2021年10月20日5时40分许，在辽阳灯塔市国道202线邵二台岗北1349公里+750米（大荒地村附近）处，发生一起客车与重型半挂牵引车、牵引吉挂重型集装箱半挂车相撞事故，造成3人死亡，14人受伤（3人重伤），直接经济损失546万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号）和《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》(辽宁省政府令第191号），按照辽宁省应急管理厅要求，辽阳市人民政府成立由辽阳市应急管理局牵头，会同辽阳市公安局、辽阳市交通运输局、辽阳市总工会等单位，邀请辽阳市纪委监委成立了“辽阳灯塔‘10.20’较大道路交通事故调查组”，开展事故调查工作。10月22日，辽宁省安委办下发《辽宁省安委会办公室关于对辽阳灯塔“10.20”较大道路运输事故查处实行跟踪督办的通知》（辽安委办〔2021〕77号），要求调查组严格依照有关规定进行调查，查明事故原因，提出处理意见和整改措施。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，根据辽阳市公安局交警支队《深度调查报告》，通过现场勘察、询问调查、检验鉴定、调查取证和技术分析，查清了事故原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关人员处理意见和事故防范整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故现场、发生经过及救援情况

现场位于灯塔市黑大线（G202国道）1349km+750m路口处，南北走向，国道，双向四车道，道路限速60公里/每小时，柏油路面，道路中心分道线为黄色单虚线，两侧机动车道宽均为3.6米，两侧非机动车道宽均为2.2米，两侧路肩宽2.4米，道路东侧有一路口，宽10.6米，为通往羽丰养殖场土路，天气晴，为原始现场。

2021年10月20日05时41分许，邓守君驾驶大连高乐能源有限公司号牌为辽BHP944重型半挂牵引车、牵引吉BA326挂重型集装箱半挂车（箱内货物为静电纸），由南向北行驶至灯塔市黑大线（G202国道）1349km+750m路口处（当时车速69km/h），与前方同车道由北向南倒车行驶并在发生碰撞前制动停驶的赵东宁驾驶的辽ACW897中型普通客车（司乘共17人）碰撞后，辽BHP944重型半挂牵引车、牵引吉BA326挂重型集装箱半挂车又与道路西侧路树碰撞，辽ACW897中型普通客车又与道路东侧路树碰撞发生交通事故。事故造成辽ACW897中型普通客车司乘人员杨丽丽当场死亡、夏春娇当场死亡、吴立春经抢救无效于当日死亡，14人受伤，双方车辆损坏及路树损坏的后果。

接到报告后灯塔市政府、公安部门、应急部门相关领导，第一时间赶往事故现场指挥救援。市交警大队事故科及外勤两个中队人员分组开展现场秩序维护，现场勘查，核实伤情工作。灯塔市消防救援大队消防战士破拆受损车辆，尽最大能力帮助乘客逃离车厢，避免二次伤害，辽阳市急救医院与灯塔市急救中心医院接到报警电话后立即派120救护车赶往交通事故现场抢救受伤人员。

二、涉事单位与人员及车辆基本情况

大连高乐能源有限公司。道路运输经营许可证（辽交运管许可大字2102XXXX9323号）证件有效期至2025年10月11日。公司经营范围主要以货物专用运输（集装箱）运营为主，化工产品（不含化学危险品）销售，国内货运代理，天然气，石油液化气经营结算业务（不含仓储、运输及终端加气），经营海上，陆路、航空国际货运代理业务（含报关、报验）。单位原注册地址为大连保税区中轻大厦2号楼207-121室（金普新区），于2021年10月12日注册地转至庄河市光明山镇财主房村派出所二楼，公司成立以来在营口鲅鱼圈区运营，公司有集装箱重型半挂牵引车31辆，重型集装箱半挂车10辆。法定代表人肖长安（成为法人以来不在公司、未参与公司生产经营活动），实际控制人刘家彬，主要经营南方发往营口港的集装箱货柜配送，由鲅鱼圈港区内提箱后，经沈大高速、202国道等路线运送至沈阳及周边城市，因业务需要，在鲅鱼圈辽东湾大街港汽修院内设有办公室，并配备维修、管理人员。

