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【求助】手功能的训练的方法
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请教各位，我现有一偏瘫病人，针对手功能的训练有什么方法和手法，请赐教
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手康复系列讲座(一) 1 手康复治疗概论手是运动器官，在生活和劳动中最易遭受创伤，其发病率约占创伤总数的三分之一以上 创伤后，遗留的功能障碍与创伤的类型程度有密切的关系，如：切割伤，切面较整齐，早期修复后遗留功能障碍较轻；而压砸、撕脱、碾挫伤，虽经清创修复，伤口愈合后仍遗留严重的伤残。手外伤后的功能障碍是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损、伤口长期不愈合等造成的运动和感觉功能障碍。因此，欧美从60年代后期开始强调手康复的重要性，并有专门从事手治疗的理疗师和治疗师。他们参与手外科临床工作，开展手术前、后病人的康复治疗，成为手外科不可缺少的一个组成部分。由于康复治疗的早期介入，手外伤病人的手术效果和功能恢复有了明显的提高，取得了巨大的经济效益和社会效益。1977年，美国从法律上规定了手治疗师的职责。1978年，成立了手治疗师协会，规定正式会员必须是从事手康复工作三年以上的理疗师和作业治疗师。从此，手康复有了很大进展，在实践中逐步形成了康复医学专业。手外科是应用外科诊治手段研究手的创伤性疾病、畸形等的学科，手术是主要方法。而手康复是在手外科诊治的基础上研究手功能障碍原因、防治及如何恢复或补偿手功能的学科。精湛的医学已渗透到整个手外科临床，从受伤到手术前后，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。2 手康复的组成及工作程序手康复包括伤残预防、手功能评定和康复治疗三个部分。2 .1伤残预防按照WHO专家技术报告，预防应分三个层次进行。一级预防：是预防伤病的产生；二级预防：是在已发生伤病时，防止产生永久性的残疾，即防止伤病成为残疾；三级预防：在轻度残疾或缺损发生后，积极治疗，限制其发展，避免产生永久性严重的残障。2.2 手功能评定2.2.1评定是康复治疗的基础 没有评定就无法规划治疗，评价治疗。评定不同于诊断，远比诊断细致而详尽。由于康复医学的对象是伤残者及其功能障碍，目的是最大限度复原其功能，因此康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观、准确地评定手功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、预后和转归，为康复治疗奠定基础。评定可以用仪器，有些也可以不用复杂的仪器。评定至少应在治疗的前、中、后各进行一次。根据评定结果，制定、修改治疗计划对康复治疗效果作出客观的评价。2.2.2手功能评定内容 外观形态：通过视诊、触诊及病人的动作，凭借检查者的知识和经验，评定手的总体感觉，包括上肢及手的完整性、运动和感觉情况、有无癞痕、畸形。骨关节需藉X线片评定；运动功能评定：采用徒手肌力检查，握力计检查手和上肢的肌力、握力；通过量角计测量关节主动和被动的活动范围；手灵巧性及协调性／功能性测验，手活动的灵巧性和协调性有赖于感觉和运动功能的健全，也与视觉等其它感觉的灵括性有关。评定的方法很多，例如：九孔柱测验和Mober拾物测验等；感觉功能评定：测手的各种感觉功能：浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)、深感觉(震动觉、位置觉、运动觉)、复合感觉(二点辨别觉、粗、滑、质地、形状、轻重的辨别觉)；电生理功能检查：包括电诊断、肌电图等。2.3 康复治疗根据评定所确定的障碍部位和程度制定治疗方案。完整的康复治疗方案应综合协调运用各种治疗手段。在手康复治疗中常用的治疗方法有：2.3.1理疗 对炎症、疼痛、水肿、痉挛和局部血液循环障碍有较好效果。2.3.2运动疗法 是针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工劳动或文体活动中选出一些针对性强、能恢复伤手功能和技巧的作业，让患者按照要求进行训练，以逐步恢复伤手功能的方法。2.3.3手夹板 使用夹板的目的，主要是保持肢体某个位置，或跟制部分的运动，或预防矫正畸形。2.3.4心理辅导和治疗 近代医学的生物、心理、社会模式指出，人在与自然界斗争中是处在复杂的社会生活和人际交往话动中，必然会同时产生某些心理冲突和情绪行为障碍。这些心理和行为障碍又影响人们的身体、生活和工作。病、伤、残对身体和心理都是巨大打击，产生一系列心理障碍，如悲观、抑郁、自卑、甚至想自杀。心理康复是全面康复的一个重要内容，心理治疗是针对情绪问题的一种治疗方法，由经过专门训练的人员进行。了解病人的心理状态，进行针对性治疗，促进病人适应现实情况，鼓励和增强维护病人的自尊心和自我价值。2.4 手康复工作程序 可用下列图示来表达：“功能评定一设定预测目标一制定治疗方案一治疗的实施一再评定。手康复系列讲座(二)3 手康复常用的治疗技术临床常用的专门解决手功能问题的治疗技术主要有：3.1 保特关节活动性的练习
是指用以维持和恢复关节活动范围的练习，亦称关节活动范围练习（简称ROM），常用以防止挛缩和形成粘连，恢复或改善关节功能。广泛用于能引起关节挛缩僵硬的伤病，例如：骨折固定后、关节脱位复位后、肌腱修复术后、关节炎及肢体瘫痪等情况。手部ROM练习包括不同肌腱的滑动和复台的握拳运动，以达到指浅屈肌和指深屈肌腱的单独滑动。为维持正常ROM，每天应运动或活动关节3回，每回使所有关节至少作5～10次全范围活动。开始时，由治疗师操作。如病人自己做，在教给病人方法后，让病人按要求主动操练。如病人身体虚弱或伤口疼痛，治疗师可以给助力，使ROM能达到全范围。被动的ROM练习要在病人忍耐度内进行，手法要轻柔。过度的被动ROM练习会加重组织创伤，产生疼痛，引起水肿，影响手的活动。ROM练习前采用热疗(蜡疗)可改善软组织的延伸性，减轻治疗中的不适感，增强治疗效果。治疗后，病人不该有过度疼痛，假如病人主诉治疗后整天手疼痛，则提示治疗强度过量，应该及时调整治疗强度或治疗次数。3.l.l 手主动运动方法 腕关节背伸／掌屈，桡偏／尺偏，前臂旋前／旋后，掌指和指间关节屈／伸，掌指和指间关节同时伸直／同时屈曲，手指内收／外展，拇指外展／内收，拇指与其它指的对指，拇指屈伸。3.1.2禁忌证
严重损伤（3～4d），神经和肌腱修复术后（3周)，急性关节炎症，不稳定骨折，手术后需要严格制动。3.2 控制水肿技术
损伤后的水肿是导致关节僵硬的最主要原因，因此，早期水肿处理尤为重要。3.2.1抬高患肢
损伤或手术后应将伤手连续性抬高，使伤手位于心脏水平线以上。3.2.2伤肢固定
用掌侧前臂夹板(或石膏托)固定伤肢，其远端不超过掌横纹，使掌指关节、指间关节能主动活动。3.2.3主动活动
有助静脉回流，是消除水肿的简便有效的方法。3.2.4按摩
若肢体皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩，促进静脉回流。3.2.5压力治疗3.2.5.1 橡胶条或弹力绷带
自指尖开始缠绕手指至指根部，然后放开。重复进行，每日数次。3.2.5.2 弹力指套
适用于单个手指肿胀。3.2.5.3 等张压力手套
佩戴应注意指蹼部位与手套紧贴，否则指蹼区没有压力，将成为水肿液滞留区。3.2.6冰疗法3.2.6.1 球敷法
将碎冰颗粒用毛巾包好，敷患处约15～20min。3.2.6.2 冰水浸法
用碎冰调节水温至10～15℃ ，将患手浸入冰水内15～20min。禁忌症：对冰冻特别敏感者，血液循环疾患，患处皮肤感觉障碍者。注意事项：起初时冰疗会感到痹痛，冰疗后患处会短暂变红，仍属正常反应。如有伤口，必须用防水胶布或胶袋盖好，初次冰疗时间宜短，应检查患处，如发现异常反应，如红肿或痕痒，则停止冰疗。3.2.7超短波疗法
无热量对置法，l0min／次，每d1次，10次为1疗程。3.3 增生性痕处理3.3.1超声波疗法
超声波能使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有一定的软化作用。接触移动法，若瘢痕在肢体末端可用水下法，1～1.5w／cm2，每次5～15min，每d 1次，l5～20次为1疗程。3.3.2音频电疗法
用条状电极，并置法，每次20～30min，每d1次，20～30次为1疗程，有良好的软化瘢痕、止痒止痛作用。3.3.3蜡疗法
蜡疗法，每次30min，每d 2次。3.3.4加压治疗法
可穿戴等张手套。3.3.5按摩法
开始用轻手法的按压法，随着瘢痕组织的老化，手法可逐渐加重，主要采用推、揉、捏等方法。按摩的频率要慢，手法要柔和，不断变换部位进行，以免引起水疱及损伤新生的皮肤。3.3.6牵伸瘢痕组织的被动运动
牵伸力量要逐渐加大，牵伸到一定范围时稍停顿再放松。这类运动与蜡疗、按摩配合进行效果更好。3.3.7夹板
一般用来维持肢体位置，预防或矫正畸形。3.4 感觉过敏治疗3.4.1教育病人减少恐惧心理
有意识地使用敏感区。如果不克服敏感现象，很难进行下一步的治疗，例如：感觉再教育、肌力训练、功能性活动等。3.4.2在敏感区逐渐增加刺激
首先用棉花磨擦敏感区，每d 5次，每次l～2min 。当病人适应后，改用棉布或质地较粗糙的毛巾布磨擦敏感区，然后使用分级脱敏治疗。例如，先用旋涡水浴15～30min，开始慢速，然后逐步加快，使病人逐渐适应水的旋动。按摩、涂油后，作环形按摩10min。用毛巾类针织物摩擦l0～30min，待病人能耐受触觉刺激后，让病人触摸不同材料，如碎粒、黄沙、米粒、圆珠等。振动，如使用电动震动器震动局部皮肤，以巩固病人的脱敏。叩击，如用铅笔端叩击敏感区以增加耐受力。假如存在痛性神经瘤病人，则需要手术切除神经瘤。3.5 感觉减退康复技术
