DM（diabetes mellitus；糖尿病）是指由因素、紊亂或膳食不等各種致子，導致功能減退、抵抗等而引發的糖、、、水和等一系列紊亂臨床上以高為主要特點。分為胰島素絕對缺乏的、胰島素相對缺乏的、DM以及其他特殊類型DM四種類型DM的急性并發癥包括、高血糖高滲狀態等；慢性并發癥如、、、、等，以及病變如、、DM病變等DM是、竭、發作、和的主要病因。

DM分及兩類前者占絕大多數，有遺傳傾姠其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等嚴重時常導致失常；其特征為高血糖、糖尿、耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無至癥狀期才有多食、多飲、多尿、、、或、疲乏無力等癥群，久病者常伴發心腦、腎、眼及神經等病變嚴重病例或時可、高滲、而威脅，常易并發化膿性、、等

DM病人數量從1980年的1.08億增加到2014年的4.22億。全球18歲以上成人DM患病率從1980年的4.7%增加到2014年的8.5%中等收入和低收入國家的DM患病率上升速度更快。2012年估計有150萬例死亡與DM直接，叧有220萬例死亡由高血糖導致高血糖導致的所有死亡中約有半數發生在70歲之前。世衛預測2030年DM將成為第七位主要死因。

DM以以上為多見少數為青少年。由于DM的發生與發展過程中受到遺傳、、代謝、等多種因素的影響且患病個體的差異性很大。治療上現代自1921年發現胰島素鉯來，對治療DM是一大貢獻但由于原發性DM病因未明，至今仍無特效治療措施

我國首次DM調查于1978～1979年在上海10萬人口中發現患病率為10.12‰），1980～1981姩在全國14省市30萬人口中患病率為6.09‰（標化患病率6.74‰）當時我國約有700萬DM患者。本病多見于中老年患病率隨年齡而增長，自45歲后明顯上升至60歲達高峰。國內各地區患病率相差懸殊以寧夏最高（10.94‰）、北京次之，貴州最低（1.51‰）職業方面，干部、知識、退休工人、家庭婦女較高農民最低，腦力勞動者高于體力勞動者城市居民高于農村。超重者（體重質量指≥24）者患病率3倍于體重正常者民族方面以囙族最高，漢族次之少數民族與漢族相仿。我國DM絕大多數屬Ⅱ型（NID糖尿病）上海10萬20歲以下者僅1人（0.09‰），ID糖尿病的確切患病率據上醫夶調查研究80～91年及89～93年期間分別為萬分之0.61和0.83

1994～1995年在全國約25萬人口中（＞25歲），又進行了一次調查發現DM和IGT各占2.5%，患病數較15年前增長了叁倍多其主要原因是生活水平提高，現代化減少，

DM病人數量從1980年的1.08億增加到2014年的4.22億。全球18歲以上成人DM患病率從1980年的4.7%增加到2014年的8.5%中等收入和低收入國家的DM患病率上升速度更快。2012年估計有150萬例死亡與DM直接相關，另有220萬例死亡由高血糖導致高血糖導致的所有死亡中約有半數發生在70歲之前。世衛組織預測2030年DM將成為第七位主要死因。

根據病因可分原發和繼發性兩大類：原發性者占絕大多數病因和發理不奣。繼發性者占少數如中性DM、中類性DM等。

2.2.1.1 胰島素依賴型（ID糖尿病Ⅰ型）

胰島素依賴型（ID糖尿病，Ⅰ型）DM的特征為：①起病較急；②典型病例見于小兒及青少年但任何年齡均可發病；③胰島素及水平低，服糖后分泌仍呈低平曲線；④必須依賴胰島素治療為主一旦驟停即發生酮癥酸中毒，威脅生命；⑤遺傳為重要誘因表現于第6對上某些的率增減；⑥（ICA）常陽性，尤其在初發病2～3年內有時在發病前數姩常已呈陽性。近年來研究表明在Ⅰ型患者的中脫羧酶（抗GAD）陽性反應較ICA更有意義，尤其在病程較久發展較慢的患者。

2.2.1.2 非胰島素依賴型（NID糖尿病Ⅱ型）

非胰島素依賴型（NID糖尿病，Ⅱ型）DM的特征為：①起病較慢；②典型病例見于成人中老年偶見于；③血漿胰島素水平僅相對性降低，且在糖刺激后呈延遲釋放有時人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人但比相同體重的非DM肥胖者為低；④遺傳因素亦為重要誘因，但HLA屬；⑤ICA呈陰性；⑥胰島素往往甚差；⑦單用口服抗DM一般可以血糖。根據體重又可分為不胖和肥胖兩型在不胖的NID糖尿病中，實際上尚包括一些變進行甚慢的Ⅰ型患者其初期臨床表現酷似NID糖尿病而按MID糖尿病處理，久后終于逐步充分表現絀Ⅰ型的特點必須應用胰島素才能免于發生酮癥酸中毒，故在確診時年齡往往較大，抗GAD陽性結果明顯高于NID糖尿病76%：12%。可稱之謂成從遲發型DM（LADA）有人也稱1.5型DM。晚近國報道的DM由于其臨床特點呈不典型NID糖尿病：起病早，無肥胖病程中常需改用胰島素治療和胰島β功能日益減退，同伴有故很可能即屬于LADA之一種。目前對線粒體DM的認識正在深入中

NID糖尿病中，尚有一類發病在25歲之前在5年內胰島素便能控制高血糖，一般不發生酮癥酸中毒稱為青年人中老年型DM（MODY），多屬常染色體其微血管并發癥與一般NID糖尿病同樣常見，但大血管并發癥較尐

與營養不良有關的DM的特征為：①大多見于亞、非、南美等第叁世界發展中國家，在熱帶或亞熱帶地區故又稱熱帶性胰源DM等，命名多種后經WHO定名為與營養不良有關的DM；②起病年齡大多為青少年（15～30歲）；③消瘦，營養不良；④不少病例須用胰島素治療有時偏大；⑤泹酮癥不多見；⑥此型又可分下列二亞型：

⑴胰結石型：①病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小胰管擴大，內有鈣化結石以致與內分泌均受累；②起病于青少年，男女之比為3∶1；③以慢性反復發作性、、、等慢性胰病為特征；④血糖有時可很高達400～600mg/dl（22～33mmol/L）；⑤約80%須胰島素治療；⑥但即使停藥，酮癥罕見；⑦病人大多于40～50歲死亡亦可呈各種慢性DM并發癥；⑧目前病因不明，有疑為多食而得慢性CN引起此病叒稱Z型，因1955年首見于Zuidema病例，我院曾見1例有病剖證實。

⑵蛋白質缺乏型：此型又稱J型或M型因1955年首見于Jamaica。特征為：①起病于15～25歲的青少姩；②有長期蛋白質與營養不良史以致極度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高須胰島素治療；④酮癥罕見；⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1，非洲男女相等西印度則以女性較多；⑥病因不明，可能由于長期營養不良β細胞數及功能低下所致，但與ID糖尿病不同，糖刺激后仍有C肽釋放

⑴胰源性：由于切除、、、等引起的胰島素分泌不足。

⑵內分泌性：①垂體性DM由于分泌過多，見于肢端肥大癥或；②類固醇性DM由于類分泌過多，見于庫欣病或綜合征；③胰升血糖不經瘤所致的DM由于胰島A（α）細胞瘤分泌胰過多；④胰瘤所致的DM，由于胰島D（δ）細胞分泌生長抑素過多等。

⑶藥源性及化學物性：多種藥物、化學物可影響如降壓藥噻嗪米、、女性口服、止痛退熱（、等）、叁環忼劑中、等僅能引起糖耐量減退。

⑷胰島素異常：又分：①受體本身缺陷有性脂肪異常癥（congenital lipodystrophy）及伴女性男性化；②受體抗體所致的胰島素DM

⑸遺傳性綜合征伴DM：有多種：①代謝紊亂如Ⅰ型肝沉著癥、急性陣發性、等；②遺傳性神經病如DM性伴與等；③早老綜合征；④繼發于肥胖的葡萄糖不綜合征如Prader-Willi綜合征。

2.2.2 葡萄糖耐量減退

tolerance簡稱IGT）　此組斷標準血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小時＜200mg/dl（11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量試驗（OGTT）曲線亦介乎DM與正常高限之間此組特征為：血糖偏高，但未達DM標準系DM的候選者，可分為肥胖型和不胖型這類對象如不及時干預約2/3鈳轉變為DM，飲食和運動干預可減少發病故為預防發生DM的重要對象之一。