2021年6月3日05时，大连高乐能源有限公司所属辽BHK078重型半挂牵引车拖挂吉BA357重型集装箱半挂车，在沈阳浑南区四环路发生一起追尾事故致5车受损，事故造成2人当场死亡，5人受伤，30日内3人死亡，4人受伤。

（二）事故车辆及所有人基本情况

辽BHP944重型半挂牵引车，该车出厂日期为2020年9月23日，初次登记日期为 2020 年10月19日，登记所有人为大连高乐能源有限公司，行驶证登记的使用性质为货运。2021年9 月13 日在营口市鲅鱼圈区车辆综合性能检测站进行安全技术检测，检验有效期至

吉BA326重型集装箱半挂车，该车出厂日期为2011年11月19日，初次登记日期为 2011年 27 日，登记所有人为吉林市海格物流有限公司，行驶证登记的使用性质为货运。2020年 12月3 日在营口中野实业有限公司进行安全技术检测，检验有效期至 2021年

9月 22日，登记所有人为赵东宁，行驶证登记的使用性质为非营运。2021年 9 月17 日在沈阳市三合机动车检验服务有限公司进行安全技术检测，检验有效期至

（三）驾驶人及其他人员基本情况

邓守君，男，41岁，驾驶辽BHP944重型半挂牵引车、牵引吉BA326挂重型集装箱半挂车，准驾车型A2，驾驶证状态正常，初次领证日期2006年08月15日。

    赵东宁，男，45岁，驾驶辽ACW897中型普通客车，准驾车型A2，驾驶证状态正常，初次领证日期2004年04月27日，在事故中受伤。

杨丽丽，在事故中当场死亡。夏春娇，在事故中当场死亡。吴立春，经抢救无效于当日死亡。另有13人分别在事故中受伤。

三、现场勘察与检验鉴定情况

现场停有两辆肇事车辆，一辆辽ACW897中型普通客车头东北尾西南撞在路口北侧道路东侧路边树上，车辆前后严重变形，左前轮压在道路东侧路边，左后轮距道路中心分道线2.8米，一辆辽BHP944重型半挂牵引车、牵引吉BA326挂重型集装箱半挂车头西北尾东南在路口北侧撞在道路西侧路边树上，车辆前部严重变形，右侧第一、第二、第三、第四、第五、第六轮分别距道路中心分道线6.2米、4.8米、4.4米、2.8米、2.5米、2.2米，半挂货车右后轮距中型客车左后轮5.7米，右前轮距道路西侧700米公里桩19.7米，现场留有货车刹车痕及货车碰撞后划地痕，货车刹车痕起点位于路口南侧道路东侧机动车道内，距中心分道线0.8米，距道路东侧路口南角11.6米，长41.6米，止于货车左侧第四轮，货车划地痕起点位于道路东侧机动车道内货车刹车痕起点北侧15.8米，距中心分道线1.7米，距东侧路口北角5.0米，距东侧路口南角8.8米，距货车右后轮21.6米，距客车右后轮23.8米。

沈车司鉴所[2021]车鉴字第1788号鉴定意见为，辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车和辽ACW897号中型普通客车均制动装置齐全，因车损其性能无法路试检测。辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车前部与辽ACW897号中型普通客车后部痕迹特征相符，为两车碰撞接触部位，痕迹为两车碰撞接触时形成。辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车与辽ACW897号中型普通客车碰撞地点位于道路中心线东1.70m，辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车右后轮南22.45m处。辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车事发前行驶速度约69km/h。事发时辽ACW897号中型普通客车处于停驶状态。辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车在道路中心线东侧机动车道内由南向北行驶至事故路段，遇头北尾南倒车行驶的辽ACW897号中型普通客车，在向北偏西方向运动过程中其前部与制动停驶的辽ACW897号中型普通客车后部发生碰撞。碰撞后辽BHP944号/吉BA326挂号重型集装箱半挂汽车列车向北偏西运动，与道路西侧路边树碰撞后停止。辽ACW897号中型普通客车向北偏东方向运动，与道路东侧路边树碰撞后停止。

