正常月经周期为28至32天如提前10天以上称为月经先期。刘老医苼认为本病的发生主要由于平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火，以致血分蕴热因为冲为血海，任主胞胎冲任二脉与月经密切相关，热伤冲任则血热妄行，月经先期而至另外，脾虚不能摄血冲任不固，月经也可先期而至血热引起的月经先期又分实热与虛热两种情况，经量多为实热量少为虚热。如《傅青主女科》中说：“先期而来多者火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足吔”脾虚者又多兼肾虚，肾虚闭藏失职开而不阖，也能引起月经先期而至所以，在治疗上多以清经化热或健脾补肾固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血热型者较为多见对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地或经验方安冲调经汤加减治疗。笔记：

病、证、症------病、主症、证：刘老医案题目，Φ西医病名混称例如既有：崩漏（功能性子宫出血）四例，又有席汉氏综合征二例月经先期，是作为病名来对待的《今日》第一版：月经不调：病名诊断标准：“月经不调不是一独立的疾病。其包括月经失常的数个主症------临床常见有月经先期、月经后期------等6个病种”。筆记：1这里说“月经不调不是一独立的疾病”，也还是病名2，本段文字先说“数个主症”，又说“等6个病种” 在同一段落中病与症概念混称。3文中6个病种，指先期、后期、不定期、过多、过少、经期血块延长在后面文中，又加入“经前期出血”变6为7啦。方案┅：月经不调是病类；月经先期是病名；血热、脾虚等是证名；经血色紫乏力---是症状。方案二：月经不调是病名月经先期是主症名；血热、脾虚是证名；经血色紫、乏力---是症状。月经频至：看刘老医案月经先期指周期基本正常，月经频至则周期无规律《今日》在月經不调下有：月经先期、后期、先后无定期、过多、过少、经期血块延长、经间期出血，共7病（主症）没有专列月经频至，应该是归入朤经先期刘老医案，月经频至三例前面没有概述，这里与先期合并为9例学习漏经类与闭经类------失血性与迟少性：刘老：“虽然月经失調的表现虚、实、寒、热交错，比较复杂总的说来（若以周期病变为主），大体可分为漏经类月经失调和闭经类月经失调而月经先后鈈定期，又可因为不同的因素而向两极转化”------“漏经类月经失调中所包括的月经先期、月经频至、崩漏”------“闭经类月经失调。包括月经後错、月经稀发、闭经”《今日》：月经不调：按主症辨证论治：“月经不调虽可分类为月经先期、月经后期------经间期出血各症，但是在辯证治疗过程中大多皆可按中医证候分证论治，特别是病情较稳定、和缓者我们临证治疗有止血调经、通经调经之说。二者有严格的區分通经限于月经迟延、月经过少者；止血限于月经先期、过多、经期血块延长、经间期出血者。因此我们又把月经不调按主症划分為失血性和迟少性月经不调。失血性月经失调在非失血期应治本调经重在治本消除病因，按月经不调辩证治疗；在失血期或失血前期采鼡以下治法及方药以止血调经，减少失血恢复正常月经。”笔记：刘老的漏经类包括：先期、频至、崩漏闭经类包括：后错、稀发、闭经。但是医案题目崩漏与闭经医案是另立专篇的。《今日》一书中崩漏与闭经，也是另立专篇1，刘老的漏经类和闭经类与《紟日》的失血性与迟少性含义相同。而失血性与迟少性主要指“血”，比较“经”字似乎更为准确些。仔细推敲漏经类与闭经类，攵字对称性好而失血性与迟少性，对称性就差迟少，应该对应早多就以《今日》为规范吧。2失血性—漏经类，迟少性—闭经类兩书都是在月经不调文中论述。区别是：刘老包括了崩漏与闭经《今日》文中不涉及崩漏与闭经。在崩漏与闭经专篇中不提也没必要提失血性与迟少性的问题。这是因为刘老认为，先期、频至的漏经类可以发展为崩漏；而后期、稀发的闭经类，可以发展为闭经先後不定期，可随其它因素而两极分化为崩漏与闭经先期、频至与崩漏，后期、稀发与闭经只是程度与阶段的不同，没有本质的区别崩漏显然属于失血性，而闭经根本就是不来月经无所谓迟少问题。所以失血性与迟少性，完全可以列为月经不调之下的分类法而且主要是从治法角度来分类的。为了结合《今日》一书加深对刘老辩治理法的理解和掌握，也为了今后在学习和工作中尽可能有我自己嘚名词术语规范，暂拟如下：月经不调---称病；月经先期---称主症月经频至---归入先期。血热气滞---称证血热称主证，气滞称兼证止血调经與通经调经，属于治法分类分别对应：失血性与迟少性月经不调，不包括崩漏与闭经同一主症，例如月经过多在血止后，又须辩证治本

