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脊髓损伤病人的功能锻炼与重建
2010年第11期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】10)11 - 129 - 01 中国论文网 /6/view-37623.htm 脊髓损伤主要是因直接暴力(砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等)造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及神经,其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异,可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。脊髓损伤病人除了积极抢救、正确搬运、合理治疗、周密护理、预防并发症很重要外,早起锻炼、促进肢体残存功能的恢复和重建也很重要,它可以实现病人从生活基本自理到完全自理,提高病人生活质量。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组98例脊髓损伤病人,男76例,女22例;年龄15～73岁;其中脊髓损伤61例,脊髓型颈椎病37例;98例病人中治愈68例,病人实现生活完全自理,并能够从事工作,好转28例,实现生活基本自理,死亡2例。 1.2 方法及时急救、尽早解除脊髓压迫,预防并发症。早期进行床上训练,床上活动上肢、床上翻转身体,做床上体操等,逐渐协助病人上下轮椅、直立训练、行走训练、生活能力训练、支具支持,并给予心里支持。 2 早期处理 2.1 现场急救防止脊髓损伤加重,搬动病人前首先检查肢体活动及感觉是否异常,如无异常,可使头部固定位置移动病人于硬板上,头颈部两侧加垫避免摆动,如检查有神经症状,则纵轴方向轻轻牵引头颈,固定好移至硬板上,迅速转送医院。 2.2 解除脊髓压迫整复脊柱骨折、脱位,固定脊柱姿势,为脊髓恢复提供条件。局部冷冻、高压氧、脊髓切开、应用药物等阻止损伤继续变化。 2.3 预防并发症按时翻身、叩背、皮肤护理,排尿训练等,预防呼吸、运动、泌尿等系统并发症,预防关节变形,血栓形成,皮肤压疮等。 3 各期功能锻炼 3.1 床上锻炼病人床上锻炼是整体训练的基础。(1)上肢锻炼除病人自己伸屈活动外、可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼;(2)床上体操、腰背肌、腹部肌肉的锻炼;(3)下肢锻炼以被动活动为主,双下肢以滑轮车、吊环反复练习屈髋、屈膝;(4)起坐训练;(5)翻身训练,病人将右腿放在左腿上,然后向左侧翻转上身带动臀部翻转,如此反复达到翻身自理。 3.2 恢复期立位、行走锻炼在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。(1)起坐自由后练习上下轮椅,开始由护理人员及家属协助,慢慢依靠病人上肢支撑力达到移动目的。(2)站立,下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行,练站立的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动,如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下肢稳定性。(3)行走锻炼,站立稳定后由专人保护进行行走锻炼,护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。截瘫病人在精神、体力恢复增强时可锻炼行走,有两种步态:三点步,用于较高位截瘫病人,步行时先讲双拐移向前方,利用骶棘肌、背阔肌、腹肌力量随身体摆动带动两下肢向前甩动迈步;四点步,用于低位截瘫病人,先将右拐移向前方,收缩右侧腹肌部,背阔肌提起右髋,右下肢向前一步,再将左拐前移,以后收缩左侧腹背肌肉将左下肢甩向前方,如此循环,可以扶轮椅走或单拐走。练习走步时要求迈步时髋要前突,上体和头部应伸直并稍微向后仰,保持上身稳定,步伐要均匀。 3.3 日常生活能力训练在上肢运动基础上尽早锻炼病人日常生活中自我照顾的能力,如进食、洗漱、排泄等。随着训练的加强,病人体质恢复可组织病人进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作练习,亦可练习进行轮椅上的体育、文艺活动。 3.4 支具的应用脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动,生活基本能自理。而C4以上水平损伤,支配膈肌、呼吸肌的神经受损,病人完全依赖呼吸肌维持生命。T1～T12水平损伤的病人上肢肌肉完好,背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在,可以训练起坐,在轮椅上活动,如果配备支架可以站立和行托步状态相当差的行走。T10～T12水平损伤病人屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失,必须利用长腿支架,上附一骨盆带,以稳定髋部,这些病人尽量带支带、支架和拐棍行走。T12～L2损伤,股四头肌功能丧失,需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节,支架在膝部能交锁,行走时支架交锁使膝伸直,坐下时解锁能使膝屈伸90°。L3～L4损伤由颈前肌功能缺乏,病人需选用短腿支架,或桥形鞋以稳定和背屈踝关节,还需用单拐和双拐。L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤,功能丧失,病人可用单拐、双拐辅助行走。 