彭敏 （吉林双辽辽南社区卫生服务中心& 吉林双辽&& 136400）
　　【中图分类号】R541.5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（6-02
　　慢性肺源性心脏病伴心律失常是在60年代以后被人们有所注意，在个例报导上总认为它的发病率不高被一带而过。在临床上笔者发现，慢性肺源性心脏病伴心律失常的发病率也是很高的。主要在患者发病时时而发作，而不经常出现，所以被误认为它的发病率很低，常不被重视。我们在2008年7月到2012年7月间，共收治了慢性肺源性心脏病患者65例。其中伴心律失常占24例。下面笔者就慢性肺源性心脏病并发心律失常的发作型及发生率、病因、机理、治疗及预后进行临床分析，仅供临床参考：
　　1.临床资料
　　本组慢性肺源性心脏病伴心律失常患者均系住院患者，均按照全国肺心病专业会议修订的标准来诊断慢性肺源性心脏病急性发作期的。本组共救治的65例慢性肺源性心脏病患者中有24例伴心律失常，占36.92％（24/65）。其中男性慢性肺源性心脏病患者40例，并发心律失常16例，占40.00％（16/40）；女性25例，并发心律失常8例，占32.00％（8/25）。患者年龄38岁至85岁，平均年龄为61.5岁，在65例慢性肺源性心脏病伴心律失常患者中年龄在50&65岁之间占居较多。其中原发性肺结核40例，并发心律失常15例，原发性慢性支气管炎肺气肿15例，并发心律失常6例，原发性支气管哮喘10例，并发心律失常3例，本组病例全部均于入院及治疗后进行常规Ⅹ导联心电图描记。
　　2.观察结果
　　2.1心律失常类型
　　同一病人如始终出现一种心律失常，不论作心电图次数均按一次计算，如有两种心律失常改变，则按两种心律失常计算，共计35例次。其中窦性心动过速10例，占28.57％（10/35）；房早12例，占34.29％（12/35）；室早6例，占17.14％（6/35）；房颤4例，占11.43％（4/35）；短阵房速1例，占2.86％（1/35）；右束支传导阻滞2例，占5.71％（2/35）。结果表明，激动起源异常多于激动传导异常，引起的心律失常类型以快速紊乱为多见。
　　2.2心衰程度与心律失常
　　本组65例慢性肺源性心脏病并心律失常均有不同程度的心功能障碍。心衰发生率为36.92％（24/65），其中心力衰竭在代偿期并发心律失常的发生率为15.00％（3/10），心衰Ⅰ&为30.00％（3/10），Ⅱ度为40.00％（8/20），Ⅲ&为66.67％（10/15），提示心衰程度越重，并发心律失常越高。
　　2.3呼吸衰竭程度与心律失常
　　本组65例慢性肺源性心脏病有不同程度的呼吸衰竭37例，并发心律失常22例，占59.46％（22/37）。其中轻度呼吸衰竭16例，并发心律失常6例，占37.5％（6/16）；中度呼吸衰竭8例，并发心律失常4例，占50.00％（4/8）；重度呼吸衰竭13例，并发心律失常12例，占92.31％（12/13）。在慢性肺源性心脏病出现呼吸衰竭时，出现的程度越重，并发心律失常出现的越多。
　　2.4电解质紊乱与心律失常
　　本组65例慢性肺源性心脏病患者中出现电解质紊乱共计50例，并发心律失常21例，占42.00％（21/50）。其中并低钾血症12例，并发心律失常10例，占83.33％（10/12）；低钠患者10例，并发心律失常2例，占20.00％（2/10）；低氯患者9例，并发心律失常6例，占66.67％（6/9）；低钙患者12例，并发心律失常3例占25.00％（3/12）。在慢性肺源性心脏病患者中，由于电解质及离子上的紊乱可导致心律失常的发生。
　　2.5合并症与心律失常
　　本组65例慢性肺源性心脏病患者中，有并发症的45例，其中并发心律失常者21例，占46.67％（21/45）。其中并发冠心病13例，并发心律失常12例，占92.31％（12/13）；肺性疾病8例，并发心律失常3例，占37.50％（3/8）；并发感染6例，并发心律失常2例，占33.33％（2/6）；休克患者8例，并发心律失常2例，占25.00％（2/8）；上消化道出血者4例，并发心律失常1例，占25.00％（1/4）；并发高心病患者6例，并发心律失常1例，占16.67％（1/6）。在慢性肺源性心脏病患者中，有合并症的病理，并发心律失常明显增多，明显高于单纯肺源性心脏病并发心律失常。
　　2.6年龄与心律失常
　　本组65例慢性肺源性心脏病患者中，49岁以下有17例，并发心律失常5例，占29.41％（5/17）；在50岁以上48例，有19例并发心律失常，占39.58％（19/48）。从统计中看到慢性肺源性心脏病患者，年龄越高，并发心律失常的比例越大。
