日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介--《中国实用外科杂志》2000年01期
日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介
【摘要】：日本胃癌处理规约第 13版已出版半年 ,在一些方面做了较大修改。应广大读者要求 ,本刊编辑部特请我国著名外科学者陈峻青教授将重要修改处 (与 12版对照 )作一简介 ,供广大读者在临床工作中作一参考。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R-5【正文快照】：
日本胃癌处理规约 ,首版制定于 196 2年 ,于 1999年 6月修订出版了第 13版。此规约不仅应用于日本 ,在世界其它国家亦有重要参考价值。12版以前 ,均为日本胃癌研究会编著 ,1997年“日本胃癌研究会”改为“日本胃癌学会”。 13版出版者亦相应地改为“日本胃癌学会”。本次修订
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肝脏、胆囊及胆道、胰腺、脾脏、甲状腺等常见及疑难疾病的外科诊治及腔镜微创手术。求助：对一个胃癌患者的治疗
男性，55岁，农民，腹胀痛加重并呕吐一月余。现只能进少量流质食物。既往有结核病史。嗜烟酒。PE：消瘦，腹隆起，左上腹压痛，胃镜活检病理：胃腺瘤，灶性区域高度考虑胃粘液腺癌。胃镜检查：胃腔中有中等量食物潴留，所见粘膜水肿明显，胃腔变狭，粘膜僵硬，以胃窦区明显，喷门未见。诊断：胃粘液腺癌。 请问：还要做什么检查？可以手术治疗吗？ 谢谢！andonial wrote:男性，55岁，农民，腹胀痛加重并呕吐一月余。现只能进少量流质食物。既往有结核病史。嗜烟酒。PE：消瘦，腹隆起，左上腹压痛，胃镜活检病理：胃腺瘤，灶性区域高度考虑胃粘液腺癌。胃镜检查：胃腔中有中等量食物潴留，所见粘膜水肿明显，胃腔变狭，粘膜僵硬，以胃窦区明显，喷门未见。诊断：胃粘液腺癌。 请问：还要做什么检查？可以手术治疗吗？ 谢谢！手术是根治胃癌的治疗方式。由于胃癌的局部淋巴结转移率很高，对于选用什么方式的手术对治疗结果有很大影响。如果是的胃远段的胃癌，应解剖网膜，肝门胰头淋巴结，并做切除足量胃次全切除术。对于近及中段胃癌，为使切缘离开肿瘤持有一段距离及切断可能向各个方向的淋巴扩散，适宜做胃全切。此外，还常需要做胰体尾部切除及脾切除。但是除非明确明确需要，应该尽可能避免胃全切。关键要看病人的肿瘤位置和有无淋巴结转移。如果对于不能切除的的胃腺癌，常用5FU，丝裂霉素C，阿霉素和各种亚硝基脲类，也有将5FU，阿霉素和氨基甲叶酸（FAMTX）联合运用，但未见提高生存率。放射疗法对胃癌不敏感，可作为姑息疗法。andonial wrote:男性，55岁，农民，腹胀痛加重并呕吐一月余。现只能进少量流质食物。既往有结核病史。嗜烟酒。PE：消瘦，腹隆起，左上腹压痛，胃镜活检病理：胃腺瘤，灶性区域高度考虑胃粘液腺癌。胃镜检查：胃腔中有中等量食物潴留，所见粘膜水肿明显，胃腔变狭，粘膜僵硬，以胃窦区明显，喷门未见。诊断：胃粘液腺癌。 请问：还要做什么检查？可以手术治疗吗？ 谢谢！手术是根治胃癌的治疗方式。由于胃癌的局部淋巴结转移率很高，对于选用什么方式的手术对治疗结果有很大影响。如果是的胃远段的胃癌，应解剖网膜，肝门胰头淋巴结，并做切除足量胃次全切除术。对于近及中段胃癌，为使切缘离开肿瘤持有一段距离及切断可能向各个方向的淋巴扩散，适宜做胃全切。此外，还常需要做胰体尾部切除及脾切除。但是除非明确明确需要，应该尽可能避免胃全切。关键要看病人的肿瘤位置和有无淋巴结转移。如果对于不能切除的的胃腺癌，常用5FU，丝裂霉素C，阿霉素和各种亚硝基脲类，也有将5FU，阿霉素和氨基甲叶酸（FAMTX）联合运用，但未见提高生存率。放射疗法对胃癌不敏感，可作为姑息疗法。男性，55岁，农民，腹胀痛加重并呕吐一月余。现只能进少量流质食物。既往有结核病史。嗜烟酒。PE：消瘦，腹隆起，左上腹压痛，胃镜活检病理：胃腺瘤，灶性区域高度考虑胃粘液腺癌。胃镜检查：胃腔中有中等量食物潴留，所见粘膜水肿明显，胃腔变狭，粘膜僵硬，以胃窦区明显，喷门未见。诊断：胃粘液腺癌。请问：还要做什么检查？可以手术治疗吗？谢谢！1. 关于诊断：目前胃镜活检标本并没有明确诊断，所以首先应在适当的时候再次行胃镜检查，尽量取着阳性标本，从病理上明确诊断。