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“湛江模式”：兼顾市场调价与行政导向
　　【中国制药网 编辑视点】湛江医保支付模式中特别值得关注其第三方支付的模式。&湛江模式&：兼顾市场调价与行政导向&　　　　据网上流传的《基本医疗保险药品支付标准制定规则》（讨论稿）中所述，医保支付标准的制定分为确定具体政策和核定支付标准两个环节，其中，确定支付标准制定的具体政策由各省人社部门同相关部门广泛征求多方意见确定，支付标准可由地市级以上统筹区域组织核定，具备条件的省份也可以根据本地实际，以省为单位统一核定。湛江医保支付模式作为目前地市级少有的走在前面的&三医联动&的试点模式，特别值得关注其第三方支付的模式。　　　　早在2013年4月，湛江市社会保险基金管理局通过招标引入海虹控股下属子公司中公网医疗信息科技有限公司（简称为&中公网&，下同）进行医保智能审核体系的建设。2014年5月，社保局委托中公网作为第三方治疗服务机构为湛江市全体医疗保险的参保人的医疗就诊提供全程服务。2015年9月镇江医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运营。　　　　据湛江当地多年招商经验的老盒介绍，湛江第三方支付试行给他最深刻的感受主要是药品临床使用变得越来越规范化，医保支付会干预辅助性用药的使用会否按说明书使用，医生处方有无不合理的大处方等等。老盒认为随着&湛江模式&的推进，万能神药在湛江的市场规模将逐渐萎缩。　　　　按《基本医疗保险药品支付标准制定规则》（讨论稿），支付标准标准以按照药品通用名称统一制定为方向，引入同种药品价格比较、同品种不同规格剂型药品差比价、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法对支付标准进行修正。起步阶段，可以按照不同企业生产的药品分别制定支付标准，此时要根据定点医疗机构实际采购价、采购量等因素，计算相应品规的平均价格，并以此为基础，制定支付标准。　　　　&湛江模式&的医保支付价格库的建设主要依托于多年来在医药流通领域积累的数据进行整合，协助医疗机构与药品、医用耗材供应商建立和谐的价格形成机制，在医保支付价格的约束下，通过市场的自动调节，形成药品、医药材料、医疗器械等支付价格和付费方式。如药品的价格形成就会根据同类药品的成本-效益分析指标，结合历史价格和用量，计算出每个药品对应的医保支付价格，同时定期将排名情况进行公布，促进生产厂家之间的良性竞争。由此看来，&湛江模式&更偏向于根据不同企业生产的药品分别制定支付标准。　　　　截止于2015年9月，中公网数据显示三级医院完成购药环节的就诊人次共35.1万单，问题单据共16.0万单且涉及医保内金额4.84亿元；二级医院完成购药环节的就诊人次28.7万单，问题单据共15.0万单且涉及医保内金额4.21亿元；一级及一级以下完成购药环节的就诊人次医院20.9万单，问题单据共14.8万单且涉及医保内金额2.85亿元。　　　　小结　　　　目前坊间有种感觉就是医保支付价最终确定的各药品-厂家对应价格降下来的部分是可以作为补贴，从&以药补医&的模式改为&以保补医&的模式，究竟性质有无平移，谁付款以及医保支付价有无在医院实际采购价之上就变得非常重要了。　　　　从管理模式来看，虽然&湛江模式&提及了&通过市场的自动调节&确定医保支付价，但是&湛江模式&还是偏向于行政导向药品的价格。&湛江模式&的政绩主要还是在于对医保费用的增长控制。
(来源：新康界 作者白小空)
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　　2015年，&互联网＋&被人们越来越多的提及，2015医疗医保医药“三医联动”最新消息
当前位置： >
2015医疗医保医药“三医联动”最新消息
　　医疗医保医药&三医联动& 助力医改深入推进
　　按照&十二五&医改规划确定的总体要求和目标任务，2014年，我国各地坚持医改的基本理念、基本原则和基本路径，以群众反映的突出问题为导向，努力推动医保、医药、医疗&三医联动&。
　　在公立医院改革方面，&三医联动&体现为探索破除以药补医机制，以及管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等体制机制综合改革。目前，我国县级公立医院综合改革试点县扩大到1011个，覆盖全国50%以上的县(市)。2014年下半年，国家卫计委由对县级公立医院综合改革效果开展现场督查，结果显示，试点地区县域内就诊率达到85%以上，医务人员对改革的认同度达到82%，群众对医改和就诊体验的满意度达到96%。
　　在医保体系建立健全方面，&三医联动&体现为医保覆盖面和保障水平同步提高：一方面，我国城镇居民和新农合政府补助标准提高到人均320元，个人缴费标准提高到人均90元另一方面，6部委印发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，开展大病保险评估，部署全面推进大病保险工作。目前，全国各省(区、市)均启动大病保险相关工作，有13家保险公司开展了大病保险业务，大病保险患者在基本医保报销比例的基础上又提高了10至15个百分点。
　　在医药流通改革方面，&三医联动&体现为基本药物制度和药品供应保障的巩固完善。以福建三明市为例，为解决药品价格虚高和医生收回扣的利益驱动开&大处方&&高价药&等问题，在取消药品加成的同时，三明市积极改革规范药品和耗材采购机制，严格实行&一品两规&(一种药品只能有两个规格)、&两票制&(药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院)和&药品采购院长负责制&(院长负责对采购药品的质量和价格把关)，挤压了以往药品和耗材流通环节长产生的价格水分，促进了药品价格回归合理，从源头上治理药品&回扣&等问题。
　　&强调实行医保、医疗、医药三联动，这能让百姓得到更多的医改红利。&北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，&三医联动&强调了在开源的同时还要节流，不仅要保证医保建设方面的投入，还要通过对医疗服务体系和医药流通领域的改革，控制药价、减少医疗支出。
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国发〔2016〕3号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
一、总体要求与基本原则
(一)总体要求。
