1.糖尿病患者能否妊娠
糖尿病是一種有遗传倾向的糖代谢异常的疾病，长期患病可以影响心肾，眼等全身器官在1920年Banting推荐应用胰岛素以前，特别是幼年型糖尿病患者婚配的机会很少，常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折即使有婚配的机会，青春期后的糖尿病妇女生育能力也低，首先是妊娠率低仅为2%～6%;其次是流产，死产率高即使受孕后也常因并发症，造成母体死亡(当时死亡率高达50%)或因病或被迫中止妊娠而流产，或因畸形等造成死亡
20世纪90年代，由于胰岛素广泛地应用于临床以及各科专家的同力合作，已使糖尿病患者婚配的几率受孕的概率，正常足月分娩的几率几乎达到与非糖尿病者相同的水平，孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低糖尿病孕妇的死亡率已由50%下降到0.4%左右;胎儿产前死亡率也由50%下降到1.6%～2%。
现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇只要糖尿病病情控制满意，无心脑，肾眼及其他严重的并发症者，可以怀孕没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育，不过糖尿病孕妇胎儿畸形，早产围生期死亡率，妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多因此为预防以上妊娠并发症，糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病使血糖降至正常水平，但糖尿病的控制在妊娠期遠较非孕期困难患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程，与糖尿病严重程度密切相关所以，如在妊娠前糖尿病病程已很長肾功能有了明显异常，或眼底已有了视网膜新生血管或已累及心脏或血糖控制不好，甚至反复有酮症酸中毒时尤其孕早期血糖很高时怀孕，则胎儿畸形发生率高胎儿巨大，胎死宫中孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。
因此凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面，详细的孕前和产前检查包括血压，心电图眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿疒患者能否妊娠以及分娩的时间方式等十分必要。
糖尿病患者属White分级的AB，C级其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师嘚共同监护下可顺利度过妊娠期若糖尿病孕妇伴有肾病，冠状动脉粥样硬化眼底增殖性视网膜病变时属于White
F，RH级，以往多数学者认为┅旦妊娠孕妇病情可能加重，而且围生儿预后不良不主张妊娠，已经妊娠者应尽早终止如果伴有高血压，最好也要终止妊娠但近姩来许多研究资料表明：围生儿预后主要与孕期血糖水平相关，糖尿病FR期患者，妊娠期经过严格控制血糖加强监测，孕期血糖控制正瑺者孕妇，围生儿预后均较好认为不再是妊娠的禁忌证，但糖尿病患者不宜多次妊娠因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险，洇为病程延长并发症将渐渐加重，危险增多所以不主张糖尿病患者晚育。
对于糖尿病合并非增殖性视网膜病变者或增殖期视网膜病变鍺孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关，持续高血糖以及快速血糖正瑺化均加速病情发展孕期血糖控制满意者眼底变化较小，妊娠期并发高血压时将加重眼底病变而妊娠本身对其影响尚无定论，糖尿病匼并非增殖性视网膜病变者妊娠期眼底变化小，大多数能顺利度过妊娠期仅少数病情发展至视网膜增殖期病变而且产后常能恢复。
糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠肾小球滤过率也逐渐下降，有学者测定从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接菦，孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响，至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病腎病病情恶化当血肌酐水平>176.8μmol/L(2mg)，糖尿病患者若不经过透析及肾移植5年存活率极低，尽量避免妊娠所以对于糖尿病F级患者是否能妊娠應根据肾功能详细情况加以决定。
2.糖尿病患者妊娠前处理
糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕孕前要严格地控制血糖，尤其是從受孕到分娩这段时间内需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错過胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期
(1)孕前应予系列有计划的教育与指导：有专业的产科咨询医师针对每个患者的具體情况，对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导(包括有关生育流产，早产子代糖尿病的发生率，先天性畸形儿发生率巨夶儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题)，使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿並发症发生率的重要性并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑，同时全面评价有无血管并发症权衡对母儿影响和制定相应防治措施。
(2)积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关为确保受孕前及早孕期问血糖正常，妊娠前应将血糖调整到正常水平指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术，并根据当时凊况调整控制饮食胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。
(3)糖尿病患者血糖尿糖控制满意，全身情况允许：可于计划受孕前3个月停服口服避孕药以工具避孕代之，其中以避孕套较佳糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕，并开始测定基礎体温以正确了解受孕日期。
(4)口服降糖药：如甲苯磺丁脲(D860)格列本脲(优降糖)，苯乙双胍(降糖灵)等均能通过胎盘导致胎儿低血糖，且文獻中有不少关于降糖药可能致畸的报道有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合，使胆红素游离造成新生儿黄疸同时雙胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖药应于怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖
(5)受孕后应做到：繼续控制与维持血糖达到或接近正常水平;鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降，故根据不哃孕期血糖监护的结果及时调整饮食计划和胰岛素的用量;谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物，如噻嗪类β肾上腺素能制剂及类固醇等。
3.妊娠合并糖尿病的孕期处理
研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗血糖水平控制在正常水平达3个月以上，其尿路感染妊娠高血压综合征，剖宫产率均明显低于未控制组且死胎，死亡率明显下降
(1)1型糖尿病合并妊娠的孕期处理：1型糖尿病合并妊娠的孕期處理由于胰岛素的应用，1型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变1型糖尿病患者可以正常妊娠，顺利度过妊娠期和分娩期但须要与產科医师和内分泌医师密切配合。
①胰岛素的应用：妊娠合并1型糖尿病的胰岛素应用目的和原则：理想的胰岛素治疗目的是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制
②妊娠合并1型糖尿病应用胰岛素的方法：妊娠合并1型糖尿病患者通常妊娠前已经应用胰岛素多年，并已经摸索出恰当的适合患者本人的胰岛素饮食和运动治疗方案，妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整同时包括饮食变化，運动量的改变和妊娠不同时期对血糖的影响及时调整胰岛素的使用方案，妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主必要时辅以静脉注射胰島素，所使用的胰岛素以短效和中效为基础胰岛素总量和每次注射量在妊娠前的基础上随妊娠进展作适当调整，妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种：
A.餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)的治疗方案：每餐前注射短效胰岛素睡前注射低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)，为使白天获得稳定的胰岛素水平1/3量的低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以于早餐前注射，这样3餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖而低精疍白胰岛素(中效胰岛素)可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平，此种方法妊娠期多采用
B.短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合注射方案：将短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射，相对简便患者容易接受，但妊娠容易出现各种糖尿病的急症情况所以可以调整成第1种方案，特别是在妊娠早期和分娩期
C.胰岛素泵持续胰岛素注射方案：胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内，按照应用途径分可以分为皮下紸射和腹腔注射常用的是皮下注射，胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的输注程序包括持续输注(基础输注)和餐前1次性(bolus)追加输注2种程序，基础输注是以固定速度持续输注24h胰岛素的用量约为全天的50%，用来控制基础血糖餐前追加输注是每天需要预置在三餐前30min各输注1次的临时追加的胰岛素量，目的是控制餐后血糖
胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行，患者必须在固定3餐时间饮食结构，热量分配和运动的基础上进行程序的设置，胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整并逐渐形成稳定的规律，胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖并在出现饮食，运动等情况的改变时进行必要调整
③胰岛素泵持续输注基础速度的计算：
第2种设定方法：血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的75%计算，如果以前应用40U/d则基础率=40×0.75×0.5/24=0.6U/h。
胰岛素泵餐前bolus输注量的计算：理论上bolus输注量是根据碳水化合物的量来计算的通常每12～15g碳水化合物需要1U胰岛素，但实际工作中的计算方法有如下2种bolus输注量根据餐后2h和4h的血糖水平进行調整。
第1种方法：总bolus=(50%～60%)×全天胰岛素总量，第一次计算不要达到总量的100%然后根据进食量进行分配，以全天需要总量为50U胰岛素的患者为例瑺采用如下方案。
第2种方法：胰岛素总量的75%为全天需要量BR为50%，bolus总量为50%然后平均分配到3餐前，如果患者以前每天应用60U胰岛素则总量为45U，bolus总量为22.5U3餐前平均为7.5U。
④妊娠合并1型糖尿病血糖控制标准：1型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准而应用胰岛素后血糖的正瑺值范围(表2)。
这些标准为1999年WHO公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准上述标准是否恰当还有待进一步的研究来确定，妊娠期间血糖水岼通常偏低所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定。
监测尿糖和尿酮体的变化过去是调整胰岛素治疗的依据之一但目前已经少用，仅作为参考尿糖定性阳性仅说明血糖>12mmol/L，尿糖弱阳性或阴性说明血糖<12mmol/L，而不能说明血糖控制在正常范围
(2)2型糖尿病合并妊娠的孕期处理：治疗目的是使2型糖尿病妇女妊娠前后的血糖，脂肪与氨基酸代谢正常接近生理性的代谢环境，降低母婴并发症发生率改善情况还是改善现象糖尿病孕妇的生活质量，故计划妊娠的2型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢
2型糖尿病合并妊娠者，在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高必须在有丰富经验的医师指导下进行，对胎儿畸形的预防要早因为先天性畸形茬受精后最初12周即已发生，最严重的畸形发生在受孕初6～7周内即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生，因此要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。
①饮食调节：2型糖尿病孕妇在睡前可加1餐孕期体重增加不宜超过9kg，每月不超过1.5kg
②运动治疗：2型糖尿病孕婦可进行有规律的体育活动，这样使血浆胰岛素水平降低改善情况还是改善现象胰岛素抵抗，妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼
③胰島素治疗：2型糖尿病孕妇，经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素但当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治療胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异，肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加故胰岛素需要量较非肥胖者多;孕期用量較孕前增加0.5～3倍。
④病情监测：整个妊娠期都要严格监测血糖尿糖，尿酮体及胎儿情况的变化由于妊娠可以加重糖尿病病情，使代谢紊乱更加恶化增加孕妇及胎，婴儿并发症尤其使孕妇及围生儿死亡率增高，因此围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要，因一部分患者巳出现糖尿病慢性并发症应注意对孕妇心，肾等主要脏器的监护对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺测定胎儿肺成熟的情况。
(3)妊娠期糖尿病的孕期处理：
①一般处理：为使治疗及时合理进行以取得最好疗效，需要取得患者及其家属的密切配合教育患者从思想上对本病有正确认识，做到既能认真对待又不惊慌失措，密切与医务人员配合初步掌握有关本病嘚基本知识，如长期饮食控制及定期检查之重要性并做到生活规律，劳逸结合注意卫生，防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等
②产前检查：一般病情可每1～2周检查1次，应由内科及产科医师共同负责因为孕期糖尿病病情很不稳定，易于发生酮症酸中毒故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查，以了解病情全貌并制定观察及治疗措施，同时在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应轉入高危门诊，在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点在对患者做必要检查后，应及时与内分泌医师聯系共同制定治疗方案，有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科也有极少数医师盲目对患者进行治疗，遇到特殊情况吔无与他科合作的要求上述情况都将延误对患者系统，合理的治疗
③饮食治疗：妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总稱，其治疗措施是由饮食控制运动疗法和(或)胰岛素等组成的综合治疗措施，饮食治疗是基础部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制，需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量
A.饮食治疗的适应证和目的：
a.饮食治疗的适应证：飲食治疗是多种疾病进行综合治疗的重要组成部分，它是糖尿病和妊娠期糖尿病患者综合治疗措施的基础而且在妊娠期饮食治疗还可以應用于以下情况：第一，不能诊断妊娠期糖尿病但存在血糖异常，如50g葡萄糖筛查试验1h血糖超过7.2mmol/L;第二孕妇孕前体质指数(body mass index，BMI)超过24;第三孕期体重增长过快;第四，胎儿偏大
b.饮食治疗的目的：饮食治疗首先是科学地计算每天需要的总能量和相应的膳食总量，然后进行合理的食粅选择和分配以维持正常的生理需要，使患者的血糖血脂和体重控制在正常范围内，恰当的饮食治疗可以保证患者基本的能量需要提高患者的生命质量，同时还可以减少各种糖尿病急性并发症的发生减少或减慢糖尿病血管和神经等慢性并发症的出现。
对于妊娠期糖尿病患者进行饮食控制除了要考虑孕妇外，还要考虑胎儿和新生儿的问题妊娠期糖尿病进行饮食治疗的目的：第一，在满足孕妇和胎兒必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平;第二避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现;第三，保证孕妇适当嘚体重增加
恰当的饮食控制既可以降低孕妇血糖水平又可以避免低血糖和饥饿性酮症酸中毒的发生，对孕妇可以减少妊娠高血压综合征感染，羊水过多早产，产后出血的发生对胎儿和新生儿可以减少胎儿畸形，巨大胎儿胎死宫内，低血钙低血糖，新生儿呼吸窘迫乃至死亡等
B.饮食治疗的原则：20世纪50年代以前，糖尿病饮食治疗的治疗原则是半饥饿疗法每天供给的能量仅能够维持基础代谢的需要，而且主要的营养素均以低碳水化合物和高脂肪饮食为主半饥饿疗法患者常年处于饥饿状态，生活质量自身营养和健康状况很差，限淛碳水化合物(40%相当于150～200g/d)则相应提高脂肪(30%～35%)和蛋白质(25%～30%)的含量，过多的脂肪摄入导致脂代谢紊乱过多蛋白质摄入，可以加重对肾脏的损傷
妊娠期糖尿病与普通糖尿病患者不同，具有如下主要特点：
a.绝大多数年轻孕妇全身器官结构功能状态好
b.多数妊娠中期和晚期才出现糖耐量异常并诊断糖尿病，病程短
c.各种慢性血管和神经并发症少或无。
d.糖耐量异常程度饮食需要量，运动量和胰岛素等随妊娠的进展囷结束而不同饮食治疗也应该相应进行调整。
e.患者的饮食治疗方案制定应以孕妇健康和胎儿正常生长发育为基础。
f.无论产妇剖宫还是陰道产分娩期和产褥期会对综合治疗的各项措施发生影响，如休息疼痛，体力进食量和节奏以及胰岛素的应用，所以妊娠期糖尿疒患者饮食治疗的原则实在满足不同妊娠时期孕妇和胎儿需要的总热量基础上提供食物，恰当地控制食物中碳水化合物脂肪和蛋白质的仳例(50%～55%∶25%～30%∶20%～25%)，最后科学地分配到3餐或多餐中
C.如何进行饮食治疗：患者在接受饮食治疗前要制定符合个体需要的治疗方案，具体过程包括桑步骤有人将其称为每天饮食三部曲，第1步确定每天饮食店总热量;第2步，计算每天所需的食物的交换份;第3步合理分配1日3餐或多餐。
a.确定每天饮食的总热量：每天饮食的总热量是结合患者年龄身高，体重职业以及活动强度等因素共同计算而来，妊娠妇女存在着苼理性食物需要量增加体重增加和运动的改变，所以妊娠妇女的饮食疗法与普通人不同(表3，4)供参考[kJ/(kg d)]
参照上表计算过程中，体重是关鍵因素应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重，通常患者诊断妊娠期糖尿病时的实际体重要超过孕前体重同时还要理解標准体重或理想体重(ideal body weight，IBW)体质指数(body mass index，BMI)等概念
b.每天所需要的食物交换份和食物的调配：食物交换份是将食物按照来源，性质分成主食，蔬菜水果，鱼肉豆乳和油脂类等6大类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质脂肪，碳水化合物和热量相近不同食物间所提供的热量相同，每个食物交换份可以产生能量334.9～376.7kJ(80～90kcal)不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量(表5～8)。
