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妇产科医生评职称论文代发范文参考
来源：位置：时间： 16:53
　　【摘要】
目的：探讨不同方式的椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间及间隔时间的影响。方法：选取月笔者所在医院收治的72例要求分娩镇痛的初产妇，采用随机数字表法将其分为单纯硬膜外镇痛组和腰-硬联合镇痛组，比较两组产妇镇痛前后视觉模拟疼痛评分(VAS)、子宫收缩持续时间及间隔时间。结果：与镇痛前比较，镇痛后10～30
min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，差异有统计学意义(P&0.05);单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间分布无明显变化，差异无统计学意义(P&0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔明显延长，差异有统计学意义(P&0.05)。两组产妇镇痛后VAS评分均显著低于镇痛前，差异有统计学意义(P&0.05);镇痛后10
min，腰-硬联合镇痛组VAS评分显著低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P&0.05);镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P&0.05)。腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P&0.05)。结论：腰-硬联合镇痛的镇痛效果优于单纯硬膜外镇痛，正确认识两者对宫缩的影响，有助于提高分娩镇痛成功率。
　　【关键词】 妇产科医生评职称论文,分娩镇痛,子宫收缩,硬膜外阻滞
　　分娩痛是产妇分娩时经历的一种剧烈疼痛，多数产妇因恐惧分娩痛而放弃自然分娩，选择剖宫产，特别是初产妇占据较高的比率，如何减轻产妇分娩疼痛，减少剖宫产率，从而降低风险，提高围生期质量是妇产科研究的重要课题[1]。分娩镇痛可缓解或消除产妇疼痛，降低剖宫产率，减少胎儿宫内窘迫发生，对保证母婴生命健康具有十分重要的作用[2-3]。目前，镇痛效果最好的是硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉[4-6]。为评价二者的镇痛效果以及对子宫收缩持续时间及间隔时间的影响，本文对月笔者所在医院收治的72例要求分娩镇痛的初产妇，分别采用单纯硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取月于笔者所在医院待产的产妇72例，均要求分娩镇痛，年龄20～35岁，平均(26.3&2.4)岁;体重53～87
kg，平均(68.4&5.4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，足月、单胎、无胎盘功能异常，无椎管内分娩镇痛禁忌，产前出凝血检查未见异常。采用随机数字表法将其分为单纯硬膜外镇痛组和腰-硬联合镇痛组，各36例。两组产妇年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P&0.05)，具有可比性。
　　1.2 方法
　　单纯硬膜外镇痛组：当产妇宫口开至3 cm，取左侧屈膝卧位，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，注入0.1%罗哌卡因复合芬太尼0.5
&g/ml，初始剂量为5 ml，观察5 min后若无异常则追加10
ml，宫口开全时停止镇痛。腰-硬联合镇痛组：硬膜外穿刺同单纯硬膜外镇痛组，采用针内针法，即经硬膜外针置入腰麻针，行蛛网膜下腔穿刺，在蛛网膜下腔注入3
mg罗哌卡因(0.9%氯化钠注射液稀释至3 ml)，退出腰麻针后硬膜外置管。至宫口开全后停止硬膜外注入麻醉药。两组患者于给药20
min后接电子自控镇痛泵(PCA)，镇痛液为0.1%罗哌卡因和0.5 &g/ml的舒芬太尼混合液共100 ml，背景剂量均为6 ml，自控镇痛剂量均为6
ml，锁定时间均为20 min。
　　1.3 观察指标
　　记录镇痛前、镇痛后子宫收缩持续时间、宫缩间隔时间，密切监测产妇血压、心率及血氧饱和度。应用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估产痛程度。
　　1.4 统计学处理
　　所得数据采用SPSS
17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数&标准差(x&s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P&0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 子宫收缩持续时间
　　与镇痛前比较，镇痛后10～30 min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，差异有统计学意义(P&0.05)，详见表1。
　　2.2 宫缩间隔时间
　　与镇痛前比较，单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间分布无明显变化，差异无统计学意义(P&0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔明显延长，差异有统计学意义(P&0.05)，详见表2。
　　2.3 镇痛效果
　　两组产妇镇痛后VAS评分均显著低于镇痛前，差异有统计学意义(P&0.05);镇痛后10
