用量】本品仅供静脉注射使用。 (1) 插管 剂 量 ： 0.08-0.12mg/kg 。 用 琥 珀 酰 胆 碱 行 气 管插 管 后 所 需 的 首 次 剂 量 ：0.03 ～ 0.05mg/kg。 (2)维持剂量：0.02～0.03mg/kg，最好在颤搐高度恢复到对照值的 25％时再追加维持剂量。 (3)与其他神经-肌肉阻断药一样，其用量应随患者而异，应使用末梢神经刺激器监测神经肌肉 阻滞及恢复程度。 (4)新生儿和婴儿首次剂量 0.01～0.02mg/kg 即可，如颤搐反应未抑制到 90～95％，可再追加剂量。在临床手术中，用药剂量不应超过 0.1mg/kg。5 个月至 1 岁的婴幼儿所需剂量与成人 相似。儿童维持剂量应酌减。 (5)持续静脉滴注时的剂量， 应先给予单剂量(ED 90 或 2 倍的 ED 90 )， 等神经肌肉阻滞开始恢复时， 再开始静脉滴注，滴速调节到维持到颤搐高度在对照值的 10%为宜。一般认为滴速为每分钟 0.8～1.4μg/kg。新生儿和婴儿参照上述内容。 本品溶剂：(1)本品可用下列注射液溶解成 1mg/ml 浓度供用，灭菌注射用水、 5%葡萄糖注射液、170.9%氯化钠注射液、乳酸复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液. (2)稀释剂：本品用灭菌注射用水溶解后，可用下列注射液混合稀释 40mg/L 浓度供用，0.9%氯 化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液液、葡萄糖复方氯化钠注射液液。 【制剂与规格】 注射用维库溴铵：?4mg；?10mg。 维库溴铵注射液：2ml∶40mg。罗库溴铵Rocuronium Bromide【适应证】罗库溴铵为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持术中肌 松。 【注意事项】 (1)本品可引起呼吸肌麻痹，故使用此药的患者必须采用人工呼吸支持，直至患 者的自主呼吸充分恢复。 (2)罗库溴铵剂量超过每公斤体重 0.9mg 时，可增加心率。 (3)在重症监护病房(ICU)中长期应用肌松药，为了避免本品可能引起的肌松延长和/或过量， 应全程监测神经肌肉传递功能。 (4)低血钾、高镁血症、低钙血症、低蛋白血症、脱水、酸中毒、高碳酸血症及恶病质等情况 可增强罗库溴铵的作用，用药时应适当减量。 (5)重症肌无力、严重肝肾功能不全者慎用。 (6)其余同维库溴铵“注意事项”第 1、2、4、6、9、10。 【禁忌证】 对罗库溴铵或溴离子有过敏反应者。 【不良反应】 有轻微组胺释放作用，但临床无心率及血压变化；但应注意可能在注射部位发 生瘙痒和红斑和/ 或发生全身类组胺(类过敏) 反应。大剂量时有对抗迷走神经的作用，可能引 起心率加快。 【用法和用量】(1)气管插管 常规麻醉中本品的标准插管剂量为 0.6 mg/kg，60 秒内在几乎所有患者中可提供满意的插管条件。 (2)维持剂量 0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉患者可适当减少至 0.075 ～0.1 mg/kg，最好在肌肉颤搐恢复至对照值的 25%或对 4 个成串刺激具有 2～3 个反应时给予维持剂量。 (3)连续输注推荐 0.6 mg/kg，当肌松开始恢复时再行连续输注。适当调整输注速率，使肌肉颤搐高度维持在对照的 10%或维持于对四个成串刺激保持 1 ～2 个反应。 (4)在成人静脉麻醉下 每分钟 5～6μg/kg。18维持该水平肌松时的滴注速率范围为每分钟 5～10μg/kg， 吸入麻醉下(5) 老年患 者、 肝脏 和/ 或 胆 道疾 病和/ 或肾 衰 患者 在常 规 麻醉 期间 气管 插 管的 标准 剂量 0.6mg/kg；无论采取何种麻醉方法，推荐用于这些患者的维持剂量均为 0.075～0.1mg/kg，滴 注速率为每分钟 5～6μg/kg。 (6)超重和肥胖患者(指患者体重超过标准体重 30%或更重者)应适当减少剂量。 (7)氟烷麻醉下，儿童(1～14 岁)和婴儿(1～12 个月)对罗库溴铵的敏感性与成人相似，但起效 较成人快，其临床作用时间儿童较成人短。 【 制 剂与 规 格】 罗库溴 铵注 射液 ：(1)2.5ml∶25 mg ；(2)5ml∶50mg ；(3)10ml∶100mg ； (4)25ml∶250 mg 。哌库溴铵Pipecuronium Bromide【适应证】用于全身麻醉过程中肌肉松弛，多用于时间较长的手术(20～30 分钟以上) 的麻醉。 【注意事项】 (1)仅在利大于弊时，本品才可用于肝病患者。 (2)肾衰竭患者用本品后药效持续时间和恢复时间可能会延长。 (3)权衡利弊后方可决定妊娠患者是否应用本品。对接受硫酸镁治疗的妊高症患者不宜用本品。 (4)神经肌肉疾病患者慎用。 (5)儿科手术和用地西泮、氯胺酮、芬太尼等麻醉时，儿童用量建议为 0.08～0.09mg/kg 体重； 新生儿用量建议为 0.05～0.06mg/kg。以上剂量在外科手术中临床时效为 25～35min，必要时 追加初始剂量的 1/3，可延长 25～35min 的肌松效应。由于个体差异大，建议使用外周神经刺 激器检测肌松情况。必要时可使用新斯的明或阿托品拮抗肌松作用。 (6)电解质紊乱、血 pH 值改变、脱水、体温过低可以延长本品作用时间。 (7)低血钾、洋地黄中毒、利尿治疗、高镁血症、低钙血症(输血)、低蛋白血症、脱水、酸中 毒、高碳酸血症和恶病质亦可加强或延长本品作用。 (8)本品可以缩短部分凝血活酶时间和凝血酶原时间。 【禁忌证】重症肌无力及对哌库溴铵或溴离子过敏者。 【不良反应】偶见过敏反应。肾功能不全时其消除时间延长。本品不引起组胺释放。 【用法和用量】 首次剂量应静脉注射，随后分次注射维持剂量以维持肌肉松弛作用，或持续 输注以达到所需的肌肉松弛作用时间。 (1)需要中度或较长时间手术的成年患者行气管插管时静脉给予 0.06～0.08 mg/kg。 (2)在与琥珀酰胆碱合用时，用量为 0.04～0.06 mg/kg。 (3)肾功能不全患者，推荐剂量一般不超过 0.04mg/kg。19(4)在重复给药时，重复剂量为最初剂量的 1/4～1/3。 【制剂与规格】 注射用哌库溴铵：4mg(附带专用溶剂 2ml 0.9%氯化钠溶液)。琥珀胆碱 Suxamethonium 【适应证】 去极化型骨骼肌松弛药。可用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女慎用。 (2)下列情况慎用：严重肝功能不全、营养不良、晚期癌症、严重贫血、年老体弱、严重电解 质紊乱等患者、使用抗胆碱酯酶药者。 (3)不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用。 (4)忌在患者清醒下给药。 (5)接触有机农药患者，已证明无血浆胆碱酯酶减少或抑制者，方能使用至足量。 (6)为了解除本品肌松作用引起的短暂纤维颤动，可预先静脉注射小剂量非去极化肌松药(维库 溴铵 0.5mg)。 (7)预先给予阿托品可防止本品对心脏的作用。 (8)出现长时间呼吸停止，必须用人工呼吸，亦可输血，注射干血浆或其他拟胆碱酯酶药，但 不可用新斯的明。 【禁忌证】 恶性高热、脑出血、青光眼、视网膜剥离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、严 重创伤大面积烧伤、上运动神经元损伤的患者及高钾血症患者禁用。 【不良反应】 ? 高血钾症：本品引起肌肉纤维去极化时使细胞内Κ 迅速流至细胞外，致正 常人血钾上升 0.2～0.5mmol /L；而严重烧伤、软组织损伤、腹腔内感染、破伤风、截瘫及偏 瘫等，在本品作用下引起异常的大量Κ 外流致高血钾症，产生严重室性心律失常甚至心搏停 止。? 心脏作用：本品的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓、结性心律失常和心搏骤停，尤其 是重复大剂量给药最易发生。? 眼内压升高：本品对眼外肌引起痉挛性收缩以致眼压升高。 ? 胃内压升高：最高可达 40cm H2 O，并可引起饱胃患者胃内容反流误吸。? 恶性高热：多见 于本品与氟烷合用的患者，也多发生于儿童。? 术后肌痛：给药后卧床休息者，肌痛少而轻； 而 1～2 天内即起床活动者，肌痛多而剧烈。? 可能导致肌张力增强：以胸大肌最为明显，其 次是腹肌，严重时波及肱二头肌和股四头肌等。这时不仅机体总的氧耗量加大，足以引起胃内 压甚至颅内压升高。 【用法和用量】(1)气管插管：成人 1～1.5mg/kg，最高 2mg/kg；儿童，1～2mg/kg，用氯化钠 注射液稀释到每 ml 含 10mg，静脉或深部肌内注射，肌内注射一次不可超过 150mg。20＋ ＋(2)维持肌松：一次 150～300mg 溶于 500ml 5%～10%葡萄糖注射液中或 1%盐酸普鲁卡因注射液 混合溶液中，静脉滴注。 【制剂与规格】氯化琥珀胆碱注射液：(1)1ml∶50mg；(2)2ml∶100mg。17.2.3 胆碱酯酶抑制药 胆碱酯酶抑制剂可逆性抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱。神经肌肉结合部乙酰胆碱数量增 多，遵循质量作用定律，将从烟碱样胆碱能受体置换出非去极化骨骼肌松弛药，使神经肌肉传 导功能恢复正常，非去极化骨骼肌松弛药的作用终止。 乙酰胆碱数量增多后，不仅作用于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体，同时还作用于毒蕈碱 样乙酰胆碱受体，引起心动过缓、腺体分泌增加、肠蠕动增强等不良反应。