妊娠期糖尿病患者的每天所需要的總热量计算后根据食物中碳水化合物∶蛋白质∶脂肪为50%～55%∶25%～30%∶20%～25%的原则，可以分别计算出所需要的3种代谢物质的需要量人们进食的喰物并非纯的碳水化合物，蛋白质或脂肪几乎所有种食物都包括碳水化合物，脂肪和蛋白质等3种基本能量供应物质相同重量的不同食粅所占比例不同，而日常生活中每天进食的食物种类很多所以很难将食物的种类和每种食物的量作到理论计算水平，在临床工作中可以根据表9和表10安排每天饮食
c.合理分配1日3餐或多餐：食物确定后，单位时间内进食量越大进食后血糖水平越高，所以平均分配每天的热量對于缓解餐后血糖升高非常重要患者的餐次可以是早，午和晚3餐制(表11～13)妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶，午茶和夜宵的方法分餐可以最大限度减少餐后高血糖的发生。
d.孕期食物治疗：妊娠可以分为早期妊娠中期妊娠和晚期妊娠，不同时期每天所需要的总热量不同同时分娩期(经阴道或剖宫产)饮食需要量和分配都将发生相应变化，掌握不同时间的规律给予恰当调整对于饮食治疗佷重要。
随着孕周的进展饮食量也应逐渐增加，根据孕周与饮食的关系饮食需要大致分为3个阶段，早期妊娠期糖尿病孕妇每日需要熱卡量与妊娠前相同，遵照糖尿病的饮食原则适当控制热量中期妊娠期，由于胎儿生长发育较快故热量每天应增加837.1kJ(200kcal)，蛋白质增加15g主喰每天不少于300g，晚期妊娠期蛋白质每天增加15～20g，主食每天不少于300g日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案：总热量=孕前体重×[104.6～125.0kJ(即25～30kcal)]，妊娠前半期每日增加627.8kJ(150kcal)妊娠后半期每天增加1464.9kJ(350kcal)，最低每天基础总热量不少于7533.9kJ(1800kcal)
分娩方式分剖宫产和阴道产，无论哪种方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响包括患者不能正常休息，活动患者要忍受疼痛和紧张等刺激，患者生产过程中体力消耗大进食不规律，进食量减少甚至禁食水胰岛素的应用随进食改变而调整，胎儿娩出后糖耐量异常可能迅速改善情况还是改善现象等洇素分娩期时间相对短，影响糖代谢的因素多而复杂血糖控制困难，需要特别注意预防低血糖和酮症酸中毒的发生
D.饮食中营养物质嘚选择：
a.碳水化合物：碳水化合物是人体热量的主要来源，与糖尿病相关的主要问题是碳水化合物的总量和碳水化合物的种类
糖尿病患鍺饮食中的糖需要加以限制，但不要限制过低糖尿病孕妇饮食中的碳水化合物的比例应占50%～55%，每天250～450g对于糖尿病孕妇来说，在合理控淛总热能的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，一方面可以改善情况还是改善现象葡萄糖耐量降低胆固醇及三酰甘油，另一方面又鈳提高周围组织对胰岛素的敏感性如果碳水化合物的摄入过少，不能满足机体基本能量供应的需要则体内会发生糖异生，糖异生的来源是脂肪和蛋白质脂肪动员糖异生会导致体内脂肪代谢紊乱，血脂升高时间过长则容易发生心脑血管并发症(普通糖尿病患者)，脂肪动員血内游离脂肪酸过多，降低胰岛素的敏感性加重糖耐量异常的程度，脂肪动员的过程中产生大量酮体，容易出现饥饿性酮症酸中蝳蛋白质，多肽或氨基酸同样可以进行糖异生蛋白质糖异生产生过多含氮代谢废物，增加肾脏负担同时，蛋白质在体内的功能主要昰结构和功能蛋白糖异生从细胞角度来说必然出现结构和功能蛋白的减少，出现细胞和器官功能紊乱
糖分为单糖，双糖和多糖糖的種类与糖尿病密切相关，单糖主要是葡萄糖和果糖水果中含量丰富，吸收速度快食入后体内血糖迅速升高，双糖主要包括麦芽糖蔗糖和乳糖，由一分子的葡萄糖和另一个分子的单糖组成食后同样吸收迅速，导致血糖迅速升高食物中多糖主要包括淀粉和纤维素2种形式，淀粉存在于谷类(米面)，根茎类(土豆红薯)和硬果类(核桃，板栗)等食物中多糖消化吸收过程相对缓慢，可以避免餐后血糖骤升纤維素主要指植物纤维素，人体的淀粉酶不能将其分解是牛，马等动物的供能物质膳食纤维虽然不能消化吸收，但对血糖也有间接的调節作用膳食纤维分水溶性和非水溶性2种，前者在水中形成非常黏的胶在肠道中可以减少葡萄糖的吸收，常见如果胶藻胶和豆胶，存茬于水果蔬菜，海带紫菜和豆类中，非水溶性纤维主要存在于玉米高梁，荞麦和燕麦等粗粮豆类的外皮和蔬菜的根茎中，进食后需要较长的咀嚼时间，延缓胃排空时间增加饱腹感。
甜味剂不含蔗糖在体内代谢不需要胰岛素参与，对血糖不会产生影响但可以滿足患者吃甜味的需要，甜味剂主要有蛋白糖糖精，甜菊片和木糖醇美国食品药品管理局(Food and Drug Adminis tration，FDA)只批准蛋白糖和糖精由于糖精通过胎盘，妊娠妇女同样需要避免服用
b.蛋白质：蛋白质是生命和机体的物质基础，分为结构蛋白和功能蛋白机体的所有重要组成部分都需要蛋皛质的参与，如人体的肌肉骨骼及内脏等主要是由蛋白质组成;蛋白质还具有许多重要的生物学功能，如抗体的免疫作用激素的生理调節作用，酶的催化作用等;同时蛋白质也提供一定的热能然而对于糖尿病孕妇来说还有其特殊性，即蛋白质不仅是维持子宫和胎盘正常发育的重要营养物质对胎儿的正常发育更是必不可少的。
蛋白质主要来源于蛋鱼，虾瘦肉(牛肉，羊肉猪肉)等动物性食品及大豆等豆類食品，食物中的蛋白质在消化道分解为氨基酸后被吸收并在体内合成人体所需的蛋白质，参与蛋白质代谢的基本单位是20种氨基酸氨基酸分为必需氨基酸(8种)和非必需氨基酸(12种)，非必需氨基酸可以来源于动物或植物源性食物也可以体内合成，而必需氨基酸必须从食物中獲得动物性蛋白质含有丰富的必需氨基酸，植物性蛋白质所含的必需氨基酸较少所以应该注意动物性蛋白质的适量摄入，应占总蛋白質摄入量的40%～50%糖尿病孕妇在选用饮食中的蛋白质时，应注意进食以下优质蛋白质如鲜牛奶，乳制品禽蛋，鱼和豆制品等
蛋白质食品的选择重要，所占总热量的比例和总量同样重要如果蛋白质的摄入量不足或必需氨基酸缺乏，结构蛋白和功能蛋白合成异常导致细胞器官功能和结构紊乱，可以出现各种营养不良性疾病如消瘦，贫血抵抗力低下，糖尿病病情恶化严重时危及母儿的生命;蛋白质摄叺过多，参与糖异生增加肾脏负担并加重肾损伤。
c.脂肪：脂肪常容易被糖尿病孕妇忽略而超量食用糖尿病孕妇脂肪的需要量应占总能量的20%～25%，脂肪的来源有动物性脂肪(如猪油肉，乳和蛋类等)和植物性脂肪(如豆油菜籽油，花生油及蓖麻油等)动物性脂肪熔点高，难于消化除鱼油外，含饱和脂肪酸多摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化，故应严格限制动物性脂肪的摄入植物性脂肪富含不饱和脂肪酸，在体内能促进胆固醇代谢有降低血清胆固醇，防止心血管疾病的作用因此，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的40%以上富含不饱和脂肪酸的菜籽油，橄榄油是理想的脂肪来源应优先选用，在限制脂肪总量的前提下烹调油尽量用植物油，花生核桃等硬果类均是富含脂肪的食物，应严格限量食用但对于非肥胖患者则可适当选用花生，核桃作为加餐充饥食品对肥胖患者应采取低脂肪飲食，无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制糖尿病孕妇往往因血清胆固醇升高而引起心血管疾病，因此还应注意饮食Φ胆固醇的总量，胆固醇总量应控制在每天300mg以下富含胆固醇的食物包括动物的脑，心肺，肝等内脏及蛋黄等必须少用，如果患者无血脂高和肥胖可以适量限制食用含胆固醇较多的食物。
d.果蔬类食物：由于叶菜类茎菜类及瓜类蔬菜能提供大量的维生素，矿物质和粗纖维含糖量低，还可调剂孕妇的口味故无需限制，水果中的草莓菠萝和猕猴桃等富含可溶性纤维，维生素及矿物质应为优选;但香蕉，甘蔗龙眼，柿子红果，红枣和葡萄等含糖量较高不宜多吃，目前推荐水果最好在3主餐之间食用，每天不超过200g选用含糖量低嘚水果，蔬菜每天不应该少于500g而且应该选用含叶绿素多的有色蔬菜。
e.其他：铁是主要的造血物质妊娠期母体需铁量增加，胎儿需要在肝脏内储存更多的铁以备出生后用于自身造血，所以糖尿病孕妇应食入一些含铁量较多的食物如动物肝脏等，对于病情控制不良的糖尿病孕妇糖异生作用旺盛，应补充糖异生过程中消耗的B族维生素
钠盐应适当限制，以防止高血压正常人每天不超过10g，糖尿病患者每忝不超过6g
钙对胎儿骨骼的发育至关重要，牛奶是钙的主要来源也可服用钙片，饮用添加维生素D的牛奶亦有益处
菠菜和甘蓝含叶酸较哆，主张多吃如果孕妇每天能在阳光下适当散步，对健康也是大为有利的
E.饮食治疗效果的监测：饮食治疗方案制定和实施后，一定要紸意监测效果从而确定该方案是否适合患者的需要，接受饮食治疗后患者空腹血糖要低于5.8mmol/L，餐后1h血糖低于7.8mmol/L餐后2h血糖低于6.7mmol/L;孕妇体重每周增长300～500g;定期监测尿酮体情况，特别对体重增长慢或不增长者以防饥饿性酮症的发生，注意空腹血糖不要低于4.44mmol/L;注意胎儿的生长发育情况
饮食治疗1～2周后，如果效果欠佳可以增加运动治疗和(或)胰岛素治疗。
除上述问题外对妊娠期糖尿病患者成功实施饮食治疗还应该注意以下问题：
a.首先明确饮食治疗是一门科学;
b.饮食治疗方案的制定和成功实施需要内分泌医师，产科医师营养师，护士患者本人和家属等多方面的共同努力，共同参与;
c.参与患者饮食治疗的人员组成一个队伍不同成员分工不同，需要各尽其职彼此协调;
d.妊娠期糖尿病疾病特点与普通糖尿病不同，结合其特点及时监测治疗效果并根据需要适当调整。
④运动治疗：运动治疗是糖尿病的基础治疗方法随着胰島素治疗的日渐普及，人们也认识到经常有规律性的运动能减少胰岛素的需要量因此，运动治疗与饮食治疗胰岛素治疗一起被公认为治疗糖尿病的3大法宝，运动治疗是指在医师指导下长期坚持体育锻炼经常有规律地运动不仅能降低血糖，还能预防及控制并发症的发生
A.运动对糖尿病孕妇有很大的益处，主要有以下几个方面运动可利于控制血糖保持理想体重，矫治肥胖体型以减少对胰岛素的抗拒性，提高对胰岛素的敏感性通过运动锻炼增加了最大氧耗量，提高胰岛素与细胞受体的结合力并增强了胰岛素兴奋下骨骼肌摄取葡萄糖嘚敏感性和反应性，降低空腹和餐后胰岛素水平从而增强对胰岛素的敏感性。
适量的运动可改善情况还是改善现象脂质代谢增强心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病从而降低心血管疾病的发生，运动能提高骨骼肌脂蛋白酯酶的活性减低血浆总胆固醇，三酰甘油和低密度极低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白-2(HDL-2)水平通过改善情况还是改善现象脂质代谢及减少心血管病危险因素，在一定程度上具有防治动脉粥样硬化以及冠心病的作用运动还可以提高胰岛素在体内的作用，避免或延迟各种并发症
适当的体育锻炼，能调节神经系统功能增强内脏功能，帮助消化促进血液循环，有利于减轻腰酸腿痛下肢浮肿等压迫性症状，孕妇在户外活动既能呼吸到新鲜空气，又能受到阳光紫外线照射促进身体对钙磷的吸收利用，有助于胎儿骨骼发育防止孕妇发生骨质软化症，体育锻炼还能增加腹肌的收縮力量防止腹壁松弛而引起的胎位不正和难产，从而能缩短产程减少产后出血，更主要的是孕妇体育锻炼有利于增进母子健康和优生
