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现在我综合了最近发表的各位同行们的帖子, 每一张贴子都是一个血淋淋的病人. 回顾这些 病例我觉得我们现在缺少的可能并不完全是医术,而是作为一个外科医生应具备严谨和责 任.可是很多事情人们只有经过了才会逐渐成熟.相信每一位敢于发贴的同仁,未来都会是 一名出色的骨科医师.引用一句泰戈尔的诗 if you cry for missed sun, you will missed all the stars.愿我们共勉!! !! 1. 我遇到一件事情,与大家共享. 急诊送来一个车祸病人, 线片提示左股骨干中上 1/3 骨折, X 收住院, 胫骨结节骨牵引复位, 两天后床旁复查 X 线片,因为担心合并股骨颈骨折,便拍骨盆平片,未发现异常,遂手术, 切开复位加压钢板内固定.手术顺利,术后病人疼痛,认为很正常,给止痛药.五天后仍疼 痛,仔细体检发现疼痛位于腹股沟处,且整个大腿肿胀, (当时自认为股骨颈处没问题,但 是想到现在医疗纠纷这么多,还是小心为妙――心里话,可不敢给病人讲)便把病人推到放 射科去复查 X 线片.当时病人也不情愿复查 X 线片,我就给解释,并问她万一有问题怎么 办?谁负责?X 线片出来后,我大吃一惊.你猜怎么着,股骨颈骨折位置尚好.急急忙忙再 上手术室.当然,病人过后很感激我,但是扪心自问,我总觉得很对不起病人.当我再拿起 床旁的 X 线片与复查的 X 线片对照时,却并未发现开始的 X 线片上有提示骨折的线索,我 的心里这才好受一点.后来我认为,此次失误的原因是:床旁 X 线片没有放射科拍摄的 X 线片清晰. 希望大伙以后遇到股骨干中上 1/3 骨折的病人时,一定要想到股骨颈骨折可能,并能认真查 体,而且不能想当然,认为一次 X 线片可以决定一切,多找找原因. 2. 我们科现在的老主任,在给一个胸椎间盘突出病人做手术时,由于术中 C 形臂的操作 人员(我们医院是由放射线科的工作人员操作 C 形臂的)迟迟未能到位,主任急了,也许 是对自已太过自信了,进手术室前一天通过透视定位了,所以未在术中行 C 形臂定位,就 直接做手术了,术后第一天病人未觉症状有明显好转,又行磁共振检查发现做错节段了,二 次手术摘除病变的间盘,虽然术前的病状得到了很大的改善,但现在病人赖在病房,要求赔 偿 120 万,现在还未解决呢. 再有经验的医生也得按常规进行手术,术中 C 形臂透视是必不可省的一个重要环节. 3. 我曾经漏诊一例锁骨骨折病人. 患儿三岁, 车祸致伤头面部伴轻型颅脑损伤及小腿皮肤 撕脱伤.急诊入院行手术清创植皮,恢复良好.因为患儿入院一周内始终呈嗜睡状,查体时 比较配合,并不哭闹.所以治疗重点放在软组织伤上,两周后出院时,查胸片才发现左锁骨 骨折,骨折处已连接并形成球形骨痂.患儿左上肢活动良好.已无需固定.好在没出事,不 然没法给家属交待.自那以后,我对于任何病人的查体都非常仔细,尤其是高能量损伤的患 者. 4. 在骨科实习一段时间,遇到的事情(事故): 一天晚上 12 点半接到值班医生电话,有一个股骨开放骨折的小女孩.我马上赶到病房准备和 主治上手术,小女孩还躺在医生办公室外面的担架上不停地哭.主治和值班医师交代我病人办 完手续后就抽血检查,通知手术室准备手术等事宜.我一人忙开化验单,给手术室打电话......还 没过多久家属就喊病人有点不对,我一看病人已经不哭了,面色苍白,呼吸困难,赶紧喊护士输 液,上心电监护,叫主治和值班医生...心电监护上好后没几分钟病人就不行了,后面把教授也喊 来,太晚了,我们几个抢救了几个小时还是没成.凌晨 4 点多放弃抢救,家属喊了一大帮人来闹 事,到早上 8 点交班才由医务科协调走.后来当班主治受了处分,医院赔了好几万. 我认为我对这事也要付一部分责任,当时太没有经验了:第一:2 岁的小女孩下午 6 点受伤后 一直在流血,当地卫生所简单包扎后送到医院已经五六个小时了,股骨伤口的渗血不知道出了 多少(外科学上股骨骨折出血 300~2000 毫升)想想一个 2 岁的小孩能有多少血可出.居然主治, 值班医生,实习医生都没注意到这一点(失血性休克).第二:病人来后一定要注意输血输液补足血容量. 第三:一定要注意病人的生命体征,特别是老人小孩 这事我一直很内疚,希望大家以后接诊急诊病人一定不能掉以轻心. 另一个病人是股骨内上髁附近有肿块,教授手术台上切下很多软骨样组织,以为切干净了,用 C 臂看了一下,很不清楚,就算了.病理显示&骨软骨瘤可能&,病人恢复得也快,没太管他,出院时才 想起手术后没复查 X 片,赶紧复查了一个,天啊,那个肿块和手术前的比较居然差不多大,应该 不是才几天就长的吧,把片子给教授看时脚都发软,教授也看了很久,没办法,请了很多老的教 授看,最后结论:随诊.病人家人是哭着出院的.不过没吵,每个月定期来复查,到现在已经半年了, 还好肿块没再大了. 这事我印象也很深,第一大家在手术台上一定要仔细,C 臂看不清想想办法,多喊几个人看看. 第二,手术后记得及时复查,作为日后对照的客观依据. 5.一个女病人,手术需要插尿管,管子固定在手术床边.手术也很顺利,结束时,因为还有 一个手术,就赶快抬病人到推床上, &1,2,3,抬---& ,只听啪的一声响,发现导尿 管脱出来了,前面的球囊也破了,尿道口看到血迹. (幸好用的尿管小,球囊注水也不多, 否则??)赶紧叫泌尿科来看,说问题不大,重新插了导尿管,几天后拔除,病人可以自解 小便,一棵悬着的心才放下. 教训:不管什么事情都要小心,不要忙.即使忙,也要做到忙而不乱! 6. 今年上半年,来了一个车祸病人,8 岁,女,在外院治疗十余天,转入我科治疗骨盆骨 折,生命体征完全正常,入院后三天手术,患儿平卧位,因此术前没摄胸片.开始麻醉后刚 诱导,患儿出现心率上升,然后转而下降,只有 50 次左右,用药后还是没一直上来,手术 暂停,转入 ICU,摄胸片示心包积液,两小时后患儿死亡.十余天后才表现心包积液,深受 教训.从此车祸,跳楼一律术前胸片. 7. 我有一个患者是一个颈后脂肪组织增生,切除后缝合,8 天拆线,我没有注意创口愈合 情况,就叫实习生去拆线,结果,拆线三天后创口裂开,最后没办法的情况下,我在处置室 局麻下将创口缝合,想象起来一阵害怕,如果当时患者提出异议的话,我真的没办法解答, 总结经验,不要相信任何人的眼睛,一定要亲自看看才确信,一时的懒惰很有可能造成追悔 莫及! 8. 曾经收过一个患者,车祸伤,右胫腓骨开放性骨折,当时急诊就诊,查体见胫骨中段一 个较小的皮肤裂口,胫骨骨折端刺出,皮肤小片挫伤,予清创包扎后拍片,为胫腓骨中段粉 碎性骨折,刺出的骨折片已缩回,本应急诊手术髓内钉内固定,或清创后钢板内固定,但上 级值班医生心情不爽,依然决定保守,二期再做,接下来就是伤口不停换药,不停渗出,局 部骨折反复移动致皮肤坏死,两周后清创一次,三周后再行清创同时髓内钉内固定,伤口红 肿一周,大量使用抗菌素,费用飚升,还好最终拆线出院.事后想想,该急诊手术的,千万 不可拖延,值班医生应该有较强的责任心,至少要为自己日后的工作打好基础. 9. 偶也说一下念研究生时,第一次被主任批的经历.那是一位慢性骨髓炎的患者,予骨干 开窗减压病灶清除术,术后抗生素灌洗引流.术后第二天,偶早晨上班看病人,发现灌洗管 也不进,引流管量还不到 30ml,按&术后 48 小时拔管可减小感染几率&的原则,比较勤快 的拔除了引流管 (现在说来惭愧) .结果,早晨主任查房发现了偶的 &杰作& 当时没说什么, , 回办公室后把偶一顿狠批.还好灌洗管没有拔,从此,偶的每天工作日程又多了一项:用注 射器从灌洗管加抗生素冲洗.还好该患一年后复查,没有骨髓炎复发.提醒刚刚进入骨科, 乃至其他临床科室的朋友,学医切莫想当然,务要多学,多看,多问,多请示.小错尚可弥 补,大错追悔已晚. 10. 实习时, 对拆线的概念不清楚. 有一回, 老师让我给一个术后十天的病人小腿伤口拆线. 虽然我觉得有点早, 但老师说的.我就拆了,结果伤口裂开了. 吓得我!好在老师没多批评,教我一土招:做一个蝶形胶布,中间用火烤一下(灭菌) ,将伤口拉在一起,几天后就愈合 了. 教训:不能完全相信权威. 11. 患者曾于今年 3 月份行左侧N窝囊肿切除术, 我自认为手术很彻底. 当时膝前内侧皮下 有波动感考虑有积液,但我和她讲明白了,暂不作.可最近患者又觉膝部有酸胀乏力感,找 到我[是熟人]于是作了膝部彩超检查示:左N窝囊肿:皮下积液,膝关节积液 .查体体征 不是很明显.但还是考虑了复发或新发物.于是再次安排了手术.但手术结果很意外:术中 未发现囊肿.前侧皮下也没积液,只是皮下脂肪稍厚.于是只是将脂肪薄层切除后,就缝合 了伤口.手术结果与手术目的不一致.虽然是熟人也要瞒着说了.而且项目还不能少收.这 算什末事呀!!!!郁闷!!! !!! !! 12. 前几天一个手术取内固定的病人,股骨颈骨折,两根空心钉,原计划 1 小时结束手术, 第一钉取出顺利,第二钉在股骨距侧,取出十分困难,最后只拧出 2cm 就拧不动了,纹丝 不动, 费了很大的力气也不行, 与病人谈不取了, 病人同意, 结果想拧回去发现也不可能了, 夹在中间,换了人上,轮流上,后来用套筒取钉器,用克氏针冲周围,足足三个多小时,终 于取了下来,无数次冲洗,回去拍片仍有少量碎屑,看来术前与患者谈话取不出来,断钉都 要谈到,自己也要有心理准备,不要贸然一味蛮拧. 13. 一位中学老师的爱人,左锁骨骨折收治入院,尽管病人说胸痛,因为是熟人立即安排手 术,也没有仔细检查.手术以后仍说说左胸痛,手术之前的 X 线片好像未见明显的异常. 所以拿了听诊器去听了一下, 发现左侧好像有点什么异常, 没有特别在意, 就情胸外科会诊. 没想道胸外科医生指着我问,你听了以后没有呼吸音都不知道吗.马上拍片,发现气胸,立 即做了引流.在细看术前片,发现有肺有轻度的压缩.过两天,行螺旋 CT 肋骨三维成像, 发现 6 根肋骨骨折.至此,不由后悔,术前没有仔细检查.幸好,老师通情达理,还安慰我, 不觉让我汗颜.所以,对熟人千万不要麻痹大意. 14. 病例:男,58 岁,右食指尖肿痛 5 天就诊,诊断化脓性指头炎,予切开排脓.口服抗 生素.每日换药.次日就诊予抗生素加入葡葡糖液内静滴×3 天.3 天后再诊就诊,手背手 腕均肿.第二天手背剧痛流脓转来我院.查见右食指发黑坏死,手背皮肤坏死 5cm 范围, 流脓有恶臭,手肿如馒头,肘关节以下红肿.查葡萄糖 28mmol/L,白蛋白 23g/L,细菌培养 对大部分药物耐药,无敏感药物,只有一个药中度敏感.