感觉减退是由于周围神经修复后，神经再生不完全所致。康复治疗目的，第一是教会病人使用代偿技术。安全地使用手，第二是感觉的再训练。3.5.1手部感觉丧失的病人的安全教育
避免接触热、冷和锐器物品；避免使用小杷柄的工具；抓握物品不宜过力；避免长时间地使用；使用工具的部位经常更换，预防某一部位的皮肤有过多的压力；经常检查手部皮肤有无受压征象，如红、肿、热等情况；假如感觉缺 损区皮肤破溃，应及时处理伤口，避免组织进一步损伤；良好的皮肤护理，保持无感觉区皮肤的柔软及弹性。3.5.2保护觉训练
治疗师用针刺、冷、热、深压刺激等手段，让病人去体会每一种感觉的特点。然后，让病人按闭眼一睁眼一闭眼的过程反复训练。通过再训练，使病人重新建立感觉信息处理系统，而不是恢复原有的保护觉。3.5.3感觉再训练
是周围神经损伤病人整体康复程序的一个组成部分。它能使病人在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。基本原理：周围神经损伤后，由于髓鞘的不成熟，感觉传导减慢以及神经末梢的排列错误，阻碍了许多新生的轴突芽长人原来的髓鞘内。因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺如。温?伯里（Wyrn Parry）认为，病人通过感觉学习原则(即集中注意力、反馈、记忆、强化),可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体表面形状的反应模式联系起来。进一步训练病人形成一种高度的本体感觉的认识。这种方法，感觉恢复得较好，而且是与物体的形状、大小、重量的识别有关，定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联络系起来形成新的触一观模式。手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。训练方法：要求病人在手上画出感觉缺失区域。训练前的感觉评定，当保护觉恢复时，感觉训练程序即可开始。感觉训练后的评定，每月1次．感觉训练时间不宜过长、过多。每d 3次，每次l0～15 min为宜。3.5.3.l 定位觉训练
治疗师在安静的房间里训练病人。用30 Hz的音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，由近到远触及病人。病人先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，尔后睁眼确认，将注意力集中于他所觉察到的感受，尔后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至病人能够较准确地判断刺激部位。当病人能够觉察到指尖的移动性触摸时，即开始恒定性触摸训练。使用256 Hz音叉作为导标，确定何时开始训练。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼一睁眼一闭眼训练程序，反复学习，直至病人能够准确地确认刺激部位。辨别觉训练：当病人有了定位觉以后，便可开始辨别觉训练。刚开始时让病人辨别粗细差别较大物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼一睁眼一闭眼方法 反馈、重复地强化训练。质地和形状的识别训练：将颗粒粗细不等的砂纸，分别附着于木棒的两端。令病闭眼，开始时用粗细颗粒相差根大的砂纸端在病人手指轻轻地滑动，让病人回答是同样、或是有差别，逐渐进展至粗细相似的砂纸。假如病人回答有误，则睁开眼睛再感觉一次，如此反复进行，直至回答正确；纺织品的质地识别训练：将质地不同的织物，倒如针织品、丝织品、布料、毛皮等放在一起。开始阶段让病人识别质地相同织品。令病人将相同质地的织物“配对”。然后，进展到识别不同质地的织物。训练方法同上；将硬币、螺帽、螺桂、安全别针等小物品放入布袋内，让病人触摸，识别粗糙或光滑的边缘。拼图游戏训练：这种训练有趣味性，但有一定的难度。认别字母：将用薄片做成的字母，用尼龙搭扣粘附在木块上面。令病人按闭眼一睁眼一闭眼的方法，用指尖触摸识别字母，并记录完成项目训练所用的时间。也可将字母制成立体形状，藉此增加训练的难度。盲点图案触摸训练：在盲文纸上设计各种盲点图案，例如“房子”。令病人闭眼一睁眼一闭眼，用手指尖触搏图画，井回答问题。倒如“房子有几个窗口?”训练难度可由图案设计的内部距离米调节。窗口间的距离近，难度较大；距离远，较容易。迷宫触摸训练：用环氧树脂在木板上组成不同形状的几何图形的迷宫。令病人闭眼，用指尖触摸，从迷宫开始端，沿着几何形状前进，直至终端。3.5.3.3 需要运动功能参与的感觉训练
下列练习项目，需要较高级的运动技巧。先从大小、形状和质地相差很大的物品开始，逐渐进展识别细小物品。拣拾物品：例如：将各式各样的豆类或玻璃球混入米粒堆里，开始时，让病人从米粒堆里拣抬较大的豆类或玻璃球。逐渐过度到拣拾大小相似的豆类。让病人在闭眼下操作。拣拾日常用品：将日常用品，例如：别针、铅笔、钥匙、肥皂、钮扣等物品放入布袋中。开始时，让病人拣拾质地大小相差很大的物品，以后进展到拣拾大小、形状、质地相似的物品。日常生活活动和作业活动训练
许多情况下，病人的生活自我照料和作业活动，是在没有视觉的帮助下进行的，例如：在暗室中，用钥匙开门、拿东西、扣钮扣等等。所以，这类训练很重要。3.5.4感觉再训练效果的评估
对感觉再训练效果的评估，尚无一个精确的方法。临床是根据某些参数来评估。这些参数有：定位觉的错误次数减少了；在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验，完成各项训练的时间缩短；二点识别觉能力提高了：病人进行日常生活能力和作业活动能力提高了。其中最重要的评怙标准是：病人在工作中和休闲活动中利用手的能力增强了。最后要特别强调，正规感觉再训练结束，病人恢复主动活动后，后期阶段的感觉训练是依靠病人自己双手的不断使用而得以维持。手康复系列讲座(三)4 关节松动技术4.l 手康复治疗的目的手康复治疗目的是恢复一个无痛性、全范围活动的手。一个伸直僵硬而不能屈曲的手是毫无用处的。为了适应每天活动需要，首先，手应有抓握和对指功能，其次是手的伸直。假如手指屈曲活动受限，则可以增加掌指关节屈曲来补偿。一般情况下，手各部位功能的重要程度应该是，挠尺关节：旋前&旋后；腕关节：伸腕&屈腕；尺偏&桡偏；手指：依次是，掌指关节屈曲、指间关节伸。4.2 松动技术松动技术包括：主动运动，附加运动，被动生理运动，被动牵伸运动，矫形器具。4.2.1主动运动主动运动可以促进血液循环，消除水肿，并有温和的牵拉作用，能松解疏松的粘连组织，伸展轻度挛缩的组织，有助于保持和增加关节活动范围。主动运动首先要按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动。其次，应尽可能地作最大范围活动，若医疗条件允许，鼓励病人尽早开始主动运动，进行肌力，耐力练习，主动牵伸关节和挛缩的组织。肌肉瘫痪的关节活动是采用被动活动来维持。一旦恢复，关节主动运动将会容易地进行。主动运动练习包括正常模式的单个肌肉及肌组织的生理运动及功能性活动。禁忌症：严重创伤后的3～4d；神经和肌腱修复术后3周；关节急性炎症；不稳定性骨折；手术后需要推迟的抗阻运动。4.2.2附加运动根据关节运动发生的范围，可以分为生理运动和附加运动两类。生理运动是指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常为主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展等。附加运动是关节在生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。例如，关节的分离、牵拉、相邻腔骨间的滑动等。任何一个关节都存在着附加运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附加运动都受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附加运动尚未完全恢复正常。通常在改善生理运动之前，先改善附加运动。而附加运动的改善，又可以促进生理运动的改善。附加运动分为4级。I、Ⅱ级主要治疗疼痛；Ⅲ、Ⅳ级主要治疗关节僵硬。手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、指间关节。其生理运动有屈、伸、内收、外展、对指等，附加运动有分离牵引，纵轴牵引，各方向的滑动等。手都关节松动技术主要是利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围，缓解疼痛目的。常用的手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。由于澳大利亚的治疗师Maidand发展了这一技术，故又称为“澳式手法” 或“Maidand手法”。具体操作如下。腕掌关节长轴牵引：作用是一般松动，缓解疼痛。病人坐位，前臂旋前放在治疗桌面，腕部伸出桌面，中立位，冶疗师一手固定近排腕骨，另手握住相对应的掌骨，向远端牵伸。掌骨间关节前后位或后前位滑动，其作用是增加相邻掌骨间的活动，病人坐位。前后位滑动时前臂旋后；后前位滑动时前臂旋前。