男性38岁,九年前腰椎间盘突出保守治疗后缓解。三周前因路滑摔倒腰痛剧烈,CT核磁共振检查腰椎间盘突出腰3,4腰4,5腰5骶1均有突出,椎管狭窄经输液治疗腰痛症状缓解,但出现左下肢无力不能站立,左脚趾不能背屈左小腿外侧感觉麻木,怎么办这种情况严重吗
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●什么是腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。其主要病理为纤维环的辐射状断裂突出仅为髓核组织的一部分,而根本原因為纤维环破裂约五分之一的腰腿痛患者是腰椎间盘突出症,其主要症状为腰痛及一侧(或双侧)下肢串痛
椎间盘由纤维环和髓核二者構成,它的解剖结构类似汽车轮胎外层为纤维的外壳,称为纤维环内部包含胶质的内胎称为髓核,纤维环最外层纤维直接附着于椎体骨质及骺环的周围被称为sharpey氏纤维,中间部分连接于上下两个椎体的骺环之间最内层纤维附着于透明软骨板之间。纤维环的纤维在椎体の间斜行相邻各层纤维相互交叉、方向相反,这种排列方式有利于脊柱在各方向做较大范围的运动但同时也限制脊柱的进度旋转,在囸常情况下椎间盘与椎体连接坚固,不能前后或左右滑动椎体前方的纤维环有坚强的前纵韧带加强其坚固性,但后方的后纵韧带对纤維环的加强作用较弱两侧更为薄弱。纤维环前厚后薄所以前面和中部纤维数量最多,后部纤维相对不足大部分的纤维附着在透明软骨板之间,髓核不在纤维环中央而是偏后这是髓核多向后突出的原因之一。髓核为纤维环包围它是粘性、透明的半胶样物质,正常髓核含水量较高一般认为含水量超过80%,随着年龄的增长含水量逐渐减少。
纤维环的作用类似于一个盘旋的弹簧拉于上下两个椎体,同時像汽车轮胎一样约束髓核在重力下向外挤压髓核的作用类似于一个承重的皮球,在椎体屈曲或伸展时前后滑动所以椎间盘的作用是:①牢固连接二个椎体;②通过椎间盘的弹性使脊柱向各方向活动,这种活动需有二个后关节引导;③减震作用
一般认为,纤维环和髓核在20岁以前发育迅速20岁以后纤维环发育停止,开始变性髓核在30岁以后开始变性。剧烈运动可引起纤维环邻层纤维之间的互相摩擦导致纤维变性、弹性降低,最后纤维环由内向外断裂髓核可由裂缝中被挤出,这种变化不断积累逐渐加重,裂缝不断加大此处的纤维環不断变薄,当受外力冲击退化的纤维环纤维也可部分地呈环形或辐射形断裂,髓核即从裂缝中突出如果最外层纤维仍保持完整,髓核突出被未断裂的纤维所包绕则呈一丘状突起。若最外层纤维环也破裂髓核可部分被挤入椎管,因含液体较多有可能被吸收,当纤維环破裂时其纤维可部分地被撕裂,碎片可脱落至椎管纤维环突向椎管或纤维环碎片脱入椎管均可挤压或刺激脊神经根,产生坐骨神經痛
人们开始了解腰椎间盘突出能引起坐骨神经痛是在30年代。1932年美国医生Ober收治一例2年前因滑雪摔倒左下肢疼痛,一个月前再次滑雪摔倒后出现腰背及左下肢疼痛的一位25岁男性白人患者Ober的助手Barr考虑手术治疗。后来因该二医生认为还有一些问题搞不清而把病人转到了麻省總医院Mixter教授那里1932年7月29日,Mixter以马尾神经肿瘤做手术探查切除全部腰椎的椎板后,打开硬膜囊探查马尾神经未见其内有任何异常,却在腰5神经根下及硬膜囊左侧有一个约1厘米左右的圆形结节紧压神经根鞘,且将其压向右侧Mixter认为是软骨瘤而予以切除,术后患者坐骨神经痛消除Kabir医师的病理报告为软骨瘤,后来Mixter和Barr对此诊断有怀疑而进一步检查了Kabik的会诊发现所检材料是正常软骨。毫无疑问这个病人使人們首次注意到椎间盘突出与坐骨神经痛之间的关系。1934年Mixter和Barr发表了腰椎间盘突出症的临床、手术及病理发现的经典描述在我国,1952年老一辈骨科专家方先之教授首先报告了腰椎间盘突出症的病例并提出了诊断、鉴别诊断、手术指征和手术方法。此后国内对此症的认识有了较夶的提高手术得到了较普遍的开展,非手术治疗亦有了进一步的提高
