哪一项不是正常婴儿仰卧位姿势运动发育的特点_百度知道
哪一项不是正常婴儿仰卧位姿势运动发育的特点
其他类似问题
仰卧位的相关知识
为您推荐：
等待您来回答
下载知道APP
随时随地咨询
出门在外也不愁中小学教师融合教育知识网络竞赛 包过整理98分_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
暂无相关推荐文档
中小学教师融合教育知识网络竞赛 包过整理98分
阅读已结束，如果下载本文需要使用
想免费下载本文？
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
你可能喜欢本站已经通过实名认证，所有内容由姜秀芳大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
脑瘫患儿姿势、运动异常发育
全网发布： 21:27
第一节患儿异常发育概述
脑性瘫痪患儿的姿势、运动发育不是沿着前一章所叙述的正常发育的规律与顺序，因此说是异常的发育，这种异常表现在如下叙述的发育中的各个阶段和各个方面。
一、不同时期的异常发育特点
小儿早期的异常发育主要表现为极端的反射活动，同时缺乏反应和运动的多样性。比如前述的几种摄食反射可能被抑制或被减弱。
脑性瘫痪患儿的姿势、运动发育异常往往在生后数周甚至数月内不被发现，一般到小儿接近半直立位或位直立位时才显现出明确的异常姿势与异常运动模式，而且随着年龄的增大这种异常会有一定的变化，如变形和挛缩等。正如脑性瘫痪定义中所说，脑损伤的本身是非进行性的，而运动障碍和姿势异常的症状却是可以变化的。如果治疗过晚或不予治疗，上述神经系统症状将会恶化。
二、神经学方面的异常发育特点
1．神经学特点
从神经反射与反应方面来看，在正常儿的发育过程中，原始反射逐渐减弱至消失，矫正反应与平衡反应逐渐出现并逐渐发育成熟。而脑性瘫痪患儿则表现为原始反射的消失时间延迟甚至长期残存，矫正反应与平衡反应的发育受阻碍，或者表现为出现延迟，或者表现为发育不成熟。
2．缺乏抑制的控制能力
脑性瘫痪患儿缺乏抑制的控制能力，其结果是难以进行分离的、选择的动作，取而代之的是整体的、共同的运动模式。
三、异常发育的顺序
（一）从头向尾的发育
脑性瘫痪患儿的异常发育与正常儿的正常发育相同，都是从头部开始向尾部方向进行的，从障碍的分布状态来看，最早出现的症候一般是表现在头的控制与躯干的控制方面，而在这一时期在下肢尚未见到的姿势与运动的异常。随着小儿的生长发育，之后出现远位部的异常运动要素。
（二）身体的各个面上的异常发育的顺序
脑性瘫痪患儿的身体的3个面上的姿势调节阶段的发育多数都停滞在最初的阶段，在矢状面上是以异常的伸展或屈曲模式支配姿势与运动，在冠状面上矫正反应出现延迟，同时水平面上的体轴内回旋的发育也受阻碍。
一个脑性瘫痪患儿如果其异常发育是以伸展模式占优势，则他会表现出源于屈肌因素所发生的运动很拙劣。同时，由于缺乏屈曲的拮抗活动，导致抗重力伸展活动的异常，这一异常不只是表现在性质和阶段化方面，也存在着分布状态的异常，而且，这样的患儿抗重力屈曲姿势的调节也不能得以充分发育。
以痉挛型脑性瘫痪患儿的异常发育为例，在其发育过程中，首先发育的是异常的伸展模式，表现为发现异常时多为显著的伸肌紧张性增强，其次是内收模式逐渐增强，然后出现的是内旋的异常要素，最后出现的是回旋运动的发育，充分体现了上述异常发育的顺序。
第二节各种肢位上的姿势、运动异常发育
一、头的控制的异常发育
如前所述，脑性瘫痪患儿的异常发育的顺序也是从头至尾的方向，所以脑性瘫痪患儿家长早期发现的症状常常是竖颈发育迟滞，尤其是不随意运动型患儿表现更为明显。
脑性瘫痪患儿所表现的头部的控制异常发育有如下3个方面。
(一)原始的模式
在异常发育过程中，头部姿势的控制最易受阻碍，原始的模式主要表现在头部与颈部残存过度伸展模式，同时常伴有肩部的上举，所以这样的患儿在活动时头部与肩部看起来似乎成为一体（见图5-1）。在竖直位上表现头部的后仰，在俯卧位上由于颈部的过度伸展而头部上举，往往被家长误认为是小儿发育的“好”。这种异常的结果是阻碍了头部与颈部的自由活动，更影响坐位与立位的发育。尤其是不随意运动型患儿这种头、颈部的过度伸展表现更为明显，有的患儿至5～6岁，甚至已经可以步行，仍表现出头、颈部的过度伸展，这就影响了手与眼的协调，手与口的协调的发育。
图5-1俯卧位的原始模式（头部过度伸展、肩部上举）
（二）异常的屈肌紧张
在俯卧位上由于异常的屈肌紧张，将患儿的头部拉向重力的方向，表现为小儿不能抬起头部及上半身，于是将体重完全负荷于头部及上肢上，呈现出正常儿发育中的新生儿时期的头低臀高位姿势。这样的姿势极端限制了抬头运动以及全身的正常的伸展模式的发育（见图5-2）。
图5-2俯卧位屈肌紧张（屈肌紧张异常、头被拉向抗重力方向）
（三）异常伸肌紧张及非对称性
无论是在仰卧位还是在俯卧位，当患儿欲抬起头部或活动头部时，会导致全身性的伸肌紧张亢进，这样会引起连锁的反应。即，伸肌紧张的异常亢进会引起明显的全身性伸展模式(在仰卧位上表现为角弓反张状态)，这样异常的伸展模式容易导致非对称性，使患儿头部扭向一侧。由于头部的非对称又会引起全身的非对称姿势，特别是在残存非对称性紧张性颈反射时，由于加上这反射的影响则全身的非对称更为明显。如果这种非对称性持续存在于患儿身上，会严重影响对称性和正中位指向的重要发育阶段的发育。在偏瘫的患儿也常见这种头部的非对称姿势，患儿头部常转向健侧，伴随着头部的回旋，出现后头侧躯干向后头侧的侧屈及肩部的上举。
二、俯卧位的姿势、运动异常发育
（一）异常姿势紧张
脑性瘫痪患儿由于姿势紧张的性状不同，表现出在俯卧位上的不同症状。
1.异常屈肌紧张
由于俯卧位上的异常屈肌紧张会将患儿拉向重力方向，阻碍了抗重力伸展活动。已经在本节一题 （二） 中叙述。
2.姿势紧张低下
由于姿势紧张低下会影响抗重力的矫正活动，这样的患儿在俯卧位悬垂位（空间位）上姿势紧张的低下表现更为明显，头部缺乏对抗重力的伸展而依重力下垂，四肢同样下垂，呈现倒U字形态（图5-3）。
3.姿势紧张亢进
患儿在进行对抗重力的活动时，会增强伸肌紧张的亢进状态，这种姿势紧张的亢进在下肢的姿势模式中表现最为明显，表现为髋关节的内收和踝关节的跖屈，以后会逐渐出现髋关节的内旋，下肢可以伸展，但是由于骨盆的前倾，髋关节不能完全伸展。
图5-3姿势紧张低下（倒“U”字形）
（二）伸展活动与屈曲活动的统合不充分
当患儿的屈曲与伸展活动两者都不能充分协调进行的时候，就会阻碍对抗重力的矫正活动的发育。这样的患儿在俯卧位上表现出骨盆不能稳定于床面(支持面)上，致使髋关节不能自动的伸展，结果是体重不能向骨盆方向移动，骨盆不能附着于床上，结果是将身体重心大部分负荷于胸部（图5-4）。
图5-4俯卧位屈曲活动与伸展活动统合不充分（骨盆离床、体重负荷于胸部）
（三）下肢原始的屈肌模式
如果患儿呈现出原始的屈肌模式，表现在髋关节的显著的屈曲模式就会产生阻碍抗重力伸展活动的连锁反应，同时也妨碍患儿身体体重的移动，会使患儿固定于静态的姿势上，缺乏活动状态，久之会产生挛缩与变形。
三、仰卧位的姿势、运动异常发育
（一）姿势的非对称性
当脑性瘫痪患儿的抗重力屈曲活动未得到发育时，就会使患儿在仰卧位呈现非对称姿势。尤其是受非对称性紧张性颈反射的影响，这种非对称性姿势更为明显。如果这反射的影响在一侧占优势时，会导致脊柱的侧弯及骨盆与躯干的扭转。进一步由于后头侧骨盆的上举及向前方回旋的结果，可导致髋关节的内收与内旋，有产生髋关节脱臼的危险。
（二）姿势紧张亢进
当伸肌紧张亢进时，会导致颈椎和腰椎的过度前弯，结果会导致骨盆的前倾和髋关节的一定程度的屈曲及过度外展，以及上肢与肩胛带的后退（肩胛带内收）及头部向一侧的回旋。这种异常体征的出现几乎均是由于屈肌肌紧张亢进后引起的继发症状（图5-5）。
图5-5姿势紧张亢进的仰卧位（头部回旋、肩与上肢后退、髋关节过度外展）
（三）缺乏抗重力的肌紧张（肌紧张低下）
当患儿的肌紧张低下时导致抗重力屈曲活动不能充分发育，这样的患儿在仰卧位上呈现四肢屈曲状态下的显著外展状态。由于四肢的外展状态可以阻碍体重的移动活动，所以这样的患儿不能进行身体姿势的变换。这类患儿在疾病早期是身体沉向重力方向，随着病情的进展有时也出现伸肌肌紧张亢进现象。如果患儿持续的缺乏抗重力肌紧张就限制了身体的探索活动的进行和用两手玩耍的能力的发育。低紧张的患儿，即使能将自己的足上举，也是在髋关节显著的外展和屈曲状态下进行的。这样患儿由于腹壁肌群不产生收缩，难以抬起骨盆，所以足部及下肢不能进入自己的视野，不能功能地在空间位置上控制四肢。
