& 多手段联合应用治疗冠脉慢性闭塞病变（CTO）
多手段联合应用治疗冠脉慢性闭塞病变（CTO）
摘 要：目的：CTO病变是一类常见的冠状动脉复杂病变，几乎每3-4个冠脉造影检出冠状动脉明显狭窄的患者中，就有一人存在至少一处CTO病变。成功开通CTO病变可改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌，从而
【题　名】多手段联合应用治疗冠脉慢性闭塞病变（CTO）
【作　者】胡尚民 赵永伟 王颖
【机　构】密山市人民医院 黑龙江密山157000
【刊　名】《中国中医药咨讯》2012年 第1期 157-158页　共2页
【关键词】多手段联合 治疗 慢性闭塞 CTO
【文　摘】目的：CTO病变是一类常见的冠状动脉复杂病变，几乎每3-4个冠脉造影检出冠状动脉明显狭窄的患者中，就有一人存在至少一处CTO病变。成功开通CTO病变可改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌，从而缓解患者的心绞痛症状、改善心功能，约可减少50％搭桥的需要，且对患者的长期生存有益。因此CTO介入治疗临床需求很大。由于CTO特有的病变性质及多方面的复杂性存在，以及专用器械的缺乏，CTO介入治疗的成功率仍然偏低。在世界范围内统计CTO介入治疗的平均成功率仍低于80％，因此CTO病变被介入界同仁戏称为介入治疗领域“最后的堡垒”。我们旨在提高CTO成功率，赶超国际平均成功率，减少搭桥率，改善CTO病人的预后。结果：104例CTO病变介入治疗成功88例，失败16例，成功率84．62％。结论：我们通过多体位造影、使用强支撑力指引导管、使用通过性较强导引导丝、微导管支撑、球囊支撑、逆向通过等多手段联合的方法，提高了CTO病变介入治疗的成功率。
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多手段联合,治疗,慢性闭塞,CTO
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今日去我院某教授跟门诊，有一位中年女性患者因“反复失眠20余年”来就诊。在此之前我并不知道真正意义上的熊猫眼，不过今日可真的见识到了，特拍了一张照片：
刘某，女，32岁，第一次怀孕，停经已12周。该患者停经的第九周开始出现恶心呕吐，开始时呕吐尚不多，3-5次每天。后来呕吐逐渐加重，7-8次每天，呕不能食，呕出食物及黄胆水。
黄芪10克，党参（或太子参）10克，丹参10克，炒白术10克，薏苡仁15克，仙鹤草15克，白花蛇舌草15克，甘草5克。功能
益气活血，健运脾胃。主治
适用于治疗慢性萎缩性胃炎，或伴有肠上皮化生等
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汝磊生、赵玉英：IVUS在CTO介入治疗中的应用
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摘要：冠状动脉慢性完全闭塞病变是一大类常见的冠状动脉复杂病变约占冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的三分之一导致心肌缺血心肌坏死心肌细胞数量减少心室重构使心室收缩力降低生活质量降低影响患者的预后患者单独依靠药物治疗虽可以缓解临床症状但对于远期心功能生存率的改善并不理想成功开通病变可以改善远端冠状动脉供应
冠状动脉慢性完全闭塞(chronic totalocclusion,CTO)病变是一大类常见的冠状动脉复杂病变，约占冠脉造影确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的三分之一。CTO导致心肌缺血、心肌坏死、心肌细胞数量减少，心室重构使心室收缩力降低、生活质量降低，影响患者的预后。CTO患者单独依靠药物治疗虽可以缓解临床症状，但对于远期心功能、生存率的改善并不理想。成功开通CTO病变可以改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌、缓解患者的心绞痛症状和改善心功能，可减少50％外科搭桥的需要，而且对患者长期生存有益。但与非闭塞病变相比，接受PCI的CTO患者手术成功率较低，CTO病变血运重建困难较大。