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枕大池蛛网膜囊肿研究进展
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作者：鲁军体1,2,汤祥军1,2,综述　　作者单位：1郧阳医学院附属太和医院神经外科,湖北 十堰 武汉大学第二临床学院,湖北 武汉 430063
【关键词】& 枕大池; 蛛网膜囊肿;影像学;手术治疗
枕大池蛛网膜囊肿是发病率较低的疾病，但随着影像学设备和医学技术的进展，临床上的发现逐渐增多，与其相关的临床研究也有所增多。现就其发病机制、临床表现、影像学表现及治疗方法作一综述。
　　1 发病机制
　　颅内蛛网膜囊肿(intracranianl arachnoid cyst,IAC)是一类由透明菲薄的蛛网膜包裹透明脑脊液的非肿瘤性良性病变，约占颅内占位性病变的0.4%～1%[1]。后颅窝蛛网膜囊肿，约占颅内蛛网膜囊肿的5%，好发于枕大池，发生于枕大池者称为枕大池蛛网膜囊肿[2]。枕大池蛛网膜囊肿和颅内蛛网膜囊肿一样分为原发性和继发性两类：(1)原发性也叫先天性蛛网膜囊肿，是先天性胚胎发育畸形或者组织异位发育所致，多见于儿童和青年，其发病机制尚不清楚，目前多数学者认为[3]：胚胎期间脑异常发育是病理基础，早期由于囊肿体积小而无症状，随后因囊内高渗、囊肿与蛛网膜下腔间单向活瓣形成及囊壁分泌液体等多种原因，致囊肿体积增大而形成有临床症状的蛛网膜囊肿。(2)继发性也叫后天性的蛛网膜囊肿，多见于较大脑池处，它是颅脑操作、炎症、手术等引起蛛网膜粘连，脑脊液被包裹所致，其发病机制是由于远端出路被闭塞，脑脊液只能进入囊内无法流出，久而久之原来正常的蛛网膜下腔就代偿性增大形成囊肿。囊肿多数常沿着主要动脉的轴形成，该动脉的搏动成为脑脊液冲击的动力，使囊腔逐渐增大而出现症状。颅内蛛网膜囊肿的病理机制决定其不会无限膨胀性生长，有学者报道其自然过转归有以下两种少见的情况：(1)囊肿自行消失[4];(2) 形成如囊内出血，硬膜下水瘤等并发症[5]。
　　2 临床表现
　　枕大池颅内蛛网膜囊肿依临床表现可分为3型[6]。(1)无症状型：即患者在未经影像学发现之前，无任何自觉症状或客观体征。(2)一般症状型：头痛轻微，偶尔发生，可自行缓解，患者能够耐受。(3)显性症状型：如癫痫发作，头痛，恶心呕吐，局部颅骨隆起，颅内高压症状，神经功能障碍等。
　　3 影像学表现
　　3.1 常规CT-MRI
　　枕大池蛛网膜囊肿的CT-MRI表现:(1)小脑后局部性类圆形囊肿,位于中线或者偏向一侧;(2)小脑发育正常,可有局限性受压形成压迹;(3)第四脑室无扩大变形,但可有受压移位;(4)可伴有幕上性脑积水。CT表现为脑外边界清楚的占位病灶，周围脑组织可有水肿，无增强效应，CT值7.6～17 Hu。MRI表现为囊肿内均匀一致长T1低信号、长T2高信号影，与脑脊液等信号，边界清楚，周围脑组可有水肿。
　　枕大池蛛网膜囊肿在影像学上要与大枕大池等相鉴别。枕大池又称小脑延髓池，位于后颅窝下后方，前为延髓，上为小脑扁桃体及小脑半球，背面为枕骨大孔后唇。其上下径约为3～4 cm，宽度变异较大，由1～6 cm不等，枕大池跨越枕骨大孔向下达第一颈椎水平，其深度(前后径)约1.5～2 cm。巨枕大池也叫大枕大池或增大的枕大池,早在1978年CT开始在临床应用时由Adam等[7]首次报道了巨枕大池的CT影像学特点。按照Rasheed的诊断标准,凡在CT扫描上枕大池超过2 cm&2 cm者即称为巨大枕大池，一般认为在小脑皮质或小脑蚓部距离枕骨内板超过10 mm时的枕大池即可定义为巨枕大池[8]。根据文献[9]报道巨枕大池的发生率为0.4%,没有性别差异，巨枕大池形成的原因尚不清楚,有人认为与染色体畸形有关,也有人认为巨枕大池的形成是正常的生理变异，后者得到更多学者和临床医生的认可。
　　大枕大池和枕大池蛛网膜囊肿在CT上的密度基本相同，在MRI上的信号也基本相同，鉴别有时较为困难，有学者[10]认为可以用如下的办法进行鉴别：大枕大池(1)形状多为梯型;(2)由中线向两侧小脑表面延伸达岩锥;(3)MRI可见枕大池通过扩大的正中孔与四脑室相通;(4)四脑室无移位及变形。以上2、3项均有决定性诊断价值。而枕大池蛛网膜囊肿为椭圆型,常导致四脑室向前移位及变形,且易引起脑积水而致侧脑室及三脑室对称性扩大。另外,巨大枕大池可在后颅窝中线或中线旁颅骨内板上造成局限性压迹，这与脑回压迹的形成机理相似，是长期形成的适应性改变 。
　　3.2 CT蛛网膜下腔一脑池造影(CTC)