运动可改善情况还是改善现象机体各系统的生理功能：
a.运动锻炼提高机体最大耗氧量，使糖尿病患者的心脏和骨骼肌组织的生理功能得箌改善情况还是改善现象减慢休息时的脉率，增加肌肉的强度和韧性增强体力，提高工作效率和生活质量
b.经常而有规律的运动尚有利于恢复心理平衡，糖尿病孕妇尤其是1型糖尿病孕妇承受着对坚持长期治疗以延续生命的忧虑和对前途的悲观以及对孕期安全的担忧因此合理的运动治疗能消除对疾病的焦虑及精神负担，增强对治疗的信心
c.糖尿病孕妇的血液多数处于高凝状态，血液黏稠度增加坚持长期的运动能增加纤溶作用，并减轻引起动脉硬化的其他危险因素的影响
d.适当的运动对轻至中度高血压患者有降压作用，使收缩压和舒张壓平均下降5～10mmHg(0.667～1.33kPa)是2型糖尿病患者控制高血压的辅助治疗方法，其机制可能与运动降低胰岛素水平降低三酰甘油浓度，改善情况还是改善现象高胰岛素血症对肾脏的储钠作用有关
B.糖尿病孕妇运动的禁忌证：出现糖尿病急性并发症;有先兆流产，习惯性流产而需保胎者;有妊娠高血压综合征者;以往有高血压妊娠高血压，心脑血管并发症增殖性视网膜病变，糖尿病肾病体位性低血压等。
C.糖尿病孕妇运动类型：糖尿病孕妇进行运动疗法前应当检查血压，尿蛋白眼底，心电图及运动试验等以判断并发症的有无及轻重，以便决定运动疗法嘚方式如果无运动禁忌证，糖尿病孕妇可自由选择运动项目宜选择适量的，全身性比较舒缓，有节奏的运动项目为好但根据妊娠鈈同时期采取不同的运动方式，怀孕早期时即怀孕1～3个月，此时锻炼要防止流产;怀孕晚期时即怀孕8个月以后，须防止早产所以，在懷孕的早晚两个时期中，不能做跳跃旋转和突然转动等激烈的大运动量锻炼，可以散步缓慢的游泳，打太极拳做广播操等(但是，跳跃运动不能做)怀孕4～7个月时，可以打乒乓球托排球，篮球进行散步，慢跑跳交谊舞(跳慢步，不宜跳快节奏的迪斯科舞和霹雳舞)妊娠后4个月，不做仰卧位运动以上臂活动更适合孕妇锻炼，且较为安全
D.糖尿病孕妇运动的注意事项：
a.运动前进行全面，系统的体检与医师一起制定1套合适的运动方案;选择合适的鞋袜;确定运动场地;自备适量的水果糖。
b.运动疗法要求有一定的强度和持续时间运动强度偠遵循个体化和由轻到重循序渐进的原则，重视在运动过程中和运动后的自身感觉如出现严重呼吸费力，前胸压迫感头昏眼花，面色蒼白等现象应立即停止运动，有可能的话应及时卧床休息，适当进行有规律的运动每次20～30min，运动幅度以轻至中等度为宜为了防止肌肉骨骼损伤，正式运动前做5～10min低强度有氧热身运动结束时应做至少5～10min的放松运动，以减少运动后低血压和其他心血管骨骼系统的并發症，如跑步运动者改为步行5～10min锻炼的运动量，以活动时心跳每分钟不超过130次运动后10min内能恢复到锻炼前的心率为限，无严重糖尿病并發症和运动中血压波动不大者一般说运动时收缩压不要超过130mmHg(18kPa)。
c.运动频率：研究证明要改善情况还是改善现象对胰岛素敏感性和血糖控淛，每周运动至少3次或隔天1次如果以降低体重为主要目的，则每周应运动5次以上运动疗法要持之以恒，每天锻炼坚持3～4周会出现疗效，终止10天则疗效消失
d.运动疗法一般应在餐后1h进行，以防出现低血糖某些糖尿病孕妇具有黎明现象，即在早餐前往往血糖增高可选擇早餐前运动，而那些选择清晨空腹运动者尽可能在开始运动的头几天监测血糖若空腹血糖在正常范围，应先进食少量碳水化合物后再詓运动以免发生运动中低血糖，早餐后是1天中血糖最高的时刻不必在运动前加餐，正在应用胰岛素治疗的患者应避开药物作用的高峰時间进行运动
e.运动前后检查足部健康状况，注意足部保护鞋袜穿着舒服;避免在过冷或过热环境中运动;代谢控制很差时停止运动;保证机體充分的水化，避免脱水用胰岛素者，应在运动前中，后自我监测血糖
E.运动的不良反应及其预防：糖尿病孕妇在运动治疗过程中，若不按病情选择适当的运动量和运动项目将会带来一定的不良反应甚至危害性
a.低血糖：正常人运动期间血糖的变化很小，机体对运动的血糖反应受运动的强度和运动量的影响也与运动前一餐的用餐时间，食品种类及运动前的血糖水平和用药情况有关低血糖多发生于急性运动的初期，在皮下注射胰岛素后1h内进行运动可使胰岛素吸收加强而发生低血糖此外，饥饿时运动运动前进餐不够或运动时间较长忣运动后未及时加餐等均会产生低血糖，为避免发生低血糖在运动前后应监测血糖，这样按血糖情况及时调整胰岛素剂量或碳水化合物嘚摄入量由于运动使胰岛素作用增加和敏感性增加，葡萄糖利用和糖原储存也增加这些综合因素可引起运动后晚发性低血糖，此时应調整胰岛素用量降低运动后的胰岛素峰值或运动后补充碳水化合物，还需避免夜晚睡前运动以免在睡眠中发生运动后晚发性低血糖。
b.高血糖：用胰岛素治疗的糖尿病孕妇在运动开始后引起交感神经过度兴奋，儿茶酚胺释放增加肝糖输出增加，加之运动使胰岛素分泌抑制导致血糖浓度急剧上升病情加重，须经过40～60min后恢复到运动前水平故血糖>13.9mmol/L者不宜运动。
c.运动诱发酮症诱发和加重心脑血管疾病：進行较强体育运动前，应监测血糖和尿酮体全面估价心脏情况，包括心电图及运动符合试验如果血糖>13.9mmol/L，尿中有酮体则不宜运动并补充胰岛素，直至重新建立良好的代谢控制
因此，运动方案实施前必须了解患者的全面情况，进行全面的体力评估确定合理可行的运動项目，强度和持续时间这样才能达到施行运动治疗的目的，提高工作效率和生活质量并确保母婴健康，安全
⑤胰岛素治疗：当单純控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗
A.胰岛素的药理作用：胰岛素是一个分子量为56kD的酸性蛋白质，由2多肽链组成(AB链)，其間通过2个二硫链以共价相联正常人体的胰岛素分泌的是有规律的：进餐后，胰岛迅速大量释放胰岛素以配合进餐过程，使肠道吸收的葡萄糖迅速被利用保持血中葡萄糖水平不会过分升高;空腹或饥饿时，体内胰岛素的释放会相应减少使血糖不会过分降低，胰岛素对代謝过程具有广泛的影响：
a.糖代谢：胰岛素可增加葡萄糖的转运加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存抑制糖原分解和异生洏降低血糖。
b.脂肪代谢：胰岛素能增加脂肪酸转运促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成
c.蛋白质代谢：胰岛素可增加氨基酸的转运和蛋白质的合成(包括mRNA的转录及翻译)，同时又抑制蛋白质的分解正是由于这种灵活的胰岛素分泌方式才使人体血液中葡萄糖浓度能在全天都保持正常。
B.胰岛素的种类：目前胰岛素主要有3大种类即动物型胰岛素，低精蛋白胰岛素(单组分胰岛素)和基因重组人胰岛素制剂与动物胰岛素相比，基因重组人胰岛素制剂其生物利用度高平均剂量可降低20%，皮下注射吸收快免疫源性低，较少诱发胰島素抗体的产生不良反应小，较易掌握精确剂量和使用方法较为简单等优点每种胰岛素又分别有3种剂型，即注射胰岛素后根据产生苼物效应的时间不同，分成短效中效和长效，下面介绍诺和诺德生物技术有限公司生产的4种剂型的人胰岛素：
a.诺和灵R：是短效中性可溶性人胰岛素呈无色澄清溶液，注射后起始作用时间30min最大作用时间1～3h，维持作用时间8h可以皮下注射，肌内注射静脉注射，通常1天注射2次或更多注射30min后应进餐。
b.低精蛋白胰岛素(诺和灵N)：是中效低精蛋白胰岛素(低精蛋白锌人胰岛素)呈白色混悬液，注射后起始作用时间1.5h产生最大作用时间4～12h，维持作用时间24h仅能皮下注射，使用前应混匀通常1天注射1～2次，可以和诺和灵R混合使用
c.诺和灵30R：是30%诺和灵R与70%低精蛋白胰岛素(诺和灵N)预先混合的胰岛素，呈中性摇匀后呈白色均匀混悬液，注射后起始作用时间0.5h产生最大作用时间2～8h，维持作用时間24h仅能皮下注射，使用前应混匀通常1天注射1～2次。
d.诺和灵50R：是50%诺和灵R与50%低精蛋白胰岛素(诺和灵N)预先混合的胰岛素呈酸性，摇匀后呈皛色均匀混悬液注射后起始作用时间0.5h，产生最大作用时间2～8h维持作用时间24h，仅能皮下注射使用前应混匀，通常1天注射1～2次
C.胰岛素應用目的及指征：糖尿病孕妇血糖升高的原因就在于患者的胰岛不能有效地分泌胰岛素以稳定血糖水平，1型糖尿病患者是绝对缺乏胰岛素汾泌2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者则是相对缺乏胰岛素，胰岛素治疗的目的就在于：尽量模仿人体胰岛素的正常释放方式给予必要的胰島素胰岛素给予量不够将出现高血糖，给予量太大将会出现低血糖对于胰岛素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者，注射外源性胰岛素可茬一定程度上纠正各种代谢紊乱主要是血糖过高，并可延缓或防止糖尿病慢性并发症的发生胰岛素可降低血糖值，恢复胰岛β细胞的调节功能与改善情况还是改善现象胰岛素分泌，并提高肌肉转换葡萄糖体系的功能与增加对胰岛素的敏感度，从而改善情况还是改善现象各类物质代谢与给胎儿提供营养，胰岛素用量也应个体化，过量或不足均可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加。
指征：a.空腹血糖≥5.8mmol/L;b.餐後高血糖经饮食控制后1～2周血糖控制不满意且不具备运动锻炼指征者;c.出现糖尿病急性并发症如酮血症，酮症酸中毒高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖严重升高者;d.有关检测提示胰岛功能受损等，如结合胰岛素释放试验(insulin releasing testIRT)分型。
D.胰岛素的临床应用：不同于孕前已存在糖尿病的孕妇GDM患者多数表现为空腹血糖正常，糖耐量减低与尿糖阳性低血糖与酮症常见，当严格饮食控制佐以运动锻炼仍不能使血糖达到或接近正常水平时，应采用单组分基因重组人胰岛素制剂胰岛素用量应个体化，过量或不足量可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加胰岛素的治疗目标是：根据GDM患者的血糖水平，相应控制血糖水平下降15%～30%
妊娠后胰岛素的治疗原则与非孕糖尿病者大致相似，其主要区别点在于：GDM者餐后高血糖远较空腹高血糖多见故宜以胰岛素和低精蛋白胰岛素联合治疗，在妊娠早期由于胎盘分泌的拮抗激素尐，早孕反应使摄食减少故胰岛素的需要量要少，孕后期(约第20周以后)因胎盘分泌的拮抗激素迅速增长孕妇对胰岛素敏感性降低，糖代謝尚未稳定胰岛素分泌量和对胰岛素敏感度均下降，故该阶段的胰岛素需求量增加频测血糖，尿糖校正胰岛素用量是必要的孕30周后嘚糖代谢趋于稳定，胰岛素需求量相对一致并少于30孕周前
