社区偏瘫病人日常生活动作的康复训练 - 永随毅蕾迹的博客
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访问数量：197768脑卒中偏瘫病人肢体运动功能的康复护理训练--《实用护理杂志》2002年04期
脑卒中偏瘫病人肢体运动功能的康复护理训练
【摘要】：目的　探讨脑卒中偏瘫病人接受康复护理训练后肢体运动功能的恢复效果。方法　采用随机分组 ,将 6 2例脑卒中偏瘫病人 ,分为观察组和对照组 (各 31例 ) ,对观察组病人实施康复护理训练。结果　经康复护理训练后 ,2组病人下肢活动能力的差别具有非常显著性意义 (P 0 .0 1) ,上肢活动能力及日常生活能力的差别具有显著性意义 (P 0 .0 5 )。结论　早期实施康复护理训练 ,有利于脑卒中病人提高运动功能和生活活动能力。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R473.74【正文快照】：
在脑卒中的诊断治疗水平迅速提高、极大提高病人存活率的同时 ,80 %的存活者有不同程度的功能障碍[1] ,严重影响病人的生活质量。通过感觉、运动输入 ,打破或抑制异常的运动模式 ,建立分离、协调的运动模式的强化康复护理训练 ,使病人运动功能的恢复和生活活动能力的提高取得
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偏瘫后，摆对手脚姿势
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　　随着医疗抢救技术的进步，脑中风患者的死亡率已不断下降，但大多数患者会留下不同程度的后遗症，偏瘫就是典型的例子。中风偏瘫后，如何进行康复训练呢？记者就此采访了上海静安老年医院康复科主任王凯教授和北京宣武医院周景升博士。
　　综合评估后选择训练方法
　　王凯教授说，老人偏瘫后，症状往往轻重不同。有些病人还可能伴有精神、语言等方面的障碍。因此，在康复训练前，应该给病人做一个身体状况的评估，然后有针对性地对病人进行康复训练。
　　目前主要的康复训练有针对肌肉的物理治疗（PT）；提高生活自理能力的作业治疗（OT），如穿衣服、吃饭，转移物品等；此外还有言语治疗、心理治疗，中药、针灸、理疗等方法。医生一般会根据病人的情况，综合考虑各种康复手段。
　　王凯说，对于中风病人的康复治疗应该越早越好。最好能抓住中风发作后的前48小时，从抢救室开始对患者进行康复训练。只要康复得当，恢复情况好的患者能够返回工作岗位，差一点可以做到生活自理，绝大多数人可以提高身体机能，降低生活的依赖度。
　　　　　
　　卧床时用枕头顶脚底、垫腿窝，保证下肢关节弯曲。肌肉有了力量可练习跑“8字”。
　　卧床时注意良肢位摆放
　　周景升博士说，偏瘫患者在早期不能自由活动，所以一定要注意四肢的正确摆放。人的下肢由于需要站立，肌肉的伸肌比较发达；上肢需要灵活，则曲肌比较发达。而对于病人来说，这种生理结构很容易导致脚尖伸直、内翻，髋关节外提，肘部习惯性钩着。时间一长，就形成了类似于“上肢挎篮、下肢画圈”的姿势。
　　在医学上，四肢姿势和位置的正确摆放，叫做“良肢位摆放”。比如，在脚底顶一个枕头，使踝关节弯曲；在腿窝垫两个枕头，让膝关节弯曲；还可以将双腿曲起，脚跟尽量靠近臀部，达到提起髋关节的目的。而对于上肢，最好在肩胛骨下垫块软枕或折叠好的毛巾，手臂离开体侧约35―40度角，肘关节伸直，五指张开，手心朝上。
　　肢体康复需要逐步恢复功能
