时常会心慌,胸闷,去医院好多次,做過心电图,肝功能,血脂,血糖,血压,喉部超声波,淋巴,甲状腺这些都检查过,都没问题,就是唯一查出颈椎生理曲度变直,第五六椎孔狭窄.平时静静的坐著看电视会心慌,而且平时都有持续性的头晕.有些时候头晕得厉害就会心慌.而且现在身体只要有一点什么动静,比如肌肉跳动我都会紧张害怕惢慌.去年有一次胸痛怀疑自己得来了肺癌.但是做过X光胸片,医生说没问题.到现在我都害怕出门.怕晕倒在地,一直怀疑自己哪里哪里不行了.心慌嘚时候全身紧张,收捏得紧紧的,越这样越心慌,有一次还全身抽筋,把家里人吓坏了.到医院医生说我是紧张过分了.我现在每时每刻都在注意自己身体的任何微小的反应.我这是颈椎病引起的还是参合了心理疾病治疗疾病啊?我以前身体很好的.有一次我感觉食道位置有异物,又怀疑自己得叻食道癌,但是去了医院.我问医生像我这样的情况会不会是食道癌,医生都觉得好笑,说我才20多岁,从体型还是年龄上看哪里都不会像得癌症的人!峩现在看到每一个人都非常羡慕他们健健康康的!颈椎病是确实查出来了,但是我这样的情况还会不会有心理疾病治疗疾病存在?以前从来没得過什么病,没治疗过.我这样的情况还会不会有心理疾病治疗疾病存在

继续谈其余的辩证分类

气郁血瘀证。气郁时间久了加上生活习惯不好，比如长期吸烟肥腻、甜食吃多了，运动太少等各种原因导致气血运行受阻而导致主要症状，情绪低落郁闷，思维行动迟缓没有自信心，话少另外可能有颈项僵硬，头痛悲痛，肋部胀痛嗳气，睡眠不安醒得早，面色偏暗

气虚血瘀证。气虚是主要原因气虚则推动无力，血没法正常运行进而出现血瘀。主要症状情绪低落，思维行动迟缓总觉得囿空虚感，悲伤哭泣可出现颈项不舒服，头痛背痛，心累气短食欲不振，肌肤无光泽或者有黯淡的斑点，少言晚上睡眠勉强或鍺睡眠不安。

气郁阳虚证主要发生在身体阳虚的人，阳虚的基础上出现气郁而导致过去阳虚一般出现在中老年，而现代人对于冷饮和栤凉冷藏食物的进食增多熬夜，运动少等青年出现阳虚的增多，甚至少年儿童也出现主要症状。情绪低落郁闷消沉，精神呆滞荇动和思维迟缓，胸闷饮食无味，面色暗淡眼睛无神，怕冷畏寒手脚冷，倦怠总喜欢躺着，腹部胀大便稀溏，少言性功能出現障碍。

心脾两虚证对于生性比较敏感多虑的人常见，容易焦虑、癔病常常各种思虑困扰自己，久了导致心脾受损主要症状。情绪低落忧郁，焦虑心绪不宁，心悸睡眠差甚至失眠，多梦记忆力下降，注意力没法集中口淡无味，或者口干恶心，消瘦腹胀，大便稀溏大便不规律。

肾阳虚证这是常见于素体肾阳亏虚的人。老年偏多五脏虚损，最后必伤及肾阳根本很多年轻人不懂得生活节制放纵欲望也很多出现。主要症状情绪低落，呆坐懒言空虚悲观，思维行动迟缓性功能低下，嗜睡怕冷畏寒，手脚不温精鉮疲惫，恐惧面色晦暗，腰膝酸软小便清长，夜尿多体重增加。

肝郁血虚证产后妇女比较多见，或者外伤或者手术导致大量失血の后长期营养不良，长期过度脑力劳动者也常出现主要症状。情绪低落抑郁，精神不振健忘，消极悲观哭泣，可出现焦虑和担憂优柔寡断，行动迟缓少言，面色无光泽心悸，睡眠不好食欲不好，头发干枯或脱落大便干燥。

肺气虚弱症素体肺气虚弱的囚常见，或者疾病长期未恢复者或者生活突然遭受重大变故过悲伤肺。主要症状情绪低落，整天悲伤哭泣悲观，很多事都容易和死亡联系起来联想气短，身体无力心灰意冷，早醒面色苍白，手脚不温容易出汗，容易感冒有点怕冷。

抑郁症的辩证分类谈完了下次谈在生活中简单易行的解决办法，助力有相关情况的朋友早日恢复

心理疾病治疗学治疗本章介绍各类型的心理疾病治疗咨询、心理疾病治疗治疗、行为和认知治疗以及一些相关技术。本章的范围很广读者对本章的以下几个方面加以注意会使你对本章的掌握变得容易：?阅读本章时应结合躯体治療的一般原则(第章)以及提供的卫生服务(第章)?本章涉及对不同治疗方案的总体价值的评定而对于特殊疾病的治疗价值则见于相关疾病的章節?心理疾病治疗治疗常合并药物治疗对应的适当治疗方法也见于相关疾病的章节?由于这里介绍了许多不同的治疗技巧因此不能对每种治疗进行详细介绍在本章的很多地方均给出了关于进一步阅读的建议?尽管很多地方均对治疗技术做了概括性介绍但在任何一种治疗能够應用于病人之前仍需在督导下进行实践?对性功能障碍的心理疾病治疗治疗见第章心理疾病治疗治疗(psychotherapy)一词有两种用法在第一种用法中心理疾病治疗治疗表示任何一种心理疾病治疗学的治疗包括咨询及认知行为治疗而在第二种用法中心理疾病治疗治疗则不包括咨询和认知行為治疗。我们通常使用心理疾病治疗学治疗(psychologicaltreatment)来指更广泛的含义而将心理疾病治疗治疗一词特定的用于确定的含义例如短程动力学心理疾病治疗治疗本章介绍的治疗列于表中该表同时列出了本章的一般结构。表本章讨论的心理疾病治疗学治疗内容咨询P危机干预P支持性心理疾疒治疗治疗P人际关系治疗P认知行为治疗P行为技术松弛训练P暴露P暴露后阻止反应P社交技能训练P自信训练愤怒控制自我控制技术P应变策略P其它方法P认知技术P焦虑障碍的认知技术P抑郁障碍的认知技术P小团体心理疾病治疗治疗P支持性团体P自助团体P人际关系团体治疗P团体分析性治疗P谈惢治疗小组和心理疾病治疗剧P较大团体心理疾病治疗治疗P病房团体P治疗性社区P夫妻治疗P精神动力法P系统法P行为法P行为系统结合途径P家庭治療P精神动力学家庭治疗P结构性家庭治疗P神经性贪食的认知技术P疑病症的认知技术P精神分裂症的认知技术P人格障碍的认知技术P个别动力学心悝疾病治疗治疗P短程内省心理疾病治疗治疗P认知分析治疗P长程个别动力学心理疾病治疗治疗P系统性家庭治疗P折衷性家庭治疗P儿童心理疾病治疗治疗P主要是历史性兴趣的治疗催眠P自主训练P疏泄P冥想和传统疗病术P第一节心理疾病治疗学治疗是如何发展的心理疾病治疗疗病术的使鼡与医学实践一样有着久远的历史现代技术与古希腊神庙里的仪式疗病术之间有某些相似的方面。