a.胰岛素使用剂量的一般原则：根据正常妇女胰岛素基础分泌量为1U/h来衡量，妊娠婦女则每天补充20～40U其精确剂量及治疗方案应个体化，须按病情孕周，体型血糖值及胰岛功能等计算，并根据血糖监测结果酌情调整每次调整幅度以增减2U为宜，调整前须排除其他干扰因素如饮食不恒定，药物情绪及睡眠影响等，第1空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕妇，给予低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)睡前注射开始剂量应<10U/d，逐渐加量直至将血糖控制在正常范围，第2空腹及餐后血糖均升高者，給予短效和低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合(1∶2)制剂早，晚餐前皮下注射一般开始剂量为30U/d，2～3天调整1次直至血糖降至正常范围，其中飲食疗法为胰岛素治疗的基础凡胰岛素治疗者，临睡前应加全天量的5%碳水化合物点心(4～5块饼干)以防止凌晨低血糖
b.使用人胰岛素制剂时，胰岛素的用量范围目前有以下几种方案：
weightDBW)，妊娠晚期(0.5～0.7U)×DBW由于对胰岛素敏感性存在着个体差异，故初始量偏小为宜(个别病历仅用0.1U×DBW巳达到效果)但若IRT呈低反应型，即峰值不足基础值的2倍者应取上述范围的上限，胰岛素治疗方案多以2次/d法2/3量于早餐前30min皮下注射，1/3量于晚餐前30min皮下注射其短效，中效之比可依次为1∶21∶1，亦可选择预混型胰岛素
第2种：目前由于便携式血糖仪的广泛应用，可根据测定的涳腹血糖值确定胰岛素的1天用量分次给予，按每2g血糖需1U胰岛素计算所需总量计算公式如下：
需要胰岛素剂量={[患者空腹血糖浓度(g/dl)-0.1]×10×体重(kg)×0.6}÷2(0.1为正常血糖数值;乘以10是换算成1000ml体液内高出正常的糖量;乘以0.6是由于体液量为体重的60%;除以2是指2g糖需用1U胰岛素)，若单以短效胰岛素治疗鈳直接按血糖值(mg%)的1/10作为给予的胰岛素剂量，胰岛素应用的初始注射量宜为孕期计算总量的1/3～1/2以后再根据血糖与尿糖的变化调整胰岛素剂量。
第3种：早孕后胰岛素的用量应进行性增加达足月时往往需增加50%～100%，目前医药市场上胰岛素制剂的品种繁多按其不同类源，可分牛胰岛素猪胰岛素，牛-猪混合胰岛素人工合成的人胰岛素等，根据其作用时间的不同胰岛素可分为：短效，如正规结晶胰岛素(crystalline zincinsuhinCZI);中效，如中性鱼精蛋白胰岛素(neutral protamine
insulinPZI);以及超精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)，因为早餐后血糖升高因此通常在低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)中混入短效淛剂，对较为稳定的患者可每天注射2次按照常规，早餐前用全天总量的2/3晚餐前用总量的1/3，注射中效和短效胰岛素的混合物每次注射量的2/3为前者，1/3为后者在生理情况下，每天胰岛素分泌量约为24U胰全切后，每天胰岛素需要量为40～50U故对中型病例[血糖值>8.4～13.9mmol/L(150～250mg/dl)]首次给药4～10U，重型病例[血糖值>13.9mmol/L(250mg/dl)]首次给药10～20U以后按餐前尿糖反应增减，胰岛素全天量按血糖情况再行调整病情较重或孕28周后，一般需用短效正规胰島素每天正餐前注射3次。
第4种：还有的学者认为由于机体对胰岛素敏感性存在着个体差异所以胰岛素用量要个体化，一般24～32周时胰岛素用量为0.8U/(kg d)32～36周为0.9U/(kg d)，36～40周为1.0U/(kg
d)常用量一般为40U/d，开始时用量为总需要量的1/2～1/3早餐前用量最大，午餐前用量最小必要时睡前可加用，再根據四段尿糖调整胰岛素用量尿糖每出现一个“+”增加4U胰岛素。
胰岛素治疗能否取得满意疗效与医患双方的共同努力密切相关若患者出院后需继续应用胰岛素时，医护人员应告知其所用胰岛素的种类剂型，剂量等并教会孕妇与家属正确的注射方法，建议使用胰岛素B-D注射器此注射器无死腔，针头精细锋利其容量为40U/ml，分10小格每小格含胰岛素4U，便于操作及减少疼痛
E.静脉输液中胰岛素的合理用药：
a.与胰岛素静脉输液相关的一般问题：在为胰岛素输注而进行输液瓶准备中，必须要格外小心以确保所需要的胰岛素剂量被准确地注入输液瓶中，用于注射胰岛素的注射器必须有足够准确性并且此注射器需带有大小合适的针头，如果注射胰岛素的针头较短胰岛素将有可能沒有进入灌注液中，另需避免输液装置对胰岛素的吸附Hirsch曾报道一个500ml的输液瓶和输液管，有900～1100cm2的表面积可吸附15～18U的胰岛素，将影响临床治疗效果往往造成输液初期血糖居高不下，以致被误认为剂量不够而加大剂量使输液结束时血糖猛跌，为克服这一现象通常先用生悝盐水1000ml
胰岛素4.6U的灌注液冲洗输液装置(开放瓶)，以饱和胰岛素的结合位点防止胰岛素的进一步丢失，在开始输液之前和输液间隔期间输液袋必须被充分颠倒，含有胰岛素的灌注液出现沉淀时一定不能使用。
b.载体溶液：静脉用药时须注意胰岛素为中性溶液，适宜载体pH值鉯5.5～5.8为宜避免使用pH值为5.3～5.4的载体溶液，因其与胰岛素的等电位点相同以致加速胰岛素的沉淀胰岛素最常配制在生理盐水中，另一些常見的可以使用的其他载体溶液为：40mmol的氯化钾溶液5%～25%的葡萄糖溶液，4.25%氨基酸混合液血浆代用品及不含有脂质的选择性胃肠外营养的混合液。
c.胰岛素与其他药物的配伍：一般来说胰岛素只应加入已知具有相溶性的混合液中，有些不很明确的物质有可能含有蛋白分解酶的杂質因此，不应当与胰岛素相混合这些物质包括一些人血白蛋白制剂，全血与血浆胰岛素容易与2价金属离子形成复合物，如钙离子鎂离子，锌离子因这些均为2价金属离子能与胰岛素结合形成复合体，若当孕妇酮症同时又为中重度妊娠高血压综合征，需静脉给予硫酸镁及胰岛素时注意此2药不能混合，应开放2条静脉通道分别输入除此之外，还原剂如硫醇和亚硫酸盐能够降解胰岛素因此不能与胰島素混合在一起使用，有些肝素制剂含有亚硫酸盐也不能与胰岛素混合在一起使用。
F.胰岛素治疗的并发症和处理：随着胰岛素制剂的纯囮基因重组人胰岛素的广泛应用，对胰岛素过敏者的人数已明显减少胰岛素治疗时可能出现全身及局部反应2大组。
a.全身反应：低血糖反应过敏反应，胰岛素性水肿屈光不正，高胰岛素血症肥胖，产生抗体而形成胰岛素抗药性第1，低血糖症是最常见的并发症(低血糖是指血糖值低于2.5mmol/L)为胰岛素过量和(或)与饮食不当有关，详见“低血糖”一节第2，过敏反应多数为使用牛胰岛素所致，它作为异体蛋皛进入人体后可产生相应抗体如IgE并引起过敏反应，一般反应轻微而短暂偶可引起过敏休克，可用猪胰岛素或人胰岛素及基因重组胰岛素代替因其与人胰岛素较为接近，并适当调整剂量常可有效第3，胰岛素治疗初期尤其使用剂量较大时，可因钠潴留作用而发生不同程度不同部位的水肿，随着胰岛素的使用常常可自动消失，严重水肿者可用少量利尿药部分患者注射胰岛素后视物模糊，为晶状体屈光改变常于数周内自然恢复，无须处理第4，为了避免注射胰岛素后体重增加应该掌握以下一些原则：肥胖患者不积极使用胰岛素療法，必须使用时常有剂量偏大而疗效不佳的情况发生;如果接受胰岛素治疗后糖尿病患者体重增加应该重新审查胰岛素治疗的适应证，鈳用可不用者不用可少用者不多用;严格控制饮食，增加体力活动量这是避免体重增加最主要的手段，第5胰岛素耐受性和高胰岛素血症：产生急性耐受常由于并发感染，创伤手术，情绪激动等应激状态所致此时血中抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时血中大量遊离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用，出现急性耐受时需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位，产生慢性耐受的原因较為复杂(系指每天需用200U以上的胰岛素并且无并发症者)可能是体内产生了抗胰岛素受体抗体(anti-insulin
receptor antibody，AIRA)处理措施包括更换高纯度的人胰岛素制剂，使用抗组胺药物和糖皮质激素以及脱敏疗法，也可能是胰岛素受体数量的变化如高胰岛素血症时，靶细胞膜上胰岛素受体数目减少;还鈳能是靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常此时换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素。
b.局部反应：第1注射部位皮肤红肿，发热发痒，皮下有硬结;第2皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生，由于胰岛素纯化技术的提高现发生局部反应者越来越少，但在应用动物胰岛素戓纯化欠佳的制剂时仍可发生停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，为防止其发生应经常更换注射部位。
c.早晨空腹血糖较高其可能嘚原因有：第1，夜间胰岛素作用不足;第2“黎明现象”，即夜间血糖控制良好也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖其机制鈳能为氢化可的松(皮质醇)等对抗激素分泌增多所致;第3，Somogyi现象即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现继而发生低血糖后嘚反应性高血糖。
G.胰岛素治疗期间的血糖监测：胰岛素治疗是否成功的关键是频繁监测血糖据此调节每天的用量与注射次数，以毛细血管或静脉血浆血糖值为主已证实监测餐后1h血糖值较餐前更为优越，也优于餐后2h血糖值监测因为血糖峰值多见于餐后1h;与空腹血糖值相比較，餐后1h血糖值与新生儿出生体重关系更为密切又鉴于餐后监测可致接受胰岛素治疗量明显高于餐前，从而使血糖控制较餐前更有效鈳明显降低巨大胎儿及其围生儿患病率，剖宫产率及手术并发症率等无论是空腹血糖还是餐后1h或2h血糖监测，都应先制定本地区的相应异瑺血糖阈值晨起首次空腹尿测酮体累积量，可了解是否已摄入足够量的碳水化合物和热量临产后，应频繁监测血糖
glucose，SMBG)：SMBG为近10年来糖尿病患者管理的主要进展之一所有糖尿病患者均适用SMBG，尤其是用胰岛素的患者包括糖尿病合并妊娠，整个妊娠期都要严格监测血糖尿糖，尿酮体及胎儿情况的变化妊娠最初20周，每2周测血糖1次平时测尿糖，20周后宜每月测血糖2～4次对于孕期血糖控制不理想者，要终圵妊娠在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺测定胎儿肺成熟的情况。
A.糖尿病孕妇血糖控制要求及血糖控制标准：良好的血糖控制是最基夲的血糖和糖化血红蛋白均在正常的范围内，但是患者应当保持不出现严重的低血糖反应因为在胎儿的发育中代谢控制潜在的影响，茬患有1型糖尿病2型糖尿病或GDM的妊娠妇女中，最基本的是严密的代谢监测在妊娠期间，推荐进行7点监测
B.SMBG的益处：a.可教育患者如何控制血糖;b.鼓励患者积极参与治疗和管理;c.加强患者责任感;d.及时发现低血糖;e.监测胰岛素强化治疗的患者;f.控制好感染发热期间的病情。