　　对于常规CT及MRI不能鉴别的枕大池蛛网膜囊肿和大枕大池，有人近年来使用CTC检查来进行鉴别，并取得了良好的效果[11]。利用造影剂的比重大于脑脊液这一特点,通过脑脊液的自身循环以及造影剂的重力引流作用,经椎管进入颅内蛛网膜下腔,进而观察囊肿内有无造影剂显影来定性。枕大池蛛网膜囊肿有与蛛网膜下腔相通与不通之分,相通者又有较通畅与不通畅之分。一般而言,较通畅的蛛网膜囊肿在腰穿注入造影剂后15～30 min CT扫描即可见有部份造影剂进入囊肿内,此时囊肿内的密度较正常脑脊液高,但较正常蛛网膜下腔内的造影剂密度低,6～9 h后囊肿内的密度才与正常蛛网膜下腔内的密度相等;而不通畅的蛛网膜囊肿,造影后6～9 h才有部份造影剂进入。大枕大池者脑池造影剂注入15 min CT扫描低密度区内全部充满造影剂,密度均匀,与蛛网膜下腔内密度相等,其大小、形态与平扫一致。但因为其为有创性操作，有一定的感染、脑脊液漏、过敏等风险发生，在一定程度上限制了其应用。
　　3.3 MR相位对比电影法
　　近年来有学者[12]着手于研究用MR相位对比电影法来诊断枕大池蛛网膜囊肿，以及枕大池蛛网膜囊肿是否与脑池、脑室相通，也取得了一定的成果。因为其为无创性操作，有着一定的应用价值。Hofmamn等[13]报道鉴别枕大池蛛网膜囊肿及邻近脑脊液是否交通，准确率可达到90%。MR相位对比电影法是采用MR信号的相位差别重建获得的相位速度图，相位对比图中每个像素都含有流动质子速度和方向的信息，相位位移与液体速度呈正比，在图像上表现为信号的强弱，同时还能显示液体的方向，在图像上表现为明、暗或灰色信号。当相位位移与心电门控技术相结合时，使流体相位位移与时间相结合，经过流动分析软件处理后，便可获得流动组织的速度和流量信息[14]。简言之，就是利用囊腔内的脑脊液与周边脑室脑池的流动速度和方向差在不同时相的差异来进行相应的诊断，若囊肿腔内有明显的搏动现象，则提示与脑池存在交通，若出现喷射流动现象则可证实囊肿与脑池完全相通。总之，MR相位对比电影法是一种无创而准确的脑脊液及血液流动分析技术，它有助于进一步了解脑脊液及血流的生理及神经病理，有助于判断枕大池蛛网膜囊肿的边界，囊腔内搏动情况，与邻近脑脊液空间的交通情况以及囊肿与扩大脑脊液空间的鉴别，从而判定是交通性和非交通性枕大池蛛网膜囊肿还是大枕大池等其它病变。
　　3.4 放射性核素脑池显像法
　　国内的郑金兰[15]等报道，利用放射性核素示踪原理，将显像剂经腰穿引入脑池系统并随脑脊液流动，通过不同时相单光子发射计算机断层(SPECT)显像观察，可获得大量脑脊液循环的动力学资料，从功能显像角度较好地解决了蛛网膜囊肿的交通问题，有利于鉴别脑脊液是交通性的还是非交通性的，也有利于枕大池蛛网膜囊肿和大枕大池等相鉴别。具体做法是：经腰穿注入显像剂，于1、3、6、24 h行多体位脑池平面显像，高峰时相作断层显像。采用显像时间、高峰时间、高峰摄取率和24 h潴留率作为半定量指标评价囊肿与正常脑池之间脑脊液循环速率。根据显像表现和半定量指标，将囊肿分为闲合性、交通不良性和交通良好性。放射性核素脑池显像法不仅能够显示囊肿的位置、形态、大小，更主要的是可以判定囊肿与正常脑池交通情况，包括交通部位和循环速率;对研究枕大池蛛网膜囊肿的脑脊液循环动力学，丰富诊断信息和制定合理有效治疗方案，从而提高临床综合诊疗水平均起到积极作用。
　　3.5 磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)
　　弥散是指分子的随意运动，又称布朗运动，DWI是以探测组织中水分子的弥散速度为基础进行成像的。在此引入一个用以反映水分子弥散性能的人工参数即ADC值。一般而言，组织内水分子的随意运动越多，信号衰减就多，则ADC值越高，而在DWI上的信号就越低。反之，组织内水分子的随意运动越少，信号衰减就少，则ADC值越低，而在DWI上的信号就越高。自由水的水分子随意运动多，在DWI上呈明显的低信号[16]，大枕大池内的水分子的运动为近似绝对自由，枕大池内闭合性蛛网膜囊肿内的水分子则为相对的自由，两者在ADC上的差异，进而在DWI上反映出来，可以作为枕大池内闭合性蛛网膜囊肿和大枕大池的鉴别参考。该研究目前国内外报道不多， 郝大鹏[17]等有过相关报道。尽管目前对DWI的研究不多，又因为价格较贵等原因尚未在临床上普遍应用，但因其具有无创性、便捷性、安全性、可靠性等特点，随着研究的进一步深入，以及高性能的磁共振机的广泛应用，必然会在蛛网膜囊肿的诊断上有着一定的应用前景。
　　4 枕大池蛛网膜囊肿的治疗
　　对于枕大池蛛网膜囊肿的治疗原则及手术适应证，国内外的学者意见并不完全一致。多数临床医生认为[6]：是否进行外科手术干预应依患者年龄、临床症状、蛛网膜囊肿体积和部位综合分析权衡之。治疗最终目标应是以恢复或保障正常神经生理功能，而不是单为消除囊肿占位，恢复解剖结构为准。遵此原则，(1)对无症状型和一般症状型患者，可对症处理，病情解释，消除疑虑。定期随访，观察蛛网膜囊肿是否增大，临床症状有无进展。影像学复查宜选择MRI，尤其是幼儿、青少年患者。对于颅后窝蛛网膜囊肿，囊肿&颅后窝容积1/4以上,特别是青少年患者应考虑手术治疗。(2)对显性症状型患者，仅有癫痫发作，囊肿体积不大者可以先给予抗癫痫治疗，追踪观察，经系统地抗癫痫治疗两年后，发作仍得不到控制或者囊肿体积增大者可予以手术治疗。