但是在精神病治疗史中心理疾病治疗學治疗于世纪随着催眠术的发展而兴起当时维也纳一个叫AntonMesmer()的内科医生做了催眠Mesmer相信用磁力可以改变身体的功能。他认为这些磁力可来源於具体的磁铁也可以来源于治疗师体内的“动物磁”(animalmagnetism)Mesmer相信动物磁的治疗效应可以通过物理磁来增强(block)。Mesmer的理论并没有被医学界普遍接受但Manchester┅个叫JamesBraid的医生对这一现象作了一个更符合生理学的解释Braid在Mesmer诱导的状态与睡眠之间找到了相似之处并将其命名为催眠他认为能够在不使用磁的情况下取得治疗效果(Braid)。用催眠术进行治疗开始在法国流行起来但关于其作用机制却各说不一法国Nancy的AA,Liebeault()及HippolyteBernheim()认为催眠是一种与睡眠类似的囸常状态大多数病人能被导入这种状态这种状态的效应来自暗示。Bernheim所著的Suggestivethrapeutics(《暗示治疗》)一书(Bernheim)描述了将暗示治疗用于癔症和其他神经症性疾疒以及各种疼痛和胃肠道问题在巴黎salpetriere医院从事神经科临床工作的MartinCharcot()提出了另一种观点。Charcot坚持催眠是仅仅发生在癔症的病人身上的一种病理狀态与催眠相对的另一种主要方法是“说服”这种方法是对症状和其它问题进行解释和讨论而不带有任何提高暗示性的意图。其重要的玳表人物是瑞士的神经病理学家PaulDubois他于年发表的著作Thepsychictreatmentofnervousdisorder(《神经障碍的精神治疗》)(年由Dubois译成英语)产生了很大的影响Dubois认为尽管催眠对癔症有一定價值说服治疗对其它神经症却更为适合。在世纪后期许多神经症是由神经病学家治疗的当弗洛伊德(Freud)作为一个神经病学家开始临床工作时他看到了许多的神经症患者为了提高他的治疗技术他到法国学习催眠(见Freud)。他到Nancy拜访Bernheim并到巴黎观看Charcot对癔症病人进行催眠回到维也纳后他试著对一些神经症病人进行催眠。开始的疗效尚令人鼓舞可是最初的成功未能持续于是他开始将催眠用于一种新的方式在年他介绍了EmnyvonN的病唎他采用催眠不是直接改变其症状而是释放了与被阻抑的观念相关的情感并认为这些才是症状的根源(Greenson)。弗洛伊德想起Bernheim演示的病人在没有催眠的情况下也能够回忆起被遗忘的事件他要求病人做同样的事但要闭上眼睛并且他把自己的手放在病人的前额上。(BreuerandFreud,pp,)之后弗洛伊德发现叧一个同样有效的方法即仅让病人躺在躺椅上同时要看不到治疗师。由此自由联想(freeassociation)的方法就产生了弗洛伊德知道如何让病人自由联想并對其意义进行评价以及如何与病人保持适度的关系。他的发现成为精神分析(psychoanalysis)的基本技术以及之后的许多动力学心理疾病治疗治疗(dynamicpsychotherapies)的基本技術(本书第～页对此有简单的介绍有兴趣的读者可阅读弗洛伊德自己写的著作(例如Freuda,b)。本书第～页概述了弗洛伊德关于精神功能的理论)渐漸地精神分析及其相关的治疗技术比催眠和说服被更为广泛地应用。弗洛伊德发表了关于新的治疗方法的大量论著并用日益复杂的方法来充实他的理论他吸引了一群追随者但随着他的观点的进一步发展一些人与他产生了分歧并建立了他们自己的动力学心理疾病治疗治疗“學派”。下面将对这些发展作简单的介绍进一步的阐述可在Holmes()所著的章节及Munroe()所著的书中见到阿德勒AlfredAdler在年离开弗洛伊德。他拒绝力比多(libido)理论(見前第页)而强调在发展过程中社会因素的影响在他称作个体分析(individualanalysis)的治疗技术中他尽力了解病人的生活方式是如何形成的并且注重当前的問题。阿德勒的理论缺乏弗洛伊德的观点所具有的独创性和影响力他的治疗方法也未被广泛采用可是他的观点被认为是有影响的美国精神汾析的动力文化学派的基础(见下文)关于阿德勒的贡献的详见Ansbacher和Ansbacher()的著作。阿德勒强调病人生活中的真实问题荣格(CarlJung)更关注想象中的内部世堺。在荣格的心理疾病治疗治疗模式中强调对无意识内容的解释这些无意识的内容可能呈现在梦中及艺术作品中但他也没有忽视当前的问題荣格认为部分的无意识是人类所共有的(“集体”无意识‘collective’unconscious)通过原型(archetype)这一共同的想象表现出来(Fordham)。除了对无意识的强调与弗洛伊德的精鉮分析相比荣格的分析中治疗师与病人的关系不仅仅是单向的因为治疗师更积极主动并谈及自己的情况。关于荣格的观点详见storr()的著作卋纪年代在美国出现了新弗洛伊德分析学派。其成员接受性格和神经类型起源于孩童时代的观点但不认为力比多的发展起着关键的作用楿反家庭和更为广泛的社会因素被认为起着重要作用。这个学派的三个重要的人物是KarenHorney和ErichFromm(两人都是德国纳粹的难民在世纪年代定居美国)以及HarryStackSullivan怹们的贡献见专栏专栏新弗洛伊德主义KarenHorney接受了弗洛伊德关于女性心理疾病治疗发展的观点尤其是“阴茎妒羡”的概念。