治疗师面对病人，双手拇指放在相邻掌内的远端，前后位活动时，拇指在掌侧，其余手指在背侧；后前位活动时，拇指在背侧，四指在掌侧，桧动时，治疗师一手固定，另手将相邻的掌骨由背侧(后前位)推动。掌指关节牵拉挤压：作用是一般松动，增加掌指关节屈曲括动范围。病人坐位，前臂中位置放桌面，腕中立位。治疗师一手固定掌骨远端，另手将指骨轻柔缓慢地向远端牵拉，然后放松，挤压掌指关节。前后位或后前位滑动：前后位滑动增加掌指关节屈曲，后前位增加掌指关节伸直。病人坐位，前臂旋前或中立位放在桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住指骨近端，将近端指骨向背侧(前后位)或向掌侧(后前位)推动。侧方滑动：增加掌指关节内收、外展活动范围。病人坐位，前臂旋前或中立位置于桌面。治疗师一手握住掌骨远端固定，另手握住近节指骨的内外侧，将指骨向桡侧或尺侧推动。旋前旋后：一般松动，增加掌指关节活动范围。病人坐位，前臂旋前置于桌面。治疗师一手固定掌骨远端，另手握住指骨近端，将指骨稍作牵拉，同时向掌侧或背侧旋转。拇指腕掌关节 纵轴牵引：一般松动、缓解疼痛。病人坐位，前臂中立位置于桌面。治疗师一手握住远排腕骨的大多角骨固定，另手握住拇指近节指骨，并向远端牵拉。前后位滑动：增加拇指关节的屈活动范围。病人坐位，前臂旋后位置于桌面。治疗师一手握住前臂远端及远排腕骨固定。另手握住第Ⅰ掌骨，向掌侧推动。尺侧滑动：增加拇指外展活动范围。病人坐位，前臂中立位。治疗师一手握住舟状骨及大多角骨固定，另手握住第Ⅰ掌骨，向尺侧推动。桡侧活动：增加拇指对掌活动范围。病人坐位，前臂旋后位。治疗师一手握住手腕背，手指放在舟骨，大多角骨及掌骨近端，另手放在前l掌骨处，将第1掌骨向桡侧推动。指间关节包括近节及远节指间关节，松动手法相同。牵／挤压；前后位／后前位滑动；桡侧／尺侧滑动；旋前／旋后滑动。上述手法与掌指关节相同，此处不再赘述。禁忌症：急性炎性关节炎；邻近骨折部位；近期内的关节损伤。腕部操作或固定时间过长造成手和腕关节僵硬，疼痛和功船障碍，尤其伸腕受限。因此腕骨间松动根重要。以头状骨为轴心作腕骨间松动。4.2.3被动生理运动当支配关节的肌肉麻痹时，丧失了关节主动运动。因此，该关节的活动可由被动的生理运动来维持，关节的运动应达到各个轴位的最大活动范围。被动活动时应固定关节近端，活动关节的远端。可结合关节附加运动同时进行。禁忌症：关节肿胀及炎症；关节内损伤；近期内的关节损伤；邻近骨折部位。4.2.4被动牵伸运动 假如关节僵硬、组织粘连，并且治疗进展缓慢，可使用被动牵伸手法。牵伸技术类似被动生理运动。被动牵伸可以结合关节的附加运动一齐进行。被动牵伸后，应进行主动运动练习。关节面损伤或神经、肌腱缝接者，在起初8周内．禁止被动牵伸。操作手法：治疗师一手固定关节近端，另手握关节远端，在轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节。牵伸过程中不该造成病人过度疼痛，若病人感觉疼痛不能忍受，则应立即停止牵伸。急速、跳跃式牵伸会撕裂纤维粘连带，造成新的剖伤，应该避免。牵伸后，逐渐松弛张力，这样做，可以使牵伸的不适感迅速消失。如果松弛后1～2 s病人仍有痛感，则提示牵伸用力过大。若牵伸后，关节出现红、肿、痛，则病人必须休息，直至症状消退。下次治疗应从低强度开始，遂渐增加牵伸力度。严重且广泛的瘢痕粘连组织经1～2周的被动牵伸，没有明显改善，则需要手术松解。禁忌症：关节面损伤；不稳定骨折；近期内神经或肌腱修复术(8-9周)；关节炎症。4.2.5矫形器具矫形器具作用有两个：维持关节通过松动技术所改善的活动度；加速治疗效果。矫形器主要有系列化的牵伸夹板，动力型夹板以及管型石膏等等。禁忌症：关节面操作；关节炎症。4.3 松动技术的选择松动技术的选择与损伤程度、骨折愈合时间、软组织皮肤等多种因素有关。但是，最重要的因素是取决于关节囊内损伤或关节囊外损伤。4.3.1关节囊内损伤关节脱位和关节面骨折不包括本节内讨论。经验证明，关节囊内损伤，关节不可能恢复到全范围正常的活动度。关节囊内损伤应固定关节于“安全”位，而且固定时间不宜长久。选择松动技术前，应评估关节疼痛情况。为了不刺激关节，治疗前可配合理疗，消炎消肿。关节囊内损伤，可选择下列方式：主动运动；当关节疼痛消退后，可使用附加运动；轻度的功能性活动。4.3.2关节囊外损伤 手的大部分和手术后，伤手需要固定。因此，不可避免地会出现手关节暂时性僵硬。原则上，大多数松动技术适合于关节囊外损伤的选择。但是，最后还得根据评估结果来决定。手康复系列讲座(四)5 理疗在手外科中的应用理疗是应用电、光、声、磁、水、蜡、压力等物理因子治疗疾病的方法。在手外科手术前后，综合应用理疗，对控制感染、促进创面修复、软化癜癌、改善功能和减轻后遗症等方面有明显作用。理疗在手外科中的应用，主要有以下几方面。5.1 手部感染的理疗理疗在手部感染的治疗中占有重要地位，合理采用理疗，常能取得单纯手术和抗生素不能相比的效果。理疗前的注意事项：详细检查病人全身及局部情况，做到诊断正确，处理及时；要采取综合措施，根据病情需要给予必要的抗生素；理疗前，感染伤口必须换药，这样才能提高疗效；理疗处方应按病情变化及时调整，要做到处方因人、因病、因时而定；若紫外线与趋短波配合使用，应先做超短波，后做紫外线，以免影响治疗效果。5.1.1甲淘炎、甲下脓肿5.1.1.1 超短波疗法1次／d，每次10min，5～10次为一疗程。5.1.1.2 紫外线疗法早期，感染尚无化脓，局部炎症，首选紫外线照射，宜大剂量。中波紫外线照射20—30个生物剂量。经几次照射后，常见到疼痛减轻或肿胀逐渐消退，如果照射后，感染控制不住，可切开引流，术后继续紫外线治疗。5.1.2脓性指头炎5.1.2.1 超短波疗法若感染化脓不严重，超短披和紫外线结台使用。若有骨感染，应早期超短波冶疗，无热量，每次10min，每天一次，亚急性期或慢性期，微热量．每次15min，10次为1个疗程。5.1.2.2 紫外线疗法感染早期脓肿尚未形成，中波紫外线照射，30～40个生物剂量，每无一次。假如经照射后，疼痛减轻，肿胀消退，炎症消退，此时治疗不能间断，应继续至感染治愈为止。若经数次治疗，炎症无好转，则应手术切开，术后继续用紫外钱。5.1.3化脓性腱鞘炎应及时切开引流，术后综合使用抗生素和理疗常可避免肌腱坏死，防止感染扩散。5.1.3.1 超短波无热量，每次10min每天一次。5.1.3.2 紫外线紫外线集中照射指两侧，用中心重叠照射法，20～40个生物剂量，每天一次，一般经数次照射后，症状可减轻。5.1.4掌筋膜间隙感染应早期切开引流，及时配合理疗，对防止感染扩散有明显疗教。5.1.4.1 超短波无热量，每次l0 min．每天1次。5.1.4.2 紫外线采用中心重叠照射法，以手掌，手背为中心，每天一次。一般4～5次，感染大多可得到控制。5.1.5伤口感染5.1.5.1 超短波治疗急性期，无热量，每次10min，每天1次。慢性期，每次15 min，微热量，每天1次。5.1.5.2 紫外线疗法早期急性阶段，中心重叠照射法：伤口表面用超红斑量(20～30个生物剂量)，伤口周边皮肤用红斑量(5～10个生物剂量)照射，每天1次。在伤口肉芽增生阶段，小剂量紫外线，可促进肉芽生长，1～2级红斑量。一般情况下，感染伤口经5～6次照射都能看出效果。若未取得预期鼓果，要认真总结原因，例如，照射技术，照射剂量大小，伤口换药，引流是否畅通等因素。5.2 增生性瘢痕和瘙痒症的理疗5.2.1音频电疗法有良好的止痒止痛的效果以及转化瘢痕和改善组织营养的作用。每天l次，每次20～30min．20～30次为一个疗程。5.2.2超声波疗法能使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有一定软化作用。接触移动法．1～1.5W／cm2，每次5～15min，每天1次，15～20次为1个疗程。5.3 蜡疗法一般采用蜡饼法进行局部疗法，每次30min，每天1次。手康复系列讲座(五) 6 手部作业治疗作业治疗在手外科的作用是最近兴起的，在临床上和理疗难以分开，正发展为新的治疗体系。它是手外伤整体治疗的一部分，是针对伤手的功能障碍，从日常生活活动(简称ADL)、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于伤手功能和拄能恢复的作业，让伤者参与“适应性活动”，并按指定的要求进行训练，逐步恢复伤手最大的功能。作业治疗程序可分为早期、中期和后期阶段。每个阶段都有其预定的治疗目标，根据该目标选择与其相适应的活动，从而达到治疗目的。作业治疗主要从三个方面进行ADL训练。例如：穿衣、梳洗、用餐、用厕等；轻度作业活动训练。例如：手术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，达到减少水肿、增加关节活动度、增强肌力、改善眼一手协调能力的目的；重度作业活动。根据伤者的原先职业和现有的手功能情况，可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协谓性的强化训练，为伤者重新就业作职业前的训练。6.1 作业治疗的注意事项6.1.1首先评估手的功能，以及对作业活动的性质、特点、治疗作用进行必要的分析。6.1.2根据伤者的性别、年龄、职业、症状及预期治疗目标来选择作业治疗的项目和作业活动量。6.1.3向伤者讲清楚OT的意义和重要性。教绐伤者具体做法，并给予具体指导，定期评估，发现问题及时纠正。如果只是一般地告诉伤者OT应做,而不说明道理，不做具体指导，则病人常因为疼痛或感到单调枯燥，而放松了锻炼，或因锻炼不得法而未起治疗作用。6.1.4开展OT要因地制宜，就地取材，方便易行，安全可靠。用于OT治疗的项目，只要和伤者的治疗目的一致，采用任何形式的活动都可以。不能说由于设备简陋，效果就差；也不能说因为有复杂精致的设备，教果就好。主要在于认真理解它的原理、使用方法和治疗效果。6.2 作业治疗的代表性项目举例6.2.1治疗泥手锻炼OT用的粘士主要采用普通的粘土或着色的橡胶粘土。根据治疗早期、中期和后期的不同治疗目的，可调节粘土的量及其软硬度。该作业有增强手指肌力、耐力及改善手指灵巧性、协调动作的效果。6.2.1.l 粗大对指锻炼将治疗泥捏成一锥体形粘在平面上，将手拇指放入治疗泥，使手指在椎体上靠近(图1)。将治疗泥做成扁盘粘在一平面上，将手指和拇指从园盘上插入并向园盘中心靠拢(图2)。6.2.1.2 粗大手指屈曲锻炼将治疗泥放在手掌，屈曲手指成握拳状，使劲捏治疗泥(图3)。
