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替比夫定导致周围神经病变3例报道
替比夫定是人工合成的胸腺嘧啶脱氧核苷类抗乙肝病毒（HBV）药物。用于治疗有乙型病毒活动，并伴有血清氨基酸转移酶（ATL或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的成年慢性乙型肝炎患者[1]。我中心在服药患者中发现3例出现明显不良反应——周围神经病变，其中2例为住院患者，1例门诊患者，现报道如下。
1 病例介绍
&&& &病例1，男性，55岁，汉族，已婚，因“发现HBsAg阳性8年，肝功异常1年，乏力、肌肉疼痛1月”于7月10日入院。患者于2007年9月查肝功：ALT86U/L、AST62U/L，HBVDNA4.27×107Copies/ml，B超提示：慢性肝损害，应用替比夫定抗病毒治疗。2008年6月开始出现乏力、恶心、全身肌肉酸痛症状。入院后化验结果：肝功：TP 77g/L，A/G 45/32g/L，TBil 11.4μmol/L，ALT 68U/L、AST104U/L、ALP83U/L、GGT79U/L、CHE6414U/L、HBDH251、CK698U/L、UA582umol/L， HBVDNA5.14×103 Copies/ml，因子阴性，血沉正常。诊断：病毒性肝炎 乙型
慢性(轻度)。查体：双足痛觉敏感度下降，其他神经系统检查未见异常。针对患者在服用替比夫定9月后出现全身肌肉酸痛，双足麻木感，考虑与替比夫定的不良反应有关，停用替比夫定口服，更换恩替卡韦片治疗。复查患者肝功基本正常，全身肌肉酸痛症状明显好转，但肌酸及尿酸仍明显异常，治疗上加用果糖二磷酸钠、复合辅酶促进肌细胞恢复。日复查肝功：
ALT29U/L、AST80U/L、GGT64U/L、CHE5879U/L、LDH369U/L、CK 971U/L，尿酸499umol/L， HBVDNA1.61×103Copies/ml。患者全身肌肉酸痛症状明显好转出院。
病例2，男性，33岁，汉族，已婚，主因“HBsAg阳性1年余，双下肢肢端麻木4月”于 日入院， 患者于2007年7月在我院门诊检查HBVM：HBsAg、HBeAg、HBcAb三项阳性，HBVDNA阳性，诊断病毒性肝炎 乙型 慢性，使用安福隆500万单位隔日肌注治疗，日开始加用替比夫定联合抗病毒治疗。2008年5月开始出现下肢肢端麻木感，伴有四肢肌力下降，并逐渐加重，但未影响正常生活。2008年7月停用安福隆，当时有恶心、纳差、消瘦，查HBV DNA阴性， ALT 81U/L，AST 146U/L，继续替比夫定治疗。入院化验检查结果：肝功：ALT 47U/L，AST 90U/L，CHE 10085U/L，LDH762U/L，ALP、GGT、TBA正常，CK 315U/L ，HBVM：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（＋），HBVDNA5.93×103Copies/ml。诊断：1、病毒性肝炎 乙型 慢性(轻度)，2、药物性周围神经炎：3、药物性肌炎。患者自觉双下肢肢端麻木感，有四肢肌力下降，生活可自理。停用替比夫定口服，更换恩替卡韦抗病毒治疗，给予复合辅酶、复合维生素、前列地尔(前列腺素E1)静滴。外购甲钴胺片口服对症治疗。2周后患者自觉下肢肢端麻木感好转，四肢肌力基本恢复正常。
病例3，男性，63岁，汉族，已婚，主因“HBsAg阳性10余年，双下肢酸痛2月”来院就诊，患者于2007年12月在我院门诊检查HBVM：HBsAg、HBeAg、HBcAb三项阳性，HBVDNA
2.3×103Copies/ml，诊断“肝炎后肝硬化 乙型 活动性”，开始服用替比夫定抗病毒治疗。2008年3月复查肝功正常，HBVDNA阴性； 6月复查肝功正常，CK 384U/L，HBV DNA