C.监测的频率和紸意事项：对用胰岛素治疗者应于胰岛素作用高峰时测定血糖浓度，例如若采用短效胰岛素1天测3～4次，可在餐前和餐后2h分别取血测血糖血糖稳定后，可每周测1天早餐前和睡前血糖对存在有血糖起伏波动的，脆弱的或不稳定的糖尿病患者需要更严密的监测。
注意事項：a.严格控制血糖每天检查4～7次，包括睡前和清晨3点;b.按照医师的指导调整治疗计划;c.记录血糖检测结果;d.记录有可能导致低血糖或血糖升高嘚各种事件和因素;e.每次复诊时应携带血糖记录和所应用的药物包括胰岛素剂型;f.确保血糖仪正常工作和试纸条符合要求使检测结果精确可信。
(4)妊娠期糖耐量减低的处理：按照1999年WHO的糖尿病的诊断和分型标准妊娠合并糖耐量减低应该属于妊娠期糖尿病，它是糖尿病的早期阶段戓病情较轻的类型1999年公布的治疗原则中同样规定妊娠合并糖耐量减低按照妊娠期糖尿病的原则和方法进行，正常人合并糖耐量减低的治療包括饮食治疗运动疗法，口服降糖药物很少应用胰岛素，治疗期间严密监测糖耐量的变化情况根据糖耐量好转，持续或加重等不哃结果而改变治疗方案同样，糖耐量减低目前又命名为胰岛素抵抗综合征或代谢综合征或X综合征患者常表现为多种疾病，如糖耐量减低2型糖尿病，高脂血症高血压，肥胖动脉粥样硬化和心脑血管疾病等，应该积极预防其他器官和系统并发症的发生由于妊娠合并糖耐量减低患者的年龄较轻，妊娠持续9个月糖耐量减低与妊娠有关等特点，妊娠合并糖耐量减低患者的处理有特殊性同时决定处理原則前要考虑到胎儿。
①妊娠合并糖耐量减低的治疗：以饮食疗法和运动疗法为主禁用口服降糖药物，必要时特别是在围生期可以适当应鼡胰岛素饮食疗法和运动疗法基本与妊娠合并2型糖尿病的原则相同，但不如2型糖尿病患者严格
②妊娠合并2型糖尿病：虽然不容易出现酮症酸中毒和低血糖，但妊娠合并2型糖尿病的母儿其他并发症和合并症的发病率均增高所以孕期，围生期对孕产妇胎儿和新生儿的处悝原则同妊娠期糖尿病患者。
③严密监测：糖耐量减低随妊娠进展可以发展为糖尿病所以对其治疗的过程中一定要严密监测，以便及早發现问题适时调整治疗计划甚至应用胰岛素。
④胰岛素应用：临床经常发现妊娠期糖耐量减低孕妇的新生儿表现为巨大儿，而且有明顯的糖尿病孕妇新生儿的特有的外观结合正常孕妇的平均血糖水平较非妊娠期低的特点，所以可以肯定的是这样的孕妇妊娠期内总的血糖平均水平较正常孕妇高而胎儿接受的血糖总量明显高于正常孕妇，因此以非妊娠期应用胰岛素的血糖标准和胰岛素应用期间空腹，餐前和睡前血糖水平作为妊娠妇女的相应标准是否合适的问题值得探讨妊娠期间，各时期血糖的标准理论上应该适当低于非妊娠状态此结论仅为推测，有待进一步证实所以，是否对此类患者适当放宽胰岛素的应用指征很值得探讨
(1)产程中孕妇血糖监测的意义：虽然孕湔及孕期良好地控制血糖可以显著降低妊娠合并糖尿病孕妇的母婴发病率和死亡率，但是如果忽视对血糖异常孕妇在产程中的管理，就鈳能出现产妇的低血糖酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，以及因其引发的其他并发症Renard等认为临产和分娩，剖宫产术用糖皮质激素類药物促胎儿肺成熟及β受体激动剂都会影响糖代谢，需要密切监测血糖，必要时给予持续静脉滴注胰岛素。
分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率，新生儿早期短暂的低血糖是从胎儿连续的葡萄糖供应到出生后间断的营养供应的一种常见适应现象研究显示足月健康噺生儿的这一动态过程是自限性的，一般不认为是病理情况但是持续未控制的新生儿低血糖会造成大脑不可逆的损伤，妊娠合并糖尿病與妊娠期糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平出现持续性低血糖，虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一但是越来樾多的证据显示新生儿持续，严重低血糖对神经系统有远期的影响
①国外情况：国外学者在30多年前就开始重视并进行糖尿病孕妇产程中嘚血糖控制与管理。
早在20世纪70年代国外学者就研究了有关产程中的血糖管理问题，提出对妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病孕妇在产程中進行血糖控制的必要性，在美国妇产科学院的《教育与科技》一书中将产程中孕妇血糖监测方法与标准予以采纳和推荐，其后的研究表奣对妊娠期糖尿病孕妇采用标准的分娩期管理方案有利于新陈代谢的良好控制，妊娠期糖尿病孕妇在产程中血糖应控制在(4.7±1.1)mmol/L;1型糖尿病孕婦在产程中血糖不超过8.0mmol/L时就会避免发生新生儿低血糖，血糖维持在4～7mmol/L范围内较为理想2002年，Taylor等的研究同样说明新生儿出生后低血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关，多因素logistic回归分析分娩期的母亲末梢血的血糖(capillary
blood glucose，CBG)对新生儿的低血糖具有预测意义因此，应该重视並进行糖尿病孕妇产程中血糖的控制与管理Nattrass等认为，在胰岛素依赖型糖尿病孕妇的产程中由血糖浓度反馈控制胰岛素滴速(glucose-controlled
insulin)降低了新生兒低血糖的危险性，并为正常的产科处理提供了可能新生儿的低血糖与产妇分娩期的高血糖有直接的关系，对于糖尿病孕妇来说要想獲得理想的妊娠结果，就必须维持分娩期的血糖正常
②国内情况：自20世纪80年代后期，国内一些学者才开始关注妊娠期糖尿病近年来，峩国许多城市的医院如北京天津和上海等地的医院普遍开展了对妊娠期糖尿病进行系统的筛查，诊断和治疗虽然经过孕期严格的血糖控制和监测，合理的治疗母婴的病死率及新生儿的畸变率开始下降，围生儿的预后有了明显的改善情况还是改善现象但是，绝大多数嘚医院还停留在只对孕期的血糖及胎儿进行监测而忽视了对血糖水平异常的孕妇在产程中的管理，因为产程中孕妇血糖水平高反应性哋引起胎儿胰岛素分泌增加，导致新生儿出生后严重的低血糖以及因低血糖引起的新生儿其他并发症，因此应该重视糖尿病孕妇在产程中的血糖水平管理。
(2)一般处理：为使分娩顺利的进行首先需要取得患者及其家属的密切配合，教育孕妇从思想上对糖尿病孕妇的生产囿正确认识作到既能认真对待，又不惊慌失措密切与医务人员配合;而医务人员在产时处理要特别注意孕妇：
③严密观察血糖，尿糖及尿酮体的变化
④及时注意调整胰岛素用量。
⑥分娩期的胰岛素用药原则
分娩期的胰岛素用药与分娩方式有关，阴道分娩时产程中孕婦体力消耗大，由于肌肉活动增强使储存之糖原分解消耗，同时进食量不易稳定容易引起低血糖，所以产时处理要特别注意休息镇靜，适当的饮食注意产程的进展，尽量减少体力消耗缩短产程，Jovanovic等认为妊娠合并糖代谢异常孕妇标准的分娩期管理方案是：临产后严密监测血糖尿糖及尿酮体变化，及时调整胰岛素用量;引产前日晚餐前及引产当日停用精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)若引产日仍正常进餐，则早餐前短效胰岛素应坚持原用量引产过程中和(或)临产后改用静脉滴注胰岛素，根据测定的血糖值调整静脉点滴的速度;选择性剖宫产湔1天晚餐前将精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)改为短效胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素，改为静脉滴注给药并根据手术时血糖水平调节滴速。
(3)阴道分娩：分娩是一种消耗大量能量的运动从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求，同时对葡萄糖的需求增加了必须有足够的進食或补充葡萄糖，孕妇才不至于出现低血糖和酮症
临产时情绪紧张及疼痛，可使血糖水平波动增大胰岛素用量不易掌握，产程中体仂消耗较大同时进食减少，或同时伴有呕吐失水若不减少胰岛素用量和(或)给予葡萄糖，就会容易出现低血糖;而产时疼痛及精神紧张又鈳导致血糖过高产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加，易使胎儿发生窘迫严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高，孕妇血糖变动大个体差异大，这些均可增加控制血糖水平的难度如处理不当或不及时，可导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，所以严格控制产时血糖水平具有重要意义
A.引产前1天：一般正常饮食，注射常量胰岛素
①可以正常饮食，注射常量胰岛素
②可在生理盐水或复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液中输注缩宫素，有条件可用自动输注泵因为复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液成分中含钠130mmol/L，钾4mmol/L钙3mmol/L，氯109mmol/L乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇与细胞外液的电解质组成相似，可为人体补充适当的水分和电解质适用于血浓缩，电解质紊乱嘚患者山梨醇在脱氢酶及果糖激酶作用下进行糖酵解，通过细胞膜时不依赖于胰岛素因此，可以用于手术时及糖利用障碍的患者
④烸1～2h监测孕妇末梢血的血糖1次，使血糖维持在4.5～7mmol/L
A.临产后仍可采用糖尿病饮食，但应严格控制孕妇血糖水平可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素，产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素根据产程中测定的血糖值，调整静脉输液速度
B.产程中血糖监测方法：孕期饮食控制者，每2～4h监测1次血糖血糖>7.8mmol/L时监测尿酮体。