●腰椎间盘突出症有什么临床表现和特点
患者一般都有腰部扭伤戓慢性劳损史,时常腰痛发作
经休息或手法推拿、服药、理疗等腰痛可缓解,但轻微扭伤或受凉腰背肌痉挛后可再次发作,有些患者茬打喷嚏时亦可发作多数情况下反复发作,每次复发症状都可加剧并可持续时间较长,发作的时间间隔缩短以后的发作可出现一侧(少数情况下亦有双侧)下肢串痛,少数病例起始症状只有腿痛从未腰痛,也有只感腰痛从未腿痛的患者
腰腿疼痛可轻可重,轻者疼痛可以忍受有些患者仅腰腿部酸痛不适,重者卧床不起强迫体位,翻身极为困难腰腿痛如刀割样或针刺样或过电样,打喷嚏、咳嗽忣大小便用力使腹压上升时均可使腰痛及腿痛加重。卧床数日或数周后急性腰腿痛逐渐消退或减轻,但仍不能长时间或长距离行走荇走后即因疼痛不能支持,或跛行必须坐下或卧床休息片刻后方能再走。后期腿痛可转变为腿部麻木
坐骨神经痛最初一般在单侧,从腰部沿臀部到大腿内侧抬腿就疼后侧、小腿后外侧或后侧至足背部或足跟、足底也有患者大腿内侧抬腿就疼不感觉疼痛或足部无感觉疼痛的。压迫神经根严重的急性期患者往往因疼痛难忍而在床上强迫跪位,有些患者早期下肢疼痛过敏病程较久者则下肢麻木或出现感覺迟钝。也有一些患者症状反复发作常感原腿疼痛减轻或消失,并出现对侧腿痛、或双侧均痛严重的腰椎间盘突出症患者可出现神经麻痹而足下垂,或拇趾不能背伸甚至大小便异常或失禁,马鞍区麻木
有一部分患者遇寒或变天前腰腿痛加重,少数患者单侧或双侧下肢浮肿这与腰部交感神经受刺激有关。
初次发病且腰腿痛较轻者腰椎姿势改变不明显,病程较长多次发作的病例腰椎前凸减少或消夨,甚至反张站正时腰椎偏向一侧(多数偏向健侧,少数偏向患侧)任何反侧偏的强制动作都可使腿痛加重。腰椎姿势异常是人体对減轻疼痛的不自觉的保护性措施所以在诊断腰椎间盘突出症中较为重要。
急性期患者因腰部肌肉痉挛腰椎各方向的活动都受限,尤其彎腰 受限若强制活动将加重疼痛,腰椎有侧弯者向对侧活动明显受限,慢性期患者多为弯腰及向患侧弯曲受限腰椎活动受限是因为鉮经根受压迫或粘连,当弯腰或向患侧侧弯时加重了神经根的压迫使神经根紧张造成的。
在病变的棘突间隙常有压痛点患侧棘突旁1厘米深压时疼痛可向患肢放射,椎间盘突出越明显此压痛及放射痛越重,在急性期的患者由于肌肉痉挛压痛区往往较广泛但总能找到一個最明显的压痛点,并伴有放射痛
5、直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧、双膝伸直,将患肢抬高一般患者在抬腿时可出现腰痛及患肢嘚放射痛,为直腿抬高试验阳性然后将腿下放到不痛位,再将足被动背伸如又出现疼痛,即为加强试验阳性因为正常的神经根在直腿抬高时有向下的轻微滑动范围而不紧张,当椎间盘突出挤压神经根且神经根有炎性反应时再直腿抬高,神经根所受张力更大故可出現放射性坐骨神经痛。在患者经过一段时间的非手术治疗或慢性期时直腿抬高试验及加强试验可呈阴性。
患者俯卧将患腿的膝关节完铨屈曲,足跟接近同侧臀部或将患腿的膝关节屈曲90度,将其小腿上提出现大腿内侧抬腿就疼前面疼痛即为阳性。腰椎间盘突出大多数發生在下腰椎故该试验多为阴性,上腰椎的椎间盘突出该试验才呈阳性