部分低紧张儿可以利用伸展模式做搭桥动作，或用搭桥的姿势稍稍移动身体，但与正常模式相比较，其伸展仅仅限于脊柱，缺乏髋关节伸肌群的自动的活动。可以应用向伸展方向推的模式进行翻身运动，但缺乏充分的运动调节和适当的抗重力能力。
四、上肢负荷体重模式的异常发育
（一）肩胛骨内收
发育异常的患儿用上肢负荷体重的模式几乎都停留在原始的模式上。在俯卧位上肩关节处于伸展状态，手的位置在肩关节的后方
（足的方向），引起肩胛骨向前突出，这样就限制了颈部的自由运动。另外表现肩胛骨前突，特别是与肩关节的外展同时存在时，会导致上肢的回旋与旋前的异常姿势。上肢若处于旋前位就会阻碍手适当地负荷体重，则体重大部分负荷在手的桡侧，而且手多半为握拳状态，也有的呈现尺侧偏位。如果肩胛骨的前突持续存在，就会妨碍头部与躯干的平衡能力的发育，也不能进行肩胛带与骨盆带间的回旋运动，这样就导致患儿翻身运动、向坐位与四点支持位姿势的转换等运动功能的发育。
（二）缺乏肩胛带的稳定性
只有在伸展模式与屈曲模式产生了协调性以后，才能保证肩胛带对躯干的稳定性以及用上肢负荷体重和体重移动时的肩关节的屈曲与内收活动的进行。当相反神经支配障碍时肩胛带缺乏稳定性，这时机体在各种各样活动中就会用肩关节的过度外展来代偿。这种情况下，为了使体重向侧方移动头部会产生倾斜，这样就不能产生头部与躯干的适当的矫正失应，于是头部向负荷体重侧倾斜，不能矫正至正中位，使身体姿势不对称。
（三）肩胛骨与上臂的连合运动
随着患儿的正常生长发育，脊柱逐渐伸展，而脊柱的伸展会加重肩胛骨的后退和加强肩关节的伸展状态，使上肢形成了W状姿势。这种W姿势在异常发育的早期阶段是单纯的伸肌模式的典型代表，在正常发育的各个阶段中也出现，称其为高姿卫兵姿势。这种模式出现在独坐、立位、步行的初期，是在身体近位部得以控制之前的时期。这些时期的小儿是处于姿势不稳定的阶段，一旦各肢位已发育成熟，身体稳定，就不再出现这种姿势。
但是在脑性瘫痪患儿的异常发育中这种姿势会持续存在，这样就阻碍患儿学习并获得肩胛骨与上臂的分离运动，在运动时两者作为一个运动单位来活动。结果导致肩胛骨与上臂间的运动性急骤地减低，在活动上肢时出现翼状肩胛，肩胛骨的稳定性得不能发育。而肩胛骨的稳定性是头部矫正活动的基础，所以也阻碍了头部矫正活动的发育，同时阻碍上肢向各方向伸出的活动及精细的操作能力的发育。
五、坐位的姿势、运动异常发育
（一） 缺乏抗重力伸展活动
脑性瘫痪患儿中的低紧张儿的典型坐位是躯干倒向重力方向，即呈前倾坐位。正常新生儿在扶持坐位时也呈现身体前倾的姿势，而低紧张儿的前倾要明显重于正常新生儿，有时腹部能与大腿相贴，成为所说的“对折状态”。同时见头、颈部的过度伸展，头部摇摇晃晃地向后伸展（图5-6）。
图5-6缺乏坐位抗重力伸展活动（髋关节及下部体干的过度屈曲）
（二）脊柱的过伸展与下肢的异常模式
在异常发育的坐位姿势中可表现有多种形式，比如由于坐位平衡发育迟滞，患儿采用将两上肢高举的模式（高姿卫兵），或者是脊柱过伸展的不成熟的伸展模式。当骨盆的控制能力缺乏时，患儿会用将躯干向前倾斜的方式来代偿之，即，躯干前倾于与床面垂直线的前方。
另外还常常见到下肢的异常模式，比如由于伸肌肌紧张的亢进而引起的髋关节的内收和踝关节的跖屈，最后还会出现髋关节的内旋，这种髋关节的内旋是异常的伸肌模式的最终构成要素。
（三）代偿的屈曲
异常发育的小儿在俯卧位与仰卧位上所出现的初期的异常模式会在他取得接近直立的坐位功能时发生变化。与在卧位上所呈现的全身性伸肌模式相反，表现出上部躯干、颈部、肩胛带以及上肢以代偿性的屈曲占优势。有的患儿会进一步产生头部与下颌部的向前方突出。这种情况特别容易出现在有下部躯干和髋关节的伸肌群发生短缩时，或者是在伸腿坐位上骨盆被拉向后方之时。这样患儿的坐位与正常儿不同，坐位的支点是放在骶骨上而不是坐骨结节之上，这时如果将头部、上肢及上部体干向前方活动，可以获得一定程度的平衡。在这种状态下，当患儿想要看自己周围的景物时，必须是以头部后倾的方式。如果患儿长时间的取这样的坐位，则会由于代偿性的屈曲加重屈肌的痉挛，使其在卧位时所呈现的原发的运动模式发生彻底的变化。这样的患儿既缺乏平衡功能又缺乏运动性，常用W坐位姿势来代偿两者的不足。W坐位是将臀部放于分开的两踝之间，基底支持面积大于其他坐位，比较稳定。但是这种坐位姿势是一种静态的姿势，会阻碍体重移动和躯干与骨盆控制能力的发育，所以不是一种有利于患儿的坐位姿势。
（四）体重负荷的非对称性
在诊察患儿时，如果患儿在坐位上骨盆的姿势不对称，就要知道这肯定是异常的，这种非对称姿势影响着全身姿势的垂直化和体重负荷的模式，也影响患儿平衡能力的发育。虽然在这种肢位上，有的患儿也可能学习到为了取得头与躯干的平衡的活动，或者学习到用两手扶持的独坐能力，但是在这种肢位上活动是非常受限的。
（五）矫正反应与平衡反应的障碍
上述的任何一种坐位姿势都不能使患儿的坐位平衡得以发育，即使患儿最大限度地通过代偿的模式来提高平衡功能，但是这种代偿模式却很难结合到今后的发育中去。如果患儿头部的矫正反应尚未充分发育，更会影响躯干的矫正功能的发育，两者是互相影响的关系。
若头部与躯干的控制能力未发育成熟，就不能使手的操作自如，常常形成肩上举，肩胛带或前方突出或退向后方等异常的代偿模式。这些异常的模式又会影响上肢的保护伸展反应的正常发育。
当患儿的坐位平衡发育不成熟时，患儿或者不能独立地取坐位，或者坐位姿势不正常，或者不能在坐位上进行各种活动，或者不能从坐位向其他肢位转换。如果将小儿从仰卧位向坐位拉起时表现为头垂向后方并将肩部上举的话，表明该患儿的轴性伸展与轴性屈曲尚不能统合。
六、移动模式的异常发育
脑性瘫痪患儿也同样必须具有移动的能力，但是在获得这种移动能力的时候，在多数情况下没有成熟的发育做准备。比如在异常发育中体重移动的模式的发育障碍，这种障碍即使在并不非常必要的肢位上如前臂支撑的俯卧位上也存在。另外头部与身体的矫正能力发育不完全，或者因为存在着整体运动的倾向，使两栖类反应和躯干及骨盆回旋之类的分离运动的发育受到抑制。尽管如此，多数脑性瘫痪患儿还可以用异常的、未必有效果的方法学会腹爬和四爬移动。
（一）匍匐爬行
对于不具备体重在骨盆两侧移动能力的脑性瘫患儿来说，难以进行正常儿腹爬运动方式。这样的患儿在俯卧位上只能依靠自己的上肢将身体拉向前方，进行匍匐式的爬行移动，有的学者称其为“军队式”的腹爬。这种爬行的方式虽然可以使小儿向前移动，但是由于双上肢在牵拉身体时必须进行相当的努力，这种过剩努力的结果会导致在这种爬行运动中完全处于被动的、随身体被牵拉向前的下肢的伸肌肌紧张增强，且使下肢呈现强直性伸展状态。可是，由于骨盆的前倾及腰椎的过度前弯，髋关节却不能完全伸展。髋关节呈内收状态被强力牵拉向前，使足呈跖屈状态。如果以这种模式为以后的立体与步行做准备是极不适当的。
也有的患儿在进行这种“军队式”的爬行模式时，只能用头部的运动来引发体重的移动，是用异常的方式活动躯干及进行体重移动。比如，应用头部的过度的伸展活动将下肢举到空间位置，在这种状态下，或者是将骨盆与下肢从一侧摇向另一侧，或者进行身体的扭转运动，多数患儿是通过这两种方式中的一种来进行体重的移动。在下肢的模式中看起来好像是髋关节完全伸展了，而实际上伸展的只是腰椎部分。
（二）体重负荷的非对称性
平时处于非对称的姿势与进行非对称性运动的患儿，常常是只应用一侧上、下肢进行腹爬运动，头部也向活动的上、下肢侧回旋，几乎是呈完全无视对侧上、下肢的拉曳式爬行方式。其结果由于被应用侧上、下肢的过剩努力而产生的连合反应，使非活动侧的上、下肢及躯干的姿势紧张增强。这种过紧张状态表现在躯干的侧屈、骨盆的扭转、上肢的屈曲及下肢的伸等方面。
（三）近位部的不稳定
当患儿的肩胛带、躯干、骨盆等近位部的姿势控制没有得到充分发育时，为了保证较稳定的四点支持位，患儿会采取一些代偿的动作，如在四点支持位上两下肢过度的屈曲，将身体的重心移向后方，但这样的体重移动方式会阻碍体重在下部躯干和骨盆部位的左右移动，使两栖类反应和轴性回旋这样重要的模式不能得以发育。由于分离运动的缺欠，在进行四爬运动时常常呈现双下肢同时向前迈出的兔跳样模式。
在骨盆与下肢所见到的异常模式也会应用于膝立位移动时，特别是不具备用上肢负荷体重能力的不随意运动型患儿，由于不能进行四爬移动，所以常常只能应用这种膝立位的移动方式来移动。这样会使骨盆固定于明显的前倾位，会抑制躯干的矫正反应和平衡反应的发育，为此只能向W坐位转换，于是就更进一步强化了已经存在的静态的姿势，增强了挛缩与变形的危险性。