min，腰-硬联合镇痛组VAS评分显著低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P&0.05);镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P&0.05)。腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P&0.05)，详见表3。
　　3 讨论
　　分娩疼痛给产妇带来巨大痛苦，影响产妇的精神心理，不可避免的引起焦虑、紧张、恐惧、忧虑等负性心理，影响产妇顺利分娩[7]。此外产妇因分娩疼痛而过度紧张，可引起呼吸性碱中毒，导致血红蛋白释氧量减少，影响胎盘供氧或体力消耗过多，造成代谢性酸中毒，致使胎儿宫内窘迫，分娩疼痛严重威胁母婴生命健康
[8]。减轻分娩痛已成为产科研究的重点。
　　较为理想的分娩镇痛方法应给药简便，起效快，对母婴无不良影响，不影响子宫收缩，不阻滞产妇运动神经，不影响正常活动，产妇处于清醒状态，可参与整个分娩过程，可在分娩镇痛时改变分娩方式。目前椎管内麻醉已公认为最有效的分娩镇痛，疗效优于其他镇痛手段，且无不良反应，安全性良好，可作为优选分娩镇痛方法[9-11]。椎管内阻滞分娩镇痛有硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛。硬膜外镇痛主要是经硬膜外腔连续输注低浓度的局麻药(罗哌卡因、布比卡因等)和脂溶性阿片类镇痛药物(芬太尼、舒芬太尼等)，可保持镇痛平面持续稳定，减少运动神经阻滞，使低血压的发生率降低，母婴耐受性良好。腰硬联合镇痛既保持了硬膜外持续给药的优势，同时又兼有腰麻起效快、镇痛效果确切、用量少的特点。
　　宫缩是推动分娩的动力，保证分娩顺利进行。为探讨分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响，本研究对72例要求分娩镇痛的产妇，分别实施单纯硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛，结果显示，两组镇痛前和镇痛后子宫收缩持续时间比较差异无统计学意义(P&0.05);与镇痛前比较，镇痛后10～30
min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，说明单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后30
min内均对子宫收缩时间有影响，对子宫收缩有一定的抑制作用。此外，与镇痛前比较，单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间无显著性变化，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔是显著延长，说明单纯硬膜外镇痛在镇痛后60
min内对子宫收缩间隔时间无影响，而腰-硬联合镇痛对宫缩间隔时间有一定影响，宫缩间隔时间延长表明此时子宫收缩力受到相对抑制。可能的原因为分娩镇痛抑制了交感神经对子宫收缩的调节作用，或者疼痛作用减轻降低了对中枢神经系统的刺激，从而抑制正反馈效应。
　　目前，我国开展分娩镇痛的工作不甚理想，发达国家分娩镇痛率高达85%，剖宫产率为10%～20%，而我国分娩镇痛率不到1%，剖宫产率却高达50%，且逐年上升。分娩镇痛技术作为降低剖宫产率的有效手段，应积极推广。分娩镇痛方法主要有两种，即药物性与非药物性。随着医学水平的不断进步，椎管内阻滞分娩镇痛已成为目前最有效的分娩镇痛方式。本研究分析了两种椎管内阻滞分娩镇痛的镇痛效果，结果显示，单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后VAS评分均较镇痛前显著降低，说明两种镇痛方式均能有效缓解产妇疼痛，其中镇痛后10
min，腰-硬联合镇痛组VAS评分明显低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P&0.05)，镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P&0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组。可见与单纯硬膜外镇痛方式比较，腰-硬联合镇痛更能快速有效的减轻产妇分娩时剧烈疼痛。李海冰等[4]比较了椎管内不同诱导方式下腰-硬联合阻滞或硬膜外阻滞中，相同浓度的舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床效果，结果显示，舒芬太尼-罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞和硬膜外阻滞均能提供满意且安全的分娩镇痛，腰-硬联合阻滞组的镇痛起效时间和镇痛完善时间较硬膜外阻滞组显著提前，腰-硬联合阻滞因具有起效快、药物用量少和产妇满意度高的优点而更适合用于分娩镇痛。本研究进一步证实了腰-硬联合阻滞分娩镇痛的优势。此外，腰-硬联合阻滞分娩镇痛能够有效改善产妇的焦虑情绪，缩短产程，降低剖宫产率，不会对产妇及新生儿造成不利影响。
　　综上所述，单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后30 min内均对子宫收缩有一定的抑制作用，且腰-硬联合镇痛在镇痛后60
min内对宫缩间隔时间有一定影响，而单纯硬膜外镇痛对子宫收缩间隔时间无影响，二者均有显著的镇痛效果，而腰-硬联合镇痛起效更快。正确认识二者对宫缩的影响以及镇痛效果，有助于提高分娩镇痛成功率，保证母婴预后。
　　参考文献
　　[1]陈业松.罗哌卡因复合芬太尼椎管内阻滞法用于分娩镇痛的效应及其对母儿的影响[J].广东医学，)：919-921.