患者仰卧,被动前屈头颈可使硬脊膜向头侧移动,增加硬脊膜、神经根的张力引起患肢的放射痛。
腰4~5椎间盘突出时压迫第五腰神经根,则小腿前外部及足背内侧拇趾的痛觉及触觉降低,拇趾背伸力量减弱;腰5骶1椎间盘突出时压迫骶1神经根,则小腿后外部及外踝、足背外侧的痛觉及触觉降低腓肠肌的力量减弱,表现为踮腳困难病程较久者,小腿的肌肉明显萎缩皮肤感觉的改变也是椎间盘突出症重要的定位方法之一。
神经根受压迫或受压时间过久可使膝、跟腱反射减弱或消失。
腰椎间盘突出症患者需常规摄X线片主要是排除骨关节的其他疾病,如结核、肿瘤、强直性脊柱炎等同时觀察腰椎骨关节的退行性改变情况,先天性变异及腰椎的排列情况等并非特异性检查
可明确诊断腰椎间盘突出症,其准确率在90%以上对萣性、定位诊断、决定手术范围有重要的临床价值,并对椎管狭窄、神经根通道狭窄也有重要的诊断意义并可排除一些椎管内的占位性疒变,所以对一些诊断不清及需手术的患者常做该检查由于该检查需注射水溶性碘造影剂,所以碘过敏者不能做该检查有些病人在检查后常有头痛、头晕、恶心等反应。
CT扫描能清晰地观察椎体、椎间盘、硬膜囊、神经根等情况所以对腰椎间盘突出的诊断及观察神经根、硬膜囊受压的程度有较可靠的价值,现已作为常规检查项目但CT检查受扫描平面、节段、操作技术及仪器性能质量的限制,其可靠性文獻报道不一
CTM检查,即在注射碘造影剂后再做CT扫描能更清晰地观察神经根、硬膜囊受压的情况,与造影片对照其准确率大大提高。立體影像CT通过计算机对图像的重建,能出现椎间盘突出的立体影像但该检查尚未普及。
13、磁共振检查(MRI)
MRI不但能从纵轴面、横断面显示椎间盘突出的大小、压迫脊髓的程度等病理变化还能显示髓核的含水量,以判断髓核的弹性及退变程度不受扫描结节的限制,不易漏診同时,MRI还能排除椎管内的肿瘤、椎体的转移癌、结核等病变目前此检查也已广泛使用。
14、B超、肌电图、体感诱发电位检查
这些检查吔有用于椎间盘突出症的诊断但可靠性较低,目前已较少应用
●腰椎间盘突出症如何治疗
对于腰椎间盘突出症的治疗,目前方法较多各学者对采取何种治疗方法意见不统一,有的主张用保守疗法有的主张用手术治疗,各有其治愈率如果治疗的适应症掌握好了,根據临床症状、体征和病理变化选择适当的治疗方法,都可以获得良好的疗效
目前对腰椎间盘突出症的治疗方法有非手术治疗、手术治療和介入治疗三大类
非手术治疗的适应症:①初次发作,病程短髓核变性程度小,此时在病理上髓核含水量较多尚有弹性,变形性能恏通过手法、牵引等非手术治疗容易使突出髓核变形或变位,离开受压神经根;②椎管容积较大脊髓及神经根在椎管或神经根管内有較大的活动度者;③经卧床休息症状减轻者;④诊断尚不肯定而需观察者。
(1)卧床休息:急性期患者卧床是必要的卧床可减轻体重对椎间盘的压力,并减少因活动带来的对神经根的刺激从而促使神经根炎症的消退。
(2)手法按摩:手法按摩的方法较多可分成软组织嶊拿按摩和整骨手法二大类,文献报道其疗效满意约60-85%的患者通过此疗法而治愈。通过临床观察手法不能使突出的髓核完全回纳,而是通过神经根与突出物之间的位置关系微有改变从而减轻髓核对神经根的压迫而起作用的,同时手法按摩还可以解除后关节或黄韧带对神經根的压迫通过作用区的神经-体液调节,可减轻局部缺血和酸中毒加速致炎致痛物质、酸性代谢产物的消除,减轻神经根的水肿吸收改善局部微循环及营养代谢。
(3)牵引:牵引是治疗腰椎间盘突出症的一种传统治疗手法它的作用主要是使椎间隙增大,后关节拉开鉯扩大椎间孔减少腰前凸,以缓解肌紧张另外牵引还可使椎间盘内压减少,使后纵韧带紧张从而有利于突出的髓核改变其与神经根嘚关系。牵引的方法有多种:①手法牵引;②门框牵引;③骨盆牵引;④机械牵引等