（四）坐位姿势移动的异常
当患儿存在明显的非对称姿势时，就不可能进行四爬移动，这样就可能应用用一侧上、下肢在坐位上向前蹭行的方式来移动，其结果是，与体重负荷的非对称性的患儿进行腹爬移动时一样，同一侧上、下肢及骨盆牵拉身体、无视对侧身体，从而产生同样的异常模式。
七、立位与步行的异常发育
（一）异常肌紧张占优势
当患儿身体中具有异常肌紧张时，对立位姿势的发育有相当的影响，异常的肌紧张可以使姿势的垂直化不能得以充分发育。若异常的过度肌紧张与极端的阳性支持反应同时存在，则会出现踝关节的跖屈，体重只负荷于足的前部即足尖部位。同时由于髋关节的屈曲、内收与内旋，就会引起足的前部的内旋及足踝部的外翻。于是会导致身体的支持面相当不稳定，而且会加重全身的异常模式。这种姿势中如果没有腹肌的调节，不存在屈曲的要素，患儿不能将身体重心放于支持面上，就不能使髋关节的自动地伸展功能得以发育。另外，由于下肢的过度紧张患儿不能取膝立位，站起来的过程中需要过剩的努力，这就更加增强了异常的伸肌模式，更有甚者，由于足的内旋严重而用足背来支持体重。
（二）低紧张
低体重儿在立位上开始时将全部体重负荷于足跟部，致使足的前部在背屈位上抬起，足趾跖屈似鹰爪状。低紧张与过紧张的模式全然不同，髋关节呈现明显的外展和极端的外旋，使体重移动至双足的内侧，同样会阻碍平衡反应的发育。低紧张的患儿缺乏躯干和头部垂直化所必需的髋关节伸展和骨盆的控制能力，会产生站立时为了增加平衡能力的基底加宽加上髋关节的外展、外旋，使体重移至双足的内侧，以及步行时的步态不稳等症状。
八、摄食模式的异常发育
（一）摄食模式异常的影响
上一章已经叙述了人类的摄食模式是具有高度协调性的、复杂的活动模式，脑性瘫痪患儿由于中枢神经系统障碍，这种高度的协调性被破坏，为此而产生的口腔的异常发育常常在早期既可发现。
１.影响营养的摄取
由于摄食反射减弱而难以被诱发出来，影响了患儿的营养摄入，这样的患儿常常需要以鼻饲供给营养。另外，由于摄食反射和呼吸的协调性的障碍常常导致小儿发生屏气、误咽等情况，也同样影响了患儿的营养摄入，甚者有时会危及生命。小儿对异常的摄食方式的适应能力差，使患儿的摄食方式被限定在固定的模式上，而且所吃的食物也较为固定，因而常常导致患儿的营养不良。与原始的姿势反射残存而导致的后果相同，原始的摄食反射残存时也会导致患儿局限于定型的摄食模式，因此不能获得随着生长发育而应出现的更为成熟的摄食功能。所以患儿在就餐时表现就餐时间相当长，同时由于咽下模式的异常及缺乏协调性，吃的食物大部分撒落在餐桌上。
２.引起口唇、舌、下颌的功能障碍
摄食模式的异常发育的患儿的颜面与口腔的运动功能不能与其他的活动分离，另外头部的控制、躯干的调节、肩胛带的稳定性等姿势与功能都对口腔的运动模式有很大的影响。比如在下颌部的阶段性运动中必需有头部、颈部及肩胛带的一定程度的稳定性来配合。
在口腔和颜面可以见到姿势紧张的程度及其分布状态的异常性，这种姿势紧张与分布状态的异常也阻碍着口腔运动的协调性与口腔各种运动间及其与他部位运动的分离性。若紧张性反射非常强烈，常常伴有下颌与舌的向前方突出及口唇及舌的后退。比如在非对称性紧张性颈反射占优势时，它的影响会波及口腔的运动模式。如果存在颜面、口腔的异常肌紧张时，常会引起下颌的半脱位或完全脱位。
３.影响进食的情绪和学习支持摄食方式的机会
若患儿对感觉刺激有异常的异常反应，比如对触觉、温度觉、味觉、嗅觉等的刺激产生过敏性时，会增强肌紧张的异常。如果在这种情况下让患儿进食会产生全身的逃避的反应，再加上不安的感觉及摄食的困难性，逐渐的会使患儿产生对摄食方法的欲求不满和紧张。于是就被剥夺了在正常情况下在就餐时应出现的母亲与子女间的良好的相互作用和交流的机会。原本是愉快的就餐场面和相互交流的、社会的相互作用的机会却成为患者和其父母的沉重负担。对感觉刺激的过敏还会妨碍吮指、饮水、咬指等动作的进行，这些动作是小儿将来的知觉与认识的发育基础。初期不能进行这些动作就会使患儿失去学习物体性质的重要方法。
４.影响语言发育
在正常发育中发生的摄食功能的发育也是构音和语言之类的摄食以外的功能发育的基础。原始的、异常的摄食模式会导致正常的发声及语言功能发育的延迟或停止。
５.引起流涎和影响口腔卫生
异常的咽下模式及下颌、口唇、舌的异常模式还是过度流涎的原因，异常的口腔功能还会影响口腔的卫生。
６.引起口腔、颜面变形
异常的口腔功能也是产生咬合异常、腭变形等口腔及颜面变形的主要原因。
（二）各种摄食功能的异常发育
１.吸吮运动的异常发育
异常发育的患儿会长时间的应用口唇进行密闭的吸吮模式，这种吸吮模式会使舌突出在两口唇之间，如果这种异常模式与舌推食物的异常咽下模式相结合，就形成了异常的摄食模式。
２.饮杯中水的运动的异常发育
异常发育的患儿在饮杯中水的时候常用原始的、异常的吸吮模式，饮水时常常把水杯含入口中很深的位置，进行口唇上下牵拉样活动，使咬水杯的动作增多。
３.用勺吃食物的异常发育
当患儿仍然存在着原始的吸吮模式和异常的吸吮模式时，就不会形成良好的用勺吃食物的方式。这时不是用正常的方式即用口唇摄取勺中的食物，而是将舌头伸出来，用口唇的上、下牵拉的方式来摄取勺中的食物。这种情况下，当咽食物的时候，由于舌的向前方的伸出，常将食物又推出口腔外。感觉过敏的患儿常常不能控制的咬住饭勺，当勺一接近口唇，就会引起下颌的过度伸展。
另外，当患儿有重症的摄食与咽下障碍时，患儿家长常常采取“喂鸟”的方法喂患儿吃饭，即家长使患儿头部后仰，使食物依重力从口腔向食道滑落。应用这种喂饭方式的结果是使患儿体验不到自己摄取勺中食物以及用舌把食物运送到口腔的深部并咽下的这种正常运动模式的感觉，影响了正常摄食模式的发育。
４.咬与咀嚼的异常发育
当患儿残留原始的摄食模式时就会阻碍舌向侧方移动和下颌的回旋运动的发育，其结果是不能将需要咬碎的食物运送到臼齿处，也不能使食物能存留在此处一定时间。取而代之的是，将食物摄入口中后使之滞留于口中，待其变软后吸入食管。常常用舌将食物大量的推出或顶向软腭，影响咀嚼和咽下，常见这种的患儿在进食的过程中弄得在口周围、衣襟上、饭桌上到处都是食物。
５.独立进食的异常发育
脑性瘫痪患儿的正常摄食活动的发育相当的延迟，因为患儿缺乏充分的控制头部的能力，且躯干与肩胛带缺乏稳定性，这样他的上肢必须用来支撑自己的身体，致使手的自由应用受限。即使有的患儿手可以自由活动，但是由于存在着整体的模式，手的运动模式也受限，比如不能进行手到口运动中所必须的前臂旋后运动。在正常情况下，在杯或勺接近口边时需要杯与勺的稳定、头部的向前活动，这样才能保证用口唇摄取杯中与勺中的饮用物或食物。但是脑性瘫痪患儿常常发育不到这一阶段，是因为控制这些运动所必需的条件不能充分发育。在用手进食的阶段，患儿不能用手指拿食物。在需要放开手中食物时，患儿只能将手举到颜面及口边，但仍然应用将食物推入口中的原始的模式或者异常的模式来进行。
第二节各类型脑性瘫痪患儿的姿势、运动异常发育
一、掌握各型脑性瘫痪的异常发育过程的目的和意义
在上一节中已经叙述了脑性瘫痪患儿在各种肢位上的异常发育，使我们了解了脑性瘫痪患儿为了完成功能动作，常常用一些异常的姿势及异常的运动模式。医生与训练士要在适当的时期对这种异常的姿势与模式的发育予以干预，所谓适当的时期就是在这些异常模式尚未确立，尚未形成习惯化之前的显示初期症候的时期，这一时期是医生进行早期诊断的最佳时期，也是早期判断预后的最佳时期。所以要通过对各类型脑性瘫痪患儿将会出现的异常运动与姿势模式给予适当的干预，防止这些异常模式的发育，预防挛缩与变形的发生。这就是我们必须掌握各型脑性瘫痪的异常发育过程的目的和意义。医生与训练士要通过多次的观察了解患儿活动模式的特征后制定治疗计划，这种活动治疗计划要根据患儿的运动模式特征的变化来不断更改，要随着患儿的状态及运动模式的变化进行阶段性的治疗。
二、各类型的患儿的运动模式的变化的阶段区分
各类型的患儿的运动模式的变化一般可区分为3个阶段，即从仰卧位至坐位阶段、四点支持位阶段、膝立位及立位、步行阶段。这种变化是患儿在发育至新的活动时期所显著出的明显的运动模式的改变。尽管患儿存在着各种各样的障碍，但仍然可以以异常的方式学习新的运动，所以不断有新的、异常的模式出现。
