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双对吻挤压
我们于2005年6月首先提 出双对吻和双Crush的双对吻挤压（DK Crush）技术 （图3），这一技术的核心：同是将分支支架和主干球囊 分别送到目标位置，首先释放分支支架，接着膨胀主干 血管内的球囊。
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双对吻挤压技术
8年前，南京医科大学附属南京第一医院陈绍良教授发明了双对吻挤压技术（DK CRUSH）。凭借这一革命性技术及一系列DKCRUSH 试验的重要成果，陈教授和他的团队多次在国际顶级学术会议上为中国医生赢得了肯定和喝彩。
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双对吻挤压支架技术
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作者：[1]&单位：徐州市第三人民医院（江苏省人民医院徐州分院）[1]&&
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DK&Crush技术简介&&& 冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位，尽管介入器械在不断地改进，分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战，其治疗策略尚没有统一定论。秉承简单、安全和迅速的治疗原则以及多中心随机临床试验结果，欧洲分叉病变俱乐部专家共识推荐单支架术作为治疗分叉病变的首选术式，但是同时也提到对于复杂真性分叉病变，由于单支架术式存在分支血管闭塞等风险，双支架术式仍是不可或缺的选择[1]。
DK&Crush技术简介&&& 冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位，尽管介入器械在不断地改进，分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战，其治疗策略尚没有统一定论。秉承简单、安全和迅速的治疗原则以及多中心随机临床试验结果，欧洲分叉病变俱乐部专家共识推荐单支架术作为治疗分叉病变的首选术式，但是同时也提到对于复杂真性分叉病变，由于单支架术式存在分支血管闭塞等风险，双支架术式仍是不可或缺的选择[1]。早期的一些双支架术，如经典Crush技术，虽然能够规避分支血管闭塞等可能，但是相关临床研究显示其最终球囊对吻扩张成功率较低，与单支架术相比并不能给患者带来更多临床获益[2]。DK&Crush技术正是在此基础上应运而生，下面我们主要从DK&Crush技术产生的背景、具体操作步骤、相关临床研究证据等方面做一简述。最后，在双支架术的适应征选择上，我们提及了一种基于中国大型分叉病变注册研究数据之上建立的新型分叉病变分型---DEFINITION分型。一、DK&Crush技术背景&&& 虽然单支架术式是大部分分叉病变的首选术式，但并非完美无瑕，仍有其局限性。由于“铲雪”效应，单支架术在处理真性分叉病变时易于引起斑块移行而累及邻近分支血管。当分支血管狭窄程度重、狭窄范围广及分叉角度小时，单支架术常导致分支血管狭窄或闭塞等风险，特别是对于供血范围较大及向重要部位供血的边支常会引起恶性心脏事件。因此，介入专家们发明了许多双支架术式，如经典CRUSH技术、Culotte技术、V支架技术、SKS技术等。虽然这些双支架术相对于单支架术而言操作复杂，但是在保护重要分支血管方面其获益大于单支架术。因此目前共识提出对于分叉病变的分支血管直径大、开口弥漫性狭窄时，应采用双支架术作为首选治疗方案[1]。&&& 然而，随着双支架术在分叉病变中的应用，其不足也日益凸显，许多双支架术式在临床应用过程中的有效性与安全性仍不尽如人意。例如，在经典Crush技术中，分支支架突出部分被主干支架挤压后常出现严重变形，而支架是一个连续的整体，因此支架与分支血管的下壁之间存在一个渐变的空隙，当再次送入导丝时，易使导丝通过该空隙后再转入分支支架的腔内。