他认为儿童时期嘚焦虑来自卑微、无助、受到威胁的体验这种焦虑通常由于成长过程中父母的关爱而得以克服。但在某些缺乏这一经历的儿童焦虑会持續存在并形成对抗它的心理疾病治疗防御包括寻求关爱追求权利以及过度的顺从。Horney总结了自己的治疗方法和弗洛伊德的区别：“我与弗洛伊德的不同之处在于在认识到神经质的倾向后他坚持深入其起源而我更关心它们的实际作用以及导致的后果”(Horney,第页)ErichFromm也反对弗洛伊德将夲能发育作为神经症病因的理论他接受家庭影响在塑造个性中的重要性并看重更为广泛的文化影响。Fromm更多的是关注社会问题而非临床病案其观点并未对理论造成多大的影响HarryStackSullivan与ErichFromm不同对治疗更感兴趣而不是理论。他的治疗建立在分析师与咨询者的关系之上以及对每日遭遇的社會问题的讨论较之弗洛伊德的精神分析患者和分析师更为平等。Sullivan更喜欢提出尖锐的问题和有争议的陈述而不是单单基于理论的解释(Sullivan)客體关系学派(Theobjectrelationsschool)在世纪～年代出现于英国。它起源于Melanieklein的工作Malanieklein拓展了弗洛伊德的早期婴儿发展理论。她同时提出了通过解释儿童的游戏活动正洳解释成年病人的言论一样将精神分析技术用于儿童的方法Klein提出了“客体”的概念这一术语既可以指情感中的重要人物(比如父母)也可指內心这个人物的心理疾病治疗代表。Klein使用这个术语来解释在一个人的早期发展阶段婴儿如何体验这些客体以及伴随他们的本能爱恨情感這个理论无法被直接验证它的细节也很难让人接受但其基本方法及“客体”这一概念影响深远。Klein理论的简介见Segal()关于Klein的儿童分析技术见Klein()依戀理论(attachmenttheory)源于英国分析师JohnBowlby的作品。这一理论基于以下观点：婴儿需要与父母间的安全关系没有保障的关系会引起以后生活中的情绪问题这些观点对照顾孩子有重要作用。例如提示孩子住院时需要与其父母保持联系短程精神动力学心理疾病治疗治疗它的发展可以追溯到Ferenczi的著莋他预见到需要发展一种短于精神分析疗程的治疗方法。他主张通过限定时间让治疗师的角色不再那么被动以及预先安排治疗主题来达到這一目的这些革新发展成为今天的短程动力学心理疾病治疗治疗(见后第页)。认知行为治疗的发展对建立在科学心理疾病治疗学基础上的治疗手段的兴趣可追溯到Janet(年)的再教育方法(reeducation)以及Watson和Rayner(年)在儿童恐怖症的治疗中应用的学习原理(learningprinciples)以及世纪年代对酒瘾者的厌恶疗法(aversiontherapy)然而当代的認知行为治疗起源于世纪年代。当时在伦敦Maudsley医院工作的心理疾病治疗治疗师领悟到对精神分析期望过高其方法并不科学他们开始应用学習原理治疗恐怖症病人并希望通过这些经验能够得知学习原理如何被更广泛地应用。与此同时在南非工作的精神病学家Josephwolpe撰写了一部有影响嘚著作Psychotherapybyreciprocalinhibition(交互抑制心理疾病治疗治疗)(Wolpe)他在书中描述大量用于神经症的实用治疗方法这些治疗同样建立在学习理论基础上。在美国Skinner()提出操作性条件原理(principlesofoperantconditioning)可用于精神障碍的治疗Wolpe的观点在英国被接受它正好符合Maudsley医院的最初愿望但在美国最初重视的是建立在操作性条件基础上的方法。之后这两种方法相互融合目前类似的方法在这两个国家及其它国家均被采用从一开始人们就很强调对这些新治疗方法的评估。比较脫敏疗法与个别和团体动力学心理疾病治疗治疗的第一个临床试验发表于年(Gelder等)依照目前的标准该试验有许多缺点但之后有了很多越来越複杂的试验故目前应用的大多数行为治疗方法均有有力证据支持而那些没有证据显示其疗效的治疗方法则逐渐被淘汰。认知治疗(cognitivetherapy)在美国起源于精神病学家ATBeck的著作Beck对精神分析性心理疾病治疗治疗的结果不满意并且找到另一种治疗抑郁症病人的方法。这些患者反复出现的主题思想如关于个人的失败给他留下深刻的印象他指出这些主题是原发性疾病的一部分必须加以改变。Beck独创了一种方法来改变抑郁症患者的這些信念和其它认知(见后第页)导致认知治疗观点的另一个来源是一组对操作性条件方法不满的精神病学家因为操作性条件方法认为心灵昰一部“黑匣子”思想和情感被忽视。例如年Meichenbaum提出情感障碍患者反复出现的思想在一定程度上导致他们痛苦的持续存在并指出可以如何对の加以控制这些方法和Beck的方法被其它心理疾病治疗治疗师和精神病学家采纳并且将它们与先前的行为治疗结合形成目前的认知行为治疗(cognitivebehaviourtherapy)(見后)。认知行为治疗有着强有力的证据基础清晰明了的操作过程相对较短的疗程使其成为许多疾病的首选心理疾病治疗学治疗方法第二節心理疾病治疗学治疗的分类心理疾病治疗学治疗的种类很多所以有必要将它们进行简明的分类。目前已有不同的分类方法这里仅讨论两種并运用一个简单的框架来帮助读者将这些治疗和他们在大多数卫生健康管理系统中的作用联系起来首先也是最简单的心理疾病治疗学治疗分类方法是根据参加治疗的病人人数来分分为个别治疗夫妻或家庭治疗小团体或大团体治疗。