予抗炎治疗,严格控制饮食,胰岛 素控制血糖,手掌切开排脓,3 天后自腕上 5cm 截肢,术后抗炎,控制血糖,补充白蛋白, 住院总费用 15000.一个脓性指头炎,最后导致截除右手腕,教训深刻.2 年前有一病人拇 趾甲沟炎,在别的医院输了葡萄糖后坏死,足内侧红肿,来院血糖 33mmol/L,后截除拇趾 及第二趾和第 1,2 跖骨. 教训:炎症病人用葡萄糖前一定要问有无糖尿病症状.最好查血糖. 15. 普通外科车祸外伤病人,当时因腹部闭合性损伤行剖腹探查术,股骨干骨折,当时因血 色素 6 克而急症做了骨牵引,在外科病房 18 天,一直治疗腹部情况.当进入手术室时,消 毒时发现患侧膝部肿胀明显,才发现从来没有膝部 X 线检查,紧急行膝关节正侧位发现髌 骨粉碎骨折,又再次跟家属谈话,改变手术方案.所以,大家一定要重视日常查体! 16. 昨晚一病人从 8 楼窗台跳下,归西了,家属告医院 医生,索赔巨款.根据反映病人当 晚情绪有明显变化,找医生 护士谈话,而因医生 护士很忙而忽略病人的情绪变化;而这正 是家属要告的原因. 提醒我们时时注意良好的和病人沟通!! ! 17. 上月一个 5 岁的肱骨髁上骨折的术后患者要求取克氏针,因是熟人,看 X 线也好取,于是在 换药室局麻下手术,其中一个很快就取出了,但另一个怎么也找不到, 家属在一旁也催,小孩也 哭的厉害,自己越慌越乱,搞了 10 多分钟也没找到,最后请主任来,也搞了好久,最后搞定.但自己感到不好意思.主任事后告诉我,以后这样的到手术室去! 碰到小孩不合作的最好去手术室,免的自己下不了台! 18. 亲身经历:60 岁男性,车祸后左侧肢体多发伤(左锁骨骨折,左肱骨干,左股骨,左 胫骨骨折,左侧肋骨多发骨折)入院.急诊检查生命体征稳定,意识清醒.考虑多发损伤, 特意请普外脑外科会诊,排除其他损伤之后紧急入院手术.首先进行胫骨,股骨干骨折复位 内固定手术,其余闭合损伤准备二期处理.手术进行还算顺利.术中患者出现血压下降,输 血补液处理.术后问题来了:患者血压不升,麻醉医生开始着急.其他人先休息去了,我守 在手术床边很郁闷,百思不得其解.后来就发现患者腹部膨隆,空针一穿,不凝血!!叫普 ! 外上级医生会诊,紧急开腹探查,脾破裂!脾切除后患者血压恢复正常. 与普外术者讨论,认为患者脾脏包膜下破裂,急诊拍的 CT 已经可以发现少量积血,会诊医 生经验不足忽视了!虽然当时也作了腹腔穿刺没有血! 19. &止血带&带来的纠纷 我曾碰到这样一例病人,那是我还没上博士前发生的事情(虽然没发生在我身上,但是对我 的触动很大) .一名手外科年轻医生值夜班时(刚毕业一年) ,我院的一位高年资麻醉医生匆 匆忙忙领一个手指外伤的矿工(没办法县市级医院经常碰见的事情) ,也未挂号,并让这位 年轻的值班医生给予清创缝合,因为是本院熟人,所以没有多想,随和这位麻醉师一起在手 术室, 自做主张, 没有任何医疗手续, 进行了清创缝合.本来如果顺利的话,不会出现乱子, 恰恰就在止血带,值班医生忘记取下止血带,而且也没嘱病人第二日复诊,直到第四天患者 手痛难忍,并发现远端手指节发黑,随来复诊,查体时见未去除的止血带,因错过及时救治 的机会,患者做了截指术.这位值班医生也因此付出了,开除留院察看,赔款 2 万元,医院 赔的更多. 教训:1,严格医疗操作规程,尤其对于年轻医生;2,对待任何病人,都要一视同仁,但是 对熟人要态度更和蔼些;3,对于门诊术后病人,要注意随访,以便及时处理;4,值夜班, 当年轻医生单独处理病人时,一定要仔细仔细,再仔细,毕竟我们的对象是:人.5,作为 年轻或有资历的医生,绝对不能报有侥幸的心理,千万不能忽视任何小的医疗操作,当你给 病人治疗结束时,一定再把整个过程想一遍(确实很累,但是为了自己和病人) . 20. 最近接收到这样一个病人:半年前腰部被高处坠落的玻璃扎伤,当地医院清创缝合,拆 线后活动,觉得腰部疼痛,多处看病未果,最近来我院,x 片显示腰部三角形异物,手术取 出完整玻璃异物.术后 x 片回报正常,原本应该没事了,可是祸不单行,原来术前片子只是 拍到了腰 3 以上,那大的异物在胸 12 至腰 2 之间,伤口在胸 11,已经把移位的找到了,就 没想还会有异物,可是术后 x 线片发现腰 4 平面仍有异物,天呀,晕了,只好老老实实和病 人说,赔礼道歉,复查 x 片,天呀,异物又看不到了,幸好病人通情达理,不了了之,可是 最后到底有没有异物呢,我迷茫了. 21. 同事有一个朋友,右胫腓骨骨折钢板,斯氏针内固定术后来院取内固定,因为是朋友, 同事抹不开面子,就要求我和他在换药房内在局麻下取内固定.我也抹不开面子,同意了. 钢板很快取出来了, 就剩腓骨骨髓腔内的斯氏针了, 却怎么也拔不出来. 斯氏针外露尾端少, 紧贴腓骨尖,转不动,加不紧,几个人轮番上阵,不管用.一个小时下来,没有好办法.最 后由两个力气大一点的医生分别钳子夹钳子,夹住斯氏针旋转再旋转,最终拔出来.病人受 了莫大的痛苦,而我和我的同事也出了一身的汗(一半是累的,一半是吓的) 教训:不要因为是熟人就不好意思.什么时候原则都不能丢. 22. 有一个车祸致手外伤的病人, 诊断为左手掌骨开放性骨折伴肌腱损伤, 急症行清创骨折 复位内固定及肌腱吻合术,术后拍片发现手掌内还有小块异物存留(考虑是玻璃) ,再仔细 查看术前的 X 片也可以发现.其实手术时伤口也是经过反复冲洗的,但由于术前没仔细看 片子,术中没有刻意去取它,而造成了异物存留.这提醒我们术前一定要全面仔细的看 X片,对于开放性的伤口,除了骨折,还应注意异物的问题. 23. 原来收到一个熟悉的朋友送来的腰椎间盘突出症的病人,男,42 岁,要求我照顾,当 时只有 CT 片,症状和体征也很明显,住院后就做三大常规和心电图,胸片.入院的第 3 天 就手术,术后 8 天出院,病人感觉很好症状缓解.21 天后患者被抬着到医院来找我,说症 状复发,且加重,再次住院,查 MRI 示肝癌晚期,结果患者家属及病人很大意见,说我误 诊.教训是熟人关系,导致检查不全,体查不仔细.建议对腰椎间盘突出症病人,有条件的 尽可能做 MRI. 24. 记得一次取内固定物.患者为腓骨下端骨折,上的是钢板.可能是以前有下胫腓分离吧 下面的一枚长螺钉也固定了胫骨. 术前片无任何异常征象. 于是就很快的去了钢板和螺钉 . 取下物和片中的大小差不多.数目一致.故也没仔细检查.顺利回房了.以为在拍个术后片 没事了,谁知一看吓了一跳.胫骨内还有残钉 .找来那些取下的钉子一看.正是最长的那 枚短了一点点.好在患者好说话,再次取出,减免了部分费用后平息了. 考虑还是下胫腓关节的微动造成了钉子的疲劳断裂所致.所以无论术前,术中,还是术后都 要有认真的态度,免得带来不必要的麻烦. 25. 膝关节复杂骨折合并N动脉断裂的治疗教训 去年某部医院收治一例车祸伤病人, 当时具有骨盆骨折, 右股骨下端开放粉碎骨折并骨骨缺 损,N动脉断裂伤后八小时入院.入院后经准备急症手术:大腿下段清创,股骨下段倒打钉 固定后(骨缺损为植骨)探查N动脉,见其完全断裂,予以吻合.当时小腿复温,末梢血运 恢复,术后六小时患者该小腿突感胀痛,开始进行性肿胀,末梢逐渐变凉,小腿张力大.考 虑筋膜间是高压综合征,予以切开减压,发现除小腿三头肌外其余小腿肌肉全部坏死. 应该考虑到: 大动脉特别是N动脉断裂 8 小时,它供应的肌肉非常可能发生坏死(肌肉缺 血 4 小时就坏死) ,其处理应首先探查肌肉有无坏死,如无坏死就吻合断裂的动脉,同时将 小腿各筋膜间使全部预防性的切开减压; 如有坏死就毫不犹豫地进行截肢. 我们要引以为训 26. 有一次急诊会诊,股骨开放骨折,没有血管损伤,可是时间较长,血压低,在排除其它 损伤的同时加紧抢救,病人好转.此时院长主任等领导到场(因为病人是熟人) ,便吩咐我 去手术室准备手术,苦等半小时,电话催招去抢救插管,此时病人已经去世.之后我问死亡 原因谁也不知道,以病情重了之.天哪!幸亏之前准备充分,没给我弄个漏诊,害怕. 教训:不能轻信一时的病情稳定,不能轻信所谓领导,最好一直伴随你的病人,一直到痊愈 或死去,中途千万别转手他人! 27. 我参加工作不久,谈谈我遇到的两个病例吧 病例 1 今年 9 月份,一个手外伤的病人,男性,40 岁,左手毁损伤,陪主任从早晨 9 点一 直做到下午 4 点半,主任和我都饿得头昏眼花,术中没有摄片,也没有清点器械,匆匆缝合 下台了事! 术后翌日, 摄片示有一金属异物, 仔细观看原来是小哈巴狗 (手外科用小血管夹) . 幸好病人需要二次手术进行肌腱缝合的,只有通知提前手术将哈巴狗取出,那张 X 片被我 们给焚毁了! 教训:手外科工作时间长,一定不可急躁,术前术后器械一定要清点,术中一定要摄片,不 可因为长时间和大体力劳动而放松要求,切记切忌! 病例 2 今年 10 月份,一男童,8 岁,左膝化脓性关节炎,术后予以放置引流管持续灌洗, 灌洗第七日,主任查房时说灌洗管可以这两天拔除,谁知我一师兄下午就将管子拔了,拔后 三天,体温持续在 38.5°以上,抗生素应用后体温未将,膝关节穿刺未见脓性液体,结核 菌素试验阴性,主任换了三种抗生素应用,体温仍未下降,反而有升高的趋势!没有办法, 只好再次进手术室,放置灌洗管和引流管!术后体温恢复正常!幸好患者父母都很老实,没 有提出任何要求! 教训,关节腔灌洗拔管一定要等到体温恢复正常,而且抗生素也不能滥用,要尽早做药敏!28. 我的教训可以是我这辈子难忘的! 十年前那时刚上班才二年, 一个尺桡骨双骨折骨性愈 合的病人,双侧都是用克氏针内固定,当时带着一名进修生在手术室行内固定物取出术,手 术顺利切口痊愈后出.前年该患者不慎摔了一下,结果发现肘后部又露出一钢针尾部.告到 医院来, 我们查看其第一次住院的病例见其尺桡骨术中见髓腔较大, 术中分别用了二根克氏 针固定,考虑当时未仔细阅片尺桡骨分别只拔了一根钢针(当时 X 线片已销毁) ,开始病人 还好说话,只要求拔除,遂在换药室再次手术,却怎么也拔不出来.患者当时一定要拔出, 遂马上进手术室,见克氏针外露尾端少,紧贴骨质,转不动,加不紧,几个人轮番上阵,不 管用. 只好取原切口切开,骨干大范围开槽见钢针已完全被皮质骨的骨质包裹,看不见骨 髓腔了, 最后取出. 病人受了极大的痛苦, 术后维持外固定二月. 出院后去除其住院费用外, 赔偿了二万多. 教训:不要认为取内固定是简单的手术而忽视它.什么时候原则都不能丢. 教训深刻! 29. 现住患者:右下肢矿车挤压伤入院,大腿中段内后侧有约 2 厘米的挫裂伤.渗血较多. x 线片示右股骨干中段骨折.当时观察足趾的血运不好 .考虑有血管损伤,可是当胫骨结 节牵引后,下肢血运明显改善.正好当时我们请了一个这方面的专家刚做完手术,顺便请他 看了一下病人.