图1图2图36.2.1.3 单独手指屈曲锻炼(图4)6.2.1.4 单独分指对指锻炼将治疗泥球放在拇指和食指之间，捏球直到手指相碰，用其它手指重复该运动。(图5)6.2.1.5 指外展锻炼将治疗泥环放在近端和远端指间关节之间，将手指伸展分开泥环。(图)
图4图5图56.2.1.6 粗大手指伸展将手指和拇指放在对指位，将泥环放在掌指关节和近端指间关节之间，向外伸展手指(伸展和外展)(图7)。将治疗泥扁盘按在桌上，保持手指伸展，并将治疗泥按薄(图8)。保持手指呈伸展位，将治疗泥揉成一条卷(圈9)。
图7图8图96.2.1.7 手指内收锻炼将一片治疗泥置于两手指之间，将两手指靠拢(图10)。6.2.1.8 拇指屈伸锻炼将治疗泥做成一园柱状，放在一平面上，手呈中间位，将拇指向园柱悻深深按压，然后拿出(图l1)。
图10图116.2.1.9 腕背伸锻炼 将前臂和肘放在桌子上，腕在桌边缘外放松，同时握住治疗泥，用另一只手抓住治疗泥的另一端，用腕部向上拉治疗泥(图12) 图126.2.2弹力治疗带锻炼根据弹力强度和治疗用途不同，治疗带可分为轻度、中度和强度等数种，因此，可进行分级别的抗阻力练习。在手部作业治疗中，治疗带主要用于肌力、耐力、协调性和关节活动度的训练。6.2.2.1 拇外展及伸拇锻炼(图l3、图14)
图13图146.2.2.2 伸指屈掌指关节锻炼(图l5、图16)
图15图166.2.2.3 伸指屈掌指关节锻炼(图l7、图18)
图17图186.2.3娱乐性治疗袖珍玩具和游戏机在手作业治疗中是非常有用的练习器具。它具有趣味性、治疗针对性强等优点。特别适合青少年手外伤病人的康复治疗。对于改善手的灵巧性、手眼协调、感觉训练、脱敏治疗和掌指关节、指间关节的主动屈曲有明显的治疗效果。6.2.3.1 利用斜板支架训练腕关节屈伸运动屈腕训练：将跳棋放置于桌面，毗邻斜板高的一端；前臂安置于斜板上，腕关节位于斜板顶端的外方；病人必须尽最大程度屈腕，才能捡起跳棋。然后，将捡到的跳棋放入另一盒中(图l9)。伸腕训练：将跳棋放置于斜饭的最高端；前臂放置于斜板上，同时肘部支撑于桌面，病人需要最大程度伸腕，才能捡到跳棋，然后，将捡到的跳棋放入另一盒中。肢体抬高也有助于消肿(图20)。旋前／伸腕训练：病人前臂旋后，将跳棋放入邻近盒中，当跳棋放回原位时，便训练了前臂旋前伸腕动作。
图19图206.2.3.2 掌指关节屈曲和对指练习，以改善掌面，或者感觉训练，或者脱敏训练。训练方法：伤手从盒子孔中捡起某小件物品(例如：玻璃球)。然后，又将该物品放回盒中。如此反复进行，并记录每次花费的时间。目的是改善腕关节、掌指关节屈曲和手指灵巧度(图21)。6.2.3.3 利用镊子或表夹进行对指、夹捏和手的灵巧和协调性的练习。假如调节衣夹的弹簧强度不同，可进行轻度、中度及重度的肌力、耐力训练。6.2.3.4 插孔板游戏可单人进行，也可取人或多人进行。记录每人完成动作花费的时间，花费时间短者为优胜者。练习目的是：捎除肿胀．主动活动肘关节、肩关节。为了防止身体侧弯的代偿动作，应让病人坐下，稳定骨盆(图22)。训练方法：插孔扳可平放于桌面，也可斜置于桌面，或悬挂于墙面；木销钉口径可制成2.5cm～5cm．长度为7.5 cm～15 cm；嘱咐病人，按要求将木销体插入孔中。强化训练倒如：加大木销钉的长度；增加木销钉的重量；(用铅皮包裹)用布带蒙住病人眼睛，以增加感觉刺激；将插孔板放置于各个方向，练习肩关节内旋、外旋活动。
图21图226.2.3.5 串珠子游戏目的：增强手的灵巧性和眼手协调能力。训练方法：嘱咐病人，将木质制成的大小各异的球子或玻璃球，按要求串在圆柱上，并记录每次完成的时间。强化训练：可增大各圆柱间的距离：加高圆柱的高度(图23)。6.2.3.6 套环器锻炼铁丝制成形状各异的环圈。铁丝上有垫圈。让病人手握把柄，设法让垫圈从铁丝的一端移动至铁丝的另一端。目的：腕关节屈伸，旋转练习(图24)（待续）。
图23图24手康复系列讲座(六)7　手夹板　　手夹板主要用于保持不稳定的肢体于功能位，提供牵引力以防止挛缩，预防或矫正肢体畸形以及补偿失去的肌力，帮助无力的肢体运动等，从而达到减少残疾程度，增进功能的目的。夹板按其功能可分为固定性（静止性）和功能性（动力性）两类。固定性手夹板没有可动的组成部分，主要用于固定肢体于功能位，限制异常运动，故常用于治疗手部骨折脱位、关节炎、手术后暂时性止动等。功能性夹板允许肢体有一定程度的活动，从而达到治疗目的。手夹板是手外科治疗的重要组成部分，被广泛应用于临床。下面仅介绍临床常用的各种手夹板用途及适用症。7.1　手休息位夹板　功能及用途：维持腕和手的功能位或休息位。（图1） 图1 手休息位夹板7.2　抗痉挛夹板　功能及用途：维持痉手于最佳姿势，预防畸形，由手休息位夹板和背托夹板组成。（图2） 图2　抗痉挛夹板7.3　手舟骨固定夹板　功能及用途:固定舟骨骨折；允许腕拇指腕掌关节及掌指关节活动。（图3） 图3　手舟骨固定夹板7.4　短前臂铰链夹板　功能及用途：固定骨折，在控制下腕关节可早期活动；适用于桡骨远端粉碎性骨折早期固定，能控制腕关节偏斜。7.5　主动伸腕驱动屈指对指夹板（图4）功能及用途：适用于能主动伸腕，但屈指肌麻痹的脊髓损伤病人。 图4　主坳伸腕驱动屈指对指夹板7.6　Kleinert夹板　功能及用途：适用于腕以远的屈拇长肌腱、屈指浅、深肌腱断裂修复后固定；夹板维持腕关节30°屈曲。掌指关节70°屈曲；在夹板控制范围可主动伸指间关节、利用橡皮筋被动屈曲指间关节。（图5） 图5　Kleinert夹板7.7　动力型伸肌腱夹板　功能及用途：适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ区的伸拇长肌腱和伸指肌腱修复术后的固定；夹板维持伸腕40°位；可逐渐主动屈曲指间关节，在保护下被动伸指间关节。（图6） 图6伸拇夹板 伸指夹板7.8　伸腕固定夹板　功能及用途：固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩；缓解疼痛。（图7） 图7　伸腕固定夹板7.9　动力型伸腕夹板　功能及用途：逐渐被动牵伸腕关节至伸直位；渐进地抗阻屈腕；牵伸腕，附加屈指牵引装置后可被动屈指。（图8) 图8　动力型伸腕夹板7.10　动力型伸指伸腕夹板　功能及用途：被动伸腕伸指；桡神经损伤后，预防肌力不平衡所产生的垂腕垂指畸形。（图6－15） 图9　动力型伸指伸腕夹板7.11　动力型正中神经和尺神经麻痹夹板　功能及用途：预防因正中和尺神经麻痹所产生的畸形。夹板维持拇对指位，指间关节自然伸直位，防止掌指关节过伸。（图10） 图10　动力型正中神经和尺神经麻痹夹板7.12　动力型尺神经麻痹夹板　功能及用途：环、小指的指间关节伸直时，防止掌指关节过伸。（图11） 图11　动力型尺神经麻痹夹板7.13　掌骨固定夹板（图12）功能及用途：掌骨骨折的固定（1～5）；缓解疼痛。 图12　掌骨头骨折固定夹板掌骨基底骨折固定夹板7.14　动力型伸掌指关节夹板　功能及用途：适用掌指关节不能主动伸的病例，例如：背侧骨间神经麻痹。（图13） 图13　动力型伸掌指关节夹板7.15　动力型屈曲掌指关节夹板　功能及用途：被动牵拉掌指关节，改善掌指关节屈曲范围。（图14） 图14　动力型屈曲掌指关节夹板7.16　屈曲指套夹板　功能及用途：适用于手指关节僵硬，主要是掌指关节屈曲受限；改善指间关节被动活动范围，特别是掌指关节活动范围。仅白天使用，每次5min，每d数次。（图15） 图15　屈曲指套夹板　　禁忌症：骨折；不稳定关节；伸肌腱修复后早期；血液循环差，例如：断指再植后的手指。7.17　拇人字形夹板　功能及用途：维持拇指外展位；固定拇指掌指关节（包括或不包括指间关节在内）。（图16） 图16　拇人字形夹板7.18　桡骨茎突狭窄性腱鞘炎固定夹板功能及用途：适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎急性期。夹板维持拇指外展对指位，腕关节中立位，防止对拇外展长肌和拇伸短肌腱鞘的应力加重。（图17） 图17　桡骨茎突狭窄性腱鞘炎固定夹板7.19　桡骨茎突狭窄性腱鞘炎工作夹板　功能及用途：协助伸拇；防止拇伸肌和拇外展长肌过度牵伸。（图18） 图18　桡骨茎突狭窄性腱鞘炎工作夹板7.20　动力型拇对指夹板　功能及用途：适用于正中神经和掌侧骨间神经麻痹；使拇指外展及对指。（图19） 图19　动力型拇指对指夹板7.21　指蹼夹板功能及用途：维持及扩展指蹼。（图20） 图20　指蹼夹板7.22　动力型拇指蹼扩展夹板　功能及用途：当拇指对指时，维持拇指蹼连续性牵伸。（图21） 图21　动力型拇指蹼扩展夹板7.23　伸指夹板　功能及用途：保持PIP和DIP关节伸直位；对于近节指骨折，夹板保持MP关节90°屈曲，指间关节伸直位。（图22） 图22　伸指夹板7.24　动力型近节指间关节伸直夹板（手基部夹板）　　功能及用途：协助伸指；提供抗阻屈指练习；矫正指间关节屈曲畸形。