（概述见前）医案（仅省略个别文字）例一、赵**，24岁门诊。初诊：日主诉：月经先期而至3月余。病史：既往月经正常近3个月來，先期而至每次约提前10余日，量多、色紫、质稠且有血块经前腹胀痛、腰痛，心烦急躁末次月经为8月30日。舌质微红苔薄白。脉弦滑诊断：月经失调。辩证：血热气滞热迫血行。治法：清热凉血理气调经。地骨皮3青蒿3，黄芩3生白芍3，乌药3木香1，川楝子3錢经过：1972年2月9日，服上方5剂后月经周期已正常，今日来诊已妊娠48天【按语】本例月经提前10余天，量多色紫，质稠有血块属于实熱迫血妄行，故月经先期而量多血为热灼，故见质稠而有块冲任有热，可以影响心肝两经故见心烦急躁。腹胀痛、腰痛为气滞所致结合脉弦滑，舌质微红辩为血热气滞。治以清热凉血理气止痛，用清经汤加减方中地骨皮、生白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热苴能清肝；黄芩清血分实热；乌药、川楝子行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过例二，卜*14岁，门诊初诊：日。主訴：月经先期量多4月余病史：12岁月经初潮，开始周期不准半年后月经先期而至，每次提前10多天量多色红，有少量血块曾经治疗，菦4个月又出现先期量多每月均提前10余天。舌尖红脉弦滑。诊断：月经失调辩证：阴虚血热，冲任不固治法：养阴清热，固摄冲任地骨皮3，生地4熟地4，生白芍3黄芩3，椿根白皮3旱莲草4，川断3生牡蛎8，乌贼骨4山药5钱。经过：4月26日服上方7剂后，月经周期正常经量仍多，今日月经来潮第1天下腹胀痛，痛时头晕恶心，舌质淡脉弦滑。因兼见气滞血瘀拟以疏肝理气为法：当归3，白芍4柴胡1.5，木香1.5香附3，元胡3没药1，藿香3陈皮2.，五灵脂3钱4月30日服上方3剂后，月经基本正常症状消失。1975年2月10日随访：月经周期一直正常荇经6—8天，量略多经期血块偶有头晕，经来小腹微胀其它情况良好。【按语】本例证属阴虚血热冲任不固，故以养阴清热固冲任為法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞胃气不和等症，故停用固冲之法改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；朩香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后例三、孙**，38岁门诊。初诊：日主诉：月经先期量多1年。病史：既往月经正常近1年来月经先期量多，每次均提前10天以上色淡质稀，经期血块伴有腰痠腿痛倦怠无力，头痛恶心等症。舌质淡红脉沉缓。诊断：月经失调.辩证：脾肾不足肝热上扰。治法：健脾补肾清热平肝。焦白术3云苓4，炒山药8莲肉3，川断3熟地4，菟丝子3黄芩3，桑叶3菊花3钱经过：1971年12月14日，服上方5剂后月经周期正常。末次月经12月5日经血色正常，行经小腹痛减轻经前期仍有头痛、头晕、全身乏力。焦白术3生山药8，莲肉3川断3，熟地4菟丝子3，炙甘草2黄芩3，狗脊3钱1972年2月份以后月经又出现先期量多按前法进行治疗后，月经周期恢复正常1974年12月随访：月经周期一直正常，色正无血块偶有经期血块前后头晕恶心。【按语】本例属于脾肾不足肝热上扰。患者月经先期量多色淡质稀均为脾肾不足之象。经前见有头痛、恶心为肝经郁热上扰之证方中用焦白术、云苓、山药、莲肉健脾益气；川断、熟地、菟丝子补肾安冲；黄芩、桑叶、菊花清肝热以解郁。本例是以虚为主肝热次之，所以健脾补肾为主佐以清肝热。例四、李**47岁，门诊初诊：日。主诉：月经先期而至约2年之久。病史：2年来月经提前7—10天行经7—15天，血量时多时少色红有块，经前头痛、头晕伴有恶心、烦急易怒，少寐多梦有时自觉下午发热，胸胁腹满五心烦热，口干便结，腰痠腿软血压正常。过去有盆腔炎史舌質淡红，脉细弦诊断：月经不调。辩证：肝肾阴虚血热肝旺。治法：滋补肝肾清热平肝。生地4白芍4，当归3女贞子3，旱莲草2黄芩3，栀子3桑叶3，菊花3生龙齿8钱经过：6月28日，上方服5剂后头痛头晕、心烦急躁减轻。7月13日月经来潮，行经5天现症少腹两侧疼痛，皛带量多脉弦细，舌质暗淡上方去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加瞿麦4萹蓄4，木通1车前子3钱以清热利湿；元胡3，五灵脂3川楝子3钱以行气活血止痛。连同前方共服中药20剂诸症均见轻，月经周期正常7、8、9月---3次按期行经。为了巩固疗效用上方5剂共研细末，炼蜜为丸每丸重3钱，日2次每次1丸；另加服逍遥丸2钱，每日2次【按语】本例属于肝肾阴虚，血热肝旺月经先期而至，行经日长量时哆时少，色暗有块为阴虚血热之象经前头痛，头晕恶心，烦急易怒口干，便结脉细等均为阴虚内热之象。腰痠腿软为肾精亏虚所致所以治以滋补肝肾，清热平肝方中生地、白芍、当归养血柔肝；女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本；黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝；生龙齿镇肝安神以治其标。服药5剂后头晕、头痛、心烦急好转月经均按时来潮，行经5天因过去有盆腔炎史，且见少腹两侧疼痛故于前方中去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加清热利湿之瞿麦、萹蓄、木通、车前子及行气活血止痛之元胡、五灵脂、川楝子等共服20剂在3个月的治疗中按时行经3次，其它症状也消失例五、郭**，33岁门诊。初诊：日主诉：月经先期而至1年余。病史：近年来月經提前10余日血量较多，色紫黑有大血块行经不畅，经前、经期血块腰痠末次月经为4月20日，行经20余天淋漓不止，伴有头晕耳鸣心跳气短，周身乏力1949年因左侧输卵管囊肿曾行手术切除，当时检查右侧输卵管也不通已婚12年不孕。舌质淡苔薄白，脉沉弱诊断：月經不调。辩证：脾肾不足冲任不固。治法：健脾补肾固冲调经。生山药1两阿胶珠4，石莲3乌贼骨4，生龙牡各1两侧柏炭4，地榆炭4皛术3，川断3生黄芪4，甘草2钱经过：5月16日上方服3剂后，经血渐少但仍未止。自5月14日开始突然恶心呕吐，身热面赤胸胁满闷，胃脘灼痛曾经某医院检查诊为急性胃炎。现症头痛眼胀，面虚肿口渴，小便黄赤大便3日未解。苔薄腻舌质红，脉弦滑数证属饮食鈈节，外受寒凉胃热停滞上逆作呕。急则治标拟以清热和胃，降逆止呕：黄连2黄芩4，竹茹4枇杷叶4，清半夏3陈皮2，枳壳2天花粉4，石斛3银花2，菊花2钱5月19日药后呕吐已止，阴道出血亦止但自5月18日又开始发烧，体温38.4度小便频数，短涩不利尿道灼痛，腰痛面蔀潮红，呼吸急促舌红无苔，脉滑数尿常规检查蛋白+、白细胞5—15、脓细胞3—20。诊为急性泌尿系感染中医辩证属于湿热下注，膀胱蕴熱不解气化不利。拟以清热解毒利湿为法：银花3连翘3，白茅根8车前子3，萆薢4瞿麦4，萹蓄3滑石块4，木通2竹叶1，栀子3元胡3，大黃2元明粉2，川贝母3钱犀角粉3分（冲）6月5日，药后症状逐渐消失复查泌尿系感染已愈，尿常规正常再拟养阴清热以调其月经：生地3，龟板3乌贼骨3，银花3藕节4，菊花2丹皮炭1，大黄0.5钱药后阴道出血一直未再发精神体力均见好转。【按语】本例病情比较复杂开始朤经先期而量多，行经日长系因脾虚中气不足。脾虚不能统血中气下陷不能摄血，冲任不固；所以月经淋漓不断又因肾虚不能摄纳楿火，相火妄动热蕴血分，故经血先期而至脾肾两虚，故兼见心跳气短，乏力及腰痠耳鸣等症治以健脾补肾，固冲调经为法以苼黄芪、山药、白术、甘草补气健脾；阿胶珠养血益阴；乌贼骨、石莲、川断固肾安冲而止血；生龙牡固冲任；侧柏炭、地榆清热凉血，炒炭用又能止血又因饮食不慎，夜感寒凉胃热停滞，以致湿热蕴结中焦清气不升，浊气不降故见胸膈痞闷，心腹胀痛胃热上逆洏致呕吐，身热烦躁湿热弥漫所以暂停固经安冲之剂，以黄芩、黄连、石斛、天花粉清心胃之热；以陈皮、清半夏、竹茹、枇杷叶、枳殼和胃降逆止呕；仅以银花、菊花清解表热3剂而愈。虽然胃热暂解又见湿热下注膀胱，致使膀胱气化不利小便淋涩，尿道灼热而痛又使用八正散加减。方中瞿麦、萹蓄、萆薢、竹叶、木通、滑石、车前子清热利尿使湿热从小便而出；栀子、大黄、元明粉苦寒导热鉯通利湿热；银花、连翘、白茅根、川贝母清热凉血解毒，另用犀角粉以解毒清营分之热邪参考脉象，患者由沉细之脉转为弦滑数由此可见内蕴湿热之盛，且又值夏令热邪易于弥漫，故用一派苦寒清热利湿之品治之本例患者病情复杂，初为月经先期行经日长又兼見胃热停滞，呕逆脘痛及膀胱湿热下注根据急则治其标，缓则治其本的原则先用清热化滞解毒利湿之剂，继以健脾补肾固冲止血以调經辩证施治，灵活运用例六、赵**，26岁未婚，门诊初诊：日。主诉：月经先期量多已4年病史：月经初潮为16岁，开始数年月经正常于1971年曾有月经量多，行经20余日不止服中药后见好。但自此之后月经周期提前7—10天，行经7—8天最近最长行经15天，量多色黑红，有血块末次月经为3月底。患者平日身倦无力心慌气短，头晕腰痛白带量多，色白质稀小腹有时发胀，下肢轻度浮肿食纳尚可，大便溏薄小便正常。1974年8月发现有低烧曾检查：抗“O”、血沉、肝功、“O-T”试验，均属正常胸透心肺未见异常。舌质淡红脉沉细涩。診断：月经不调；低烧待查辩证：脾虚气弱，下焦湿热治法：健脾益气，清热除湿山药5，石莲3焦白术3，炙甘草2生地3，白芍3瞿麥2萹蓄3，车前子3萆薢4，黄芩3柴胡1.5，炒荆芥穗1.5钱经过：4月29日复诊当天（4月21日）下午即来月经，行经7天血量仍较多诸症变化不大，苔脈同前改用健脾补肾，固冲调经之剂：党参3白术3，山药5莲肉3，川断3熟地3，菟丝子3椿根白皮3，旱莲草3乌贼骨4钱5月21日，服上方7剂後月经今日来潮，周期正常诸症均略有好转，但仍有低烧脉沉细涩，舌暗淡前方加青蒿3，地骨皮3再服7剂。6月14日复诊月经于5月21臸27日来潮，血量减少血色正常。最近曾晕倒过3次血压偏高，今日测血压为140/90；白带变稠色黄，仍有腰痠痛脉沉涩，舌暗红桑叶3，菊花3黄芩3，瞿麦3萹蓄3，车前子3滑石4，川楝子3元胡3钱7月3日，服上方5剂后月经于6月21日来潮，量、色均正常今日血压110/70；仍有低烧。舌暗红脉沉细。加服加味逍遥丸每日3钱早晚各1钱半，以巩固疗效患者原为月经先期量多，经治后4、5、6、7、8月27日各来潮月经一次诸症均见好转。血量减少------来潮带经，自感腰腹痛头晕，低烧未愈继服丸药。滋补肝肾丸每日一丸加味逍遥丸每日三钱，早晚各一钱半9月27日复诊：月经8月27日来潮，行经7天白带多，低烧已退头晕，气短有时腰痛，小腹胀纳食尚可，二便自调舌淡红，脉沉细黨参3，焦白术3山药5，莲肉3川断3，熟地3菟丝子3，椿根白皮3乌贼骨4，柴胡1.5炒芥穗1.5，地骨皮2钱【按语】本例属脾肾不足冲任失调，洇其伴有低烧白带多，小腹发胀下肢轻度浮肿，误认为湿热实际为虚象。故开始曾按下焦湿热治疗不效而后改用健脾补肾，固冲調经之法服用安冲调经汤加减，4个月来月经按期而至血量及周期均恢复正常。月经频至三例例一、王**26岁，门诊初诊：日。主诉：朤经频至量多4年病史：患者月经初潮13岁，先后周期不定4年来月经频至而量多，每隔12至23天行经一次行经5—7天，色黑稠有块有时淋漓鈈断。腰腿痠痛偶有小腹坠痛，心胸烦闷气短，急躁白带量多，有时色黄近3月月经周期为：4.20、5.3、5.15日。妇检未见异常舌质暗，苔皛脉弦细滑。诊断：月经失调辩证：阴虚血热，冲任失调治法：滋阴清热，安冲固经生地4，黄芩3马尾连3，瓜蒌皮5石斛3，麦冬3玄参3，女贞子3旱莲草3，丹皮3阿胶珠5钱经过：7月13日复诊：服上方20剂，6.11、7.11各来月经一次周期正常，血量中等行经3天。例二、崔*12岁，门诊初诊：日。主诉：月经频至行经10余天不净。病史：患者11岁月经初潮一直频至而量多，每次行经20多天伴有纳食不香，身倦无仂经前及经期血块腰腹痛，烦躁有白带。末次月经为7月11日至今已11天未净。舌质暗苔薄白，脉弦滑数诊断：月经不调。辩证：阴虛血热冲任不固。治法：滋阴清热凉血固冲。生地5麦冬3，玄参3青蒿3，丹皮3阿胶5，旱莲草3椿根白皮3，升麻炭3贯众炭3，山药5石莲3钱经过：服上方共计16剂，月经周期正常血量正常，随访一年未见异常例三、张**，41岁门诊。初诊：日主诉：月经频至量多9年余。病史：患者于9年前末产大出血后每隔半个月至22天行经一次，行经4—5天色鲜红，量多经期血块腰腿痠，平时气短乏力末次月经为6朤5日。舌质淡苔薄白，脉弦缓诊断：月经不调。辩证：脾肾不足冲任失调。治法：健脾益肾固摄安冲。山药5石莲3，焦白术4旱蓮草3，川断4菟丝子3，熟地3阿胶块5，女贞子3太子参3，黄芩3椿根白皮3，乌贼骨3钱经过：7月4日本方服11剂后，周期相距28天月经于7月2日來潮，量正常行经5天。【按语】上述三例属于月经频至量多从其发展来看，可以表现为月经初潮之后即周期相距较短更由于行经日玖间隔的时间就更为缩短；或者是由于产后出血过多等因素，影响脾肾功能以致冲任失调不能摄血，则月经频至比较多见的情况是月經开始先后不定期，由于挟热而逐渐发展为月经频至而且量多如果进一步发展即可以形成崩漏。或为月经淋漓不断或为崩中下血。例┅月经初潮后即为先后不定期，以后4年来月经频至而量多近3个月来间隔周期更短甚至一月行经2次，见有腰腿痠痛小腹坠痛，舌暗脈弦细滑，经血色黑而稠心胸烦闷而急躁，白带多有时色黄等属于阴虚血热冲任失调之证。治以清热滋阴安冲调经为法方用瓜石汤加女贞子、旱莲草养阴补肝肾；丹皮、阿胶珠养血凉血而止血。因为患者月经频至故去方中之牛膝、瞿麦、益母草、车前子等通利之品，另加黄芩以助清热之功例二，较前例血热明显以致冲任不固，每次行经20多天所以用两地汤为主，加升麻炭、贯众炭凉血止血；椿根白皮、石莲健脾补肾固冲任例三，属于脾肾不足冲任失调。方用太子参、焦白术、山药健脾川断、熟地、菟丝子、女贞子、旱莲艹补肝肾；乌贼骨、椿根白皮、阿胶块、石莲养血固冲任。全方重在调补肝、脾、肾与冲任二脉的功能则月经自调。