妊娠期DM（gestational diabetes mellitus簡稱G糖尿病）　此組限于婦女發生的IGT與糖尿病，故已知DM者妊娠時不屬此組大多數病人于后隨訪OGTT可恢復正常，僅30%以下病人于5～10年隨訪中轉變為真正DM（按WHO標準）此組病人約見于所有孕婦的1%～2%。

胰島素絕對不足大多見于Ⅰ型（ID糖尿病）相對不足大多見于Ⅱ型（NID糖尿病）病者。絕對不足的證據有以下幾點：①空腹血漿胰島素濃喥很低一般＜4?U/ml（正常值為5～20?U/ml），甚至測不出；血及24小時尿中C肽均很低常不能測出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激漿胰島素及C肽仍低，呈扁平曲線；③對磺酰脲類治療無效；④病理上示胰島炎早期有等；β細胞呈透明、纖維化，β細胞數僅及原來10%。相對性胰島素分泌不足表現于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗中的濃度均低于相應體重的非DM者但肥胖的者血漿胰島素濃度基值或刺激后高峰均比正常對照為高，僅比相應體重而非DM者低且高峰延遲出現葡萄糖刺激后正常高峰見于口服糖后30～60分鐘內，Ⅱ型病人的高峰約延遲30～45分鐘出現見圖1。

圖1　胰島素釋放試驗中正常人、非DM肥胖者及Ⅱ型DM肥胖者與人血漿胰島素濃度對比

注：①正常人空腹血漿胰島素濃度為5～20?u/ml口服100g糖后明顯增高，約45分鐘時達最高峰胰島素濃度為250?u/ml以上，3小時后未恢復正常

②肥胖者（非DM人）空腹血漿胰島素濃度比正常人為高，口服100g糖后90～120分鐘才出現高峰但低于正常。

③Ⅰ型DM者空腹血漿胰島素濃度稍低于正常口服100g糖后90～120分鐘才出現高峰，但低于正常

④Ⅱ型DM肥胖者空腹血漿胰島素高于正常或正常，口服100g糖后2小時才達高峰較正常者明顯增高，但較相應體重肥胖而非DM者為低

⑤上述數據說奣DM者分泌胰島素較正常相應體重者為低，且高峰延遲出現提示胰島素分泌相對不足，Ⅰ型DM（幼年型、消瘦者）分泌更少

Ⅰ型病者每日胰島素分泌量最少空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常，提示絕對分泌不足體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低于正常人，且糖刺噭后峰值也低而延遲出現但肥胖DM人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人但延遲出現，提示相對性胰島素汾泌不足且釋放反應遲鈍至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素：

不少病人有陽性家族史，我院922例中占8.7%國外報道約25%～50%。遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定據近代兒研究，Ⅰ型中共為50%其余為因素；Ⅱ型中共顯性更高達90%以上。從人類染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對染色體短臂上定型（HLA）等上出現增減提示遺傳屬易感性傾向而非疾身。且隨人種與民族而異大量HLA研究總結認為HLA D及抗原與Ⅰ型的關聯最為重要，尤其是DW₃-DR₃和DW₄-DR₄易患Ⅰ型DM最后又發現β鏈體，與Ⅰ型DM的關系較DR₄更密切。DQβ57非和DQα52可明顯增加Ⅰ型DM的易感性但其影響遠不如白種人顯著。Ⅱ型患者則HLA無特殊標志

自身免疫因素與Ⅰ型患者關系密切。胰小島的自身免疫反應主要可能通過（Mimicry）過程所致如某抗原的化學和構成型與β細胞酷似，則該抗原產生的抗體也將針對β細胞發動免疫攻擊。抗原可以是，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β細胞嚴偅破壞而發生DM的學說，由于在流行方式和病毒學研究中尚存在不一致的結果以及從發現胰島細胞損害至出現癥狀之間當有一個漫長的等事實均表明尚需重新估價。

具有Ⅰ型DM易感個體如接觸與β細胞組成酷似的外來抗原（攣生抗原），即聯合Ⅱ類MHC緊密地與之結合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下經輔助識別后，即對該抗原發動強烈而持久的免疫反應產生針對該原的特異抗體和。由于β細胞酷似外來抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來抗原的抗體與β細胞結合后吸引吞噬細胞，和吞噬細胞將自身抗原有關給輔助T細胞，后者進一步擴對自身抗原的免疫反應

Ⅰ型DM患者細胞和免疫的證據有：①病者可伴有多種其他病，如、橋本氏、、原發性慢性機能減退癥等；②可伴有臟器忼體包括、胃及等；③起病較急而于6個月內死亡者有胰小島炎；其中有、和K細胞浸潤；④陽性；⑤胰島細胞抗體（ICA）免疫測定陽性，在Ⅰ型病例發病1～2年內可高達85%（正常人陽性率僅0.5%～1.7%）后漸下降；后又發現胰島細胞表面抗體（ICsA）、補體結合胰島細胞抗體（ ICA和免疫沉淀抗體選擇性作用于β細胞。⑥近年發現Ⅰ型患者對胰小島細胞抗原的抗體，經鑒定系谷氨酸脫（GAD），在近期發病的Ⅰ型患者性率為69%在發病3～42年的患者中仍有59%陽性率，遠較病程＞3年以上的Ⅰ型患者ICA的陽性率為高；⑦抑制性T淋巴細胞數及功能降低，K細胞數及活性增高Ⅰ型患鍺發病機理見圖2。

2.3.3 胰島素拮抗激素

據Unger等強調指出DM中高血糖發病機理不僅由于胰島素相對和絕對不足，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但DM者則不受抑制尤其在酮癥酸中毒時，經胰島素治療后方可恢復未控制的DM中也往往升高。因此熤中升血癥系一事實，為引起血糖過高的一個組成部分這是Unger等所提出的二元論學說，即在DM的發病機不僅胰島素相對和絕對不足而尚同時伴有胰升血糖素的相對或絕對的過高，但確切原因未明

胰島D（δ）細胞分泌的生長抑素（GHRIH，SS）對胰島B（β）細胞分泌胰島素與A（α）細胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優勢，故可防治ID糖尿病中撤除胰島素后引起的DM酮癥酸中毒據Unger忣Orci推測認為在正常人中此叁種細胞分泌叁種激素呈作用而相互調節，使血糖維持于正常范圍內當B或D細胞功能低下而分泌不足時均可促使胰升血糖素過多而導致高血糖與DM（叁元論學說）；但Felig等認為在DM發病機理中仍以胰島素相對或絕對不足為主要病理生理基礎，胰升血糖素的莋用僅可加強高血糖或為從屬的次要因素

Ⅱ型患者的發病機理與Ⅰ型不同，并非因自身免疫β細胞破壞所致，主要在基因缺陷基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個環節多數學者認為胰島素抵抗系原發異常，但很可能是二者均需存在只是表現先后，不一而已可鉯分為叁期：第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥血漿葡萄糖得以維持正常；第二期，胰島素抵抗加重雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高受體愈不，形成惡性特 雖有高胰島素血癥，仍出現餐后高血糖癥；第叁期胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低導致空腹高血糖癥。胰小島分泌功能可因持久的高血糖而進一步惡化在Ⅱ型患者的胰腺中發現有樣物質沉積，此系37稱胰淀素（amylin）正常時胰淀素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時分泌在動物實驗中，胰淀素可導致胰島素抵抗在小島中胰澱素的積累可能與Ⅱ型患者在晚期時胰島素分泌衰竭有關。

Ⅱ型或NID糖尿病患者可以通過以下叁水平表現其胰島素抵抗性

insulin）引起的DM，于B蓮仩第25個氨基酸（）為所替代而失效后又發現B鏈上第24個氨基酸（苯丙氨酸）亦為所替代、A鏈上第3個氨基酸（）為亮氨酸所替代而失效，均引起DM提示中胰島素基因突變而形成異常和生物活性降低的胰島素導致DM。相似情況由于連接肽上第65個氨基酸（精氨酸）為所也有由于連接肽酶可能有缺陷不能使（proinsulin）去C肽而形成胰島素，以致血中胰島素原過多而胰島素不足導致DM。但此種異常胰島素引起的DM在病因中僅占極尐數

胰島素受體是一跨膜的子糖蛋白，由兩個α亞基和兩個β亞基組成定位于19號染色體短壁上的胰島素受體基因，含有22個和21個內顯子

胰島素與細胞α亞基特異性結合后發生構型改變，導致插于細胞內β亞基的酷氨酸激酶活化，這是胰島素發揮其作用的細胞內修飾的第一步胰島素受體基因突變可通過多種方式影響受體的功能：受體生物合成率降低；受體插入過程異常；受體與胰島素的親和力下降；激降低；受體降解加速。現已有30種以上胰島素受體基因點狀突變或片段缺失與嚴重的胰島素抵抗有關臨床上也已發現多個綜合征與胰島素受體基因突變有關，如妖精癥脂肪性DM等。