观察患儿的姿势、运动异常发育，与正常儿的发育不同，不是应用生活年龄来看发育指标的方法。患儿从一个阶段向下一个阶段发育还经过的时期常以年为单位，也许有的患儿只停留于第一阶段而不能达到第二、三阶段，这取决于患儿的障碍程度和智能发育水平。痉挛型患儿一般来说这些阶段的发育在6～8岁时达到高峰，而不随意运动型患儿从一个阶段向另一个阶段的发育在15岁或在其后仍然在持续着。
运动模式的变化是相当典型的，当然不同的病例会有例外，Bobath博士夫妇二人经过30多年的观察，总结出了各型脑性瘫痪的各具特色的发育经过，本节介绍的就是参照了Bobath博士所总结的脑性瘫痪患儿的异常发育的特点。
三、以瘫痪部位分型及特点
以下分型是根据本书第一版中所沿用以往的分型方法。
（一）双瘫
双瘫为全身瘫。表现为上肢障碍的程度轻于下肢，肌肉痉挛的分布一般是相当对称的。多数情况下，患儿头部的控制能力较好，上肢的障碍表现为轻度或中等度。此型患儿一般无语言障碍。所有的双瘫都是痉挛型，其中相当多的患儿合并有斜视。
（二）四肢瘫
四肢瘫为全身瘫。不随意运动型四肢瘫的患儿表现为躯干与上肢的障碍程度重于下肢，痉挛型四肢瘫与混合型患儿上、下肢障碍程度基本一致。头部的控制能力欠佳，常合并有语言障碍及眼的协调性困难等。
失调型、肌张力低下型、强直型以及多数的痉挛型和所有的不随意运动型都属于四肢瘫，其中多数病例为混合型。临床上常常可以见到伴有不随意运动型的痉挛型、伴有失调的不随意运动型等。有的患儿在婴儿期表现为低紧张，而以后逐渐发育会呈现出强直型、不随意运动型或失调型的症状，最终成为这些类型。有的乳幼儿单纯的表现出肌肉痉挛，而以后才出现不随意运动症状。所以对患儿的早期诊断和确定脑性瘫痪类型时一定要慎重，要随时注意结合临床症状的改变修正诊断类型。
（三）偏瘫
偏瘫是指仅有身体一侧的障碍，一般是痉挛型，也有少数的患儿在末梢部位出现不随意运动，而真正的不随意运动型则极少见偏瘫。
（四）单瘫
单瘫是指仅一侧上肢障碍，或者非常少见的仅一侧下肢障碍，此类型极少见，多半是早期表现为单瘫，不久以后呈现出偏瘫的症状。
（五）截瘫
脑性瘫痪中纯粹的截瘫极罕见，从理论上讲，中枢性运动障碍不应该有截瘫，但既往的书中均有此型，临床上几乎没有像脊髓损伤患儿即那样表现为腰部以上完全没有障碍的脑性瘫痪患儿。因此我国新的分型中已经将此型删除。
这类患儿大体上是两上肢、两手或一侧上肢有轻微障碍的双瘫。遇此类型患儿应该仔细观察上肢的功能，确定确定有无障碍。
（六）重复偏瘫
四肢瘫，但身体左右两侧的障碍程度有明显差异，或者上半身的障碍程度重于下半身，多见于不随意运动型、混合型患儿。我国新的分型中已经将此型删除。
（七）三肢瘫
三个肢体瘫痪，多数为两下肢一上肢瘫，该类型也不多见，常见于不随意运动型、混合型及痉挛型患儿。
四、痉挛型双瘫的姿势、运动异常发育
（一）双瘫儿异常发育的主要特点
1．常见病因
此型患儿多为未熟儿，所以当患儿出现发育迟滞时，家长往往归咎于此而被延误诊断。
（1）这类患儿常见的症状是发育指标的延迟，但患儿早期姿势紧张（Postural tone）的表现基本是正常的。
（2）正常婴儿发育早期所出现的生理性的屈肌过紧张，在这类患儿则表现为这种生理性屈肌紧张的持续时间要长于正常儿。
9个月前被诊断的病例少见，因为这类患儿头部的控制能力可以得到发育，只是晚于正常儿，上肢与手的功能也看似正常，两手的正中位指向可以发育，两手可在正中位上合在一起，手可以到口或入口，头的正中位指向也可得以发育。初期下肢也并不出现明显的肌肉痉挛，只是在他动的、外展下肢至最大可动范围时或许会感到轻微抵抗，下肢常常呈现屈曲、外展的肢位。当患儿在自己坐起或被扶持坐位时不能取得平衡时，或许会作为问题最早被家长发现。
轻症的患儿往往在他们抓站、站起及开始用足尖走路的18个月或2岁时才被诊断。这类患儿通常是呈现非对称的立位和步行模式，一侧下肢用足尖站立，几乎不负荷体重，另一侧下肢虽然足跟可着地，但呈膝关节过度伸展和髋关节屈曲的异常肢位。
（二）各阶段的异常发育特点
第一阶段：仰卧位、俯卧位、翻身、腹爬、扶持坐位
痉挛型双瘫患儿无论在仰卧位还是俯卧位都见不到在正常儿早期就可以见到的踝关节和膝关节的分离运动，比如在正常乳儿两下肢无论是屈曲位上还是伸展位上都可能将两足抬起或者放下，与两膝部产生分离的活动，同时两足还可以内旋、外旋运动。与此相反，痉挛型乳幼儿活动时却是做伴有髋关节外展的所有关节的同时屈曲，或者伴有髋关节内收、内旋的所有有关节伸展的整体模式的运动。
（1）两下肢呈半屈曲位，可有较弱的活动。
（2）两侧下肢未必是对称的，常见一侧下肢（一般是右下肢）的外展、屈曲较另一侧下肢更为明显。两侧下肢的不对称会形成非对称的踢蹬动作（Kicking），同时也可诱发对侧下肢的内收、内旋活动，致使对侧有髋关节的脱臼的倾向（图5-7）。
图5-7痉挛型双瘫患儿俯卧位姿势
（3）在下肢的伸展逐渐增强的同时，两下肢的内收也增强，两者相结合导致产生两下肢出现交叉。在正常儿4个月左右有时可以见到两下肢的同时伸展与交叉，但只是一过性的，不久即消失。但在痉挛型双瘫儿却存在以下几点。1）在早期伴有髋关节的外旋。2）伴随髋关节伸展、内收而出现内旋。3）踝关节在早期尚可见到呈背屈位，当伸肌痉挛性增强时则出现跖屈与内翻，并逐渐增强。4）当大腿后侧肌群（膕绳肌）出现痉挛时，髋关节的自动屈曲受限，不能将下肢在在垂直方向上上举。
（1）早期可以出现两下肢交替的腹爬运动，但运动中可见其中一侧下肢呈现屈曲、外展。这一特点在正常乳幼儿也可见到，在仰卧位上也同样可见到一侧下肢稍屈曲、外展。
（2）在开始抬头的时期，当小儿开始用前臂向床面推压时，两下肢会出现硬直性伸展与内收。这与小儿在仰卧位上两下肢几乎为屈曲位正好相反。
（3）患儿可以获得头部的控制能力，也可以用两手支持体重，但是由于不能保持腹部肌肉的肌紧张，所以从床上抬起头部和身体较为困难。
3.翻身、腹爬
（1)大部分双瘫患儿可以学习并获得翻身运动功能，包括从仰卧位向俯卧位及从俯卧位向仰卧位的翻身运动，但这型的患儿的翻身运动时只应能应用颈矫正反应，所以只能从头部开始回旋身体进行翻身运动。
（2）因为翻身运动是从头部开始的，也可以应用上肢的力量，但下肢的活动很少，下肢常固定于伸展、内收位上，骨盆带与肩胛带间完全没有回旋动作。
（3）进行腹爬运动时是用屈曲的上肢向前方牵拉身体，而不是一边交替的伸展或上举两上肢一边向前进的腹爬形式，腹爬时两下肢几乎不活动，只是被牵拉向前。双瘫患儿之所以能获得腹爬运动的前提是患儿能在俯卧位上抬头，并能用前臂支撑身体。
（4）不能进行正常儿所进行的用伸展的上肢把身体推向后方的运动。
（5）由于缺乏回旋运动(pivot)中所需要的上、下肢外展运动能力，同时缺乏躯干的回旋能力，所以双瘫患儿不能在床上做旋回运动。
（6）由于缺乏骨盆带与肩胛带间的回旋运动，患儿不能进行正常的交替性腹爬运动。
（7）腹爬运动中下肢不动，只是应用上肢与手的努力，这种过剩的努力会产生联合反应，由此会增强下肢伸展与内收肌的痉挛，使下肢变硬（图5-8）。正常的乳幼儿有时也用自己的双上肢向前牵拉身体，但是下肢同时有交替运动，而且在俯卧位上有许多种移动方法，比如回旋活动、用上肢将身体推向后方及上、下肢交替的游泳样运动(swimming)等。如果患儿腹爬时经常将头部转向一侧（通常是右侧），出现仅一侧下肢的屈曲、外展（通常也是右侧），而这种非对称的模式会增强对侧下肢（通常是左侧）的内收、内旋及伸展，也会产生骨盆的扭转，这一扭转模式也会随小儿持续的呈非对称姿势而增强。
图5-8痉挛型双瘫患儿的腹爬运动
（1）患儿在被扶持的坐位上完全没有躯干的平衡，两下肢处内收、内旋位，一般左侧重于右侧。踝关节与足趾呈跖屈位。
（2）与正常儿不同，不能取下肢外展，伸展的伸腿坐位。
（3）坐位的基底支持面积小，由于髋关节的屈曲不充分，为了代偿而出现脊柱的前屈而呈现圆背，头部也向前屈（图5-9）。当小儿向上方看的时候，出现上颌向前方突出的症状。如果非常突然的向上看，会导致髋关节的突然伸展，致小儿身体易向后方倾倒。
图5-9痉挛型双瘫患儿的坐位（圆背与头的前屈）
（4）由于脊柱的前屈会增强肩胛带的前屈（protraction），这就阻碍了上肢与手向侧方与后方的外展运动，阻碍用上肢支持体重的运动及保护伸展反应，尤其是向后方的支持几乎是不可能的。
（5）将患儿从仰卧位向坐位拉起时，可见患儿双下肢呈现硬直性伸展、内收，并伴有内旋及踝关节的跖屈，这样会对髋关节的完全屈曲产生抵抗，产生代偿性脊柱后弯（图5-10）。
图5-10痉挛型双瘫患儿向坐位拉起时状态