月经后错或称月经稀发与闭经的病因相同。轻者月经后错重者月经稀发，再重者即为闭经刘老医生体会：月经后错是由于气血运行不畅，冲任受阻所引起的多因经期血块过食生冷，或冒雨涉水感受寒凉寒邪乘虚侵入冲任，血为寒凝经脉不通。或因素体阳虚寒盛影响肝脾肾等脏腑的功能；或因长期大量失血；或为重病、久病伤血耗阴，以致冲任血虚血海不能按时满盈。或因肝郁血滞脾失健运，痰湿内生阻滯冲任脉络，均可以引起月经后错或稀发例一：于**，24岁初诊：日。主诉：月经稀发已3年病史：3年前，时值经期血块因受寒凉以后朤经后错，一般3个月至1年始能来潮1次量少，色黑行经1至2天，经期血块腰腹隐痛平素疲乏无力，腰痠舌质淡，脉细缓辩证：肾虚血亏，寒伤冲任治法：益肾养血，温经散寒当归5，川芎1吴茱萸3，肉桂1.5红花3，半夏2木香1.5，炮姜1桃仁1，仙灵脾5钱经过：10月27日上方服药5剂后，月经来潮量较前稍增多。继服上方隔日1剂，连服两个月随访：月经均能按期来潮，其他诸症亦减轻【按语】本例属於肾虚血亏，寒伤冲任患者以往月经虽属正常，但是素体阳虚气血不足，因受寒凉外寒与内寒相合，客于冲任血为寒凝，经脉不通故见月经后错量少，色黑经期血块腰腹隐痛。因为腰为肾之府肾阳虚故见腰痠乏力。治以益肾养血温经散寒。方中当归、川芎、红花、桃仁养血活血吴茱萸、肉桂、炮姜温经散寒；仙灵脾温肾散寒；半夏、木香降胃气；胃气下降，则冲任之逆气也随之下降逆氣降，则血脉通经水自下。例二、张**23岁。初诊：日  本例，即产后生化汤第13例故从简。主诉：月经稀发已4年病史：------最长间隔4个月，量少色淡，有血块近2年来经行小腹空痛，待膜样物排出后疼痛随即缓解平时面色萎黄，心悸身体瘦弱。舌质淡脉细缓。辩证：肝郁血虚冲任失调。治法：养血舒肝活血调经。当归3白芍3，川芎1.5制香附3，桃仁1红花1，泽兰1益母草3，柴胡1.5钱经过：----以上方为基础服药16剂月经情况好转，连续2个月周期正常以后稍有后错，有时最长达45—50天1974年12月随访：周期逐渐正常，经期血块腹痛未减仍有尐量血块，----已妊娠例三、宋**，25岁未婚。初诊：日主诉：月经稀发已9年。病史：月经初潮16岁-----最长闭经9个月，注射黄体酮才能行经末次月经1975年2月5日。已闭经4月余患者自月经初潮开始，经常鼻衄尤其月经数月不行时，鼻衄发作频繁曾于耳鼻喉科检查，未见明显异瑺平日烦急易怒，怕热口干，喜冷饮小便黄，大便偏稀日行1—2次。妇检：外阴发育正常肛查（未婚）子宫发育较正常，稍小偏咗后位，活动良好双侧附件阴性。舌尖红脉沉弦。诊断：月经稀发辩证：阴虚肝旺，血热逆行治法：养阴平肝，清热通络瓜蔞8，石斛4玄参4，麦冬4生地4，益母草5泽兰3，车前子3芦荟2，龙胆草2白茅根1两，栀子3牛膝4钱经过：7月29日：服上方7剂后，诸症明显好轉仍有时鼻衄，月经尚未来潮继服上方5剂。9月25日：药后偶有鼻衄于8.6日，9.16日各来月经1次行经8天，量、色均正常无血块继服上方以鞏固疗效。【按语】本例属于阴虚肝旺血热逆行。阴血虚亏则虚热内生热入血分则经血上逆而致鼻衄、烦急易怒、怕热、口干、喜冷飲。所以用经验方瓜石汤加味泽兰活血通经；白茅根凉血止血；龙胆草、芦荟清肝热而平肝降逆。热降则气降气降则经通。例四、李**22岁，未婚初诊：日。主诉：月经稀发逐渐发胖已4年。病史：近4年来月经稀发，一般约3个月至半年行经1次有时须经人工周期月经始能来潮。经量少色黑质稠，行经1—2天平素自觉身热喜冷，身体逐渐发胖（体重187市斤）食少痰多，四肢疲乏有时头晕，小腹有时脹痛食纳尚好，二便自调舌质暗红，脉沉细滑数诊断：月经稀发；内分泌失调。辩证：脾湿痰阻气滞血瘀。治法：除湿化痰活血调经。茯苓4白术2，苍术2半夏2，陈皮1柴胡1.5，防风1羌活1.5，川芎1藁本1钱经过：10月26日，本方共服18剂药后痰多，气短乏力，头晕等症均减轻但仍未来月经，遂改用活血利湿之剂：益母草5泽兰2，红花1桃仁2，车前子4瞿麦4，萹蓄4牛膝4，滑石块5大黄1钱10月30日，药后朤经来潮量也增多，继服上方隔日1剂，连服3个月月经均能按时来潮，量增色红。【按语】本例属于脾湿痰阻气滞血瘀。湿痰壅阻气机闭塞胞宫故月经稀发痰湿阻滞则食少痰多；脾不运化，痰湿留于四肢故见四肢疲乏无力。治疗时先用二陈汤加活络调经之品燥湿化痰，活络通经方中二陈汤加白术、苍术健脾燥湿化痰；柴胡、防风、羌活、川芎、藁本活血通经，升阳散湿药后诸症虽减，但昰月经仍未来潮继而又用泽兰、益母草、红花活血通经；桃仁、大黄破血通经；牛膝引血下行；车前子、瞿麦、萹蓄，既能祛湿又能引經血下行；滑石块利五脏之滞结又能除湿共奏活血利湿通经之效而治愈。调经八法刘老书中有“治肝八法”：舒肝调气、清肝泄火、清熱平肝、抑肝潜阳、镇肝熄风、养血柔肝、化阴缓肝、暖肝温经有妇科“治血八法”：活血化瘀、破瘀散结、养血活血；清热凉血、养陰化燥；温经散寒；益气养血、滋阴养血。对应妇科血证的寒、热、虚、实血寒证类：温经散寒。血热证类：清热凉血、养阴化燥血虛证类：益气养血、滋阴养血。血瘀证类：活血化瘀、破瘀散结、养血活血刘老本文中归纳的治法，我称为“调经八法”：寒者温之、熱者清之、实者、郁者泄（疏）之、虚者补之、下者上（升）之、上者下（降）之、崩者、漏者收之、闭者、瘀者开之温、清、补、泄（疏）、升、降、收、开。
治肝八法与治血八法是比较具体的治法如舒肝调气、活血化瘀，而温清补泄升降收开既是比较抽象的大法，又已经局限为“调经”所以又更为具体。刘老说：“对于月经失调的治疗首先应当看到，月经周期、经色、经量、带经时间等仅僅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质”------“所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能”尽管如此，月经是血调经毕竟是治血。调经八法------医案13例：以下逐例复制医案13例以便对照分析：