　　2.7心律失常与预后
　　本组65例慢性肺源性心脏病患者中，死亡12例，占18.46％（12/65）。其中24例慢性肺源性心脏病并发心律失常，死亡8例，占33.33％（8/24）；无心率失常慢性肺源性心脏病患者41例，死亡4例，占9.76％（4/41）。其中室上性心律失常在本组占8例，有5例死亡，占62.50％（5/8）；窦性心律失常8例，死亡3例，占37.50％（3/8）；慢性肺源性心脏病急性发作伴心律失常6例死亡，占75.00％（6/8）；夜间发病共计8例，死亡5例，占62.50％（5/8）。从统计中看到，慢性肺源性心脏病患者一旦并发上述病症后并发心律失常，都给临床治疗上带来困难。在统计中还看到慢性肺源性心脏病患者，一旦并发心律失常，一般愈后不佳。死亡率高于单纯慢性肺源性心脏病患者，所以要求广大医务人员在治疗慢性肺源性心脏病同时，更要积极纠正心律失常，找出发病原因，及时治疗。
　　3.讨论
　　慢性肺源性心脏病发病率在增高。是最常见的内科疾病，如治疗不及时，死亡率相当高。而慢性肺源性心脏病并发心律失常是造成肺源性心脏病死亡的重要原因。慢性肺源性心脏病伴心律失常已被临床有所认识，而且引起医学界的重视。慢性肺源性心脏病并发心律失常，不但给患者造成痛苦及危险，也给临床治疗上带来了麻烦，所以要求广大临床医师在治疗慢性肺源性心脏病的同时，必须及时纠正心律失常，否则不但达不到治疗目的，反而会增加病死率。下面就慢性肺源性心脏病并发心律失常发生的情况、发生的原因进行讨论。
　　3.1慢性肺源性心脏病并发心律失常发生的情况
　　在60年代初期，国内外才开始对慢性肺源性心脏病患者并发心律失常开始有所认识。以前对此认为很少并发心律失常，以后被发现、有报导后，方引起临床上重视。当时文献报告慢性肺源性心脏病并发心律失常发生率为7-47％，如果在临床上应用动态心电图监测，则对心律失常的检出率可高达84-91％。本组发生率为36.92％，且以激动起源异常高于激动传导异常，与文献报告一致。同时还发现室上性心律失常多于室性心律失常，与国内专家提及慢性肺源性心脏病所出现的各种心律失常，以房性异位心率为常见相一致。
　　3.2慢性肺源性心脏病并发心律失常的原因
　　慢性肺源性心脏病患者并发心律失常的原因多而复杂，如低氧血症、肺动脉高压、急性呼吸道感染、电解质紊乱、药物等。从本组65例慢性肺源性心脏病并发心律失常中观察到，并冠心病、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病及低钾血症均并发心律失常有较高的发生率。下面从几个方面分析一下慢性肺源性心脏病并发心律失常的发生机理。
　　3.2.1从呼吸吸氧方面分析
　　本组资料呼吸衰竭伴心律失常发生率为59.64％。原因是凡是呼吸衰竭必定存在着缺氧，而低氧血症可引起各脏器功能和器质性损害。低氧对窦房结和房室结副交感神经张力增高，心室交感神经活动增强，它可以刺激颈动脉化学感受器，反射性地引起窦房结、心房、心室的兴奋性增加，导致窦性心动过速、房早、室早等发生。如严重缺氧时，还将引起室速、室颤等更为严重的心律失常。所以缺氧是导致心律失常的重要原因之一。
　　3.2.2从合并症方面分析
　　从统计中看到慢性肺源性心脏病并发冠心病伴心率不齐发生率为最高。本组资料为92.31％，与有关文献报导是相符的。其主要原因是慢性肺源性心脏病本身可致心肌缺氧，纤维组织增长及小灶性坏死等。而造成冠状动脉狭窄或痉挛，更进一步加重心肌缺血的损伤，致心电活动不稳定，导致心律失常的发生。
　　3.2.3从电解质紊乱方面分析
　　慢性肺源性心脏病并发低钾血症时，心律失常发生率高，本组资料高达83.33％。其发生的主要原因是慢性肺源性心脏病并发心衰时，大多以右心衰竭为主，造成胃肠道淤血，致钾离子吸收上障碍和大量使用利尿剂，致钾离子丢失过多，加上慢性肺源性心脏病患者在发病初期食纳减退，摄钾量减少而导致低钾血症。因低钾时引起浦氏纤维与心室肌纤维的动作电位时间差别增大，形成折返，发生快速心律失常，其二为潜在的自律纤维的自律性增高，兴奋阈值下降，易发生各种异位心律，所以低钾血症不可忽视。
　　3.2.4从洋地黄制剂方面分析
　　洋地黄制剂的使用也是引起心律失常的原因之一。本组65例患者有20例使用过洋地黄制剂，结果有5例患者出现不同程度的心律失常。其原因可能为老年患者有不同程度的肾动脉硬化和肺心病本身可引起不同程度的肾功能损伤，对洋地黄清除率降低，由此引起洋地黄在体内蓄积。另外慢性肺源性心脏病心衰时，肝及门静脉系统长期淤血，致心源性肝硬化，致肝功能减退，使洋地黄在肝内代谢降低。也与老年心肌状况和感染、离子紊乱等因素有关，对洋地黄的耐受性降低。因此，老年患者应慎用洋地黄制剂，以免引起心律失常。