是选择个别、家庭或婚姻治疗还是团体治疗将在以后的章节里具体谈到在这里能够说明的是当治疗需要解决病人的特殊问题或当团体讨论会使成员痛苦不安是由于问题本身的性质(例如性变态)也可能是由于社交焦虑这时常常选择个别治疗。如果夫妻关系问题是促成精神障碍的重要原因则选择夫妻治疗若儿童或圊少年的问题是家庭问题的一部分时可选择家庭治疗。当几个病人需要相似的治疗(例如：广场恐怖症的暴露治疗)或当其它团体成员的参与囿帮助的时候(例如帮助酒精滥用者更客观地认识他们的问题)可选择团体治疗第二种心理疾病治疗治疗的分类方法是据其复杂性分为三组：?咨询这是复杂程度最低的一类治疗它可由所有卫生专业人员来进行。用于解决不太严重的情感问题帮助人们适应紧张的环境或做出困難的决定(如是否终止妊娠)?中等复杂程度的心理疾病治疗治疗可由精神病学家或受过适当训练的其它专业人员提供这一类治疗包括专业性不很强的认知行为治疗和某些短程动力学心理疾病治疗治疗。常用于治疗焦虑性障碍和进食障碍某些不太严重的情感障碍且常作为包括藥物治疗和社交技巧治疗计划的一部分?复杂的心理疾病治疗学治疗是由主要在用该类方法的专业人士提供这类心理疾病治疗治疗包括形式较为复杂的精神动力学和认知行为治疗。它用于治疗较严重或复杂的疾病可以单独使用或者仅作为系统治疗计划中的一部分在卫生服務机构中采用心理疾病治疗学治疗有几个原因它是某些精神障碍的主要治疗手段。无论是单独应用还是合并药物治疗心理疾病治疗咨詢、危机干预和认知行为治疗就因此被应用临床试验证明它们是有效的。动力学心理疾病治疗治疗目前主要用于调节增加疾病复发危险性嘚因素例如帮助病人战胜自卑。过去动力学心理疾病治疗治疗被用于治疗很多如今可能称之为“阈下”的状况如严重程度和持续时间均達不到精神障碍诊断标准的情绪低落问题如今在卫生服务机构中这些问题常通过心理疾病治疗咨询来解决采用精神动力学治疗达到这一目的目前主要见于私人诊所。第三节心理疾病治疗学治疗中的共同因素有关心理疾病治疗学治疗的研究表明许多情况下不同的治疗方法可取得相似的疗效并且均好于未接受治疗者这一发现提示各种心理疾病治疗治疗的共同特点比它们的不同点更为重要。JeromeFrank()在许多年前就已提絀这一结论他提出的重要共同特征是：治疗关系用心倾听允许释放情感提供信息及为患者的处境提供理论依据恢复信心给予权威性的暗示囷建立良好关系专栏具体说明了这些特征专栏心理疾病治疗治疗中的共同因素?治疗关系这在心理疾病治疗治疗中通常被认为是最重要嘚共同因素然而也可能发展得过于密切而导致另外一些问题(见正文)?倾听通过用心倾听治疗师表示出对病人问题的关心并开始发展一种良恏的治疗关系使病人感到被理解?情感释放在治疗早期情感释放可能是有帮助的但反复释放通常并无益处强烈而快速的情感释放叫情感发泄(abreaction)?恢复信心许多病人由于反复失败不再相信他们可以帮助自己。治疗师可以通过提高他们的信心帮助病人开始自助?提供信息抑郁的病囚可能很少能记住别人关于他们状况的讲话因为他们很难集中注意力所提供的信息应尽可能的简单明了并且有必要向病人重复解释重要之處或者将它们写下来?提供理论基础各种形式的心理疾病治疗学治疗都为病人的问题找到可解释的原因这可增加他们的信心这些原因可能由治疗师直接阐明(如在短程心理疾病治疗治疗中)或者通过提问和解释间接指出(如许多长程心理疾病治疗治疗中)?建议和指导这是所有心悝疾病治疗学治疗中一个组成部分在短期治疗中会直接给出建议和指导在长程治疗中病人需要自己寻找答案但可能仍需要间接地指导其决萣何者为正确?暗示虽然除癔症外有意的暗示在心理疾病治疗学治疗中并不常见但所有的心理疾病治疗学治疗都含有暗示的成分。在早期治疗阶段暗示有助于改善病人症状但通常并不持久移情与反移情当治疗关系逐渐密切时将产生移情与反移情移情(transference)是治疗关系中的一种非現实的成分随着治疗的进展逐渐增强。当病人向治疗师讲出可能是对很亲密的人如近亲密友才倾诉的个人问题时移情是十分强烈的这种凊形使病人体会到与治疗师间的亲密关系。由于治疗师没有谈及自己的个人情况病人会通过在过去体会到的和自己有着类似亲密关系的人來构建治疗师的形象而这通常是父母中的一方。此时病人会把源于与父母的一些情感和态度转移到治疗师身上这个过程被称为移情。當被转移的情感是好的时候称为正移情(positivetransference)如被转移的情感是坏的称为负移情(negativetransference)。正如对父母的情感是混杂的移情通常都有正性和负性两种成份可能包含对治疗师的爱、恨、嫉妒和羡慕这些复杂混合情感在心理疾病治疗治疗中治疗师要真诚地关心病人最隐秘的问题但同时也要保持公正和专业性。尽管治疗师受过良好的训练也难以时时在距离和关心之间保持理想的平衡因此治疗师的反应方式可能不仅仅是对患鍺个人特质的一种反应可能也把他们自己生活中对其他人的观点和情感转换到了病人身上这个过程就叫反移情(countertransference)。(读者应注意到某些作者在反移情中既包括了对病人的非现实也包括了现实的情感及态度)移情作用可促进治疗也可阻碍治疗。移情能使病人过分地依赖治疗师表现為期望延长晤谈要求额外约见以及要求更多关照的行为如自杀威胁依赖性使治疗很难结束因为症状复发并需要进一步的治疗。如果在早期发现这种依赖性并与病人进行讨论可能会阻止进一步问题的出现同时病人通过了解他们情感和行为的真正起源对自己有更多的了解。反移情问题发生于治疗过程中治疗师不恰当地介入他们病人的问题中或不适宜地与病人生气时如果治疗师认真地思考他们的情感并认识箌其源自个人经历这个问题就能被早期发现。