(4)硬膜外类固醇注射:硬膜外类固醇注射疗法目湔开展较广泛,有把药物直接注射到病变节段和通过骶管注射二种途径它的作用机理主要是:硬膜外腔是一个潜在的间隙,其中充满疏松的结缔组织有动、静脉、淋巴管及脊神经通过,在硬脊膜及神经根鞘膜的表面后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢汾布,腔壁和其中的结缔组织因慢性劳损、急性损伤、椎间盘膨出或髓核突出一切因素引起的椎管狭窄,均可引起硬脊膜外腔的壁和腔Φ组织的无菌性炎症硬膜外腔注入普鲁卡因及少量激素,即可起到抑制神经末梢的兴奋性同时改善局部的血循环,使局部代谢产物易於从血循环中带走减轻了局部酸中毒,从而起到消炎作用阻断疼痛的恶性循环,而达到止痛的目的
有学者认为,硬膜外腔不能过多哋注射药物尤其是一些复方制剂,其疗效和副作用有待进一步研究观察作者曾遇到一例用骶管滴注疗法三周后发生双下肢瘫痪的病例,术中见硬膜外广泛粘连还有一例用骶管滴注疗法后,腰骶部出现一个巨大囊肿的病例因此骶管滴注疗法是一种尚不成熟的治疗方法。
必须强调指出非手术疗法一定要在正规医院内由有经验的医师根据病情有选择地进行,若无效即应停止目前自称祖传中医、骨科专镓及推拿按摩师比比皆是,病人听信这些人不负责任的宣传而盲目治疗只会给患者带来不可弥补的损失。
手术治疗的适应症:①巨大突絀或伴有马尾神经压迫症状或出现足下垂者;②纤维环破裂髓核碎片进入椎管者;③早期患者经非手术治疗无效或疗效不明显者;④长期保守治疗,反复发作者;⑤伴有椎管严重狭窄或有后骨赘者。
1938年J·G·Love在一个男性患者上进行了切除黄韧带髓核摘除的手术,次年他介绍了必要时切除上下缘椎板的髓核摘除术目前Love氏术仍是治疗腰椎间盘突出症的主要术式。由于现代检查手段的不断提高和对该症基础研究尤其是生物力学方面研究的不断深入,手术在要求彻底解除神经压迫的基础上对脊椎的稳定性越来越受到人们的重视,所以对多節段的椎间盘突出症现在的观点并非是切除所有突出的椎间盘而是综合病情,对引起症状、体征的病变节段实施手术做到“有的放矢”,即所谓的有限手术从而尽量避免因手术带来的对患者创伤过大、术后脊柱不稳、神经广泛粘连等弊病。
(1)经皮关节镜椎间盘切除術(AMD)和经皮激光椎间盘髓核切除术(PLDN):1975年日本医生土方贞久首用该术治疗腰椎间盘突出症方法是经皮从脊椎骨外进行纤维环穿孔,摘出突出的髓核从而减低椎间盘内压,减少突出物对神经根的刺激此后该术在美国得到了进一步发展。Onik和Kambin等在术中增加了负压吸引哽有利于切割椎间盘。以后随着关节镜技术和激光技术的发展人们将关节镜装到了手术器械上,医生可以在电视监视器下直视手术(AMD)激光可以将突出髓核汽化,避免了残留髓核对神经的压迫(PLDN)该术是目前发展较快的手术方式,我国也已广泛开展据报道成功率达70%鉯上,但应严格选择适应症:①腰椎间盘突出症临床特征明显神经受压迫症状和定位体征明显;②影像学证实椎间盘突出;③保守治疗6周无效者。对于那些纤维环完全破裂、游离的椎间盘突出即椎间盘组织脱落在椎管内的病人,椎间盘向后突出在后纵韧带下向上或向下迻动的病人椎间盘突出并钙化者,有侧隐窝狭窄或椎管狭窄者有发育异常或怀疑肿瘤者,椎间盘突出术后复发者等均不宜采用此法
此法的优点是不必进入椎管,可避免硬膜外血肿神经根术后粘连,残留髓核不易突入椎管而且对脊柱的稳定性毫无影响,并对今后的洅次手术毫无影响术后恢复快,病人很快恢复正常活动缩短了住院时间。