因此，使用胆碱酯 酶抑制剂拮抗残留肌松作用时，必须同时给予毒蕈碱样乙酰胆碱受体阻滞剂。 我国临床 麻醉中 使用的 胆碱酯 酶抑制 药， 仅为新 斯的明 ，在国 外还有 依酚氯 铵 (Edrophonium)。新斯的明Neostigmine【适应证】 用于手术结束时拮抗非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力， 手术后功能性肠胀气及尿潴留等。 【注意事项】(1)以下情况慎用：甲状腺功能亢进和帕金森病等。 (2)拮抗非去极化骨骼肌松弛药时须与阿托品同时使用。 【禁忌证】 过敏体质者，癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘 患者，心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高者。 【不良反应】 本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，严重时可 出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。 【用法和用量】(1)拮抗肌松残留作用 0.035mg/kg。 (2)重症肌无力患者常用量 皮下注射或肌内注射一次 0.25～1mg，一日 1～3 次。极量，皮下 静脉注射 0.04～0.07mg/kg，同时给予阿托品 0.02～或肌内注射一次 1mg，一日 5mg。 (3)治疗手术后逼尿肌无力尿潴留：肌内或皮下注射，成人一次 0.25mg，每 4～6 小时 1 次,持 续 2～3 日。 (4)治疗手术后腹胀：成人一次量可增至 0.5mg ，并定时重复给药，随时准备阿托品 0.5～1mg21静脉或肌内注射，防治心动过缓，阿托品可先用或同用。 【制剂与规格】甲硫酸新斯的明注射液，(1)1ml∶0.25mg；(2)1ml∶0.5mg；(3)2ml∶1mg。17.2.4 围手术期镇静用药 在手术前(包括手术前夜)给予这些药物可减轻患者的恐惧与焦虑， 在手术时可以缓解疼痛 和增强随后应用的麻醉药的效果。还有一些药物用于提供一定程度的术前遗忘 作用。可依据患 者个体、手术性质、使用的麻醉药和其他情况如门诊手术、产科、复苏设施等选择用药。常规 手术和急诊手术的用药选择也不尽相同。 儿童术前用药 如果可能，应首选口服给药，但并非能达到满意效果；特殊情况下可经直肠给药。 在注射部位应用局部麻醉药可有效缓解疼痛。 抗焦虑药(苯二氮卓类药)广泛地被用作术前用药。 苯二氮?类药物 苯二氮卓类药具有抗焦虑、镇静和遗忘作用，适合作为术前 用药。口服短效的苯二氮卓类 药是最常用的术前给药方法。此类药物还可用于重症监护病房患者的镇静，尤其是需要辅助通 气的患者。 苯二氮卓类药有时可致显著的呼吸抑制，因此需要相关的治疗设备；避免应用于重症肌无 力患者，尤其是在围术期。 地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。它是长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小 时可产生再次催眠作用。并不推荐围术期的儿童作常规使用，因其药效和起效时间不确定。 地 西泮 是成人 牙科 手术的 有效 抗焦 虑药，但并不 适用 于儿童 。地西 泮作 用持 续时间 长。 夜晚 给予地 西泮 可能 在次日 清晨 仍有残 余作 用，应警 告患 者小心 并避 免驾驶 。关于 催 眠药 和抗焦 虑药 可见第 1 章- 神经 与精 神疾病 用药 。地 西泮 难溶于 水 ，常 用有机 溶剂， 静 脉注 射时可 致疼 痛 ，并增 加静 脉血栓 发生 几率( 在注射 后几 日内仍 不易 察觉) 。静脉注 射 用的 乳剂刺 激性 较小， 且几乎 不增 加静脉 血栓 发生几 率。肌 内注射 可有 疼痛， 且吸收 不 稳定 ，不宜 采用 。地西 泮也 可经 直肠给 药， 但并不 是用 于术前 给药 或镇静 。 劳拉西泮：可产生更长时间的镇 静作用，并具 有显著的遗忘作 用。它常用作 大手术前夜的 术前给药，术晨若手术 开始延迟则可能 需补充小剂量或 者在手术当日早晨 第一次给药。22咪达唑仑：是水溶性的苯二氮卓类药，静脉给药时可优先选择；其恢复快于地西泮。静脉大剂 量应用或与某些其他药物合用时，咪达唑仑可产生深度镇静作用。 本品注射速度宜缓慢，剂量 应根据临床需要、患者生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。 地西泮：可产生轻度镇静和遗忘作用。为长效药物，且代谢物具有活性，因此在给药后数小时 可产生再次催眠作用。但并不推荐儿童围术期常规使用，其药效和起效时间不确定，且可产生 反常作用。 