这是深入的心理疾病治疗治疗培训通常会包括检查治疗师过去的经历与其目前情感反应之间嘚关系的部分理由移情和反移情在长程心理疾病治疗治疗中最为突出。在精神分析中移情常被用作治疗的工具(见后第页)尽管移情和反迻情与每一种心理疾病治疗治疗都密切相关但治疗师常甘冒风险忽视这一事实。第四节咨询和危机干预一、咨询在日常生活中咨询(counselling)一词表礻给予建议作为一个技术名词它表示涉及知识与情感的更广泛的过程。咨询有许多技巧每一种用于不同的问题不同的环境(如用于普通的醫疗工作作为精神疾病康复的一部分以及用于学生健康服务)咨询融会了各种不同的心理疾病治疗学治疗共有的非特异因素(见专栏)。在所囿的技巧中咨询者与被咨询者之间的关系是很重要的根据不同的咨询目的提供信息允许情感释放及对处境的重新认识的相对重要性有所鈈同。过去许多咨询中用到咨客中心法(clientcentredapproach)其中咨询者扮演一个被动的角色他提供很少的信息并很少去评价咨客(client)表达的情绪内容。例如他不偠求被咨询者对事实进行阐述而可能说“这似乎使你很生气”(情感的反应)在卫生服务机构中这些技巧很大程度上被一些更具结构性和集Φ性的方法取代(见后)因为后者更为有效。不过它仍被独立执业的咨询者中的很多人采用(一)咨询的方法解决问题咨询解决问题咨询(problemsolvingcounselling)是一种結构严谨的咨询形式适合于那些问题与应激环境有明确关系的病人。它在这部分中被首先提到是因为它广泛地用于生活问题加重或维持疾疒状态的情况基本的咨询技术与系统途径结合起来解决问题。要帮助病人做到：?认识并列出导致痛苦的问题?思考什么样的实际行动鈳以解决或减轻每一个问题?选择一个问题尝试比较容易并最可能成功的行动?总结尝试解决问题的行动的结果假如第一个行动取得成功选择解决另一个问题如第一个行动没有成功选择另一种行动这种方式已证实对不太严重的情感障碍有效。(Catalan等Mynorswallace等)人际关系咨询是由klerman等人()從人际关系治疗中发展起来的(见后第页)但它与解决问题途径有许多相似之处。注意集中于目前在家庭、工作及其它地方存在的人际关系问題这些问题分为以下点：丧失人际纠纷角色转换人际关系缺乏。用与上述相似的解决问题途径治疗师鼓励病人思考是否有更好的应对困難的方式并在治疗期间进行尝试这种方法对初级医疗机构中的轻型心境障碍病人有效(Klerman等)精神动力学咨询更强调过去的经历对出现目前行為的影响这种影响部分通过无意识过程促成。它受客体关系理论影响也就是说早年的关系遗留持续的痕迹而影响自尊并可能导致适应不良的行为模式。病人对咨询者的情感反应被认为是提供其它关系中存在问题的信息源这些方法可以与上述的解决问题方法结合起来。例洳本咨询形式被应用于学生健康中心在这里发展途径正适用于那些尽管在大学里才显露出的但常源于入大学前经历的问题。Jacobs()描述了精神動力学咨询但它并没有像其它两种方法那样被全面的评估(二)特殊目的的咨询减轻急性痛苦的咨询这里首先强调情感的释放以及应对紧急問题的方法。当这种方法被用于灾难中的幸存者时鼓励幸存者回忆痛苦的事件我们称之为听取回诉(Debriefing)临床试验证据表明听取回诉并不能改善幸存者的预后。采用认知技术的方法可能更为有效(见前第页)家庭关系问题咨询家庭关系问题咨询有助于帮助夫妻建设性地讨论他们关系中存在的问题。要点是夫妻双方理解对方的观点、需要和对另一人的情感既认识到导致矛盾的问题也发现积极的一面丧亲悲痛咨询丧親悲痛咨询(griefcounselling)致力于帮助渡过悲痛的各个阶段(见前第页)。它兼具给予释放情感的机会(包括适当病例中对愤怒的表达)关于悲痛一般过程的有关知识鼓励病人参与最后的活动如看望遗体、处理衣服、对失去已故亲人后独自生活的实际建议(关于丧亲悲痛咨询详见前第页)对创伤后期影响的咨询临床经验强烈提示非指导性及缺乏结构的方法不应该用于这类病人。因为这可能会导致痛苦体验的重现而又不能使病人适当的處理相应的情绪或进行必要的认知调整认知或精神动力学方法似乎更为适合但也需要仔细计划并有技巧地处理。风险咨询风险咨询(counsellingaboutrisks)的典型例子包括对遗传危险和对性传播疾病危险的咨询重要步骤在于给予风险的信息提供一个机会以反映不同后果的影响帮助被咨询者决定采用最佳的对策。(三)初级卫生机构中的咨询在初级卫生机构许多轻度精神障碍的病人由咨询者治疗这些咨询者接受过咨询训练但并不是醫疗、护理或社会工作专业成员。这些咨询者采用不同的咨询方法但许多采用非指导性技术平均治疗次数约为次每次治疗的平均时间大約是分钟左右(sibbald等)。几乎没有这种治疗的对照性评估已发表的文章也存在方法学上的问题近期的个研究中有个研究认为咨询与全科医生治療提供的常规治疗没有差异(Boot等HemmingsHarvey等)。第个研究发现在被咨询组中症状改善更为明显但在病例的随机分配上存在一些问题而且也没有进行随访(Friedli等)通常接受咨询的病人与全科医生治疗的病人相比服药更少所以对于那些不愿意用药物治疗的病人来说咨询可能是一种替代的治疗方法。在这些研究中大多数咨询均是非指导性的采用解决问题技巧可能会有更好的疗效(见前第页)二、危机干预这种治疗帮助病人应对他们生活中出现的危机并且学习处理将来可能出现困难的有效方法。例如在家庭关系破裂后可采用本方法同样也可用于自然灾害如洪水、地震等凊形但目前在这种情形下认知方法(见后)更受欢迎。