根据血运的改善情况,即局部解剖分析后认为股动脉损伤的几率不大.可暂 观察.于是就没有急诊手术.可是第二天早起再看.伤肢的血运又不好了.足背动脉扪摸不 清.手术吧一看股动静脉均有挫断伤,于是亡羊补牢.并作了切开减张.现术后 2 星期.伤 肢仍肿的利害,肝肾功能都有一过性损伤.还在进一步治疗……….要是当时手术我想效果 更好. 教训:1 过于相信专家的话.2 不要相信侧枝循环的能力.3 态度要好.说话时要注意保护 自己.做到实话实说真的很难.4 要勤于观察,相信自己. 30. 胫腓骨骨折合并胫后动脉损伤, 漏诊 一胫腓骨多段骨折的病人,当时远端血运差,牵引后,即行切开减张,很快远端血运正常. 第二天中午,病人吃饭时,突然减张口有血涌出,用大量纱布加压包扎,出血逐渐停止.半 个月后,病人咳嗽时,突然又有大量血涌出.遂急行血管探查,见胫后动脉断裂,因远端血 运很好,故结扎胫后动脉.行外固定支架外固定,缝合切口.术后恢复顺利. 教训: 高能量损伤, 往往合并内脏血管神经等损伤, 肌肉软组织损伤也较重. 临床表现复杂, 不同于一般的生活损伤,要提高警惕,多想想.上面这位病人,第一次出血后,应行血管探 查,当时应考虑到突然出血,会合并血管损伤,不应出第二次血. 31. 看了大家的帖子,收获良多.常在河边走,那有不湿鞋.总结大家的帖子和结合自己的 经验,有以下几点:1,术前谈话:考虑全面,尽量跟家属,患者讲清可能 出现的情况;在 做小手术时,有些人就掉以轻心.2,服务态度:一定要好,可减少不必要的麻烦;与患者 与家属有良好的沟通.3,临床的诊断,治疗,手术中信自己,不要依赖别人,尽量自己核 实,虽然辛苦,但可避免好多失误.比如:护士,学生做错事情,特别在基层医院容易发生; 不要轻易相信人家的诊断(门诊医生,上级医生,其他科的医生) ,应反复核实,先入为主 时就可能出现漏诊问题.4,不要盲目相信权威:5,C 臂 X 光机,床边拍片尽可能应用: 但要注意综合分析,有时 C 臂提示位置,长度适合,而实际并不是如此,要注意体位,投 射角度所造成的误差.也有直视下认为适合,但透视又有问题的情况.6,记住&熟人卖烂 锅& :由于经济原因或其他原因,减少检查是主要方面.7,年轻医生:踏实,一步一步,不 要急于求成.多请示上级医生,这样可分担责任,又可学到东西;多与同事交留,每个人都 有长处和经验.8,与同事和睦相处,出现问题协同解决,不用相互贬低;今天人家出问题, 下次可能是你自己.9,不要自以为是:手术太顺利时,可能就是出问题的时候. 32. 前几个星期有位急诊转来的病人,来的时候是左臂开放性骨折,未止血已五个小时.当 时血压正常.我跟一个值班老师处理完伤口之后发现病人肢体远端变冷,神志变差,急摄CT 腹腔少量积血,胸部湿肺于是请普外急诊手术手术过程中血压一直不能回升,后转至 ICU.这个病人给我的教训外伤严重的病人辅助检查很重要.往往当时没有体征而且表面上 看只是骨科的问题结果延误了抢救的时机. 33. 永远难忘的教训! 患者,男性,30 岁.小腿近端树砸伤后致胫骨近端粉碎性骨折,末梢血运伤好,足背动脉 搏动弱.肿胀明显.N窝处一处皮肤擦伤. 予切开复位内固定. 术后复位佳,末梢血运尚好, 足背动脉搏动弱.予镇痛泵.术后三天,足背动脉搏动消失,小腿凉,末梢血运差.急行切 开减压.见肌肉颜色为灰白色,渗出多量淤血.减压后二十分钟,见肌肉颜色变红,但未达 到鲜红色,足背动脉搏动仍不明显.术后查彩超见N窝动脉于N窝处以远无血流.考虑为N 动脉栓塞.再血管造影,证实,介入取栓子.尽管术后采取一切措施,最后小腿坏死,截肢. 患者家属不满,告状,赔钱! 教训:1,胫骨近端骨折极易损伤N动静脉,对于N动脉损伤,24 小时内探查,血管修复, 移植,减压,保肢机率为 85%,超过 24 小时,截肢率为 85%.所以应该检查N血管有无损 伤.2,必要时查彩超或血管造影.3,术中行血管探查,如有损伤,及早行血管修复或移植. 4,术中及时减压,防止骨筋膜室综合症 5,术前交代清楚. 34. 有一车祸病人,女,60 岁,在外院保守 15 天来我院拟手术治疗锁骨骨折,术前应用益 萨林 2.0g 静推,手术很顺利,半小时后返回病房,术中静点 5%葡萄糖氯化钠 200ml,术后 病人出现血尿,很快无尿.急查原因:1.术前肾功能正常.2.病人体重轻.3.手术在下午进 行,上午未给补充液体.4.静推益萨林 2.0g.益萨林(商品名) ,又名羟氨苄青霉素,其药物 说明有一条: 少见血尿, 一般可逆, 停药后好转. 此病人当属静推过快导致急性肾功能衰竭! 35. 一亲属的朋友于他院行锁骨骨折克氏针钢丝内固定术后六个月. 查体见克氏针向内明显 移位,针尖处皮肤红,骨折处无压痛,无扣痛.X 光片示皮质连续,骨折处六道钢丝,其间 骨质密度略低,轻度成角畸形.前天,取出内固定物,术中克氏针取出困难,变弯.术后触 摸锁骨连续,无异常活动.昨天,自觉疼痛,复查 X 光片示再发骨折,断端吸收.现,8 字绷带固定. 教训:阅片一定要认真,多想,术中困难不要勉强.熟人更要小心. 36. 各位说得好,我有意见幸运的事,当然是我的教训:一 4 岁小孩股骨骨折,手术顺利, 于伤口内放置一半管引流条,48 小时换药时发现敷料被小孩抓松乱了,换敷料时未发现引 流条,问其陪人也未见,当时大胆认为已被小孩牵扯掉,给小孩父母说明引流条未找到,可 能系小孩搞掉.当时就这样了事了,多次复查骨折已愈合,伤口无异常.因是个关系户,8 个月后又找我来要求取内固定, 顺原切口进入时, 实习同学一下发现了一根不太长的半管引 流条尾, 此时我才最后明白当初那根引流条实际留在伤口内, 顺利取出后我将此事给小孩父 母说明了,由于没有造成后果他们也没有追究什么.小孩的引流条更要有数啊! 37. 我想谈谈做脊柱手术的经验教训: 有一个腰椎间盘突出症的病人,症状,体征都很明显,CT 报告:腰 4-5 椎间盘突出,腰 3-4 椎间盘膨出,术前未拍腰椎正侧位 X 片.手术治疗,行&腰 4-5&髓核摘除术,但总感觉该 阶段椎间盘突出不太明显, 后经 C 型臂行腰椎正侧位反复透视及与 CT 上的侧位标线图比较 发现,患者为严重的腰椎骶化,其实刚刚手术操作的为腰 3-4 间隙,后又打开下一个间隙, 发现果然突出明显.回想起来,真的心有余悸,如果术后才发现,那么...... 对于腰椎压缩性骨折,在门诊我也见过行椎功根钉内固定时因固定错锥体而二次手术的病 人,教训深刻. 对于脊柱的手术,定位很关键,尤其对于有先天发育异常的病人,要更加注意. 38. 我们这儿有一个 76 岁的右股骨颈基底部骨折老年患者,在透视下闭合用骨园针固定, 当时透视没有发现问题.抬到另一房间 X 线拍片.谁曾想到,又从股骨上段断裂.患者一口咬定是我们打断的, 可是我怎么也想不通带尖的骨园针能打断一骨, 所以说没有十分安全 的手术,特别是老年患者! 39. 上个月跟主任做的一个距骨骨折的,准备上空心钉,切开复位顺利,克氏针固定,用空 心电钻时只听澎一声,钻头竟然断了,只剩下约 1cm 在骨质外,骨折断固定良好.不是亲 身遇到真是难以置信.距骨的钻头很细,因为病人经济困难,用的是国产货.当时那是一个 茫然. 用钳子想拧出来, 结果钻头像麻花似的, 酥脆地全碎了, 最后只在骨质外露一点点了, 钳子也夹不住.中间的克氏针也用不上,想在旁边打孔,后来发现只是一厢情愿,最后只能 在旁边用骨刀开槽,才取出来,换粗钻粗钉,才下台. 打细钻头时不能太用力顶,不要断头呀. 40. 引流管,我工作以来遇见过两次,竟然在同一个星期内发生: 第一例,开放性膝关节损伤,膝关节脱位,手术,术后第二天我在门诊,突然科里上级医生 电话询问我台上引流管皮内有几个侧孔,我头一下子晕了,以前都比较注意,恰恰这一个给 忘了,心里暗想完蛋了,定是断了无疑,一问果然是我不在科里,上级医生指挥进修医生拔 管子,遇有阻力,稍再用力感觉的是断了.幸亏病人通情达理,换药室拆线取出,断于关节 囊.事后没敢声张,断裂部位恰好是侧孔部位,以为是软组织窟窿太小,下次注意.没想到 不幸的事竟然又发生了....... 第二例,此事过去没几天,一例椎间盘手术,术中及其注意,引流开的口子极大,绝对没有 缝到管子,术后两天我亲自拔管,结果有阻力,我心说不好,试试看是不是缝住了,稍一用 力(很小的用力) ,手感就告诉我断了,出来一看又是在侧孔处.完蛋.当下不动声色,长 叹一口气,病人忙问咋的了,我说怎么你这伤口出血不止阿,病人说那可咋办阿,我说最好 再缝两针, 病人说那岂不是要多花钱, 我说要不给你省点钱在换药室里办了, 病人连声说好. 当下推到换药室,局麻,关上所有的门窗,耳边嘱咐所有医护人员禁声,拆线,找,最后在 胸腰筋膜下找到残端,仅一公分.缝合,散伙. 事后拿引流管一拉,竟然用力之处,随处可断,真是岂有此理,原来是硅胶管质量不合格, 销毁证据.再到手术室拿新引流管一试,竟然也是稍拉可断,当下大骂手术室和器械科.随 后所有引流全部用乳胶管,可以用来作弹弓的,绝对拉不断. 教训:1.都知道的,不要缝上了,口子要大,侧孔不要自己剪,实在要剪,不要太大,一定 亲自拔管.2.放管子之前一定要拉一拉看强度如何,奸商随处可见.3.一旦拉断,不露声色, 随机应变,实在想不出办法,就推说口子有问题,商量商量.其实拆了找管子创伤并不大, 可是病人对这太敏感了,一旦他回过神来告你,立死. 41. 我也来讲一个,患者,男,11 岁,主诉膝关节疼痛半年余,在下级医院几次检查照片 都没有特殊发现,我又做了检查复查片子,还是没有特殊发现,准备嘱其再观察, 但是上级医生提醒查髋关节, 结果……突然想起两者神经分布有特殊关系, 髋关节病变早期 可能只表现为膝关节症状.大家引以为戒. 42. 再谈一个失误, 有一次上门诊, 看到一个病人: 颈椎前曲畸形明显, 收住入院准备手术. 主任查房:指示患者症状有下腰痛,应怀疑强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis) .查 B-27, 提示阳性.狠狠被主任批评, ,想想很后怕,如果手术了.. ..要树立强直性脊柱炎这个弦! 43. 摔伤后左肘肿痛畸形活动受限一天入院,X 线片示左肱骨外髁骨折,桡骨小头脱位,行开 放复位内固定,开进去才发现:骨折是新鲜的,脱位是陈旧性的,追问病史,以前有左肘外伤史. 无奈,手术室外再次谈话,桡骨小头切除. 术前一定要详细询问病史!! 44. 也是肘关节的,10 岁患儿,车祸致伤入院,肿胀不甚,压痛,活动受限,父母否认既 往外伤史.拍片报告肱骨外髁骨折,翻转错位;阅片亦大致符合.