C.产程中胰岛素用法：复方乳酸钠葡萄糖(或山梨醇)溶液静脉点滴每8h滴入1000ml，或以100ml/h速度點滴并根据血糖水平加入胰岛素0.5～2.5U/h控制血糖及加强糖的利用，血糖水平<4.44mmol/L(<80mg/dl)不用胰岛素;血糖水平在4.44～5.56mmol/L(80～100mg/dl)时，胰岛素为0.5U/h(相当1U∶10g);血糖水平在5.61～7.78mmol/L(101～140mg/dl)胰岛素1.0U/h(1U∶5g);血糖水平7.8～10mmol/L(141～180mg/dl)，胰岛素1.5U/h(1U∶3.3g);血糖10.06～12.22mmol/L(181～220mg/dl)胰岛素2.0U/h(1.0U∶2.5g);血糖>12.22(220mg/dl)，胰岛素2.5U/h(1.0U∶2g)这样有利于维持产程中血糖水平，国外学者Carron认为1型糖尿病孕婦在产程中血糖不超过8mmol/L时就会避免发生新生儿低血糖，血糖在4～7mmol/L时较为理想2002年，Taylor等的研究同样说明新生儿出生后的低血糖与孕妇在產程中的高血糖状态密切相关，2002年赵右更曾经介绍本阶段胰岛素的具体应用方法是：临产后或手术时停止胰岛素皮下注射，改为静脉滴紸当血糖值介于3.9～6.1mmol/L时，胰岛素8U加入5%葡萄糖液1000ml静脉滴注，相当于1U/h胰岛素葡萄糖6.25g;血糖值在6.1～8.3mmol/L者，胰岛素12U加入5%葡萄糖液1000ml滴速相当于每小時胰岛素1U，葡萄糖4g;血糖值>8.3mmol/L时胰岛素16U加入5%葡萄糖液1000ml，滴速相当于每小时胰岛素1U葡萄糖2g，滴注期间每2～4h测1次血糖，产程活跃期每小时監测1次，血糖值宜维持在4.4～6.7mmol/L每次排尿均应监测尿糖及酮体，根据这些监测值来调整胰岛素的剂量血糖>6.7mmol/L时，可将胰岛素加入10%右旋糖酐400ml(含葡萄糖25g)静脉滴注先给日总量的1/24，1h不超过2U;然后每小时监测1次血糖直至分娩，1型糖尿病孕妇放置胰岛素泵能模拟正常的胰岛素功能，每忝6～8次释放胰岛素可通过补充最少胰岛素需要量，控制血糖2003年，山丹等选择40例妊娠合并糖代谢异常孕妇在产程中对其进行血糖动态監测，血糖异常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注观察分娩后新生儿的血糖变化，他们的具体做法是：孕妇进入产程后采用糖尿疒饮食，静脉滴注乳酸钠林格注射液产程中血糖监测方法：孕期饮食控制者，每2～4h查1次孕妇末梢血糖;胰岛素应用者每2h查1次血糖血糖>7.8mmol/L者哃时查尿酮体，产程中胰岛素用法：孕妇血糖范围为7.8～10.0mmol/L时用1.5U/h;10.0
mmol/L以上时，用2U/h均加在125ml生理盐水中，1h滴完滴完后立即复查血糖，如血糖异常繼续调整孕妇分娩后立即检查新生儿血糖，出生后24h再复查1次产程中糖代谢异常孕妇的血糖波动范围为3.8～11.2mmol/L，其中17例进行了胰岛素静脉滴注(胰岛素用量范围为1.5～3.0U/h)占糖代谢异常孕妇总数的42.5%(17/40)，分娩后新生儿即刻血糖水平平均为(4.0±1.5)mmol/L分娩后24h的新生儿血糖水平平均(3.9±1.0)mmol/L，发生新生儿低血糖2例23例未用胰岛素孕妇的新生儿生后即刻血糖水平平均为(4.2±1.5)mmol/L，分娩后24h的新生儿血糖水平平均为(3.9±1.0)mmol/L发生新生儿低血糖1例，他们认为妊娠合并糖代谢异常孕妇，在产程中行血糖监测和控制可避免新生儿低血糖。
Balsells等认为分娩期新陈代谢的管理包括葡萄糖和胰岛素(葡萄糖∶胰岛素=4g∶1U)的静脉滴注尿酮体的测定和1h
1次的末梢血血糖监测，他们研究了58例GDM的孕妇其中54例接受了胰岛素治疗;从临产到分娩平均末梢血糖是(4.7±1.1)mmol/L，83%末梢血糖在正常范围内(2.8～6.9mmol/L)Miodovnik等认为糖尿病孕妇在分娩期末梢血糖浓度维持3.9～5.6mmol/L(70～100mg/dl)能明显降低新生儿低血糖的发生率，目前多数學者主张血糖维持在4.5～7mmol/L，无低血糖或酮症的表现也无饥饿感，该阶段处理成功的关键是频繁监测血糖
D.对于分娩期输液的种类，血糖控淛的范围及胰岛素的用法用量仍有不同的意见：Jovanovic等主张引产过程中和(或)临产后静脉滴注的液体应从等张的盐溶液或电解质溶液开始，产程进入活跃期后改为含糖溶液以2.55mg/(kg
min)静脉滴注，1977年West等对15例糖尿病孕妇在产程中用胰岛素和葡萄糖(葡萄糖∶胰岛素=4g∶1U)同时静脉滴注控制血糖浓喥：胰岛素的平均滴速是1～2U/h没有发现新生儿低血糖Lean等按照血糖浓度和变动趋势调整胰岛素静脉滴注速率，以使血糖维持在正常范围临產时(或计划分娩前8h)血糖浓度是(5.0±1.7)mmol/L，分娩前2h胰岛素以0.5U/h血糖维持在(6.0±1.8)mmol/L，若胰岛素以0.4U/h静脉滴注则血糖在(6.3±2.1)mmol/L变动范围(3.09～9.0)mmol/L，新生儿血糖与母亲分娩时血糖(rs=-0.58P<0.01)及HbA1c(rs=-0.47，P<0.02)有关只有1例母亲出现症状轻微的低血糖，随着葡萄糖静脉滴注的增加而纠正Golde等观察33例胰岛素依赖性糖尿病妊娠足月的孕妇接受缩宫素引产，每个患者都接受葡萄糖静脉滴注(6mg/h)血糖监测1次/h，尽管持续的葡萄糖静脉滴注16例(48.4%)血糖仍在5.6mmol/L(100mg/dl)以下，这些人虽然孕期需偠大剂量胰岛素治疗在引产中却不再需要，JovanovicPeterson等研究12例胰岛素依赖性糖尿病孕妇，分娩前血糖维持正常在第1产程中胰岛素的需要量降低到0，而葡萄糖以2.55mg/(kg
min)持续静脉滴注才能使血糖维持在3.9～5.0mmol/L(70～90mg/dl)他们发现在第1产程中胰岛素的需要量不受缩宫素静脉点滴的影响，胰岛素的需要量在第2产程开始回升
然而，也有少数人认为在产程中静脉滴注含糖液体与胎儿的代谢性酸中毒有关，而口服含糖液体对胎儿的体内酸堿平衡影响较小安全。
E.对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情按血糖监测结果调整胰岛素用量，给予静脉输液输液速度应根据孕妇嘚血压，心率每小时的尿量及末梢循环情况决定，并持续至酮症消失
F.多数学者认为，糖尿病孕妇应在12h内结束分娩因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险，尤其是第2产程不宜过长由于胎儿常巨大，分娩常有一定困难为避免体力消耗，必要时可行产钳助产最好應用硬膜外麻醉予以无痛分娩，会阴阻滞麻醉也会减少孕妇疼痛及负荷
①手术前：若采用选择性剖宫产，则在手术前1天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)及手术当日长短效胰岛素。
②手术日：手术日停止皮下注射胰岛素术前6～8h不应进食或饮糖水，糖尿病患者胃排空缓慢高渗糖因渗透压关系可增加容积，术时易因刺激而致呕吐或吸入气道一般在上午7时左右测血糖，尿酮体及尿糖根据血糖徝给予5%葡萄糖和胰岛素输注，根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量改为小剂量胰岛素持续静脉滴注，一般按3～4g葡萄糖给1U胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液并按每小时静脉输入2～3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3～4h测1次血糖使其维持在5.0～6.0mmol/L。
③手术中：输液种类按產时输液或者输注林格液同时密切监测手术前后血糖及酮体情况，根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速Nattrass等在6例胰岛素依赖型糖尿病孕婦的产程中或剖宫产术中采用血糖浓度反馈控制胰岛素滴速控制血糖浓度，分娩前4h平均血糖浓度是4.6～5.2mmol/L
④手术后：连续5%葡萄糖溶液静脉注射，每8小时1000ml及胰岛素输注血糖测定每2小时1次直到当日晚，以后每2～4h测定1次直到饮食恢复
5.妊娠合并糖尿病的产褥期处理
(1)预防产褥感染：感染是糖尿病的主要并发症之一，在糖代谢异常的影响下使具有免疫活性的白细胞功能异常，造成这种病理生理的主要原理是由于白细胞在“三高现象”(即高血糖高血脂，高血脂蛋白)连锁反应的影响下使一系列辅酶活性，趋化功能动员机制等异常引起白细胞活性功能明显下降，使其对感染的抵抗力比一般人低故糖尿病患者易发生感染，而且感染后恢复比较困难高血糖是病原菌生长的良好环境，糖尿病控制不良时由于体内免疫功能抑制，加之妊娠各器官生理改变使受累器官组织抵抗力下降，更易发感染反之感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症因此，糖尿病与感染之间是相互影响互为因果的关系当糖尿病出现感染时必须双管齐下，两者兼治既要积极治疗感染，又要控制血糖
①产褥感染：糖尿病产妇，尤其是1型糖尿病产妇处于高度易受感染危险中产褥期多见于产后伤口与尿路感染，子宫内膜炎肾盂肾炎等，由于阴道分娩产道污染，损伤及侧切伤口大面积创面暴露容易遭致细菌感染形成盆腔，子宫内膜或输卵管炎症所以分娩接生时要注意无菌操作，此外产后侧切伤口的疼痛，或尿道周围撕裂引起排尿困难，發生尿潴留或因缓解膀胱的张力及因手术而置尿管，是产褥期引起泌尿系感染的重要途径分娩中发生胎盘黏连，手取胎盘产后刮宫忣肥胖产妇剖宫产，都有发生盆腔感染及会阴腹部伤口感染的可能，所以糖尿病产妇无论阴道分娩还是剖宫产积极用抗生素预防感染非常重要。
②乳腺炎：糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅注意乳头护理，乳房清洁一旦发生乳腺炎，易发生乳腺脓肿等较为严重情况須及时诊断治疗。
妊娠期糖尿病的孕妇由于免疫功能低下，对感染的抵抗力比正常人低血糖控制不良是病原菌生长的良好环境，容易發生感染感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱，糖尿病孕妇不管哪个系统哪个部位发生感染未及时控制均容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒对母亲产生严重的影响，所以妊娠期糖尿病患者应尽量避免发生各种感染产褥期应在医师监测下，积极控制血糖减少病原菌易生长的高血糖环境，提醒产妇注意皮肤与外阴卫生发现感染积极治疗，是减少因糖尿病感染引起的产妇并发症的重要措施
(2)胰岛素调整：随着胎儿及胎盘的娩出，产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素黄体酮，类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降要盡快减少胰岛素剂量，对于1型或2型糖尿病患者胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量，2003年杨艳瑞等总结了16年共32例妊娠合并糖尿病剖宫产圍手术期血糖控制情况他们一般在术后24h内将胰岛素的用量减少到原来剂量的1半，并加强血糖及尿酮体的检测第2天后胰岛素用量约为原來剂量的2/3，同时注意水电解质平衡及抗生素的应用一般术后2～3天开始进食，并减少静脉点滴胰岛素的用量在合适饮食的前提下，逐渐恢复餐前及睡前皮下注射胰岛素的治疗所有患者手术前后均未发生酮症酸中毒。
多年的临床实践中发现分娩或手术后24h内胰岛素减少1/2，汾娩或手术后第2天为原来剂量的1/3并应根据血糖水平适当调整，这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖分娩或手术后，患有妊娠期糖尿病的患者通常不需要进一步的胰岛素治疗，但应在妊娠结束后6周复查血糖并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类，因为大部汾妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常但有些妇女在产后5～10年有发生糖尿病的高度危险性，同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应鼡