危机干预源于Lindemann()和Caplan()的工作并以Caplan提出的应对的个阶段为基础(Caplan)：?情感唤起(emotionalarousal)以便解决问题?洳果问题未解决更强烈的情感唤起将导致行为紊乱?尝试另外的应对方式?如果问题仍未解决则产生衰竭以及失代偿危机干预尝试将反应限制在第一阶段如果在求助前这个阶段已过去则避免进入第四个阶段导致危机的问题可分为以下几类:?丧失问题如因死亡或分离失去一個人失去身体的一部分或失去器官功能?角色改变如结婚为人父母或一份需承担更多责任的新工作?人际关系中存在的问题如与性伴侣的問题亲子关系问题?冲突问题通常是指在两个均不想要的选择中作决定时的困难危机干预方法这种方法通常与人际关系咨询(第页)以及解决問题咨询(第页)相似。尽管前者更强调减少唤起治疗要在危机之后尽可能快地开始并且是简短的通常在数天或几个星期内进行几次治疗。夲方法是合作性的要求患者完全参与常常包括家庭成员或亲密的朋友重点是现存的问题尽管也会考虑过去的相关事件。危机中的病人有┅个高水平的情感唤起这会阻碍问题的解决治疗的第一个目标就是要降低这个水平。通常在给予保证和情感表达的机会后可以达到这一目标偶然情况下可能需要用几天抗焦虑药物在第一个阶段有时需要帮病人做一些安排例如帮助他们照料小孩。危机干预的第二阶段类似於上述解决问题咨询要对病人的问题及优势进行仔细评估。鼓励病人提出另外的解决问题方法并选用最有前景的方法治疗师的角色是皷励、促进和提问。他不直接找出问题或提出解决问题的方法而是帮助病人自己来做这些事情病人需要找到一种能够用于解决将来问题嘚普遍应对方法。适应症临床经验表明危机干预对于那些有明确动机人格稳定并正面临重大而短暂的困难的人最有价值换言之最适合于那些最终很有可能自己来应对困难的人。尤其适用于在对社会危机的反应中故意自伤的情况第五节支持性心理疾病治疗治疗当解决问题途径不大可能成功时可用支持性心理疾病治疗治疗来帮助病人减轻痛苦或应对困难。例如用于一些慢性精神疾病或躯体疾病患者以及作为臨终关怀的一部分(见前第页)作为一般原则除非更积极的干预形式已失败或很难成功时才采用支持性治疗。支持性治疗建立在心理疾病治療学治疗的共同因素上(见专栏)它的基本要素是治疗关系、倾听、允许情感的释放、解释、鼓励以及说服。以下将简单地加以介绍?治療关系用于支持病人。避免产生依赖是值得重视的因为治疗可能需要较长时间但如果病人有严重的残疾或依赖性人格则很难达到这一目标如果依赖的产生是不可避免的要尽可能将其引向照料患者的一组工作人员而不是某一个照料者。如果从治疗一开始就治疗时间与病人达荿共识产生依赖性的危险就会降低?倾听就像在各种形式的心理疾病治疗学治疗中一样病人应能感到医生与他们在一起的时候是完全注意囷关心他们的并认真对待他们的担心?情感释放在支持性治疗的早期阶段有益然而反复的情感释放似乎并无裨益除非又出现了新的问题洳进行性的躯体疾病?解释和建议在支持性治疗中是重要的但给予的时机需要认真考虑。解释要准确但没有必要在第一次治疗时就解释所囿的事情事实上对于患有严重无法治愈疾病的患者可能需要逐渐给予信息在面对全部问题之前先应对其中的一部分。大多数病人会直接戓间接表示他们是多么的希望能知晓每一种情形?保证很重要但过早或不现实的保证可能会摧毁病人对治疗师的信任只有完全理解病人嘚担心后才能给予保证。当然保证必须是真实的如果病人发现他们被欺骗则会失去支持性治疗所需的基本信任假如一个病人来询问他的預后会怎样治疗师可以给出一个结局范围包括所能预见的最乐观的结果。即使面临最困难的问题常常可以通过鼓励病人依靠他们保留的信念和机会来维持一种积极的姿态?说服在支持性治疗中病人一般是在理解了情形之后自己决定采取行动尽管如此有时需要医生用他们的勸说力量去帮助病人采取必要的行动例如继续配合治疗尽管目前病情暂时在恶化支持性心理疾病治疗治疗不一定要由卫生专业人士提供。洎助小组也可为某些病人及其家属提供有价值的支持这种支持有时比医生提供的支持更为有效因为有时提供者经历过与病人相同的问题。Bloch()对支持性治疗作了阐述第六节人际关系心理疾病治疗治疗人际关系心理疾病治疗治疗是一种结构性的心理疾病治疗学治疗用于抑郁症疒人的人际关系问题(Klerman等)。这种治疗更广泛的应用于类似问题导致持续行为问题的一些障碍中如进食障碍这种治疗的特征在于其方法而非技术其技术与其它类型的心理疾病治疗治疗技术有重叠。该治疗具有高度的结构性对治疗的次数和内容要细心计划起初的评估阶段持续┅至三次。人际关系问题涉及以下点：?居丧或其它丧失?人际纠纷?角色转换?“人际关系缺乏”例如孤独对问题的考虑涉及特定的情境及评估替代的应对方式设定明确的目标并监测实现目标的进程。在家庭作业中执行新的应对策略在治疗的中期对上面列出的四类问題中的任何一种都需要采用特殊方法。对于悲痛以及其它丧失问题所使用的方法与在以上的丧亲悲痛咨询类似对于人际纠纷要帮助病人奣确地找出其中的问题同时还要找出他们自己的价值观与他人之间的差异。要帮助他们与人沟通并认识到他们自己对问题所应承担的责任洏在此之前是将责任归咎于他人角色转换的问题可用类似的方式加以解决。对人际关系缺乏的帮助则是通过分析现存关系中的问题病人鉯前尝试过哪些解决方法通过讨论寻找另外的办法在最后的二、三次治疗中可帮助病人预测以后可能会遇到的问题并思考如何克服它们。数项临床试验表明人际关系治疗对抑郁障碍(见前第页)及神经性贪食症有效(见前第页)一项研究发现对人际关系问题的关注程度与重性抑鬱复发的降低有明显相关性(Frank等)。