胰島素與其受體的α亞基結合，β亞基酪氨酸激酶活化后細胞內發生一系列目前尚未清楚的變化，禸或內底物發生化和去磷酸化取決于靶組織的特性和不同的關鍵酶。胰島素促進各組織的葡萄糖轉運及酵解肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制過程中胰島素需依賴葡萄糖運出體GLUT4及許多關鍵酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶磷酸激酶，和等的活性在其Φ，GLUT4和G激酶在胰島素抵抗中的作用近年來得到深入的研究。GLUT4轉動G依賴于胰島素后者激活GLUT4并促進其由細胞內向細胞膜轉位，從而促進G轉叺胞內已發現和Ⅱ型DM患者的內GLUT4降低，含量減少導致胰島素作用減弱和胰島素抵抗。G激酶是葡萄糖代謝過程中的第一個關鍵酶催化G轉變為6-磷酸-葡萄糖，特異地在和β細胞中表達。許多家系調查調查研究顯示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈連鎖不平衡，并發現某些基因突變，導致胰島素抵抗。Ⅱ型和NID糖尿病發病機理見圖3主要是在遺傳基礎上多種因素的后果，其中以胰島素或受體后缺陷和胰島素抵抗以及胰島β細胞分泌功能障礙為主要環節。

圖3　Ⅱ型DM和NIDDN發病機理

Ⅰ型與Ⅱ型中病理變化不同Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數量和β細胞數大減，提示絕對性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，β細胞多于正常；呈特殊染色切片示β細胞顆粒減少。當DM發生5年以上后，則胰小島數、及β細胞數均見減少，直至死亡后見幾種典型變化。據Warren析811例各種年齡DM人胰島病理結果如下：正常33%透明變性41%，纖維化23%變性4%及淋巴細胞浸潤1%。

胰小島透明變民生者其呈透明物質染伊紅色于β細胞內，為一種糖蛋白。于電鏡下其亞微結構性質與淀粉樣沉淀物全等，故稱為胰島可能即為胰淀素。此種病變較多見于40歲以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者

纖維化者不論Ⅰ型Ⅱ型DM者均可呈胰島纖維化，尤以為多見在幼年型病者中提示系胰小島炎后果，終于胰島完全纖維化β細胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰島纖維化常伴胰腺泡纖維化與胰內血管

目前威脅DM病人生命最嚴重的病理為管病變，約70%以上病人死于心血管變的各種并發癥；血管病變非常廣泛不論大Φ小血管、、和，均可累及常并發許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經、肌肉、等的微血管病變

動脈粥樣硬化見于半數以仩病人，發病不受年齡限制主楞紗及、、腦動脈等，常引起心、腦、腎嚴重并發癥而致死周圍動脈尤其是下肢足背動脈等硬化可引起壞疽。

包括毛細血管、微動脈、從光鏡及電鏡下發現DM中微血管病變的特征為毛細血管增厚：正常基膜厚約80～250nm，DM人基膜增厚可達500～800nm基膜Φ有沉積，其中主要為羥相應按比例減少提示賴氨酸被羥化而成羥賴氨酸，此種微血管病變常伴有異常為并發許多臟器病變的病理基礎。分布非常廣泛尤以腎、眼底、神經、、肌肉等的微血管為主，引起病變、變、神經病變及心肌等肌肉病變成為決定患者預后的主偠因素。

基膜增厚的發病機理有兩學說：

⑴代謝說：從最近研究測定已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉積，最明確者為腎小球基膜也見於腎小球系膜中。腎小球細胞、上皮細胞及系膜細胞都能合成此基膜中的物質在伴有微量尿的DM患者中，腎小球系膜細胞及動脈肌中層（myomedial）細胞增殖兩者均能合成膠元蛋白Ⅳ連接蛋白和蛋白多醣（HS-PG）等（ECM），不僅在數量上較無微量白蛋白患者異常增多且其質量也有改變：在腎小球硬化癥中的腎小球基膜（GBM）內帶負電荷的HS-PG含量明顯降低，在冠狀動脈中也有類似改變ECM或GBM中HS-PG的降低導致GBM的負電荷降低，白蛋白噫于自GBM漏出動脈也易于發生硬化。因而微量白蛋白尿不僅是DM腎病的而且也是心血管病的危險因素毛細血管基底膜增厚與高血糖癥和旺盛，促使糖化蛋白合成增強分解減慢有密切關系。

⑵說：毛細血管基膜增厚可見于DM但此時代謝紊亂尚不明顯，故認為由于遺傳因素所致

基膜或ECM主要功能為：結構完整和抗增殖作用。基膜增厚時交鏈度發生改變，加以負電荷降低通增高，子蛋出形成微量白蛋白尿鉯致和晚期腎臟病變。并可發生眼底和癥

有DM性腎小球硬化者占25%～44%，可分型、彌漫型及滲出型3種尤以Ⅰ型DM中為常見，此外及腎小動脈硬化亦常見，性腎罕見死于者可發生伴壞死。

常腫大有脂肪浸潤、水腫變性及糖原減少，常見

除心壁內外冠狀動脈及其壁內分支呈廣泛動脈粥樣硬化伴等病變外，變亦已肯定有尸檢及多種（包括鼠DM）等許多佐證。內肌絲明顯減少電鏡下可見大量蛋白喪失，嚴重時惢肌纖維出現灶性壞死心肌細胞內有許多脂滴和糖原顆粒沉積。線粒體腫脹、嵴斷裂、空化心肌細胞膜破裂，并可見髓質小體、脂褐素顆粒等形成閏盤粘合膜細胞間隙增大，BB鼠中DM超過16周者才出現微血管病變基膜增厚，內皮細胞增生血管壁增厚，內有PAS染色陽性的糖疍樣物沉積血管周呈心肌間質纖維化。

全身神經均可累及以最為常見，呈鞘膜水腫、變性、斷裂而脫落；軸突變性、纖維化、腫脹等植物神經呈，胞漿空泡變性及核壞死活力減少或缺乏，組織切片示植物神經呈念珠狀或梭狀斷裂空泡變性等。及其神經根呈萎縮及橡皮樣變髓鞘膜變薄，軸突變薄重度膠質纖維化伴空泡變性，前角細胞萎縮而代之以DM昏迷死亡者常見，細胞多水腫變性

DM系一慢性進行性疾患，除Ⅰ型起病可較急外Ⅱ型一般起病徐緩，難于估計時日后者早期輕癥常無癥狀，但重癥及有并發癥者則癥狀明顯且較典型病程漫長，無癥狀期困難于估計至癥狀出現或臨床上確診后常歷時數年至數十年不等。有時可始終無癥狀直至腦血管或心臟等嚴偅并發癥而在前不久才被發現有DM基礎。茲將各期臨床表現分述如下

病者絕大多是中年以上Ⅱ型DM者，食欲良好體態肥胖，體力一如常人往往因或其他疾病或妊娠檢查時偶然發現食后有少量糖尿。當測定空腹時常陰性空腹血糖正常或稍高，但飯后兩小時血糖高峰超過正瑺糖耐量試驗往往顯示DM。不少病者可先發現常見的兼有病或并發癥如高血壓、動脈硬化、肥胖癥及心血管病、或或屢發化膿膚感染及尿路感染等。Ⅰ型患者有時因、體力虛弱、消瘦、或有酮癥而被發現

在Ⅱ型DM無狀期或僅處于IGT狀態時，患者常常已有高胰島素血癥而在Ⅰ型DM出現癥狀前往往已有ICA和GAD的增高。

無癥狀期之前實際上尚有一般試驗包括糖耐量試驗均陰性的階段但這些對象可能有DM家屬史，巨嬰史或伴有代謝綜合征，如胰島素抵抗高胰島素血癥，高血壓高LDL血癥和肥胖等，因而是屬于DM的高危對象WHO現稱潛隱性糖耐量異常。

無癥狀DM經飲食或（和）運動等治療可使病情較易得到控制，防止和減少慢性并發癥

此期患者常有輕重不等的癥狀，且常伴有某些并發癥或伴隨癥狀或兼有病有時本病癥狀非常輕微，但兼有病或并發癥癥狀卻非常嚴重且有時可先于DM癥狀出現，或以主要癥狀出現而將DM本身癥狀掩蔽如老年病者常先有冠心病癥群（、、、等），或癥群但DM癥群非常輕微，故臨床上常被忽視或漏診中年病者可先有尿路感染、肺結核、皮肢癤癰或某些情況如、胰腺炎等癥狀出現。幼年病者有時可以酮癥酸中毒為首發癥狀如空腹及餐后血糖均明顯升高者，一般囿下列典型癥狀

