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短瘢痕颧脂肪垫悬吊中下面部除皱术
Short-scar face lift with malar fat suspension
亓发芝、冯自豪、张勇、顾建英、杨震
复旦大学附属中山医院整形外科
【摘要】&&&& 目的&&&&& 改进中面部除皱的手术方法，对手术要点进行探讨。 方法&& 对于颈部松垂不明显，颌下不严重者，切口限制在颞部和耳前部，不延伸到耳后，皮下分离后，将颧脂肪垫用不吸收线缝合悬吊于颞深筋膜，颊部SMAS向后上方向提升，折叠缝合，皮肤向上提升。 结果 自2002年10月到2009年12月应用该方法进行中面部除皱137例，均为女性患者，年龄37～64岁，手术效果满意。1例患者术后右侧面神经颊支损伤，一个月后自然恢复，1例右侧耳前皮下局部，清创后愈合。无皮下血肿及皮肤坏死并发症。 结论&&&& 提升下垂的颧脂肪垫，重建中面部年轻凸出的曲线是中面部除皱的关键步骤。皮瓣向上提升可以减少手瘢痕。
【关键词】中面部除皱、面部年轻化、颧脂肪垫、短瘢痕
Short-scar face lift with malar fat suspension& QI Fa-zhi, FENG Zi-hao, ZHWNG Yong, GU Jian-ying, YANG Zhen. Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032, China
【Abstract】&&&& Objective&&&& To improve the operative method of face lift. The operative procedures were discussed in detail. Methods &Short scar incision was used for those patients whose neck skin is relative normal. After subcutaneous flap dissection, malar fat pad was suspended to deep temporal fascia using nonabsorable suture. The SMAS was advanced in up-posterior direction and fixed.&&& The skin flap was advanced in up direction.& Results& 137 female patients were operated using this method from Oct 2002 to Dec 2009. The ages range from 37 to 64 years old. All patients were satisfied with the result. 1 patient had injury of buccal branch of facial nerve which recovered spontaneously about one month after operation. A patient had right localized subcutaneous infection. It healed after debridment. No hematoma and skin necrosis occurred. Conclusion& The malar fat pad suspension is the key point to restore the youthful curve. The up-direction skin flap advancement may reduce the scar. It should be included in midface lift operation.
【Key words】 M& F &M Short-scar
面部容貌美在人体美学及美容外科中占有重要地位。影响面部容貌美的两个基本因素是颅、面骨构成的面部骨性框架和皮肤、皮下脂肪等面部软组织。面部软组织老化表现为脂肪下垂、体积萎缩和皮肤松弛等几个方面，在面中部具体表现为下眼睑延长、颧脂肪垫下垂、颧颊沟加深、下颌缘脂肪堆积、鼻唇沟加深、以及皮肤松垂。自1976年Mitz和 Peyronie[1]报道面部浅表肌筋膜系统(superficial musculoaponeurotic system, SMAS筋膜)以来，SMAS提紧成为面部除皱手术的重要组成部分，手术方法包括SMAS折叠、SMAS部分切除、SMAS瓣移位后提等，SMAS除皱明显改善并延长了手术效果，特别是下颌缘部分更加明显，术后下颌缘线条清晰，变的年轻化，但面中部鼻唇沟过深的形态没有明显改善。为了进一步提高面中部的除皱效果，Hamra[2]提出在SMAS下广泛分离的深层除皱，以及多层次分离的复合除皱方法，通过SMAS带动皮下脂肪组织向后上提升；Ramirez[3]等提出骨膜下除皱，通过提升骨膜带动下垂的面中部脂肪组织向后上方向移位；随后，Hamra又提出了向上方垂直提升下垂脂肪的概念，得到大家的共识。随着面中部提面术的进展，人们开始认识到颧脂肪垫在面中部衰老中的作用，颧脂肪垫的下垂是颧颊沟出现和鼻唇沟加深的关键，将颧脂肪垫上提开始成为中面部除皱关注的焦点[4-9]。另一方面，微创理念得以逐步推广，减少手术创伤，缩短手术瘢痕成为面部除皱手术发展的另一个方向。