患者胃腔狭窄，粘膜僵硬，是否考虑革袋胃？建议先行插胃管吸引，高渗盐水洗胃，在适当的时候可以行GI（如钡剂不易通过可用水溶性造影剂），得到一个胃部整体的印象。另外其他一些影像学方法如螺旋CT、超声内镜、腹部B超等应当选择性使用以明确是否有淋巴结转移、肿瘤侵犯深度、与周围脏器的侵润情况，从而做好术前肿瘤分期。2. 关于治疗：在明确诊断，及合理的术前分期的基础上选择适当的治疗方式。如该病人适于手术，因有一个多月的营养不良，估计白蛋白水平较低，甚至可能出现贫血的情况，建议术前予以合理的纠正。术前三天的洗胃也是应当的。如已不适于立即手术，应当考虑新辅助化疗或放疗，等肿瘤降级后再考虑手术治疗。以上仅供参考。顺便提一个问题，胃癌分期方法有那几类？对于指导手术和预后的价值如何？胃癌的预后与病理分期及有无淋巴结转移的关系较为密切。汪忠镐等报告1196例，病理分期I期5年生存率86.7％，2期为59.3％，3期为21.3％，4期为1.7％北京市肿瘤研究所报告无淋巴结转移和有淋巴结患者切除术后5年生存率各为48.7％和16.4％，几乎相差3倍。国际上有关胃癌分分期的权威机构有3家：UICC：国际抗癌联盟；AJCC：美国癌症联合会；JCC：日本癌症协会。目前常用的主要是UICC 1997年第5版TNM分期法和1998年英文第2版的日本胃癌处理规约。UICC的第5版胃癌TNM分期在我们外科本科教材上就有介绍，值得注意的是第5版的TNM分期，不再以转移淋巴结的解剖部位与原发病灶边缘间的距离是否超过3cm为界，而代之以淋巴结数目为N分期的标准，用该法评判时清扫淋巴结总数至少应&15枚。1998年英文第2版的日本胃癌处理规约须由T（原发肿瘤侵润深度）、N（淋巴结转移程度）、M（远处转移）、H（肝脏转移程度）、P（腹膜转移程度）等5方面的材料加以说明。诊断分为临床、手术、病理和综合结果4种，分别在大写字母钱用小写字母"c", "s", "p", "f"表示。应该说还是挺复杂的，请有兴趣的战友参见林言箴教授主编的《胃肠道肿瘤外科综合治疗新技术》一书。至于各期胃癌外科治疗方案：I期IA&20mm
分化好的粘膜内癌
改良根治术IB&20mm
改良根治术
T1N1, T2N0
标准式II期
T1N2, T2N1, T3N0
标准式III期
T2N2, T3N1
扩大切除IIII期
T1-3N3, T4N2,3
化疗、放疗、支持疗法
症状严重（出血、梗阻、营养不良）
姑息手术注：II、III、IIII期胃癌应作术后辅助化疗
N2的病例是否作D3手术尚未定论，还拟作前瞻性随机研究日本分期较复杂，《黄家驷外科学》推荐临床使用TNM分期，简单实用。虽然胃镜活检未得到证实，但是根据胃镜下表现应该可以初步临床诊断，那么针对实际病例：胃粘液腺癌由于不是胃肠专业，所以查了一下有关书籍，并查了一下文献，下面这篇文献可以参考一下【篇名】
胃粘液腺癌的临床病理特点及预后 【作者】
黄美近,蔡世荣,詹文华,何裕隆,彭俊生,黄奕华,陈正煊,汪建平
中华普通外科杂志 2002年12期 编辑部Email
《中文核心期刊要目总览》来源期刊
ASPT来源刊
CJFD收录期刊
中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 ,中山大学附属第一医院胃肠胰外科 510080广州,510080广州,510080广州,510080广州,510080广州,510080广州,510080广州,510080广州
胃粘液腺癌组的1年、2年生存率分别为50 5%、33 1%,中位生存期为12 2个月;非胃粘液腺癌组的1年、2年生存率分别为74 9%、64 7%,5年生存率为31%,中位生存期为28 9个月,二者差异有显著意义(Ｐ&0 01)。本研究结果提示对于胃粘液腺癌病例应早期作出诊断,且在较晚期的病例手术时应广泛切除周围组织和积极行淋巴结清扫。关于其他检查，尽管有CT等检查，胃肠道肿瘤手术前一般应该常规有全消化道造影检查，避免遗漏多发病灶！诊断是明确的。关键是一张胸片不能少。明确肺部结核是否活动。活动性肺结核接受胃癌手术可以加速结核扩散！多谢各位老师的指点。
其实该患者是贫困地区的，其家属已放弃治疗，只是给予营养支持。请教自然病程的结果怎样，生存时间有多少？
支持治疗要注意什么？再次感谢老师们的帮助和关注！！左锁骨上淋巴结大不大？你咋不讲呢！
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《日本胃癌处理规约》的制订与胃癌淋巴结的“跳跃性转移”