经检验鉴定，排除了2名驾驶人酒驾、毒驾嫌疑。

1、邓守君驾驶辽BHP944重型半挂牵引车、牵引吉BA326挂重型集装箱半挂车由南向北行驶至事故地点处，驾驶时低头操作中控显示屏幕妨碍安全驾驶^①；超过限速标志60km/h标明的最高时速行驶^②（约69km/h）；忽视瞭望未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶^③。

2、赵东宁驾驶辽ACW897中型普通客车在事故地点处北行机动车道内未察明车后情况确认安全后倒车^④；实际载人数17人，核定载人数15人，载人超过核定的人数^⑤；部分乘车人未按规定使用安全带^⑥。

①《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条“驾驶机动车不得有下列行为：（三）拨打接听手持电话、观看电视等妨碍安全驾驶的行为；

②《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”

③《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”

④《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条“机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车。”

⑤《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。”

⑥《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条“机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。”

1、大连高乐能源有限公司未落实安全生产主体责任，安全生产责任制编制不完善，没有按照本公司的实际情况编制安全生产责任制，照搬照抄其他公司制度，对员工安全生产教育培训不到位，从业人员教育培训流于形式，没有开展应急救援方面的培训教育，动态监控管理方面存在漏洞，没有落实车辆运营状态下的监控，事故发生时间段没有监控人员监控，动态监控台帐记录流于形式，动态监控人员没有培训考核记录^①。未如实记录隐患排查治理情况^②。应急预案编制不完善，交通事故应急处置演练一直没有开展^③。车辆技术档案不完善，没有二级维护记录^④。

2、大连交达科技有限公司负责涉事企业车辆的卫星定

①《中华人民共和国安全生产法（2021年修正）》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”

②《中华人民共和国安全生产法（2021年修正）》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”

③《中华人民共和国安全生产法（2021年修正）》第八十一条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。”

④《道路运输车辆技术管理规定》第十四条“道路运输经营者应当建立车辆技术档案制度，实行一车一档。档案内容应当主要包括：车辆基本信息，车辆技术等级评定、客车类型等级评定或者年度类型等级评定复核、车辆维护和修理（含《机动车维修竣工出厂合格证》）、车辆主要零部件更换、车辆变更、行驶里程、对车辆造成损伤的交通事故等记录。档案内容应当准确、详实。”

位设备安装、售后，车辆动态信息监控、查询、回放等业务。应对企业运输车辆的超速、疲劳驾驶等违法行为进行监控，并推送给企业。但此次事故中并未做到对涉事车辆的超速行为进行监控示警。

3、企业法人肖长安作为本单位的法定代表人是安全生产第一责任人，未履行本单位安全生产职责，公司成立以来一直没有参加过本公司安全例会，也没有部署安全生产各项工作，未对本单位安全生产工作进行管理^①。

4、企业实际控制人刘家彬未落实全员安全生产责任制，对员工安全生产教育培训不到位^①。

5、企业安全管理员张龙作为本单位的专职安全生产管理人员，未能真实记录本单位的安全生产教育和培训情况^②。

6、大连市金普新区运管所在对企业监管过程中发现企业从业人员没有达到全员培训，但企业整改不及时，未能做到跟踪督导。

7、沈阳辽中交警部门未能及时发现车辆超员，未对涉事驾驶人进行宣传教育。

①《中华人民共和国安全生产法（2021年修正）》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。”

②《中华人民共和国安全生产法（2021年修正）》第二十五条第二款“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。”

8、辽阳灯塔市交通运输局、灯塔市公安交警部门对路面监管巡查不力。

经调查认定，该起事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。

五、事故有关责任认定和处理建议

1、驾驶员邓守君其行为违反了《道路交通安全法实施条例》《道路交通安全法》等法律法规，负此事故的直接责任，其行为涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2、驾驶员赵东宁其行为违反了《道路交通安全法实施条例》《道路交通安全法》等法律法规，依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《中华人民共和国道路交通事故处理程序规定》第六十条一款（二）项之规定，负此事故的主要责任。建议公安机关依法进行责任追究。