本文介绍我们应用的面中部除皱的手术方法，主要方法包括缩短手术切口、皮下分离、颧脂肪垫悬吊、SMAS折叠、皮瓣向上提升等步骤。
1 临床资料
自2002年10月开始到2009年12月应用该方法进行中面部除皱137例，均为女性患者，无吸烟史，年龄37～64岁。16例患者同时行额部小切口除皱，2例患者行额部冠状切口除皱，7例行颌下吸脂手术，2例患者同时行腹壁整形手术。
2 手术方法
对于颈部松垂不明显，颌下脂肪堆积（双下巴）不严重者，切口限制在颞部和耳前部，不延伸到耳后。仅在SMAS提紧后耳垂部皮肤隆起明显者，为了修整“猫耳朵”将切口延伸到耳后（图1）。
手术采用肿胀麻醉技术在局麻下进行，也可以全身麻醉。切口自颞部开始，经鬓角转向耳前，顺耳轮脚，经耳屏缘到达耳垂部。皮瓣剥离在皮下层进行，于颞部到达外眦部及颧骨隆突，在颊部位于SMAS表面，大致达耳垂前5横指，到达颧大肌处。在腮腺表面切开SMAS筋膜，于SMAS下向颊部分离，越过腮腺前缘；在颧弓下缘横行剪开SMAS筋膜，长约2cm，形成SMAS瓣。首先进行颧脂肪垫悬吊，颧脂肪垫的缝合位置位于经外眦的垂线与经过鼻翼基底水平线的交点，用不吸收线缝合，向上悬吊于颞深筋膜，每侧缝合3针（图2）。然后将SMAS瓣向后上方向提紧，颧弓下缘的SMAS缝合到耳轮脚，耳垂部位的SMAS缝合到耳屏前，切除多余的SMAS组织，SMAS缝合。颌下脂肪和颏下脂肪量多者，用细管进行抽吸。
SMAS处理后，将皮瓣向后上提紧，以向上的方向为主。于耳轮脚剪开多余的皮肤，进行第一针固定。在耳垂部位固定第二针，然后自耳垂开始，沿耳垂基底自然的弧线，修剪调整多余皮肤，耳垂下部膨隆明显者，在耳垂后沟适当修整皮肤，祛除“猫耳朵”。酌情放置引流条，皮下进行固定缝合，减轻皮肤张力，用5-0尼龙线依次缝合耳屏、耳轮上部及颞部皮肤。
术后用绷带适度加压包扎，2天后拆除包扎，轻柔洗发。术后5天部分拆线，7-8天全部拆线
大部分单纯中面部除皱患者在局麻下进行。1例患者术后右侧面神经颊支损伤，一个月后自然恢复。一例右侧面部耳前局限性皮下感染，多次引流后清创，祛除线头后伤口愈合。无皮下血肿及皮肤坏死并发症。一例64岁患者术后17小时突发呼吸困难，CTA证实为右侧，经抗凝溶栓治疗后痊愈。2例患者主诉鼻唇沟形态有改善但仍然过深，其余患者均对效果表示满意（图3-5）。
面部衰老是多因素的结果，包括皮肤本身的老化，软组织的萎缩松弛、下垂，重力作用的长期影响以及骨组织的吸收、退缩等。面部年轻化需要多因素综合处理，包括改善皮肤质地的激光除皱、光子嫩肤、肉毒杆菌毒素注射除皱、骨移植、脂肪移植及提面术等。提面术主要是针对重力长期作用导致的软组织松弛畸形而进行的手术方法，其手术方式经历了漫长的演变过程，经过了100多年的发展，面部除皱术经历了皮下分离的第一代除皱术，SMAS下分离的第二代除皱术，骨膜下分离的第三代除皱术以及第四代复合除皱术四个阶段，仍有待进一步的发展完善。提面术最具学术争议的是针对鼻唇沟过深，泪槽畸形的中面部除皱手术。如何将下垂的面中部脂肪复位，减轻鼻唇沟的老态是近年来除皱术发展的焦点之一。
除皱术发展到现在，对额部等除皱已取得共识，一般认为上面部除皱可以通过额部悬吊（内窥镜下/非内窥镜下）进行，只对额部皱纹严重者采用传统的冠状切口手术。颈部采用颏部脂肪抽吸、颈阔肌折叠等术式。
自Mitz 和Peyronie[1]报道SMAS筋膜以后，SMAS折叠与切除提紧成为提面手术的重要部分，对面颊部的除皱取得了良好的效果。依据手术的解剖层次，提面手术有皮下分离除皱、SMAS折叠除皱以及骨膜下分离除皱等方法。随着年龄的增长，虽然骨骼有所吸收萎缩，但骨膜与骨骼的粘连仍然非常紧密，并不存在松驰下垂的间隙，骨膜下分离理论上只是为除皱手术提供了一个安全的分离通道，而骨膜下除皱（内窥镜下/非内窥镜下）的关键是在颧骨颧弓的边缘将骨膜打断，为软组织的移动提升创造条件。Werner[10]认为面部衰老松垂的病理基础位于皮下层，并与女性乳房下垂相比较，乳房下垂主要是乳腺组织松垂，胸大肌并没有松垂的改变，与其相似，面部的改变主要是皮下松垂，SMAS筋膜没有松驰的改变，面部除皱应在皮下层进行。我们认为既然额肌、颈阔肌作为SMAS筋膜的组成部分存在松垂现象，SMAS筋膜在面颊部同样也有松驰的改变，在面部与胸大肌相似松垂改变不明显的是咬肌等深层肌肉组织。因此面颊部除皱我们采用SMAS筋膜向后上方向提紧、部分切除缝合的方法，目的在于改善面颊部和下颌缘处的形态，达到面中下部除皱的效果。