全网发布： 14:42
    胃的淋巴回流系统是非常复杂的，所以观察的淋巴结转移规律、评价胃癌的淋巴结转移程度一直是个难题。十九世纪末，当人们认识到淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，以单纯的胃切除术治疗胃癌难以达到满意效果时，许多欧美学者就开始研究胃的淋巴回流系统，探索胃癌淋巴结转移规律，尝试相关淋巴结的切除。当时已经发现胃癌的淋巴结转移不仅在胃周，也常出现在胰腺上缘等部位，有些学者曾尝试对相关淋巴结进行手术切除，但一直未能形成完整的理论体系与临床操作规范。二十世纪初，这些研究与尝试的初步经验传入日本后，在当时胃癌发病率较高、迫切寻求理想治疗方法的日本迅速得到推广，并进一步发扬光大。1944年日本的Kajitani根据166例胃癌淋巴结切除的结果，总结出沿腹腔动脉系统分布的淋巴结与胃癌转移密切相关，提出了进行胃癌系统性淋巴结清除的理念（1）。随后，Kajitani率领日本胃癌研究会按照这一理念，首先从解剖学上将与胃癌转移相关的淋巴结逐一分组，详细地描述胃的淋巴回流系统，进而从组织学上观察癌转移阳性淋巴结的分布，总结淋巴结转移规律，奠定了胃癌系统性淋巴结清除的理论基础，推动着胃癌的外科治疗由胃切除术阶段跨入胃癌根治术时代。
    从解剖学上合理地描述胃的淋巴系统是日本学者研究胃癌淋巴结转移规律迈出的关键一步。1944年Kajitani提出沿腹腔动脉系统分布的淋巴结与胃癌转移密切相关时，就曾详细地阐述其主要分布范围：（1）胃左动脉沿线：胃小弯、贲门左右、胃左动脉干淋巴结；（2）肝总动脉沿线：大弯侧、幽门上下、肝总动脉干淋巴结；（3）脾动脉沿线：脾门、脾动脉干淋巴结，等等（1）。实际上，这正是今天我们熟知的第1～11组淋巴结。从获得这样的初识到1962年第一版《日本胃癌处理规约》的制订，历时18年之久，足见研究与制订过程的艰辛。胃的淋巴网络非常丰富，庞大而纷杂，对淋巴网络无法象骨骼、血管那样以其自身的走行、分支整理出头绪，逐一命名，必须依据另一种固定的解剖结构作为标志才能清楚地描述。腹腔脏器的淋巴网络主要沿静脉走行的方向回流，这种规律在血供简单的小肠、结肠最为典型。胃的静脉系统变异较多，很不规则，难以成为固定的解剖标志。静脉系统多与同名动脉伴行，其间的分支虽有变异，但主要的回流方向仍是逆动脉而行，且动脉走行较为固定，所以经过多方探索，确定以动脉系统的走行、分支作为固定的解剖标志，描述胃的淋巴系统，确立统一标准。在胃肠道，结肠的血供最简单、淋巴网络也较规则。结肠与其所属的供血动脉类似“扇形”结构，每一段结肠都以一根动脉主干为轴心，逐级分支进入肠壁，同名静脉与之伴行。淋巴回流则逆动脉方向，先回流到散在于肠管周边的结肠上、结肠旁淋巴结（N1），再向心回流到动脉主干周围的中间淋巴结（N2），最后集中汇入动脉主干根部的主淋巴结（N3）。这样，以各级动脉为标志就能够较准确地评价的淋巴结转移程度。面对胃的庞大、复杂的淋巴回流系统，日本学者以较成熟的结肠癌的淋巴结分期作为“模版”标记、描述胃的淋巴网络。先将腹腔动脉周围淋巴结作为主淋巴结单独分为一组，其三根主要分支胃左动脉、肝总动脉、脾动脉等周围的淋巴结相当于中间淋巴结分别命名为一组，这三根动脉所发出许多分支直接进入胃壁，如胃右、胃短、胃网膜左、右动脉等，将这些相当于结肠旁的胃旁淋巴结也分别按不同动脉分支依次分组。这样就将胃的腹腔动脉系统淋巴回流体系描述为逆动脉走行的诸多胃旁淋巴结，肝总动脉、胃左动脉、脾动脉周围等三组中间淋巴结，一组腹腔动脉周围的主淋巴结。随后，按照从上到下、从前到后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记、命名，位于贲门右侧的、来自胃左动脉的贲门支周围淋巴结在小弯侧最上方，就标记为No.1；贲门左侧来自左膈下动脉的食管贲门支周围淋巴结为No.2，小弯动脉弓周围为No.3，大弯动脉弓周围为No.4，依此类推，标记完胃周围的淋巴结后，再将胃左动脉、肝总动脉等各组中间淋巴结依次标记为7～11组，其中，腹腔动脉周围淋巴结接受脾动脉周围淋巴结的回流，按顺序应标记在脾动脉周围淋巴结之后，并非No.9，但在手术时自右向左操作，按肝总动脉、腹腔动脉的顺序，就将后者标记为No.9。然后。完成胃周围腹腔动脉系统的淋巴结分组命名后，再依次标记邻近脏器相关的以及腹膜后各血管周围的淋巴结，也按从上到下、从前到后的顺序分别标记为No.12～16。