此外，在分支开口部位，分支支架和主干支架钢梁不规则重叠，也易导致PTCA导丝再次进入分支困难或失败，这已被认为是经典Crush技术在治疗分叉病变中的最终球囊对吻扩张成功率低的主要原因之一。为弥补经典Crush技术的局限性，陈绍良教授等在此基础上对其进行了改良创新，从而创造出了DK&Crush技术。二、DK&Crush的操作步骤&&& DK&Crush技术是在经典Crush基础上进行改良的，该新型双支架术式的最大技术特点是在分支支架置入后即刻进行第一次球囊对吻扩张操作，这大大提高了最终球囊对吻扩张的成功率。在DKCRUSH&I研究中[3]，研究者报道了最终球囊对吻扩张成功率达100％。而在BBC研究中[2]，经典Crush技术的最终球囊对吻扩张的成功率只有72％。相关研究已经明确在使用双支架术治疗真性分叉病变时最终球囊对吻扩张不成功是临床不良心脏事件的独立预测因子。&&& DK&Crush技术的具体操作过程主要包括：分支血管支架植入、主干球囊挤压分支支架、第一次球囊对吻扩张、主干支架植入、最终球囊对吻扩张五个步骤。详细流程如下（图1）：首先，在分支血管中植入支架，使其边缘突入主干约1-2毫米（图1，A）；其次，运用预设的主干球囊挤压分支支架，此过程为了避免挤压不充分导致的支架贴壁不良，建议使用与主干近端参考血管直径匹配的非顺应性球囊对分支支架进行球囊挤压，同时球囊远端对位不要超越分叉嵴，以减小对远端血管壁的损伤(图2，B和C)；然后进行第一次球囊对吻扩张，这是本技术的核心步骤（图1，D）。该操作不仅修复了变形的分支支架口，同时推开被挤压于分支开口的冗余支架丝，使得在主干支架进入前，分支血管的开口没有金属钢梁覆盖，而当主干支架膨胀后，分支开口只有一层排列规律匀齐的钢梁,使得导丝容易进入主干支架网眼，最终球囊对吻扩张变得十分容易。该操作过程须通过两个正交的体位造影确认导丝从分支开口近端1/3处网眼进入，因为从此位置进入分支可以确保导丝是走行于分支支架腔内，避免因导丝从支架与血管壁间穿过导致球囊对吻扩张后在分支开口留下间隙。然后植入主干支架（图1，E），最后完成最终球囊对吻扩张。与第一次球囊对吻扩张不同的是，首先分支导丝从分支开口近端1/2处进入而非1/3（图1，F），因为1/2处可使球囊扩张时对主干支架几何形态的影响最小化。其次，分别使用与主支远端及分支参考血管直径匹配的球囊进行扩张，最终球囊对吻扩张后还需采用与主干近端参考血管直径相匹配的非顺应性球囊对主干近端支架行优化后扩张（图1，G、H和I），从而使得到主支近端内的支架丝贴壁效果更好，降低支架内血栓、支架内再狭窄等潜在风险[4]。图1&DK&Crush技术的操作步骤图1.DK&Crush技术流程图。A)在主干血管和分支支架内引入单个球囊。B）和C)释放在主干的球囊来挤压分支支架。D)钢丝重新穿越分支血管，然后进行第一次球囊对吻扩张。E)植入主干支架。F)和G)钢丝重新穿越主干支架网眼进入分支血管，进行最终球囊对吻扩张。H)和I)近端优化技术。DK:双对吻。MV:主干血管。SB:分支血管。三、DK&Crush技术的临床研究&&& 自2004年起，陈绍良教授等开展了一系列研究来验证DK&Crush技术治疗真性分叉病变的安全性和有效性，逐渐明晰了DK&Crush在治疗分叉病变中的适应征、注意事项以及改善预后的优势。目前，该项技术已被国际众多介入专家认可及推荐。&&& 在2004年，陈绍良教授首先进行了预试验[5]&来验证DK&Crush技术的安全性和有效性，该研究入选了40名真性分叉病变的患者，随机平均分成两组，分别使用经典Crush和DK&Crush技术植入支架，结果显示DK&Crush技术组与经典Crush技术组的最终球囊扩张成功率分别为100％和80％（P=0.01）。而近年，已有研究表明最终球囊对吻扩张成功率低显著增加支架内再狭窄风险。此后，研究者们设计了首个多中心随机临床研究――DKCRUSH&I研究。该研究入选了同时具备Lefevre分型为真性分叉病变、主干及分支血管目测直径分别≥2.5mm和≥2.0mm、主干血管病变可以被两个最长的药物洗脱支架完全覆盖且每根血管只能有一个分叉病变的312名患者。然后将他们随机平均分成两组，分别接受DK&Crush和经典Crush技术治疗，一级及二级终点分别为主要心脏不良事件和血管直径再狭窄及晚期管腔丢失。