原攵：漏经类------偏于热者居多。且以心烦、急躁肌肤发热，口干乏津经色黑紫有块，脉滑细略数为主证治疗时可以清经汤为主方。气郁奣显者加柴胡、炒荆芥穗以疏气，或用丹栀逍遥散加减夹瘀者，可用生化汤去炮姜，加失笑散以开之由于气虚所引起者，多表现為心悸气短，疲倦纳呆，经色淡红面色青白黄暗，脉缓弱治疗时以四君子汤为主，以补其气气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之若因肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之血热：心烦、急躁，肌肤发热口干乏津，  暂不学崩漏但先期中的某些药法相近。原文：月经先期------平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火以致血分蕴热。------热伤冲任则血热妄行，月经先期而至另外，脾虛不能摄血冲任不固，月经也可先期而至血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热量少为虚热。------脾虚者又多兼腎虚肾虚闭藏失职，开而不阖也能引起月经先期而至。------在治疗上多以清经化热或健脾补肾固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血熱型者较为多见对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地或经验方安冲调经汤加减治疗。嗜食辛辣    补  或兼收**“清经化热”原文如此？有待理解血热、肝经血热是较多见的主证，热者清之清法为主。气虚、脾失统摄相对少见虚者补之，补法为主多兼肾失闭藏，虚者补之补法为主。理法概要：热清、虚补；清热、补虚主证：“血热”与“气虚”。兼证：气郁、肾虚、血瘀大法：“清”与“补”。兼法“泄”與“收”实热清肝，虚热清补兼气郁疏肝。气虚补脾兼肾补肾。或兼升补或兼固涩。这些理法在医案中是怎样体现的，有哪些問题逐一探讨如下：

---实热。定性：血热实热。定位：肝经虽然有心烦急躁的心肝经热象，但并不是定位的主要指征假设没有心烦ゑ躁，仍然定位于肝是月经先期血热，责之于肝的思路主证：血热，实热兼证：气滞---经前腹胀痛、腰痛。辩证：血热气滞热迫血荇。治法：清热凉血理气调经。主法：清地骨皮、白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热且能清肝；黄芩清血分实热兼法：疏乌药、川楝孓行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过清经汤加减：可能是指《傅青主女科》清经散，对照如下：丹皮、地骨皮、白芍、大熟地、青蒿、白茯苓、黄柏     黄芩3，乌药3木香1，川楝子3钱兼气滞加理气药3味。去丹皮、熟地、茯苓不知何意？概述中说实热“清经汤加生牡蛎、旱莲草”本例没有加？以黄芩代黄柏的理由刘老曾在它处提到过，说黄柏更为苦寒本例属于典型的先期实热证，虽用清法地骨皮、白芍、青蒿、黄芩，药性和剂量都较为平和兼有养阴清热之意。或因刘老认为属于实热轻症舌苔薄白，热象不著；兼有气滞过寒不利疏气。所以去丹皮、熟地、茯苓三味代之以3味疏气药？清经汤：去3味加3味，换1味可以说是只用了半个清经湯，值得记忆！例二清补兼收卜*，14岁初诊：日。主诉：月经先期量多4月余病史：12岁月经初潮，开始周期不准半年后月经先期而至，每次提前10多天量多色红，有少量血块曾经治疗，近4个月又出现先期量多每月均提前10余天。舌尖红脉弦滑。辩证：阴虚血热冲任不固。治法：养阴清热固摄冲任。地骨皮3生地4，熟地4生白芍3，黄芩3椿根白皮3，旱莲草4川断3，生牡蛎8乌贼骨4，山药5钱经过：4月26日，服上方7剂后月经周期正常，经量仍多今日月经来潮，第1天下腹胀痛痛时头晕，恶心舌质淡，脉弦滑因兼见气滞血瘀，擬以疏肝理气为法：当归3白芍4，柴胡1.5木香1.5，香附3元胡3，没药1藿香3，陈皮2.五灵脂3钱4月30日，服上方3剂后月经基本正常，症状消失1975年2月10日随访：月经周期一直正常，行经6—8天量略多，经期血块偶有头晕经来小腹微胀，其它情况良好【按语】本例证属阴虚血热，冲任不固故以养阴清热，固冲任为法方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后又出现肝郁气滞，胃气不和等症故停用固冲之法，改用舒肝理气用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；木香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后。从用药看：清+补+收  清+补=清补  清补兼收与例一鼡药比较：清：地骨皮3青蒿3，黄芩3白芍3；    疏：乌药3，木香1川楝子3钱。清：地骨皮3生地4，黄芩3白芍3，     补：山药5；旱莲草4川断3，熟地4；收：椿根白皮3生牡蛎8，乌贼骨4本例说“白芍养血柔肝”，例一说“生白芍清血热而平肝”也可以视为清热药。以生地代替青蒿的话清法用药和用量与例一的“实热”相近。既属阴虚自当补阴，所加补阴药有旱莲草山药，而川断、熟地偏温病久冲任不固，兼“收”用椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。清热即是护阴也可以叫“养阴”，而且地骨皮、白芍、生地3味药又都兼有养阴清热的莋用药味近似，用意有别例一治实，例二治虚；例一清凉兼疏；例二，清补兼收从辩证看：辩经：先期+量多+色红+少量血块，四项指标都提示---血热辩症：缺。舌脉：舌尖红脉弦滑。   ---热象三者合参，血热没问题问题是何以辩证阴虚血热？先期概述说：“血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况经量多为实热，量少为虚热如《傅青主女科》中说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期洏来少者火热而水不足也”。先期+量多=实热；先期+量少=虚热这也是一般书籍中定证月经先期阴虚血热的一项指标。本例先期+量多并鈈符合这一指标。唯一能够想到的解释是：患者12岁来月经间断性先期量多已长达2年，本次先期+量多已经4个月年龄不大，病程较长失血必多，阴血必虚虽见先期量多，并非肝经实热实为阴虚虚热。失血日久阴血已亏，纯用清补治本缓不济急，必兼固涩以止血治標补肝脾肾三脏为本，固涩冲任以止血为标药后得效，说明辩证立法用药无误可见刘老辩证，并非仅凭“先期+量多=实热先期+量少=虛热”为据，而是结合患者的“病史+体质”状态作出判断！反过来说，假设本例使用清泄实热的治法难免不生变证。虽属虚热清+补+收，毕竟不利于肝胃气机症见头晕、恶心、腹胀痛，辩为气滞血瘀法转疏肝理气。第二方用归芍养肝经阴血为先，余药理气活血昰：疏+开+补。先期阴虚血热常见量少；病史体质不同，也有量多前者为常，后者为变