这些标记经过临床应用后再行修正，使其更加接近临床，便于反映、揭示淋巴结转移规律，No.9相当于主淋巴结，应为第三站，在临床实践中发现腹腔动脉周围淋巴结非常重要，其临床意义与No.7、8类似，遂将其确定为与No.7、8等同等重要的第二站。原则上，近原发灶的胃旁淋巴结为第一站，胃左动脉周围等中间淋巴结以及主淋巴结No.9为第二站，腹腔动脉系统以远者为第三站。另外，胃旁淋巴结还有远近之分，直接接受胃癌所在区域淋巴回流的胃旁淋巴结为第一站，邻近区域者为第二站。将胃大、小弯分别三等份，划分为上、中、下三个区域，对于胃上部癌，其周围的No.1、2、3、4都为第一站，而邻近 No.3、4的No.5、6则为第二站。手术清除了癌周所有的第1站淋巴结就为D1手术，清除了所有的第1、2站淋巴结则为D2手术，清除了所有的第1、2、3站淋巴结则为D3手术。
    模仿结肠癌淋巴结的分期以分组标记的方法描述胃的淋巴系统，以分站的方法表现淋巴结转移程度，统一了临床研究胃癌淋巴结转移的标准，这只是完成了《规约》的“雏形”。为使模仿结肠癌制作的标准能够真实地反映胃癌的淋巴结转移途径，评价其转移程度，进而指导合理的手术范围，日本学者进行了大量细致的工作。从1960年完成《规约》第1版后，在临床实践中不断地观察、总结转移阳性淋巴结的分布规律，根据实践中的新认识修订《规约》中的相应内容，到1999年已经完成修订第13版。对各组淋巴结划分的合理性是修订的主要内容之一，某些位于不同解剖部位而被笼统地划分为同一组的淋巴结所代表的临床意义并不完全相同，于是又将其进一步分为亚组，使之能够更详细地反映胃癌的淋巴转移途径，利于临床应用。如肝总动脉周围的No.8进一步分为8a与8p（肝总动脉前、后方淋巴结），No.8a在胃癌转移中极其重要，而No.8p发生转移的几率并不高。修订的另一主要内容是审视各组淋巴结在胃癌转移中的意义，确定其在评价淋巴结转移程度中的地位，以指导手术清除的合理范围。除前述的腹腔动脉周围的No.9划分为第2站以外，肠系膜上静脉周围No.14v直接接受幽门下的No.6的淋巴回流，在胃下部癌时No.6为第1站，No.14v则应为第2站，与肠系膜上动脉周围的14a意义不同；经过反复的临床观察发现，脾动脉周围的No.11，对于胃下部癌，近腹腔动脉的No.11阳性率较高，于是在第13版时将No.11进一步分为No.11p与11d，癌位于胃下部时No. 11p为第2站，11d则为第3站，提示清除淋巴结的合理范围。
    经过六十多年的努力，临床与实践的反复探索，日本学者从解剖学上详细地描述了胃的淋巴系统，在此基础上揭示出淋巴结转移的大致规律，总结出评价淋巴结转移程度的方法以及针对不同进展程度胃癌进行淋巴结清扫的合理范围，建立起完整的系统性淋巴结清除的理论体系，完成了胃癌的外科治疗从胃切除术到根治术这一历史性的进步，《日本胃癌处理规约》也就成为胃癌临床诊治的经典文献。
    自《日本胃癌处理规约》问世至今始终存在着一种现象，即个别病例的淋巴结转移并不是按照第1～3站的顺序发生，转移淋巴结有时直接出现在第2站或第3站，而邻近原发癌肿的第1站淋巴结却为阴性，这就是淋巴结的“跳跃性转移”。多年临床观察的结果，胃癌“跳跃性转移”的发生率在10%左右（2、3）。“跳跃性转移”的存在首先说明胃癌淋巴结转移的复杂性，日本学者竭尽所能，不断将临床观察的各种现象升华，补充到理论体系，反复修订《规约》，就是试图通过对胃淋巴系统的详尽描述来总结、掌握淋巴结转移的真实规律，但“跳跃性转移”这种“例外”的现象仍难避免，以解剖学评估手段无法囊括的淋巴结转移始终存在。《规约》本身仍欠完善固然是原因之一，例如制作《规约》时以逆动脉走行方向作为淋巴回流的标志可能与其真正的回流方向存在一定的误差，某些淋巴结转移规律仍未被发现等等。更主要原因可能还在于评估系统固有的缺欠，胃癌的转移是病理过程，《规约》是解剖学评价系统，以“死”的、固定的解剖学模式评估“活”的、病理学发展过程，难免会有“例外现象”出现。癌按其固有的生物学特性突破机体免疫功能的限制在解剖结构中浸润、转移，首先到达的病理学上的第1站淋巴结并不一定与解剖学上的第1站淋巴结完全重合，偶尔会是解剖学上的第2、3站。这可能是出现“跳跃性转移”现象的主要原因。