对于枕大池蛛网膜囊肿手术方法的选择上也不尽相同，有学者认为常用的手术方法有[18]：(1)囊肿切除术;(2)囊肿切除或者部分切除加囊腔-腹腔分流术或者囊腔-脑池交通术;(3)囊肿部分切除加脑室-腹腔分流术;临床上多采用蛛网膜囊肿切除+脑池沟通术。但是，不论采用何种手术方式，部分病人手术后影像学复查囊肿并无明显缩小[19]。叶应湖等[20]认为：手术时(1)尽可能采用俯卧或侧俯卧位，避免形成张力性气颅。(2)尽可能保持囊壁的完整性，可先缓慢抽出囊液后，尽可能完整切除囊壁。(3)仔细分离两侧小脑半球表面蛛网膜粘连，使残余腔与小脑蛛网膜下腔、小脑延髓侧池和脊髓蛛网膜下腔相交通，这是手术成功的关键。(4)严密止血，避免血液流入后颅窝蛛网膜下腔。(5)残余囊腔必须冲洗干净，以免引起交通通道的粘连。(6)释放囊液时一定要缓慢，避免颅内压骤然下降，导致脑塌陷，桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。
　　目前对于儿童枕大池蛛网膜囊肿的治疗适应证及手术方式也不统一[21]。大多数学者认为，儿童枕大池蛛网膜囊肿无症状可不施行手术，行动态MRI检查，理由是少数囊肿囊液可自行吸收，症状可自行消失，同时手术有复发可能。但也有人认为，对临床上所谓的无症状或者症状较轻患儿，及时手术切除囊肿对促进邻近脑组织发育有积极意义[22]。多数学者认为首选枕下开颅显微镜下囊肿壁全切术，充分建立四脑室和脑池、蛛网膜下腔的交通，是手术成功的关键。对术后粘连复发者，应首选囊肿-腹腔分流术。
　　综上所述，目前随着医疗设备的进步和医疗技术的提高，枕大池蛛网膜囊肿病例已有所增多，但国内外学者对其研究仍然相对较少，无论是对其发生机制、诊断标准，还是治疗原则以及手术方式的选择上都没有相应的统一标准。所以，对该疾病进行系统的研究，尤其是对其诊断标准和治疗原则的制定，以及手术原则制定和手术方式选择的研究就显得更加重要。
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蛛网膜下腔阻滞麻醉是临床常用的一种麻醉方法，将局麻药注入到，作用于根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称。类&&&&型临床常用麻醉方法习&&&&称脊椎麻醉
（1）由组成。椎骨的前部是，后部是。椎弓所包围的空腔称为，所有椎孔上下相连成为，即所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为、及。在椎体与硬蛛网膜下腔阻滞麻醉脊膜之间的空隙为外间隙。蛛网膜与覆盖于上的软脊膜之间为。蛛网膜下腔即是局麻药与发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于中。上起于枕骨大孔，下终止于第1（更低一些）。在腰1以下的分开成为，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，为0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。
5、：在棘突上面与棘突相连接的韧带称。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了，取出针芯会有流出，证明已穿刺入。（一）
1、局麻药注入后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
2、最细，阻滞最快，平面也最高；次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
（二）对的影响
3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，降低、血压下降。
4、在患者、老年及障碍者（妊娠）表现尤甚。
（三）对呼吸的影响
1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。
2、当平面上升到胸部则逐渐麻痹，对一般病人因有代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者)会有严重的影响。
3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。
（四）对肝肾功能的影响
阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的可能使肝、肾灌注降低。
（五）对子宫收缩的影响
麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使无力。（一）在体表的分布
根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低：
1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