3×103Copies/ml； 7月开始出现左下肢肌肉疼痛，逐渐出现双腿肌肉酸痛，伴双上肢上举无力，肢端麻木感，影响正常生活。8月24日复查肝功正常，CK 680U/L，HBV DNA
4×107Copies/ml，停用替比夫定口服，更换恩替卡韦抗病毒治疗，给予复合维生素口服对症治疗。10月6日复查肝功正常，CK 626U/L，HBV DNA
2×105Copies/ml，患者全身肌肉酸痛症状明显好转，双下肢仍伴有酸痛感觉。
&&& 周围神经炎在多数情况下并非感染或炎症所致，又称之为周围神经病。该病系由多种原因引起的周围神经病变（包括颅神经及脊神经），表现为受损神经支配范围内的感觉、运动及植物神经功能异常，多发性或单一性，对称性或非对称性，是神经系统较常见的疾病。任何年龄均可发病。引发周围神经炎疾病的原因主要有：感染、重金属及化学品中毒、营养障碍、某些胶原性疾病等，临床症状：主要是对称性的肢体运动、感觉和植物神经功能障碍。
替比夫定（Sebivo）被批准用于单药治疗慢性乙型肝炎的药物自日上市已经一年有余。日，欧洲药品管理局（EMEA）发布信息，建议在诺华制药有限公司生产Sebivo的说明书中加入新的警告，警示医生慢性乙型肝炎患者使用替比夫定存在发生周围神经病变的风险。日，诺华制药加拿大有限公司发布关于Sebivo的安全性信息，信息称Sebivo和干扰素同时使用可能增加周围神经病变的风险，可表现为手臂和/或腿部无力、麻木、刺痛和/或灼烧感等。较之于单独使用替比夫定的患者，同时使用两种药物的患者存在更大的周围神经病变的风险。因此，诺华制药公司在Sebivo产品专论“消费者信息”部分增加了新的安全性信息。
国外临床试验数据显示，替比夫定治疗的病人中8.4%的患者发生血清肌酸激酶(CK)升高，而拉米夫定组只有3%。在替比夫定的III期临床试验中国区数据中，不良反应包括肌酸激酶水平的升高，而这一不良反应，替比夫定要高于拉米夫定(11.4%对3.6%)[2]。医生有必要提醒使用此药的患者，注意检测肌酸激酶，如果发现此酶升高，要停止剧烈体育运动，注意休息。
治疗措施给予甲钴胺注射液500μg避光注射，每日1次，2周后改为隔日一次，4周为一疗程。甲钴胺是VitB 12 的衍生物，向神经组织中的传递性好，对神经损伤具有特异性，对核酸蛋白质代射具有促进作用，并促进轴索及轴索的再生。注射用复合辅酶，在机体内参与磷脂类及核酸的合成和代谢。它能提高神经细胞生物膜结构的稳定性和重建能力，支持神经细胞存活，延缓神经细胞衰老死亡，提高神经细胞抗损伤能力，增强神经细胞的活性，促进神经突起生长，并可防止神经细胞缺血后的继发死亡。前列腺素E1(PGE1)能扩张外周血管，使末梢血容量增加，改善微循环，促进神经组织增生，改善神经病变的自觉症状及神经传导速度。
&&& 临床应用替比夫定治疗过程中应注意：（1）严格按使用说明剂量服药。（2）使用前替比夫定必须详细询问有无其他遗传代谢疾病，尤其是病人是否合并周围神经病变。（3）出现不良反应后立即停药，不良反应症状会逐渐减轻或消失。必要时静脉注射甲钴胺注射液、复合辅酶、前列腺素E1能减轻症状。&&&
[1] Ruiz-Sancho A,Sheldon J,Soriano V. Telbivudine:a new option for the treatment of chronic hepatitis
B .Expert Opin Biol Ther， 2007，
7 (5):751-761
[2] 于岩岩. 核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎安全性综述[J]. 中国医学论坛报，2008年， 34 （10）.