鉴于地西泮难溶于水，常用为有机溶剂，静脉注射时可致疼痛，并增加静脉血栓发生几率 (在注射后几日内仍不易察觉)。地西泮肌内注射有疼痛，且吸收不稳定。静脉注射用的乳剂刺 激性较小，且几乎不增加静脉血栓发生几率，但不适用于肌内注射。地西泮也可经直肠给药， 但并不是用于术前给药或镇静。静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药。用法：(1)成人静 脉注射或肌内注射用于静脉麻醉或基础全麻剂量为 10～30mg。(2)老年人应使用最小有效剂量 缓慢增量，以减少头晕、共济失调及过度镇静等反应。 (其他见第 1 章-神 经 与精神 疾病 用药 ) 劳拉西泮：可产生更长的镇静作用， 并具有显著的遗忘作用。 它常用作大手术前夜的术前给药， 手术当日清晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日清晨第一次给药。用于镇静 及遗忘作用，术前用药。用法：口服 静催眠剂量为睡前 2mg。 (其他见第 1 章-神 经 与精神 疾病 用药 ) 成人，给药抗焦虑剂量为一次 1～2mg，一日 2-3 次；镇咪达唑仑Midazolam【适应证】 麻醉前给药，全麻醉诱导和维持，椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药，诊断或治 疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)患者镇静，ICU 患者 镇静。 【注意事项】 (1)慢性肾衰、肝功能损害者慎用。 (2)本品不能用于孕妇。在分娩过程中应用须特别注意，单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制， 肌张力减退，体温下降以及吸吮无力。 (3)本品可随乳汁分泌，通常不用于哺乳期妇女。 (4)以下情况慎用：体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病，或充血性心衰患者，若使用咪达唑 仑应减小剂量并进行生命体征的监测。 (5)用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持患者的气道通畅。23(6)本品不能用 6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。 (7)长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量。 (8)肌内注射或静脉注射咪达唑仑后至少 3 个小时不能离开医院或诊室，之后应有人伴随才能 离开。至少 12 个小时内不得开车或操作机器等。 (9)急性酒精中毒时，与之合用将抑制生命体征。①患者可出现昏迷或休克，低血压的作用将 延长；②充血性心力衰竭可延长 T 1/2 时间，增加容积分布 2～3 倍；③出现肝功能损害。(10)老 年人危险性的手术和斜视，白内障切除的手术中，可推荐应用咪达唑仑，但可能会有意识朦胧 或定向障碍。 【禁忌证】 对苯二氮卓类药过敏者、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者 禁用。 【不良反应】(1)麻醉或外科手术时常见的不良反应为降低呼吸容量和呼吸频率，发生率约为 10.8%～23.3%；静脉注射后，有 15%的患者可发生呼吸抑制。严重的呼吸抑制易见于老年人特 别是长期用药的老年人，可表现为呼吸暂停，窒息，心跳暂停，甚至死亡。 (2)咪达唑仑静脉注射，特别当与阿片类镇痛剂合用时，可发生呼吸抑制，甚至停止，有些患 者可因缺氧性脑病而死亡。 (3)长期用作镇静后，患者可发生精神运动障碍。亦可出现肌肉颤动，躯体不能控制的运动或 跳动，罕见的兴奋，不能安静等。当出现这些症状时应当处理。较常见的不良反应有：①低血 压，静脉注射的发生率约为 1%。②急性谵妄、朦胧、失定向、幻觉、焦虑、神经质或腿不安宁 等。此外还有心率加快且不规则、静脉炎、皮肤红肿、皮疹、过度换气、呼吸急促等。③肌内 注射局部硬块、疼痛；静脉注射后，静脉触痛等。较少见的症状有：视物模糊、 轻度头痛、头 昏、咳嗽、飘飘然；手脚无力、麻、痛或针刺样感等。 【用法和用量】(1)注射 肌内注射时用 0.9%氯化钠注射液稀释。 静脉给药时用 0.9%氯化钠注射液、5%或 10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、复方氯化钠注射液液稀释。 (2)在麻醉诱导前 20～60 分钟使用，剂量为 0.05～0.075mg/kg 肌内注射，老年患者剂量酌减； 全麻诱导常用 5～10mg(0.1～0.15mg/kg)。 (3)局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射 0.03～0.04mg/kg。 (4)ICU 患者镇静，先静脉注射 2～3mg，继之以每小时 0.05mg/kg 静脉滴注维持。 【制剂与规格】咪达唑仑注射液 (1)1ml∶5mg；(2)3ml∶15mg；(3)5ml∶5mg；17.2.5.围术期镇痛药24围术期镇痛用药分为阿片类和非阿片类，前者用于术中和术后镇痛，后者为前者的术后镇 痛替代药。在应用过程中应注意：?老年、体弱一般情况较差者，用量应减少。?年轻、体壮、 情绪紧张、甲状腺机能亢进患者，镇痛药剂量可适当增加。?小儿对镇痛药耐受量小，易引起 呼吸抑制，其用量应依全身状态严格按体重计算。17.2.5.1 阿片类镇痛药 阿片类镇痛药主要用于术中和术后阻断伤害性刺激引起的疼痛和应激反应，已很少作为术 前用药。术中给予阿片类镇痛药可以辅助区域阻滞，达到完善镇痛；可以减少全身麻醉药的用 量，从而使麻醉后患者苏醒加快，且降低全身麻醉药的不良反应。但阿片类镇痛药减少吸入麻 醉药是有封顶效应的。阿片类镇痛药不会使患者意识消失，可能产生呼吸抑制和肌肉僵直。术 中可重复给予芬太尼或持续输注瑞芬太尼。长时间手术，特别是心脏手术宜选用舒芬太尼。瑞 芬太尼起效迅速，作用时间极为短暂，长时间输注停药后，镇痛作用立即消失，须及时给予有 效镇痛措施。术后可使用吗啡、芬太尼或舒芬太尼行患者自控静脉镇痛，也可以和局麻药一起 行患者自控硬膜外镇痛。另外，哌替啶(见 17.4.2.2)亦属阿片类镇痛药，可用于术前和术中。 术后使用阿片类镇痛药应注意可能出现的呼吸抑制、恶心呕吐和瘙痒。芬太尼Fentanyl【适应证】 本品为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常 用的药物。①用于麻醉前给药及诱导麻醉，并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术。 与氟哌利多 2.5mg 和本品 0.05mg 的混合液，麻醉前给药，能使患者安静，对外界环境漠不关 心，但仍能合作。②用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛。 【注意事项】 (1)肝、肾功能不良者慎用。 (2)妊娠期妇女慎用。 (3)下列情况慎用：心律失常、慢性梗阻性肺部疾患，呼吸储备力降低及脑外伤昏迷、颅内压 增高、脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者及运动员慎用。 (4)老年人首次剂量应适当减量。 (5)按麻醉药品管理。 (6)本品务必在单胺氧化酶抑制药停用 14 日以上方可给药， 而且应先试用小剂量(1/4 常用量)， 否则会发生严重不良反应甚至死亡。25(7)硬膜外注入本品镇痛时，可有全身瘙痒，而且仍有呼吸频率减慢和潮气量减小的可能，处 理应及时。 (8)本品不是静脉全麻药，大量快速静脉注射时患者意识依然存在，常伴有术中知晓。 (9)快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 (10)本品有一定刺激性，不得误入气管、支气管及涂敷于皮肤上。 【禁忌证】 支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的患者以及重症肌无力患者。 【不良反应】 严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生 呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、 胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽搐。本品有成瘾性。 【用法和用量】 肥胖患者应避免过量用药，应根据理想体重的标准计算用量 (1)成人静脉注射 全麻时初量，①小手术按体重 1～2μg/kg (以芬太尼计，下同)；②大手术按体重 2～4μg/ kg；③体外循环心脏手术时按体重 20～30μg//kg 计算全量，维持量可每隔 30～60 分钟给予初量的一半或连续静滴，一般每小时按体重 1～2μg/kg；④全麻同时吸入氧 化亚氮按体重 1～2μg/kg；⑤局麻镇痛不全，作为辅助用药按体重 1.5～2μg/kg。成人麻醉 前用药或手术后镇痛 0.7～1.5μg/kg。 (2)成人麻醉前或手术后镇痛 (3)儿童镇痛 按体重肌内或静脉注射 0.7～1.5μg/kg。2 岁以下无规定，2～12 岁按体重 2～3μg/kg。 硬膜外给药，初量 0.1mg，加 0.9%氯化钠注射液稀释到 8ml，每 2～4 小(4)成人手术后镇痛时可重复，维持量一次为初量的一半。 【制剂与规格】枸掾酸芬太尼注射液： (1)1ml∶0.05mg；(2)2ml∶0.1mg(均以芬太尼计)。 