3.5 心里支持脊髓损伤发生截瘫后特别是青年人心理反应是强烈的,可照成严重的心理刺激,表现为紧张、焦虑、恐惧、多疑,为疾病的预后担忧,对由此给家庭带来的困难产生悲观心里,同时也会因损伤引起难以忍受的痛苦产生急躁情绪。住院期间允许有条件的病人由家人陪伴,并关心病人的病痛,及时与病人沟通解释康复训练的重要性,使其树立战胜困难的勇气,消除其急躁情绪,积极配合功能训练,良好的心理状态对疾病的康复起促进作用。 4 出院指导 康复是一个缓慢而艰难的过程,要持之以恒、循序渐进,使病人在身体、个体活动和社会参与上获得最大限度的恢复。出院前应教会病人或家属康复训练方法、要领、注意事项及操作步骤,以保证病人出院后的功能锻炼,使残存的机能得以最大限度的发挥,培养日常生活动作的自我能力,预防并发症的发生。加强随访,一般1～2周随访一次,定期返院检查,4～6周复查一次,以了解康复进程,确定康复目标,制订康复程序。
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【最全图文】脊髓损伤康复的基本知识，康复工作者必须知道的！
脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。据调查，脊髓损伤最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的脊髓损伤患者。脊髓损伤的年发病率在美国为50/百万左右。据美国国家脊髓损伤资料研究中心统计，每个患者从入院到出院需耗资3.7~3.8万美元，此后一生中还要耗费23（截瘫）~40（四肢瘫）万美元，全年耗资在所有脊髓损伤患者身上的金额达24亿美元。因此，脊髓损伤是一种致残重、耗费大的伤残。在和平时期必须通过大力预防工伤、交通事故、运动损伤等的发生来加以防止。 一、脊髓损伤的康复评定（一）损伤水平的评定 根据脊髓损伤的不同部位可大致分为四肢瘫或截瘫。四肢瘫是四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全的瘫痪，由颈髓损伤所致。截瘫是指下肢及躯干完全或不完全瘫痪，由胸腰骶髓损伤所致。损伤水平的详细评定见表1。（以具有正常功能的最尾端节段为准）的评定以运动（Ⅲ级以上的肌力）为准* 以感觉为准。 （二）损伤程度的确定 （1）以最低骶节（S4-5）有无残留功能为准 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤皮黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。 完全性：S4-5既无感觉也无运动功能。 不完全性：S4-5有感觉（或）运动功能。 （2）参考体征 不完全损伤时，损伤水平下往往有部分保留区。部分保留区是损伤平面尾端保留感觉或运动的区域或节段。完全损伤时，部分保留区的范围≤3个节段。不完全损伤时，部分保留区的范围＞3个节段。 （三）完全与不完全损伤的分级 1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）用与Frankel标准类似的病损分级（Impairment Scale, IS），即修订的Frankel分级进行损伤分级： A——完全损伤：S4-5无感觉与运动功能。 B——不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉。 C——不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力＜Ⅲ级。 D——不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力＞Ⅲ级。 E——正常：运动感觉功能正常。二、脊髓损伤的ADL障碍的评定常用的脊髓损伤患者ADL评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM），具体内容见专业书籍。 下面介绍的是目前中国康复研究中心使用的脊髓损伤患者ADL评定方法。 (一)、个人卫生动作 1 洗脸、洗手 2 刷牙 3 梳头 4 使用手绢 5 刮脸化妆 (二)、进食 1 用吸管吸食 2 用勺叉进食 3 端碗 4 用茶杯饮水 5 用筷子进食 (三)、更衣动作 1 穿脱上衣 2 穿脱裤子 3 穿脱袜子 4 穿脱鞋 5 穿脱支具 (四)、排泄动作 1 能自我控制小便 2 能自我控制大便 3 便后自我处理 4 便后冲水 5 卫生纸的使用 (五)、器具使用 1 剪刀的使用 2 钱包的使用 3 电源插销、电器开关使用 4 指甲刀的使用 5 锁、钥匙的使用 6 开瓶盖 7 开关水龙头 (六)、床上运动 1 翻身 2 卧位移动 3 仰卧位 坐位 4 卧位 膝立位 5 独立坐位 6 膝立位移动 7 手支撑位 (七)、移动动作 1 床 轮椅 2 床 椅子 3 轮椅 便器 4 前进后退轮椅 5 操纵手闸 6 乘轮椅开门、关门 7 轮椅过门槛 8 坐在轮椅上拿地面物品 (八)、步行动作（包括辅助具） 1 前进 5 公尺 ，拐弯 2 迈过 10cm 高障碍 3 持 5kg 物品步行 10 公尺 (九)、认识交流动作 1 书写（姓名、地址） 2 与人交谈 3 打电话 4 翻书页 5 信封信纸的使用 (十)、入浴动作 1 入浴 2 洗身 3 出浴 评分标准：满分100分 1 能独立完成，每项2分 2 能独立完成但时间长，每项1分 3 能完成但需辅助，每项1分 4 两项中能完成一项，每项1分 5 不能完成，每项0分三、脊髓损伤康复目标的预测不同水平脊髓损伤的康复目标的预测见表2不同水平脊髓损伤的康复目标。四、脊髓损伤治疗方法的制定不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同，治疗方法也有所区别，下面以完 全性损伤为例分别叙述之。 （一） 颈4完全性脊髓损伤： 这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。 由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根小棒（口棒）或头来操作一些仪器或做其它活动。 由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的。 另外，每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接近90度为止。 每天都应由他人进行被动关节活动（即活动四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动10—15次，应为全关节范围活动，每天至少一次。 （二）颈5完全性脊髓损伤： 这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。 对患者的训练主要有：增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同颈4。 （三）颈6完全性脊髓损伤： 这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带（需要时套在手上，可插勺、笔、梳子等）可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助。 对患者的训练：增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力；驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同颈4。 （四）颈7完全性脊髓损伤： 这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。此类患者能达到大部分生活自理，需少量帮助。 对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒；用滑板进行转移；关节活动、呼吸、站立训练同颈4。 （五）颈8－胸2完全性脊髓损伤： 这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立。 对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压动作；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。 （六）胸3-胸12完全性脊髓损伤： 这类患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。 此类患者除颈8－胸2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6－胸8练习迈至步，胸9－胸12练习迈越步。 （七）腰1－腰2完全性脊髓损伤： 这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3－胸12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具（能固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。 对患者的训练：患者练习用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同胸3－胸12损伤的患者。 （八）腰3－腰3以下完全性脊髓损伤： 这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。 对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力；用双拐练习四点步态；用手杖练习行走；早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。 五、文体治疗选择患者力所能及的一些文娱体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速，游泳等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和改善体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会，积极参与社会活动都有好处。因此，在脊髓损伤康复中应积极开展文体活动。 六、心理治疗脊髓损伤患者的心理反应：从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。 受伤伊始，由于突然而来的横祸，使患者感到茫然不知所措，对疾病或外伤所至的残疾毫无认识，此时反应迟钝，属于心理反应休克期。此期过后，患者对伤残往往不能理解，不相信残疾的来临及其严重性，坚信自己能痊愈，此为否认期。随着时间的推移，患者逐渐认识到残疾将不可避免，此时性情变得粗暴，把自己内心的不满和痛苦向外发泄，冷静下来后，常感到悲观失望，情绪变得焦虑，抑郁，此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实，对残疾状态能够接受，能比较正确地对待身边的人和事，此为承认适应期。PT、OT应了解各期的基本特点，在训练过程中主动与心理工作者互相配合，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。七、社会康复社会工作者在患者住院时，帮助患者尽快熟悉和适应环境，帮助患者向社会福利，保险和救济部门求得帮助；在出院前，协助患者做好出院后的安排，包括住房调配及无障碍改造。出院后帮助他们再就业，与社会有关部门联系以解决他们的困难并进行随诊。八、中医康复中医治疗对脊髓损伤康复也有一定的帮助，如针灸对不全瘫肌力的恢复，膀胱功能的改善，中药的润畅通便都有不错的效果。整理：全球康复资讯全球康复资讯全球康复资讯是康复医疗平台的第一网络媒体。包含康复新闻，康复科技，康复科普，康复教育，康复调研，康复专题，康复交流，康复金融，最适合医护人群和患者阅读的资讯精选。业务咨询专线：400-长按此二维码，关注全球康复资讯微信~~