2、处为胸12、腰1神经分布。
3、脐部相当于胸10神经分布。
4、为第8胸神经分布。
5、为第6胸神经分布。
6、连线为第4胸神经分布。
7、下部位为第2胸神经分布。
8、部位为颈2神经分布。
（二）影响阻滞平面的因素
1、长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，越高。（一）体位
1.是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
2.坐位时应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。腰-硬膜外联合麻醉包
3.时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
（二）穿刺部位的确定
两髂前上嵴连线与中线的交点处即3、4间隙。
（三）穿刺技术
1.者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
2.皮肤后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间作完善的。
3.正方穿刺法：
（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿轴心方向将针推进。
（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入。
（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将穿破，而进入。
②如果推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于，取出针芯后无流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间、及而进入。
5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
（四）注意事项
1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内而出血，或刺到椎管对侧的时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。常用的阻滞药有、地卡因、及。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药。
起效（min）
药物配制方法
（procaine）
45～60　　90（+a）
150mg+或n.s3ml→5%溶液
　　　　150mg+10ml→1.5%溶液
　　　　6～8ml
地卡因（dicaine）
1%地卡因1ml　　10%1ml　　3%麻黄素1ml
　　2.5～3ml
　　　　1%地卡因1ml+→0.1%溶液
（bupivacaine）
0.75%丁哌卡因2ml　　10%1ml　　3%麻黄素1ml
以配成0.1%～0.2%溶液
（lidocaine）
2%2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml
1.下腹部、盆腔、下肢、及部位的手术。
2.单纯需用折刀式的，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的者有杉轻比重有其突出优点。
1.中枢神经系统疾病，如、脊病变、、膨出等。
2.感染：如全身、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性、病毒感染等。
3.脊柱疾病，如、畸形、、类风湿。
4.急性、、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的病人。
5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
6.严重腰背疼痛患者。
7.不合作的小儿及精神病患者。（一）术中并发症
（1）原因：平面过高（超过胸4），广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用药。
2.恶心、呕吐：
（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，。麻醉药不纯或其它原因引起的化学。
（2）处理：加快输液使回升，面罩，给2.5mg。
（二）术后并发症
（1）原因：漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、及镇痛药）。
（1）原因：麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
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