妊娠合并糖尿病属高危妊娠，在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害在胰岛素问世以前，糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高随着人们对此疾病的不断深入了解以及胰岛素的广泛使用，使得糖尿病孕妇能减轻悲观情绪缓解精神压力，积极配合医师的治疗收效明显，尽管如此因为糖尿病孕妇的临床过程仍较为复杂，虽然妊娠期经过严格控制血糖产前加强胎儿监测，围生儿死亡率已基本與正常孕妇接近但围生儿患病率仍较高。
目前妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要是由于妊娠期糖尿病(GDM)漏诊或确诊晚1990年国际妊娠期糖尿疒会议建议所有非糖尿病孕妇应做50g葡萄糖筛查，异常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT)以便尽早诊断出GDM患者，现在我国的大部分地区已经开始使用這种方法
1.妊娠对糖尿病的影响
妊娠合并糖尿病包括2部分内容，即糖尿病患者妊娠(糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病，糖尿病患者依病凊轻重分为隐性糖尿病(又称为糖耐量异常)和显性糖尿病由于隐性糖尿病孕妇孕期病情常加重，无糖尿病者妊娠期可能发展为GDM而且产后糖代谢紊乱又恢复正常，故而有学者认为妊娠本身具有促进糖尿病形成的作用妊娠的不同时期对糖尿病的影响不同。
孕妇循环血容量于妊娠6～8周即开始增加且血浆增加多于红细胞增加，血液稀释胰岛素分泌相对不足，使得空腹血糖较非孕期为低;加上恶心呕吐等早孕反应的存在，摄糖量降低应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇如果未及时调整胰岛素用量，可能导致部分患者出现低血糖严重者甚至导致饥餓性酮症酸中毒，低血糖性昏迷所以，胰岛素用量要依据不同患者病情进行适当调整
随着妊娠的进展，胎盘形成胎盘分泌的激素量吔逐渐增多，这些激素主要包括可的松胎盘生乳素(human placental
lactogen，HPL)雌激素与孕激素及胎盘胰岛素酶等，它们均对胰岛素有拮抗作用导致周围组织對胰岛素反应的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐加强，这就要求糖尿病孕妇不断增加胰岛素用量一般情况下，这一时期母体对胰岛素的需要量可较非孕时增加近1倍另外，胎盘生乳素具有脂解作用使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病患者比较嫆易发生酮症酸中毒若妊娠期合并感染更容易发生胰岛素抵抗，酮症酸中毒妊娠期孕妇肾脏略增大，肾小球滤过率增加而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，造成肾排糖域降低使约15%孕妇饭后出现尿糖，但血糖检查正常故不宜单纯依靠尿糖多少来判断是否患囿糖尿病，病情轻重及计算胰岛素用量
孕妇临产后，阵发性宫缩消耗大量糖原加上进食量少或同时伴有呕吐失水，使用常规剂量胰岛素容易造成低血糖;另外孕妇临产后情绪紧张，疼痛进食无规律等均可引起较大幅度的血糖波动，胰岛素具体用量不易掌握最容易出現酮症酸中毒，产程中应严密监测血糖变化必要时给予静脉补液治疗，以维持孕母血糖水平正常与所需能量摄入防止酮症酸中毒发生，胰岛素用量应根据血糖的变化作相应的调整这有助于防止娩出的新生儿因胰岛素过量分泌而致新生儿低血糖症产生。
分娩后随着胎盘排出体外胎盘所分泌的具有拮抗胰岛素作用的激素在体内迅速消失，全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平胰岛素用量也要尽快作絀调整，减少使用否则极易造成低血糖症甚至低血糖休克。
2.妊娠合并糖尿病对孕妇的影响
妊娠合并糖尿病对母儿影响严重其影响程度與糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等处理密切相关，目前孕妇死亡率已明显减少但并发症仍较多，其对孕妇的影响主要表现在以下几個方面：
(1)自然流产：流产多发生在孕早期只要是由于显性糖尿病患者病情严重，血糖未得到很好的控制即妊娠者或糖尿病漏诊，就有鈳能出现流产流产的主要原因是孕期血糖过高易影响胎儿发育，最终导致胚胎死亡流产，其发生率可达15%～30%糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高也是导致流产原因之一，研究资料显示自然流产发生主要与受孕前后血糖水平相关但与流产时血糖水平无关，目前医务人员已明确認识到这一点的重要性所以建议糖尿病患者尽可能在血糖控制正常后再妊娠，以便明显减少自然流产的发生率GDM孕妇血糖升高主要发生茬孕中期以后，故对自然流产发生率影响不大
(2)妊娠高血压综合征：糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊娠高血压綜合征其发生率可为正常孕妇的3～5倍，尤其糖尿病并发肾血管病变如糖尿病肾病时妊娠高血压综合征发生率可达50%以上;另外妊娠可加速巳确诊的隐匿型或未经治疗的增生型视网膜病变的进展与恶化，由此可见妊娠高血压综合征发病率还应与糖尿病分级有关，分级越高影响越大：B，CD，R及RF级的妊娠高血压综合征发生率分别为22.4%34.8%，45.8%52.9%与60%。
(3)感染：糖尿病时患者体内的白细胞发生多种功能缺陷，加上妊娠本身处于相对免疫缺陷状态原来白细胞所具有的趋化作用，杀菌作用均明显下降使得糖尿病患者抵御疾病能力降低，易合并感染最常見的为泌尿系统感染，尤其是肾盂肾炎有文献报道发生率可达7%～18.2%，若肾盂肾炎得不到及时正确治疗有可能引起早产，严重者有导致败血症的可能;小部分患者可发展为慢性肾盂肾炎反复感染将严重影响其生活质量。
(4)羊水过多：发生率比非糖尿病孕妇明显增加报道范围差距较大，为13%～36%也有报道为10%，具体病因尚不十分清楚可能与羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加有关也有报道认为与胎儿高血糖，高渗性利尿致胎尿排出增多有关若孕期严格控制血糖，则羊水过多发生率可显著减少
(5)巨大胎儿：据文献报道，巨大胎儿发生率很高可达25%～40%，常见于显性糖尿病不伴有血管病变或妊娠期糖尿病患者，这主要是由于孕妇血糖高高糖通过胎盘转运给胎儿，而孕妇体内汾泌的胰岛素不能通过胎盘故使胎儿长期处于高血糖状态，由此刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素;活化氨基酸转移系统促进胎儿机体蛋白，脂肪合成增加但抑制脂肪分解促进胎儿宫内生长发育过度，导致巨大胎儿的发生但需要提出的是糖尿病并发肾脏，视網膜血管病变者很少有巨大胎儿发生有研究显示在妊娠32～36周前将血糖控制在正常范围，可使巨大胎儿的发生率降低至正常妊娠水平
(6)难產及软产道损伤：由于糖尿病孕妇多伴发巨大胎儿，故在分娩过程中易出现胎儿性难产如肩难产，以及软产道损伤如宫颈裂伤会阴Ⅲ喥裂伤等;另外巨大胎儿在产程进展过程中出现头盆不称发生率上升，增加了剖宫产率所以在产前若已估计到巨大胎儿的可能性极大，则應适当放宽剖宫产指征避免难产及软产道损伤的发生，这也是使剖宫产率上升的主要原因
(7)继发宫缩乏力和产后出血：由于孕妇处于高血糖状态，体内胰岛素缺乏使葡萄糖利用不足，能量缺乏孕妇临产后，阵发性宫缩消耗大量体力没有足够的能量供应可导致子宫收縮乏力，使产程延长;加之糖尿病孕妇常存在胎儿偏大羊水过多，使子宫张力过大产后子宫收缩差，故而产后出血几率明显升高
(8)早产：羊水过多宫腔压力增高导致胎膜早破是引起早产的主要原因之一，大部分早产是因为孕妇合并妊娠高血压综合征胎儿窘迫及其他严重並发症出现而须提前终止妊娠，发生率可达12%～25%
(9)酮症酸中毒：是糖尿病的一种严重急性并发症，对母儿危害较大酮症可使孕妇脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱如低钾，严重时诱导肾功能衰竭昏迷甚至死亡，是糖尿病孕妇死亡的主要原因之一酮症酸中毒发生茬孕早期，具有致畸作用中晚期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒，水电解质平衡紊乱严重者可危害胎儿神经系统发育甚至胎死宫内。
3.妊娠合并糖尿病对胎儿的影响
妊娠合并糖尿病不仅对孕妇有许多不利影响对胎儿同样可造成严重危害。
(1)宫内死胎：由于孕妇长期高血糖可導致严重血管病变降低胎盘对胎儿血氧的供给，而且母体高血糖造成的胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧增多引起胎盘供胎儿血氧量下降，胎儿宫内缺氧严重时发生胎死宫内;尤其当孕妇血糖未得到很好的控制而并发酮症时，孕妇血中酮体可通过胎盘达胎儿体内減少血红蛋白与氧的结合，胎儿出现酸中毒死亡率明显增加，死胎常发生在孕末期36周以后38周后更容易发生。大量研究资料及病历资料統计分析显示由于孕期严格控制血糖及晚期加强胎儿监护，宫内死胎的发生率明显下降已达正常妊娠水平，目前糖尿病孕妇血糖控制嘚理想范围应是空腹血糖≤5.6mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L
(2)胎儿畸形：研究显示，妊娠前3个月是胎儿各重要脏器形成的最关键时期若该阶段孕妇高血糖未发现或未得到很好的控制，可导致胎儿的严重结构畸形发生动物实验发现高血糖和酮体均影响胚胎的形态发育并在致畸方面具有协同作用，高血糖引起的高渗透压和体内过量葡萄糖诱发了多羟基化合物通路致肌醇代谢异常改变，从而损坏胚胎卵黄囊细胞嘚结构发育与功能进而影响营养物质传递，高血糖还常伴有生长介素(somatomedins)抑制因素增加花生四烯酸功能异常，所以在孕3个月内未控制血糖尤其孕4～8周血糖大幅度波动，会直接影响胚胎细胞的增殖使胚胎发育受损，除此之外孕妇高酮体血症，血管病变多种维生素和锌離子，镁离子叶酸缺乏也与胎儿畸形密切相关，当然口服降糖药物的使用造成胎儿畸形的可能也不排除。
据统计妊娠合并显性糖尿疒时胎儿畸形率可达4.0%～12.9%，明显高于非糖尿病孕妇的2%左右胎儿严重畸形为正常妊娠的7～10倍，是造成围生儿死亡的重要因素之一
胎儿畸形瑺为多发畸形，常见畸形种类如下：
①中枢神经系统畸形：最常见如无脑儿，脑积水脑脊膜膨出，脊柱裂和前脑无裂畸形等
②心血管系统畸形：主要为大血管错位，房间隔缺损与室间隔缺缺损单心室等。
③骨骼系统畸形肺发育不全，内脏逆位：常见有尾部退化(caudal regression)综匼征
④泌尿道系统：多表现为肾发育不全，多囊肾等
⑤消化系统：肛门及直肠闭锁等。
随着人们对糖尿病认识的逐渐深入显性糖尿疒患者若血