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乙肝服用替比夫定抗病毒治疗导致肌酸激酶升高
状态：就诊前
希望提供的帮助：
我们当地七台河的医院大夫建议我停药，请问可行吗？现在我该继续吃还是停药还是换药，以前有大夫建议我换恩替卡韦可行吗？请问还有什么最佳的治疗方案？我现在心情很是郁闷不知道如何是好！请专家帮忙解答，万分感谢。急切！男 30岁 乙肝大三阳20多年了 无家族史。
所就诊医院科室：
解放军第211医院 感染科
七台河市总医院 肝病科
用药情况：
药物名称：服用替比夫定4年多了
服用说明：2010年7月开始服用的替比夫定，每天一片（600毫克）晚上吃，一直未停过。09年打了半年的干扰素，后来准备要孩子停了。2010年上半年服用阿德福韦酯胶囊效果不好，7月份开始换的替比夫定至今。
检查资料：
你e抗原已经转阴是否与使用替比夫定有关，如是替比夫定的疗效，CK升高，肌肉有些酸痛，可以可减少运动量，并增加辅酶Q10等肌细胞营养药物，看看有无疗效？如肌肉有些酸痛没有改善，只能改用使用恩替卡韦治疗。首先需了解不存在父婴传播，但存在父婴传染，也就是说父亲是乙肝大三阳、HBVDNA阳性，但精子由于不携带乙肝病毒，不会通过精子传染给胎儿，但孩子出生后，父子密切接触，可以通过体液传染给孩子。如服用恩替卡韦，但每次射精有数千万个精子，受到伤害的精子没有能力竞争唯一的卵子，只有强大无伤的精子，才可能竞争到这个卵子，强者为王，不必担心你的孩子会受到药物影响，且国内已有多篇论文报道服用恩替卡韦期间生育，与不吃任何药物的乙肝生育，二组生的孩子没有任何区别，你现在可以生育。关键孩子出生后必须12小时内（最好最好6小时内）注射乙肝免疫球蛋白，不要在与孩子密切接触中，感染孩子。
状态：就诊前
万分感谢您的回答！现在的小二阳是吃替比夫定的转的，我原来是大三阳！我原来用过干扰素，后来想要孩子才吃的替比夫定。现在我女儿已经2岁半了，非常健康！我有肌肉酸痛的感觉也有可能是心理作用，一个月前去211医院检查肌酸激酶200多的时候大夫就问我有没有过肌肉酸痛，真还没觉得有过！可回家之后感觉就不太好，一个月后复查肌酸激酶就400多了，我们当地的大夫还建议我停药一段时间如有反复在换恩替卡韦，我不敢相信可以停药，没有轻信他的话。请问增加辅酶Q10肌细胞营养药物指的是什么，吃了之后肌酸激酶能降下来吗？如肌酸激酶降下来是不是就不用换药了？请在指点一下 万分感谢！
不在于肌酸激酶下降多少，关键是否有肌肉酸痛好转，我有一个病人因为每天游泳，肌酸激酶上升达到3万多，但他说没有任何感觉，请他停止游泳后，肌酸激酶下降了，因而请你减少运动量，并吃辅酶Q10，你可找心血管医生问问。
状态：就诊前
我几乎不做什么运动的！肌肉酸痛也是上个月检查完回家才有的不知道是不是心里作用，原来没感觉的！那个辅酶Q10价格贵吗，去药店买的到吗？
如看到报告，才有肌肉酸痛感觉，要考虑有心里作用。辅酶Q10价格不贵。
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疾病名称：乙肝大三阳&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：乙肝大三阳，半个月前转氨酶300/600多，胆红素42，挂水半个月 转氨酶降到150/40，DNA10的6次方，请问葛医生明天出诊吗，我想去你那面诊
疾病名称：乙肝大三阳&&
希望得到的帮助：怎么治疗大三阳，
病情描述：教授，我以前都有乙肝，去年体检肝功都正常，今年体检肝功超标，还没进行过治疗，请问如何治疗。
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希望得到的帮助：孕妇大三阳，病毒2的7次方，是否需要用药
病情描述：你好医生，本人乙肝大三阳，其他正常，28周需要吃药吗病毒量2的7次方肝功能正常
疾病名称：乙肝大三阳，肝功不正常&&
希望得到的帮助：需要治疗吗，怎么治疗，需要治疗多久，只吃降酶药和护肝药，不进行抗病毒治疗可以吗