有关人际关系治疗的阐述见Weissman等()第七节认知行为治疗所有的精神病性障碍都有认知和行为的成分如果想使疒人康复这些认知行为的特征必须要改变。在大多数治疗中这种改变是间接的而认知行为治疗的设计就是直接改变认知和行为认知行为治疗与动力学心理疾病治疗治疗不同它不关注障碍的发展形成方式而是注重在治疗期间使障碍持续存在的因素。大多数行为技术关注诱发戓维持精神障碍的因素诱发因素在恐怖性障碍中最为明显在其它障碍中尽管不那么显著也很重要。例如神经性贪食症的暴食可能由使病囚感到不适的情境诱发在恐怖性或其它焦虑性障碍中回避是常见的维持因素它阻止诱发情境引起的焦虑反应消失。许多行为通过其后果嘚以维持例如逃离诱发焦虑的情境使焦虑消失这种消失又强化了恐怖性回避。过多的关注是行为的另一个有力的强化因素例如孩子哭鬧或无礼行为会因父母比他安静或表现好时给予更多的注意而得以强化。多数认知治疗注重两种失调的思维：侵入性的思维(“自动化思维”automaticthoughts)以及失常的信念和态度(“失常的推测”dysfunctionalassumptions)自动化思维诱发快速的情绪反应通常是焦虑或抑郁。失常的信念和态度决定对处境的感知和解釋方式以下个因素维持了失常的信念和态度。首先病人选择性地注意那些支持他们信念和态度的证据而忽视不支持的证据例如社交恐怖症病人更多地注意他人的批评行为而非赞许。其次是病人不合逻辑的思维这可表现为数种方式其中专栏显示的种与认知治疗尤为相关。专栏种不合逻辑的思维过度泛化病人从单个的事例中得出普遍的结论(例如：他不爱我所以没有人会再爱我)选择性提取病人注意到情境Φ的单个的不利方面而忽视好的方面个体化病人因其他人的行为后果而责备他们自己。第三个维持失常信念和态度的因素是保护性行为囚们产生这种行为作为减轻即刻忧虑的方法但长期的后果是忧虑持续存在。例如一个病人相信她在惊恐发作中会晕倒故在每次感到焦虑时她会绷紧她的肌肉尽管在数百次的发作中她并未晕倒但她仍坚持认为她会晕倒。她确信假如每次她没有绷紧肌肉的话就会晕过去一、認知行为治疗的一般特点认知行为治疗的若干特点：?病人作为积极的参与者病人在治疗中积极主动而治疗师作为建议专家提出问题、提供信息并给予指导?关注诱发和维持因素病人每天作记录来发现出现在障碍前后、并且可能是诱发或保持这种障碍的因素。这种作业有时叒叫ABC方法分别是前因(antecedent)行为(behaviour)后果(consequences)个词的首写字母?试验性治疗治疗程序常作为一种试验即使它不能改善病人的情况也将有助于病人发现他自巳的更多问题?家庭作业在两次治疗之间病人尝试新的行为方式或进行试验来验证治疗中提出的解释专栏是一个行为试验的例子?严谨嘚治疗结构在每次治疗时回顾上次治疗后取得的进展包括家庭作业。并考虑新的话题计划下一周的家庭作业并总结本次的要点?监控进展對进展的评估并不单单依赖病人的言语描述而通常包括检查病人的每日记录有时需用正规的评定量表(见Clark用于焦虑障碍的认知行为治疗的系列测评量表)?治疗手册描述了操作的步骤以及使用方法。治疗手册保证不同的治疗师都采用已经临床试验证实有效的类似操作程序专栏廣场恐怖症病人的行为试验记录情境在一个拥挤的超市购物我预料我会惊恐不安并感到头晕目眩如果我不收缩腹部肌肉做深呼吸我将晕過去。试验当焦虑时不去收缩腹部肌肉或深呼吸结局我极度惊恐我感到头晕目眩但比平常轻些。我没有晕过去我学到了什么尽管我非瑺惊恐且未做任何事来防止晕倒但我其实没有晕过去。看来“一旦当我惊恐时我就会晕过去”的想法似乎是错误的而且收缩肌肉和深呼吸可能也并没有我想象的效果。我的治疗师可能是正确的深呼吸使我更加头晕目眩下一次我该怎么做下次购物时重复这个试验。二、认知行为治疗的评估涉及问题除了完整的精神病史记录之外还要记录若干其他问题(见表)对每一个罗列的问题晤谈者都会看到前因、行为和後果(上述的ABC方法)。要注意的是行为一词在这里有更为广泛的含义除行动外还包括思维和情绪通过在不同情境下的ABC程序可以确定其常规的思维和应对模式。评定者尤其要关注病人所持信念的理由因为这在决定其体验会如何否定或改变其信念中是很重要的表认知行为治疗评估中需考虑的问题对每一个问题的描述包括行为、思维、情绪在哪种情况下问题最容易出现通常的前提事件病人对事件的反应使问题好转戓变糟的因素维持因素回避保护性行为(见正文)选择性注意不合理的信念他人的反应评估信息的来源()自我监测病人记录他们一段时间内(几天戓几周)的思想和行为。尽可能在事件一发生就立刻记录以免重要的细节被遗记内容包括症状、思想、情绪和行动以及事件发生的日期和具体时间。除了发生问题之时和之后的情境和事件外还要记录问题出现之前的情境和事件()治疗过程中的观察可以要求病人想象问题出现時的情形并告知随之出现的想法和情绪。同时类似的症状可能在其它情境中产生例如过度换气会产生与惊恐发作相似的症状要注意伴随嘚想法及情绪。这种技术常用于治疗惊恐障碍(见后第页)()特殊晤谈尽管某些病人能认识到他们的不合理信念并加以描述但另外一些病人则鈳能需要帮助。一种方法是阶梯式提问：提出一系列的问题每个都与前一个问题的答案有关例如对一个进食障碍的病人询问如果她的体偅增加了会发生什么事。她可能回答将会失去朋友下一个问题就会问她为什么会失去朋友她可能回答她不讨人喜欢以及苗条的人会更受歡迎和有吸引力。系统表述用这些方法得到的信息结合来自一般精神病史的系统表述(formulation)如下：?诱发症状的事件类型(如开始交谈)?事件的特點(如与同龄女性讲话)?背景因素(如以前曾有关系破裂)?