芬太尼透皮贴剂：见 17.4.2.2瑞芬太尼Remifentanil【适应证】 用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。 【注意事项】 (1)肝肾功能受损的患者不需调整剂量。肝肾功能严重受损的患者对瑞芬太尼呼 吸抑制的敏感性增强，使用时应监测。 (2)本品可通过胎盘屏障，产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险；孕妇用药，医生应权衡 利弊。26(3)本品能经母乳排泄，因而哺乳期妇女不推荐使用；在必须使用时，医生应权衡利弊。 (4)下列情况慎用：运动员、心律失常、慢性梗阻性肺部疾患、呼吸储备力降低及脑外伤昏迷、 颅内压增高、脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者慎用。 (5)2～12 岁儿童用药与成人一致。2 岁以下儿童不推荐使用。 (6)65 岁以上老年患者用药时，初始剂量为成人剂量的一半，持续静滴给药剂量应酌减。 (7)按照麻醉药品管理。 (8)在推荐剂量下，本品能引起肌肉强直。肌肉强直的发生与给药剂量和给药速率有关。 (9)本品务必在单胺氧化酶抑制药停用 14 天以上，方可给药，而且应先试用小剂量。 (10)使用本品出现呼吸抑制时应妥善处理，包括减小输注速率或暂时中断输注。 (11)本品能引起剂量依赖性低血压和心动过缓，可以预先给予适量的抗胆碱能药抑制这些反 应。 (12)本品停止给药后，5～10 分钟镇痛作用消失，对于预知需术后镇痛的患者，在停止本品前 需给予适宜的替代镇痛药。 (13)在非麻醉诱导情况下，不得以患者的意识消失为药效目标而使用 本品。 (14)本品不能单独用于全麻诱导，即使大剂量使用也不能保证使意识消失。 (15)本品不含任何抗菌剂及防腐剂，因此在稀释的过程中应保持无菌状态，稀释后的溶液应及 时使用。 (16)本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。 (17)禁与单胺氧化酶抑制药合用。 (18)禁与血、血清、血浆等血制品经同一路径给药。 【禁忌证】(1)已知对本品中各种组分或其它芬太尼类药物过敏的 患者禁用。 (2)重症肌无力及易致呼吸抑制患者禁用。 (3)支气管哮喘患者禁用 【不良反应】 ? 常见恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直，上述不良反应 在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失。? 临床中还发现有寒战、发热、晕眩、视觉障 耐、头痛呼吸暂停、瘙痒、心动过速、高血压、激动、低氧血症、癫痫、皮肤潮红与过敏。? 较少见：便秘、腹部不适、口干、胃食管反流、吞咽困难、肠梗阻。心肌缺血、晕厥、肌肉强 直、胸痛。咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、喘鸣、鼻充血、胸水、肺水肿、焦虑、不 自主运动、震颤。皮疹、荨麻疹。尿潴留、少尿、贫血、淋巴细胞减少、白细胞减少、血小板 减少等。27【用法和用量】肥胖患者应避免过量用药，应根据理想体重的标准计算用量 本品只能用于静脉给药，特别适用于采用定量输注装置静脉持续滴注给药。给药前须用以 下注射液之一溶解并定量稀释成 25μg/ml、50μg/ml 或 250μg/ml 浓度的溶液：①灭菌注射 用水；②5%葡萄糖注射液； ③0.9%氯化钠注射液；④5%葡萄糖氯化钠注射液；⑤0.45%氯化钠 注射液。 本品用上述注射液稀释后可以与乳酸复方氯化钠注射液液或 5%葡萄糖乳酸复方氯化钠 注射液共行一个快速静脉输液通路。可能情况下，应采用专用静脉输液通路。应根据同时使用 的其他麻醉药物和患者的体征，及时调整给药速度和剂量。临床推荐剂量如下表所示：成 年 人 给 药 剂 量 表 持 续 输 注 速度(分) 单剂量注射 用 法 (μg/kg) 起始速率/分 范 μg/kg 麻 醉 诱 导 1*围 μg/kg0.5～1－氧化亚氮 0.5～1 (66%) 异氟烷 麻醉维持 (0.4～1.5 MAC ) 丙泊酚 0.5～1 每分 100～200μg/kg 注： MAC 为最小肺泡浓度。# * #0.40.1～20.5～10.250.05～20.250.05～2诱导中单剂量注射时，本品给药时间应大于 60 秒。在上述推荐剂量下，本品显著减少维持麻醉所需的催眠药剂量，因此，异氟烷和丙泊酚应如上 推荐剂量给药以避免麻醉过深。 ? 麻醉诱导：本品应与麻醉、催眠药(如丙泊酚、硫喷妥、咪达唑仑、氧化亚氮、七氟烷 或氟烷)一并给药，用于诱导麻醉。成人按 0.5～1μg/kg 的剂量持续静滴。也可在静滴前给予 0.5～1μg/kg 的初始剂量静推，静推时间应大于 60 秒。28? 