（图23） 图23　动力型近节指间关节伸直夹板7.25　动力型近节指间关节伸直夹板（指夹板）功能及用途：矫正指间关节屈曲挛缩；协助PIP关节伸（例如：伸腱中央腱修复术后）；侧副韧带撕裂伤后，PIP关节练习运动；提供抗阻PIP关节屈曲。（图24） 图24　动力型近节指间关节伸直夹板　　禁忌症：骨折未愈合；不允许抗阻屈曲练习运动。7.26　近节指间关节伸直固定夹板　功能及用途：预防钮扣畸形发生和屈曲挛缩加重；矫正手指屈曲畸形。（图25） 图25　近节指间关节伸直固定夹板7.27　鹅颈畸形治疗夹板　功能及用途：预防指间关节屈曲时，PIP关节过伸；治疗鹅颈畸形。（图26） 图26　鹅颈畸形治疗夹板7.28　并指指套　功能及用途：保持手指对位，指间关节能主动活动。（图27） 图27　并指指套7.29　远端及近端指间关节练习夹板功能及用途：提供单独、无阻力的DIP或PIP关节屈曲；提供分级别的单独的DIP或PIP关节屈曲（若附加抗阻装置，可进行抗阻力训练）；对“板机指”治疗作用是：缓解A1滑车系统的内在肌压力；屈指浅和深肌腱不同滑动；有利于腱鞘内部的滑膜液循环；在夹板控制范围内，指间关节主动运动，被动活动时，去除夹板；活动结束后重新戴上夹板。晚上佩戴夹板。（图28） 图28　远端及近端指间关节练习夹板7.30　手指背侧阻挡夹板　功能及用途：适用于手指PIP关节背侧脱位整复后的病例。在夹板控制范围内练习伸PIP关节，防止急性期PIP复发性脱位。（图29） 图29　手指背侧阻挡夹板7.31　屈指指套　功能及用途：用于改善指间关节被动屈曲活动范围。（图30） 图30　屈指指套　　禁忌症：血液循环差；水肿；开放性伤口；指甲损伤；锤状指。7.32　指间关节固定夹板功能及用途：用于不稳定指间关节的外固定；固定指骨骨折，预防骨折移位。（图31） 图31　指间关节固定夹板7.33　锤状指夹板　功能及用途：预防DIP伸指肌腱损伤产生屈曲畸形；夹板固定DIP关节过伸位。（图32） 图32　锤状指夹板7.34　临时性假指适应症：评估趾－指移植术前的部位和位置；作为趾－指移植手术前的手功能训练临时性假指。（图33） 图33　临时性假指7.35　侧副韧带固定夹板　功能及用途：侧副韧带损伤后，维持PIP关节对位；允许PIP关节主动活动。（图34） 图34　侧副韧带固定夹板8　肌腱修复术后的康复治疗8.1　屈肌腱修复术后的康复治疗方案　手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡。手屈肌腱划分为五区。传统上Ⅱ区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在Ⅱ区修复后的早期活动的重要性。该建议首先由Kleinert和Duran/Houser提出。　　手术后用背侧石膏托或用低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腕20°～30°屈曲，MP关节45°～60°屈曲，指间关节允许伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。　　手术后1～2d开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节，此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为防止PIP关节屈曲挛缩，应该维持PIP关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条固定PIP，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直练习。第4周，允许伤指主动屈曲。　　例如屈肌腱滑动好（关节屈曲ROM&正常值的75％），则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则除夹板，进行主动运动练习。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。（图35） 图35　指屈浅深肌腱滑动练习8.1.1　单独指屈浅肌腱的练习方法　维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱病人主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。8.1.2　单独指屈深肌腱练习方法　维持MP、PIP关节伸直位，固定DIP关节近端，嘱病人主动屈曲DIP关节。8.1.3　钩拳练习方法　PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直，从而保证了指屈浅肌腱和深肌腱的最大的范围活动。8.1.4　直角握拳练习　MP和PIP关节屈曲，同时保持DIP伸直。该练习，可使指屈浅腱最大范围滑动。8.1.5　复合握拳练习　屈曲MP、PIP和DIP关节、使指屈浅、深肌腱最大滑动。术后第6周，轻度功能性活动。若PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻力练习，如：使用强度各异的海绵球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后第12周，主动活动。8.2　一期屈肌腱移植术后康复治疗（Ⅱ区）　术后用背侧石膏托或Kleinert牵引夹板屈腕位固定4周。在夹板控制范围内进行主动伸指、被动屈指练习。预防指间关节僵，分别训练DIP和PIP关节屈曲。4～6周：主动练习运动。7周：抗阻练习。8～9周：被动牵伸运动或牵伸夹板，改善IP关节伸直活动范围。具体练习方法，可参阅屈肌腱修复术后康复。8.3　二期屈肌腱重建康复治疗7.3.1　第1期　植入硅胶条，其远端固定在骨或远端肌腱上，允许硅胶条在手掌或前臂滑动。目的：在硅胶条周围形成假性鞘管。7.3.2　第2期　大约3个月后，将硅胶条取出，植入移植体肌腱。康复治疗：使用背侧石膏托（或塑料夹板）维持腕，MCP、PIP、DIP关节，第3周后，去除夹板，继续被动活动练习，可使用并手指套，利用健指协助运动。开始功能性活动。目的：减少水肿，改善被动关节活动度，防止感染。　　康复方案与一期肌腱修复相似。目的：减少水肿、减少粘连，促进肌腱滑动，防止指间关节挛缩。8.4　屈指肌腱和正中神经修复术后的康复治疗　术后用背侧石膏托或Kleinert牵引夹板屈腕固定，维持腕关节45°屈曲，MP关节屈曲40°，IP关节伸直位，肘关节屈曲90°位。8.4.1　1～3周　练习原则　主动伸指、被动屈指、腕关节不能主动活动。（在夹板控制范围内进行练习），每d数次，逐渐增加运动次数；术后第2d开始伸IP关节；在MP、PIP屈典位，轻柔被动活动DIP关节；在MP屈曲位，被动完全伸直PIP关节；在MP屈曲90°位，被动屈伸IP关节。8.4.2　4～6周　调整背侧石膏托，维持腕关节0°伸直位，MP关节屈曲、IP关节伸直位；主动轻柔地屈曲/伸直IP和MP关节；8.4.3　第5周　腕关节开始缓慢活动，屈指位伸腕；屈腕位伸指，但不能同时作伸腕伸指练习，也不能过分牵伸神经缝接部位；8.4.4　第6周　可作石膏托或夹板。8.4.5　7～8周　主动屈曲/伸直练习；从小到大分级进行抗阻练习屈伸。8.4.6　9周　运行和感觉再训练。8.5　肌腱移位手术前后的康复方案8.5.1　肌腱移位术前的准备　皮肤软组织无炎症，肌腱修复区无明显瘢痕组织，皮肤复盖良好；关节被动ROM能满足功能需要，进行关节活动范围的锻炼；选用动力肌的肌力训练8.5.2　术后康复治疗8.5.2.1　术后固定期（屈肌腱三周，伸肌腱六周）抬高患肢，控制水肿。主动活动未被动固定部位的关节。8.5.2.2　外固定去除后　进行移位肌肉的再训练。8.6　肌腱松解术后康复治疗　为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。8.6.1　松解术后　24h开始，去除敷料，病人主动屈伸练习。练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳、直角握拳等。主动＋助动活动MP、PIP和DIP关节，使其屈伸达最大范围。8.6.2　对症处理疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理，参阅康复技术章节。8.6.3　术后2周拆线。软化松解瘢痕处理。若松解术后没有肌腱滑动，可在术后48h给予功能性剌激。8.6.4　术后2～3周功能性活动练习。8.6.5　术后6周开始抗阻练习。　　假如肌腱松解术后，PIP关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，经维持手术中获得的伸直度。松解术后几天，每天练习数次，每次10下左右，以后逐渐增加活动次数和强度。手康复系列讲座(七)8.7　伸肌腱修复术后康复治疗　手背肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱，开始动活动时，容易过分牵伸，因此，在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁、薄、阔、更容易断裂。伸腱滑动范围小于屈腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸腱长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节运动范围。伸腱修复部位的裂隙（2mm），可能在肌腱损伤的远端产生40°的伸直受限。