   “跳跃性转移”的发生率不高也说明《规约》具有较好的临床实用性。日本学者建立的解剖学评估系统历经数十年的深入探索，反复修订，已很接近胃癌淋巴结转移发生、发展的病理过程，绝大多数胃癌的淋巴结转移都是按照《规约》所描述的规律，沿N1、N2、N3的顺序发展，误差不高，为胃癌根治术奠定了理论基础。迄今为止，胃癌系统性淋巴结清扫的理论体系仍是最适合临床需要的经典文献。UICC（国际抗癌联盟）的胃癌TNM分期以淋巴结个数评价淋巴结转移程度，虽然淋巴结个数与预后相关，但在反映淋巴结转移规律方面有缺欠，对确定手术范围无实际指导意义，只能作为对术后结果的一种评价方法。
    目前人类还难以窥测到发生转移的完整病理过程，临床上无法再现胃癌淋巴结转移真实的病理学途径，各种染料的淋巴造影法、核素扫描等所显现的是不完整的、局部淋巴网络，胃癌的转移发生在复杂、庞大的淋巴网络之中，显现的局部淋巴网络只能作为解剖学评价系统的辅助与补充。
    胃癌的淋巴结转移是复杂的，《日本胃癌处理规约》从解剖学角度评价淋巴结转移程度，反映淋巴结转移规律，是目前最适合临床应用的经典文献。但由于亚临床病灶以及部分晚期胃癌超出手术范围的转移淋巴结的存在，淋巴结转移仍经常成为胃癌难以彻底治愈的原因。“跳跃性转移”现象，更说明胃癌手术必须重视淋巴结清除的范围，尽量将解剖学体系衡量病理学过程所出现的误差控制在手术范围内，缩小手术的实施仍需慎重。
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第3版日本《胃癌治疗指南》解读
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时间：日 17:11
作者：大连医科大学附属第一普通外科 胡祥 胡祥教授&胡祥，大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、普外一科主任、博士生导师，协会外科分会委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、中华实验外组委员 日本胃癌制订的第3版《胃癌》（以下简称《指南》）在前两版的基础上，网罗新文献，评价最新科学成果，将高级别、行之有效的成果纳入其中。因此，第3版《指南》更具有时代特色和先进性，为提供了更为先进、科学的指导性意见和治疗方略。 第3版日本《指南》于2010年10月正式发行。《指南》充分地体现了最新的治疗理念、成果和方法，成为最具时代特色、先进的胃癌治疗标准和规范。 第3版《指南》由3个章节构成：第1章为《指南》的目的与对象，基本方针与构成，制定与修订的程序，以及发表和利用的方法；第2章为治疗方法的种类和适应证；第3章为对临床研究中治疗方法的解说及活检组织分类的处理及文献。与前两版相同，《指南》总的原则是按照胃癌的临床分期来合理选择具有临床研究性质的可用于日常的治疗方法。 第3版《指南》的主要变更包括以下几方面：①将“按程度选择治疗方法的适应证”一项变更为以临床诊断、治疗的流程图加以表示；②临床研究中的治疗方法废弃了原来的适应证一览表，采用具体文字说明；③规定胃癌的切除范围和断端的距离，阐明切除术式选择的原则；④按胃切除术式定义，规定淋巴结廓清范围；⑤内镜切除章节定义了分化型癌和未分化型癌，明确了内镜切除根治性的评价；⑥推荐以日本的随机对照（RCT）成果为中心的化疗；⑦初次推荐术后辅助化疗；⑧刊载新的活检分类。 《指南》的制订经纬 诞生 上世纪60年代初，日本创立了胃癌研究会，其重要成就之一是同年制订了第1版《胃癌处理规约》（以下简称《规约》）。1998年，日本胃癌学会决定成立《指南》制订委员会。第1版《指南》于2001年3月发行，2004年4月修订出版第2版。第2版《指南》出版后的数年间，随着医学的，胃癌领域诊疗水平不断取得了显著进步，早期胃癌腔镜下的增加和腹主动脉周围淋巴结廓清价值的循证医学研究及胃癌化疗新认识和新方法的出现，使高质量研究成果成为《指南》修订的原动力。第3版《指南》按照与《规约》分工明确的基本原则，将第14版《规约》中的治疗内容移至第3版《指南》，完成了与其剥离、明确分工的使命。《指南》的发展和变化 第1版《指南》的制订主要由制订委员会承担。在胃癌分期治疗的基本方针下，寻求、探讨相应依据，按一定的标准进行评价。《指南》对无循证医学领域的处理采取了统计调查方式，将日本临床外科中最广泛的治疗方法及成果纳入其中。 第2版《指南》修订时，由于很多高级别循证医学试验尚在进行中，仅是在统计调查基础上的修订。