3、企业法人肖长安作为本单位的法定代表人是安全生产第一责任人，未履行本单位安全生产职责，未对本单位安全生产工作进行管理。负此事故的领导责任，其行为违反《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第八条规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）款的规定，处上一年年收入百分之六十的罚款。建议公安机关依法追究其刑事责任。

4、企业实际控制人刘家彬未落实全员安全生产责任制，对员工安全生产教育培训不到位，负此事故的领导责任，其行为违反《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第八条规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）款的规定，处上一年年收入百分之六十的罚款。

5、企业安全管理人员张龙作为本单位聘用的专职安全生产管理人员，未能真实记录本单位的安全生产教育和培训情况，负此事故的重要责任，其行为违反《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第九条规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入百分之二十的罚款。

1、大连高乐能源有限公司未落实安全生产主体责任，安全生产责任制编制不完善，未如实记录隐患排查治理情况，对员工安全生产教育培训不到位，应急预案编制不完善，动态监控管理方面存在漏洞，没有落实车辆运营状态下的监控，车辆技术档案不完善，没有二级维护记录。违反《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第六条规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）款规定，处一百万元罚款。

2、大连交达科技有限公司未能发现超速及车辆运行异常情况，并未及时提醒和纠正处理，建议大连市交通运输局对其进行处罚。    

3、大连金普新区道路运输管理所对所属企业监管不到位建议大连金普新区管委会约谈大连金普新区道路运输管理所，进一步做好道路交通安全生产工作。

4、沈阳市公安局辽中分局交警大队，路面巡查警力不足，对车辆超员查处不到位，未能及时发现肇事车辆超员，未对肇事车辆驾驶人进行宣传教育。建议沈阳市公安局辽中分局约谈交警大队，进一步做好超员和道路巡查管控工作。

5、辽阳灯塔市交通运输局对辖区内道路运输安全监管不到位。建议灯塔市政府约谈灯塔市交通运输局，进一步做好道路运输安全生产工作。

6、灯塔市公安局交警部门对辖区内重点路段巡逻、执法力度不足。建议灯塔市公安局约谈交警大队，进一步做好道路巡查管控工作。

辽阳灯塔市“10.20”较大道路交通事故，暴露出驾驶人员安全意识淡薄，车辆超员等严重问题，也暴露出有关部门、单位监管力量薄弱，监管责任落实力度不够，安全监管还存在死角和盲点。为深刻汲取事故教训，进一步强化道路交通安全隐患排查治理和管控措施，坚决杜绝类似事故发生，提出以下防范整改措施建议。

1、大连高乐能源有限公司要建立建全并落实全员安全生产责任制度，加强风险管控与隐患排查双重机制建设，如实记录隐患排查治理情况，加强对员工安全生产教育培训并如实填报。完善车辆动态监控管理制度，结合本企业实际情况编制应急预案并按规定进行应急演练，完善车辆技术档案符合规定要求。

2、大连市道路运输管理处要强化大连市道路运输车辆动态监管与服务平台岗位职责。

3、庄河市公路运输管理所要督促运输企业切实履行企业安全生产主体责任，对该企业列为重点监控对象，加强对运输企业的监督管理。

4、大连市金普新区道路运输管理所要“举一反三”查问题，督促运输企业切实履行安全生产主体责任，配齐安全管理人员，加强车辆日常维护保养，提高车辆技术状况。对检查中发现的企业隐患要督促企业及时整改。

5、沈阳市公安局辽中分局交警大队要加大对客车超员载客等交通违法行为查处力度，增加巡查警力，加强路面管控和巡逻执法检查。加强警示教育，通过实际案例，开展提示警示。

6、辽阳市交通运输局、灯塔市交通运输局，加强宣传教育工作，有效引导货运经营者和车辆驾驶人安全运输。对过境货运源头货运车辆认真查处，加强对本市异地牌照货运车辆的监管，加大对货运场站、货运集散地等业务场所等检查频次和执法力度。

7、灯塔市公安局交警大队要加强重点路段巡逻、执法力度，严防交通事故问题发生。

8、灯塔市交通运输局与灯塔市公安局交警大队相互配合，对黑大线(G202国道）灯塔市境内进行实地调研，对不符合要求的道路路口与安全标志标识的设置及违规超载、超速行为进行全面的排查与整改。