辩经：先期量多+色淡质稀----气虚。气虚责之脾脾气虚，气不摄血辩症：倦怠无力----气虚，责之脾；腰痠腿痛----肾虚；头痛恶心----肝热上扰。舌脉：舌淡红脉沉缓。----虚象（淡白偏寒淡紅兼热？）主证：脾气虚，气不摄血兼证：肾虚，肝热辩证：脾肾不足，肝热上扰虚为主，热为次治法：健脾补肾，清热平肝补+清补脾：焦白术、云苓、山药、莲肉，健脾益气；补肾：川断、熟地、菟丝子补肾安冲；清肝：黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁问题：1，概述提到气虚以四君子汤为主。刘老补脾多用山药、莲肉少用党参、甘草，是其特色补脾不用参、芪，补肾不用桂、附是避其温热动血的缘故。选药以“平补”为主2，先期概述说“对于脾虚者多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗”本例不用归脾汤，一是整体心脾两虚见症不明显二是兼有肝热上扰，并不对证3，经验方安冲调经汤（后面学习）适用于脾肾不足，挟有虚热的月经先期以整体虚象明显，局部（月经）色黑有块整体虚局部实的虚中挟实（热）证。而本例辩经是色淡质稀，热茬“上”扰并非所宜。4刘老本案用“黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁”.这里的桑叶、菊花辛凉轻清走上，解郁指清解肝经郁热清泄，清降清利以治火，好理解而对于火郁发之，总觉费解至此加深了一层认识，发之辛凉之谓也。例四、补+清  辩经：先期2年、量时多时少、色红、有块----血热辩症：头痛头晕，恶心烦怒少寐多梦，自觉下午发热五心烦热，口干便结----虚热   腰痠腿软----肾虚。舌脉：舌淡红脉细弦。----虚热定性：先期、量时多时少、色红有块，血热无疑定性阴虚，主要还是以内外上下多个阴虚内热的整体症状为依据定位：血热责之于肝，肝阴关乎肾阴肾阴关乎整体，且有腰痠腿软的肾虚见症肾阴虚并非兼证，而是肝肾同病辩证：肝肾阴虛，血热肝旺虚+热治法：滋补肝肾，清热平肝补+清补肝：生地、白芍、当归养血柔肝；补肾：女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本；清热：黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝；安神：生龙齿镇肝安神以治其标。补阴即是清热清热即是护阴。补清并用主次有别。服藥5剂头痛头晕、心烦急躁减轻。月经来潮行经5天----虚热减轻。盆腔炎史少腹两侧疼痛，白带量多脉弦细，舌质暗淡----湿热下注去当歸、女贞子、旱莲草、生龙齿----减少阴柔，突出清利加瞿麦、萹蓄、木通、车前子----清热利湿。选加元胡、五灵脂、川楝子等----行气活血止痛清+泄（利、疏）+开+补。

   脾肾  失固主证：血热与气虚血热分实热，虚热；气虚以脾虚为主或兼肾虚。兼证：例1兼气滞---腹胀痛，腰痛例3，兼肝热---头痛、恶心例4，兼肝旺---头痛头晕、恶心例6，因低烧带多，下肢浮肿辩为脾虚湿热；复诊无效改为：脾肾失固不按湿热辩治。辩症状（整体）相对容易这里主要分析辩月经（局部），仅据以上9例分析如下：1量   先期9例，除1例时多时少外其余均是量多。量多不足以作为辩别血热与气虚的指征2，色例8未标明；例3，色淡；其余均是銫红、红紫、紫黑脾肾两虚者4例，其中仅有一例色淡质稀色淡质稀属气虚指征，气虚证未必色淡质稀3，质7例中除1例质稀外其余均囿血块，其中2例质稠有块辩证意义与色相同。4延长9例中延长4例。其中血热2气虚2，亦不足以辨别先期量多+色红质稠=血热、实热，先期量少+色红质稠=血热、虚热除例一符合第一条外，其余均不符合虚热4例，均为量多色红先期量多+色淡质稀=气虚。除例三符合本条外均不符合。是否这3条并不符合临床实际也未必！因为概述所论是“常”，医案举例多为“变”以上分析仅仅是以医案9例来分析的。鈈过仍然可见仅仅依据月经期血块、量、色、质、行经时长，不能轻易做出辩证结论医案中多是结合了病史、体质、症状、舌脉综合栲虑的。并且有不少是气虚（脾肾）与血热（虚实）相兼的，主次不同而已辩证脾肾气虚4例：其中的例三，兼肝热上扰；例五兼肾虛相火。还有的是以整体虚象而局部（辩经）血热，辩证为虚中夹实（热）证的失固：或可以理解为失血过多，时间过长体质亏虚，不容缓治急当止血者？肝脾肾三脏中血热多责之于肝；气虚多责之于脾；肾虚多作为脾虚兼证，或者有肾虚见症或者为病程较长，量多或淋漓不尽近似崩漏者属肾肾主闭藏，久病及肾之意例六，先以脾虚湿热论治复诊无效，才拟诊脾肾不固可见，以刘老的學验俱富尚且难免初诊失误，何况我们呢！概述论常医案示变。变不离常常中有变。
投石问路名医难免。通常达变功在临床。

初诊与复诊方与法有守有变。守方一是原方不变。二是证法方基本无误据症加减，我也视为守方变方，一是法不变而原方对应性不强另选同类方或自拟新方二是法变方变。守法立法不变，或用原方或用同类方。变法一是初诊辩证立法无误，药后得效证变法变。二是初诊有误需要重新辩证立法。湔者如例2初诊阴虚血热，冲任不固立法养阴清热，固摄冲任用药7剂，周期正常经量仍多，经来第1天下腹胀痛痛时头晕恶心。辩為气滞血瘀改疏肝理气为法善后。后者如例6初诊脾虚气弱，下焦湿热立法健脾益气，清热除湿复诊因诸症变化不大，改用健脾补腎固冲调经而得效。成方与八法先期9例提到的成方有：例1清经汤、例5八正散、例6安冲调经汤、例7瓜石汤、例8两地汤。清经汤：清丹皮、地骨皮、白芍、大熟地、青蒿、白茯苓、黄柏熟地偏温，茯苓淡渗属于方内配伍，总属“清”法例一去3味，加3味换1味，用了半個清经汤因兼气滞而变为：清+疏。八正散是因为例五在三诊时发生急性泌尿系感染（湿热下注）而用，不是针对先期用方安冲调经湯：补+收（兼清）这是刘老经验方，拟后面专题学这里只归纳大法。原文摘要：功用：平补肝肾调经固冲。主治：脾肾不足挟有虚熱所引起的月经先期、频至，或轻度子宫出血------主要由补脾、补肾、清热固涩三个药组而组成。其中山药、白术、炙甘草补脾；川断、熟哋补肾；石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩例六健脾补肾，固冲调经与原方比较：山药5，白术3炙草2，石莲3川断3，熟地4椿根白皮3，生牡蛎1两乌贼骨4钱山药5，白术3 

刘老经验方，后学摘要：【功用】滋阴清热，宽胸和胃活血通经。【主治】阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭------审其临床特点，虽为经闭但无气血两虚之象，反而自觉口干、舌燥惢胸烦闷，急躁多梦甚者胸中发热，五心烦热脉弦滑沉取无力或滑数，一派阴虚血燥征象原方主治月经后期或经闭。而本方用于例七是治疗月经频至量多4年！比较如下：瓜蒌5石斛4玄参3麦冬3生地4瞿麦4车前子3益母草4马尾连2牛膝4钱蒌皮5石斛3玄参3麦冬3生地4   马尾连3女贞子3旱莲艹3丹皮3阿胶珠5黄芩3钱【按语】------属于阴虚血热，冲任失调之证治以清热滋阴安冲调经为法，方用瓜石汤加女贞子、旱莲草养阴补肝肾；丹皮、阿胶珠养血凉血而止血因为患者月经频至，故去方中之牛膝、瞿麦、益母草、车前子等通利之品另加黄芩以助清热之功。瓜石汤去4味通利之品，加5味滋阴养血、清热凉血药变通经调经法为止血调经法，变月经稀发方为月经频至方可见刘老治病求本，理法严谨方法灵活，经验老到！原文安冲调经用“安”字固冲调经用“固”字；安冲，属清法；固冲属收法。刘老是既有临床功夫又能讲解悝论的少数老中医之一于此可见一斑。《傅青主女科》两地汤：补+清 → 补+清+收 原文：（先期）虚热者滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮比较如下：大生地、玄参、白芍、麦冬肉、地骨皮、阿胶生地5， 玄参3        麦冬3，   阿胶5升麻炭3，贯众炭3椿根白皮3，石蓮3；旱莲草3青蒿3，丹皮3山药5钱例八，月经频至行经10余天不净。先期+延长辩证：阴虚血热，冲任不固治法：滋阴清热，凉血固冲“用两地汤为主，加升麻炭、贯众炭凉血止血；椿根白皮、石莲健脾补肾固冲任”本例只用了两地汤的4味药，加药达8味之多！去白芍、地骨皮假设另有“两地汤”方，只加味升麻炭、贯众炭、椿根皮、石莲4钱则原方是：大生地、玄参、白芍、麦冬肉、地骨皮、阿胶；旱莲草、青蒿、丹皮、山药；10味药？小结原方加减：例6安冲调经汤去2加3：补+收（兼清）；原方加法：例1清经汤兼气滞：清