引用文献由61篇增加到114篇，增加腔镜手术、围手术期治疗等内容，为化疗部分充实了循证医学相关资料。 近年来胃癌治疗水平的快速提高及较高级别循证医学证据的产生，极大地影响了胃癌治疗的方式和方法，促成了第3版《指南》的修订。此外，第3版《指南》与前两版的重要不同之处在于将治疗内容从《规约》中彻底剥离，同时以原发灶部位规定的淋巴结分类及廓清范围分类被废弃，明确规定由术式确定淋巴结的廓清范围。 “循证”与“”特色凸显 在《指南》的文献支撑体系中，循证医学文献是最具价值的基础文献，是最重要的构成基础。《指南》通过系统性搜集循证医学证据并进行客观、系统的评价，最后纳入具有价值的研究成果。近年来，日本大规模临床试验成果的相继问世，为第3版《指南》的科学性和结论性意见奠定了重要基础。但《指南》对此并非盲目地接受，而是经过充分推敲、评价后，有选择地纳入。 第3版《指南》按照与《规约》分工明确的基本原则，将第14版《规约》中的治疗内容移至第3版《指南》。《指南》仍以根据临床分期选择治疗方法为基本原则。第14版《规约》废弃了第13版中的解剖学N分期方法，与TNM国际分类进行整合、接纳，从而形成与第7版TNM统一的临床分期，即根据淋巴结转移个数确定的N分期方法，新的《指南》治疗方针的确定也是基于新的分期标准所对应的治疗方法选择，可见《指南》是与TNM国际分期相对应的指南。 外科部分解读之手术 手术的种类和定义 治愈性手术&标准手术是切除2/3以上胃和进行D2淋巴结廓清，而非标准手术根据病变进展程度变更胃切除范围和淋巴结廓清范围，包括缩小手术和扩大手术。缩小手术的切除范围和淋巴结廓清程度未满足标准手术要求（D1、D1+等），而扩大手术是指联合其他脏器切除的扩大联合切除手术以及D2以上的扩大廓清手术。 非治愈性手术&分为缓解（姑息）手术和减量手术。缓解手术是为改善出血、狭窄等紧急症状对不能治愈切除者进行的手术，是Ⅳ期的治疗方法之一。对于所致狭窄及持续性出血，能安全进行胃切除时可行姑息胃切除，但当切除有困难或危险时应行胃空肠吻合术等短路分流手术。有报道显示，短路分流手术中将胃在体部进行部分或完全离断、旷置癌灶的胃空肠吻合术较单纯胃空肠吻合术在生活质量等方面的效果佳。减量手术是指对存在非治愈因素且不伴出血、狭窄、疼痛症状者进行的手术，以减少瘤量、延长症状出现和至死亡时间为目的，但目前缺乏明确的循证医学证据支持。目前，比较化疗与减量手术的日韩临床研究（JCOG0705/REGATTA）正在进行中。 胃的切除范围 胃癌手术按胃切除范围可包括以下几种，分别是全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术（PPG，保留胃上部1/3和幽门胃窦部3～4&cm左右）、近端胃切除术、胃分段切除术（无明确定义，多指胃横断切除范围较小的全周性切除）、胃局部切除术及非切除手术（吻合术、胃瘘、肠瘘造设术）。 确保切除断端的距离&以治愈为目标的手术，应保证切除范围距肿瘤边缘有充分的断端距离。对于T2以上病例，术中应确保3&cm以上（局限型）或5cm以上（浸润型）的近端断端距离。断端距离短于上述要求且怀疑断端阳性时，应对近肿瘤的切除断端行术中冰冻病理学检索，以确保断端阴性。食道浸润型胃癌并非必须确保5&cm以上断端距离，但要进行术中断端冰冻病理学检查以确保断端阴性。对T1肿瘤应确保大体2&cm以上的切除断端距离。对边界不明肿瘤且接近断端者，应行术前内镜活检以确定肿瘤边界并予以标记，供术中切除范围的判定。 切除术式的选择&cN（+）或T2以上肿瘤的标准手术，通常选择远端胃切除术或全胃切除术。能确保近端切缘距离时行远端胃切除术，难以确保时行全胃切除术。虽能确保近端切缘但因病变侵犯胰腺而行胰脾联合切除时，可行全胃切除。另外，大弯侧病变有No.4sb淋巴结转移时，考虑联合脾切除的全胃切除手术。当食管胃结合部腺癌大部位于食道时，按食道癌行中下部食道切除、近端胃切除和胃管重建。食管胃结合部腺癌的食道切除、近端胃切除遵照《食管癌处理规约》执行。 对于cN0的T1肿瘤，依肿瘤的位置可以考虑缩小切除范围。PPG用于胃中部的肿瘤、远侧缘距幽门4&cm以上。近端胃切除术用于胃上部的肿瘤、能保留1/2以上的胃。此外，目前胃局部切除术和胃分段切除术应作为研究性的手术。淋巴结廓清 系统的淋巴结廓清范围依胃切除术式规定如下。超越规定范围或仅部分未满足规定时，应按D1（+No.8a），D2（-No.10）方式记载。 