随访8个月结果表明，相比于经典Crush技术，DK&Crush技术的最终球囊对吻扩张成功率(100％比76％，P&0.001)和无靶病变血运重建事件率(89.5％比71.2％，P=0.002)明显提高，而分支血管再狭窄率(12.3％比24.4％，P=0.01)和MACE发生率(11.4％比24.4％，P=0.02)均明显下降。由此可知，DK&Crush技术在治疗真性分叉病变中具有很好的临床安全性和有效性。&&& 即便如此，相关大型注册、随访研究均认为即兴支架术是治疗分叉病变的首选术式。不过，这些研究大都没有区分分叉病变的类型，组间基线特异性差明显等使临床结果偏倚较大。鉴于DK&Crush技术在DKCRUSH&I研究中的卓越表现，研究者于2007年启动了DKCRUSH&II随机研究[6]&意在探究对于真性复杂分叉病变的治疗，DK&Crush技术是否优于即兴支架术。该研究入选了370名主干和边分支直径均介于2.5-4.0mm且狭窄程度大于50％的真性分叉病变患者。八个月后的随访结果表明，相比于即兴支架术组，DK&Crush技术组能够显著降低主干及分支血管的再狭窄率（分别为3.8％比4.9％，P=0.036；9.7％比22.2％，P＜0.001）。通过本研究不难发现，在治疗分支血管管径较大的真性复杂病变中DK&Crush技术优于即兴支架术。此外，相比于即兴支架术，双支架术在保护分支血管再狭窄上有更多的获益。因此，在选择哪些需要接受双支架术治疗并能获益的真性分叉病变显得尤为重要。当然，随着支架性能的改良，双支架术所带来的支架相关并发症逐年减少，也一定程度上抵消了双支架术可能带来的不良心脏事件发生风险。&&& 左主干末端分叉病变是一种特殊类型的分叉病变，且左主干支配着人体左心系统血供，一旦阻断时间长，容易发生心室颤动、心脏骤停等严重心血管事件。近年来，PCI已经逐渐应用于左主干末端分叉病变的治疗。在DELTA注册研究中[7]，研究者入选了2775名无保护左主干狭窄的患者，根据介入专家和外科医生共同评估做出是行PCI或是冠状动脉旁路移植术。最终，1874名患者接受了PCI治疗，901名患者接受了冠状动脉旁路移植术治疗，经过1295天（四分位差：928到1713）随访，分析结果表明主要终点(包括死亡、脑血管意外和心肌梗死)在PCI组和冠状动脉旁路移植组中没有明显差别，但是PCI组的靶血管血运重建率较高（调整危险比:3.51；95％可信区间：2.40到5.13；P＜0.0001）。虽然该研究存在较多的局限性，但一定程度上表明了PCI是治疗无保护左主干狭窄的不错选择。随着PCI在左主干病变中的应用，相关研究发现无保护左主干末端分叉病变的长期临床预后较差。其实，早年在一项773人的研究中[8]，两年的随访结果表明，单支架术在无保护左主干末端分叉病变的治疗中MACE发生率比双支架术低（危险比:0.53；95％可信区间：0.37到0.53）。但是，该研究入选的人群为左主干病变患者，其中一大部分为非真性分叉病变，临床结果偏倚较大。因此，对于左主干末端分叉病变常常需要进行双支架术治疗，作为处理该问题的主要术式，DK&Crush、Culotte技术和T支架术何者临床获益更大未知。在一项633人的前瞻性研究中[9]，五年随访的结果表明，相比于单支架术、除外DK&Crush技术的其他双支架术，DK&Crush技术在无保护左主干真性分叉病变的治疗中MACE的发生率较低（28.0％比37.0％比14.8％，P＜0.001）。&此外，在另一项多中心随机前瞻性研究――DKCRUSH&III中[10]，该研究纳入了419名左前降支或左回旋支直径&2.5mm的无保护左主干真性分叉病变患者，术后一年的随访结果表明DK&Crush技术组比Culotte技术组的MACE发生率（16.3％比6.2％，P&0.05）及分支血管支架内栓塞发生率（12.6％比6.8％，P=0.037）明显降低，术后三年的随访结果同样表明DK&Crush组的MACE发生率及支架内栓塞率较低。由此可见，DK&Crush技术在治疗无保护左主干真性分叉病时优于单支架术及Culotte技术。尽管如此，陈绍良教授等正在开展的DKCRUSH&V研究，主要对比DK&Crush技术和即兴T支架技术在无保护左主干真性分叉病变治疗中的长期临床安全性和有效性，将为指导无保护左主干真性分叉病变的治疗提供明确的指导意义。