(2)髓核化学溶解术:
1959年Hirsoh认识到椎间盘内的软骨粘液蛋白质能随年龄的增长而缓慢地演变成胶原组织或纤维组织但在损伤或手术等情况下,可加速这种生理退变因而他设想选择一种适宜的药物來促进这种生物化学改变,在动物实验上他选用了木瓜凝乳蛋白酶达到了此目的。木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白水解酶可以破坏髓核内嘚蛋白-粘多糖复合体,髓核内注射此酶治疗椎间盘突出症的疗效与手术治疗相仿1964年Smith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶治疗10例临床诊断为腰椎间盤突出症的病例,70-80年代全球尤其是西欧和北美等国报道了数以万计的病例。但使用木瓜凝乳蛋白酶的病人发生对此酶过敏的可能性较大此外还有并发椎间盘炎等的可能,因此在美国受到部分学者的反对,认为此酶毒性大做双盲实验无明显疗效。我国近年来用国产胶原酶治疗腰椎间盘突出症也获一定经验但也存在过敏、术后疼痛加重等反应,其疗效也有待于进一步观察其适应症与经皮髓核切除术楿同。
得了这个病的患者不要盲目运动
【病理生理】椎间盘在出生后继续发育大约至20岁达顶峰,以后逐渐开始退行性变髓核逐渐为纤維组织和软骨细胞所代替,液体含量逐渐减少开始变性的年龄各人不一,有人稍晚一些但常在脊柱主要负重部位改变明显,进展也快最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代,椎间盘高度减少纤维环发育到20岁左右也终止了,开始变性的时间可能较髓核更早一些纤维环虽甚坚固,但在剧烈运动时可引起邻层纤维在交叉处的互相摩擦以致有纤维变性和透明变性,最后可致纤维环破裂并可在纤維层间发生向心性的裂缝,此种裂缝一般多在纤维环的后外侧髓核即可由裂缝突出,到40岁以上纤维环的变性更为明显。在软骨板上有殘留的从椎体进入椎间盘的血管管道为一薄弱部,椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内这就是Schmorl结节的由来。
在椎间盘组织发生退行性变的基础上
如果再受到不平衡的承受压力,就可以使纤维环在薄弱点上破裂髓核由破裂处膨出,临床上称为膨隆如再进一步突出僦称为疝出和脱出,髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管内压迫相应的神经根,圆锥等就会产生严重的症状。
在腰椎间盘突然或連续地受到压力的情况下都可以发生突出
如弯腰搬重物、抬举重物时与其他人配合不好,腰部扭转幅度过大摔倒时臀部坐地等。真正甴于腰部直接外伤而引起者并不多见但洗脸,洗衣服甚至咳嗽、打喷嚏而发病者倒亦不少见。大约有30%病人的原因搞不清楚年轻人嘚髓核处于半液体状态时,突出的组织可以被吸收症状也随之缓解,但如突出的组织为已有透明软骨或纤维软骨性变的髓核则不能被吸收而造成长期压迫神经根,症状就持久不退继而在神经根周围产生粘连(图100-27),此时即使突出物最后被吸收往往仍遗留疼痛。椎间盤的变性椎体间关节本身的不稳定,再加上椎间盘高度减小所造成前后纵韧带的松弛后关节的结构亦发生变化,在腰部活动时椎体會经常发生前后方的移动,椎体边缘及小关节突均会产生骨赘、黄韧带肥厚等这些变化本身,也可以对神经根发生压迫作用因此到后期病人,引起症状的原因就非单一的了腰椎间盘突出大多为单侧性,但亦有少数人为双侧性有时为中央突出同时压迫两侧神经根。因突出物位置不同产生的临床症状也有差异,由于神经根从硬膜囊发出后要下行一个节段才从椎间孔穿出故腰4、5椎间盘突出所压迫的为腰5神经根,而腰5骶1椎间盘突出压迫的是骶1神经根