　　[2]李海冰，刘志强，陶怡怡，等.患者自控硬膜外分娩镇痛对母婴影响的临床观察[J].中国疼痛医学杂志，)：480-483.
　　[3]王莉，李艳华，张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响[J].临床麻醉学杂志，)：664-666.
　　[4]李海冰，刘志强，陈秀斌，等.椎管内不同诱导方式下舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察[J].上海交通大学学报，)：499-452.
　　[5]郑剑秋，冯继峰，吕凯敏，等.两种不同硬膜外给药方式在分娩镇痛中的临床观察[J].浙江临床医学，)：.
　　[6]范季秋，贾宗智. 两种不同椎管内分娩镇痛方法的临床效果观察[J].中国保健营养，)：560-561.
　　[7]张黔豫.分娩期产妇的心理剖析及对策[J].健康必读，)：142.
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【摘要】目的：早期诊断妊娠期糖尿病，孕妇严格控制饮食治疗，积极处理并严密母儿监护，对减少合并症具有临床意义。方法：采用回顾性分析方法对2006年8月~2008年8月在我院产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共69例的资料进行分析。结果：妊娠期糖尿病早期诊断
　　【摘要】目的：早期诊断妊娠期糖尿病，孕妇严格控制饮食治疗，积极处理并严密母儿监护，对减少合并症具有临床意义。方法：采用回顾性分析方法对2006年8月~2008年8月在我院产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共69例的资料进行分析。结果：妊娠期糖尿病早期诊断、及时治疗、严密监测将大大减少母婴并发症的发生。
　　【关键词】妊娠期糖尿病,早期筛查,孕期监护
　　妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，它是一种常见的妊娠期合并症。该疾病的临床过程复杂，可引起巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等，孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、剖宫产的发生率明显增加，因此，如何正确处理妊娠期糖尿病仍是围生医学的重要课题。妊娠期糖尿病对母儿的危害程度与血糖水平密切相关，早期诊断、及时合理治疗妊娠期糖尿病将大大减少母婴并发症的发生，以减少不良妊娠结局。
　　1资料与方法
　　1.1对象：2006年8月~2008年8月在我院产科门诊定期行产前检查并分娩者行糖尿病筛查。尿检2次空腹尿糖阳性者，有糖尿病家族史，年龄&30岁，肥胖，高血压，死胎死产史，有巨大胎儿，羊水过多，反复生殖道念珠菌感染者，具有上述高危因素的共382例，年龄20~45岁，平均(28.0&4.0)岁，于妊娠24~28w行50g葡萄糖耐量筛查及正规的OGTT试验确认，诊断为GDM69例。
　　1.2诊断标准：孕妇于孕24~28w常规行50g葡萄糖筛查试验(空腹)，1h测量末梢血糖值&7.8mmol/L，则行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L，1h血糖10.3mmol/L，2h血糖8.6mmol/L，3h血糖6.7mmol./L，四项中有2项或2项以上血糖水平大于或等于临界值则诊断为GDM。有糖尿病高危因素，孕24~28w50g糖筛查阴性者均于32~34w复查，以免漏诊。
　　1.3治疗：对诊断为GDM的孕妇根据不同的血糖值给予相应的治疗。饮食方法：原则是少量多餐，不感饥饿，依孕妇的体重每日的热卡在24~36kcal/kg之间，随着孕周的增加，热卡也相应增加，理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格控制碳水化合物的摄入。胰岛素治疗：孕期胰岛素用量个体差异极大，应根据体重、孕周、血糖水平和病情决定胰岛素的用量、用法，使血糖维持在接近正常水平。
　　1.4监测