遂行手术,可是打开后竟 然看不到骨折线,这才意识到是陈旧性骨折.再次询问其父母,仍然否认既往外伤,只认此次外伤.只好告之术中情况, ,关闭切口,停止手术.作工作后家属没有追究. 很奇怪哦! 有严重骨折但父母为什么否认曾经受过伤?事后考虑可能 1,便于向车方索赔,2 ,未尽到 监护之责,确实不知.不管什么原因,我们要吸取的教训是认真体检,亲自阅片,不盲从放 射科报告,不轻信家属的口述 45. 我去年遇到一个急诊车祸骨折病人,有点浅昏迷,值班医生做完检查和术前准备后,就 送到手术室进行手术,手术就快完成时,麻醉师突然告诉我没有看到手术同意书签字,我当 时就懵啦. 原来值班医生写好手术同意书后, 我看后就交代可以签字, 他当时没有找到家属, 交代实习同学找家属后,由于其它事情多,我们就把这件事情忘记啦.我想再出去找病人家 属签字肯定很难啦,只好另写一张简单的自体植骨,让病人家属签字.同时在手术室中让病 人按手印在手术同意书上,当然病人不知情.好在这个病人恢复好.所以事情多时,一定要 分清缓急,手术开始时,手术医师一定要再次亲自肯定手术前的各项准备是或落实到位 46. 做末节手指再植也不少了,之前做了几个都成功(只接动脉,放血一周左右),以为这种 手术不在话下了,然后…… 来了一个小伙子,一米九八,说这个是想说明一下个人的末节 有多么大(比起一般人来说),自以为没有问题,就有点大意,还是想用老办法,不料找了近 一个小时, 竟没找到可以接的血管(下半夜干的活), 没办法只好通知他父亲截掉(看着他那悲 痛的表情,我心里也很不爽),回到手术室,醒了一下脑又找了一下,发现有一个可以接的 血管,不过已经不知在什么时候剪断,无法修补了(如果不断的话是可以接的),因为这事, 我后来心里一直不是滋味. 教训:半夜做手术的时候更要加倍小心,对做过多次的手术不能有丝毫的大意. 47. 我也来讲一个.医院来了一个病人,是四十多岁的中年女性,衣着很破旧.陪同她的丈 夫进屋以后直接***在地上,把身上所有的钱都拿出来,一共两千多,央求各位大夫一定要 救命.患者片子显示椎体破坏,大家怀疑恶性肿瘤,向患者交待手术取病理,然后决定下一 步治疗方案.术中切开由脓液流出,主刀医生很兴奋,认为患者有结核可能,遂直接做了病 灶清除.除手术室后,把情况通报给家属,家属很激动,马上买了两面大锦旗.术后,医生 对该患者抗结核治疗.一周以后病理结果出来了,患者恶性肿瘤!!! !!!患者知道以后马上 扯碎了锦旗,直接告上法庭. 48. 最近听同事讲了一个病例,车祸入院,肩关节离断伤,赶紧行再植术,术中患者呼吸困 难,检查后发现肋骨骨折,大量血气胸,赶紧抢救,好不容易抢救成功,再植手术完成,入 住 ICU 病房,两周后发现竟然还有颈椎骨折脱位合并高位截瘫. 教训:急诊危重病人要有系统的诊查程序.以免遗漏,造成错误治疗. 49. 我的一次经历,一次在清创室抢救一个下肢开放型骨折的病人,旁边一个车祸病人,腰 椎横突骨折病人(已住院一周,准备出院)在门缝里抗热闹,一下子摔倒在地上,以为是晕 血,扶上床,让他休息,一会儿,病人醒来,还笑了一通说,晕血你还看热闹.忙着去处理 别的病人.一会儿,护士说,刚才的病人腹痛,我说,没事的,紧张的缘故.又过了一会, 护士说病人腹痛,面色难看.我说,让他休息一下吧.没多久,值班护士说,去看看吧,刚 才的病人,好像又问题,跑去一看,病人脸色苍白,一查腹部发现不对,忙做腹穿,轻松的 抽出不凝血,病人已经休克.忙通知外科刨腹探察,发现脾破裂. 教训:注意创伤病人迟发性脾破裂,不要忽视任何可疑的报告和病人的异常 50. 病例:一个多次住院的白血病患者,此次住院时诉右髋关节疼痛,未重视,进院第二天 上厕所时摔倒,拍片时发现股骨颈骨折,家属到科室和院部闹,说是医院地滑致摔倒所致, 最后医疗费没付就走了. 教训:完善各项检查,尤其是病人诉说不适的部位仔细检查,以免给病人及家属有隙可乘. 51. 有一个胫骨平台粉碎骨折患者,但关节面没有很明显的塌陷,还算可以的,即给以石膏 托外固定,出于经济原因吧,头儿却不顾技术条件及适应症,极力劝患者手术治疗,由于经济条件不好患者当时未同意就出院了, 我们几个私下里庆幸病人很有主见, 可没想到的是过 了几天,该患者又住院,要求手术治疗!!可想而知,由于骨折很碎,固定肯定不牢固!可 ! 是患者,怎么说呢!好像这个钱花出去了,就会有回报吧,家属好像也心安了,不能说有病 我不舍得花钱给你治疗啊~~!!出院后两个月复查拍片,骨折移位,固定失败!位置还不 ! 如不做的好. 52. 男性患者,车祸致高位瘫痪伴背部,腰部,臀部大面积软组织挫伤,入院时病情危重, 呼吸急促,高热,腹胀明显.入院后既告知病危,除按高位瘫痪常规处理外,考虑到患者腹 胀明显,而且背部,腰部,臀部大面积软组织挫伤,为预防应激性溃疡后,我们给患者留置 胃管,由于放置胃管时患者不配合,放进去后其家属自行拔出,结果患者应激性溃疡,呕吐 物引起呼吸道阻塞…..辛好病历上有记载,否则……. 经验教训:1,对高位瘫痪的病人,一定要报病危 2,对不配合治疗的,要有记录,并签字 3, 对高位瘫痪的病人,要注意呼吸道的管理 4,多发伤,要注意预防应激性溃疡 53. 遥想刚参加工作 2 月之时, 给一名胫腓骨骨折患者做跟骨牵引, 不知哪位师兄将注射用 水和利多卡因放在一个盒内,本人未严格执行&三查其对& ,误将注射用水当作利多卡因进 行局麻, 患者痛号, 本人还怒斥其曰: &没有一点儿大无畏革命精神, 打仗时一准儿做汉奸! & 在局麻加强制下完成工作后,一看竟然用的是注射用水!汗颜惭愧至今! 一名开放性骨折患者, 主任考虑合并血管损伤, 嘱值班护士借几支肝素备用. 术中急需输血, 当时医院自己采血,年轻护士采好血输上以后,创面出现明显出血.主任百思不得其解,应 用各种止血剂无效.忽然发现治疗室内有三个肝素空瓶,经询问值班护士后方才得知&肝素 是枸橼酸钠的别名& ,竟然在采血时用了三支肝素!!晕!!急忙应用鱼精蛋白拮抗治疗出 ! ! 血立止!学艺不精害死人哪! 54. 我来说一个,不是讲手术中的,是讲术前的,前天我们做了一台全髋,术中护士翻病历 一看,术前没签字,手术都快结束了,只好脱了手术衣下去找人签字,家属还在问病人上去 半天了怎么还没手术,我只好说空调坏了,刚修好.主任没说什么但我汗颜啊.我是顶了别 人的班, 同事交代什么工作都做完了, 只要代他上个台就行. 我病历看都没看就上台手术了. 所以大家要做好交接的工作,每项工作都要仔细检查一篇要做到心中有数. 55. 取内固定看似简单的手术,却经常出问题,曾经遇到过螺钉取出来,垫圈未取出,术后 发现,怎么办---扣奖金.有一次取腓骨重建钢板,最后一颗螺钉,在近段,暴露稍差,螺丝 刀没有完全垂直,拧了两圈,没拧动,可怕的事情发生了----螺钉孔打滑了(钛合金螺钉硬 度较差) ,试了各种办法,未成功,最后一招,先用粗钻头磨掉螺钉尾部,取下钢板,再用 咬骨钳夹住露出的螺钉尾部取出螺钉, 最后把伤口内的金属碎屑冲洗干净, 手术时间延长两 倍,如果早用最后一种方法,可以减少一半的时间,提供给大家参考. 56. 一名尺骨冠状突骨折患者,摔伤后 10 天就诊.肘关节功能轻度受限.主任阅片后要求 手术治疗,术后 X 光片示:尺骨冠状突复位欠佳,克氏针位置差进入关节腔.个人认为不 做手术也罢!白加重创伤! 57. 患者车祸伤,于外院诊断为右髋臼骨折,行牵引制动,约 3 周后,右膝关节内侧出现红 肿,压痛,后来我院检查,发现内侧副韧带断裂,拍片示膝关节内侧高密度影,诊断为骨化 性肌炎.经验:1)对于髋部骨折的病人体格检查一定要仔细 2)要对受伤时的情况全面考 虑 3)责任心,细心,小心避免漏诊 58. 1,颈前路钢板螺钉脱出,病人将螺钉吐出,食管漏.2,腰椎滑脱术后切口感染不愈合 椎弓根钉打错.3,双侧全髋关节置换,股骨柄自小转子下方穿出. 1, 2004 年 4 月 19 日因脊髓型颈椎病在全麻下行颈前路椎间盘摘除减压植骨融合钢板螺丝 钉内固定术,侧位可见上端的螺钉松动,10 月份患者复查,可见有一枚螺钉脱出,术后出 现吞咽障碍感, 月 25 日出现吞咽疼痛, 12 并吐出小螺丝钉 1 枚. 手术将钢板取出后的 X 线.2.患者于 2002 年因腰部疼痛,弯腰受限在当地医院就诊,诊断为:L5 椎体滑脱,给予手术 治疗, L5 S2 钢板内固定术. 行 术后出现腰部疼痛伴左下肢疼痛, 行走受限, 大便解出困难, 口服药物(具体药物名称几剂量不详)后症状无明显改善.术后 2 周出现切口流脓,切口周 围疼痛,夜间无法平卧,术后 3 月,给予右大腿内侧取皮植于切口处,植皮大小约 5cm2, 植皮术后,形成瘢痕组织,并瘢痕组织中央处形成一窦道,流出黄色脓水至今. 术后的 X 侧位线片,可见椎弓根钉基本与水平面平行,提拉作用减小. 正位 X 线片可见 L5 椎弓根 钉向椎体两侧偏出 CT 平扫可见 L5 椎弓根钉自椎体两侧偏出 59. 患者女性,26 岁,右膝关节疼痛约半年,在门诊检查时发现右膝关节弹响,绞锁,内 侧关节间隙压痛,麦氏征+,诊断为右膝内侧半月板损伤,固收入院行关节镜手术.由于患 者症状典型,上级医师也没有仔细检查.术中发现患者右膝内侧胫骨平台软骨大面积剥脱, 股骨髁软骨也有不同程度剥脱,内侧半月板没有撕裂表现,表现为磨损性的损伤.再仔细看 膝关节 X 线片,发现内侧胫骨平台不平整,中心塌陷.最后诊断为剥脱性骨软骨炎.当然 少不了术后和患者进一步解释了! 剥脱性骨软骨炎和半月板的治疗和预后完全不同啊. 60. 刚转院的病人:男,37 岁,车祸致右股骨粉碎骨折,右胫腓骨粉碎骨折,右踝开放骨 折,左胫腓粉碎骨折,左小腿挫裂伤.倒霉就倒霉在左小腿的伤口上:当时只发现左胫前皮 肤 2x3cm 大小皮肤擦伤,周围皮肤挫伤蛮严重的,家属交代未曾有骨折端哆出,由于当时 怀疑脑外伤,脂肪栓塞,开放伤不严重,没有急诊手术.予左跟骨牵引,右跟骨,胫骨平台 牵引一周.期间左小腿伤口渗出,但是一直有用抗生素(青霉素类) ,伤口很快结痂.一周 后手术:右股骨胫骨切复钢板固定,左胫骨髓内钉固定,左腓骨切复钢板固定,手术后双下 肢石膏托保护抗生素预防感染.术后体温不高,右大腿偶疼痛,伤口未打开过.血常规:贫 血:83 克下降到 63 克,白细胞中性粒细胞高:一万一多和百分之八四,白蛋白低,拍片无 恙.输袋浆血一次 2u,没有特殊处理.一周后双下肢石膏打开,手术切口都很好,左小腿 伤口周围明显红肿,波动感,抽出血性液培养:模仿葡萄球菌+++,培养期间左小腿伤口结 痂周围渗出,溃烂,清除痂皮后下面巨大脓腔到骨折端,左小腿上下锁钉处渗出,探察到骨 质,更可怕是右大腿切口周大面积红热,压陷性水肿.