气管插管患者的麻醉维持：在气管插管后，应根据其他麻醉用药，依照上表指示减少 本品输注速率。由于本品起效快，作用时间短，麻醉中的给药速率可以在 2～5 分钟增加 25%～ 100%或减小 25%～50%，以获得满意的 μ 阿片受体的药理反应。患者反应麻醉过浅时，每隔 2～ 5 分钟给予 0.5～1μg/kg 剂量静脉推注给药，以加深麻醉深度。 【制剂与规格】注射用瑞芬太尼：(1)1mg；(2)2mg；(3)5mg。舒芬太尼 Sufentanil 【适应证】 用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉；作为复合麻醉的镇痛用药；作为全 身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药。 【注意事项】(1)肝和/或肾功能不全者慎用本品。 (2)妊娠期和哺乳的妇女，不能使用本品。 (3)下列情况慎用：甲状腺功能低下、肺部疾患、老年人、肥胖，乙醇中毒和使用过其他已知 对中枢神经系统有抑制作用的药物的患者， 在使用本品时均需特别注意， 其用药量应酌情给予。 建议对这些患者做较长时间的术后观察。 (4)本品按麻醉药品管理。 (5)大剂量给予本品以后可产生显著的呼吸抑制并持续至术后，可用特异性拮抗药纳洛酮逆转 其呼吸抑制作用，必要时重复给药。 (6)舒芬太尼可导致肌肉僵直， 包括胸壁肌肉的僵直， 可使用苯二氮?类药物及肌松药对抗之。 (7)每次给药之后，都应对患者进行足够时间的监测。 (8)术前应给予适量抗胆碱药物，以避免心动过缓甚至心搏停止。 (9)在诱导麻醉期间可以加用氟哌利多，以防止恶心和呕吐的发生。 (10)对接受过阿片类药物治疗或有过阿片类滥用史的患者，则可能需要使用较大的剂量。 【禁忌证】(1)对本品或其他阿片类药物过敏者禁用。 (2)分娩期间，或实施剖宫产手术期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁用本品。因本品可引起新 生儿呼吸抑制。 (3)本品禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在 用药后 24 小时方能再次哺乳。 (4)在使用舒芬太尼前 14 天内用过单氨氧化酶抑制剂者、急性肝卟啉症者、重症肌无力患者 禁用。29(5)因用其他药物而存在呼吸抑制者或患有呼吸抑制疾病者禁用。 (6)低血容量、低血压患者禁用。 【不良反应】 典型的阿片样症状，如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直(胸肌强直)、肌阵挛、 低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。其他较 少见的不良反应有：咽部痉挛、过敏反应和心博停止，偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。 【用法和用量】 静脉内快速推注或静脉滴注 根据个体的需要可重复给予额外的(维持)剂量。 成人： (1)当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时：按体重 0.5～5.0μg/kg 作静脉推注，或者加入 输液管中， 2～10 分钟内滴完。 在 当临床表现显示镇痛效应减弱时， 可按体重 0.15～0.7μg/kg 追加维持剂量。 (2)在以本品为主用于静脉给药的全身麻醉诱导时，用药总量可为 8～30μg/kg，当临床表现 显示镇痛效应减弱时可按体重 0.35～1.4μg/kg 追加维持剂量。 儿童： 用于 2～12 岁儿童以本品为主的全身麻醉诱导和维持中总量建议为 10～20μg/kg。 如果临 床表现镇痛效应降低时，可给予额外的剂量 1～2μg/kg。 其他： 体弱患者和老年患者，以及已经用过能抑制呼吸的药物的患者，应减少用量；而对于那些 接受过阿片类药物的或有过阿片类滥用史的患者，则可能需要较大剂量。 【制剂与规格】 舒芬太尼注射液： (1)1ml∶75μg(相当于舒芬太尼 50μg)；(2)2ml∶150 用药的时间间隔长短取决于手术的持续时间。μg(相当于舒芬太尼 100μg)；(3)5ml∶375μg(相当于舒芬太尼 250μg)。17.2.5.2 非阿片类镇痛药 主要用非甾体抗炎药(NSAIDs)。该类药不抑制呼吸，不影响胃肠蠕动，不引起药物依赖， 因此非甾体抗炎药是阿片类术后镇痛药的有效替代药。但 NSAIDs 不足以缓解重度疼痛，且应 注意其对胃黏膜刺激性及对血小板板功能和肾脏功能的不良影响。术后也可用其他镇痛药，如 曲马多(见本章 17.4.2.2)、布桂嗪(见本章 17.4.2.2)。此二药镇痛作用较 NSAIDs 强。 