　　3.3慢性肺源性心脏病并发心律失常治疗和预后
　　除应用抗心律失常药物外，最根本的治疗是原发病和并发症，加强对慢性支气管炎、肺结核、肺气肿等疾病的防治。积极控制能引起低氧血症和严重呼吸衰竭的病情。改善通气功能，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。正确应用洋地黄和利尿剂。适当选择抗心律失常药物，但要避免应用心得安等&受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛，对于药物不能控制的快速性心率紊乱，可根据指征必要时电击复率。
　　慢性肺源性心脏病心律失常的预后决定于心律失常的类型、频度及基础疾病的严重程度，合并症轻重等。本组资料死于心律失常8例，其中死于严重的室性心律5例，占37.50％，有62.50％死于严重的室上性心律失常5例，有75.00％死于急性期，而且夜间病死率高。本组统计达62.50％，这可能于睡眠时二氧化碳增高和低氧反应，迷走神经张力增高导致肺通气量下降之原故，因此强调持续给氧，尤其是夜间吸氧、解除低氧性肺血管收缩，提高基础氧分压水平。对降低心律失常、预防突然猝死将大有益处。
　　综上所述，我们认为慢性肺源性心脏病伴心律失常患者应行24小时Holter动态心电监测，尽早发现各种心律失常，给予及时处置和抢救。积极改善预后，真正有效地降低病死率，不断为病人的生活质量得到提高而努力。
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肺心病（慢性肺源性心脏）：
& & & & 慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧缺血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺 部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可 导致呼吸和（或）心力衰竭。
& & & & 肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发 病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。
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& & & & 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
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慢性肺心病24h动态心电图监测临床意义
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时间：日 10:01
[摘要] &目的 &分析慢性肺心病24h动态心电图意义。方法 &选择2010年5月～2013年6月广州医科大学附属第一进行24h动态心电监测的肺心病患者50例，分别在24h连续低流量供氧和间歇性供氧条件下监测,患者采取常规以及药物（氨力农100mg，1次/d，1周）治疗。结果 &（1）24h动态心电监测出33例心律失常，占66%（33/50），常规心电图监测出心律失常17例，占34%（17/34），2组比较差异有统计学意义（P&0.05）；（2）25例在24h连续低流量吸氧条件下进行24h动态心电图监测，出7例心律失常，占28%；对25例患者间歇吸氧或非吸氧条件下进行24h动态心电图监测，检测出22例，占88%，两组差异有统计学意义（P&0.05）；（3）血氧：24h连续低流量吸氧患者25例的血氧分压平均值为（10.33±1.05）kPa，二氧化碳分压平均值为（6.67±0.90）kPa；间歇吸氧或非吸氧条件下患者25例血氧分压平均值为（8.6±1.34）kPa，二氧化碳分压平均值为（7.3±0.55）kPa，2组差异有统计学意义（P&0.05）。结论 &（1）通过24h连续监测，患者心律失常的发现率明显高于常规心电图发现率，P&0.05；（2）肺心病诱发因素可有低氧血症及血液高碳酸状态；（3）动态心电图及充足供氧对慢性肺心病治疗具有重要临床意义。[关键词] &动态心电图；慢性肺心病；监测心律失常是慢性肺源性心脏病（肺心病）患者临床常见之一[1]。为了提高肺心病患者的临床治疗，必须强化临床监测。本研究选择2010年5月～2013年6月在广州医科大学附属第一医院进行24h动态心电监测的肺心病患者50例，分别在24h连续低流量供氧和间歇吸氧或非吸氧条件下监测，现报道如下。