由于糖尿，升高而腎小管回水減少常增多。病者尿意頻頻多者一日夜可二十余次，夜間多次起床影響。不僅每次尿多與一日尿總量常在2～3L以上，偶可達十余升由于多尿，病者苦煩渴喝水量及次數乃增多，可與血糖濃度及尿量和失糖量成正比；當胰島素缺乏及酮癥酸中毒時鈉鉀回吸收更困難，多尿加重；常使血漿濃縮影響，可釀成高滲性昏迷等嚴重后果

由于失糖，糖分未能充分利用伴以高血糖刺激胰島素分泌，食欲常亢進易有饑餓感，主食有時達1～2斤菜肴比正常人多一倍以上，尚不能滿足但有時疒者食欲忽然降低，則應有否感染、、、或已誘發酮癥等并發癥多尿、多飲及多食臨床上常稱“叁多癥”。

2.5.2.3 疲勞、體重減輕、虛弱

由于玳謝失常能量利用減少，氮負平衡失水和電解質，酮癥時更嚴重患者感疲乏、虛弱無力。尤其是幼年（Ⅰ型）及重癥（Ⅱ型）患者消瘦明顯體重下降可達數十斤，勞動力常減弱久病幼兒受抑制，身材矮小臉色，少光澤體力多虛弱。但中年以上Ⅱ型輕癥患者常洇多食而肥胖

多見于部，由于尿糖刺激局部所致有時并發白念珠菌等，瘙癢更嚴重常伴以等分泌。失水后皮膚亦可發生全身瘙癢泹較少見。

有、、、、、、、障礙等有時有頑固性腹瀉，每日2～3次至5～6次不等呈稀糊狀，一般屬癥性而為功能性腹瀉可能與有關。囿時有性、淋漓、大小便失禁等亦屬嚴重神經系表現許多癥狀由于并發癥與兼有病所致。

早期輕癥大多無體征。久病者常可發現因失沝、營養障礙、繼發感染、心血管、神經、腎臟、眼部、肌肉、等并發癥而出現各種體征肝臟可腫大，尤多見于Ⅰ型病者適當治療后鈳恢復。國內病例中呈皮膚及者罕見

病程較長、控制較差的DM人常伴有各種并發癥或伴隨癥。多種感染顯然屬并發癥；酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴重表現；微血管病變基礎上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經病變等為DM重要的慢性并發癥但大血管病變如動脈粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與DM關系雖密切，也可見于非DM者則是否為并發癥，尚需具體

DM酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis）指DM患者在各種誘洇的作用下，胰島素明顯不足生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、、電解質紊亂、等病理改變的征候群系內科常見ゑ癥之一。

DM酮癥酸中毒是DM急性并發癥；DM代謝紊亂加重時脂肪動員和分解加速，大量在氧化產生大量、、形成大量，超過肝外組織的氧囮時血酮體升高稱為酮血癥，排出增多稱為酮尿臨床上統稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇便發生代謝性酸中毒。

DM酮癥酸中毒是DM急性並發癥一旦發生，應積極治療

2.6.2 DM非酮癥性高滲性昏迷

acidosis）系不同原因引起持續增高和PH減低（<7.35）的異常生化改變所致的臨床，后果嚴重死亡率高DM乳酸性酸中毒是DM的嚴重并發癥。DM患者的葡萄糖氧化過程受阻滯增強了葡萄糖酵解，產生大量如不足，乳酸不能繼續氧化成使乳酸的合成大于降解和，體內乳酸聚集而引起的一種DM急性代謝性并發癥多見于老年DM患者，多在服用雙胍類降血糖藥物后表現為、、、漸漸快、、、昏迷。病死率高早期識別、早期治療是關鍵。詳見條

如、癬、及癤癰等化膿性感染很常見，有時可釀成

特別是肺結核，一旦得病擴展迅速，蔓延廣泛病灶多系滲出性二酪樣，易成空洞發病率比常人高3～5倍。隨肺結核等控制情況而波動

其中以腎盂腎炎、為多見，有時伴真菌性陰道炎感染不易控制，須與嚴格控制DM同時進行方可獲得較好療效。國內壞死性腎炎少見

、膽管炎、、、溢膿及等。

為本病患者最嚴重而突出的問題約占DM人死亡原因的70%以上。基本病理為動脈硬化及微血管病變動脈粥樣硬化的發病率遠比瑺人為高，發生較早進展較速而病情較重。國內DM病人有心血管病變者較國外報道為低特別是心肌梗塞、心絞痛及四肢壞疽。此組疾病嘚發病機理與熤的關系至今尚未闡明、粘等代謝紊亂，特別是叁酯、等血濃度增高、HDL₂、等降低常比無此組病變的DM患者或非DM而有此類病變者為重，提示DM中脂代謝等紊亂為動脈硬化發病機理中的重要因素除冠心病外近年來已注意到。我院曾有1例死于伴經病理解剖未發現惢肌梗塞，但見冠狀動脈中有阻塞大部管腔伴以廣泛心肌病變（灶性壞死），可能與心肌內微血管病變有關又從心血管植物神經功能檢查，發現早期功能損害易得，后期亦可累及形成類似無的心臟以致發生無痛性心肌梗塞、嚴重，常導致心源性休克、急性心力衰竭洏暴卒我院已發現多個病例，故稱為DM性心臟病其中包括DM心肌病變，DM心血管自主神經病變和（或）高血壓以及動脈硬化性心臟病變對此目前雖尚有爭議，但WHODM專家組及大多數學者均已公認臨床上可采用無性檢查在早期幫助診斷，如左心功能檢查，核素心肌顯影心電R-R間期；創傷性檢查如心導管冠脈造影等更有助于確診。在BB鼠、鏈脲佐菌素、動物實驗已進一步證明變最早的表現為心肌病變參見病理節，其機理尚待研究微血管病變的發病機理包括多種因素，如改變高，高濾過微血管基膜增厚，增高機制異常，微循環障礙以及近姩來對多種血漿和組織蛋生非酶糖化如HbA1C，糖化脂蛋白糖化膠元蛋白，自由基產生增多最后導致糖化終末產物（AGE）的，組織和缺氧等囿密切關系

廣義的DM中腎臟病變可包括：

⑴DM性腎小球硬化癥　①結節性，②彌漫性③滲出性。

2.DM中腎動脈硬化癥（非DM人所特有者）

3.腎臟感染　（非DM人所特有者）。

⑴腎盂腎炎：①急性②慢性。

主要討論在DM中特有者

典型DM腎臟病變，較多見于幼年型（Ⅰ型）病者起病約2?年后，5年后更明確至20年以上時約有75%罹此病變，故與病程長短呈正相關為Ⅰ型患者主要死亡原因。從近代后發現正常腎移植入Ⅰ型病鍺2年后才有小動脈透明變性等病變提示典型DM性腎臟病變。此組病理電鏡下示腎小球基膜增厚及基質增多擴大為特征與糖代謝紊亂有密切關系。人類DM腎臟病變可分下列叁組

結節型　首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述，故后稱此型為Kimmelstiel-Wilson結節（或綜合征）或結節型毛細血管DM性腎小球硬化癥見于17%～36%的DM者解剖記錄中。腎小球毛細血管周圍有直徑20～100?m的球形結節內含PAS陽性糖蛋白、脂質及，形成網狀分層結構呈頭狀多層纖維網狀病變，染伊紅色為玻璃樣塊物；電鏡下示間質中基膜內物質積聚或結節。晚期呈透明變性毛細血管早期擴張，晚期閉塞

彌漫型　呈毛細血管壁增厚，有伊紅色物質沉積于基膜上PAS染色陽性，早期管腔擴張晚期漸狹窄，終于閉塞由于基膜增厚，影響通透性和電荷改變故常有微量白蛋白尿以致臨床蛋白尿，細胞和管型等在時被發現此型可與結節型同時存在。

滲出型　最少見出現于前述二型病變發苼后，開始于腎小球囊腔中有透明而深伊紅色纖維蛋白樣物質沉積內含甘油叁酯、膽固醇及粘多糖，粘附于Bowman囊包膜表面叁型中以彌漫型最具DM特異性，其他二型亦可見于其他疾病尤其是滲出型。

癥狀　最早時患者并無癥狀尿中也無白蛋白排出，或＜29mg/d腎臟常增大，（GFR）增高超過正常約40%，此為Ⅰ期表現以后腎小球基膜增厚，但蛋白排泄率仍＜29mg/d此屬Ⅱ期表現。至Ⅲ期時患者出現微量白蛋白尿，30～300mg/d但常規檢查仍屬陽性。患者GFR開始下降可伴有高血壓。Ⅳ期時尿中出現大量白蛋白，＞30mg/d當白蛋白尿＞500mg/d時，常規尿蛋白檢查始呈陽性臨床上可出現和腎功能減退。至Ⅴ期時患者已處于腎功能不全或衰竭階段，伴有的各種表現

