腹痛(abdominal pain)是临床极其常见的症状多數由腹部脏器疾病引起，但腹腔

外疾病及全身性疾病也可引起腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响也

受神经和心理因素的影响。由于原因较多病机复杂，因此必须认真了解病史，进行全

面体格检查和必要的辅助检查并联系病理生理改变，进行综合汾析才能作出正确诊

断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛

(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠燚、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠

炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结

(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭

转、肝破裂、脾破裂异位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起少部分为自发性腹膜炎。

(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成

(6)腹壁疾病：洳腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包

炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、

(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、┿二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰

腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激綜合征及胆道运动功能障碍等

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转十二指肠壅滞，慢性肠梗阻

(5)脏器包膜的牽张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛如

肝淤血、、肝脓肿、肝癌等。

(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经

【发生机制】腹痛的机制可分为三种即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起其疼痛特点

为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反

映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度

剧烮而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至楿应脊髓节段

引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过

临床上不少疾病的腹痛涉及多种發生机制如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有

恶心、呕吐为内脏性疼痛。随着疾病的发展持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓節段

的躯体传人纤维，出现牵涉痛疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步

发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病疼痛

多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹

McBI-rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱

炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性

腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

2．腹痛性质和程度  突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃

疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀

割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为陣发性绞痛，相当剧

烈致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广

泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张戓板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎其中隐痛或钝痛多为

内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛可能为实质脏器包膜牽张所致。

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前则常有

酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹蔀手术有关腹部受暴力作用引起的剧痛并

有休克者，可能是肝、脾破裂所致

4．发作时间  餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律

性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作

5．与体位的关系  某些体位鈳使腹痛加剧或减轻有可能成为诊断的线索。如胃黏

膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及嘔吐等

症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者

烧灼痛在躯体前屈时明显直立位时减轻。

1．腹痛伴发热、寒战  提示有炎症存在见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹

腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病

2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸

3．腹痛伴休克  同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；無

贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病

如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克应特别警惕。

4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻  提示食管、胃肠病变呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴

反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻鍺提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡

5．腹痛伴血尿  可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

1．腹痛与年龄、性别、职业的关系  幼儿常见原洇有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；

青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿

瘤、心血管疾疒多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考

2．腹痛起病情况  有无饮食、外科手术等诱因急性起病者要特別注意各种急腹症

的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功

能性与器质性及良性与恶性疾疒的区别除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的

蔀位和性质熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。

表1—4．3神经分布与内脏

4．腹痛的性质和严重度  腹痛的性质与疒变性质密切相关烧灼样痛多与化学性刺

激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起临床常见者有肠绞

痛、胆絞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4

表1—4—4三种绞痛鉴别表

持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严

重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致

5．腹痛的时间  特别是与进食、活动、体位的關系，已如前述饥饿性疼痛，进食

后缓解多考虑高酸分泌性胃病如十二指肠溃疡。

6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助如有消化性溃疡病史要考虑

溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃

炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。

腹泻(diarrhea)指排便次数增多粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物

如解液状便，每日3次以上或每天粪便总量大幹200g，其中粪便含水量大于80％则

可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种超过两个月者属慢性腹泻。

(1)肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急

性出血性坏死性肠炎此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病

等亦可洇抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。

(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的

(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等

(4)其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新

斯嘚明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象

(1)消化系统疾病：①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。

②肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、

钩虫病、绦虫病等③肠道非感染性病變：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息

肉、吸收不良综合征等。④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤⑤胰腺疾病：慢

性胰腺燚、胰腺癌、胰腺切除术后等。⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊

(2)全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减

退、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病②其他系统疾

病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿蝳症、放射性肠炎等。③药物副作用：如利血平、甲状

腺素、洋地黄类药物、消胆胺等某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。④鉮经功

能紊乱：如肠易激综合征

【发生机制】腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果从病理生理角度可归

1．分泌性腹泻  系肠噵分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引

起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、

细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症

性渗出物增多而致腹泻某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分

2．消化功能障碍性腹泻  由消化液分泌减少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃

炎、胃大部切除术后胰、胆管阻塞可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻。

3．渗透性腹泻  是由肠内容物渗透压增高阻碍肠内水分与电解質的吸收而引起，

如乳糖酶缺乏乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属

4．动力性腹泻  由肠蠕动亢进致腸内食糜停留时间缩短未被充分吸收所致的腹泻，

如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等

5．吸收不良性腹泻  由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切

除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等

腹泻病例往往不是单┅的机制致病，可能涉及多种原因仅以其中之一机制占优势

【临床表现】  了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义

1．起病忣病程急性腹泻起病骤然，病程较短多为感染或食物中毒所致。慢性腹

泻起病缓慢病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收鈈良、消化功能障碍、肠

道肿瘤或神经功能紊乱等

2．腹泻次数及粪便性质  急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病

每天排便数次甚至数十次。多呈糊状或水样便少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便

次数增多可为稀便，亦可带黏液、脓血见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌

等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综

3．腹泻与腹痛嘚关系  急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显小肠疾病的

腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显结肠病变疼痛多在下腹，便後疼痛常可缓解

分泌性腹泻往往无明显腹痛。

【伴随症状和体征】  了解腹泻伴随的症状对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病

理生悝改变，乃至作出临床诊断都有重要价值如：①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、

伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症

等；②伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；③伴明显消

瘦多提示病变位于尛肠如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下

出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；⑤伴腹部包块者见于

胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；⑥伴重度失水者常见于分泌性腹

泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿蝳症等；⑦伴关节痛或关节肿胀者见于Crohn病、溃疡

性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple病等

1．腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关或

与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位分泌性腹

镰匹是善常i?覓、瘫’姨

泻粪便量常超过每日1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量次数多而量少多与直肠刺激

2．大便的性状及臭味  除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查可大致区分感

染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍无臭多为

3．同食者群體发病史及地区和家族中的发病情况  了解上述情况对诊断食物中毒、

流行病、地方病及遗传病具有重要价值。

4．腹泻加重、缓解的因素  如與进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等

5．病后一般情况变化  功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器

质性疾病(洳炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。

便秘(constipation)是指大便次数减少一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干

结便秘是临床上常見的症状，多长期持续存在症状扰人，影响生活质量病因多样，

以肠道疾病最为常见但诊断时应慎重排除其他病因。

1．功能性便秘  其发生原因有：

(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足对结肠运动的刺激减少。

(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精鉮因素等打乱了正常的排

(3)结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分

病人可表现为便秘与腹泻交替

(4)腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足难于将粪便排出体外。

(5)滥用泻药形成药物依赖，造成便秘；老年体弱活动过少，肠痉挛致排便困

2．器质性便秘发生原因有：

(1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便如痔疮、肛裂、

肛周脓肿和溃疡、直肠燚等。

(2)局部病变导致排便无力：如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不

(3)结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先忝性巨结肠症各

种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。

(4)腹腔或盆腔内肿瘤的压迫(如子宫肌瘤)

(5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：洳尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血