全胃切除术（见图1） &&&&&&&&&&&&&&&&&& D0：未满足D1的廓清 D1：No.1~7 D1+：D1+No.8a、9、11p D2：D1+No.8a、9、10、11p、11d、12a 对于食道浸润癌，D1+术式追加No.110，D2术式追加No.19、20、110、111。 远端胃切除术（见图2） D0：未满足D1的廓清 D1：No.1、3、4sb、4d、6、7 D1+：D1+No.8a、9 近端胃切除术（见图4） D0：未满足D1的廓清 D1：No.1、2、3a、4sa、4sb、7 D1+：D1+No.8a、9、11p 对于食道浸润癌，D1+术式应追加No.110。 原则上，对cN（+）或T2以上肿瘤应进行D2廓清，对cT1N0肿瘤进行D1或D1+廓清。由于术前、术中进行肿瘤浸润深度的诊断有难度，另外大体上也几乎无法确认淋巴结有无转移，所以对疑似病例原则上进行D2廓清。 日常诊疗推荐的治疗方针流程图 D1廓清&胃镜下黏膜切除术（EMR）、黏膜下层剥离术（ESD）适应证之外的T1a和1.5&cm以下分化型T1b、cN0肿瘤。 D1+廓清&上述D1廓清适应证以外的T1、cN0肿瘤 D2廓清&治愈切除的T2以上肿瘤和cN（+）T1肿瘤。对胃上部大弯浸润进展期胃癌的治愈切除术，推崇脾切的完全廓清。 D2+廓清&D2以上范围的扩大淋巴结廓清被归类为非标准手术，其意义存在以下的争议。对于性No.16廓清的意义，日本JCOG9501研究予以了否定。对于No.16转移病例，当其他非治愈因子素不存在时，D2+No.16手术尽管可能成为R0手术，但患者预后不良。 对于下部胃癌的No.14v，第13版《规约》将其作为第2群淋巴结，其不包含在本次修订中的D2术式内。但不能否定No.14v对下部胃癌No.6有转移病例的廓清效果，考虑与No.6的连续性而行此处廓清时，应记载为D2（+No.14v）以备未来的解析。 对于No.13淋巴结转移，第14版《规约》将其规定为M1，但在得到治愈切除的十二指肠浸润型胃癌病例中，有No.13转移者也有长期生存的可能，故D2（+No.13）也可选用。其他 迷走神经保留手术&有报道表明，保留迷走神经肝枝（前干）和腹腔枝（后干），有助于减少术后胆石症的发生，并减少腹泻频度和术后体重下降，有益于患者的早期恢复及其生活质量的改善。进行PPG时， 为了保存幽门的功能也推荐肝枝的保留。 大网膜切除&T3（SS）以上肿瘤的标准手术通常切除大网膜。对T1/T2肿瘤可行距胃大网动脉3&cm以上切除，对结肠侧大网膜予以保留。 网膜囊切除&对于胃后壁浆膜肿瘤露出的病例，为切除网膜囊内的微小播种病变可进行网膜囊切除，但缺乏预防腹膜复发的有用证据。并且这样易导致血管、胰腺损伤。 小规模随机对照试验结果显示，对于浆膜浸润阳性的胃癌，网囊切除具有改善患者预后的作用，目前，相关多中心大规模随机试验正在进行中。 其他脏器的联合切除&原发灶或转移灶直接浸润胃的周围脏器，如能治愈推崇实施联合脏器切除。 下部食道的处理方法&当胃癌食道浸润在3&cm以内范围时，开腹经膈肌的方法为标准法（JCOG9502研究）。而对于超过以上程度的食道浸润，手术可能达到治愈性目的时，应考虑开胸手术。 腹腔镜下胃切除术&由于手术设备的不断进步，近年来早期胃癌逐渐被作为腹腔镜手术的对象。该手术较开腹手术具有创口小、侵袭性小、术后疼痛轻的特点，但要求技术熟练。由于无安全性、长期预后的证据，腹腔镜可作为早期胃癌的研究性治疗。 重建方法&各种重建方法各有优、缺点，其中Pouch代胃法的效果目前正处于研究阶段。 全胃切除术后的重建方法包括Roux-en-Y法、空肠间置法和Double&tract法。远端胃切除术后的重建方法包括BillrothⅠ法、Billroth&Ⅱ法、Roux-en-Y法和空肠间置法。保留幽门胃切除术后的重建方法是指胃胃吻合法。近端胃切除术后的重建方法包括食道残胃吻合法、空肠间置法和Double&tract法。 &&&&&&&& 外科部分解读之内镜切除 内镜切除的种类 EMR是将胃黏膜病变提起、套上钢丝线圈进行高频电流烧灼的切除法，而ESD是采用高频电刀切开病灶周围黏膜，由黏膜下层剥离切除的方法。 内镜切除的标本处理 分化型癌与未分化型癌&活检或内镜切除后的组织像被分为分化型和未分化型癌。第14版《规约》的组织学分类中，pap、tub1、tub2型恶性上皮性肿瘤为分化型癌，porl、por2、sig、muc型为未分化型癌。 组织学的优势与溃疡（UL）的评价&当分化型癌与未分化型癌混合存在时，以优势的组织像决定分类。