&&& 综上所述，DK&Crush技术在真性分叉病变的临床应用中安全性和有效性高，适用于两分支血管直径大、术中分支闭塞风险较高的，特别是左主干末端真性分叉病变。四、DEFINITION分叉病变分型&&& 以往的分叉病变分型（如Medina分型）主要区分真性或非真性分叉病变，而无法提供足够的信息来确定分叉病变是否复杂、是否需要双支架术治疗或通过双支架术治疗能带来净获益。因而，这些分型并不能真正的直接用于指导分叉病变治疗策略的选择。为克服以往分型的种种缺陷与限制，陈绍良教授在DEFINITION研究中建立了一种实际的、易于运用的DEFINITION分型来区分复杂分叉病变，最终以帮助支架术式、治疗策略的选择。&&& 在DEFINITION研究中[11]，研究者入选了1500名分支血管目测直径≥2.5mm的真性分叉病变患者作为试验组，通过多元回归分析来检测出与MACE相关的分叉病变解剖因素。然后根据这些混杂因素对MACE的预测值来建立复杂分叉病变的危险评估系统。研究得出分支直径狭窄≥70％且病变长度≥10mm的左主干末端分叉病变和分支直径狭窄≥90％且病变长度≥10mm的非左主干分叉病变是判定分叉病变复杂性的主要标准，而多支病变、中重度钙化病变、主支与分支夹角＜45度、主支参照血管直径＜2.5mm、主支病变长度≥25mm、含血栓病变六个因素定为次要标准。最终得出DEFINITION分型复杂病变的定义：同时包含一个主要标准和两个次要标准。DEFINITION分型流程见图2。&&& 随后，研究者将3660名真性分叉病变患者对DEFINITION分型做了进一步验证。根据DEFINITION分型将病变分为简单病变（2552名）和复杂病变（1108名）。研究表明简单病变组的院内MACE发生率明显较低（4.2％比6.8％，P＜0.001）。此外，研究者分别在简单病变组和复杂病变组进行双支架术与即兴支架术的对比研究。结果显示，在简单组病变组内，即兴支架术组（1961名）的院内支架内血栓发生率明显较低（0.2％比1.0％，P=0.007），而复杂病变组中，即兴支架术组（571名）的院内MACE发生率较高（8.4％比5.0％，P=0.026）。研究初步验证了DEFINITION分型下的简单病变具有比复杂病变更好的临床预后，且在复杂病变中，双支架术优于即兴支架术。但该研究的局限性较多，如该研究为非随机对照试验、未计算多少双支架术式基于复杂病变等。。目前，研究者正在设计前瞻性的DEFINITIONII研究以探究双支架术在该分型下的复杂病变中是否比即兴支架术有更多的获益，以帮助寻找那些真正适合使用双支架术式并能获得更好临床预后的分叉病变。图2&DEFINITION分型流程五、问题与展望&&& 虽然DK&Crush技术为复杂真性分叉病变的治疗带来临床获益，但该技术操作有一定的复杂性及因此带来的相关缺陷备受关注。不过，DKCURHS&II随机研究显示DK&Crush技术组并未显著增加造影剂用量、曝光时间长等。此外，该技术也常导致初学者的手术成功率较低、临床结果不佳等情况，因而，对术者的技术和经验要求很高，学习曲线较长。该技术的另一大难点是导丝准确进入支架网孔。不过，随着三维腔内影像学技术的引入，用于指引定位导丝，可一定程度上减低相关的手术难度。另外，目前已有分叉专用支架应用于临床，这对于分叉病变植入术式的要求将大大降低。不幸的是，TRYTON研究[12]表明，相对于即兴支架术，分叉专用支架的靶血管失败发生率仍然较高。由于其操作难度也大、再狭窄率高仍未被广泛应用于临床。随着技术的发展，我们相信未来分叉专用支架或有望成为治疗真性分叉病变的另一重要选择。References[1] Lassen&JF,&Holm&NR,&Stankovic&G,&et&al.&Percutaneous&coronary&intervention&for&coronary&bifurcation&disease:&consensus&from&the&first&10&years&of&the&European&Bifurcation&Club&meetings.&EuroIntervention.&):&545-60.[2] Hildick-Smith&D,&de&Belder&AJ,&Cooter&N,&et&al.