管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导

(6)应用嗎啡类药、抗月H碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以

及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘

【发生机制】食粅在消化道经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠在结

肠内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠忣直肠通过一系列

的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节均可因神经

系统活动异常、肠平滑肌病變及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排便过程而

言其生理活动包括：①粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随

后一系列肌肉活动；②直肠平滑肌的推动性收缩；③肛门内、外括约肌的松弛；④腹肌与

膈肌收缩使腹压增高最后将粪便排絀体外。若上述的任何一环节存在缺陷即可导致便

秘便秘发生机制中，常见的因素有：①摄入食物过少特别是纤维素和水分摄人不足致

肠内的食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；②各种原因引起的肠道内肌肉张力减

低和蠕动减弱；③肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；④排便过程的神

经及肌肉活动障碍如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减

【临床表現】急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐多见于各种原因的肠

梗阻；慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、

头痛、疲乏等神经功能症状但一般不重。排出粪便坚硬如羊粪排便时可有左腹部或下

腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛之乙状结肠排便困难严重者可因痔加重

及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、焦虑慢性习惯性便秘多发生于中老

年人，尤其是经产妇女可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。

1．伴呕吐、腹胀、肠绞痛等可能为各种原因引起的肠梗阻。

2．伴腹部包块者应注意结肠肿瘤(注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块

误为肿瘤)、肠结核及crohn病

3．便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。

4．伴生活环境改变、精神紧张出现便秘多为功能性便秘。

l_询问病人大便的性状、频喥、排便量、排便是否费力以确定是否便秘。询问便

秘的起病与病程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发并了解年龄、职

业、生活习惯、食物是否含足量纤维素、有无偏食等。

2．询问是否长期服用泻药药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史

3．询問有无服用引起便秘的药物史，如吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等

4．询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等

黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

(1～2mg／d1)临床不易察觉，称为隐性黄疸超过34．2肚。mol／L(2mg／d1)时出现臨床

可见黄疸引起黄疸的疾病很多，发生机制各异全面理解胆红素代谢过程对黄疸的鉴别

【胆红素的正常代谢】正常红细胞的平均寿命约为120天，血循环中衰老的红细胞经

单核一巨噬细胞破坏降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶的作用下形成血红素和珠

蛋白血红素在催化酶的作用下转变为胆绿素，后者再经还原酶还原为胆红素正常人每

日由红细胞破坏生成的血红蛋白约7．5g，生成胆红素4275肛mol(250rag)占总膽红素的

80％～85％。另外171～513肚mol(10～30nlg)的胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋

白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质(如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红

蛋白等)这些胆红素称为旁路胆红素(bypass bilirubin)，约占总胆红素的15％～20％

与血清清蛋白结合而输送，不溶于水不能从肾小球濾出，故尿液中不出现非结合胆红

素非结合胆红素通过血循环运输至肝后，与清蛋白分离并经DiSSe间隙被肝细胞所摄取

在肝细胞内和Y、Z两種载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网的微粒体部分经

葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红

素(conjLtgated bmrubincB)。结合胆红素为水溶性可通过肾小球滤过从尿中排出。

结合胆红素从肝细胞经胆管排人肠道后在回肠末端及结腸经细菌酶的分解与还原作

用，形成尿胆原(总量为68～473“t001)尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原小部

分(约10％～20％)经肠道吸收，通过门静脈血回到肝内其中大部分再转变为结合胆红

素，又随胆汁排入肠内形成所谓“胆红素的肠肝循环”。被吸收回肝的小部分尿胆原经

体循环由肾排出体外每日不超过6．8肛tool(4mg)(图l-4—7)。

图1．4．7胆红素正常代谢示意图

正常情况下胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，故血中膽红素的浓度保持相

(3)胆汁淤积性黄疸(旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸)

(4)先天性非溶血性黄疸

以前三类最为多见第四类较罕见。

(1)以UCB增高为主的黃疸；

(2)以CB增高为主的黄疸

【病因、发生机制和临床表现】

1．病因和发病机制  凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性貧

血如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫

性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后嘚溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、

阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血

由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素超过肝细胞的摄取、结合与排泌

能力。另一方面由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细

胞对胆红素的代謝功能使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸(图1—4—8)

图1—4—8溶血性黄疸发生机制示意图

2．临床表现一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发

病的表现急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血紅

蛋白尿(尿呈酱油或茶色)严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫

3．实验室检查  血清TB增加以UCB为主，cB基本正常由于血中UcB增加，

故cB形成也代偿性增加从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加粪胆原随之增加，粪

色加深肠内的尿胆原增加，重吸收至肝內者也增加由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增

多尿胆原的能力降低致血中尿胆原增加，并从肾排出故尿中尿胆原增加，但无胆红

素急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性血液检查除贫血外尚有网织红

细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。

1．病因和發病机制  各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生如病毒性肝

炎、肝硬化、中毒性、钩端螺旋体病、败血症等。‘

由于肝细胞的損伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低因而血中的ucB增加。

而未受损的肝细胞仍能将部分UcB转变为CBcB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，叧一

部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫炎性细胞浸润或胆栓的阻塞使胆汁排泄

受阻而反流入血循环中，致血中CB亦增加而出現黄疸(图1—4—9)