（6）头的控制能力及手的抓握功能良好或稍差，患儿可以借助他人的协助或自己用上肢的力量坐起来。
（7）此型患儿下肢与骨盆没有平衡的反应，所以患儿身体向某侧倾倒时的保护能力很弱。例如，当为了防止身体向后倾倒会自己前倾躯干，但是，在这一运动中髋关节的屈曲与外展不充分，难以达到防止身体向后倾倒的目的。
（8）患儿坐位时以骶骨着床，坐位支点不是在坐骨结节之上，为了维持坐位，需要通过将躯干向前方倾斜的方法力求达到稳定，致使脊柱过度的后弯，这也是形成圆背和脊柱不能充分伸展的原因之一。
（9）随着患儿的生长发育，逐渐的可能出现上肢在前方与侧方支撑，但是仍然不能在应用上肢的同时取得躯干的平衡。所以患儿无扶持的坐位会相当不稳定，这种情况下就难以应用两只手进行游戏。患儿多半是一只手支持躯干，用另一只手来玩耍。但是，难以同时抬头或去够上方的玩具，更不能将两侧上肢上举，因为在做这些动作时会使身体失去平衡向后方或侧方倾倒。在完全的伸展上肢时，脊柱呈现过度屈曲状态，若进一步伸展脊柱就会使患儿倒向后方。这样的患儿一般不能在床上坐与玩耍，训练或家里时，应该在患儿面前放一桌子，让患儿坐在桌后的椅子上，这样因不需要患儿用上肢去维持平衡而获得安全感，于是就可以两手在桌面上游戏。当然有一部分患儿会仍然需要用一只手支撑在桌面上，一只手玩耍。
（10）从俯卧位向坐位的转换：双瘫患儿常采用两种方式从俯卧位转换为坐位。1）在俯卧位上可以用伸展的上肢支持体重的患儿，可以在俯卧位上用支持身体的两上肢将躯干推向后方而形成跪坐位，在转换过程中双下肢几乎不活动，呈内收位（图5-11）。2）不能在俯卧位上用伸展的上肢支持体重的患儿，常常是在前臂支持身体的俯卧位状态下，两下肢屈曲且向腹部牵拉，最后将两下肢牵拉至腹部之下，然后抬起头部，伸展上肢，在两手着床并略有支撑的期间逐渐使臀部坐于两足之间，形成W坐位，这时髋关节呈内收、内旋位（图5-12）。患儿在这种坐位姿势上比较稳定，可以用两手来游戏。但若患儿长时间持续这种坐位，会增强髋关节的内收与内旋，阻碍以后的立位与步行时平衡功能的发育，甚至使患儿不能站立与步行。正常儿在玩耍时也有取这种坐位姿势的时候，但他不会永久取这种坐位，会经常变换坐位姿势或向其他肢位转换，而痉挛型双瘫儿则几乎是唯一的位姿坐姿。
图5-11痉挛型双瘫患儿用上肢支持向坐位转换
图5-12痉挛型双瘫患儿的W坐位
归纳第一阶段的异常发育特点见图5-13。
图5-13痉挛型双瘫患儿姿势运动异常发育（第一阶段）
第二阶段：四点支持位、膝立位、起立
（1）大部分患儿首先用跪坐位与W坐位在床上活动，然后用兔跳(bunnyhop)样爬行的运动模式进行移动。
（2）可以进行四爬前进运动，期间稍有的交替运动，下肢呈半屈曲位，内旋、内收，呈全身性屈曲模式，踝关节呈背屈位。正常小儿在四爬移动阶段是用屈曲的下肢负荷体重，在前进时一侧下肢出现伸展。一般情况下，正常小儿在四点支持位上当下肢伸展时踝关节会对他动的背屈产生抵抗出现跖屈。但是，双瘫患儿是以全身的屈曲模式进行四爬移动，下肢屈曲所以踝关节呈现背屈位。大体上，两足呈非对称肢位，一侧（多为右侧）足部呈背屈外翻位，另一侧呈跖屈内翻位，若双上肢也有一定程度的瘫痪之时，与下肢同样，也出现内收、内旋，两手握拳的状态。
（3）由于此型患儿的骨盆带与胸廓间缺乏回旋运动，所以患儿不能从四点支持位转换为侧坐位。又由于缺乏躯干的平衡功能，患儿难以在伸腿坐位和侧坐位上玩耍，即使可以进行也相当困难。在此阶段患儿尚不能站立，所有的时间都处于椅子坐位和床上的W坐位，如此长期的应用下肢的屈曲模式，会导致髋关节与膝关节的屈曲挛缩乃至变形。同样，长时间处于有支持的膝立位及经常用兔跳的模式移动，一旦形成习惯化，也会导致髋、膝关节的挛缩乃至变形。
（4）多数患儿不能达到无支持的膝立位（kneeling alone）的发育阶段。
（5）特异的起立模式：患儿起立时首先从四点支持位上抓住椅子后或为膝立位，由于患儿呈全身屈曲模式，膝关节当然也是屈曲位，髋关节也不能充分伸展。其中有的患儿可以伸展髋关节将骨盆移向前方，但是由于髋关节的屈肌的痉挛，所以常伴有腰椎的前弯。正常小儿在站立起来的过程中，是首先迈出一侧下肢成为单膝立位，然后再站起。但此型患儿不能将体重移动至后面一侧下肢上（未迈出侧下肢），也就是说，不能将体重负荷于一侧髋关节上再迈出另一侧下肢。即，不能单独屈曲一侧的髋、膝关节，必须两侧髋关节同时屈曲。为此患儿只能一边用两上肢向上方牵拉身体一边马上形成足尖立位，此时双足远远的落于身体的后方，然后再向前移动双足，使其接近椅子。接着患儿使一侧足跟（多半是右侧）着地，这个动作可使同侧骨盆向后方回旋，而且需依赖髋关节的屈曲才能达成。而另一只脚仍处足尖立位，同侧下肢内旋，不能负荷体重。这种模式是患儿用坐位与俯卧位在床上蹭行与爬行时所呈现的非对称姿势的继续形式。如果与此同时左下肢还出现伴有明显内旋的骨盆扭转，则会增加该侧髋关节脱臼与半脱位的危险性。如果不予矫正，患儿就会应用这种模式开始步行，则脱臼的危险性会更大。
简单总结这一特异的起立模式如下：从四点支持位上抓住椅子→膝立位（髋关节伸展不佳，有时有腰椎前弯）→试着成为单膝立位时，不可能向一侧下肢移动体重→不能单独的只屈曲一侧的髋关节与膝关节→两髋关节同时屈曲→牵拉两下肢同时瞬间的成为足尖支持的立位→将两足向前方牵拉，靠近椅子→一侧的足跟着地，在髋关节仍然处屈曲的状态下将骨盆牵向后方→另一侧足的足尖着地状态下，下肢呈整体内旋位、不能负荷体重（图5-14）。
图5-14痉挛型双瘫患儿的起立模式
第三阶段：立位、步行
（1）多数病例的步行方式是一只脚全足着地且呈外翻位，而另一只脚只用足尖着地（图5-15）。这时的步行多半是抓着家具，或被人牵着一只手或两只手的开始步行。
（2）患儿本人不知道在向前方、侧方、后方迈腿时自由的下肢如何活动。下肢的这种活动方式不只是在向各方向迈腿动作中所必需的，也是维持平衡所必需的。
（3）患儿不能在将体重充分地移动到一侧下肢之上以后再迈出另一下肢的运动中保持立位的平衡，其立位模式是使下肢在伸展、内收位上硬直的似顶向地面的站立。当在这种肢位上想要步行时，为了保证下肢在步行的过程中能够顺利地迈出，需要将髋关节和膝关节形成一定程度的屈曲位，就这样开始双下肢边内收、内旋，边步行的运动。究其原因是因为下肢固定于伸展、内收位时形成尖足，为了避免身体重心向后方移动，而产生了髋、膝关节的屈曲。
（4）站立与步行时体重负荷于双足的内侧缘，导致产生足的外翻变形。
图5-15痉挛型双瘫患儿的步行模式（右足跟着地，左下肢内收、内旋，几乎不能负荷体重）
（5）步行过程中，患儿不能在将一只脚稳定的站立的同时迈出另一只脚，而且支撑侧的髋关节的伸展活动和摆动侧的髋关节的屈曲活动两者均不充分，所以行走时是依靠躯干在髋关节处的前屈来向前推进的，这样为了防止向前倾倒，下肢活动时是以足尖先着地。我们不妨尝试一下，正常人如果屈曲髋关节并在此处将上半身向前弯曲状态下向前行走时，也不能以足跟先着地。用这样的模式行走，会逐渐的引起跟腱的挛缩，并逐渐加重。
（6）双瘫患儿立位与步行时因为是以足尖支持身体所以基底支持面积很小，这样就难以保持平衡，在这样情况下步行一旦开始就难以停下来，只能一步一步向前走直至跌倒或抓到什么物体时方可停步。正常儿在初学走路时为了取得平衡，他会将两下肢外展加大基底支持面积。而且在向前方行走之前，可以先将两下肢大幅度的外展，扶着家具向侧方行走。而痉挛型双瘫患儿则不然，他不能将两下肢外展，也不能向侧方行走，在无支持的情况下完全不能取得立位的平衡。
（7）此型患儿中有部分患儿表现下肢痉挛较轻，上肢与躯干接近正常，这部分患儿可以获得立位的平衡，虽然也呈现站立时基底面积小和以足尖着地的现象，但仍然可以在不借助外力的情况下行走。
（8）此型患儿中有的主要表现为髋关节和膝关节非常明显的屈曲倾向，这样的患儿在步行时及站立时如果再伴有髋关节的内收、内旋和跟腱的挛缩的话，久而久之会形成外翻足或“舟底足”（rocker feet），即使如此，患儿仍可以学习足跟着地的步行。
（9)）正常小儿可以将一只脚放在另一只脚的前面，运动学中将这种两只脚一前一后的姿势称为足迹（step）肢位，这种肢位是步行中所必需的。而一部分双瘫患儿虽然可以将两下肢尽可能的分开，在不借助外力的情况下长时间站立，但是不能将一只脚放在另一只脚的前面，并因此而影响步行的发育。另外，这类患儿也难以取得立位平衡。
（10）多数的此型患儿尽管有髋关节的屈曲，但为了保持头与躯干的直立位，腰椎会出现代偿性的前弯。