SMAS除皱方法的广泛开展，使面颊部的手术效果得到明显改善。自20世纪90年代开始，人们注意到单纯SMAS除皱，对中面部老年变化的改善效果并不理想。为此，Hamra[2]提出深层除皱(deep plane rhytidectomy, extended SMAS rhytidectomy )的方法，试图改善鼻唇沟过深畸形，但长期随访效果仍不够理想。后来，Hamra提出中面部提紧的方向应该垂直向上(vertical vector)，得到广泛赞同。Little[9]等提出了面部凸出年轻曲线的概念（Ogee Plasty），其观察到婴幼儿及年轻女性的中面部为一柔和的凸出曲线，软组织的凸出曲线与骨骼的凸出曲线重合在一齐，随着年龄的增长，面部软组织下垂，中面部单一曲线变为双凸曲线，呈现衰老形态；指出面中部的年轻化根本上应将下垂的脂肪组织上提，使颧骨隆凸与软组织隆凸重叠为一齐，重现年轻的面部曲线，为现代中面部除皱手术指明了方向。随着对中面部除皱探讨的不断深入，以及对泪槽畸形的解剖学研究，提出了颧脂肪垫（malar fat pad）的概念，认为位于鼻唇沟外上方存在一皮下脂肪垫，它不同于传统的颊脂肪垫(buccal fat pad)，颧脂肪垫的下垂是导致鼻唇沟过深，泪槽畸形出现等面中部衰老的主要原因。因此将下垂的颧脂肪垫上提复位成为现代面部除皱术的关键。
下垂颧脂肪的复位方法有向外上方向悬吊于颞深筋膜，向上方悬吊于眶下缘和眶外侧缘的骨膜，以及借助于SMAS筋膜折叠缝合固定于颧弓下缘骨膜几种方法。手术入路有经颞部、耳前切口皮瓣剥离方法；经睑缘切口骨膜上剥离和骨膜下剥离方法；或经口内切口骨膜上剥离和骨膜下剥离的方法。考虑到经睑缘切口或口内切口广泛分离，如果固定不确实，下眼睑因重力的作用有牵拉外翻的可能，我们采用了经颞部以及耳前切口皮瓣剥离的方法，用不吸收缝线将颧脂肪组织向上悬吊固定于颞深筋膜，取得了良好的效果。
传统的面部除皱手术切口在耳后延长至枕部，而乳突部位瘢痕易于增生，切口显露。对于衰老以中下面部位主，颈部变化不明显的中老年患者，可以缩短切口至耳垂部位，减少瘢痕。减少瘢痕的面部除皱最早被称为“S”除皱（S-lift）[11]，经过不断演变，逐渐被演变为迷你除皱(mini face-lift)或减少瘢痕的除皱（short scar face-lift）[12-13]。由于国人颈部衰老普遍较西方人种轻，很少有“火鸡脖”样畸形出现，因此减少瘢痕的手术方法比较适合国人的面中下部除皱，但对颈部衰老明显的患者仍以传统的手术切口为宜。除去选择合适的患者外，减少手术瘢痕的关键是改变皮瓣提升的方向。经典的中下面部除皱手术皮瓣向后上乳突方向提升，短瘢痕除皱的提升方向是皮瓣向上方向提升。
1.&&&&& Mitz N., Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 58:80, 1976.
2.&&&&& Hamra ST. The deep plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 86:53, 1990.
3. Ramirez OM. The subperiosteal approach for the correction of the deep nasolabial fold and the central third of the face. Clin Plast Surg. 22:341, 1995.
4. Noone RB. Suture suspension malarplasty with SMAS plication and modified SMASectomy: a simplified approach to midface lifting. Plast Reconstr Surg. 117(3):792-803, 2006.
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9. Little JW. Three-dimensional rejuvenation of the midface: volumetric resculpture by malar imbrication. Plast Reconstr Surg. 105(1):267-285, 2000.
10. Werner LM著, 高力、李华、故杨顺译. 皱纹切除术.浙江科学技术出版社，杭州，2005.
11. Saylan Z. The S-lift: Less is more. Aesthetic Surg J. 19:406, 1999.
12. Massiha H. Short-scar face lift with extended SMAS platysma dissection and lifting and limited skin undermining. Plast Reconstr Surg. 112(2):663-669, 2003.
13. van der Lei B, Cromheecke M, Hofer SO. The purse-string reinforced SMASectomy short scar facelift. Aesthet Surg J, ):180-188.
发表于： 15:01
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