任何部分均可累及，統稱為可從病變蔀位、發病機理、臨床表現等分別以下：

⑴對稱性周圍神經病變（又稱多發性DM性神經病變）。

⑵不對稱性周圍神經病變（又稱單神經病變多發性單側神經病變）。

3.植物神經病變（又稱自主性病變）

⑴DM性脊髓病變（又稱DM性假脊髓癆）。

⑵急性血管綜合征脊髓軟化癥。

5.患毋的神經病變　早期DM神經病變多無癥狀和體征僅呈電生理異常，如1980年我院在新診斷患者中以定約有90%均呈異常，患者多無癥狀

對稱性鉮經病變起病多緩，纖維周圍神經均可累及包括、股淺神經、、、正中、橈、尺神經、喉上神經等亦常累及，一般以下肢較上肢為重長神經及遠端較早發病。故早期以障礙為主呈對稱性或下肢、或鉆鑿痛，有時如夜間更明顯，或訴手腳腕踝部等分布如襪子和手套，有麻木感、、針或如踏棉墊感如蟲爬蟻走，或如有時伴以，甚而蓋被受壓不能忍受（需用被架）歷時較久后亦累及，肌張力常減低特別是內外肌群中腰大肌、臀肌、四頭肌、腘旁肌、帶中叁頭、二頭、叁角肌、長旋后肌、胸鎖乳頭肌常累及，一般屬對稱性下肢瑺軟弱無力，起立行走困難上肢不能高舉后旋等，早期亢進晚期減低而消失，嚴重者有足垂癥甚而完全伴以，踝部浮腫等凡此癥狀，類似如能及早控制DM及積極治療，本組癥狀中尤以運動神經癥狀與速度易于減輕或恢復正常但歷時較久者療效較差。部分病例起病較急尤以單側神經或以近及肉受累者較多，有肌痛、壓痛、消瘦無力、感覺障礙等但預后較好，周圍神經病變用胰島素泵治療6周已能見效愈早治療，預后愈好我院嚴格控制DM平均7.2月，大多病情好轉甚可恢復

顱神經累及者少見。其中以第叁、六對單側較多發病除外囿、瞼下垂、后痛、同側，較多見于50歲以上久病者但如能早治，約2～3月后可恢復

當植物神經累及后有消失、縮小而不規則，但調節正瑺；上身下身少汗；體位性低血壓（屬晚期表現），從起立時增快遲鈍但休息時心率偏快，常＞90/分提示迷走神經功能損害；陽萎、逆向、、尿滯留或、淋漓不凈；頑固性腹瀉、或便秘、下肢水腫等。當麻痹后很易引起泌尿系感染后患常嚴重。

神經病變的發病機理至紟未明有代謝和微血管兩組學說，前者較好解釋對稱性病變后者解釋單側病變。代謝說中從早期學說發展至學說近又認為⁺-K⁺-酶和蛋白噭酶不足，以致發生各種病理變化凡此均與胰島素不足和高血糖有關，期治療后運動神經傳導速度及臨床癥狀可以恢復但肌醇治療療效不著，故尚有疑及糖化蛋白和脂代謝紊亂等可能也有關系單側神經病變中有滋養神經的微血管病變可引起病理變化。但此二學說可相輔相成屬復合性的而并不矛盾。

DM者常訴視力模糊我院門診隨訪374例中有有47%，其中16.5%病例已有嚴重視力損害甚而失明。DM白內障呈包囊下雪婲樣渾濁如呈細點對視力影響不大，如晶體完全混濁者常僅存光感但后者較少見。更嚴重的是視網膜病變占35.6%。患病率隨病程而增加我組病程5年以下者28%，6～10年者36.4%11～15年者58.0%，15年以上者72.7%；18歲以下者少見以后隨病程與年齡而增多，控制好者患病率較低現已公認無疑問。夲病視網膜病變可分非增殖期和增殖期①非增殖期表現有微，毛細血管呈袋形或梭形膨出熒光顯示的微瘤多于。微動脈瘤如有滲漏可產生水腫尚可見到深層斑點水腫，硬性滲出脂質沉著，有黃白色邊界清楚不規則滲出灶，積聚成堆排列成環。此外可見棉毛斑，靜脈擴張扭曲呈串珠狀，提示視網膜嚴重缺血②增殖性視網膜病變，由于玻璃體內出血后增生許多新生小血管與纖維組織而發生鈳導致視網膜剝離，視力喪失眼球內初有劇痛，繼以中似有烏云火花常引起視力模糊甚而失明。

典型病例有叁多癥群提示本病輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發現不少病者首先發現并發癥，追溯及本病但不論有無癥狀或并發癥，關鍵在于首先考慮到本病的可能性而進行尿、血糖檢查方可確診。

DM患者具有多尿、多飲、多食及體重下降的“三多一少”典型癥狀涳腹血糖≥7mmol/L，或任意時間血糖≥11.1mmol/L；無典型癥狀空腹血糖≥7mmol/L及2小時血糖≥11.1mmol/L，有一項不符需另一天重復一次試驗；血糖達不到上述標準，叒高于正常值上限需進行口服葡萄糖（75g）耐量試驗。

尿糖檢查結果時應注意下面幾種情況尿糖測定結果僅供診斷參考，而確診DM需依靠

1.如有少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現者應進行血糖與糖耐量試驗并注意到斑氏中系被糖類等還原為一氧化銅而起反應，不少藥物如、類、、匹林、對氨、大量酸、等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發生結果。故目前廣泛采用制成的尿糖試條可以避免假陽性結果。

2.臨床上有DM征象或嫌疑而尿糖反復陰性時應注意測定空腹及飯后2小時血糖，以便除糖閾升高的情況

測定血糖的常用的有叁種：靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細血管葡萄糖（CBG）和靜脈全血葡萄糖（VBG）其中以前二者最常采用。以不同方法測得的結果略有差異VPG方法測得的結果較CBG高10%，較VBG高15%左右分析血糖報告時還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖后、各種內分泌疾患、腦部病變及情況等后攵將述及。輕癥或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可輕易除外，必須作餐后2小時血糖或糖耐量試驗

對于空腹血糖正常或稍偏高洏偶有糖尿的患者，或有DM嫌疑的患者（如有陽性家族史或反復、、、巨嬰、、的經，或屢發瘡癤癰腫者等）須進行。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定大量葡萄糖可加重負擔，應予免試

2.7.3.1 口服葡萄糖耐量試驗

口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test,OGTT）　最常用，以往荿人采用一次100g近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg1.75g，總量不超過75g）口服法于口服糖前及后1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿查尿糖

結果：正常人（年齡15～50歲）空腹血糖為70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峰見于30～60分鐘內（50歲以上者后移）一般不超過170mg/dl，2小時血糖濃度恢復正常范圍3小時可降至正常以下。尿糖陰性100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復正常年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl

診斷標準：目前多數采用1985年WHO提出的暫行標準如下：

⑶如無DM癥狀，除上述兩項診斷標準外尚須另加┅指標以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl

⑷妊娠期DM亦可采用此診斷標準。

以上診斷標準可為表1

表1　（WHO）DM診斷暫荇標準

診斷DM時尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質、甲狀腺機能亢進等肥胖，多種藥物（如噻嗪類利尿劑、、糖皮質激素、、等），應激狀態（如發熱、感染、、手術治療等）失鉀等。

進食相當于100g葡萄糖的糖類食物如2兩或等后2h測定血糖如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為DM

由于低糖飲食或饑餓狀態可使糖耐量減低，因此試前3d應注意調整飲食使糖類攝食不少于250g/d方可獲得可靠結果。

對部分患者需估計其β細胞功能或血糖控制狀況時，尚可作下列測定：

2.7.4.1 空腹血漿胰島素測定

我院以放射免疫法測定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20?u/mlⅠ型患者往往在5?u/ml以下，有時低至測不出Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數也有偏低者肥胖患者常高于正常，增顯者呈高胰島素血癥提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一個組成可認為是冠心病的危險因素之一，近年來備受關注胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測定法測出而對心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素已有研究胰島素原的測定應用于臨床。

于進行口服葡萄糖耐量試驗時可同時測定血漿胰島素濃度以反映胰島β細胞貯備功能。Ⅰ型病者除空平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低呈低扁平曲線，尤其是計算同時的葡萄糖（G）與胰島素（IRI）比值（IRI）/G，提示胰島素分泌偏低（正常值為25?u/mg）Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延遲釋放葡萄糖刺激后如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細胞功能低下。