&Randomized&trial&of&simple&versus&complex&drug-eluting&stenting&for&bifurcation&lesions:&the&British&Bifurcation&Coronary&Study:&old,&new,&and&evolving&strategies.&Circulation.&):&1235-43.[3] Zhang&JJ,&Chen&SL,&Ye&F,&et&al.&Double&kissing&crush&technique&for&treatment&of&true&coronary&bifurcation&lesions:&two-year&clinical&outcomes&from&DKCRUSH-1&study.&Chin&Med&J&(Engl).&):&736-40.[4] Zhang&JJ,&Chen&SL.&Classic&crush&and&DK&crush&stenting&techniques.&EuroIntervention.&2015.&11&Suppl&V:&V102-5.[5] Chen&SL,&Ye&F,&Zhang&JJ,&et&al.&[DK&crush&technique:&modified&treatment&of&bifurcation&lesions&in&coronary&artery].&Chin&Med&J&(Engl).&):&1746-50.[6] 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Chen&SL,&Zhang&Y,&Xu&B,&et&al.&Five-year&clinical&follow-up&of&unprotected&left&main&bifurcation&lesion&stenting:&one-stent&versus&two-stent&techniques&versus&double-kissing&crush&technique.&EuroIntervention.&):&803-14.[10] Chen&SL,&Xu&B,&Han&YL,&et&al.&Comparison&of&double&kissing&crush&versus&Culotte&stenting&for&unprotected&distal&left&main&bifurcation&lesions:&results&from&a&multicenter,&randomized,&prospective&DKCRUSH-III&study.&J&Am&Coll&Cardiol.&):&1482-8.[11] Chen&SL,&Sheiban&I,&Xu&B,&et&al.&Impact&of&the&complexity&of&bifurcation&lesions&treated&with&drug-eluting&stents:&the&DEFINITION&study&(Definitions&and&impact&of&complEx&biFurcation&lesIons&on&clinical&outcomes&after&percutaNeous&coronary&IntervenTIOn&using&drug-eluting&steNts).&JACC&Cardiovasc&Interv.&):&1266-76.[12] A&randomized&trial&of&a&dedicated&bifurcation&stent&versus&provisional&stenting&in&the&treatment&of&coronary&bifurcation&lesions&.
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作者简介单位：徐州市第三人民医院（江苏省人民医院徐州分院）简介：　　副院长、心血管内科主任，副主任医师 医学博士、博士后，副教授、硕士生导师。
　　擅长复杂冠心病
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