（11）如果此型患儿有一侧髋关节的控制能力尚未得以充分发育时，步行就会出现该侧躯干的侧屈，这就加大了形成侧弯的危险性。
（12）对所有的双瘫患儿来说，即使髋关节屈曲状态下站立也有向后倾倒的危险，但是，在为了对应向后方倾倒的踝关节和足趾的平衡反应尚未出现时，取代在正常情况下当体重向后移动时所应发生的足部与足趾的正常背屈运动的是以足拇趾球抵住地面，足部跖屈，产生了一种似乎将患儿推向后方的运动形式。
（13） 随着患儿的生长发育，其伴有下肢内收、内旋的髋关节屈曲的异常姿势模式，会当体重越增加时越增强。
（14）当患儿借助步行器与肘拐步行时，会致使上肢呈内收状态，并持续地从肩部向下方用力，使从肩部向下方的压力持续在，会导致下肢产生屈曲模式并逐渐增强。
（15）少数轻症双瘫患儿在开始无扶持地迈出足迹步步伐时，下肢能够外展，足跟也能着地。这类患儿可以开始接近正常的步行运动。与正常儿刚会走路时的不稳的步态极相似。但是上述的步行姿态只有在缓慢步行时才能达成，在该阶段，肌肉的痉挛轻微，在大的基底支持面积上也能取得立位的平衡。但是如果在这个阶段让患儿即刻快速度的行走会增强肌肉的痉挛。且会因此而使基底支持面积缩小，形成足尖站立姿势，髋关节前倾，失去立位与步行的平衡。
归纳第二、三阶段的异常发育特点，见图5-16。
图5-16痉挛型双瘫患儿姿势、运动异常发育（第二、三阶段）
四、痉挛型偏瘫患儿的姿势、运动异常发育
（一）偏瘫患儿异常发育的主要特点
（1）偏瘫患儿因为有明显的姿势与运动的非对称性，所以多数要比双瘫患儿发现得早，有少数偏患儿5个月已经开始治疗了。而多数患儿在8～9个月或更晚些时期才被确诊。多因患儿不会坐、只伸一只手或只用一只手握物而被发现。
（2）某种程度的非对称性姿势，在生后4个月内是正常的，所以在这个时期除了重症病例以外诊断是很困难的。
（3）偏瘫患儿在早期阶段下肢的障碍不是很明显，常被看作是正常的，常常因患侧手一直处握拳状态而被诊断为单瘫。
（4）患侧具有明显的感觉体验障碍，所以与伴有运动性瘫的运动能力低下相比，由感觉体验障碍而致的异常发育带来的不良后果更为明显。
（二）各阶段的异常发育
第一阶段：仰卧位、俯卧位、翻身及坐位
1.早期似正常儿
偏瘫患儿在疾病早期在仰卧位上两下肢像正常儿一样呈屈曲、外展肢位。
2.患侧手常处于握掌状态
疾病初期患侧手与正常侧相比，常常处于握掌状态，但这时时而可张开。
3.乳儿期只用健侧的手
乳儿期患儿只用健侧的手，如吮指、取玩具等。
4.患侧肩胛带的后退
偏瘫患儿常有患侧肩胛带的后退并伴有肘屈曲，这一模式在正常小儿发育早期也可以见到，但是正常小儿能将两侧上肢与两只手都伸向前方，并能将手拿到前方进行吮指动作，而偏瘫患儿却做不到，因为他的患侧残留了肘屈曲及肩胛带后退的原始模式，当患儿头颈向患侧扭转时，身体后头侧会出现硬性的伸展。
5.两手逐渐失去对称性
患儿的两手逐渐失去对称性，不能将患侧手拿到口，在只使用健侧手游戏之前，患儿还没有发展到只喜欢用健侧手和只注目于健侧手的阶段。在这个阶段姿势还是比较对称的。其后，随着患儿更多地应用健侧手，渐渐不看患侧手，而逐渐失去对称性。
6.不能向健侧翻身
患儿不能向健侧翻身是因为他不可能利用患侧上、下肢的力量进行翻身。另外患侧肩部的后退也影响患侧上肢的抬起。患儿在翻身时是利用健侧上、下肢的力量抬起身体向患侧翻身，首先成为侧卧位，然后再转为俯卧位。
7.讨厌俯卧位
偏瘫患儿讨厌俯卧位是因为在俯卧位上只能应用健康的一侧上肢来支撑身体，也不能伸出患手及应用患手来进行游戏，而且在俯卧位上患侧上肢呈屈曲位，常常被压在胸的下面而难以拉出。
8.腹爬呈非对称模式
在腹爬活动中，颜面向健侧扭转，只是依靠健侧上、下肢的活动，牵拉着患侧的上、下肢，患侧上、下肢基本不活动，且患侧下肢呈伸展位并伴有内旋，而且会逐渐变硬。
9.从坐位向扶持立位转换的模式
偏瘫患儿取坐位时，健侧下肢呈膝关节伸展姿势，患侧下肢呈屈曲外展位，且完全没有膝关节、踝关节和足趾的分离运动。但在扶持立位时，患侧下肢却从坐位上的屈曲、外展位改变为伸展位而负荷体重，由健侧下肢依然是屈曲位的被拉向上方，这时的健侧下肢的姿势与正常儿起立之前两下肢的状态是相同的。
10.从卧位向坐位转换的模式
偏瘫患儿从卧位向坐位转换的运动发育延迟，因为坐位平衡的发育不成熟，坐位上容易倒向患侧。一旦发育到向坐位转换的水平，患儿会从仰卧位上用健侧上肢与手支撑身体进行向坐位的转换。在这过程中患侧上肢会因连合反应而发生屈曲、内旋（图5-17）。正常幼儿从俯卧位上坐起运动的发育要早于从仰位上坐起运动的发育，而偏瘫患儿从俯卧位上坐起来是比较困难的，多数患儿失去这一重要的发育阶段。其中多数患儿在进行向坐位转换时喜欢首先变为仰卧位，再在这肢位上用健侧上肢支撑变换为坐位。在此发育阶段尚不能转换为四点支持位，更不能进行四爬前进。
图5-17偏瘫患儿从俯卧向坐位转换模式
11.坐位及坐位移动的异常模式
偏瘫患儿在坐位时体重大部分负荷于健侧臀部，有向患侧倾倒的倾向，不能用患侧上肢支撑身体，即缺乏保护伸展反应（图5-18）。患儿只喜欢取向健侧侧坐的坐位方式，并在这种坐位上在床上用健侧臀部蹭着转动。转动中用健侧上肢柱床面并向下用力，用健侧下肢向前牵拉身体，患侧在后被向健侧方向拉动。这样的前进方式，由于联合反应使患侧频繁出现伴有肩的后退及手握拳的上肢屈曲与旋后。使原来就不是很好的肘的伸展能力变得更为困难或者完全不能伸展。
图5-18右偏瘫患儿的坐位（缺乏保护伸展反应）
12.无视患侧身体
患儿随着生长发育其兴趣会逐渐地集中于健侧手的活动上，头部回旋也固定的向健侧的方向。渐渐地，患儿已经意识不到自己的患侧身体，直至最后完全无视自己的患侧身体。患侧上肢常常存在感觉障碍，这也与患儿无视甚至完全拒绝患侧上肢有关。许多患儿非常讨厌其他人触摸他患侧上肢与手，也讨厌看自己的手，更讨厌用患侧手触摸自己的嘴。
13.正中位指向发育障碍
偏瘫患儿完全没有体验过在中间位上使用两只手的事情，在进行正常的两侧性及正中位活动的阶段如将物品从一只手递到另一只手上之类的活动时，常常在患侧上肢诱发出Moro反射，有趣的是，Moro反射在患侧长期存在。
14.患侧体干、下肢的假性短缩
偏瘫侧上肢的屈曲模式常常伴有患侧头部及躯干的侧屈。对于许多他动的活动活动均有抵抗，如将头部向健侧方向侧屈、伸展患侧躯干、将伸展的上肢上举等。这种躯干的痉挛屈曲，将肩胛带牵向下方，骨盆拉向上方，呈现了患侧躯干、下肢的整体的假性短缩。
归纳第一阶段的异常发育特点，见图5-19、5-20。
图5-19痉挛型偏瘫患儿姿势、运动异常发育（右偏瘫）（仰卧、俯卧、翻身、腹爬）
图5-20痉挛型偏瘫患儿姿势、运动异常发育（右偏瘫）（坐位、坐位姿势转换）
第二阶段：起立与立位
1.抓物站起的过程
患儿发育到起立阶段时，当抓物站起时只能用健侧手抓物，首先形成膝立位，然后成为单膝立位，当然是以健侧膝负荷体重而患侧足向前方迈出的单膝立位，因为在患侧髋关节伸展位上不能用屈曲的患侧膝部负荷体重。然后在用患侧下肢站立的途中，患儿迅速向前方活动健侧足部，再用健侧足部支持体重站立起来。在起立的过程中伴有健侧上肢的拉起动作及患侧上肢的联合反应(图5-21)。
2.立位的异常模式
在立位上全身体重均负荷于健侧，患侧下肢呈外展位。患侧骨盆向后方回旋，所以患侧足部的位置稍稍在健侧的后面。患侧肩被拉向后方，下肢呈屈曲位。在这一时期患侧足跟尚能着地，患侧下肢给人的感觉与其说是肌肉痉挛莫如说“弱”，只有足尖部位呈鹰爪足趾（clawtoes）且变硬。若此时试着他动的抬起健侧下肢的话，患儿会跌倒。
第三阶段：步行
1.患侧下肢外展、肩后退、肘屈曲模式
一般情况下患儿是将患侧下肢伸展并保持整体的外展位，在健侧的后方被拖曳向前。由于联合反应而致患侧肩后退，肘呈屈曲位。
往往是牵患儿的一手患儿即可步行，但患儿家长常常是牵患儿的健侧手，这是不恰当的方式。因为这样患儿的健侧身体会被拉向前方，加重了患侧在健侧后方的异常模式。
2.独步发育延迟
因为偏瘫患儿有平衡功能的障碍，所以独立步行运动的发育延迟。当患儿倾倒时患侧上肢起不到支持的保护作用，完全没有保护伸展反应，所以患儿非常恐惧自己向患侧倾倒。
3.患侧肢体发育障碍