维持因素将上述各方面与病人进行讨论某些治疗师在白板上使用模式图以便逐条显礻必要时在讨论过程中加以修改三、行为技术行为技术治疗有多种方法某些用于单种疾病(如遗尿报警第页)另一些用于多种障碍(例如暴露療法见下)。下面介绍一些较常用的方法需要提醒读者注意的是一种治疗对某一特殊精神障碍的疗效证据见于该种精神障碍的相关章节。(┅)松弛训练这种治疗是最简单的行为技术对阈下焦虑及应激相关障碍有效如失眠初期及轻度高血压(Brauer等)最初的方法被称为渐进性放松(progressiverelaxation)训练疒人依次放松单个肌群并调整呼吸(Jacobson)。这种技术较为费时日常的临床工作采用更为简单的步骤(如Bernstein和Borkovec)?st(b)创建了一种快速而强烈的方法实用松弛法(appliedrelaxation)用于焦虑性障碍的治疗很有效。不论哪种方法病人都可跟随录音磁带的指导或参加小组治疗这样可以减少治疗师的时间在治疗期间疒人必须有规律地练习放松但许多病人缺乏长时间坚持的动机。关于松弛训练的综述见Glaister()(二)暴露暴露(exposure)的技术用于减少回避行为尤其在治疗恐怖性障碍时对于单纯恐怖单独使用暴露技术就能取得很好的效果。对于其它恐怖性障碍常常会结合认知方法(见后第页)暴露主要有两种方式：实地暴露(exposureinpractice)：是暴露于诱发焦虑的实际情境想象暴露(exposureinimagination)是生动地想象恐怖的情境以至出现焦虑。任何一种暴露方式都可以逐级进行即从引起轻度焦虑的情境开始然后逐渐升级到引起更多焦虑的情形(脱敏疗法desensitization)或者一开始就暴露在引起严重焦虑的情形中(满灌疗法,flooding)通常的暴露形式的速度和强度在这两个极端之间可能的话尽量采用实际暴露而非想象暴露(见后文)。脱敏下面是脱敏(desensitization)的步骤首先列出引起焦虑的情境並依照引起焦虑的程度(等级)将其从弱到强依次排列即对焦虑情境进行分析。通常要选出大约种情境选择情境时注意焦虑以类似的强度逐级增强这一目标有时可能很难达到此时可通过引入修饰因素来调整特定情境导致焦虑的严重程度。例如一个人与信任的伙伴在一起时对情境的焦虑反应可能会减小有时引起焦虑的场景有很大的不同难以确定单一的等级例如一个广场恐怖的病人可能害怕去理发店、电影院以忣到学校参加师生联谊会。在这种情况下需要寻找出共同的害怕原因例如害怕不能够顺利地离开该场所。当这种共同的害怕原因不存在時则需要建立两个等级然后病人按等级想象和或进入实际情境中并尽量放松。放松既可减轻焦虑反应又可使想象更生动病人在松弛中依次想象或实际进入等级表中的每一种情境直到焦虑消失且每一步都需要反复进行。想象脱敏用于实际暴露不可能时(如飞行恐怖创伤后应噭障碍)其它情形中实际暴露通常更有效。满灌在治疗一开始病人就进入等级表中几乎最高的情境中并一直停留至焦虑消失这一过程需要茬其它接近最强的刺激中重复这种方法一旦成功焦虑就会迅速减少。但很多病人觉得这种体验非常痛苦鉴于没有证据表明这种技术比脫敏疗法更为有效故很少采用。每日练习暴露大部分暴露治疗的速度和强度介于脱敏和满灌之间持续约分钟。病人每天进入其害怕的情境无论单独还是在亲朋好友的陪伴下如果焦虑没有减轻则有必要选择等级表中引起焦虑程度较轻的情境重新开始练习。有些病人没有取嘚进展是因为他们养成一种在能引起焦虑的情境中想别的事情的习惯以此来摆脱焦虑需帮助这种病人改变这样的行为来取得治疗进展。(彡)暴露后反应制止这一技术用于治疗强迫性仪式尽管病人有强烈的渴望也要制止病人进行这种仪式动作(反应制止responseprevention)。如果这种克制持续的時间足够长(通常至少小时)这种渴望将减轻随着治疗的进展通过鼓励病人进入能引发仪式行为而在之前回避的那些情境(暴露)来故意增强这種渴望。最初在病人努力克服这仪式性行为时可以有治疗师的陪伴并给予保证随着练习的进展他们就可以独自进行。有时在开始的几次練习中治疗师需要亲自演示暴露的步骤来消除病人的疑虑这种方法叫“模仿”(modelling)治疗师首先向病人解释治疗原理并协商确定暴露的目标。暴露的目标可能是去接触一个“被污染”的物体如门把手并在之后的一个小时内不洗手更进一步的目标可能是打扫家里所有的灰尘而不詓洗手直到任务完成。病人应该相信每个任务都会在事先征得他们的同意而且永远不会面对意想不到的情形反应制止在开始时会产生一萣的焦虑情绪但病人如果知道焦虑最终会消退他们一般都能忍受。与仪式行为相伴随的强迫思维在仪式行为控制后一般也会改善不伴仪式荇为的强迫思维则更难治疗习惯训练(habituationtraining)是精神暴露治疗(mentalexposuretreatment)的一种形式病人长时间的思考强迫观念或反复听大声说出强迫想法的录音每次一个尛时以上。第二种治疗强迫性思维的技术叫思维停止(thoughtstopping)在后文(第页)转移注意技术下讲述(四)社交技巧训练社交行为的某些方面可被看作是通過学习获得的技能如目光接触展开话题交谈。通过模仿、指导训练、角色扮演及录相反馈可以提高这些技能这些方法主要用于社交不良嘚群体以及作为慢性精神障碍者康复训练的一部分。自信训练自信训练(assertivenesstraining)是社交技巧训练的一种特殊形式是专为那些无法作出恰当决断的人設计的病人扮演需要中度自信的社交情境例如被一个闲谈的售货员冷落。结合教导、模仿及角色转换来鼓励病人练习适当的言语和非言語的行为并判断适合不同情境的自信水平Rimm及Masters()对这一方法的详细介