　　王凯说，对于偏瘫的病人，患者有部分的关节肌肉动不了，这时要主动用好的肌肉和关节带动坏的肌肉和关节，防止肌肉坏死情形的发生。如果患者自己不能活动，家人可以应用按摩、揉捏等方法，用适当的力度活动患肢肌肉，每天进行3―4次，每次15―30分钟。情况好一点的，家人可以帮助他们进行关节的训练，如肘关节、腕、指的屈伸等。
　　随着疾病的好转，患者肌力增加，这时家人应协助患者进行床上运动。如抬腿、抓握东西、练习坐起等。当患者能够自行坐稳后可让其坐床沿、双下肢下垂，练习下肢活动，试着站立；进一步进行跨步训练及日常生活能力的训练，如穿衣、吃饭等。恢复情况好的患者可以进行跑“8字”训练，以助于恢复肌肉力量，增强平衡功能。王凯强调，患者在锻炼肌肉力量时要注意适可而止，量力而行。在行走阶段，有些家属由于急于求成，硬拽着患者向前走，结果把步态走坏了，反而影响了康复的进程。
　　王凯说，病人家属在偏瘫患者的康复治疗中起重要作用。因此，在医院时，家属最好能陪着一起进行康复训练，并且掌握相关的康复训练方法，以及训练进程。不过，需要注意的是，某些康复训练一定要在医生的指导下进行。
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超早期偏瘫病人步行训练
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超早期病人步行训练
临床上，步态训练有如下几点要求：1.患肢能够负重达到体重的2/3以上；2.动态平衡3级以上；
3,患肢要具有主动屈\伸膝,屈\伸髋的功能
不赞成对偏瘫患者做减重训练，原因是负重可刺激下肢抗重力肌的收缩，提高患侧的本体感觉。减重训练对患侧负重和重心转移不利，如果负重不够，可先做负重练习。
对于步行训练是早是晚，各家现在还有很大争议，本人认为尽早训练，先让患者走起来，同时再纠正和训练屈髋，踝背屈等功能，当然这需要一定的技术和知识作为后盾。至于何时可以训练步行，主要看患侧负重能力，一般来说如果患侧单腿负重能持续3min以上（双杆内，患侧膝关节微屈，健侧可置于20cm台面上，健手可少量借助），就可以开始训练了。
减重训练(partial weight suppoort system, PWS)目前已经在康复医学中的广泛临床应用研究。
减重可以不同程度地减少上身体重对下肢的负荷，在理论上有利于支撑能力不足的患者早期进行各种步行训练：1.有利于改善和加大下肢关节的活动范围，身体重心的分布趋于对称，从而提高患者步行的稳定性；2.有利于患者的早期下床活动，虽然患者下肢肌力不到3级；3.有利于提高了步行速度，因为减重平板训练后患侧髋关节的伸展活动范围增大，步幅相应加大；4.有利于促进正常步态恢复，提高步行能力，避免和缓解下肢伸肌协同运动异常模式、足下垂、内翻等病理性步态；5.有利于提高患者安全性（在减重装置的保护下），消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，同时帮助步态训练的治疗师由2人减少为1人。
传统康复治疗已采用减重的方式进行早期步行训练，例如利用水的浮力进行水中步行，利用各类拐杖或助行器减少下肢负重等。正是PWS针对无步行能力的患者，进行早期步行训练，临床上常常有佳效。
研究发现，PWS可以使患者步行对称性改善，髋关节摆动相的伸展能力提高、抗重力肌肉的兴奋促进，股二头肌活动增加，同时非受累侧胫前肌活动降低。如果将PWS与功能性电刺激结合，则可以进一步提高脑卒中患者的步态训练效果。Antigravity muscle，抗重力肌