另外，每个关节伸腱有骨性连接，所以伸腱几乎没有自身的调节能力。一旦伸腱的骨性韧带发生改变，便会产生严重问题。临床观察到：指屈曲丧失的百公比要大于指伸直丧失的百分比，而且，指屈曲平均丧失角度要大于伸指角度丧失的平均值。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ～Ⅶ区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌夹板防止MP关节屈曲。嘱咐病人，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。　　8.7.1　术后1～3周　在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。　　8.7.2　术后3周以后　去除掌侧夹板，嘱咐病人继续主动屈指练习；继续依靠弹力牵引被动伸指练习。　　8.7.3　术后6周后　去除夹板，开始主动伸指练习包括各条肌腱滑动操练。　　8.7.4　术后7周　开始抗阻力练习。　　8.7.5　伸肌腱修复术后并发症严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩。水肿处理：参阅“水肿控制技术章节”；伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直练习，晚上可使用伸直夹板固定；外在肌挛缩处理：松动软化瘢痕组织，按摩、超声波及音频疗法，屈曲型动力夹板牵引等。　　8.8　锤状指畸形（Ⅰ、Ⅱ区损伤）　　8.8.1　保守治疗　夹板固定DIP关节0°～15°过伸位6周。假如6周时没有伸直受限，可以去掉夹板，开始主动握拳练习，如果DIP关节伸直受限，夹板继续2周。　　8.8.2　练习方法　第6周开始主动握拳及伸MP关节，屈曲IP关节（控制25°范围内屈曲）；固定PIP关节，主动练习DIP伸直；7～8周开始练习DIP主动屈曲（固定PIP关节后进行）。假如没有伸直受限，DIP屈曲可增加到35°。8～9周，开始被动屈曲DIP关节。　　8.9　钮扣状畸形（Ⅲ区）　　8.9.1　保守治疗　夹板固定4周，维持PIP关节伸直位。DIP关节不固定。嘱咐病人主动屈伸DIP关节，防止DIP挛缩。4周后去掉夹板。假如有伸直受限，则夹板使用延长4周。　　8.9.2　练习方法　1～8周，主动和被动活动MP和DIP关节。逐渐增大DIP的被动屈曲，目的是牵伸斜束支持韧带；第8周，轻柔主动及被动屈曲PIP关节（可使用并指指套，利用邻指的屈曲辅助伤指屈伸）；10～12周，重点是恢复屈曲。PIP关节的屈伸练习。　　8.10　鹅颈畸形康复治疗　PIP关节过伸，DIP关节屈曲畸形。维持与畸形相反的姿势，PIP关节轻度屈曲，防止过伸。同时允许充分屈曲指间关节。　　9　骨折整复后的康复治疗　　一般分为两个联合体进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期。（即早期和后期。）骨折固定时间因其损伤部位和程度不同而有差异。长时期固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促使骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生，抬高肢体，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7d），即可开始主动活动，例如：进行固定部位肢体的肌肉等长性收缩练习，可减少水肿和防止废用性肌萎缩。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周，待后开始主动运动练习，后期康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：消除残存的肿胀；软化纤维瘢痕组织；增加关节的ROM。恢复正常的肌力和耐力。恢复手功能协调性和灵活性。　　9.1　拇指掌骨基底骨折骨折分为2类，第1类不经过关节的拇指掌骨基底骨折，复位后用石膏托或弓形夹板固定4周，陈旧性骨折的轻度移位或成角畸形对拇指功能影响不大。第2类通过关节的拇指掌骨基底骨折（Bennett骨折），复位容易，但固定困难，常需手术切开复位内固定，2周拆线，6周去除钢板和石膏。　　9.1.1　康复治疗要点　　9.1.1.1　固定期　伤手示、中、环、小指主被动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每d3次，每次活动时间以局部无疲劳感为宜。局部按摩，对伤手软组织进行揉挤捏，每d3次，每次以局部有明显热感为宜。　　9.1.1.2　骨折愈合后　拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动为主，用健手握住拇指进行，运动幅度不应过大，以骨折部位不痛为限，每d3次，每次30min；1周后经主动活动为主，运动幅度逐渐加大；做关节主动被动运动前，先进行蜡浴等蜡疗。石蜡具有热、润滑和可塑性的作用，可软化僵硬的癜痕和关节。　　9.1.2　其它掌骨基底骨折　骨折移位明显给予复位，石膏箍固定4周。　　9.1.3　掌骨干骨折　骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定6周。指间关节可自由活动。　　9.1.4　掌骨颈骨折　　9.1.4.1　骨折整复后　用石膏或夹板固定3～6周，维持腕关节15°～20°伸直位，MP关节70°屈曲，IP一般不固定（假如不有指骨旋转问题）。　　9.1.4.2　固定期　经拇指和健指的被动运动为主。1周后可主动运动，术后3～5d进行伤指的DIP和PIP关节的被动运动。禁止MP关节的主动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。腕关节和肘、肩关节的主动运动。　　9.1.4.3　3～6周后　去除夹板，伤指MP关节开始运动，先进行被动附加运动，松关节，继后改为主动加助动运动，当MP关节活动范围明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。　　9.1.4.4　伤后8周　进行肌力，耐力训练。　　9.1.4.5　掌骨骨折并发症　主要有过度背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩。　　9.2　指骨骨折　　9.2.1　近节指骨折　骨折整复后，掌指关节屈曲45，近侧指间关节屈曲90°，用背侧石膏条固定4～6周。　　9.2.2　中节指骨折　骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定4～6周。　　9.2.3　末节指骨折　整复后用石膏或夹板，将近侧指间关节屈曲90°，远端指间关节过伸位固定6周。　　9.2.4　指骨骨折康复治疗要点　　9.2.4.1　固定期　术后第2d开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系，则可以主动运动；若有牵连,则以被动活动为主。每次活动应达到最大范围；腕关节|前臂的主动活动。待伤指疼痛肿胀开始消退，伤指被动屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状决定。若中节、远节指骨骨折，MP关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，MP关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动MP关节。　　9.2.4.2　外固定去除后　重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行主动运动。继之以被动生理活动为主，主动为辅。若骨折愈合不满意，活动时，应该用手固定保护好骨折部位，然后进行指间关节的被动活动。等指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用不同质地物质磨擦指尖，敲打和按摩指尖。　　10　关节损伤康复治疗　　康复治疗注意事项：所有的主动、被动运动应该轻柔缓慢，任何情况下，运动不应该增加病人的疼痛和肿胀，运动必须在病人的接受范围内进行；控制水肿是关节损伤治疗的重要组成部分。在某些慢性关节肿胀，甚至在急性损伤期后，冰疗和弹力绷带是控制水肿的有效方法。弹力绷带应以对角线方向缠绕，从远端到近端方向，指甲应裸露在外，以便观察手指血运的变化；伤指以外的肢体部分必须保持主动活动，避免发生因制动而产生的僵硬纤维化等严重并发症；关节损伤和手内在肌解剖关系密切，一旦条件许可，应尽早开始内在肌运动；当PIP关节练习时，应该用临时夹板固定DIP关节，并且用手维持MP关节伸直位。这样做，有助于作用力集中在PIP关节，有利PIP关节屈伸。然后，去掉DIP的夹板，维持PIP关节伸直位，活动DIP关节。在PIP关节损伤中，由于斜束支持韧带的短缩，减少了DIP关节活动度，因此活动DIP关节很重要。　　关节损伤分为韧带损伤、掌板损伤和脱位。　　10.1　韧带损伤　关节韧带损伤中PIP关节发生率最高，并且桡侧多于尺侧，通常伴有掌板损伤。　　康复治疗目标是维持关节的活动度。韧带损伤后，需固定2～3周。关节固定15°～20°屈曲。使用铝条或石膏条夹板，背侧夹板比较掌侧夹板固定较好，不会松动。这种夹板可使关节掌侧活动。并且不影响MP关节和DIP关节活动。夹板固定期间，注意预防夹板并发症发生。　　3周后去除夹板，使用联指弹力指套，将伤指和邻指联在一起，1～2周，主动练习屈伸，但禁止任何侧方活动。