由于患侧下肢完全没有支持体重的能力，当患儿在玩耍过程中如果其他小儿轻轻地推他一下，患儿就会立刻倒向患侧，有时会伤及患侧颜面及上、下肢。于是患儿为了保护自己就会完全依赖于健侧下肢，避免用患侧下肢负荷体重。这就严重影响了患侧髋关节和下肢平衡反应的发育。由于缺乏体重负荷以及缺乏促进生长发育的本体感觉刺激的原因，在许多未经治疗的患儿，其两下肢的长度和周径出现差异。这种成长的障碍，即使从早期开始治疗也可以在上肢与手见到，而且表现的比下肢更为明显。其原因是患侧上肢的应用更为有限，多数的患儿几乎不应用患侧上肢。
4.特异步行模式的形成过程
在独步的初期阶段，虽然下肢外展、外旋但足跟尚能触着地。患者有可能可以蹲在地上，并可以在这个肢位上像正常儿一样游戏，但是此时却将全部体重负荷在健侧下肢上，患侧下肢呈外展位并转向外侧（图5-21）。其后患儿在用健侧下肢负荷全部体重同时从蹲位上站立起来，然后用患侧下肢外展的模式开始步行。当患儿快速行走或需要较小的基底支持面积时，步行的模式发生变化。如果是轻度的肌肉痉挛，患儿在迈步时，患侧的髋、膝关节屈曲，下肢过度抬高。于是足趾首先着地然后足跟着地。由于足趾先着地诱发了伸肌的痉挛，且由于过剩的阳性支持反应致使踝关节变硬。在健足着地时，患足呈现尖足。
在步行中只有通过髋关节的屈曲，患侧足跟才能着地，但由此又产生了膝关节的过度伸展。
图5-21右偏瘫患儿蹲位姿势
作为伸肌痉挛增强的一部分的踝关节，伴随着跟腱挛缩的增强而出现内翻。同时，由于伸肌痉挛增强而产生了跟腱的挛缩，致使患侧足跟不能着地，形成持续的足尖站立状态。这样，就不会再出现膝的过度伸展，而是呈现膝关节的半屈曲位的姿势。
总结一下痉挛型偏瘫的特异步行模式的形成过程为：患侧下肢的外展模式→使髋、膝关节屈曲、足趾先着地，足跟后着地的模式→伸肌痉挛，踝关节变硬→髋关节屈曲，足跟着地→膝关节过度伸展；随着跟腱挛缩增强→踝关节内翻、足跟不能着地→持续的尖足立位→膝关节无过度伸展，呈半屈曲位。
5.上肢的屈肌痉挛不断增强
在患儿学习取得立位与步行的平衡和无扶持的步行过程中，会遇到许多困难，因而要付出相当的努力，由于联合反应而增强了患侧上肢的屈曲与前臂旋前的异常姿势模式。患儿在步行之中患侧上肢整体被从肩处开始拉向上方，并呈外展姿势。乳幼儿时期在必须使用两只手时，比如在玩大的玩具时，多数偏瘫儿不能应用患侧上肢与手，于是使患侧上肢屈肌痉挛逐渐增强，渐渐的手不能张开，或者不能抓物，不能伸直上肢。
在这种情况下，为了想要应用患侧手，患儿只有通过过度地屈曲腕关节的方法使手指张开去抓物体，这时手处在旋前位并有尺侧偏位。这样的应用手的方式会加重原本已经很明显的前臂旋前和屈曲的异常模式，进而形成腕关节和肘关节的屈曲、旋前的挛缩，当患儿走向玩具时，如前所述是以健侧下肢在前患侧下肢在后的方式前进，同时，健侧的手也伸向前。由于这种行进的模式，会持续地呈现出患侧骨盆的向后方回旋及患侧肩胛带的后退的异常模式，这一异常的模式会逐渐加重。
归纳总结第二阶段的异常发育特点，见图5-22。
图5-22痉挛型偏瘫患儿异常姿势运动发育（起立、立位、步行）
五、痉挛型四肢瘫的姿势、运动异常发育
（一）重度痉挛型四肢瘫异常发育的主要特点
此型患儿预后不佳，纵然是早期治疗，也不会更明显的改善其预后，其原因取决于以下特点。
1.症状出现早
此型患儿在生后数周乃至数月已经出现了明显的肌肉痉挛与强直，所以能早期被诊断。
2.合并症多
此型患儿常有多种合并症，最多见的是，常在早期或稍晚些时候有癫痫发作，癫痫发作类型多种多样，可有阵发性肌阵挛、小发作、大发作等多种类型。另外常合并有小头畸形和智力低下，还有的患儿伴有视觉障碍、弱视、全盲、视觉失认、听力缺欠或。
3.早期出现角弓反张
在仰卧位上，角弓反张作为早期症状于很早出现，这时头的控制能力尚完全缺如。这一症状使脊柱处于伸展位、肩胛带后退，在下肢则可见内收肌痉挛和过度的伸展。
4.早期形成内收肌挛缩
此型患儿在非常早期就会形或下肢内收肌的挛缩，在下肢的屈曲与伸展时同样明显。髋关节在早期尚无内旋，其后逐渐出现。踝关节在开始时是呈背屈位，由于患儿一天之中多处于仰卧位姿势上，当欲使其成为扶持立位之时，立即变为跖屈位。
5.非对称性紧张性颈反射残存
患儿的ATNR反射表现明显的阳性，头部常向一侧回旋，颈部向对侧侧屈，患儿常对颜面向对侧的扭转产生抵抗。颈部的侧屈影响整个脊柱，形成了躯干的非对称性和骨盆的倾斜。导致髋关节的形成不全如髋臼形成不全，也会导致髋关节的脱臼与半脱位，有的患儿是一侧髋脱位，若患儿两侧内收肌痉挛会引起两侧髋关节的脱臼。
6.患儿讨厌俯卧位
患儿在俯卧位上不能抬起头部，脊柱与髋关节也不能伸展，甚至为了使气道通畅而想将头部转向一侧的动作也做不到，致使患儿呼吸困难，所以患儿讨厌俯卧位。患儿的家长也不愿让患儿俯卧位，于是患儿只好长时间的处于仰卧位上。
7.不能独坐
在无扶持的情况下患儿不能取坐位，将他放于坐位上会向一侧倾倒。因为患儿的脊柱极度前弯而成圆形，髋关节不能充分屈曲，两下肢过度的内收等都阻碍患儿的独坐的发育。
8.摄食、呼吸困难
患儿从早期开始出现摄食困难，这种障碍长时间持续存在。由于患儿的舌突出，吸吮与咽下困难，患儿就餐时常常出现呛食与噎食现象。一部分患儿出现反相呼吸，特别是夜间，会因喘息及呼吸困难而特别痛苦。
9.挛缩与变形迅速进展
此型患儿既使是从早期开始治疗，将来的发育也会受限，但可以减慢挛缩与变形的速度。患儿的挛缩与变形进展很快，常以月为单位的速度迅速地发展。通过早期治疗可达一定程度预防的目的，尽量调动患儿的潜在能力，同时要指导患儿家长对患儿的家庭生活进行管理，指导患儿家长在家庭中对患儿进行适当疗育，并增加家长的信心。所幸，这类型患儿的数目并不是很多。
（二）轻、中度痉挛型四肢瘫的异常发育
1.轻、中度痉挛型四肢瘫的异常发育主要特点
（1）轻症的患儿的肌肉痉挛在1周岁之内逐渐增强，多数患儿的早期症状在3～4个月或更早些发现。
（2）患儿肌肉痉挛的程度并不完全阻碍患儿的活动，其分布也常出现两侧的差异，可能一侧为重度，另一侧为中度，或者一侧为中度另一侧为轻度。这种肌肉痉挛的非对称分布状态以及患儿经常只应用症状相对较轻一侧的上肢与手，会引起脊柱侧弯的形成。但是与完全不能活动而处于静止状态的重症患儿相比，重症患儿由于长期持续维持于某种异常姿势活动很少因而更易形成的变形。而轻症患儿是可以活动的，可以有功能的动作。但是也只能是非常受限的异常的方式。也就是说是应用定型的异常模式，同样在这种活动中需要相当的、过剩的努力，会更加加重肌肉的痉挛。
（3）出现不随意运动：在8～10个月时被诊断为痉挛型四肢瘫的患儿之中，在其后除了肌肉痉挛的异常表现外，部分患儿会出现不随意运动，一般出现于患儿活动有增多的18个月至2岁左右。
第一阶段：仰卧位、俯卧位，扶持坐位
患儿的姿势，运动发育明显的延迟，其早期症状是见到从仰俯卧位向坐位拉起时缺乏头部的控制，俯卧位上不能抬头，患儿一直处于仰卧位姿势，不能翻身成为侧卧位，也不能坐起来。
（1）如同正常的2～3个月婴儿一样，下肢取外展、屈曲姿势，但是却几乎不活动，即使有踢蹬活动也非常弱。多数情况下有左右的非对称性，常表现为右下肢比左下肢活动多一些，更容易屈曲、外展。于是，由于一侧下肢（常为右下肢）的非对称性踢蹬活动，使骨盆向右侧的后方回旋，形成了左下肢的内收、内旋。应密切观察这种异常模式并予以早期干预，因为这是以后造成髋关节脱臼及半脱位的原因。
（2）踢蹬运动常限定在一侧下肢，而且在踢蹬运动的伸展相上也见到两髋关节和两膝关节的一定程度的屈曲。另外在早期就可以见到伴有半伸展位的、某种程度的两髋关节的内收及两下肢的内旋。
（3）这型患儿很少见到在仰卧位上的两下肢交互性踢蹬运动，也见不到在正常儿4～5个月时所见到的两下肢的同时性踢蹬运动。另外，也见不到伴有外旋、外展的下肢伸展，这种伴有外展的伸展模式，是非常重要的运动模式，是为将来立位与步行的平衡做准备的必需模式，这种模式在正常小儿5～6个月时即已经发育。
（4）痉挛型四肢瘫患儿也与痉挛型双瘫和偏瘫患儿同样，只有在髋关节和膝关节屈曲时踝关节才出现背屈，而下肢伸展的时候足部呈现跖屈与内翻，足趾也跖屈。
（5）正常小儿在生后数周时，踝关节与足趾的分离动作与髋关节及膝关节的肢位无关。而痉挛型患儿的足趾模式与手指的模式相同，呈硬性的握拳样屈曲模式，即握持物品样动作，并经常处于跖屈状态。有趣的是，患儿在站立、坐位形成之前的早期阶段，下肢的伸肌痉挛和内收肌痉挛并不十分明显。四肢瘫的患儿做不到对于正常儿来说非常容易做到的伸展位下肢的完全外展，但或许对处于屈曲位的下肢的他动的外展不产生抵抗，如果有对外展的抵抗，大体上是左侧下肢的抵抗重于右侧下肢。