病情描述：十几年前体检发现得了乙肝大三阳，一直没管它，前两天查肝功能，谷丙转氨酶80.3，谷草41.3，HBVDNA定量>1*10的8次方，没什么不舒服，就是感觉肚子有点胀气，b超显示轻微脂肪肝，甲胎蛋白正常
疾病名称：乙肝大三阳&&
希望得到的帮助：有什么药物可治疗的吗？
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希望得到的帮助：我想之道乙肝病毒携带者到底要怎么治疗，到底有没有传染。
病情描述：乙肝病毒携带者
曾经治疗情况和效果：
第一张是刚刚发现的时候，第二张是治疗过的照片，第三张是一年以后的照片。
疾病名称：乙肝&&
希望得到的帮助：尹教授您好，请问我的这种情况怎么谷丙转氨酶老是容易高，肝功其他指标从来没有异常过...
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疾病名称：乙肝135阳性肝功能正常&&
希望得到的帮助：问一下用治疗吗？传染吗？
病情描述：2014年8月做婚检查出来的！乙肝135阳性肝功能正常，我也没有什么反应。
疾病名称：乙肝病毒携带者&&
希望得到的帮助：想问下医生像我种情况，博路定可以停用吗
病情描述：乙肝肝功能正常， DNA十的八次方
曾经治疗情况和效果：
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疾病名称：乙肝诊断及治疗时机&&
希望得到的帮助：一定要等到超过80的时候吗？谢谢！
病情描述：我转氨酶在7月初达到过200，经诊断可服药。但监控几次没有超过80，时机可真不好把握呢。
疾病名称：乙肝&&
希望得到的帮助：我现在这情况需要治疗吗？
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疾病名称：乙肝大三阳肝区难受&&
希望得到的帮助：1、请问大夫，肝区疼痛和难受可能是什么原因引发的？最近腹胀吃东西感觉不消化是不是与...
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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尹有宽，男，主任医师、教授、硕士生导师，被《好大夫在线》评为《2014年度好大夫》、《2015年度好大夫》。...
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服用替比夫定，之前表面抗原有降低，肌酸激酶一直涨高，收藏
这次检查，肌酸激酶下降回复正常了，转氨酶也正常，胆红素变高了，可是表面抗原，e抗原都上涨了，这是怎么回事啊，我服用的是阿德福加替比夫定
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比夫定一5’一腺苷，该活性物质与HBV中自然底物胸腺 10年前体检发现乙型肝炎病毒感染，HBsAg + ，结果为
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服用替比夫定后肌酸激酶高
状态：就诊前
希望提供的帮助：
是否需要换药，持续继续服用会有什么后果。谢谢
所就诊医院科室：
上海市奉贤区古华医院 肝病科
用药情况：
药物名称：替比夫定阿德福韦
服用说明：用药三年，去年中旬替比夫定替换的拉米夫定
检查资料：
使用替比夫定如出现肌肉疼痛或者手指麻木，必须停药！你也可观察病情发展、不能参加锻炼、较强活动，并每二周观察CPK变化，如超过正常值上限4杯，也需要停药，你还需使用辅酶Q10每次2片，每天3次，每两周检查一次CPK，不管什么情况下，只要出现肌肉疼痛、手指麻木，必须停药。
状态：就诊前
好的，谢谢医生，但是我现在还有一个月的药，是否可以服用完，在换药，一般这个大三阳是不是需要终身服药，或者达到什么阶段可以停药
不管你手里有多少替比夫定？只要临床症状加重或CPK继续上升，就该停药，乙肝大三阳停药的标准，必须转为肝小三阳，再巩固3年。
状态：就诊前
嗯，好的谢谢
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