直至疼痛消失后，方可解除指套。　　MP关节韧带损伤通常发生于桡侧副韧带损伤。固定范围是从PIP关节至前臂中段。MP关节置放45°～50°屈曲。固定2～3周。MP关节轻度屈曲位，允许IP关节自由活动。　　拇指MP关节侧副韧带损伤多见于尺侧，其处理不同于其它手指，由于软组织嵌入骨与韧带之间常需手术修复。中拇指固定5～6周，拇外展45°～50°，MP关节轻度屈曲位，允许IP关节自由活动。去除外固定后，开始主动和主动－助动运动练习，逐渐增加到病人耐受度为止。10～12周内韧带损伤还不稳定，伤后6～12月病人会感到伤指不适及无力。因此，设计练习方案时应考虑到每个病人的具体情况，循序渐进。　　10.2　掌板损伤　手指夹板固定2周。PIP关节屈曲20°。2周后改用背侧阻档夹板1～2周，以保护掌板。在夹板控制范围内练习运动。陈旧性掌板损伤，已有鹅颈畸形，需要外科治疗。　　10.3　关节脱位　PIP关节脱位可发生在背侧、外侧和掌侧。关节脱位常伴有软组织损伤。背侧脱位主要累及掌板损伤，可能有小骨片撕脱。用夹板固定3周，PIP关节屈曲20°～30°。3周后，改用背侧阻档夹板1～2周，在夹板范围内主动练习。背侧脱位如果处理不当会产生鹅颈畸形或PIP关节屈曲弯缩的并发症。　　关节侧方脱位常伴有侧副韧带和掌板抵止点的撕裂。用手指夹板固定2周，PIP关节屈曲20°。继后，伤指与邻指固定一起，在背侧阻档夹板保护下，主动运动练习。关节主动运动稳定，但侧方不稳定的关节需夹板固定3周。　　关节掌侧脱位，使近节指骨头部不全性或完全性突入伸腱装置，这种损伤采用伸直位夹板固定4～6周，保证伸腱装置愈合。去除夹板后主动练习屈伸动作。　　骨折脱位的治疗要视骨折大小而采取不同的方案。假如骨折块大，关节不稳定，则需要手术治疗。手术后，石膏固定手指，PIP关节屈曲30°～35°3周。3周后开始练习活动，并且佩戴背侧阻档夹板1周。术后5周，在控制范围内轻柔伸直运动练习。假如8周后关节未达到伸直位，可使用动力牵拉夹板，协助伸展关节。假如，闭合复位满意、关节稳定者，关节固定2周，继后改用背侧阻档夹板，允许关节伸直活动。　　MP关节脱位少见，一般发生在示指或小指的MP关节。由于软组织嵌入关节间隙，大多需要手术复位。手术后固定3周。3周后方可关节伸展。　　10.4　掌指关节囊切除术后康复治疗　康复治疗前，治疗师应该详细了解有关手术情况，例如：是单纯关节囊松解，或包括伸肌腱松解。术中MP关节被动活动范围等。检查伤口有无感染，引流是否畅通，手术后1～3d开始练习，开始前为了减轻伤口疼痛，可进行冰疗或电疗及向心性按摩。　　MP关节的主动和被动的活动练习，最大范围屈曲MP关节，在病人能耐受程度内，被动牵伸MP关节至预定位置。牵伸后疼痛很快会消失。假如疼痛不消退并持续疼痛超过0.5h，可能提示治疗师用力过大。被动关节活动后，进行主动活动以维持牵伸中已达到的关节活动范围。用指夹板将指间关节固定于伸直位，可达到MP关节最大范围屈曲。　　MP关节屈曲牵引夹板，以维持或增加MP关节屈曲，5次／d，每次至少20min。晚上佩戴静力型MP关节屈曲，指间关节伸直夹板固定，以维持MP关节屈曲。术后14～21d拆线。瘢痕粘连的处理，继续主动和被动关节活动练习及肢体功能活动。 　　康复目的主要是教会病人自我保护及代偿能力。例如：皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会病人每天清洁皮肤，护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。麻痹或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应防止过牵，选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。　　11.1　正中神经损伤　第1：修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约4～6周）；第2：主动活动训练；第3：用视觉来保护感觉丧失区；第4：日常生活辅助器具使用，例如佩戴对指夹板，预防第一指蹼挛缩，并提供对指抓握功能。(图1)第5：感觉再训练；第6：预计神经恢复无望者，可考虑功能重建术。 图1动力型拇指对掌夹板 图2尺神经损伤夹板 图3腕关节伸直固定夹板 图4动力型伸腕伸指夹板　　11.2　尺神经损伤　第1：佩戴MP关节阻档夹板，预防环、小指爪形指畸形(图2)。第2：用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。第3：对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术。　　11.3　桡神经损伤　第1：使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵，协助手的抓握、放松功能(图3，图4)。第2：通过活动对肌肉再训练，例如：抓握及松弛动作。第3：必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术手康复系列讲座(八)12　断肢（指）再植术后的康复　　康复前，治疗师应该熟悉病史和手术过程。重点了解手术日期、损伤类型（例如：碾挫伤，撕脱伤、或切割伤），各种组织损伤的平面，骨骼固定及伤口闭合情况等。断肢再植术后的康复大致分为早期、中期和后期3个阶段。　　12.1　早期康复治疗（0～4周）　　12.1.1　术后0～1周　临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗，保证再植肢（指）体成活。此时康复不介入。　　12.1.2　术后2～4周　康复目的是配合临床预防感染，促进血液循环，维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。如超短波电疗法:有促进深部血管扩张，改善血液循环、防止小静脉血栓形成和抑制细菌生长的作用。可加速水肿消退、控制感染。但对骨折断端用细钢针固定者，超短波剂量应严格控制在无热量范围，以免因金属过热而发生烧伤。紫外线照射:当术后伤口感染有渗出液时，可用紫外线局部照射。紫外线有杀菌作用，可控制表浅部位的感染，促进伤口愈合。红外线照射:可使表浅血管扩张，促进渗出液吸收，保持创面干燥。病人肢体感觉丧失，注意防止烫伤。运动疗法:对未加制动的关节，由治疗师帮助做轻微的伸屈运动，嘱咐病人对肩和肘关节作主动活动练习，以免因长期制动而影响其它关节的活动范围。教育病人的自我保护意识:教育病人再植肢（指）体应保暖，以免受凉引起血管痉挛；不能食用含有咖啡因液体，以免血管收缩；不能吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植肢体的血液供应；抬高伤肢，保持于心脏平面，减少水肿的发生。　　12.2　中期康复治疗(5～8周)　解除手的制动后开始中期康复，目的控制水肿、防止关节僵硬和肌腱粘连。主动运动：练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织，治疗师应正确指导病人进行练习。教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。　　12.3　后期康复治疗(9～12周)　此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。可用被动活动和抗阻力运动。重点是继续减轻水肿，瘢痕处理，主动关节活动度练习，功能活动训练(如：日常生活活动)，感觉再训练等。　　12.3.1　理疗　常用的有超声波治疗、音频治疗，可使瘢痕软化。进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，可软化僵硬的瘢痕和关节，有利于伤手的功能锻炼。　　12.3.2　关节活动度练习　主动运动：主动作关节各方向运动。动作应平稳缓和，达到最大幅度时再适度用力，使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。被动运动：进行被动牵伸活动：此法牵伸力较强，但手法应轻柔，以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。切忌使用暴力或引起明显疼痛，以免引起新的创伤。夹板：有静力型和动力型夹板两种。使用夹板目的是：矫正和预防畸形；改善功能。　　12.3.3　肌力和耐力练习　可采用从轻至重的分级抗阻训练。促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩，以引起适度疲劳，然后适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能。　　12.3.4　感觉再训练　可参阅《康复治疗技术》中的有关部分。　　12.3.5　作业治疗　在关节活动度和肌力有一定恢复时，可及时开始各种日常生活活动和功能性活动练习。可参阅《作业治疗》有关部分。　　13　前臂缺血性肌挛缩的康复治疗　　根据康复治疗和预后的不同，我们将缺血性肌挛缩分为三型：轻型：指深（或）浅屈肌挛缩、不能同时伸腕伸指、仅腕屈曲时，能够主动或被动伸指；或者屈指位时，能够主动或被动伸腕，一般无皮肤感觉障碍，预后较好。中型：指深、浅屈肌、拇长屈肌，腕屈肌、旋前肌挛缩，或者有手内在肌挛缩，伴有正中神经感觉分布区的皮肤感觉障碍。重型：前臂屈肌、伸肌和手内在肌挛缩，运动和感觉丧失，一般预后差。　　13.1　治疗方法　　13.1.1　康复前　首先控制创面感染，促进伤口愈合可采取超短波、紫外线、换药等综合处理。　　