体温一下子 39 以上(午后) .赶紧更 换抗生素(左氧,利福霉素)伤口引流庆大局部用药.再后来的一周内体温下降(偶尔到 38.3 下降很快没有血培养) ,左小腿开放伤口 2x3cm 深及骨折端,皮肤软组织缺损,近端和 皮下 2x3x5 大小脓腔贯通,伤口周围皮倒不红了,锁钉处渗出,右踝伤口渗出,右大腿切口 周红肿变硬.检查:白细胞九千,血色素 83.后来准备拆髓内钉扩髓,家属不同意转院. 61. 小手术也要签字!! !! 我科曾经遇一例前臂肌皮裂伤病人.行清创缝合后发生气性坏疽.结果-截肢!从此我们做 再小的手术都要求病人签字.只要有伤口就告诉他有发生特异性感染的可能! 62. 我科曾经有 2 次发生在同一个医生的相似病例漏诊! 一次是患者是车祸伤,双侧的股骨干骨折,左侧的胫腓骨骨折,主管大夫非常兴奋!!这回可以过 把瘾了!很快给病人做完其他的检查,做好了术前准备.手术也很顺利,手术完了可怎么看着就 是不对劲,双下肢不等长!!!右下肢呈屈曲,内收,内旋!赶紧行 X 先检查-----髋关节脱位! . 还有一次是患者合并有颅脑伤, 左侧的股骨干和胫腓骨骨折, 来时伤势较重没有直接做手术, 患者做了头颅的 CT 及左侧的股骨干和胫腓骨骨折 X 线检查,诊断已经明确了,可在主任查房 的时候,主任想起了上次的情况,就叫再拍个骨盆片,结果看左股骨头与髋臼不是很满意,于是 追加 CT 检查----髋关节后脱位!!最后这名患者康复出院. 教训:1.查体不仔细,麻痹大意,同侧股骨干骨折很容易漏掉髋关节的检查!希望战友们也 注意;2.拍片时忽略了拍骨盆平片! !3.手术后不要急于下台,仍应该检查下关节的活动情况;4. 对于 X 线片有疑问的患者应该做 CT 检查,进一步明确诊断.63. 骨科经常遇到醉酒的车祸患者检查时一定要注意查体. 去年我上夜班受到一个醉酒的摩 托车患者,病人属于酒后兴奋躁动,查体不合作,行头颅CT检查颅内未见异常,X线片示 左锁骨骨折因患者为酒后未仔细检查肢体感觉及运动功能, 拟第二天行左锁骨手术. 第二天 手术室打麻药前麻师发现作上肢运动障碍,我晕,仔细查体进一步检查左侧臂丛损伤.我的 天还好我没有手术,到现在我想到都害怕.所以现在我对醉酒的患者查体格外小心. 64. 女性,16 岁,被车撞伤致血气胸,左股骨下端开放性粉碎性骨折,失血性休克,入院 后,在抗休克治疗的同时,外科处理血气胸,骨科清创缝合,术后石膏临时制动.拟平稳后 二期手术治疗.第二天早晨查房时发现左侧足背动脉搏动不能触及,末梢血运不良,立即作 血管超声检查结果显示为左侧帼动脉拴塞, 在手术室又发现左侧帼窝有大量坏死组织, 已经 发臭,当时清除坏死组织有 1kg 左右,探查血管发现左侧帼动脉管壁部分损伤,栓塞约 2 厘米.取健侧大隐静脉移植处理.吻合后远端血管搏动良好,末梢开始由血液渗出.准备缝 合伤口时又发现足背动脉搏动仍然较差. 这是注意到小腿皮肤张力偏大, 考虑为骨筋膜室综 合征, 予以切开减压后血管搏动方恢复正常. 两次手术共输血 18 单位, 术后送入 ICU 监护. 教训:股骨下段骨折需注意血管损伤可能,及时观察病情变化.下肢长时间缺血容易出现小 腿骨筋膜室综合征及肾功能衰竭. 65. 14 岁病人,小腿胫骨多发性开放性骨折,当时想十四岁,已经是成人,用药使用了左 氧氟沙星,后来由于病人经济差,答应外购药,结果病人家属发现 18 岁以下禁用,很被动! 建议用药前一定到看说明书,不能想当然!教训! 66. 患者男性,车祸伤,右膝关节后脱位,胫骨平台骨折. 查体发现右足背动脉搏动略减弱,右下 肢皮温稍低.手术拟行切开复位内固定,掴动脉探查术.顺利内固定后,麻醉师&建议&说, 患者右腿血运还行啊,不用探查吧.当时主刀大夫查查后决定不探查掴动脉了.遂石膏外固 定后,返回病房.第二天查房,发现右足背动脉搏动几乎消失,皮温凉,立即手术探查.术 中发现掴动脉外膜尚完整,内膜部分撕裂,血栓形成,导致掴动脉闭塞. 教训:对膝关节后脱位的患者,一定要警惕掴动脉损伤.膝关节侧枝循环丰富,当掴动脉部 分不通时,通过侧枝循环可以代偿一部分,使缺血症状表现得不是很明显.注意有时会发生 动脉内膜损伤的情况. 67. 一个小男孩股骨干骨折钢板骨固定术后的病人,入院是为了取钢板,对于骨科医生来说, 这是一个很小的手术,手术进行得很顺利,我们准备结束手术,开始去除铺巾却没有拉下来,我 仔细一看差点没有晕过去,巾钳夹住小孩子的包皮了,我的上级医生当时脸色就变了,看有没 有夹住阴茎海棉体,我一听也急了,要是因此而失去功能,这是多么大的事,后来去除之后用温 水热敷,渐好转. 教训:1.涉及会阴部的消毒,一定要用胶膜沾住会阴部,防止污染,还要防止意外,不要徒省 事,不要为病人省钱.2,我也一个很认真的人,手术时也很小心.我的失误在于:夹单时 也提了提.防止夹住什么东西,你想想,提提对包皮有什么用,它也会随巾而动.所以,夹 单时一定要看看,或者避免在会阴部夹. 68. 几年前我在一家三甲医院进修.晚上急诊来了一个病人,是一个 63 岁男性,胫腓骨骨 折.因为是进修,个个磨刀擦枪,暗喜,动手的机会终于来了,准备很快,打了个电话给主 任就上了手术室,准备给予 AO 钢板内固定.术中进行很顺利,对位良好给予上镙钉,在 钻孔时,主任很放手, 让我们做, 当钻好孔时,我突然发现钻头好像短一点,主任一看急了, 大家都知道是怎么回事了, 钻头断在骨质中了, 要知道在一个小孔中要想拿一个小小的钻头 是如何的不容易,再扩大钻口,怎么也拿不出来.只好在钉道的前方开一排小孔成一线,再 扩大取出, 主任狠狠地责备了我们, 说新手钻孔就是不稳, 摆动哪能行, 那是很容易折断的. 要加紧学习.取出断钻头之后. 决定自已钻孔了,可是钻完后, 取出来一看,又是短了一截, 主任直冒汗,这次我们取出很快,但是骨干上又多了一条孔线.主任仔细研究了 X 光片惊呼, &伴有氟骨症&.我们再一次看 X 光片:确实,他的骨质密度 比较高,骨髓腔不明显.我们术前怎么就没有一个人看出来呢?后面的钻虽然没有断,但时 间是平时的 3 倍. 教训:1.术前要仔细研究 X 光片和询问病史.2.术中确实要按要求操作不可马虎.3.不 管怎么样要在手术室完成,不要带到手术室外.术后要用 C 臂机确诊才出手术室. 69.在一次关节镜做前叉重建的时候,手术已经完成大部分,在检查重建的韧带是否牢固时, 拿探针进行探 查,发现很牢,就准备退镜,缝皮,护士却发现探针断了一点.在 C 臂下能看见,但 镜下却找不到,没有办法实在找不到,从此以后,凡是器械我都会重新查看一翻! 70. 我们研究生是值一线班,但科里有二线.二线都是科室里的老师.一天晚上 120 收了一 个病人,从二楼跌下,急送我院急诊科,急诊科叫骨科会诊,当时我和我的二线(一位老主 任)一起会诊,X 线检查:T12 骨折,双跟骨骨折.急诊科医生查体后:腹软,予以穿刺未 见不凝血.血压 100/60mmhg.我的二线看过病人后就回病房了,让我再带病人去作个头颅 CT.于是我推着病人去作 CT,在作 CT 过程中,病人出现烦躁,不配合.当时考虑是否有颅 内出血,急忙做完 CT 后,送病人到病房.刚到病房,病人还没抬上床,出现昏迷.急测血 压:80/50mmhg.查体:腹部软.急请麻醉科,普外科,心血管会诊.麻醉插管,普外科再 穿刺:抽出不凝血.考虑:腹腔内实质脏器破裂?最后经抢救,还是没救回来. 这个病人家属虽没闹,但我心里仍过意不去,至少我有部分责任.这也是由于经验不足,在 作 CT 时病人烦躁,就应该想到休克这个诊断,当时只想到有无颅脑损伤了.还有因为晚上 不能作 B 超,又想给病人省钱,未作腹部 CT,结果漏诊!!直接导致病人死亡. ! 教训:对高处坠落伤或车祸伤的病人都会常规作腹部 CT! 71. 患者,男,20 岁,学生.入我院前 1 个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛,劳 累后加重, 休息后减轻; 局部轻度肿胀, 可触及一个大小约 10 cm×8 cm×6 cm 的梭形肿块, 质硬,无活动度,双下肢等长.X 线片示右股骨中下段骨膜被掀起,下段可见皮质骨旁成骨 性阴影,骨小梁排列不规则,密度增加.血液生化检查:碱性磷酸酶(AKP)230 U/L,血沉 20 mm/h.骨穿刺活检病理报告为&见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨& ,考虑为&高分 化骨肉瘤& ,建议术中再做病理检查.临床诊断为&右股骨皮质旁骨肉瘤& ,拟行右股骨肿瘤 段广泛切除灭活再植术.术中发现患部新生骨多,骨膜反应明显,血运丰富,颜色稍暗.术 中先后 3 次切取&瘤体& ,骨髓及骨膜组织送冰冻活检,均未见到恶性肿瘤细胞,但有大量 泡沫样改变的细胞和病理性分叶核,细胞大体形态正常.因不能确诊为恶性肿瘤,故中止原 拟手术.后经系列 X 线片跟踪复查,诊断为疲劳骨折.经对症治疗,患者症状消失,痊愈 出院.随访 7 个月,患者已恢复正常. 72. 患者因车祸受伤,无昏迷史,入院 X-ray :右股骨骨折,下颌骨粉碎骨折,术前查无禁 忌,予急诊行&右股骨骨折切开复位 8 孔钢板内固定,术后 13 天,切口愈合,复查 X-ray 示骨折对位对线好,转上级医院治疗下颌骨骨折,7 个月后仍不能下病活动,自觉右髋部稍 酸胀,查体无压痛,X-ray :右股骨骨折未愈.右下肢短缩约 2cm.后查髋关节 CT 发现右 股骨颈骨折.对位对线可,无骨痂生成.病人以为漏诊,不满.后二次手术行&右股骨骨折 不愈合切开植骨记忆合金内固定&&右股骨颈骨折切开复位鹅头钉固定& , . 教训:病人原有下颌骨骨折,表述不清,有股骨骨折故对右下肢短缩未重视,可作为客观理 由,但医者当细心! 73. 我遇到一个神经内科的会诊,病人是多发性硬化症晚期,常伴发颠痫,已无治好希望, 家属打算第二天回家,但颠痫发作并发了肩关节脱位.起先是其他大夫去会诊,没成功.我 去一看,已上了臂丛麻醉,肩关节仍旧肌肉紧张疼痛明显,X线片示盂下脱位,没骨折,病 人颠痫已停止了.于是费了好大的劲用足蹬手牵给复了位,没想刚松了口气,家属就跑来说 病人叫喊疼得利害,一拍片,糟糕透了,肋骨骨折.一查病历,我晕,有常年服用激素史,骨质疏松. 不久病情加重, 并且死了. 家属认为是让我们给整死了, 没办法,只好赔钱了事. 教训:1对病史以及目前病情没有详细了解,对可能发生的并发症和意外诂计不足.2没有 考虑到病情的特殊性,没有对病人家属作必要的术前谈话和签订手法复位同意书. 74. 最近收治一病人 一个半月前手指受伤.