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脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束(白质)，它围绕于中央区域(灰质)。大部分脊髓神经元位于灰质。
灰质包括运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动神经元的轴突经由节段性神经或神经根进出脊髓。
颈椎有8对神经根。C1-C7的神经根根据其下方的椎体进行命名（即C1神经根从C1椎体上方和颅骨下方发出，而C6神经根从C5和C6椎体之间发出）。因不存在C8椎体，故C8神经根从C7和T1之间的椎体发出。国际标准检查中C1神经根没有可供检查的节段。
胸椎有12对神经根，腰椎有5对神经根，根据其上的椎体进行命名。骶椎在胚胎期有5个节段，后融合为一个骨性结构，其中有5对神经根通过骶神经孔发出。脊髓自身止于L1-2椎体水平。脊髓最远端称之为圆锥。马尾是一束成对的（右和左）腰骶神经根，自圆锥发出，穿过硬膜囊，由相应椎体下方的椎间孔发出。尾神经可能有0、1或2个，但在ISNCSCI国际标准检查中没有作用。
每一神经根接受来自相应皮肤区域的感觉信息，成为皮节。同样，每一神经根支配一组肌群，称为肌节。皮节通常代表1块独立而又与其他相连的皮肤区域。而多数神经根支配1块以上肌肉，同时，大部分肌肉受多个神经根支配。
脊髓损伤(SCI)影响了经由损伤区域的运动、感觉以及植物神经信号的传递。应用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。根据国际标准检查方法，衍生出了一系列检查方法，如感觉和运动平面（右侧和左侧）、NLI、感觉评分（针刺觉和轻触觉）、运动评分（上肢和下肢）以及部分保留带。本手册还描述了ASIA（美国脊髓损伤委员会）残损分级，以对损伤严重程度（即完全性程度）进行分类。
本手册首先介绍了常用术语的基本定义。其次介绍推荐的国际标准检查方法，包括运动检查和感觉检查。随后将介绍感觉和运动评分、ASIA分级以及脊髓损伤相关的临床综合征。为了便于参考，本书附有1张折叠式插图以及一张关于分类步骤的总结表。附件中还包括一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。
四肢瘫(tetraplegia，优于quadriplegia)：指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和/或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢。但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。
截瘫(paraplegia)： 指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。
四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤，同时可能错误地暗示四肢瘫（tetraplegia）和截瘫(paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用ASIA残损分级较为精确。
皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所支配的相应皮肤区域。
肌节(myotome)：指受每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所支配的相应一组肌群。
感觉平面：通过身体两侧（右侧和左侧）各28个关键点的检查进行确定。由身体两侧有正常的针刺觉（锐/钝区分）和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。
运动平面：通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。由身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定[仰卧位徒手肌力检查（MMT）]，其上所有节段的关键肌功能须正常（MMT为5级）。身体左右侧可以不同。
神经损伤平面（NLI）：NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即R（右）-感觉、L（左）-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。
椎骨平面 指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。
感觉评分：该术语指感觉功能总得分。身体两侧轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）总分各为56分，身体一侧感觉总分为112分。该术语可以反映SCI神经受损情况。
运动评分：该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总分为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。