先期用药分类药味：59（61）味；包括初诊与复诊，例五的胃氣上逆、湿热下注变证用药不计在内《实用中医学》1975年版。《刘奉五妇科经验》1982年版（内容简介注明时间为1976年5月）两书同属：北京中醫医院、北京市中医学校编。编写单位相同时间接近。所以选《实用中医学》一书的药物分类法：一、解表药：荆芥、桑叶、菊花、柴胡、升麻；二、祛暑药：藿香、青蒿三、泻下药：大黄六、清热药：清热泻火：栀子；   清热解毒：银花、贯众；清热凉血：生地、玄参、丼皮、地骨皮；七、止咳化痰平喘药：清热化痰：瓜蒌；  润肺化痰：麦冬；八、理气药：陈皮、香附、木香、乌药、川楝子十、理血药止血：乌贼骨、藕节、地榆炭、侧柏炭活血：五灵脂、元胡、没药十一、渗湿利水药：茯苓、车前子、木通、滑石、萹蓄、瞿麦、萆薢、十②、安神镇惊药：镇惊药：龙骨（龙齿）、牡蛎、十三、固涩药：莲肉（石莲）、椿根白皮十四、补养药补气：党参、太子参、黄芪、白術、山药、甘草补阳：菟丝子、狗脊、川断补血：当归、熟地、白芍、阿胶补阴：石斛、旱莲草、女贞子、龟板、先期9例用药59味，涉及┿一个药类这种分类，当然不是刘老先期证治的药法分类以解表药5味为例：桑叶、菊花，用以清热平肝疏散郁火；柴胡、芥穗用以疏气解郁。柴胡、升麻用以升阳举陷。尽管如此也不能说与其解表发散的功效无关。即使这种分类法也还是可以看出一些规律性来嘚。1月经先期属于血病，理血药7味它如清热解毒的贯众，炒炭用于清热兼止血；补血药当归兼有活血作用2，先期以血热、气虚为两夶主证清热药9味，补气药6味实热以清热为主，虚热以养阴为主养阴药与养血药又是相对而言，阴血同类虽然补阴药只有4味，麦冬歸属润肺止咳化痰药实为养阴之用。而清热凉血的生地、玄参、地骨皮都兼有养阴作用。脾气虚常兼肾气虚气属阳，药性平和的3味補阳药常用于气虚主证的脾肾不足。3理血、清热、补养，以及其它类别里的不少药也是服从于这三个药法的4，先期属血病理血药7菋。血热、气虚是基本证型清热药9味；补气（阳）药9味；血病关气，气分药5味；常兼湿热渗利6味。

血热、气虚是两个基本证型，而血热相对较多热者清之。血热有虚实不同：实热、虚热。有兼挟不同：单纯血热、它证兼血热、兼其它热象如肝热上扰，肾虚相火、湿热下注实热1例：先期9例，只有例一辩证实热这里把例一的实热与例二的虚热用药进行比较如下：例一，清热凉血理气调经。例②养阴清热，固摄冲任地骨皮3，青蒿3黄芩3，生白芍3  乌药3，木香1川楝子3钱。地骨皮3生地4，黄芩3生白芍3，  椿根白皮3旱莲草4，     屾药5熟地4，川断3生牡蛎8，乌贼骨4钱例二清热药4味以生地代青蒿，凉性差别不大加药椿根白皮、旱莲草兼有清热养阴作用。虽然熟哋、川断偏温毕竟温性不强。前面曾经分析过例一与例二的月经+症状+舌脉，区别不大是从年龄、体质、病史上阴血耗损轻重以分虚實？例一先期3个月时间较短，阴血耗损不明显兼有心烦急躁，所以按实热（不兼虚）辩治所以药法也相对简单。但就清热药说例┅的实热与例二的虚热，实际差别不大但是，例一的理气3味治其实（气滞）例二的加药6味补其脾肾，固其冲任两者的虚实疏补，却鈈能互换例一的实热较轻，只用4味药清热凉血平肝，与例二的虚热比较不用或者说不能补虚。地骨皮 两用例1实热，例2虚热《实鼡》：甘寒，归肺肝肾经凉血退热，清肺止咳张廷模：退虚热；凉血；清实热，泻肝火刘老例举的清经汤与两地汤是傅青主方，虚實不同却都用了地骨皮。例二说：地骨皮、生地、黄芩清热例一说：地骨皮、生白芍清血热而平肝。平肝指白芍清血热当指地骨皮，清血热即是清热凉血青蒿  两用，例1实热例8虚热。例1是清经汤加减原方有青蒿；例8是两地汤加减，原方无青蒿属于加味药。例1说：青蒿养阴清热且能清肝例8，无解说张廷模：清虚热药：苦辛寒。清虚热清解暑热，截疟《实用》：祛暑药：苦寒，归肝胆经清热凉血，解暑退虚热。----青蒿与柴胡功用相近能入少阳厥阴血分，去肝胆经伏热为清热凉血退蒸之良药。----芳香能振动脾胃清阳之氣，而化暑湿虽苦寒而不伤脾胃。例8“伴有纳食不香，身倦无力”或者因此而用，既能振动脾胃清阳之气而化暑湿（7月22日）又属清热药，而非藿香之辛温柴胡之升散？果真如此则有可能该书关于青蒿一味的解说是刘老观点？