当时肿胀疼痛能活动,没在意.以后手指逐渐 屈曲畸型 不能伸直.曾拍片未见异常,门诊医师给活血烫洗药物治疗不见好转.畸形加重 要求手术治疗入院.查体:右手环指屈曲畸形主动及被动活动都不行.当时有的说是肌腱断 了 有的说是骨折 有说是关节僵直.病人自己要求截指.还是主任见识广,翻书找到 .典型 的&指间关节掌侧副韧带挛缩&手术证实并延长. 75. 一个多发伤病人 1 休克.2,右侧肱骨骨折.3,双侧跟骨开放粉碎骨折,出血较多.4, 腹部略涨.5,t12 椎体压缩骨折并截瘫.紧急输液扩容,简单止血,监护,检查,多科会诊. 外科考虑休克较重与骨科失血不很吻合,腹部紧张,考虑腹部脏器损伤.我却坚持认为创伤 应激加上受伤时间长, 两次 b 超未见腹部脏器损伤而否定此结论. 接下来腹穿两次未见出血, 此时休克仍未纠正,icu 予以股静脉穿刺置管,结果穿出大量不凝血,综合考虑可能是穿到 了腹腔,所以腹部有损伤,此时我也没办法坚持了,转到外科治疗.难道真的是我误诊了, 我可真傻了.一直追到了手术室观察.事情并没有结束,开腹结果却是腹腔未见异常,只好 骗家属说是肠系膜破裂. 我的老天爷! 这可怎么好?别的好说, 我的截瘫怎么办?丧失机会! 教训:1,辅助检查不可全信,但是也绝对不可以没原因全盘否定.2,遇到各种复杂因素要 多考虑些因素,如果能考虑到不凝血为腹膜后积血的可能,就不会造成现在的结果了.3, 基本功一定要扎实,这穿刺是什么呀?4,遇到麻烦要会给病人解释. 76. 女,23 岁,车祸伤,片示右股骨骨折,右胫腓骨开放骨折,入院时为伤后 3 小时,为 夜间 8 点,急诊手术行同侧股骨骨折,胫腓骨骨折带锁髓内钉固定,手术时没觉得有血管问 题(胫腓骨术时有出血) ,缝完伤口后总觉得右足血运差,足背动脉未触及.术毕约夜间 12 点, 请血管外科会诊, 看过后, 建议血管造影后再处理, 结果请放射科造影用了 5 个多小时, 最后证明为帼动脉损伤.近 6 点急忙再去手术室探查血管,重建,血管建好之后(血管外主 刀) ,肢端血运也未恢复,并且胫骨伤口开始出现臭味及气泡,最终不得不截肢. 教训惨重:1.术前检查不仔细.2. 术中观察不仔细,缺乏警惕.3. 已经发现血运差,用 5 个小时造影 (可能那天遇到的造影师水平也太差) 丧失了重建血运的机会. 4. 清创不彻底, 还未回病房即出现伤口臭味说明污染菌严重,除血运差外,清创也不足.5. 骨科不处理血 管损伤而请血管外科会诊(当时在我院是常规) ,机制存在问题,水平也有问题. 77. 一个左股骨中段骨折的,才 27 岁做了钢板内固定术后不愈合想不通理疗,红外,电磁 波,能想到的办法全想到可是还是不长,病人到中山医去先做了活检,是何杰金淋巴瘤(这 是后来知道的)病人在那出院后立送我们上法院陪钱事小,损面事大啊.真是丢死人啊! 78. 股骨骨折手术, 患者是个 8 岁的小孩, 全麻好了以后,刚消好毒, 铺好巾,就要切皮了, 麻醉医生突然发现患者呼吸不好,一看,口鼻正在活动性出血呢,赶快吸痰(血)个个纳闷, 这个血是从哪里出来的呢?血液系统疾病?血液检查都是正常的,应急性溃疡?应该不会, 血是鲜红的,没有呕吐现象,再说了, 如果呕血了, 那胃要出多少血呀, 患者应该合并休克, 心衰?心率也不快,肺部听诊也没有问题,颅脑外伤?患者没有头部外伤史,后来请五官科 的看了一下鼻腔,发现右鼻黏膜有个糜烂,正活动性出血呢,马上麻黄素绵球填塞止血.患 者生命体征平稳,出血原因已经明确,考虑天气干燥,加上手术前用药阿托品的扩血管作用 导致的鼻忸呵呵,松口气,手术继续,手术要了一个多钟头,查出血的原因要了一个小时 79. 我们做手术时,电刀不用时一般放在一边,这时就会出现一个问题,如果你的脚不小心 又踩在开关上,而电刀又正好与皮肤相接触,这时惨剧就会发生了,皮肤烫伤.这时就很难 向家属交待了.这是我的亲身经历,希望大家不要犯同样的错误. 80. 多年前的事了, 一个股骨干中上段粉碎性骨折, 给予开放整复梅花针及钢丝固定, 顺利,结束时发现股骨下段反常活动,台上摄片示股骨下段(近髁上)骨折,由于条件有限,做了 个胫骨结节牵引回病房,牵引 6 周后髁上骨折愈合好,术后 8 月时一直诉臀部针尾磨着痛, 摄片看看骨折线已消失,提早将梅花针拔除,术后嘱用双拐,未用,再骨折. 这个是前天的一个事,环指 3 区深浅屈肌腱吻合术后 3 周余,复诊时帮其被动活动,将其再 撕断,回想当时可能没经过头脑,两日不眠,是记忆终生的教训. 81. 1 某日上级医师带来一个腰部脂肪瘤患者,让我给做了.为确定是否脂肪瘤,我反复触 诊,该肿物柔韧,指尖不能在其根部聚拢,脑海里闪出一点疑惑,莫非不是在皮下吗,或者 有蒂?这期间发现患者脊柱畸形,交谈得知其 13 岁时逐渐出现的脊柱畸形.诸多疑点,仍 未能冲淡我对上级医师的信任.手术在换药室进行,局麻,分离肿物基底部时,一股浓黄色 的粘稠液涌出, 接了两弯盘. 当时我的脑海闪现四个大字: 寒性脓肿. 手术被迫中止.............. 2 这次是给上级医师当助手, 切除腹部脂肪瘤, 术前我曾触诊, 还是指尖不能在其根部聚拢, 但由于助手, 没有多说什么, 术中却发现进入患者腹腔, 该肿物是突出腹壁外的大网膜......... 教训:1 不要对上级医师盲目迷信.要相信自己客观的检查.2 脂肪瘤系皮下肿物,很容易 触诊,出现这样的误诊实在不该 82. 一例尺桡骨远端骨折,9 岁,当时就诊后拍片确诊,拟以手法整复小夹板外固定术.在 整复时不论怎么捏,骨折的畸形就是不动,之后没办法,只有切开复位 T 型解剖钢板内固 定,切开后发现骨折端有软组织嵌差,阻挡复位母术中解除软组织嵌差,将钢板置于背侧, 术中拍片位置蛮好,当时也够稳定,术后就没有打石膏制动,拆线后出院,嘱病人适当活动 腕关节,术后一个月拍片复查,未见明显骨痂生长,骨折对位对线良好.术后 3 个月拍片示 骨折成交 20 度左右,还是未见明显骨痂生长,且骨折端间隙增宽,立即给于前臂管型石膏 制动.下来主任知道后批了偶一顿,主任说,前臂上钢板时主要就是一个成角问题,你将钢 板放在背侧也绝对错误,应该规规矩矩的放在桡背侧,既可以解决成角问题,还避免了将钢 板放在背侧易伤及掌侧血管,神经的危险. 83. 昨天值班的时候我们出车接了一例病号, 当时是被汽车撞伤胸背部疼痛, 精神神志尚可, 生命体征正常,逐到我院,拍片后诊断为胸 7 椎体压缩骨折,胸 6 棘突骨折,随既做 CT 检 查椎管内有无压迫,CT 显示椎管内正常,无骨折块压迫神经影象,收住院.在拉往住院部 后,还没有抬上床,既发现患者呕吐,逐呼吸停止,立即进行抢救,人工呼吸,胸外按压, 请麻醉科气管插管,心内科,ICU 紧急会诊.当时患者呕吐物阻塞呼吸道气管插管大约 20 分后才插好,病人早以无呼吸心跳了,抢救了两个小时之久,无效,家属放弃,病人死亡. 诊断为呼吸心功能衰竭.还好家属没有怎么找事.事后考虑主要是呼吸道阻赛窒息,当时如 果急时气管切开插管的话,病人也许还有救.哎,真遗憾. 84. 髋关节脱位伴髋臼骨折损伤坐骨神经是比较好发的, 术前如果没有将神经损伤的症状描 述出来,或没有将神经损伤的难恢复程度告知患者或家属,纠纷就往往产生了,我们科室里 出现了 2 例, 其中一例在手术记录单上最后一句象是涂改一样的一句话, 描述坐骨神经被碎 骨片压迫, 出现明显的挫伤和水肿. 这句话是在病历上交时填的可能, 但是病人复印病历时, 他们认为是乱写的. 该病人的神经症状一直没有缓解, 虽然我们用了很多促进神经生长的药 物,如:神经妥乐平和其他比较高级的药物,均不见好转.病人坚持说神经症状没有缓解是 因为卡压在神经上的碎骨片没有清除干净, 到我们的上级医院行再次手术, 也没有发现什么, 本来神经损伤就是很那么恢复的嘛,这个病历已经有 5 年了快.现在已经实行的&与患者及 家属谈话&这个项目真的不错,把手术后的情况可以及时的交代,尽量减少纠纷的发生. 85. 我遇到过一例腰腿痛的病例, 其病史极似腰椎间盘突出症, 多家医院均按腰椎间盘突出 思路&先入为主&地诊断治疗,效果不好.我这里的一位老教授接诊时查了&4 字试验&阳 性,接着拍髋关节正位片,提示一侧股骨头坏死. (回顾分析,患者腰痛与股骨头病变后代 偿姿势行走有关) .患者历经 3 月余才被查清.我学到了经验――不要一遇见腰腿痛的病例就先主观地认为是腰椎间盘病变.希望对大家有用. 86. 3 年前门诊一名 7 岁患者被玻璃割伤前臂中段 1.5cm 口,门诊医生简单清创缝合,12 天拆线发现中环小指背伸不能,病人大闹,后来收入骨科,我主管,手术中探察,背伸肌腱 断裂,修补后石膏固定背伸位 4 周,更糟糕的在后面,第六周时,在帮他锻炼中指屈曲的时 候【当时脑袋坏掉,没有必要帮的】听到一声&啪嗒& ,我的心当时就凉了,以为吻合的地 方断了,本来纠纷的病人就很,我再找麻烦,当天睡不好觉,第二天,稳定心神,认真 检查,好像只是支持腱膜断裂,还有部分背伸功能,又打了一个背伸石膏,很长一段时间心 里还是忐忑不安,现在回想起来,心里还是难受.后来石膏固定两周,患者就完全恢复了, 现在功能完全正常,患者和家属和我关系很好. 教训:门诊不要认为伤口小就不会有严重的血管神经和肌腱的损伤.功能锻炼时,不要做吃 力不讨好的事. 87. 第一年住院医师时,接诊一个右肘关节外伤的病人(15 岁) .还是一起纠纷(肇事方和 患者之间的) .急诊科医生给拍了右肘关节正侧位片,放射科未出报告,急诊医师非骨科医 生,让病人带片子到骨科病房找值班医师处理.我接诊,看到片子上有碎骨块;局部肿胀. 就诊断为右肘骨折,给予石膏外固定术.术后上级医师回来看了片子后建议拍复查片,并加 上了左侧肘关节,以做对比.拍片期间告诉我病人没有骨折,是骨骺的正常显影.以后要注 意,不过打石膏也不全错,可以有利于恢复.拍片后证实老师是对的! 教训啊:1,青少年的肢体外伤拍片时注意要有骨骺的意识;2,拍片后一定要放射科先出一 个报告;3,X 线片只是辅助诊断的手段,确诊骨折还是要依靠病史和物理检查. 88. 门诊碰到过这样一个病人,患者为老年,跌伤致右肩疼痛,查体见盂下空虚感,DUGS 征 (+),X 线示肩关节脱位,由于脑子早就存在肩关节脱位这一先入为主的观念,也没仔细看片,片 子一出来就行手法复位,但牵引老久也没复位感,再加力,只觉一阵骨嚓感,知道坏事了,一看片, 原来肱骨外科颈有一隐性骨折线,只好行切复内固定,还费了不少口舌.教训是老年病人肩关 节脱位一定看清楚有无合并肱骨外科颈骨折,并且最好在臂丛麻醉下进行 89. 一位患者,男,37 岁.因车祸致 C 5,6 骨折脱位合并不全高位截瘫,本人主刀.