不完全损伤：该术语指神经平面以下包括最低段S4-S5有任何的感觉和/或运动功能保留（即存在&鞍区保留&）。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤粘膜交界处（S4-5皮节）感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉（DAP）保留（完整或受损）。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。
完全损伤：该术语是指最低段骶节（S4-S5）感觉和运动功能丧失（即无鞍区保留）[14]。
部分保留带（ZPP）：此术语只用于完全性损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。保留感觉和/或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录（R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动）。
神经学检查
神经学分类国际标准检查包括两部分（感觉和运动），下面将分别进行描述。检查的项目将用于确定感觉/运动/神经平面，并产生反映感觉/运动功能特点的评分，并确定损伤的完全程度。该检查不是SCI患者神经学全面查体，因其不包括对分类无帮助的检查项目，如腱反射等。虽然感觉和运动功能检查可以更加精确，但现有的检查方法对设备要求最低（安全别针和棉棒丝），实际上在任何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。
患者检查应取仰卧位（肛诊可取侧卧位），以保证能将治疗各阶段的检查结果进行有效对比。如损伤早期存在脊柱不稳，又无支具稳定的情况下，侧卧位行肛门指诊时应采用轴向翻身（即脊柱无扭转）的方法，或用仰卧位检查来替代。
患者无法进行检查时
当关键点或关键肌因某种原因无法检查时（即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等），检查者将记录&NT&（无法检查）来代替评分。这种情况下将无法评估治疗过程中该点的感觉运动评分以及受累侧的感觉运动总分。另外，伴有脑外伤、臂丛神经损伤、四肢骨折等相关损伤时，可影响神经系统检查的完成；但仍应尽可能准确地评定神经损伤平面。然而，感觉/运动评分和分级应根据延后的检查来进行。
感觉检查：必查项目
感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点（C2至S4-5）。关键点应为容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）。
每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照，按3个等级评分。
0 = 感觉缺失
1 = 感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）
2 = 正常或完整（与面颊部感觉类似）
NT = 无法检查
轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1厘米。
针刺觉（锐/钝区分）常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的准确标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下[4]。无法区分锐性和钝性感觉者（包括触碰时无感觉者）为0分。
若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。
可以使用下列身体两侧的关键点来检查C2-S4/5的皮节感觉。
C2 枕骨粗隆外侧至少1厘米（或耳后3厘米）
C3 锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上
C4 肩锁关节的顶部
C5 肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）
C6 拇指近节背侧皮肤
C7 中指近节背侧皮肤
C8 小指近节背侧皮肤
T1 肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端
T2 腋窝的顶部
T3 第3肋间锁骨中线和第三肋间（IS），后者的判定方法是触诊胸前部，确定第三肋骨，其下即为相应的IS*。
T4 锁骨中线第4肋间(乳线)
T5 锁骨中线第5肋间(T4-T6的中点)
T6 锁骨中线第6肋间(剑突水平)
T7 锁骨中线第7肋间(T6-T8的中点)
T8 锁骨中线第8肋间(T6-T10的中点)
T9 锁骨中线第9肋间(在T8-T10的中点)
T10 锁骨中线第10肋间(脐水平)
T11 锁骨中线第11肋间(T10-T12的中点)
T12 锁骨中线腹股沟韧带中点
L1 T12与L2连线中点处
L2 大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处
L3 膝上股骨内髁处
L4 内踝
L5 足背第3跖趾关节
S1 足跟外侧
S2 N窝中点
S3 坐骨结节或臀下皱襞
S4-5 肛门1厘米范围内，皮肤粘膜交界处外侧(作为1个平面)
*确定T3的另一个方法是触诊胸骨柄，该处为第2肋骨水平。自该点向外可触及第2肋，远端为第3肋，其下即为第3肋间。