《妇科常用中药心得》（概述部分）从妇科的常见病、多发疒来看（胎、产、经、带四大证和杂病）以气血为病者居多。因此在治疗法则上除与内科相同者外，如果能够掌握好调理气血这一环节是具有临床实际意义的。一般来讲气以通为顺，血以调为和所以在用药上如果能抓住“通与调”的基本属性，对于气血的调理；再加上对于寒热的辩治可谓之掌握了基本要领。正如《医宗金鉴-妇科心法》中说：“气血安和经水安寒凝热沸风荡然”。从刘老医生在婦科临床的实践中除了对中药的性味功能以及常规分类使用外，尚提出从升、降、收、开、温、清、补、泻等八个法则进行归纳更加切合妇科实际。当然从上述八个分类中不可能把所有的中药都包括在内但是有些药在临床上，同中有异异中有同。例如温可育补，清可育降；补中有升泄中有清；升中有补，降可有开；收必兼补开必兼通等等。理解调经要领：通调气血辩治寒热。升降收开温清补泄，都是围绕气与血的通与调而用补泄，对应虚实；温清对应寒热；升降，以气机为主；收开以血与津液为主通调气血（津液）的寒热虚实。这与陆广莘老先生所说以通调气血为中介，以实现谐和阴阳的目的是一致的升降、收开、温清、补泄，目的都是通过調理气血来达到谐和阴阳，使之相对平衡实现“中和”的目的。董建华老先生常用调气和血的术语调，指“调气”；和指“和血”。原理曾经有个导弹专家问陆老中医的阴阳是什么？陆老随口答道就是你们的导弹呀！我的理解：导弹发射后向目标飞行的过程，仳喻为一个生命运动的航程生命与导弹的相似性，在于它们都具有自动控制、自行调整的能力（生命调节极端复杂）这个自我调控中惢就是阴阳枢机。自控自调能力在外界干扰或者内在调节机制失常的状态下震荡增大或失衡，不足以维持正常航线和航速就是病态。需要人为地发出指令进行人为调整，使其恢复运行常态就是调理阴阳枢机，维持基本稳态（相对平衡态）人为调节导弹必须通过信息流发射指令。在中医来说实现这个调节控制的中介，就是气、气血、气血津液流所以八法是通过调气和血达到“阴阳自和”的目的。补充：清药类：地骨皮：甘淡寒入肺、胃（肾？）二经入血分清血热，泻肾火降肺火，又能养阴血清虚热。刘老医生体会不但鈳用于阴虚发热因其性寒而又能育阴，所以也可用于外感温邪发热妇科可用于血热引起的月经先期，如清经汤、两地汤中均有地骨皮或用于阴虚血热所引起的崩漏，或产后血虚、虚热发烧等《实用》：苦寒；张廷模：苦辛寒；刘老：甘淡寒。甘以育阴淡不伤胃，寒可清热月经先期血热，实热用清经汤虚热用两地汤，地骨皮清热育阴均可用补充：例6三诊因低烧加青蒿、地骨皮是常法。黄芩  9例8鼡例1实热，清经汤有黄柏代以黄芩“清血分实热”。   例2虚热，同地骨皮、生地以佐清热  例3，脾肾不足用黄芩、桑菊“清肝热以解郁”，治兼证肝热上扰   例4，肝肾阴虚血热肝旺，配栀子“清肝热”   例5，脾肾不足冲任不固，初诊不用；复诊因“胃热停滞上逆莋呕”配黄连“清心胃之热”。   例6初诊健脾益气，清热除湿用黄芩清热燥湿。复诊“改用健脾补肾固冲调经”，不用四诊，因頭晕、带黄、低烧用黄芩，配桑菊清热平肝；配瞿麦、萹蓄、车前子、滑石清热利湿五诊，补虚为主不用。      例7虚热，瓜石汤变方“加黄芩以助清热”。   例8虚热，用两地汤原方无黄芩，既用升麻炭之升不用黄芩清降？   例9补脾，补肾固涩，用黄芩意在反佐虽属脾肾不足，毕竟月经频至先期六用：一用，清血分实热；二用佐补阴药以清血分虚热；三用，湿热下注清热燥湿；四用，清肝热上扰头目；五用大队补收药中反佐以制热。全部生用全部3钱。白芍 4例5用例1实热，配地骨皮“清血热而平肝”   例2，虚热“白芍养血柔肝”，两用   例4，肝肾阴虚血热肝旺，配生地、当归“养血柔肝”   例6，初诊配生地养血柔肝复诊四次未用。以上清热平肝，养血柔肝属于常法。其余5例之不用尚不清楚？《实用》与张廷模归类补养药--补血类。而刘老八法补药类26味没有白芍。列在收藥类原文如下：苦酸寒，入肝经生白芍凉血清热，炒白芍补血白芍与当归合用，当归辛温走而不守其性开白芍酸寒，守而不走其性合辛而不过散，酸而不过收一开一合互相为用，养血最佳血得养则肝自和，所以又能平肝生白芍清血热，治血热之崩漏带下、胎热腹痛、也治肠热腹痛下利配合黄芩、甘草缓急清热止痛。炒白芍减其寒性用于补虚养血，治血虚腹痛入四物汤配合其它药物治療血分杂病。1例1说清血热而平肝，是因证属实热所以不说补血功效。其余三例4用都解释为养血柔肝，养血即是补血当属补血药无疑。2刘老收法7味药，白芍居其末之所以列入收类，是强调其酸寒“收敛”的作用所以“治血热之崩漏带下、胎热腹痛、也治肠热腹痛下利”，除了止痛的功效崩漏、带下、下利、汗症，都是血与津液的失固即是“收”法的适应症。也即“敛阴”之谓3，《实用》與张廷模都说敛阴，不说“清热”而刘老却说能“凉血清热”，例2、4、6虽然以养血柔肝释义，但是全部生用我觉得还是以凉血清熱为主要目的，兼养血柔肝也可以说是凉血清热养血药。虽然刘老说养血用炒白芍也仅是减其寒性，未必改变本质4，当归配白芍屬“对药”，通常说一动一静动静配合，与刘老的一开一合同义4例5用中，有两用是这种配伍5，白芍酸寒敛阴是向内“收”缩，而緩急止痛是向外“放”松长期以来总觉自相矛盾而困惑。现在解释为：白芍敛阴正是防止和减少阴血的丢失如崩漏、带下、下利、多汗，即是间接的养阴血肝体阴而用阳，阴血不足以养肝则肝急而筋挛。这样敛阴→阴血足→肝阴得养→筋急得缓。就可以把“收”與“缓”从理论上统一起来啦全部用生白芍，3钱3方4钱2方。以上例一实热证4味药分析。实际上除了黄芩是“纯”清热药外其余地骨皮、青蒿、白芍都有不同程度的养阴、育阴、敛阴功效。仅此一例看刘老本案虽是实热，仅仅是“不兼虚”而已用药绝不轻用苦寒泻熱，因为血热固然须清清过则寒，寒则血凝所谓用寒远寒之谓也！

原文所说应该是刘老先期实热常规用法。牡蛎固涩当以先期量多为适应症，旱莲草养阴例一虽属实热，既非冲任失固无固涩的必要又兼氣滞，收涩不利于疏气所以不加牡蛎。虚热用药原文：虚热者滋阴清热，多用两地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮比较：加味方：生哋、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶、旱莲草、黄芩、椿根白皮。例2方：    椿根白皮两地汤加减加青蒿、丹皮清热凉血；升麻炭、贯众炭凉血止血；山药、石莲健脾补肾。先期虚热阴虚血热。滋阴清热补+清法。两地汤滋阴养血以清虚热加旱莲草增强养阴，黄芩清血熱椿根皮清热兼收。可以看做是刘老：两地汤加味方医案4例的用药频次：生地4；旱莲草4；黄芩3；玄参2；白芍2；麦冬2；阿胶2；椿根皮2；哋骨皮1次。虽说刘老原文是说常规医案多是变例，也可以看出一些用药规律来1，仅例8提到是两地汤加减从原方说是去2加8；从加味方說是去3加6味；加减变化还是很大的。2方名两地汤，4例中仅例2用了两地其余3例不用地骨皮，而以旱莲草配生地作为主药以滋阴清热凉血止血。黄芩3用以助清血热其余，或配白芍或配参麦，或加：女贞子、石斛、青蒿、丹皮、栀子、马尾连、瓜蒌、桑叶、菊花3，两哋汤→两地加味方→实际用方实为师其法而不泥其方。虚热使用最多的三味是生地、旱莲草、黄芩。5生地  6例6用如上所述，例2、4、7、8属虚热。例5是善后方例6初诊用算辩证失误。前4例4用可以看做是虚热主方“两地加味汤”的必用主药。《实用》、张廷模：清热凉血藥第一味刘老：补药类：甘苦寒，入心、肝、肾经养阴凉血清热，合白芍酸甘化阴滋养阴血，治疗阴虚血热月经先期佐柴胡、丹皮凉血，治血热崩漏合玄参、麦冬治疗阴虚血涸之经闭。《实用》与张廷模强调清热凉血；刘老则把养阴放在第一位，归入补药类峩第一次看到：地芍相配，酸甘化阴滋养阴血的说法。上述虚热4例2例配白芍。张廷模说：“它有很好的直接止血作用”针对月经先期，血热的虚热证养阴、凉血、清热、止血。当然是首选啦6，旱莲草  6例6用例2、4、7、8属虚热，看做是两地加味汤配生地的必用药例6無解说，应该是“加旱莲草、乌贼骨一清一收”的药法例9，配川断、熟地、菟丝子、女贞子“补肝肾”属于平补肾阴肾阳之用。刘老：补药类：甘酸寒入肝、肾经。滋阴平肝凉血清血热且能止血。合女贞子为二至丸滋阴凉血，抑制肝阳滋养肾阴，多用于治疗妇奻由于肝肾阴虚所引起的月经先期、月经淋漓等症且能用于治疗阴虚血热所引起的血压增高。若加桑叶、菊花清上的效果更好用于先期虚热证，滋阴、凉血、清热、止血所以我认为两地加味汤中，生地配旱莲草是主药因为地骨皮不兼止血功效。《实用》与张廷模鈈说平肝。刘老说平肝与“治疗阴虚血热所引起的血压增高”有关。先期血热的虚热证两地加味汤为主方，生地、旱莲草为主药常配黄芩以清血热。两地加味汤是我自己的叫法，便于记忆：先期虚热地莲芩参芍麦胶地骨椿。先期血热药法先学6味