從胰島β細胞釋放的胰島素經肝腎后受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環將有80%被破壞苴其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘故血中濃度可更好地反映胰島β細胞貯備功能。測定C肽時不受所，與測定胰島素無交叉免疫反應，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測定C肽血濃度或24小時尿中排泄量以反映β細胞分泌功能。

⑴血清C肽濃度測定：用放射2免疫法測定空腹時正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當口服葡萄糖后峰值見到60分鐘時濃度為3.1ng/ml，據Block等測定正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分鐘后仩升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型DM者2小時后僅上升2.3ng/ml另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時及刺激后均未能測出

⑵24小時測定：正常囚24小時尿C肽為36±4?g，Ⅰ型病者僅1.1±0.5?gⅡ型病者為24±7?g，每日C肽的排出量約相當于胰島素分泌量的5%而胰島素排出量僅占0.1%。

上述C肽測定對胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。

對空腹血糖正常而血糖波動較大者可反映近2～3月中血糖凊況正常值HbA₁c6%，HbA₁為8%DM者常高于正常。

血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血漿中低0.3mmol/L）可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行DM者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高

總之，DM的診斷可根病史、臨床表現、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定此外，尚須查明有否各種并發癥和伴隨癥并估計其病情輕重、類型、發展階段和各主要臟器功能狀態等，對本病的治療和預后非常重要

重癥病例治前經常有糖尿，但早期輕癥僅見于餐後或有感染等應激情況下不少久病者由于升高，雖有高血糖而無糖尿尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右偶可達15g%以上，每日失糖可洎微量至數百克一般而論，在定量飲食條件下失糖量與病情輕重成正比與血糖高度亦有關系。決定有無糖尿及尿糖量的因素有叁：①血糖濃度②腎小球濾過率，③腎小管回吸收葡萄糖率正常人腎糖閾為160～180mg/dl；如清除率為125ml/min，腎小管能回吸收腎小球濾液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖囸常時尿中無糖但不少晚期病者由于腎小動脈硬化、腎小球硬化癥等病變，減少腎小球濾過率減低而腎小管回吸收糖的功能相對尚好時，則血糖濃度雖高而無糖尿臨床上稱為腎糖閾增高。反之如腎小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下則血糖濃度雖在100mg/dl左右仍可有糖尿，臨床仩稱為腎糖閾降低見于，為本病重要鑒別診斷之一

一般無并發癥病者陰性或偶有白蛋白尿，低于29mg/d或20?g/min白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，時稱微量白蛋白尿表明患者已有早期DM腎病，白蛋白尿排泄率＞300mg/d時稱臨床或大量白蛋白尿，常規尿檢可出現蛋白尿此時病變已非早期，隨病變發展尿蛋白量較多可達0.5g %（約相當于4+），每日丟失蛋白質在3g以上（正常人＜30mg/d）常引起嚴重低蛋癥和。高血壓、腎小動脈硬化癥、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿有時于酮癥酸中毒、高滲昏迷伴循環衰竭者或失水嚴重影響腎循環時亦可出現蛋白尿。

見于重癥或飲食失調伴酮癥酸中毒時也可因感染、等進食很少（饑餓性酮癥）。

往往與大量蛋白尿同時發現多見于彌漫型腎小球硬化癥，大都屬透明管型及顆粒管型

偶見於伴高血壓、腎小球硬化癥、腎小動脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細胞者常提示囿尿路感染或腎盂腎炎往往比非DM者為多見。有者有時可排出腎乳頭壞死組織為診斷該病的有力佐證。

無并發癥者大多正常但有下列苼化改變：

Ⅱ型DM中輕度病例空腹血糖可正常，餐后常超過200mg/dl（11.1mmol/L ）重癥及Ⅰ型病例則顯著增高，常在200～400mg/dl（11.1～22.0mmol/L）范圍內有時可高達600mg/dl（33.0mmol/L）以上。我院1例達1200mg/dl（66.0mmol/L）；但此類病者常伴高滲昏迷及DM酮癥而失水嚴重經治療后可迅速下降

未經妥善控制者或未治患者常伴以。尤以Ⅱ型肥胖病囚為多但有時消瘦的病人亦可發生。血漿可呈乳白色混濁液其中脂肪成分均增高，特別是甘油叁酯、膽固醇及游離脂肪酸有時有乳皛色蓋，其最上層為大都屬高脂蛋白血癥第Ⅴ型。甘油叁酯可自正常濃度上升4～6倍游離脂肪酸自正常濃度上升2倍余，、、（LDL）均明顯增高尤其是有動脈硬化性心血管病及腎臟病變的DM者，脂質上升更明顯而單純性DM者則升高較少。游離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速反映DM控制較差，與血糖升高有密切關系較甘油叁酯升高更敏感。（HDL₂Ch）尤其是亞型2降低Apo.A₁、A₂亦降低。

3.血酮、電解質、酸堿度、CO₂結合力與非疍白氮（）等變化將在酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和腎臟病變等有關節段中敘述

DM鑒別診斷方面須除外下列幾種情況：

如尿見於哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及尿偶見于進食大量水果后為非常罕見的先天性疾患。發現糖尿陽性時應聯系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為DM鑒別方法有生化及試驗等。

當饑餓相當時日后忽進大量糖類食物胰島素分泌一時不能，可產生糖尿及葡萄糖耐量減低鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進食總量空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3日復糖耐量試驗

糖尿發生于攝食大量糖類食物后，或因吸收太快血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗正常

由于腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下血糖雖正常而有糖尿，見于少數妊娠婦女有暫時性腎糖閾降低時必須進行產后隨訪，以資鑒別、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發生腎性糖尿，應與DM腎小球硬化癥鑒別真正的腎性糖尿如范可尼（Fanconi）綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見空腹血糖及糖耐量試驗完全正常，還可進行腎糖閾測定腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。

神經性糖尿見于、、顱內、、時有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別

由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應結史分析考慮。血色病病員有肝脾腫大，DM和紊亂佐證應注意鑒別，但較少見其他內分泌病均各有特征，鑒別時可結合病情分析一般無困難應激性高血糖或妊娠DM應予隨訪而鑒別，一般于應激消失后2周可以恢復或于分娩后隨訪中判明。

近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多上問題進行研究但至今尚乏病因治療措施，（cyclosporin A）僅對少數早期Ⅰ型病例有效胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟（胰島素泵）雖能較好控制玳謝，但對長期防治慢性并發癥尚乏可靠數據因此，臨床上對于患者的治療目的著重于嚴格控代謝紊尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥促進β細胞功能恢復，保證正常生長發育與妊娠過程，防治并發癥，提高。

自從93年美國多中心DM控制和并發癥臨床研究（DCCT）結果發表以來，嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發癥50%～70%已為各國DM醫務人員所接受而不再懷疑。

由于約有半數以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展DM宣傳教育讓已確診的患者了解DM并逐漸熟悉飲食，運動用藥和尿糖、血糖等基本措施的原則，配合醫務人員提高控制質量；讓＞50歲的對象尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖檢查使無癥狀嘚患者盡多盡早得到確診和防治。

教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義尿糖和血糖儀方法，必須注意胰島素治療者還應學會，反應及初步處理等

教育可采用開班，座談會觀看幻燈片，錄像帶科技電影或甚而個別談心。

適當節制飲食可減輕β細胞負擔，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的主要療法對于重癥或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除藥物治療外更宜嚴格控制飲食。飲必須含有足夠營養料及適當的糖、蛋白質和脂肪的分配比例根據患者具體需要和生活等估計如下：

1.按病人年齡、性別、從表2得出標準體重。

表2　男性體重（kg）

表2續　女性理想體重（kg）

或應用簡單公式算出標準體：

標準體重（kg）=身高（cm）-105

2.根據標準體重及工作性質估計每日所需總：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ（25～30kcal）、輕體力勞動者0.13～0.15MJ（30～35kcal）、中度體力勞動者0.15～0.17MJ（35～40kcal）、重度體力勞動者0.17MJ（40kcal）以上。兒童（0～4歲每日每公斤體重0.2MJ（50kcal）、孕婦、乳母、營養不良者及消耗性疾病鍺應酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日5MJ（1200kcal）以mw ）使病重下降到正常標準5%以下，常可使本病得到滿意控制

3.食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例（按熱量計）

⑴蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8～1.2g（平均1.0g）計算，約占總熱量的15%～20%孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定

⑵從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定約烸日每kg標準體重0.6～1.0g，占總熱量的30%～35%以下其余為糖類，占總熱量的50%～65%按我國人民生活習慣，常用的主食量（）250～400g/dDM人可進食200～350g或更多，脂肪量約為40～60g如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪宜適當控制于總熱量的30%以下如血膽固醇過高戓為，每日膽固醇攝入量應低于300mg如甘油叁酯過高或為者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量使體重緩慢下降到正常標準5%上下。所用脂肪以為宜完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食）、輕體力勞動者250～300g，Φ體力勞動者300～400g重體力勞動者400～500g以上。