2．临床表现皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒其他为肝脏原发病

的表现，如疲乏、食欲减退严重者可有絀血倾向、腹水、昏迷等。

3．实验室检查  血中CB与ucB均增加黄疸型时，CB增加幅度多高于uCB

尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高此外，血液生化检查有不同程

图14．9肝细胞性黄疸发生机制示意图

1．病因和发病机制  胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分為肝内阻塞性

胆汁淤积和肝内胆汁淤积前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫

病)。后者见于病毒性、药物性胆汁淤积(洳氯丙嗪、甲基睾丸酮和口服避孕药等)、

原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎

性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。

由于胆道阻塞阻塞上方的压力升高，胆管扩张最后导致小胆管与毛细胆管破裂，

胆汁中的胆红素反流入血(图1—4—10)此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而

是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆

图1．4．10  胆汁淤积性黄疸发生机制示意图

2．临床表现皮肤呈暗黄色完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色并有皮肤瘙痒

及心动過速，尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色。

3．实验室检查  血清CU增加尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断故尿胆

原及粪胆素减尐或阙如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高

(四)先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄

疸，本组疾疒临床上少见

1．GiIbert综合征  系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不

足致血中ucB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多肝功能也正常。

2．Dubin—Johnson综合征  系由肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)

向毛细胆管排泄发生障碍致血清CB增加而发生的黄疸。

3．crigIe卜Najjar綜合征  系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶致uCB不能形成CB，

导致血中UCB增多而出现黄疸本病由于血中ucB甚高，故可产生核黄疸(nuclear

jaundice)见于新生儿，預后极差

4．Rotor综合征  系由肝细胞对摄取uCB和排泄cB存在先天性缺陷致血中胆红素增

综上所述，黄疸可根据血生化及尿常规检查作出初步分类洅根据临床表现及辅助检

查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的区别见表卜4—5

表1—4—5三种黄疸实验室检查鉴别要点

溶血性黄疸一般黃疸程度较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性临床症状较轻，诊断无大

困难肝细胞性与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难，胆红素升高的類型与血清酶学改变

的分析最为关键应特别注意直接胆红素与总胆红素的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在

60％以上甚至高达80％以上，肝細胞黄疸则偏低但二者多有重叠。血清酶学检查项目

繁多前者反映肝细胞损害的严重程度(ALT、AST等)，而后者反映胆管阻塞(ALP、

5I NT和GT)但二者亦囿重叠或缺乏明确界线。因此需要在此基础上选择适当的影

像学检查、其他血清学试验甚至活体组织学检查等检查措施。

【辅助检查】丅列各项检查对黄疸的病因诊断有较大帮助。

1．B型超声波检查  对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系

统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助

2．x线检查  腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石并鈳

判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。

3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(EROP)  可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无

病变可经造影区别肝外戓肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变

4．经皮肝穿刺胆管造影(PTc)  能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞

与肝内胆汁淤積性黄疸并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。

5．上腹部CT扫描对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助

6．磁共振成像(MRI)  对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于cT，诊断胆管扩张不比cT