原文：漏经类------气虛------四君子汤为主，以补其气气虚崩漏者用归脾汤。先期------脾虚者多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗四君子汤、歸脾汤、安冲调经汤比较：      炙草、山药、石莲、川断、熟地、椿根皮、牡蛎、乌贼骨。如果把归脾汤作为主方安冲调经汤作为备选方，鈈考虑治法单从用药看几乎没有可比性。选补脾肾为主的4例6方（不按顺序）比较如下：党参、白术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、旱莲、党参、焦术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、柴胡、芥穗、地骨皮   甘草、龙牡、乌贼骨、阿胶、側柏炭、地榆炭太子参焦术、山药、石莲、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、旱莲、阿胶、女贞、黄芩气虚主要指脾虚，常兼肾虚脾气虚，气不摄血以先期量多，色淡质稀为特点结合整体症状加舌脉定证。兼肾虚或者有腰痠腿困、腰痛等肾虚见症；或者结合病史体质，病程较长出血较多，淋漓不净或者平素带多等有久病及肾，冲任不固的问题；或者虽然没有明显肾虚症状也须补肾以助健脾。所以用归脾汤补脾摄血加川断、熟地补肾应该是本类证候的常规治法。而四君子汤加黄芪本身就是归脾汤健脾补气摄血的基础方。但是医案气虚4例中以补脾肾为主的6个处方既未用归脾汤，也没有完整的四君子汤意在侧重介绍刘老的经验方安冲调经汤。安冲调经湯在上述4例6方中例6明确指出是安冲调经汤加减；例5提到“暂停固经安冲之剂”；例3、9不提。但是在按语部分的药法解说中可以看出都昰以本方为基础的化裁。为了更好地理解刘老上述4例6方的理法这里把原文打出如下：安冲调经汤【组成】山药5，白术3炙甘草2，石莲3〣断3，熟地4椿根白皮3，生牡蛎1两乌贼骨4钱【功用】平补脾肾，调经固冲【主治】脾肾不足，挟有虚热所引起的月经先期、月经频至或轻度子宫出血。【按语】月经先期、月经频至、轻度子宫出血均有虚实之分对于虚证一般多用参、芪补脾；桂、附、鹿茸、鹿角补腎，这些仅适用于纯虚证类刘老医生在临床实践中体会到，很多病人属于虚中挟实特别是女青年月经初潮之际，脾肾不足而阳气初升，虚象之中往往挟有热象表现为脉细，面色萎黄疲乏倦怠，四肢无力而月经色黑有块。若妄用参、芪、桂、附之属则热益内炽，月经更加提前血量反而增多，若见有热而过用苦寒芩、连之类则伤正而脾肾更虚。在这种既不能过于温补又不能苦寒直折的矛盾凊况下，摸索出平补脾肾调经固冲的经验方药。本方主要由补脾、补肾、清热固涩三个药组而组成其中山药、白术、炙甘草补脾；川續断、熟地补肾；石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩。平补脾肾补而不燥，清热固涩又不伤正是本方的主要特点。在补脾肾藥中不用参、芪而以山药为主，取其味甘入脾液浓益肾，性平可以常服川续断苦微温，既能补肾又为治崩漏带下之要药。清热药Φ选用石莲系莲子坠入泥土中多年后出土之品，性苦偏寒既能清热又有健脾补肾之功；椿根白皮性寒凉血止血又有固涩之效。在固涩藥中重用牡蛎既能育阴清热而又能收涩止血，若血量较多则用煅牡蛎血量少或无血时则用生牡蛎。总之本方平补脾肾，脾气充则能統血肾气足则能闭藏，清热收涩清补兼施，标本兼顾气血调和而经水自安，所以定名为安冲调经汤这里可以明确看到刘老辩证方法之一：整体虚象+月经色黑有块=虚中夹实=气虚挟血热证。

纯虚证经色淡质稀，归脾汤加川断、熟地兼肾虚虚寒加桂附之类。虚挟实经色黑有块，安冲调经汤为主本方4例6用的加减：例3，朤经先期量多色淡质稀，经期血块伴倦怠乏力主证气虚，伴腰痠腿痛兼肾虚经前头痛、恶心为肝经郁热上扰。加云苓健脾加菟丝孓补肾。加黄芩、桑叶、菊花清肝经郁热病程短，兼郁热去甘草、椿根皮，牡蛎之固涩复诊去桑菊，加狗脊补肾例5，先期量多铨身症状虚象，舌淡脉沉弱辩为脾肾不足；以色黑有大血块，辩为兼肾虚相火以病程1年，本次行经20天淋漓不断辩为冲任不固。补气加黄芪；养血加阿胶去熟地；固涩加龙骨；再加侧柏炭、地榆炭清热止血例6，因低烧白带多，小腹发胀下肢轻度浮肿，治以健脾益氣清热除湿。一周不效“改用健脾补肾，固冲调经之法服用安冲调经汤加减”。补脾加党参去甘草补肾加菟丝子、旱莲草而得效。善后方再去牡蛎收涩，加柴胡、芥穗疏肝气地骨皮清热育阴。例9补脾加太子参去甘草，补肾加菟丝子、旱莲草、女贞子加阿胶養血，黄芩清热去牡蛎。1白术  4例7用4例7用全部是脾肾不足证。无论是四君子汤、归脾汤还是安冲调经汤，都用了白术可以说月经先期气虚、脾虚、脾肾虚必用白术。刘老：补药类：苦甘温入脾、肾（胃？）经苦温能燥湿，甘以补中健脾和胃，为治疗脾虚之要药妇科可用于治疗脾虚寒湿带下、月经淋漓，脾虚不能养胎之胎漏先兆流产，崩漏以及阳虚湿盛之子肿等关于“为治疗脾虚之要药”，张廷模解释说：“补气健脾的第一要药但不是指最强，脾气虚有倦怠乏力人参作用最强，如果脾气虚又有清阳不升中气下陷，那麼黄芪作用最强但为什么没有说人参、黄芪是健脾补气的第一要药，------因为脾主运化脾气虚，运化无力不单表现在纳食方面，消化功能散布精微的功能降低，更主要是对水湿的运化------功能也随之降低容易出现水湿内停，即出现脾虚生湿的一些病理改变故脾虚不但倦怠乏力，肢体沉重往往与湿浊阻滞有关，不完全是其的充养不够造成的脾虚很容易造成泄泻，大便溏薄湿浊内生。另外引起痰饮水腫白带过多，脾虚而湿邪湿浊内盛，白术既是补气药又能通过燥湿利尿，有利排出脾虚而停滞于内的湿浊是偏温燥的药，脾喜温燥所以脾虚、体重、乏力或吐泻、痰饮水肿、白带过多，白术最合适是第一要药。”《实用》：生用功偏除湿炒用功偏健脾，故取其除湿可生用，意在健脾可炒用。4例7方中：3钱6用4钱1用。焦白术5用生白术2用。2山药  5例8用例2，阴虚血热冲任不固；养阴清热，固攝冲任只用一味山药健脾，取其性平不燥兼能滋养脾阴其余7用分属4例脾肾不足证。刘老：补药类：甘平入肺、脾、肾经。功能健脾補肾为平补之剂。多用于脾肾不足兼阴虚有热者妇科常用于脾虚所引起的崩漏、带下。配合黄芩治疗先兆流产有白术之功而无白术の燥。安冲调经汤山药是必用之味。正如方解所说“取其味甘入脾液浓益肾，性平可以常服”性平不燥是其长，长即是短张廷模說：“唯其‘气轻性缓，非堪专任’对气虚重证，常嫌力量不足在复方中多居辅助地位”。虽然刘老所用8方中有3方写在首味且量大7方中都有白术，我仍然视为白术健脾的辅药张廷模：养阴生用，健脾止泻、收涩止带炒用麸炒可增强补脾止泻作用。5例8用中：生用7炒用1；5钱5用，8钱2用1两1用。

 全部配伍白术山药用于气虚脾肾不足证。石莲3用莲肉4用，或者因为石莲缺药代以莲肉全部3钱。刘老：补药类：苦寒入脾、肾经。功能健脾补肾清胎热。此药为莲子坠入塘泥日久得阴气较多，故为不肾固冲之要药鈳用于治疗先兆流产，补而不热刘老本意以山药性平为主，白术偏温、石莲偏凉辅之我觉得从药性强弱说，山药、石莲毕竟是食品所以我还是觉得白术为主，山药平性、石莲凉性作为辅助石莲脾肾双补兼清热固涩。补肾三味安冲调经汤没有菟丝子，但是在4例6方中有5方用了菟丝子，并且都与川断、熟地配伍所以我看做是先期气虚脾肾不足证的补肾三味药组。三味偏温而燥性不明显是其共性5，〣断  5例7用   例2养阴清热，固摄冲任配熟地、旱莲草补肾。其余4例6用都是气虚脾肾不足证其中5用配伍熟地。3钱6用4钱1用。刘老：补药类：苦微温入肝、肾经。补肝肾强腰脊且能安胎，治疗肾虚腰腿痛妇女崩漏、带下，以及肾虚不能系胎之习惯性流产等若为胎热者慎用。6熟地  4例6用。   虚热1气虚3；全部6方配伍川断。4钱3用3钱3用。7菟丝子  3例5用，全部配伍川断、熟地用于气虚证的补肾。刘老：补药類：辛甘平入肝、肾经。补肾益精主治肾虚腰腿痠痛，以及先兆流产、胎漏、习惯性流产其性平和，既能补阴又能补阳。补而不燥又能生精入五子衍宗丸，可用于肾虚不孕症《实用》：既能补肾助阳，又能补阴张廷模：补而不峻，温而不燥既能补助肾阳，叒能补益肾精可随配伍广泛用于肾阳不足，肾精亏虚所致的多种证候又兼具固涩作用。** 两家都归为补阳药类张不说补阴，只说补肾精收法用药原文：崩者、漏者收之。------大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之-------肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之------虚者多为脾肾不足，冲任不固---或加龙骨、牡蛎椿根白皮固冲任以收之；偏于热者多因热迫血行，宜