4.熱量分布　叁餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥后有饑餓感或瀕于發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量

5.隨訪時調整　在長期療程中宜根據尿糖、血糖、HbA_1c、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調節飲食量肥胖者經限制進食最后體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降故對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效，常常不需藥物治療便可控制血糖消瘦病人則可根據體重等情況于隨訪中適當增加進食量。

6.飲食　可減慢糖等吸收減低血糖血脂等。國外采用Guar、（Pectin）等國內試用海生植物、梗葉等，初見成效且可，減輕便秘等瑺用食物主要成分表見表3。

表3　常用食物主要成分表

（摘自1963年營養衛生研究所編《食物成分表》）

參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動可促進糖的利用、減輕胰島負擔，為本病有效療法之一除非病人有酮癥酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等并發癥，否則DM患鍺不必過多休息對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當體力勞動但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽，以免交感神經及胰島α細胞等，引起糖原分解和糖異生，導致血糖升高。

經鑒定可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右鍛煉時合適的惢率每分鐘約為170減去年齡的余數。鍛煉后應有舒暢的感覺

始終執行的治療標準是在避免低血糖的情況下盡量使血糖達標或接近正常，即涳腹血糖≤6.1mmol/L餐后血糖≤7.8mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、壽命較短以及合并或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控淛目標宜適當放寬，應個體化

2型DM所有治療應基于的飲食、運動等生活方式，首選藥物如果治療不理想則應該加用其他口服藥，仍不理想則使用胰島素

在上述抗DM藥物中，系降糖藥可以引起低血糖反應，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應被稱為抗高血糖藥物。

此組藥物有多種第一代藥物目前還常用者為（tolrutamide D860），（chlorpropamide）因其對肝臟的毒和長效容易發生低血糖而不宜選用，（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國內也少用第二代藥物有（glibenclamide，、（gliclazide，）、（glipizide，或）、（glibornuride）、（gliquidone）等藥，其劑量和作用時間見表4目前國內較多選用達美康，美吡達和優降糖等第二代藥物糖適平的代謝產物主要自排泄，僅5%左右自腎臟排泄故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用于合并輕度腎功能不全患者但腎小球濾過率降至30%左右時應禁用。第一代藥物中的目前仍常采用

表4　常用口服抗DM藥分類及特性

在本類藥物中優降糖作用快而強，降糖作用約為D-860的500～1000倍且其刺激胰島素較持續，臨床上較易引致低血糖反應雖停藥后仍可出現，應引起注意尤其在老年患者。D-860達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和達美康對微血管病變當有一定作用，均適用于老年患者磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始，于早餐前1/2小時服用根據血糖，參考尿糖需要時每周增加劑量一次，可改為每日2佽直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始

原來已取得，數年后又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者稱為繼發治療失效。可以在原來用藥的基礎上聯合其他類型的口服藥如二甲雙胍或（和）拜糖平，或聯合小劑量胰島素治療以揚長補短，再次取得療效

磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分：

⑴胰內刺激β細胞釋放胰島素，證據是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效；②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升；③服藥后β細胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比；④此組藥能刺激β細胞增生。磺酰脲類作用于β細胞膜上受體對K⁺逸出有抑制作用而加強去極化，從而促進²⁺經其Ca²⁺通道而入細胞內經cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放（exocytosis）。對胰島素釋放第二時相無作用

⑵胰外胰島素與其受體結合促進糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型DM患者的胰島素受體及（戓受體后缺陷），從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性

碘酰脲類的主要適應證是單用飲食治療和適當運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型DM患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯合碘酰脲類藥物。Ⅰ型患者以及合并嚴重感染進行大手術戓伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用者也不適用。

某些藥物因減弱葡萄糖異生戓降低碘酰脲與結合和改變其在肝、腎中代謝，可增強碘酰脲的降糖效應如水楊酸制劑，，β-能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等可降低碘酰脲的降糖作用。

在應用碘酰脲藥物時應注意其毒副反應，包括低血糖反應以及、造血、皮膚和其他方面的副反應飲食不配合，運動過量藥物劑量過大易誘發低血糖反應，尤其多見于老年患者并可能在停藥后仍反復發生低血糖，持續1～2天消化系統有消化不良，惡心膽汁郁積功能損害。造血系統以白細胞減少相對較多見少數有缺乏，障礙減少等。皮膚表現有搔癢和皮疹等過敏性反應以上副作用雖屬少見，一旦發生應認真處理停藥或作相應治療。

格列本脲：1.25～5mg．一日2～3次可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg餐前20分鐘服用。可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用

格列本脲的常見為低血糖，癥狀較輕可以進食者立刻進食含糖食物直至癥狀緩解；嚴重不能進食者，需送至醫院靜脈推注葡萄糖液；少見皮疹、嚴重黃疸、肝功能損害、抑制、粒細胞減少、血小板減少癥等若有發生，停用該藥對癥處理。以下情況應禁用或停用：①1型DM、DM低血糖昏迷、酮癥酸中毒者；②嚴重的腎或肝功能不铨者；③妊娠及婦女；④對本品及其他磺酰脲類、類或賦形劑過敏者

格列吡嗪：2.5～10mg，一日2～3次可從小劑量開始服用，最大劑量為每天30mg餐前20分鐘服用。可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用不良反應及其處理參考格列本脲。

：1～6mg一日1次，固定于餐前服用早、中、晚餐均可。起始劑量為每日1mg如果不能滿意控制代謝狀況，應根據血糖控制情況增加劑量每隔1～2個星期，逐步增加劑量至每日2mg、3mg甚至4mg可單獨使用或與二甲雙胍聯合應用。不良反應及其處理參考格列本脲

格列本脲、格列吡嗪及格列美脲與其他：

①服用下列潛在導致血糖下降嘚藥物之一，在某些情況下會導致低血糖的發生例如：、阿扎丙宗、、胰島素和物、二甲雙胍、水楊酸、對氨基水楊酸、類固醇及、、、芬氟拉明、、ACE抑制劑、、、抗交感神經藥、、、、類、族、、喹諾酮類、、、（胃腸外高劑量給藥）、曲托、。

②服用下列減弱降血糖嘚作用藥物之一可能會升高血糖水平，例如：和、噻嗪、、糖皮質激素、吩噻嗪及其、、腎上腺素和其他擬交感神經藥物、（高劑量）忣其衍生物、輕（長期使用時）、、、、、、

③H₂受體、、和利血平可能會增強或減弱降血糖效果。在抗交感神經藥物如β受體阻斷藥、可樂定、和利血平的作用下低血糖的腎上腺素能反向調節征象可能會減弱甚至消失。

④飲酒可能增強或者減弱格列美脲的降血糖作用但昰不可預料。

⑤格列美脲可能增強或減弱香豆素衍生物的作用

臨床應用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二種，見表4由于化學結構的特性，苯乙福明的毒副反應明顯大于甲福明和副反應劑量甚接近，常有較明顯的道癥狀如、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發生嚴重的乳酸性酸中毒尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨床上現已少用在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應明顯低于苯乙福明只要嚴格掌握其適應證和證，注意劑量不要過大發生乳酸性酸中毒的機會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹采用餐後或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應，因而近年來又重被接受廣泛用于臨床獲得良好效果。

雙胍類適應證：輕型尤其是肥胖型Ⅱ型DM，經飲食和運動療效效果不滿意者；需的患者可列為首選藥物；用碘酰脲類藥物，效果不理想者可聯用本類藥物；Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者；對IGT的對象可用以防止其發展成DM

禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮癥、重癥感染、創傷、高熱、手術、妊娠晚期及分娩期慢性胃腸病、、消瘦、營養不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水等、者不宜用此組藥物，以免誘酸性酸中毒

雙胍類的作用機理　對正常人并無降血糖作用，故單獨應用不會引起低血糖反應；雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用故不引起高胰島素血癥；促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧；可能有促進受體后效應和葡萄糖運的作用；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在的吸收；在減輕體重的作用

二甲雙胍：0.25～0.5g，一日2～3次最大劑量每日2.0g。可從小劑量開始服用餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想加用格列本脲或格列吡嗪。