另外，复数的组织型混在时，按组织学类型量的优势的顺序记载（如tub2&tub1等）。UL以组织学UL存在时判定为UL（+），但UL的判定在病理学上也常有困难，此时可参考内镜和X线等影像诊断进行最终判定。 内镜切除的适应证 《指南》自第1版以来，推荐对“绝对适应证病变”行ESD、EMR，而对于“扩大适应证病变”，ESD仍作为临床研究中的选择。《指南》对扩大适应证病变予以了“作为临床研究的治疗法”的记述。但考虑到目前许多单位对于扩大适应证病变的全部或部分进行常规ESD的尝试、对ESD根治性的评价需要以及ESD后制定治疗方针的重要性，故《指南》将“扩大适应证病变”与“绝对适应证病变”同时进行记载说明。对于扩大适应证病变，ESD目前尚缺乏充分的循证医学证据，是应慎重尝试的治疗方法。 适用原则&淋巴结转移的可能性极低，能进行整块一次性切除的肿瘤。绝对适应证&2&cm以下的大体上分化型黏膜内（cT1a）癌。 扩大适应证&扩大适应证包括2&cm以上UL（-）的分化型cT1a癌、3&cm以下的UL（+）分化型cT1a癌以及2&cm以下UL（-）未分化型cT1a癌等。无脉管侵袭（ly、v）时，淋巴结转移危险性极低，可以扩大适应证范围。因EMR不能完全切除的可能性高，这些病变应接受ESD治疗。但目前尚缺乏有关患者长期预后的证据，待JCOG0607研究结果出来前应作为临床研究。 残留复发病变的适应证&初次接受EMR/ESD的病变是适应证内的病变，若之后发生黏膜内癌局部复发，可作为“扩大适应证病变”处理。但无明确的证据支持再接受ESD，在获得多数病例的长期观察数据前，ESD应作为临床研究。 内镜切除的根治性 根治性的评价&EMR和ESD的根治性由局部可完全切除和淋巴结无转移两个要素决定，其中任何一个要素的欠缺都将存在残留复发或淋巴结转移复发的可能性，不能称治愈切除。 治愈切除须同时满足以下条件，包括可行一次性整块切除，肿瘤直径2&cm以下，分化型癌以及深度为pT1a、HMO、VMO、ly（-）、v（-）。 扩大适应证的治愈切除&当满足以下条件，包括能一次性整块切除，切除标本为2&cm以上UL（-）分化型pT1a癌、3&cm以下UL(+)分化型pT1a癌、2&cm以下UL(-)未分化型pT1a癌以及3&cm以下分化型和深度pT1b癌，且深度为HMO、VMO、ly（-）、v（-）时，可进行扩大适应证治愈切除。 当分化型癌有未分化型成分混合存在时，因相关循证医学证据尚不充分，目前仍作为非治愈切除处理，应追加外科切除。例如以下的几种情况，包括2&cm以上UL（-）分化型癌pT1a癌的未分化型成分长径2&cm以上，3&cm以下UL（+）分化型pT1a癌有未分化型成分，3&cm以下分化型和深度pT1b癌的黏膜下（SM）浸润部位有未分化成分。 非治愈切除&上述绝对适应证、扩大适应证的治愈切除条件中有1项不符的情况即为非治愈切除。 EMR/ESD术后治疗方针 根据切除后的病理诊断结果进行根治度的判定，从而决定之后的处理方针。 治愈切除&应检查幽门螺杆菌感染的有无，并对阳性者进行除菌。年内1～2次内镜检查观察经过。 扩大适应证的治愈切除&检查幽门螺杆菌感染有无，并对阳性者进行除菌。年内1～2次内镜检查以外，应行腹部超声检查，CT检查判定有无转移。 &&&&&& 指南的评价及合理应用 日本胃癌学会修订的《指南》，不仅确实、有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊疗的标准化、规范化，而且消除了个体、医疗单位之间的差距、差异，让医、患之间形成，也使日本胃癌治疗水平与时俱进，患者有最大限度的获益。第1、2版发行后，日本胃癌学会就《指南》能否被有效使用的问题进行了抽样调查，结果显示，《指南》的利用率高达95%以上，显示出其在日常诊疗中的重要作用和价值。《指南》作为日本胃癌学会的重大成果和对医学进步的贡献，备受世界同领域学者们的高度关注，尤其是第3版《指南》和第14版《规约》与之前《指南》、《规约》在思想、学术观念、技术方法等诸多方面有很多重大、重要的变更。这对于继续推动全世界范围内胃癌治疗水平的提高具有重要的意义。然而，“指南”并非法律文本，其使用状态应参考各自的实际情况。世界各国的医疗水平、医疗制度、经济状态的各异，应依据本国的实际状态，合理选用与使用。
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