因此CTO介入治疗被认为是冠脉介入治疗的最后一个堡垒。近年来CTO病变介入治疗在器械、技术、影像等方面均取得了很大的进展，这些为攻克CTO病变带来很大的希望。一些著名日本介入专家手术成功率达90％以上，其中成功的原因之一是在治疗中大量地使用了心脏多排CT和血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）等先进的影像学技术。笔者在近期的实践中也体会到IVUS在冠脉介入术中的应用为不仅能够指导寻找闭塞开口，判断导丝的走向，判断真假腔的相对位置提供手术成功率。而且IVUS加深了对CTO病变理解，对于术着选择合适地治疗策略和器材，提高CTO介入的整体技术水平大有益处。（一）实时观察CTO病变的IVUS表现及CTO介入治疗过程中各种血管损伤的IVUS特点尽管CTO病变的PCI成功率已经大大提高，但单纯冠脉造影显示CTO病变的形态学特征有相当的局限性，IVUS的实时观察可以更精确的了解CTO病变介入过程中的血管腔和血管壁的形态学特点。FujiiK等观察了导丝通过CTO病变后或应用1.5mm-2.0球囊扩张后IVUS影像学特点发现96％的CTO病变可以观察到钙化病变，其中68％为轻度钙化病变。而造影只发现61％的病变有钙化。IVUS可以识别所有CTO病变的近端起始部位，但只能识别50％的CTO病变远端结束部位。在34％的CTO病变中观察到壁内血肿，提示在成功开通CTO病变的过程中导丝很容易进入血管中层壁内。而且CTO病变越长、血管管腔面积越小，钙化积分越高，壁内血肿发生率越高。IVUS测量的CTO病变的长度较冠脉造影测量的长度更长。PCI后不充分的复流与更加复查的CTO形态特征相关。由此可见CTO介入中正常冠脉结构被破坏,并混杂不同性质和形态的斑块、血肿、夹层等,使IVUS图象具有不可预见性和复杂性,读懂图、读好图是应用IVUS指导CTO介入治疗的前提。（二）IVUS在前向导丝CTO介入治疗中的作用CTO-PCI失败的最常见原因是导引导丝不能通过闭塞病变。IVUS在CTO-PCI中可用于提高导引导丝的通过的成功率。目前IVUS指导的CTO前向导丝通过技术主要有两种：IVUS指导的导丝通过无残端CTO病变的入口技术和IVUS指导的假腔内的导丝穿刺进入真腔。1、IVUS指导的导丝通过无残端CTO病变的入口技术：一般情况下，充分清晰的侧支循环显影有助于识别伴有分支的无残端CTO病变入口，但是有时候单纯依靠侧支循环显像不能识别CTO 的入口。导丝不能正确穿刺闭塞段起点。在这种情况下，如果分支足够大，IVUS导管可以进入分支，在回撤IVUS导管的过程中，很容易识别CTO起始部的血管轮廓。在IVUS影像指引下，操纵导丝穿刺CTO入口，提高导丝通过的成功率。同时根据IVUS影像学特征还可以判断CTO起始部斑块的硬度，为选择导引导丝提供信息。2、IVUS指导的假腔内的导丝穿刺进入真腔：即使应用标准的平行导丝技术，有时候导丝也会造成假腔撕裂扩大，一旦内膜下假腔延展超过CTO病变的远端，就会影响远端真腔的造影显像。出现这种情况如果没有IVUS通常会不得不终止手术操作。IVUS能够鉴别真腔和假腔。真腔的IVUS特征包括存在分支血管、有内膜和中层组织包绕在管腔周围。而假腔不存在上述IVUS征象。IVUS指导并证实导引导丝从假腔重新穿刺找回到真腔。该技术有时候需要在假腔进行球囊扩张产生足够的空间送入IVUS导管至内膜下，此方法可导致较长的夹层，并有冠脉穿孔的风险，同时需要7F或8F指引导管才能同时操作导丝和IVUS导管。导丝成功通过CTO病变后需要植入多个支架充分覆盖扩大的假腔。目前认为当其他方法失败而又不具备逆向介入条件的，仍有约60％的CTO病变可经过该方法成功地开通。该方法技术被认为是介入治疗CTO的最后武器。（三）IVUS在逆向导丝CTO介入治疗中的作用导丝不能通过闭塞段到达远端血管真腔是 CTO病变 PCI失败的最常见原因。在逆向导丝技术基础上发展而来的控制性正向-逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术和反向CART技术可使导丝在内膜下顺利通过病变到达真腔，大大提高CTO病变PCI成功率，受到冠心病介入治疗医生的广泛关注。CART技术是指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。