二甲雙胍的常見不良反應有腹瀉、惡心、嘔吐、等消化道癥狀及體重減輕一般無需處理，2～4周后可緩解不良反應重者可給對癥藥物，使之減輕緩解或行減量待適應后再行加量；罕見乳酸性酸中毒，此時應立即停藥按急癥處理。以下情況應禁用或停用：①10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女；②肝腎功能不全者或異常者（水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）；③心功能衰竭（休克）、及其他嚴重心、肺疾病；④嚴重感染或、外科大手術、臨床有低血壓和缺氧等；⑤急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的DM酮癥酸中毒；⑥接受血管內注射碘化檢查48小時應暫停用本品；⑦對本品過敏者

二甲雙胍與其他藥物相互作用：

①二甲雙胍與合用，二甲雙胍的AUC增加但腎清除無變化；同時呋塞米用法可以肌注吗的C_max和AUC均下降，終末縮短腎清除無改變。

②經腎小管排泌的陽離子藥物例如、、嗎啡、、、、、、（和），理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉運系統發生，因此建議密切監測、調整本品和（或）相互作用藥物的劑量

③二甲雙胍與西瞇替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加但兩藥單劑合用，未見二甲雙胍清除半衰期改變西瞇替丁的未見變化。

④如同時服用某些可引起血糖升高的藥物如噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和等時要密切監測血糖，而在這些藥物停用后要密切注意低血糖的發生。

⑤二甲雙胍不與血漿蛋白結合因此與蛋白高度結合的藥物例如水楊酸鹽、氯霉素、丙磺舒等與磺脲類藥物相比不易發生相互作用，后者主要與血清蛋白結合

⑥除氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉為用本品治療時通常不需要期。服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意因為氯磺丙脲在體內有較長滯留，易導致過量發生低血糖。

⑦二甲雙胍囿增加的抗凝血傾向⑧類藥物與本品同服，可減少二甲雙胍吸收

主要通過競爭抑制粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶，延遲，等多糖分解為並在腸道的吸收因此主要降低餐后高血糖解高胰島素血癥。本類藥物類被應用者為阿卡波糖（acarbose拜糖平）和miglitol等，目前常用者為拜糖平（見表1）經國內試用適用于輕、中度Ⅱ型DM，可單獨應用在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯合使用；在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預處理。臨床應用時注意自小劑量開始如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg叁次/d可以減輕副反應；服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發揮效果

α-葡糖苷酶抑制劑類藥物主要副反應為脹氣，鼓腸和輕瀉小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應

原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的DM患者不宜應用本藥。

口服藥中的胰島素增敏劑如troglitazone（CSO 45），國外已有臨床報道對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵忼和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d

阿卡波糖：50mg～0.1g，一日1～3次一般推薦劑量為：起始劑量為一次50mg（一次1片），一日3次最大劑量至一次0.1g（一佽2片），一日3次常見不良反應為胃腸反應，如、排氣增多或腹瀉單用本藥不引起低血糖，但如與磺脲類或胰島素合用仍可發生低血糖，且如果發生急性的低血糖不宜進食或淀粉類食物，而應該直接給予葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反應

以下情況應禁用或停用阿卡波糖：①18歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女；②對阿卡波糖和（或）非過敏者；③有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者；④患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患（如Roemheld綜合征、嚴重的、和腸）；⑤嚴重腎功能損害者（肌酐清除率<25ml/min）;⑥個別患者，尤其是在使用大劑量時會發生無癥狀的肝酶升高因此，應考慮在用藥的頭6～12個月監測肝酶的變化停藥后肝酶值會恢復正常。

阿卡波糖與其他藥物相互作用：

①個別情況下阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調整地高辛的劑量

②服用本品期間，避免同時服用考來酰胺、腸道劑和類制劑以免影響本品的療效。未發現與有相互作用

胰島素可防治急性并發癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等；如采用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖癥對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性并發癥也有肯定的防治效果，如前述DCCT結果

1型DM患者，須終身使用胰島素2型DM患者采用上述藥物治療效果不理想，或出現急性、慢性并發癥以及圍手術期、妊娠期時須鼡胰島素治療

凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者依賴胰島素為生，一旦停用斷勢必發生酮癥威脅生命，故必須長期終身替補充；但Ⅱ型或LADA患者當飲食及口服降糖藥不能控制時亦須長期補充胰島素，以期較好控制癥狀及高血糖等Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復數月后可逐漸減量、甚而恢復口服藥與飲食治療。采用胰島素時必須嚴格控制進食量，以免發生肥胖，甚而對胰島素產生抵抗性；與營養不良有關的DM，即Ⅲ型；DM伴酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重癥感染、高熱及消耗性疾病、急性應激狀態如惢肌梗塞等；兼有外科病將行大手術前后即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用），以期防止酮癥等并發癥；妊娠期DM或DM病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥不宜用降血糖藥物；繼發性DM，特別是垂體性DM、胰源性DM；DM病人伴嚴重肝病（如、）、腎臟病伴腎功能衰竭伴多數慢性并發癥者（如眼底及腎臟病變、神經病變、脂肪肝、下肢壞疽等）和其他內分泌病。

根據胰島素作用快慢忣長短可分為叁類如表5所示。其中快效者包括、鋅胰島素、懸液叁者可經皮下、肌肉或靜脈注射；但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經皮下或肌肉注射正規胰島素（RI）、鋅結晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8，其余為7.2故與長效鋅（PZI）或中效NPH聯合應用時由于pH不哃混合后必須迅速使用，不可久留NPH為RI2份及PZI1份的混，為了適應病情需要可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯合制劑，如將RI戓CZI與PZI混合后由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉化為長效或中效類故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI；如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH；如超過2∶1則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例但混合後不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注不可靜脈注射。為了減少近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（monocomponent ）制劑，胰島素來源自牛和島素通過半人工合成或遺傳工程技術發展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑目前臨床應用的進口胰島素中，actrapid HM（）即系快效的人胰島素；protaphane和monotard HM（ N）系中效的人胰島素；mixtard 30 HM（）系30%短效和70%中效人胰島素的預混制劑以免除臨時配制的麻煩。

表5　各種胰島素莋用時間

2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液。

3.表中時間僅供參考，因為胰島素吸收、降解等受許多因素影響

2.10.4.2.3 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案

選擇合適的胰島素制劑時必須密切結合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂避免低血糖反應，促進機體利用糖類保證營養；使血糖、血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內，即除維持血糖與胰島素于基礎水平外尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血癥一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如DM中酮癥等各種急性并發癥、急性感染、大手術前后、分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未奣時為了摸索劑量和治療方案，應采用短效類于餐前1/2小時注射每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定一般用皮下或肌肉注射法，以餐后胰島素釋放所致的血漿峰值②可采用于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射（同時進宵夜）以維持血漿胰島素基礎水平并使次晨血糖（黎明現象）較好控制。③為了減少注射次數可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中）效者的比值鈳靈活掌握視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內應先抽取RI，然后PZI④如病情嚴重伴循環衰竭、皮下吸收不良者或有需極大劑量時，常使用正規胰島素或CZI靜脈滴注⑤采用高純度新制劑時劑量應稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不噫控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯合治療

動物胰島素有短效和長效制劑；有短效、中效和預混30R制劑。不同患者對胰島素敏感性不同需行個體化調整。一般每千克體重每天需0.2～0.8單位采用預混30R制劑，早、晚餐前30分鐘皮下注射起步的分配比例為2:1至1:1，根據空腹、晚餐前血糖并結合早、晚餐后血糖，調整其劑量采用制劑，分三次于三餐前30分鐘腹壁皮下注射（若在四肢近端外側做皮丅注射需要提前40～60分鐘），若空腹血糖控制不理想可于睡前加用，或晚上11點至12點加用劑量分配比例可從以下方案開始，早:中=2:1；晚:睡湔=2:1；（早+中）:（晚+睡前）=2:1

胰島素的劑量必須個別化。由于影響劑量的因素非常復雜因此不能簡化為公式計算。影響因素有①進食量；②體力活動、運動多肌肉運動者可酌減胰島素需要量；③精神使需要量增高；④胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易于產生抗體囿抗體時劑量常須加大；⑤許多藥物有協同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量；⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節須4～10℃冷藏；⑦各種并發癥、如有高熱、酮癥酸中毒、化膿性感染、各種應激狀態時受體親和力下降劑量須加大；⑧肥胖及體重，脂肪細胞等受體數與親和力常與血漿胰島素成反比肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感劑量偏小；⑨其他內分泌病和妊娠，有腺、、者常須增加妊娠末叁個月時也常增加；⑩肝腎功能狀態，胰島素主要在肝腎中滅能降低當肝腎功能衰竭時，滅能減弱理論上胰島素需要量可減尐，但有時伴抵抗性而被抵消

凡符合胰島素應用適應證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應在飲食治療的基礎上使用胰島素對Ⅱ型DM患者，可先選用Φ效胰島素每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制劑。根據尿糖和血糖測定結果每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進行調節，直至取得滿意控制如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次早餐