急诊 行椎板减压钢丝内固定术,术中过于自信未作 c 型臂,术后发现,误将 C 4 椎板减压,C 3, 6 棘突绑扎固定,C 5,6 仍脱位,不全截瘫症状较术前加重.多亏罗主任二次手术 教训:颈椎手术必须在 X 线监视下进行,确认复位及固定情况,发现问题及时调整,以弥 补术中失误.术中操作决不能盲目,仅凭经验和感觉是不够的,术后发现失误为时已晚,既 给患者增加痛苦,也会给自己引起医疗纠纷. 90. 一个病人术后没钱,本人看病人实在可怜,就让病人术后第 3 天出院,谁知道病人使用 庆大霉素 1 月,造成听力的严重下降,庆大耳毒性很大,而且是不可逆的,没什么办法可以 挽回,幸亏患者不是很不讲理的人(出院时已签字自认责任自负),现在还很后悔! , 91. 一次前叉重建时, 打好股骨遂道. 于股骨遂道内放置好牵引器, 在打骨骼上端的横孔时, 由于那个定位器使用太久, 打了半天也不见进去滑孔, 那叫一个急啊, 马上止血带要到时间, 可是还没有打进去,于是灵机一动,拿出牵引器,置入关节镜入骨骼遂道,见在骨骼骨道侧 壁上一有孔及导丝,于是用探针弯了点轻轻的钩住,拉了出来,心里很高兴啊,三下五除二 的上了韧带,收紧导丝,在沿导丝上螺钉的时候,意外发生啦,导丝断啦,那个奥悔啊,只 能重新再打洞.后来勉强完成手术,术后想想,主要是那个导丝跟骼遂道不在同一平面,所 以在螺钉加压的时候,把导丝挤在骨壁上,从而把导丝挤断. 92. 我来说个关于皮瓣的例子.曾经接过一个急诊车祸伤患者,41 岁,右上肢毁损伤,当 时右手背还可以,右手掌,右前臂前面广泛软组织缺损,尺动脉,桡,尺神经缺损,右尺骨 冠状突骨折,受伤区域污染十分严重,身体其他部位没有受伤,病人强烈要求保肢.手术时 想彻底清创,但血管和神经上任然留有少量污迹,手术取同侧横行胸部皮瓣修复了创面,引流包扎.术后患者渗出一直很多,体温高,每天大剂量抗菌素,换药二次,但最后皮瓣,手 还是坏死了,患者出现了 40 度的高烧,肝肾功都不好,但我们任然还清创后保留几天,但 病情还是恶化了,不得以截肢了;患者费用也化了不少. 教训:1,当时不应该立即做皮瓣,因为创面不是很清洁,应该清创后观察几天,反复清创 至条件允许为止.2.即使做,皮瓣的蒂应该宽点,不应该常规的 2:1,毕竟创面还有污染. 3.患者出现皮瓣坏死,坏疽时,尽可能早确定平面,以免出现生命危险,特别是老年患者. 93. 收治了一个发热伴双小腿胫前红肿热痛的病人,血象 wbc 三万多,Rbc,plt 均不低.首诊考 虑:双小腿蜂窝织炎.给予切开引流减压,并积极抗炎治疗.该病人双小腿症状体征均逐渐好转, 体温开始两天有 39 度左右,但随后就逐渐下降.可是病人的血象 wbc 一直有两万多,甚至达四 万多,且 Rbc 开始有所下降(呈轻度贫血表现).更换抗生素后,体温反而升高了.于是行骨穿查骨 髓细胞学检查,示:急非淋性白血病! 教训:感染伴随 wbc 升高常见,但碰上高得离谱的情况下,不管有没有其他二系的改变,都要做 骨穿查骨髓像排除白血病.尤其是症状体征好转,而血象无改善时,应高度怀疑血液系统疾病. 94. 患者男,24 岁,坐在摩托车后面,右肩部撞到一个斜行的铁丝上,自诉右肩部疼痛, 查体右上肢活动可,腋部略肿胀,血运和感觉正常,拍片骨质未见异常.遂很容易的&打发 走了& .凌晨 3 点多,该患者又来了,诉右上肢凉(患者走时,正好主任在,嘱咐他若上肢 凉,立即复诊,我当时也没在意) .我心中一惊,再查右桡动脉搏动消失,立即做造影,发现 腋动脉断裂. 教训: (1)腋动脉与静脉,神经伴行,其损伤由穿透伤,或肩关节脱位,肱骨骨折引起,常 伴有神经损伤, 本例少见. (2) 由于肩部侧支循环多, 腋动脉损伤后有时远端仍可触及搏动, 需加警惕. 95. 一天值班,夜里 12 点,急诊来一孕妇,估计怀孕有 7,8 个月了,夜里上洗手间滑倒, 出现左侧髋关节疼痛,查体,局部有压痛,无肿胀,畸形,淤斑等,当时即考虑为软组织损 伤,但见其家属及其关切的表情,心想可别漏诊,还是先拍个片再叫总住院医生看看,就说 要保险起见就拍个片排除一下骨折,正准备开单,恰好总住院医生赶到,跟患者解释拍片可 能对胎儿有影响,吃药也有影响,现在只能留观,后来孕妇在急诊科呆了十几个小时,疼痛 慢慢缓解出院了.后来老总跟我说,孕妇最棘手,要给她拍片,用药一定要解释清楚风险, 不然以后生个弱智我们就麻烦了, 96.我跟的主治的一个好朋友,左手第 5 掌骨骨折,右锁骨骨折. 上手术后, 主治主刀, 先做锁骨, 一切都挺顺利, 在台上看锁骨已经解剖复位了.再做掌骨, 骨折部位是掌骨头桡侧,块有个黄豆那么大吧,打克氏针,第一次没打好,打偏了,退出来 重打,谁知针总是往第一次打的洞里跑,怎么也不理想,看着有点移位,不过用止血钳一夹 就复位了,觉得还行.缝合,下台. 第二天一拍片,我的天,锁骨侧方移位,掌骨也没对上!汗!怎么办!主治说,把片子藏起 来,不让病人看,就说手术效果挺好.谁知病人很精,一个劲地要片子,没办法,只好给他 看了.具体怎么解决的我就不知道了! 不要在术中看着还凑合就行,一下手术,任何的撞击搬动都会使你的手术失败!最关键的还 是一定要牢固固定! 97. 有一患者, 为一司机驾驶汽车时与迎面来的汽车相撞, 出现左侧髋臼骨折并髋关节脱位. 作了手术治疗,三月后发现合并左膝关节后交叉韧带断裂,后抽屉试验阳性.漏诊了.现在 回想,从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断裂. 还有一患者,扒房子时,墙倒塌,患者躲时,墙从后方将右小腿砸伤,致右胫腓骨骨折,也 是在手术后患者功能锻炼时发现后交叉韧带,从受伤机制应考虑可能存在后交叉韧带断裂. 记得在进修时,老师讲过骨科要重视受伤机制,现在有了深刻的认识了.98. 有一 26 岁的男性患者,股骨钢板内固定术后一年,骨折愈合后到我院去钢板(第一次 手术在院外做的) ,手术顺利取出 12 孔钢板,术后给予肤贴覆盖伤口,第二天查房发现患者 患肢肿胀,知道里面出血了,当时就惭愧不已,上级医生更是很生气.从这个例子我以后凡 是取钢板的都要加压包扎,因为一个空出血 10ml,那也有 100ml 多!! ! 99. 到骨科半年的时候,一天病房里同时住了两个同龄的老太太,都姓寿.诊断都是髋关节 骨关节炎,需要全髋关节置换.一个是左一个是右侧.手术安排不是在同一天,我术前粗粗 看了一下术前检查都正常就上台手术了.手术非常顺利,术后常规使用抗凝治疗防治 DVT. 结果术后回到病房后一小时内出血 1000ml,呈活动性,不断的出.我们倒也没怎么注意, 就同时输血完了.结果血还是不断的出.沙袋加压什么办法都使上去了,还是没法子.结果 老板看了一下术前检查,血小板只有 6 万.老板把我臭骂一顿,结果停用抗凝治疗,但术后 两周内创面皮下有明显的大血肿不消, 体温一直不低, 白分 2 万左右, ESR, CRP 居高不下. 感觉就是感染了,天天泰能万古,终于四周后所有指标恢复正常,术后随访也不错.事后我 回想术前看过血小板是 20 万啊, 突然觉得可能是看了另一个老太太的, 结果证实果然如此. 就因为同龄同姓,犯了这么大的错误,幸好没出什么不堪设想的问题.害得病人白输了 3000ml 的血,老板和自己天天担惊受怕四周.从此之后我以此为鉴,反复提醒自己的责任 100. 我实习的科最近收了一个:4 岁小女孩 8 天前从床上跌到地面上,摔伤左肘关节,胀痛不能 活动.当地医院诊断为左关节脱位伴肱骨内髁骨折,两次行手法复位,夹板固定.经我院医生确 诊为左肱骨远段骨够分离,行全麻下复位石膏固定,两周后解除外固定,嘱其功能锻炼,随访三 月恢复良好'肱骨远端骨够分离容易误诊为肘关节脱位.特别是小年龄的儿童,由于肱骨下端 化骨中心出现较晚,X 线征象少,够板和尚未骨化的骨够是由软骨组成的,X 线不显影症状和体 征容易与其他肘部损伤相混淆.因为以上原因而误诊的例子不少见. 101. 以前我原单位同事收治一个 Volkman 挛缩患者,该儿童曾经因为肱骨髁上骨折在一个 骨科诊所给予治疗,诊所张**给予该患者行手法复位,并小夹板固定,当然骨折对位很好. 这次住院当然是因为患儿前臂萎缩, 手指畸形而住院进一步治疗的. 在我们科室给予患者手 术治疗...... 我不细说在我们医院给予患者的具体情况了, 我说说当初该患者在私人诊所治疗 的失误(因为不是我 的病人,患者住院后开始我把他当作是普通病人而没有注意,后来该 患者在我科室手术后, 没有病人家属的请客吃饭, 反而是诊所医生他私下约了我们医生去吃 饭,而后才知道这个情况的,原来病人在他那里治疗的,他怕我们医生说他的治疗失误之处 而引起和他的纠纷) ,他当时也没有说他自己的不是,而是祈求我们在言语上不要太那个, 呵呵,明白着为他保护. 他还说: &患者的肱骨髁上骨折给他复位的很好,运用了小夹板固 定,而后患者回家了,间隔来诊所取些药物,可能是患者肘部肿胀,没有注意夹板的松紧度 所致.....& .在农村心中医生的话最信,再者大多没有医疗知识,他们在诊所治疗后敢随意松 紧夹板吗? 肱骨髁上骨折患者以往造成 Volkman 挛缩畸形的不少见,现在见得少了,大家都可以清楚 看出引起该病的原因, 但是主要还在于医生的责任心和高超的医疗水平. 可以预防不该发生 的病情,减轻病人的痛苦和减少医疗纠纷的发生. 现在在基层医院,保守治疗骨折的还不少,在应用小夹板固定时要注意: 1: 任何固定均不是一劳永逸的,小夹板固定尤其如此,需要密切观察,及时调整;注意松 紧度;2: 小夹板应用的适应证问题,该治疗范围有一定的局限性;尤其是肢体已有明显肿 胀的病例不宜应用小夹板;3: 压垫或者分骨垫的使用,注意应该依照骨折的部位,局部体 形选择,放置时注意要避开血管,神经;4: 重视肌缺血性挛缩的早期诊断以及处理,对进 行性肿胀及疼痛,肢体发绀,感觉迟钝及肌肉被动牵拉疼等情况(也就是 5P 征),应特别注 意,高度警惕,及早采取措施;5: 要向患者及家属反复重点交待,掌握夹板的松紧度以及 注意事项,有情况及时复诊;6: 强调固定一周内的定期复查.102. 急诊外科收一个病人,男,46 岁,因抬重物跌倒致左下肢疼痛就诊,X 线片示左股骨颈骨折, 遂收入骨科,入院后体查除左下肢疼痛外余无阳性体征,主任指示第二天手术.同事值班觉得 有必要做一下脊柱的片,照片示:L5 压缩性骨折. 从这个病例上看本人觉得对于常规的辅助检查,有必要坚持做,特别是有抬重物压伤史的(特 别是年龄较大的),脊柱 X 线片是不可缺少的.毕竟,现在的医生难当啊,不怕一万,就怕万一. 103. 