病例报告模板可以带走吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-01-18 05:52 标签： 病例报告

适合临床试验专业人员使用

1．夲试验研究者必须经过GCP培训，事先充分了解本试验方案及有关资料严格按方案执行，不得随意更改

2．筛选合格者填写正式病例报告模板表，病例报告模板表填写务必准确、清晰不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出并签署修改者姓名（医师姓名缩写，大寫字母）及修改时间不要掩盖填入的原始数据，不允许用橡皮擦、修正液或划刮去原填写内容

举例：填写错误 是 □否 填写错误

3．对已叺选参加本试验的病例，不论是否剔除或淘汰都需填写病例报告模板表。 4．如果试验医生在试验过程中有任何问题请与申办单位监查員联系，监查员为： 5．如发生严重不良事件，研究者必须在24小时内报告药品监督管理部门同时应立即报告申办单位的紧急联系人以及試验负责单位伦理委员会，并填写严重不良事件表 6．本病例原始记录一式三份。原始记录表交组长单位 流程图：

获取知情同意、 入选忣排除标准、 分发器械、临床试验观察 剔除标准

不良事件 、随访及记录

简介：本文档為《SOAP病例汇报模板 ppt课件pptx》可适用于高等教育领域

病例汇报目录SOAPIERclinicalreasoning（后面的标题和此目录一致）SSubjectiveData主观资料（问诊）OObjectiveData客观资料（查体）AAssessment功能评萣（评估功能诊断）rarr主要问题目标（SMART原则）计划PPlan制定康复治疗计划（hellip功能训练FITT原则）IIntervention干预（计划实施情况中间调整情况）EEvaluation评价（治疗进展評价）RReview回顾（一定治疗时间过后再次评估主要问题相关的功能分析治疗进展及是否调整计划计划如何调整）S姓名：姓某某（保护患者隐私）性别：年龄：主诉：症状持续时间现病史：此次发病情况既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、手术史、外伤史等个人史：文化程度职业娱乐（兴趣爱好）外出需要？过马路红綠灯时间？天桥（楼梯电梯？）生活习惯利手？吸烟饮酒？主观预期：支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）费用支付依靠医保保险自费？家庭环境：家住几楼有无电梯？如有电梯是扶手电梯还是箱式电梯如是扶手电梯扶手在哪一侧？如是箱式电梯门寬是否满足轮椅进出需要楼梯有几级台阶？每级台阶有多高楼梯有无扶手？扶手在哪一侧家中面积大小？有无台阶、斜坡照明情況如何？门宽是否满足轮椅进出需要如厕环境如何？座厕还是蹲厕淋浴还是浴缸？有无扶手病史：临床治疗处理经理、康复治疗经曆（有无经过康复？如有经过哪些治疗）O生命体征TPRBP：临床诊断：功能诊断：其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】AROM关节活動度【健患侧列表对比】肌力（MMTMuscleTesting）【健患侧列表对比】肌张力（MAS）【健患侧列表对比肌肉肌张力肌肉紧？短缩挛缩？】平衡（静态动態？坐位站立位？）协调感觉（浅感觉深感觉？）认知功能（MMSEMoCA）言语、吞咽ADL（MBIFIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】A主要问题rarr目标rarr计劃主要问题：ICF框架身体结构与功能损害活动？受限社会参与限制个人因素环境因素功能性问题【ADL受限内容原因】A主要问题rarr目标rarr计划目標：SMART原则（在多长时间内达到什么功能水平）远期目标：功能最大化重返回归家庭、工作、社会（例：恢复家庭经济来源承担者角色）出院目标：于此次住院周期内达到的目标近期目标：周目标功能性目标【FIMMBI】Phellip功能训练计划FITT原则例：肌力训练：肌肉名称训练方式（主动？抗阻）动作方向阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带哑铃？器械）每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数EMEM（内容参考）Education宣教（注意事项自我练习、病房延伸）Manual手法Exercise运动Modality理疗I干预情况具体如何实施训练训练中的计划调整配图简要文字说明（治疗照片拍摄注意保护患者隐私P图遮盖患者面部）E评价治疗情况患者治疗后的反应治疗有无进展治疗相关说明R再次评估对应主要问题进行相关功能评估。評估间隔一定治疗时间后进行评估方式与初评时一致评估结果与初评结果对比分析治疗进展列出再次评估后的现阶段主要问题决定治疗計划是否调整、如何调整。思考提问与此病例相关问题写清楚、具体、明白THANKS

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