与CART技术相比，反向CART技术不需要逆向送入球囊导管，引起侧支血管损伤、穿孔的风险小，操作相对安全、简便。因此目前多数学者更倾向于选择反向CART技术，即沿正向导丝送入球囊在内膜下扩张形成局限假腔，再操控逆向导丝穿入扩大后的假腔，最终送入闭塞段近端血管真腔。采用反向CART技术时正向球囊扩张造成的内膜撕裂有双向延展的风险，因此前向球囊在CTO病变内膜下扩张后禁止再前向推注造影剂。血管内超声指导下的反向CART技术有助于解决该问题提高CTO-PCI成功率。正向球囊于CTO病变近端内膜下扩张内膜下假腔后，送入IVUS导管至假腔内，获得CTO病变真腔大小、斑块组成和分布情况等信息，确定进一步扩大假腔空间可以使用的球囊最佳直径，送入相应大小球囊再次扩张。IVUS能够清楚显示正向和逆向导丝位置，逆向导丝可在IVUS指引下调整前进方向，确保逆向导丝进入正向球囊扩张造成的假腔内，并进一步送至近端血管真腔。因此，IVUS指导下反向CART技术有助于判断血管管腔直径，决定所需扩张球囊直径大小，直观显示逆向导丝位置，协助于逆向导丝穿入前向球囊扩张所形成的假腔，减少造影剂使用，减少假腔扩张后撕裂的过度延展，提高反向CART技术的成功率和安全性。IVUS指导下明显提高了CTO-PCI成功率，而且与冠脉造影相比IVUS在发现血管损伤方面更加敏感，如发现壁内血肿、壁外血肿、穿孔、夹层等，减少临床并发症。同时大大减少造影剂的用量，减少曝光时间；减少支架的植入长度；同时评价支架的贴壁及覆盖情况减少支架内血栓及支架内再狭窄的发生率。
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复杂冠状动脉病变的介入治疗
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经过近35年的发展，介入治疗已经成为冠心病治疗的一种重要方法。在我国，经过30年几代人的努力，冠心病介入治疗已经普及到大部分地市级以上的医院，在我国东部沿海地区，甚至很多县级医院都已经开展了冠心病和心律失常的介入治疗，2010年我国冠心病的介入治疗数量已经超过了40万例，大大提高了我国大部分地区冠心病急重症患者救治的成功率，病人的预后和生存质量（无心脏症状生存率）均得到显著改善，这是改革开放以来我国医疗卫生系统所取得的巨大成就。
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长久以来，由于缺乏统一的定义、一致的研究方法以及缺乏一般非选择人群的大样本研究资料，冠状动脉（冠脉）先天性解剖学变异或异常始终是一个异常复杂、有待进一步深入研究的问题，即便是在当代的心脏病临床实践中，我们对其了解的程度依然是十分肤浅。由于描述冠脉解剖形态学特征的参数通常包括冠状动脉开口（数目、位置、大小、形状）、角度（近端节段与主动脉壁）、直径、行程（近段、中段）、分支、终止部位及方式，故而在判定冠脉解剖形态学特征正常与否时，必须考虑到上述所有参数及其可能出现的已被观察证实的异常或变异类型。本文仅就正常成人冠脉起源异常即冠脉开口异常或变异加以探讨，而不涉及其他解剖学描述参数，特别是先天性心脏病合并的各种异常情况。一、概述
目前对先天性冠脉异常因研究方法与角度不同而存在多种不同的定义，故而文献报告的发生率也各不相同，根据统计学估算，一般非选择性人群先天性冠脉异常的发生率大约为1％左右，女性多于男性。现在普遍接受的概念是：冠状动脉的任何解剖学或形态学特征在一般人群出现的概率大于1％，这种现象属于正常；任何相对少见的冠状动脉解剖学或形态学特征在同一人群出现的概率大于1％，称之为冠状动脉正常变异；如该相对少见的特征在一般人群出现的概率小于1％。
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攻克经皮冠状动脉介入治疗的最后堡垒-CTO，为患者造福作者:高润霖(中国医学科学院阜外心血管病医院)&上传时间: 13:31:53