肛门深部压觉（DAP）：DAP检查方法是检查者用食指对患者肛门直肠壁轻轻施压（该处由阴部神经S4/5的躯体感觉部分支配）。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感知的结果可以为存在或缺失（在记录表上填是或否）。该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。在S4-5有轻触觉或针刺觉者，DAP评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此，仍应建议完成检查表上该部分项目的检查。肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留（即肛门括约肌自主收缩）。
感觉检查：选择项目
在SCI感觉功能评估中，下列项目为可选项：关节运动觉和位置觉以及深部压觉/深部痛觉的感知。（注：可在检查表上的评注部分记录此项）。关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同（缺失、受损、正常）。0分（缺失）说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。1分（受损）说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况---但仅在关节大幅度运动情况下，而无法正确报告关节小幅度运动情况。2分（正常）说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动（运动大约为10&）。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。
对轻触觉和针刺觉检查为0分（缺失）患者的肢体可以进行深压觉检查（对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3-5秒稳定的压力）。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为0分（缺失）或1分（存在）。
运动检查：必查项目
运动检查的必查部分通过检查10对肌节（C5-T1及L2-S1）对应的肌肉功能来完成。推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。
各肌肉的肌力均分为6级[1、6、7、9]。
0 = 完全瘫痪
1 = 可触及或可见肌收缩
2 = 主动活动，去重力状态下全关节范围（ROM）的活动
3 = 主动活动，对抗重力和肌肉特定体位的中等阻力情况下全关节范围的活动
4 = 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动
5 = （正常）主动活动，对抗重力和肌肉特殊体位的最大阻力情况下全关节范围的活动
5* = （正常）主动活动，假定抑制因素（即疼痛、废用）不存在情况下，对抗重力和一定程度阻力情况下全关节范围的活动，即认为正常
NT = 无法检查（即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或关节活动度受限大于50%的关节挛缩等因素导致）
国际标准检查的肌力分级不使用正负评分法，也不推荐在比较不同机构的数据时使用该方法。
某些病例如因关节挛缩导致ROM受限大于正常值的50%，则肌力检查可以参照0-5分的分级方法，如ROM小于正常的50%，则应记录为&NT&。
应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，至少接受2个脊髓节段的神经支配，每块肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰卧位检查。
C5 - 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)
C6 - 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)
C7 - 伸肘肌(肱三头肌)
C8 - 中指屈指肌(指深屈肌)
T1 - 小指外展肌(小指外展肌)
L2 - 屈髋肌(髂腰肌)
L3 - 伸膝肌(股四头肌)
L4 - 踝背伸肌(胫前肌)
L5 C 足拇长伸趾肌(足拇长伸肌)
S1 - 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)
在检查4或5级肌力时应使用特殊体位。0-3级肌力检查的详细情况请参照InSTeP培训项目。
C5 - 屈肘90&，上肢置于身体一侧，前臂旋后
C6 C 充分伸腕
C7 C 肩内收、屈曲90&、无旋转，肘屈曲45&
C8 C 指关节近端固定于伸展位，指远端充分屈曲
T1 C 手指充分外展
L2 C 髋屈曲90&
L3 C 膝屈曲至15&
L4 - 踝充分背伸
L5 C 第一足趾充分伸展
S1 C 髋旋转中立位、屈/伸中立位、外展/内收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈
对脊柱不稳的患者，进行徒手肌力检查时要小心。对胸8以下怀疑急性创伤的患者髋主动或被动屈曲均应不超过90&，以降低对腰椎的后凸应力。检测时应保持等长收缩并单侧检查，这样对侧髋部就可以保持伸展位以稳定骨盆。
肛门自主收缩（VAC）：肛门外括约肌（S2-4阴部神经的躯体运动部分支配）检查应在检查者手指能重复性感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失（即检查表上记录为是或否）。给患者的指令应为&向阻止排便运动一样挤压我的手指&。若VAC存在，则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。
运动检查：选择项目
脊髓损伤评定还可包括其他非关键肌的检查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及N绳肌。非关键肌检查结果可记录在检查表评注部分。虽然这些肌肉功能不用于确定运动平面或评分，但本版国际标准允许使用非关键肌功能来确定运动不完全损伤状态；AIS为B级还是C级（见后）。