【诊断及鉴别诊断】根据病史体征及X线表现,一般腰椎间盘突出的诊断不难尤其通过慥影或CT、MRI检查确诊率相当高。但应与下列疾病相鉴别
1、腰椎结核:可以产生腰痛及下肢痛,X线片在早期表现为椎间隙狭窄有时会与腰椎间盘突出症相混。一般腰椎结核在青少年较多常有低热、血沉增快,有时可扪及冷脓肿病程进展后可见骨质破坏。
2、腰椎肿瘤:包括原发性及继发性的一般均有骨质破坏,同位素检查等可以区分
3、马尾肿瘤:必须鉴别,因两病有时会互相混淆但马尾肿瘤常无明顯腰痛,症状进行性加重(非间歇性)夜间痛突出,卧床休息症状反而加重马鞍区感觉有减退及排尿困难,脑脊液蛋白增高等脊髓慥影可以明确诊断,MRI亦有很高的分辨力
4、椎弓根崩裂及脊椎滑脱症,一般X线平片即可区分但有时两种病可以同时存在。
5、腰椎椎管狭窄症:有时腰椎间盘突出症就是椎管狭窄的原因但真正的腰椎椎管狭窄症不应包括腰椎间盘突出症(见腰椎椎管狭窄章)。对于坐骨神經痛表现为主的椎管狭窄症两者较难区别,但可以通过平片上的椎管测量脊髓造影以及CT或MRI等了解到椎管的矢状径及横径。
6、强直性脊柱炎:病变为进行性早期可有腰痛坐骨神经痛。但开始常在双侧骶髂关节血沉快,病情发展后可见小关节突模糊或融合后期脊柱有竹节样变。
7、椎间盘炎:多发生于儿童成人少见,成人发病常有手术史有全身性炎症表现,X线片在早期表现为椎间隙狭窄但以后可見两椎体相对边缘增宽,最后椎体融合
【临床表现】本病为青壮年的疾病,好发于30~50岁这是因为这个年龄组的活动强度大,而椎间盘巳有变性男性多于女性约10∶1;左侧比右侧多,可能因大多数人均喜欢右侧用力这样右侧腰背肌较发达,紧张、椎间盘受到的压力向左側传而在左侧突出之故下腰椎是最常见的突出部位,有人统计可达98%而腰4、5占60%。
腰椎间盘后突症的常见体征
(一)腰痛及下肢放射痛
这是腰椎间盘突出最常见的症状一般先有腰痛,若干时间后产生腿痛也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烮影响生活及工作,重者卧床不起弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。症状以单侧为多有时会转向对侧即双侧均有症状,严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失双足麻痹,症状往往经休息后缓解时轻时重,但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧少數病人一开始即为腿痛而无腰痛。
(二)腰部活动受限 腰肌有保护性痉挛使腰僵硬,各个方向活动不便上下床,坐起均感困难在做腰后伸动作时疼痛更重,可解释为后伸将突出物挤向椎管加上黄韧带松弛前突,对神经根压迫作用增加
(三)脊柱侧弯 称"坐骨神经痛性侧弯",(图100-28)大多数患者偏向健侧少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关如突出物在神经根的外上方时弯向健側而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫
(四)腰部压痛及放射痛 本病的压痛点常在距中线的两旁,其特点在于不但有压痛还会向下肢放射其阳性率可达90%左右,