以邓小平理论、&三个代表&重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
(二)基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
二、整合基本制度政策
(一)统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
(二)统一筹资政策。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2&3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
(三)统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
(四)统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。
(五)统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
(六)统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行&收支两条线&管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
三、理顺管理体制
(一)整合经办机构。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
(二)创新经办管理。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
四、提升服务效能
(一)提高统筹层次。
城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。
(二)完善信息系统。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。
(三)完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(四)加强医疗服务监管。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进
(一)加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
(二)明确工作进度和责任分工。
各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
(三)做好宣传工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
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　　3月5日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革。
　　对于2016年重点工作，李克强表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革。健康是幸福之基。今年要实现大病全覆盖，政府加大投入，让更多大病患者减轻负担。中央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元，增长9.6%。整合城乡居民基本医保制度，财政补助由每人每年380元提高到420元。改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。深化药品医疗器械审评审批制度改革。加快培养全科医生、儿科医生。在70%左右的地市开展分级诊疗试点。基本公共卫生服务经费财政补助从人均40元提高到45元，促进医疗资源向基层和农村流动。鼓励社会办医。发展中医药、民族医药事业。建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度，保护和调动医务人员积极性。完善一对夫妇可生育两个孩子的配套政策。为了人民健康，要加快健全统一权威的食品药品安全监管体制，严守从农田到餐桌、从实验室到医院的每一道防线，让人民群众吃得安全、吃得放心。
　　在政府工作报告中提及医疗的部分，(,)认为2016年需要关注的重点工作及可能带来的投资机会如下：
　　1、协调推进医疗、医保、医药联动改革，所谓“三医联动”。医保财政补助由每人每年380元提高到420元，医保的蛋糕虽然增速放缓，但依然在增大，进一步改革医保支付方式，性价比高的高端国产仿制药和创新药受益，如(,)、(,)等。
　　2、加快培养全科医生，在70%左右的地市开展分级诊疗试点。这点我们在近期的周报中多次提及，2016年分级诊疗将加速破冰，从近期的调研中可以观察到，广州、上海、江苏等地方推进的社区首诊及转诊体系的力度加大，需要重视的是与2015年大家看到有企业在自下而上一家一家去推动网络医院和智慧医院不同，这是由政府层面自上而下在推动各地区域医疗信息化平台的加速落地。继续建议关注基层用药受益的独家或类独家品种（基药独家，医保独家，适合在基层放量的器械等），和区域信息化平台（(,)，重庆亚德成熟模式具有复制性，携手中日友好医院共建全国远程医疗平台；(,)，与四川卫计委合作，携手腾讯和百度，推进智慧医院、数字化口腔平台等）。
　　3、加快培养儿科医生，完善一对夫妇可生育两个孩子的配套政策。我们在2015年11月推出儿科用药深度报告，重点关注二胎政策，及企业研发投入加大，儿科用药剂型逐渐丰富的趋势，建议关注(,)、(,)、(,)和(,)等。
　　4、大病医保全民覆盖。从2015年提出全面实施城乡居民大病保险制度，到2016年提出实现大病保险全覆盖，进一步利好大病里慢性疾病在基层用药的放量。重点关注肿瘤药领域的恒瑞医药、(,)，糖尿病领域的(,)，心脑血管领域的(,)、(,)、(,)等。
　　5、医养结合。开展养老服务业综合改革试点，推进多种形式的医养结合，详见2015年4月养老产业深度报告，重点看好居家养老和其他医养结合的商业模式。
　　6、扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。详见我们年度策略，建议关注公立医院改革（全国战役―“(,)、(,)等”+地方战役―“(,)、(,)等”。
（责任编辑：张彦如 HF080）
01/12 20:0701/09 17:17
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