感觉和运动评分/平面
感觉平面：
感觉平面为针刺觉和轻触觉的最低正常平面。该平面由一个2分的皮节确定。由C2开始，向下至轻触觉或针刺觉小于2分的皮节为止。位于其上且与该皮节最近的节段即为感觉平面。
因左右侧可能不同，感觉平面左右应分开确定。检查结果将产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉。所有平面中最高者为单个感觉平面。
若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S4-5轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为&INT&，即&完整&，而不是S5。
感觉评分
必查部分身体两侧每个皮节的针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分。每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，则身体一侧针刺觉总分为56分，轻触觉总分为56分，二者共为112分。若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分。感觉评分反映感觉功能的量化改变。
运动平面：
运动平面通过身体一侧10个关键肌的检查确定，肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常（5级）。身体左右侧可以不同。二者中的最高者为单个运动平面。
运动平面确定的进一步考虑
每个节段的神经（根）支配一块以上的肌肉，，同样大多数肌肉按受1个以上的神经节段支配(常为2个节段，见图2)。因此，用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌功能)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。
按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力低于正常（5级）的肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者充分用力，如痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是无法检查（NT）。然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(仰卧位MMT为5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级*。
对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1―C4、T2―L1，及S2―S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常。举例如下：
例1：如感觉平面为C4，且C5无运动功能（或肌力小于3级），则运动平面为C4。
例2：如感觉平面为C4，且C5关键肌肌力大于等于3级，则运动平面为C5。因为C5关键肌肌力至少为3级，其上一节段运动功能正常：因C4感觉正常，假定存在C4关键肌，其运动功能应为正常。
例3：如感觉平面为C3，且C5关键肌肌力大于等于3级，则运动平面为C3。因为C4节段运动功能无法假定为正常（因C4皮节功能不正常），因此平面以上所有功能均正常这一条无法满足。
类似原则也适用于下肢，其中L2为第一个关键肌。只有在L1及以上节段感觉功能均正常时，L2才有可能成为运动平面。
例4：如果上肢关键肌功能均正常，感觉至T6均正常，则感觉平面和运动平面均为T6。
例5：如病例情况与#4类似，只是T1肌力为3或4级，而非5级，则T6仍为感觉平面，但运动平面为T1，因T6以上的肌肉功能不是都正常。
运动评分：
运动检查结果分为两组成对肌节的运动功能：右侧和左侧。如检查插图所示，身体肌节的运动得分按上肢和下肢分别汇总得分。运动评分可反映运动功能的量化改变。每块肌肉的正常功能得分为5分。每个肢体有5个关键肌，因此每个肢体总分为25分，双上肢的总分为50分。每个下肢5个关键肌，情况相同，双下肢总分为50分。任何一块必查肌肉无法检查时即无法计算运动评分。
虽然既往将所有肢体得分总分计为100分，但已不推荐将上下肢得分相加。运动评分检查的计量特征要求上肢10个关键肌功能和下肢10个关键肌功能应分开计算，总分各为50分[10]。
神经损伤平面（NLI）：
NLI是指具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常。
根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定。因此结果可能为四个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面。单个NLI是指这四个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面。如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI会误导功能评估。
注：与SCI无关的神经学病变导致的无力也应在检查表上进行记录。如某患者T8骨折，伴左侧臂丛神经损伤，应说明左侧上肢感觉和运动障碍由臂丛神经损伤引起，而不是由SCI引起。这对于患者的正确分类很重要。
来源：康复研习社
作者：徐辉鹏
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