（6）当有肘屈曲与手指屈曲时，上肢被从肩处强力地推向后方，于是，患儿不能将下肢向前方伸出，只有在非对称性紧张颈反射的作用下，颜面侧上肢才会出现伸展。如果非对侧性紧张性颈反射出现于两侧，则多数在右侧表现更为明显，这一反射同时会伴有左侧颈部的侧屈（图5-23）。此型患儿的Moro反射长期存在，甚至残存多年（图5-24）。
图5-23痉挛型四肢瘫患儿的ATNR肢位
图5-24痉挛型四肢瘫患儿的Moro反射
（7）由于肩胛带的后退（肩胛带内收），两手不能到达口部，也不能在正中位上应用两只手。结果导致缺乏躯干的对称性发育的正常阶段，以及在这一阶段中在使用两侧手及将物品从一只手递向另一只手的能力，更不能像正常儿那样向玩具伸手、抓握玩具及将玩具拿到口边。
（1）躯干屈曲位，肩部向前方突出（肩胛带外展），上肢常常呈内收位，并呈拥抱状放在胸的下方。
（2）髋、膝关节均屈曲，对他动的伸展有很强的抵抗。
（3）头部只向一侧回旋，不能抬起头部。
（4）两上肢难以从胸下方拿出来，也不能向前方伸出、不能用前臂支撑身体，因为在这种肢位患儿感到不舒适而心情不愉快，常因厌烦俯卧位而哭泣。
（5）当他动地抬起患儿头部之时，颈部与躯干有明显的抵抗，因此不能用上肢支持体重。在他动地抬起患儿的的部时，上肢是呈屈曲位状态地抬起，非常像上肢从颈部垂吊下来的样子。
（6）通过髋关节的伸展可以有助于抬头运动，但会导致两下肢的硬性内收与伸展。正常小儿在3个月左右是通过抬头和用前臂支撑体重使脊柱和髋关节伸展。生后5～6个月时下肢呈外展、屈曲状态，即使下肢在伸展状态下也可以进行外展动作，并同时能用伸展的上肢将自己身体支撑起来。痉挛型脑性瘫痪四肢瘫患儿与正常小儿相比较，却做不到这些动作。
4.扶持坐位
（1）当支持痉挛型四肢瘫患儿的身体使其成坐位时，由于屈肌痉挛占优势，脊柱弯曲呈圆背，与双瘫儿一样，坐位支持点在骶骨，出现代偿性的腰椎后弯，躯干必须在坐位基底面上前屈，头部垂向前下方。躯干呈非对称姿势，颈部向一侧侧屈，所以患儿的脊柱既有后弯又有侧（图5-25)。
图5-25痉挛型四肢瘫患儿的坐位（骶骨坐、脊柱后弯、两下肢交叉）
（2）幼小患儿的脊柱尚有可动性，如果将其头部控制在中间位，可使脊柱垂直伸展。随着年龄的增大和异常发育的进展，脊柱就出现了后弯，这种脊柱的后弯将成为永久的症状。
（3）在支持坐位上患儿的下肢呈内收、半屈曲姿势，踝关节与足趾呈跖屈状态。
（4）尽管脊柱与颈部呈屈曲位，上肢仍然是在肩关节处被拉向后方，肘关节屈曲，前臂呈旋前位，手指呈硬性握拳状态。由于处于这种异常的模式上，使患儿只能向下方看而不能向上方看。
（5）如果想让患儿看人脸和周围的物品，可以让患儿借助外力取半坐位。若让他坐在母亲的膝上，会像被他人推了一样向后倾倒，同时会导致髋关节和下肢伸展、内收，而且常出现两下肢交叉的症状。
第二阶段：坐位与翻身
（1）若患儿在坐位上头的控制能力得到一定程度的发育，患儿为了防止向后倾倒就可以随意地屈曲头部。在从仰卧位向坐位拉起时，最初依然是头部后垂，只有在髋关节可以进行某种程度屈曲时，即患儿被拉至半坐位时头部才能竖直。由于这型患儿不能在仰卧位上抬起头部，所以如果他想要协力于向坐位拉起的动作，必须握紧拉起者的手，但是并不能将上肢向前方伸展。
（2）尽管此型患儿在坐位上上肢被拉向肩的后方，但若头与躯干能随意屈曲，上肢就会伸到肩的前方，但呈屈曲与旋前位而且非常硬。
（3）如果患儿长期处于支持坐位上，会导致屈肌的过度紧张逐渐增强，甚至会使一部分患儿可以通过这种过度紧张的强度的作用在仰卧位上能抬起头来。即使如此，该患儿在俯卧位上仍然不能抬起头来。
（4）如果患儿在坐位上获得了一定程度的头的控制能力，他就可以向前方看，但是若没有对患儿的支持当其想要看上方物品时仍然会向后方倾倒，即使有支持也会将身体推向后方。
（5）该型患儿仍然长时期的存在着Moro反射，但在一部分患儿，由于屈曲模式及明显的屈肌痉挛，常常抑制这一反射的出现。这种过度的屈曲也阻碍保护伸展反应的发育，同时也阻碍上肢向前方及上方的伸展能力的发育。
（6）此型患儿中的多数会逐渐地形成肘关节的屈曲及前臂旋前位的挛缩，或许有少数患儿能够应用一只手和一侧上肢在侧方支持体重，或者一只手可以用不成熟的方式抓握物品及抬手放开抓握的物品。患儿在坐位上虽然可以有一定程度的头的控制能力，但是头部与躯干的分离运动及躯干的平衡均不能得以发育。头部只能向前方活动。如果在不支持躯干的状态下使头部向侧方或后方活动，患儿身体会出现倾倒。
（7）痉挛型四肢瘫患儿一天大部分的时间是处于支持坐位或被绑于椅子上的坐位，这种状态下，呈现出两下肢内收位，及髋关节和膝关节的屈曲位，为此阻碍了髋关节取得平衡的能力和躯干控制能力的发育。因为患儿不能上举上肢和将手拿到口，所以只得以前屈头部的方式使口接近手，只能用这种方式进食。这样的姿势又会增强髋、膝关节的屈曲，增强向屈曲挛缩发展的危险性。况且，患儿不只是在就餐时，在抓取物品、操作、写字时均用同样的屈曲模式。
（1）当支持坐位的能力得以改善后，患儿可以一定程度地应用一只手，但是多数患儿从仰卧位向俯卧位翻身依然很困难，甚至是不可能的。或许有的患儿可以只用障碍轻的一侧进行翻身运动，但是在翻身的过程中，没有脊柱的回旋和髋关节的伸展，只能应用全身性屈曲模式进行翻身运动（图5-26）。
图5-26痉挛型四肢瘫患儿的翻身模式（用全身屈曲模式翻身）
（2）只有在俯卧位上能够抬头的患儿才能完全地从仰卧位向俯卧位翻身，但是发育最好的此型患儿，也只能用前臂支撑抬起身体，仍然不能伸出一只手去取玩具，在俯卧位上不能应用两只手，这也是患儿讨厌俯卧位的原因之一。
第三阶段：爬、坐位、起立与步行
（1）只有呈中等度肌肉的四肢瘫患儿，才能发育到爬的阶段，俯卧位上此型患儿像双瘫患儿一样，上肢处于屈曲并旋内的姿势上，手指呈握拳状态。爬的方式是牵拉身体向前，其时双下肢呈硬性伸展、内旋的状态。
（2）痉挛型双瘫痪患儿从俯卧位向坐位转换的过程是用两上肢将身体推向后方，将体重转移至两膝部后至坐位。而痉挛型四肢瘫患儿向坐位转换的方式却是首先将头部低向下方，然后将躯干与上肢极度屈曲，将两膝部拉向腹部下方，然后坐于两足之上，这是应用对称性紧张性颈反射的模式来达成的（图5-27）。坐下之后，只能将身体抬起而不能充分伸展两上肢。患儿在前臂支撑的肢位上，为了环视周围可以抬起头。在此型患儿之中也有部分患儿能够在俯卧位上抬起头部及某种程度地伸展上肢抬起躯干，这样的患儿可以像双瘫儿那样取坐位。
图5-27痉挛型四肢瘫患儿由俯卧位向坐位转换模式
（3）对痉挛型四肢瘫儿来说在四点支持位上进行回旋的动作是非常困难的，因为他的双上肢处于半屈曲位且非常的硬，即使是能够活动其动作也是非常缓慢的。
这就意味着此型患儿的生活只能在膝立位和坐位上渡过，也许能够四爬前进。患儿尚不能起立，又非常讨厌俯卧位。也就是说，早期患儿可能获得某种程度的脊柱和下肢的伸展，可以应用上肢牵拉身体与下肢进行腹爬移动。由于过剩的努力，导致躯干与四肢的屈曲还渐加重之后则以四爬移动取代了腹爬移动。继而还会使躯干与四肢的过度屈曲模式加重，肌肉痉挛也逐渐加重，结果会导致髋关节、膝关节的屈曲挛缩与变形。
（4）只有障碍程度较轻的痉挛型四肢瘫患儿或者身体的一侧表现为轻症，另一侧表现为中等症的此型患儿才能发育到有躯干平衡的支持坐位或向起立位发育。可能会发育到用抓握物体来保持下肢支持体重的能力的水平，至少可能很好地应用一侧上肢。只有有了这些能力才有可能从仰卧位抓物站起来或坐起来，但是仍然不能进行从俯卧位向坐位转换的运动。因为这一运动过程中不但需要有上肢的支持动作，还必须有体轴的回旋动作。正常小儿在8个月左右即可完成从俯卧位向坐位的转换运动，这一运动要明显早于从仰卧位转换为坐位能力的发育。但是痉挛型四肢瘫患儿由于处于全身的屈曲模式，上肢不能进行对身体的支撑，加之缺乏体轴回旋的能力，所以难以进行从俯卧位向坐位转换的运动。
（5）痉挛型四肢瘫患儿中的大部分不能发育至独立步行的阶段，即使利用异常的运动模式或姿势模式，患儿也难以独立步行。其原因很多，比如平衡、立位基底支持面积过于小等问题。患儿只能取足尖站立的肢位，下肢呈硬直性的半屈曲位或半伸展位，而且伴有内收、内旋，成为所谓的“剪刀肢位”。 显而易见，用这样的肢位去行走，是相当困难或者是不可能的。
六、不随意运动型四肢瘫患儿的姿势、运动异常发育
发表于： 21:14
暂无评论，我来发表第一篇评论！
姜秀芳大夫的信息
网上咨询姜秀芳大夫
在此简单描述病情，向姜秀芳大夫提问
姜秀芳的咨询范围：
范围：高危儿（早产儿、缺氧缺氧性脑病、颅内出血、低血糖、高胆红素血症脑病等）的早期干预和早期治疗。