术后应用的 NSAIDs 有：对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、氟比洛芬、洛索洛芬、氯诺 昔康、帕瑞昔布等。3017.2.6 中枢和呼吸抑制的拮抗药 呼吸抑制是使用阿片类镇痛药时需要注意的问题，可以通过进行人工通气治疗或使用纳洛 酮拮抗。纳洛酮可以立即逆转由阿片类镇痛药导致的呼吸抑制，但由于纳洛酮的作用时间较短 可能需要重复给药，同时纳洛酮也可拮抗镇痛效果。 氟马西尼是苯二氮?类药物拮抗剂， 可用于拮抗麻醉后或相似状况的苯二氮?类药物引起 的中枢神经系统镇静作用。氟马西尼的半衰期和作用时间比地西泮或咪达唑仑短，所以患者可 能发生再度镇静。氟马西尼Flumazenil【适应证】 (1)终止用苯二氮?类药物诱导及维持的全身麻醉。 (2)作为苯二氮?类药物过量时中枢作用的特效逆转剂。 (3)用于鉴别诊断苯二氮?类、其他药物或脑损伤所致的不明原因昏迷。 【注意事项】 (1)妊娠初期 3 个月内不得使用本品。 (2)哺乳期妇女慎用本品。 (3)不推荐用于长期接受苯二氮?类药物治疗的癫痫患者。 (4)使用本品时，应对再次镇静、呼吸抑制及其他苯二氮?类反应进行监控，监控的时间根据 苯二氮?类的作用量和作用时间来确定。 (5)勿在神经肌肉阻断药的作用消失之前注射本品。 (6)不推荐用于苯二氮?类的依赖性治疗和长期的苯二氮?类戒断综合征的治疗。 (7)对于一周之内大剂量或较长时间使用苯二氮?类药物者，应避免快速注射本品，否则将引 起戒断症状。 (8)使用本品最初 24 小时内，用药者应避免操作有危险性的机器或驾驶机动车。 【禁忌证】 对此药及苯二氮?类过敏者，有严重抗抑郁药中毒症状者。对使用苯二氮?类药 物以控制对生命构成威胁的情况(例如用于控制严重头部损伤的颅内压或癫痫持续状态)。31【不良反应】 少数患者在麻醉时用药会出现恶心、呕吐和面色潮红，在快速输注本品后偶尔 会有焦虑、心悸、恐惧等不适感，一般不需处理。有癫痫病史、严重肝功能不全，以及 苯二氮 ?类长期用药史的患者可能引起癫痫发作。 【用法和用量】 (1)用于终止用苯二氮?类药物诱导及维持的全身麻醉时，首次剂量在 15 秒 内静脉注射本品 0.2mg，若在首次注射后 60 秒内清醒程度未达标，一次可追加 0.1mg，总量不 超过 1mg，通常剂量为 0.3～0.6mg。 (2)作为苯二氮?类药物过量时中枢作用的特效逆转剂：推荐的首次静脉注射剂量为 0.3mg，如 果在首次注射后 60 秒内清醒程度未达标，可重复使用直至患者清醒，或达总量 2mg，如再度出 现昏睡，可以每小时静脉滴注 0.1-0.4mg，滴速应根据所要求的清醒程度进行个体调整。在重 症监护情况下，对大剂量和/或长时间使用苯二氮?类药物的患者，应缓慢给药并根据个体情 况调整剂量。如出现意外的过度兴奋体征，可静脉注射地西泮 5mg 或咪达唑仑 5mg，并根据患 者反应小心调整用量。 (3)用于鉴别诊断苯二氮?类、其他药物或脑损伤所致的不明原因昏迷：如果重复使用本品后， 清醒程度及呼吸功能尚未显著改善，必须考虑到苯二氮?类药物以外的其他原因。 【制剂与规格】 氟马西尼注射液：(1)5ml∶0.5mg；(2)10ml∶1mg；。纳洛酮Naloxone【适应证】 (1)用于阿片类药物复合麻醉术后，拮抗该类药物所致的呼吸抑制， 促使患者苏醒。 (2)用于阿片类药物过量，完全或部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制。 (3)解救急性乙醇中毒。 (4)用于急性阿片类药物过量的诊断。 【注意事项】(1)伴有肝脏疾病、肾功能不全患者应慎用本品。 (2)妊娠妇女只有在必要时才考虑使用本品，轻至中度高血压患者在临产时使用纳洛酮应密切 监护，以免发生严重高血压。 (3)哺乳期应慎用本品。 (4)已知或可疑的阿片类药物躯体依赖患者，包括其母亲为阿片类药物依赖者的新生儿，突然 或完全逆转阿片作用可能会引起急性戒断综合征。 (5)老年人 应从小剂量开始。32(6)由于某些阿片类药物的作用时间长于纳洛酮，因此应该对使用本品效果很好的患者进行持 续监护，必要时应重复给药。 (7)本品对非阿片类药物引起的呼吸抑制和左丙氧芬引起的急性毒性的控制无效。只能部分逆 转部分性激动剂或混合激动剂/ 拮抗剂(如丁丙诺啡和喷他佐辛) 引起的呼吸抑制，或需要加大 纳洛酮的用量。如果不能完全响应，在临床上需要用机械辅助治疗呼吸抑制。 (8)在术后突然逆转阿片类抑制可能引起恶心、呕吐、出汗、发抖、心悸、血压升高、癫痫发 作、室性心动过速和纤颤、肺水肿以及心脏停搏，严重的可导致死亡。术后患者使用本品过量 可能逆转痛觉缺失并引起患者激动。 (9)有心血管疾病史，或接受其他有严重的心血管不良反应(低血压、室性心动过速或室颤、肺 水肿)的药物治疗的患者应慎用本品。 (10)应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