关键词：2009首届中国CTO介入治疗峰会& CTO& 高润霖&&& 慢性完全闭塞（CTO）病变通常是指闭塞时间＜3个月的冠状动脉病变，约占全部经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病例的10％~15％。CTO病变一直是PCI治疗的难点，技术难度大、即刻成功率低，而且术后再闭塞和再狭窄发生率亦较高，CTO病变已成为经皮冠状动脉介入治疗的最后堡垒。据BARI研究，在不符合PCI&的患者中，68％是由于CTO病变的存在，而更多地需要CABG.。 &&&&开通CTO&究竟有什么意义呢？当CTO供应范围有大量存活心肌时，开通CTO可以改善缺血、缓解心绞痛、改善心功能，减少日后的CABG.，提高电稳定性，减少心肌梗死后猝死，开通CTO还可以提供侧枝循环，保护其他的血管，从而改善病人的长期预后。近年有学者针对多支病变的至少一支CTO的病人是否完全血运重建的预后进行探讨，共238例病人，完全血运重建（CR&143例），非完全血运重建（NCR&95例），五年生存率分别为90％和80％&（p=0.03），多元回归分析显示非完全血运重建、不稳定心绞痛、心功能差、老年是影响五年死亡率的独立预测因素。TOAST-GISE研究表明，CTO成功开通者一年病死率为0.34％，而未再痛者为3.61％（p=0.037）。对于CTO，尽管没有大样本的循证医学证据，但是至少已有几个研究显示开通CTO可以改善远期预后。 &&& CTO病变成功取决于很多因素，如：术者本身的介入技术水平、病变特点及器械等。近年来CTO病变PCI的技术有了很大的发展，如平行导丝技术、导丝互参照技术、经内膜下再进入技术（包括STAR技术等）、IVUS引导进入真腔技术、球囊锚定技术（增强导引导管支撑力）等。当前向导丝技术不成功时还可应用逆向导丝技术（多经间隔支侧枝循环）、CART技术、反向CART技术等，这些新技术的应用明显提高了CTO病变PCI成功率。对于常规技术失败的CTO病变，应用新技术后可使约50％~85％的CTO病变最终成功开通。 &&& 新的介入器材的研制和应用，例如不同硬度的导丝、亲水涂层导丝、尖端变细的导丝等专门用于通过CTO病变的导丝，对提高CTO病变成功率起到了重要作用；加强导丝支撑力和便于交换导丝的微导管，易于通过CTO病变的小剖面球囊导管，各种类型的导引导管以及当导丝通过后球囊不能通过情况下使用的螺旋型推进器（Tornus）等，也都对提高CTO病变PCI成功率发挥了重要作用。PRISON&II&等研究则表明，DES的应用有效减少了再狭窄发生率。 &&& 近年来，日本在CTO病变PCI技术方面取得了重要进展，在世界上处于领先地位。以丰桥（Toyohashi）心脏病医院为例，CTO病变PCI的成功率逐年提高，2006年以来达到92％以上。通过国内外的学术交流以及自身技术上的不断积累，&我国近年对CTO病变PCI技术水平在不少医院也有了明显提高。对CTO病变PCI技术的培训强度明显增强，几个规模较大的CTO介入论坛或研讨会，如沈阳军区总医院主办的CTO介入峰会、上海中山医院主办的CTO俱乐部等，对介绍新技术、交流经验起到了重要作用，并且国内重要的介入心脏病学会议如CIT等均设立了CTO专场。有条件的中心开展CTO病变PCI的规模及其技术熟练程度均较以往有明显提高，有些治疗中心CTO病变总体成功率由70％提高到80％甚至90％。 &&& 当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个“导管匠”，在遇到CTO病人时，医生术前首先必须考虑几个问题：1、该CTO病变要不要打开？打开后病人能否获益？一定要考虑患者整体的利益，不能单纯为了追求例数和成功率或显示自己的技术而去开通CTO。2、确定治疗策略，包括如何选择适当的器械和技术等。3、在技术上要精益求精，细心、耐心，对复杂CTO病变的介入治疗要预留足够的时间和体力，器械要备全。开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可能，不断提高CTO病变介入治疗的初始成功率并保证远期通畅，最终改善患者预后，则是我们的努力方向。近年来，通过各国心脏介入专家的广泛交流与合作，介入治疗技术不断进步，。中国CTO病变PCI的快速发展在一定程度上得益于国内外学术交流，很多国际知名的专家来中国参加我国主办的相关学术会议和现场演示，促进了我国CTO病变PCI的发展。 &&& 今天，沈阳军区总医院已经坚持举办了5年的CTO介入峰会拉开了帷幕，本次会议邀请到了很多国内外著名的专家学者为我们展示精彩病例、传授经验。希望有越来越多的医生掌握CTO病变PCI治疗的新技术和理念，，在技术上能进一步有所创新和发展，为共同攻克CTO堡垒而努力，为广大冠心病病人造福！