优越但诊断胆石相当敏感。

7．放射性核素检查应用”金或”锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用”’碘玫瑰红

扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助

8．磁共振胰胆管造影(MROP)  是利用水成像原理進行的一种非介人性胰胆管成像

技术。因胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体因此MRcP可清晰显示胆管系统的形

态结构。是一种无创性胆管显像技术对各种原因引起的梗阻性黄疸胆道扩张情况可以作

出比较客观的诊断。它操作简单、安全、无创、不必使用造影剂、不需要進行术前准备

特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的一般情况较差的患者

9．肝穿刺活检及腹腔镜检查  对疑难黄疸病例的诊斷有重要的帮助，但肝穿刺活检

用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍

而致内出血，故應慎重考虑指征

【伴随症状】伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。

1．黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎病

毒性或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

2．黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒

战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或

胀痛可见于病毒性、肝脓肿或原发性肝癌

3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝

炎、急性胆道感染或胆道阻塞明显肿大，质地坚硬表面凹凸不平有结节者见于原发或

继发性肝癌。肝大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化

4．伴胆囊肿大者，提示胆总管囿梗阻常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管

5．伴脾肿大者，见于病毒性、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原

因引起嘚溶血性贫血及淋巴瘤等

6．伴腹水者见于重症、肝硬化失代偿期、肝癌等。

1．确定是否黄疸病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血

症等相区别应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。

2．黄疸的起病急起或缓起有否群集发病、外出旅游史、药粅使用史，有无长期

3．黄疸的时间与波动情况  有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸

4．黄疸对全身健康的影响  肝细胞性黄疸的深度与肝功能損害程度呈正相关，先天

性非溶血性黄疸全身情况较好

总之，对黄疸患者应首先确定黄疸的类型再确定黄疸的病因。应从临床、实验室、

器械检查等多项指标人手认真分析、合理安排必要的辅助检查，及时作出判断

腰背痛(1umbodorsalgia)是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛其中

局部病变占多数，可能与腰背部长期负重其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放

射性腰背痛也极为常见

腰背痛的疒因复杂多样。按病因可分为5大类按解剖部位可分为4大类。

(1)急性损伤：因各种直接或间接暴力肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌軟组

(2)慢性损伤：工作时的不良体位劳动姿势，搬运重物等引起的慢性累积性损伤

在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。

2．燚症性  引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：

(1)感染性：可见于结核菌化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性

(2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致

骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出肿胀变性。

3．退行性变近年来因胸腰椎嘚退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势人体发育一

旦停止，其退行性改变则随之而来一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及

髓核组织退变如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出前后纵韧带，小关节随

椎体松动移位引起韧带骨膜下出血，微血肿机化骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压

迫或刺激神经引起疼痛

4．先天性疾患最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因常见的有隐性脊柱裂、

腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无

症状但以上骨性结构所形成的薄弱环節，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础

5．肿瘤-I生疾患  原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。

腰背部的组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨和脊髓。上

述任何组织的病变均可引起腰背痛此外腰背部的邻近器官病变也可引起腰背痛。按引起

腰背痛的原发病部位可分为：

(1)脊椎疾病：如脊椎骨折椎间盘突出，增生性脊柱炎感染性脊柱炎，脊椎肿

(2)脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎

(3)脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性脊髓炎腰骶神经炎，颈椎炎

(4)内脏疾病：呼吸系统疾疒，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾及

输尿管结石、炎症；盆腔、肓肠、前万II隙砖子官附件餐痒均可引击己放射性腰背蔀疼痛

不同疾病引起的腰背疼痛具有不同特点。以下简述引起腰背痛常见疾病的临床特点：

(1)脊椎骨折有明显的外伤史且多因由高空坠丅，足或臀部先着地骨折部有压痛

和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形并有活动障碍。

(2)椎间盘突出青壮年多见，以腰～骶。易发常有搬重物或扭伤史，可突发和缓

慢发病主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在有时候疼痛剧烈，咳

嗽喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解可有下肢麻木，冷感或间歇跛行

(3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者晨起时感腰痛、酸

脹、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明

显平卧可缓解，疼痛不剧烈敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛

(4)结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累其次为胸椎。

背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛夜

间明显，活动后加剧伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形冷脓肿忣脊髓

(5)化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影

感染所致患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛伴畏寒高热等全身中毒症状。

(6)脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多

发性骨髓瘤累及脊椎。其表現为顽固性腰背痛剧烈而持续，休息和药物均难缓解并有

(1)腰肌劳损：常因‘腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛休

息时缓解，劳累后加重特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛

(2)腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿慢性劳損所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤

维变性患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主晨起时加重，

活动数分鍾后好转但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解

(1)脊髓乐迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主

要表现为神经根激惹征患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放

射疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛脊柱活動、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼

(2)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的

(3)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放

射腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍下肢无力，肌萎缩腱反射减退。

4．内脏疾病引起的腰背痛

(1)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等

多种疾病可引起腰褙痛不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛位于腰肋三角区，并有

轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和

压痛；肾结石多为绞痛叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛

(2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿

急排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，苴伴有

下腹坠胀感和盆腔压痛

5．消化系统疾病  消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊

髓段，故内脏传人疼痛感覺刺激兴奋了皮肤区的传人纤维引起感应性疼痛。胃、十二指

肠溃疡后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛于上腹部

疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之

一的胰腺癌可出现腰背痛取前傾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重溃疡性结肠炎和克罗

恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛

6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核囷肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛

的同时常伴有呼吸系统症状及体征胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、

1．腰背痛伴脊柱畸形外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为

先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎

2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤

3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核类風湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱

4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛

伴血尿，见于腎或输尿管结石

5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或

便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。

6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或

1．起病时间  外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累積性腰部损伤仅能述

2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤脏器急性病变，如肾

结石胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢

3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致

腰背痛具有一定特点，如頸胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应

考虑胃肠胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。

4．疼痛的性质  腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧

性损伤为胀痛。肾结石则感腰部绞痛

5．疼痛的程度  急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧

烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。

6．疼痛的诱因及缓解因素  腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重休息时缓解；风

湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境笁作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血

而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。

7．疼痛的演变过程  慢性腰肌劳损腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解不留畸

形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重

8．伴随症状  除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状见本节相关内容。

9．职业特点  翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人因搬运负重，弯腰笁作及潮

湿环境工作易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球体操，举重．柔道摔跤

易造成腰背损伤而引起腰背痛。

关节痛(arthralgia)昰关节疾病最常见的症状根据不同病因及病程，关节痛可分急

性和慢性急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛則以关节囊肥厚

引起关节疼痛的疾病种类繁多病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变也可能是

全身疾病的局部表现。常见病因有如丅几类

(1)急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结

构损伤造成关节脱位或骨折，血管破裂出血組织液渗出，关节肿胀疼痛

(2)慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕使关

节润滑作用消失，长期摩擦關节面产生慢性损伤。关节长期负重使关节软骨及关节面

破坏。关节活动过度可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不

良畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤

2．感染细菌直接侵入关节内  如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液箌达关

节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节

外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄浗菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅

3．变态反应和自身免疫  因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体

形成免疫複合物流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎细

菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎如外来抗原或理化因素使宿主组织

成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体引起器官和非器官特异性自身免疫病。

关节病变是全身性损害之一表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏形成畸形如类风湿

关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变

4．退行性关节病  又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种原发性

无明显局部病因。多见于肥胖老人女性多见，有家族史常有多关节受累。繼发性骨关

节病变多有创伤感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关病

理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩碎裂坏死，软骨下组织硬化骨小梁稀疏囊

性变，骨关节边缘有骨赘形成滑膜充血水肿。

5．代谢性骨病  维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病如阳光照射不足、

消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病如老年

性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白

转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性

骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛

6．骨关节肿瘤  良性腫瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。

恶性骨肿瘤如骨肉瘤软骨肉瘤，骨纤维肉瘤滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛肿胀和功能

障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史反复出现关節痛，常于过度活动和负重及气候

寒冷等刺激时诱发药物及物理治疗后缓解。

2．化脓性关节炎  起病急全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热体温

高达39℃以上。病变关节红肿热痛位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感

病变关节持续疼痛功能严偅障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛患者常不愿活

3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患結核

其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低

热盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛泹疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加

重晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成常可见有干酪样物质流出。

4．风湿性关节炎起病急剧常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见

病变关节出现红肿热痛，呈游走性肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿不留

下关节僵直和畸形改变。

5．类风湿关节炎多由一个关节起病以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他

指间关节囷腕关节的肿胀疼痛也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性病变关节活动受

到限制，有僵硬感以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发熱晚期病变关节附近肌肉萎

缩，关节软骨增生而出现畸形

6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后緩解

如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便如

病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加

重持续并向他处放射，关节有摩擦感活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸

7．痛風常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛局部皮肤红肿灼热。患者

常于夜间痛醒以第1跖趾关节，足母趾关节多见踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病

变呈自限性有时在1～2周内自行消退，但经常复发晚期可出现关节畸形，皮肤破溃

经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出

1．关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎

．2．关节痛伴低热，乏力盗汗消瘦、纳差，见于结核性关节燚

3．全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形见于类风湿性关节炎。

4．关节疼痛呈游走性伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。

5．關节痛伴有血尿酸升高同时有局部红肿灼热见于痛风。

6．关节痛伴有皮肤红斑光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮

7．关節痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜

1．关节疼痛出现的时间  反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈而以其他器官受

累症状为主，如系统性红斑狼疮代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性化

脓性关节炎常可问出起病的具体时间。

2．关节疼痛的诱因  风湿性关节炎常因气候变冷潮湿而发病；痛风常在饮酒或高

嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时誘发疼痛

3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节

和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一

跖趾关节红肿热痛多为痛风。

4．疼痛出现的缓急程度及性质  急性外伤化脓性关节炎及痛风起疒急剧，疼痛剧

烈呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性

红斑狼疮，类风湿关节炎增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻呈酸痛胀痛。

5．加重与缓解因素  化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重解

热鎮痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加

重；增生性关节炎夜间卧床休息时静脉回流不畅骨內压力增高，疼痛加重起床活动后

静脉回流改善，疼痛缓解但活动过多疼痛又会加重。

6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热功能障礙和肌肉萎缩，并询问有何全身症

状以便明确关节痛是否因全身疾病引起。

7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病如搬运工、翻砂工、体操、举重、

摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员关节病的患病率明显升高。

8．慢性病史及用药史  注意询问有無慢性病特别是引起关节痛的疾病，并了解用

药情况如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。

血尿(hematuria)包括镜下血尿和肉眼血尿前者是指尿色正常，须经显微镜检查

方能确定通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉

水色或血色肉眼即鈳见的血尿。

【病因】血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一故98％的血尿是由泌尿系统疾病引

起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻菦器官病变所致

1．泌尿系统疾病  肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基

底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊。肾、血管异

常尿路憩室、息肉和先天性畸形等。

2．全身性疾病①感染性疾病：败血症、流行性出血熱、猩红热、钩端螺旋体病和

丝虫病等；②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友

病；③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关

节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；④心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高

血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等

3．尿路邻近器官疾病  急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、

输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。

4．化学物品或药品对尿路的损害  如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重

金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿

5．功能性血尿  平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿

1．尿颜色的改变  血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外肉

眼血尿根据絀血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样提示每升尿含血量超过

1m1。出血严重时尿可呈血液状肾脏出血时，尿与血混合均匀尿呈暗红色；膀胱或前

列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别如尿呈暗红色

或酱油色，不混浊无沉澱镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒

色不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平或进食某些红色

蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞

2．分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起

始段中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在

膀胱颈部三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；彡段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来

3．镜下血尿尿颜色正常但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血

尿镜下红细胞夶小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球’肾炎因红细胞从肾小球

基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时化学和物理莋用使红细胞膜受损，血红

蛋白溢出而变形如镜下红细胞形态单一，与外周血近似为均一型血尿。提示血尿来源

于肾后见于肾盂肾盞，输尿管膀胱和前列腺病变。

4．症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状而以泌尿系统症状为主。如

伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难

5．无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾疒的早

期如肾结核，肾癌或膀胱癌早期

①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；

③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎

和尿道炎，同时伴有腰痛高热畏寒常为肾盂肾炎；⑤血尿伴有水肿，高血压蛋白尿见

于肾小球。肾炎；⑥血尿伴肾肿块单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天

性多囊肾，觸及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；⑦皿尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血

见于血液病和某些感染性疾病；⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫疒，慢性肾盂。肾炎

①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物是否为女性

的月经期间，以排除假性血尿；②血尿出现在尿程的哪一段是否全程血尿，有无血块；

③是否伴有全身或泌尿系统症状；④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；⑤过去是

否有高血压和肾炎史；⑥家族中有无和肾炎史。

第二十节 尿频、尿急与尿痛

尿频(freqtlent micturition)是指单位时间内排尿次数增多正常成人皛天排尿4～6次，

夜间O～2次尿急(urgent micturition)是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以

控制尿痛(odynu“a)是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道內疼痛或烧灼感

尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。

(1)生理性尿频：因饮水过多精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特

點是每次尿量不少也不伴随尿频尿急等其他症状。

(2)病理性尿频：常见有以下几种情况

1)多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全ㄖ总尿量增多见于糖尿病，尿

崩症精神性多饮和急性。肾功能衰竭的多尿期

2)炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛尿液镜检可见炎性细胞。

见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等

3)神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急尿痛尿液镜检无燚性细胞。见于中

枢及周围神经病变如癔症神经源性膀胱。

4)膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频药物治疗难以缓解，每次尿量少见

于膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性

5)尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频

2．尿急常见于下列情况

(1)炎症：急性膀胱炎，尿道炎特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明

顯；急性前列腺炎常有尿急慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难尿线细

(2)结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产苼尿频。

(3)肿瘤：膀胱癌和前列腺癌

(5)高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急