关于手术器械残留的问题 切口缝合前清点纱布,器械这都是操作的常规,一般大家都能比较认真执行,但是有人会注 意到钻头是否完整吗?前段时间我就遇到了一例, 尺骨中段短斜行骨折, 行切开复位, 3.5mm 限制接触钢板内固定,术中剥离尺骨背侧骨膜,复位,安放钢板,拧入螺钉都很顺利,最后 钻骨折断端拉力螺钉孔时感觉钻头稍微别了一下, 因为是垂直于骨折块钻孔, 当时以为只是 碰到了下边的螺钉,加上对侧尺骨的骨膜没有拨开,也没有在意,手术一切顺利,术后第二 天摄片骨折复位良好,钢板,螺钉位置满意,但是在钢板对侧皮质旁发现约 0.6cm 长金属异 物,反复琢磨,到底是什么东西呢?幡然省悟! !赶紧查看术中使用的钻头,果然少了那么 一截!!---冒汗!!虽说留在里面对骨折愈合应该没有什么影响,等取钢板的时候一齐 ! ! 取出也就完了,但是人心隔肚皮啊,谁知道病人怎么想啊?---郁闷!! ! 赶紧商量对策,好在是术后第二天,引流条还没有拔,借拔引流条的机会,就说引流条太紧 了,得拆几针取出来,病人同意!局麻下拆开几针,找了半天,虽说冒点险总算把它拿了出 来,---如释重负!! ! 104. 当医生一定要小心,千万不能大意. 这是前年的一个患者,中年女性,右腰痛并向臀部.大腿后方.小腿外侧直到足部的放射痛.这是 一个典型的椎间盘突出的患者,外院腰椎 CT,诊断为:L4/L5 椎间盘突出,让患者做保守治疗,患 者说已经做了几个月了,没啥效果,在县医院医生让做手术,不相信他们的水平,就专门来你们 医院做手术的, 腰间盘突出手术在我们医院不是啥大手术,住院后完善手术前各项检查,几天 后执行手术,在手术过程中,直到暴露出突出的髓核时,都很顺利,但是又过了一分钟左右,患者 突然出现血压下降,随即注射升压药,当时认为是患者高度紧张导致的,一会就会过来的,谁知 道血压一直在下降,当时主任也着急,因为他做了无数例,还没有碰到过这样的现象,我们费了 很大的劲,也没有把患者抢救过来,这样的一个手术,竟然把患者做死了,患者家属怎么也不相 信,当时我们也不知道病人怎么会死,既然事故已经出来了,也得给他们一个交代,主任给他们 解释说,病人由于高度紧张引起休克死亡,患者家属不愿意,给医院闹,最后医院赔了五万块,虽 然个人没有赔钱,但是内心却非常内疚,怎么也想不到把病人做死了,事后我反复问主任到底 咋回事,主任说我也思索了好几天了,很有可能使用器械时,用力过猛,刺破了腹腔内的血管,导 致出血休克而死亡,但是刺破了哪个血管?虽然是主任的主刀,他也不知道,总之主任说以后做 手术时,要尽量小心,使用器械时力量要适中,不要力量过大,后来我有给科室的其他医生及外 院的骨科医生讨论,他们的说法也不一,总之通过这次手术,我后来都非常小心.而且在我以后 的工作中,每想到这个手术,虽然不是我的主刀,但是我也感到很内疚. 教训:当医生一定要小心,千万不能大意 105. 我也来说一个,多年前的事了,仍记忆犹新,男性,38 岁,小腿外侧树木砸伤 3 小时入院,当时 小腿肿胀明显,单纯腓骨上段骨折移位,当时足部血运可,皮肤感觉正常,当时较晚,交待值班 医生不用石膏固定,注意观察血运,及病人的痛疼感觉变化,防止骨筋膜室综合症发生,必 要时切开减压.夜间病人诉小腿胀痛难忍,足部感觉血运可.次日,查房时发现病人小腿胀 痛好转,但足部开始发暗,感觉消失,缺血表现比较明显,诊断小腿骨筋膜室综合症,立即 手术切开减压,术中清理出大量血块,小腿肌肉缺血中度改变,彻底减压后发现血运有只稍 有好转,感觉不对,探查血管,发现胫后动脉严重撕裂,因为基层医院无条件血管手术,急 与上级医院联系,妥善包扎后,争取时间送达(途中最快需二小时) .手术结果发现胫后动脉的撕裂一直达到月国动脉分岔处,连同胫前 A 一并撕裂,最后说没有适合的人造血管修 复,后来二期做了小腿中段截肢. 教训:对伤情判断不准,虽然尽了努力,仍无济于事.所幸的事我们做得努力,病人尚能理 解,即使当天就让他转院也会是同样的结果,还好,没找我们的麻烦. 106.右尺桡骨远端骨折保守治疗的 72 岁老太伤后 4 天复查.发现手背压陷性水肿明显,有 点奇怪,因为当时整复前后手腕都不肿,骨折移位不明显,整复操作也很轻柔. 病人是哑巴,见了我就用左手挠夹板上端的前臂皮肤示意,家属解释可能是皮肤发痒.一查 看,撸上去的衣袖层层叠叠,形成束带,皮肤已经出现压迹.后来把袖口最紧的那件毛衣剪 开,病人很高兴的点头微笑致意.这个细节我确实没有注意.一般人回家觉得不舒服起码会 言语表达,恰恰碰到这个病人不会说话,家属也搞不清楚,只能等到和我约定的复查日期来 发现问题.幸亏她还记得复查日期. 107. 再说一个深刻的记忆,十年前刚开始做腰椎间盘手术时出过的一次失误,因病人胖,府 卧位,术前还拍了定位片,手术的间隙没发现问题,向下个间隙探查,手术不顺利,术中出 血多,又弄破了硬膜,主任也在台上,没探到什么情况便嘱草草收场.术后症状依旧,弄得 我心情沉重,真的一个月没睡好觉.两个月后到外地复查CT(当时我们还没有CT) ,显 示术中定位错误,后给予硬膜外封闭三次,症状消失,终于解决了问题.之后终于知道做椎 间盘手术术中所见一定要和CT与症状相符,才能解决问题,之后十年没出过类似问题,而 且多掌握了一种有效的椎间盘突出症的保守治疗方法,受益匪浅. 108. 那天下着大雨,正在我要离开医院下班的时候,一辆小汽车送来了一个车祸的病人.患 者被车挂到了小腿,并且被钢丝扎了个直径约 0.5cm 的洞.内有淤血渗出,患者诉小腿胀痛 无比.因考虑到病人可能是损伤了动脉,加上又是下班了,我就没做详细的检查,只做简单 的处理就叫病人转走了. 而事实上是我能处理的问题, 第二天病人家属说只是损伤了小腿的 静脉,由于我没有认真的处理,连足背动脉搏动也没摸就说是动脉可能有问题,最后造成病 人家属花了 3 倍的钱来治疗. 如今想起, 仍心有余悸, 只要我认真点, 就可以避免很多的失误! 而这也是很多医生的通病, 并不是我们处理不了,而是我们没有认真对待! 109. 于对手术器械了解及角度选择的问题: 我管的病人,女性,58,股骨转子间骨折,经选择后要求做动力髋手术.我的上级医生带我 做.他只是大概估计了一下角度,就开始上髓内钉,上完后开始上钢板,此时发现钢板的下 部不能和股骨完全紧贴.但当时可能考虑被软组织挡住了,就开始上螺钉.下部的螺钉上到 2/3 就感觉特别吃力,未加理会,加大力气,最终上了进去.就在都以为快结束的时候,他 用手进去摸了一下,然后告诉我,患者的大转子掉下来了,晕,又用螺钉上大转子..... 术后考虑,是上钉子的角度未把握好.我们用的钉板是 135 度的,当时角度肯定是偏大了. 此病人术后,动力髋并没有实际起到作用,哎,替她难过. 110. 几年前,我曾经收治一个创伤病人,他那次住院以前也是我的病人(他第一次车祸时, 是我的病人,这次又碰到了,他自己又要求由我管他的,我们认识,也就当作是熟人了) , 这次伤情:骨盆粉碎性骨折,腰椎骨折,大面积皮肤挫伤.他要求保守治疗,在治疗骨盆骨 折时,决定给予他行骨牵引治疗.双侧耻坐骨骨折,一侧明显错位,一侧错位不厉害,当时 天气炎热,考虑到患者病情,决定给予错位明显的患侧行骨牵引治疗,患者有一侧髋部疼痛 较厉害, 我考虑就是这侧明显错位的了, 顺利打上牵引, 当时感觉是熟人, 又是双侧粉碎折, 这侧厉害的就是这侧了,没有在打牵引前再看一下片子,觉得他的片子看了几次了,没有问 题.打好了,家属在病房拿着片子问我: &大夫,那一侧还打牵引吗?& .靠,为什么错位明 显的没有不错位的那侧疼呢,这不是让我上当吗?是啊,错位厉害的那一侧没有打哟,心里 当时可懵了,和原计划不一样.说: &打啊& .错位明显的不能不作处理啊,打吧,这不又上了一个.家属和患者当时不愿意行双侧牵引(治疗前说了可以一侧牵引的) ,为了减轻另一 侧牵引的痛苦,自我考虑我们是熟人,结果把第一个又给拔出来了. 也向家属以及患者说 了:&骨牵引一般不会给患者造成什么后遗症&..他们当时也没有什么意见.住院近 2 个月 出院了,他们心里不平衡啦,感到是白受罪了一次(虽然没有收牵引治疗的费用) ,这时也 不把我当作是熟人了,看似仇人了啊.他们就告啊,折腾了不少时间,当然他没有得到他想 要的经济赔偿.要是牵引前再看一下片子,会出现这样的结果吗! 教训:治疗患者时不要把病人当作熟人,觉得治疗上可以作主,作不了啊,治疗效果好了, 患者明白事理的没有关系,否则,有一点小问题,够我们受的.当时我也想,要是不拔,就 说双侧均需要治疗,双侧牵引,等过一些时间,再把错位不明显的那侧拔了不是没有事 了............ 111. 昨晚值班,内科一个大夫,领了个下颌关节脱位的病人来,让我复位,当时看患者明显下颌 右偏,不能张合,问病史没有指使其脱位的机制,当时只是奇怪,没太介意,想有人已经诊断,而且 症状也象,于是就开始复位,发现不对,患者咬肌很紧,拇指插入口腔都较难.艰难的复位,还被咬 里了两口,终于在感觉患者咬肌松弛后复位,(既往我对此项来很自信,一下就可以解决问题的, 今天见鬼了).让患者轻微张合下颌,没问题,开始写病历和交代注意事项,还没结束,患者又说 脱位了,再看这回下颌偏到左侧了,患者表情比较痛苦(单纯脱位没有如此痛苦的).查患者左侧 咬肌痉挛.未再敢复位了,患者有颤抖症状出现,神志清,考虑破伤风感染,患者否认近期有外伤 史,建议患者拍片明确是否脱位------不愿意,因患者咬肌痉挛症状加重,且交替发生,给予安定 肌注------无效,不过发现咬肌痉挛时下颌侧偏明显,间歇期恢复正常,后从家属口中问得,患者 一周前出现不自主的头颤,考虑神经系统疾患所致的咬肌痉挛,留观一小时后,病情不见好转, 期间请神经内科会诊,诊断面肌痉挛,开了解痉除颤等的口服药,患者因咬肌痉挛未能服下,最 后患者因痛苦出现烦躁情绪,我只好静脉给了一只安定,患者入睡,待清醒后一切无异回家. 上面是我第一次遇到咬肌痉挛引起的&假性下颌关节脱位&的经历,该诊断由于我全程的观察, 虽没有 x-ray 片支持,但我可以肯定该诊断.这使我想起战友们前面提到一晚上下颌重复脱 4~5 次,是不是这个原因,反正该患者,如果算脱位,7~8 次都有,后来我是不给复了,在其要对我发狂 时,我让她睡了,不过其家人比较通情达理,待其清醒后对我的治疗也表示认可,并致谢后回家. 由上我想告述战友的是,不要轻信他人的诊疗,必须将转诊的病人从新诊疗一便,否则容易受 他人的暗示,导致自己走弯路. 112. 导师讲过一个,本院一主任医师,硕士生导师做腰椎间盘摘除术,术后患者症状一直不 减轻,开始时并未引起注意,向病人解释为术后神经根水肿所致,过一段时间就会改善.出 院时复查 X 线片,发