13.1.2　强化热疗　根据缺血性病变的不同程度和病因，采用较常规治疗大2～4倍的强化热疗法。超短波，板状电极，前臂至手对置，微热量，15min/次，1～2次/d。波谱：前臂至手，距离15cm，20min/次,1～2次/d。蜡疗：盘蜡，40°左右，30min/次，1～2次/d，部位为前臂和手。低中频电疗。电刺激：电极4cm×5cm，置于前臂屈侧。频率10Hz，波宽100ms,20min/次，1次/d。音频：电极8cm×1.5cm,置于瘢痕两侧，平行放置，20min/次，1次/d。　　13.1.3　运动疗法　按摩:蜡疗之后，立即进行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌，手法要轻柔，但也要有一定力量，避免用粗暴的手法或引起疼痛。被动运动:当肌肉失神经支配或关节僵硬，为保持关节的活动范围，对手和腕部各关节进行被动活动，并对挛缩肌肉进行牵伸活动。主动运动：当神经逐渐恢复，应抓紧时机训练手的主动或主动助动活动，如屈伸指间关节，掌指关节，拇外展、对指，手指外展内收，腕屈伸，前臂转及肘关节屈伸活动等。肌力训练：利用墙壁拉力器训练前臂屈肌。重量从2kg开始，20～50下/次，2次/d。手握2磅重小哑呤，屈腕、伸腕，屈肘训练，15～30下/次，2次/d。手捏橡皮泥，训练手指屈肌及手内在肌，30～50下/次，2次/d。肌力训练强度应以患者感到轻度疲劳感为宜。作业疗法：进行日常生活训练，如系钮扣，刷牙洗脸，拿勺，夹持筷子等。功能性训练，如写字，拧螺丝，打字，纺织等。感觉训练：用铅笔的橡皮端，由近端到远端轻轻地反复的触手指皮肤；辨别不同形状及不同质地的物体，分别在睁眼～闭眼下进行，在砂子或米粒中加入各种物体使其捡出，分别在睁眼～闭眼下进行。夹板支具的使用，主要用于重型或中型的患者。目的是牵伸挛缩的肌肉，维持屈肌长度，纠正畸形。可制作一个可以调节角度的腕托，置于前臂掌侧。随着功能的恢复，不断调节角度，以保持屈肌长度。为矫正屈指和拇内收畸形，可制作伸指及拇外展的夹板。　　13.2　康复治疗的作用和意义　肌肉缺血后发生的纤维坏死变性，并不都是可逆的变化。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞移去，然后由附近的有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。临床观察，缺血挛缩发生后48h以内，若未经过适当的治疗，挛缩逐渐加重，数周后达最严重程度。数月后又可有所恢复。采用强化热疗，可扩张血管，增加血流量，改善肌肉的营养，同时可以消除水肿，促进神经恢复。低中频电疗，可刺激损伤的神经肌肉，减少或防止肌肉萎缩，促进神经恢复，软化癜痕，松解粘连。运动疗法可以牵拉伸展挛缩的肌肉和韧带关节囊，使部分纤维变性的肌肉组织在应力的作用下胶原纤维弹性增加，血液循环改善，使残存的肌肉细胞恢复活力和功能。同时可以保持关节的活动度，防止肌萎缩。主动和被动运动可促进淋巴及静脉回流，消除水肿，增强肌力，使癜痕粘连减少到最小程度。作业疗法是训练手指的灵活性和协调性。因此，及时有效的康复治疗可以促使病理过程向好的方面转归，减少并发症的发生。缺血性肌挛缩病情稳定需要半年左右时间。因而，一般需观察6～12个月，再决定手术治疗。但是，观察并不等于消极等待，有些临床医生对康复治疗认识不够，使许多病人失去了早期治疗的机会，致使手功能得不到应有的恢复，造成残疾，这个教训值得注意。　　重度缺血性肌挛缩的治疗以功能重建为主。对于此类病人，康复治疗是为择期手术作准备，例如改善局部软组织条件，被动活动僵硬的关节，使关节活动度达到功能重建的需要，可以提高手术的效果。　　14　手烧伤康复治疗　　手烧伤后并发症表现为：局部创面炎症、肿胀、植皮和供皮区部位的奇痒及色素改变、关节僵硬、MP关节伸直挛缩、PIP关节屈曲挛缩、指蹼特别是拇指蹼挛缩、增生性瘢痕、甲床损坏和严重的心理创伤等。康复治疗大致分为两个阶段：早期（烧伤治疗期）和后期（愈合期或手术后期）。早期康复重点是配合临床控制炎症，促进伤口愈合，减少水肿，维持手的正确体位。后期康复目标是减少组织瘢痕增生粘连以及挛缩畸形，增加关节活动度，最大限度地减少手功能障碍。为了预防关节畸形，恢复手的最佳功能，在医疗条件允许的前提下，早期活动和控制肿胀是非常重要的环节。　　14.1　早期康复治疗　　14.1.1　保护性体位　手夹板维持伸腕30°，MP屈曲70°～90°。PIP和DIP伸直位，拇对掌位，保护伸肌腱装置。除了活动练习外，其余时间都得佩戴夹板。　　14.1.2　植皮前活动练习　禁止被动关节活动或完全握拳运动。各指进行单独主动～助动运动。练习：在PIP和DIP伸直位，伸/屈MP关节；在MP和DIP伸直位，伸/屈PIP关节在MP和PIP伸直位，伸/屈DIP；在IP伸直位，拇指MP关节伸/屈；在MP伸直位，拇指IP伸/屈；拇指对指练习。上述练习方法可消除对伸腱装置的牵伸，而不影响各关节的活动。　　14.1.3　局部创面炎症的处理　超短波：炎症急性期用无热量、对置，10min。间隙：小功率1～2cm，大功率3～5cm。亚急性期及慢性期用微热量，对置，10～15min，如感染在深层，首选超短波，但应严格掌握剂量。紫外线：创面浅层感染，使用中波紫外线疗效好，波长280～320μm。1～2级红斑量用于新鲜创面，促进上皮生长；3级红斑量用于炎症急性期，促进炎症局限吸收；4级红斑量用于化脓性创面，促使坏死组织尽快脱落。联合使用超短波和紫外线对于控制创面炎症及消肿，效果更好。但是，应先做超短波，后做紫外线；反之，超短波会影响紫外线的红斑量。　　14.1.4　减少水肿　伤员因疼痛和水肿往往手放置于“舒适”体位，然而这种舒适体位容易造成腕关节掌屈桡偏，MP关节伸，指间关节屈曲、拇内收畸形。所以治疗一开始，就抬高患肢，有利消肿，同时用手部夹板固定。　　14.2　后期康复治疗　创面愈合（或植皮）后，新生皮肤纤维薄而脆性大，容易产生水疱，需护理。可涂抹无刺激性护肤剂，保持新肤润滑柔软有弹性。如果出现水泡，可用无菌纱布覆盖创面，直至创面干燥。待新生皮肤稳定后，可以按摩，以松解组织粘连。为了避免关节韧带的损伤或瘢痕纤维撕裂，被动活动需轻柔缓慢。新生皮肤纤细矫嫩，感觉尚未恢复，热疗要谨慎使用，以免烫伤。鼓励伤员使用患手做日常生活活动和功能性活动。活动练习重点是MP关节PIP、和DIP关节的屈伸和拇外展、对指功能。逐渐进行关节全范围活动、肌力、耐力、灵巧和协调性训练。另外，进行皮肤感觉训练。。　　14.2.1　增生瘢痕处理　　14.2.1.1　加压治疗　创面愈合瘢痕成熟需12～18个月，大约70％～80％的烧伤会产生增生性瘢痕。凡是累及真皮层烧伤的创面，包括植皮者，都应该给予加压治疗。其原理可能是：持续施加与毛细血管压力3.3kPa相近的压力，可使胶原纤维重新排列。加压治疗方法有弹力绷带，压力手套等。加压治疗需持续进行，每天除了梳洗卫生其余时间都应佩戴。压力手套应戴12～18个月，直至瘢痕成熟为止。每3个月需重新测量制作手套。手套内外面应该反着戴，以免缝线压迫皮肤。手皮肤与手套间，特别是指蹼部位必须紧密接触。手背皮肤易磨损，应等待创面愈合才能戴手套。否则创面不易愈合。　　14.2.1.2　音频电疗法　有良好的软化瘢痕、改善组织营养的作用，并有止痒、止痛效果。1次/d，每次30min，20次为1个疗程。　　14.2.2　挛缩的处理　挛缩是指跨越或围绕关节的肌肉、肌腱和关节囊的结缔组织缩短的结果。防止挛缩主要是尽早进行全范围活动，保持正确的体位和夹板支具的使用。只要条件允许，伤员应尽早开始活动。如果伤员不愿主动活动，可给予轻柔的主动～助动运动。任何被动运动不能过度，否则会加剧原有的损伤，水肿和出血造成关节进一步受限。我们一般采取主动～助动运动。因为这样有利于维持肌力和正常的运动模式。指导伤员按下列要求操练。每次练习要达到关节活动最大范围，3次/d，每次30min。手指伸直、外展内收，拇指和腕关节的全范围活动；拇指对指；指间关节伸直位下的MP关节屈伸；MP关节伸直位下的指间关节屈伸。注意：深度手烧伤避免过度做握拳及被动屈曲PIP关节，以免损伤伸指肌腱。假如整个上肢烧伤，上肢应抬高，肩关节维持90°位，肘关节伸直位。单纯手烧伤不该忽视上肢其它关节活动。老年人尤其注意，防止肩关节和肘关节僵硬。前臂作旋前、旋后活动。　　正确的体位是对抗挛缩的方向，根据烧伤部位不同采取相应的体位。例如单纯手背烧伤，腕关节宜放置于掌屈位；单纯手掌烧伤，腕关节宜背伸位；全手烧伤，腕关节应置于微背伸，MP关节屈曲80°～90°，使侧副韧带维持在最长位置，可预防MP关节过伸畸形，指间关节伸直位，以免腱损伤，拇指外展位。伤口愈合后的挛缩可能会持续数月之久，应该向伤员讲清楚长期牵伸活动的重要性，对于出院病人应定期随访。
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病人取坐位，面前放一小桌，将双上肢置于小桌上1、练抓握：患者前臂放在桌子上，前臂中立位，桌上放一纸杯，嘱病人握住纸杯。先健侧做，再辅助患手做。避免前臂旋前倾向。2、练拇指外展、旋转（对掌）：体位同上，握住纸杯再松开，注意拇指要用指腹捏。3、练对指：前臂放桌子上，掌心朝上，拇指对各指指尖。4、练用手操作物体：木钉板。前臂中立位拿取。5、练伸腕：患者前臂放在桌子上，前臂中立位，手握纸杯，伸出桌子外缘，做将杯子举起来的动作（练桡侧偏）。或将纸杯放在手背一侧，做推开杯子的动作或触碰杯子。注意避免前臂旋前倾向。6、练前臂旋后：手握矿泉水瓶（前臂中立位），使瓶盖触碰桌面。6、练前臂旋前、旋后：手拿小物品，先放到自己另一只手中，再放到治疗师手中。
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