1 &资料与方法1.1 &一般资料 &选择2010年5月～2013年6月在广州医科大学附属第一医院进行24h动态心电监测的肺心病患者50例，男35例，女15例；年龄40～80岁，年龄平均（61±8）岁。1.2 &方法 &采用美国飞利浦公司生产zymed 1810动态心电仪对患者进行24h动态心电监测，其中25例在24h连续低流量供氧进行动态心电监测，另25例间歇吸氧或非吸氧条件下进行动态心电监测，时间持续24h，患者在监测前后均接受常规心电图、血气分析、血常规及钾、氯、镁、钠等血离子检查。监测期间，所有患者均暂停使用抗心律失常药物[2]。1.3 &统计学方法 &采用SPSS13.0软件[3]对数据进行统计学处理。正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数数据采用2检验，P&0.05为差异有统计学意义。2 &结果对本50慢性肺心病患者进行连续24h动态心电监测，发现32例患者并发心律失常，占72%，而常规心电图监测发现17例患者合并心律失常，占34%，动态心电图心律失常发现率明显高于常规心电图发现率，差异有统计学意义（P&0.05，见表1）。本研究中25例患者在连续24h低流量吸氧条件下进行动态心电图监测，结果显示并发心律失常8例，占32%；血气分析结果显示PaO2均值10.33kPa，PaCO2均值6.67kPa；在间歇吸氧或非吸氧条件下进行动态心电图监测，数据显示合并心律失常22例，占88%，差异有统计学意义（P&0.05）。本研究中血常规发生异常变化者3例（见表2）。表1 &常规心电图与动态心电图检测出心律失常率的比较（n）注：与常规心电图比较，aP&0.05表2 &2组动态心电图心律失常检出率及血气分析比较注：与间歇吸氧或非吸氧比较，aP&0.053 &讨论慢性肺心病多由肺部、胸廓及肺动脉等部位的慢性病变引起，导致肺动脉出现压力过高，进而造成右心室肥厚、扩大，严重者可引起右心衰竭等不良后果发生[4]。研究表明，该病的主要在于慢性阻塞性肺气肿及慢性支气管炎。根据病情发展情况，医学界通畅将慢性肺心病分为心肺功能代偿期及失代偿期两个阶段[5]，而慢性肺心病患者心肺功能失代偿期主要可由和缺氧情况加重两个因素引起，且常伴有严重并发症，如高碳酸血症、低氧血症，甚至严重心律失常等。心肌细胞对于自身氧气供应情况非常敏感[6]。对心肌缺血发作期慢性肺心病患者进行心电图检查显示ST段普遍下移，T波低平或呈倒置状态。发生这种情况的可能是慢性肺心病心肺功能失代偿期，心肌细胞缺氧情况比较严重，从而导致心电图上ST段及T波发生异常变化[7]。而心肌细胞缺氧情况加重正是慢性肺心病最主要死亡原因。因此，当慢性费心病患者心电图结果出现ST段异常变化时，应及时采取积极有效措施进行治疗。从本组所得结果来看，常规心电图（房性早搏-11，室性早搏-5，心房颤动-1）、动态心电图（房性早搏-22，室性早搏-11，心房颤动-3）相关指标所测结果具有统计学差异（P&0.05）。临床上对慢性肺心病患者进行心电图监测可采用常规心电图监测和24h动态心电图两种方式[8]。动态心电图是指可随身携带的动态心电图仪器进对人体心电变化进行24h连续监测，对于检出一过性心肌缺血及捕捉短暂性心律失常明显优于常规心电图检测，是临床上广泛应用的调节心脏细胞植物神经具有一定敏感度的非侵入性定量分析方法。本研究结果显示，慢性肺心病患者，特别是合并心率失常的患者，选择24h动态心电图或吸氧对缓解病情具有重要的临床意义。参考文献&[1]徐伟.不同时期心电图在慢性肺心病患者中演变规律及临床意义探讨[J].医学信息（下旬刊），）：15.[2]张爱玲，徐华敏，王华萍.慢性肺心病急性发作期心律失常心电图分析[J].中国实用医药，）：194-195.[3]侯玉娟.86例患者动态心电图心率变异分析[J].中外健康文摘，）：156-157.[4]刘建德,戚剑昆,杜威.慢性肺心病24小时动态心电图监测的临床意义[J].心血管康复医学杂志,）：130-131[5]史雪梅,黄晓翠,赵艳晶.动态心电图监测心律失常的临床分析[J].牡丹江医学院学报，)：37.[6]刘雅,杨丽华,王延会,等.慢性肺心病患者不同时期心电图演变规律及临床意义[J].中国全科医学,)：836.[7]李留,侯云生,杨光兴,等.慢性肺源性心脏病急性加重期奥扎格雷钠抗凝治疗的临床[J].中国老年学杂志，)：640.[8]江忠亚,左家梅.肺心病合并冠心病77例临床分析[J].中国实用内科杂志，)：12.
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