　　1.4.1血糖：血糖水平与围生儿预后有密切相关。门诊病人用微量血糖仪监测，住院病人根据病情每周1~2次系列血糖谱测定，控制血糖的理想标准是空腹静脉血浆葡萄糖值&5.6mmol/L，餐后2h&6.7mmol/L。监测血糖的目的是设法使血糖水平接近正常，于近妊娠足月时分娩正常婴儿，可减少畸形儿或巨大儿的发生率和围生儿的病死率。
　　1.4.2高血压：约30%的糖尿病孕妇合并妊高征且以重度妊高征多见，严重者发生胎盘早剥及脑出血，对于可能并发妊高征的高危孕妇应及时给予维生素E、钙剂及小剂量阿斯匹林等，以预防妊高征或控制其向严重程度发展。
　　1.4.3肾功能监测：糖尿病孕妇应常规监测肾功能，每次产前检查都应查尿常规，每月应重检一次24h尿蛋白定量，每1~2个月应查肾功能。糖尿病肾病最早的表现为蛋白尿，严重时表现氮质血症甚至肾功衰竭。如发现持续性蛋白尿，每日尿蛋白定量&3~5g者，母儿预后较差。
　　1.4.4子宫高度的变化：糖尿病孕妇羊水过多及巨大儿的发生率明显增多，动态观察宫底高度或及时发现羊水过多或巨大胎儿，通过B超检查可确认。
　　1.4.5胎儿监护：糖尿病孕妇胎儿畸形发病率升高，以神经管畸形多见，通过B超检查可确诊。以后每4wB超检查一次，了解胎儿生长发育状况，是否巨大胎儿或生长受限。28w以后指导孕妇计数12h胎动。30w后每周1次胎心监护，以预测胎儿在宫内安危。
　　小于24孕周诊断为GDM者经饮食控制及严密的监测，无产科合并症。在24~29+6孕周诊断为GDM的46例中，通过饮食控制，有40例血糖达到理想水平，有6例应用胰岛素治疗，发生巨大儿3例，占6.52%，发生重度妊高征2例，占4.35%，无IUGR及新生儿低血糖的发生。在30~35+6孕周第一次来我院就诊并诊断为GDM的18例中，经饮食控制治疗15例，胰岛素治疗3例，发生巨大儿5例，占27.78%，发生IUGR1例，占5.56%，发生重度妊高征4例，占22.22%，发生新生儿低血糖4例，占22.22%。在36孕周初诊并诊断为糖尿病者7例，其中合并重度妊高征2例占28.57%。
　　3.1早期筛查及孕期监测：临床上绝大多数GDM孕妇无临床症状，大约50%的孕妇无任何糖尿病高危因素，故1991年美国糖尿病协会建议所有的孕妇应在24~28w进行口服50g葡萄筛查试验。口服50g葡萄糖筛查试验可在一天中任间时间进行，不限制最后进餐时间，即在空腹或进餐后进行均可，不影响试验结果，筛查试验异常的孕妇，均应进行OGTT确认试验，应注意不能仅凭一次OGTT正常就排除GDM，凡在糖尿病高危因素的都就在32~34w重复作OGTT以免漏诊。确诊为GDM的患者应加强孕妇期管理，整个孕期严密监测各项指标，定期检查，一旦发现有异常及时治疗及处理，以减少母婴合并症及并发症的发生，减少围生期病率及死亡率。
　　3.2饮食控制：妊娠期糖尿病往往病情较轻，GDM中85%患者仅用饮食治疗即可达到治疗目的。笔者以少量多餐为原则，饮食控制不宜过严，理想的饮食控制是既能满足妊娠期母体和胎儿的营养需要，又不致碳水化合物摄入过多造成餐后高血糖。随孕期进展，饮食摄入量应不断增加。总热量按30~35kcal/(kg&d)给予，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20%~25%，脂肪占25%~30%，并补充元素钙400mg/d，元素铁30~60mg/d，叶酸40~80&g/d及多种维生素。正规饮食控制3~5d后查血糖，如空腹血糖&5.6mmol/L，或餐后血糖&6.7mmol/L，则应加用胰岛素治疗。
　　3.3胰岛素治疗：孕期不用口服降糖药，因为磺脲类降糖药能通过胎盘到达胎儿，诱发胎儿多种畸形的可能，严重可导致胎死宫内。妊娠期胰岛素具体用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决于血糖升高程度，应根据24h血糖水平来决定胰岛素添加量。
　　3.4终止妊娠：血糖控制较理想无并发症者可等足月自然分娩，但不宜过期。经治疗糖尿病病情不能有效控制，或有巨大儿、羊水过多、IUGR、重度妊高征、胎儿宫内窘迫等产科指征者适时终止妊娠，术前了解胎肺成熟情况并注射地塞米松促进胎儿肺成熟。多数GDM孕妇产后6w空腹血糖或OGTT恢复正常，若异常可能是产前漏诊，正常者第三年检查一次血糖，再次妊娠时GDM复发率为60%~70%，约25%~70%的GDM妇女，在分娩以后的16~25年内可能发生真性糖尿病。
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