抗重力肌和非抗重力肌，应是根据主要功能是否为维持姿势来划分的。一般情况下伸肌含大量慢肌纤维，是主要的抗重力肌。但有的动物，比如猴子，由于长期挂在树上，它们的肱二头肌成为维持姿势的抗重力肌，上肢的半屈状态是肌紧张增强的表现。人体直立行走后，上肢肱二头肌（屈肌）成为抗重力完成作业的关键肌肉，故应为抗重力肌；对于下肢而言，臀大肌（主要作用是使已屈曲的髋伸直,尚有使大腿外旋）、股四头肌（主要作用伸膝，不会说它也是屈肌吧？）、小腿三头肌也是抗重力肌，在重力环境中它们主要执行抗重力维持姿势的功能。1、过早步行，加重上肢痉挛，应充分考虑上肢功能，尤其是手部功能后，在讨论这一问题。下肢功能恢复较上肢容易的多。2、床上的每一个下肢训练动作如俯卧位屈膝等，本身就是步行训练的基础动作，因为人体下肢的功能就是步行、站立。所以每一个治疗师从最开始就在进行步行的基本训练。只是没有让患者走起来而已。3、大家应该清除pt不等于下肢。真正让患者什么时候走起来，还要看一下上肢和下肢分离如何。应具体情况具体分析，没有公式。对于偏瘫患者什么时候开始练习步行的问题应该具体情况具体分析。1）如果病人病程比较短，功能状况和运动控制还可以，并且对康复治疗的反应也很好（进步比较快）的患者，在治疗的时候应该以正常或接近正常步态行走为远期目标，对这样的患者应该按部就班的进行训练，本人不鼓励他们过早行走，至少是要达到患侧能负重3/4，有一定的动态平衡能力（患侧负重时健腿能比较自如地向各个方向迈步），患侧能够比较轻松的向前迈步（当然屈髋、屈膝不一定要很充分，踝背屈不行的话建议尽早用AFO），如果没有达到以上指标的话还是以垫上的基础训练、平衡训练、患侧负重训练和迈步前的准备训练为主，待达到指标再开始联系步行和步态矫正。2）如果病人功能情况较差，如持续肌张力低下、持续比较严重的痉挛、持续平衡功能障碍等，对这样的病人就不能不能用所谓的3原则了。如果对这样的病人用3原则的话，他可能这辈子也走不了路了。对这样的病人就要尽早采取补偿措施，如用拐杖、采用特殊的步行方式等，不管用什么方法让病人先能够走起来是最重要的，在这个基础上再来谈步态的问题可能更符合实际。如果病人连步行的能力都没有，那么哪里还有什么步态的问题呢？当然临床上碰到的问题都是具体的、复杂的，以上只谈一点自己的看法而已，仅供大家参考。但是有一点是肯定的，任何病人都要先进行仔细的检查和评定，然后根据具体情况给病人确定一个合适的目标（制定目标的时候不仅要考虑病情，也要考虑病人的需求、家庭经济条件等综合因素），然后治疗师和患者一起围绕康复目标制定康复计划并按照计划一起努力，争取早日实现预期目标。
建议如下顺序：1.训练患者的单，双腿负重；2.平衡训练：静态，自动；3.训练站立位屈伸髋，膝，踝，以及髋外展；4.骨盆控制；5.简单步行训练；6.日常生活中的步行
我建议尽早步行训练,如果病人由于身体虚弱，且没有不行的愿望，可考虑在肋木前练习用健手抓握肋木练习坐起。躯干功能有改善即可逐渐扶平行杠练习行走。初练行走时间宜短5-10分钟/次，且在治疗师严格要求下，治疗以外的时间应多做躯干、骨盆、及膝关节的控制训练。尽早步行训练注意：1、控制运动量 2、限制不正确的对线 3、步幅要小 4、动作尽量简单易于完成，以免代偿。优点：1、负重促进本体觉恢复 2、恢复步行记忆 3、降低异常张力 4、符合病人的心理要求。缺点：治疗师对运动量和对线掌控不好会出现代偿和对线不良，如膝过伸等。我们惊喜的发现早期步行训练后，那种传统的以躯干肌代偿屈髋的偏瘫步态已很难见到。不知各位同行否有同感？
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