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鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司煤矸石热电厂“4·01”物体打击较大生产安全事故调查报告
　　&&&2014年4月1日18时许，内蒙古第一电力建设工程有限责任公司承建的内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司大路煤化工基地的煤矸石热电厂建设项目锅炉安装施工工地，在进行吊装并调整锅炉中段水冷壁过程中，悬挂的水冷壁失控坠落，造成4名现场施工工人死亡。鄂尔多斯市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）成立了由市安监局、市住建委、市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、市发改委、市质监局等部门并邀请市检察院组成的事故调查组，对事故进行了调查。调查组通过现场勘验、调查取证、聘请专家鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了防范措施。事故调查报告如下。　　一、基本情况　　（一）项目建设基本情况　　内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司大路2x300MW坑口煤矸石热电厂工程为热电联产项目。本项目工程总投资为27亿元，由华电煤业集团有限公司和内蒙古蒙泰煤电有限公司合资建设，工程2011年6月开工建设，预计于2014年10月一号机组投入运行。　　（二）项目审批核准情况　　2008年6月，该项目取得国家发改委关于开展前期工作的复函；2008年7月，取得国家安监总局关于该项目的安全预评价报告备案的函；2009年5月，取得国土资源部关于对该项目建设用地预审意见的复函；2010年9月，取得国家环保部关于该项目的环境影响报告批复。截止事发前，该建设项目未取得国家发展改革部门核准批复。　　（三）事故相关单位基本情况　　1.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司，该公司与中国华电工程（集团）有限公司签订了分包合同。法定代表人：杨利勇，工程承包范围：电力工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、火电设备安装工程专业承包壹级；隶属于内蒙古电力（集团）有限责任公司，国有企业。　　2.中国华电工程（集团）有限公司，该项目施工总承包单位，法定代表人：孙青松，公司资质：电力行业专业甲级承包资质。隶属于中国华电集团公司，中央企业。　 &　　3.四川省江电建设监理有限责任公司，法定代表人：刘伟，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级。隶属于中国电力工程顾问集团西南电力设计院，中央企业。　　4.内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司，该项目建设单位，经营范围：煤炭生产、销售、供热等。企业性质：股份制企业。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　&　　 二、事故发生经过及事故救援情况　　（一）事故发生经过　　2014年3月31日，内蒙古第一电力建设工程有限责任公司承建并安装的2号锅炉后侧水冷壁右侧中段上部组件（长9.309米、高8.533米、重21.261吨，）用大型起重吊机吊装到高度37.53米后，由3台10吨手拉葫芦悬挂就位，4月1日上午进行对接管口的打磨，4月1日下午进行调整对口焊接。　　2014年4月1日18点许，内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部工人马宗春、常林、钱守龙、马少美、高建华5人在2号锅炉36米处对用手拉葫芦悬挂的水冷壁组件进行对口焊接调整，马宗春负责指挥作业（作业过程中，马宗春、常林将安全带挂在水冷壁对口脚手架管上，钱守龙、高建华的安全带悬挂于锅炉右侧平台栏杆上），常林、钱守龙、马少美、高建华负责操作手拉葫芦倒链。而此时在悬挂该水冷壁下方地面上，有其他5名内蒙古第一电力建设工程有限责任公司项目部工人正在进行其余水冷壁的组装焊接工作（5人分别是：范丕峰、田志贵、马少进 、支向龙、张宪法）。　　18时10分左右，在调整悬挂的水冷壁进行对口时，3台手拉葫芦其中一个10吨倒链链条突然断裂，随即其它2个倒链相继发生断裂，悬挂的水冷壁组件向下坠落，于23米处碰撞到二次热风风箱，水冷壁组件及1节风箱向下坠落于地面。高空作业的马宗春、常林随水冷壁坠落地面，在地面作业的张宪法、支向龙被压在坠落的风箱和水冷壁下。　　（二）事故救援情况　　内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部副经理马亮接到施工现场人员电话后得知事故发生，便立即通知工程部部长曲伟、项目部经理张文正，并赶往事发现场。工程部长曲伟首先赶到事发现场，并组织救援，随后赶到的张文正立即调集施工现场其他作业面30多名工人，吊车2台，辅助车辆2台进行救援。120急救车赶到事发现场后，先将受伤的两名工人范丕峰、田志贵送往医院。18时10分，第1名被埋压者支向龙从风箱底部被救出（被藏匿在路旁的一辆白色货车车斗内）；18时40分许第2名被埋压者马宗春从炉前右侧水冷壁组件之间被救出。此时准格尔旗人民政府、准格尔旗大路煤化工基地管委会等相关部门负责人也赶到事发现场指挥并参与救援。21时许，第3名被埋压者张宪法从炉后右侧水冷壁组件之间被救出；23时许第4名被埋压者常林从炉右中间水冷壁组件之间被救出，经过4个半小时救援，被埋压人员全部救出，经120医生确认，马宗春、张宪法、常林3人死亡，另1名死者支向龙被藏匿。地面施工人员范丕峰和田志贵2人受伤。　　三、事故谎报情况　　2014年4月1日18时10分许，事故发生后，内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部工程部长曲伟首先赶到事发现场，发现已有4名工人确认死亡，并对项目部书记马亮进行了电话汇报，5分钟后，马亮赶到事发现场后，曲伟向马亮汇报：“3人以上10以下是重大事故，商量一下怎么上报”，经2人商讨后，马亮决定由曲伟组织2名现场工人，将其中1名死者支向龙的尸体藏匿于事故现场的一辆白色货车内，同时向正在赶往事发现场的项目部经理张文正将此情况做了电话汇报。张文正在电话中同意了此事，并说：“先不要惊动当地政府，和受害者私下处理。”救援结束后，张文正向有关政府部门汇报时，谎称3人死亡。　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失　　事故造成4人死亡、2人受伤。直接经济损失人民币：柒佰贰拾玖万玖仟柒佰元整（元）。　　五、事故发生的原因和事故性质　　（一）直接原因　　在施工过程中，现场作业人员违反作业指导书要求，使用手拉葫芦既用于承重又用于调整；手拉葫芦用为承重，违反了国家电力行业标准《电力建设安全工作工程》（DL2）第13.3.2.2条规定，造成悬挂锅炉后墙中部水冷壁的3台手拉葫芦中的1台断裂，造成其余2台手拉葫芦超负荷而相继断裂引发中段水冷壁坠落。　　（二）间接原因　　1.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部作业现场安全管理混乱，现场施工存在冒险性、盲目性、随意性。　　（1）对悬挂的水冷壁未设置保险绳。违反《电力建设安全工作规程》（DL2）第13.3.6条标准。　　（2）施工现场作业人员上下交叉作业，未按《电力建设安全工作规程》（DL2）第8.2.1条标准和《内蒙古第一电力建设工程有限责任公司B标段工程作业指导书》（MDYJ-GL-007）要求，进行封闭作业或采取隔离措施错开作业面。　　（3）高空作业人员安全防护措施不当，只佩戴安全带，未佩戴速差自控器，违反《电力建设安全工作规程》（DL2）第8.1.10条、8.1.11条标准要求。　　（4）事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部相关技术人员、安监部门有关人员对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力,未对工人的违章作业行为进行有效制止。　　2.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司对大路煤矸石热电厂项目部的隐患排查治理和安全管理工作督促指导不力，对项目安全施工管理不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在开展的安全生产检查中，隐患排查工作不深入、不细致。　　3.四川省江电建设监理有限责任公司作为工程监理单位，审核同意了《施工作业指导书》，现场监理人员未对施工现场作业人员违反作业指导书作业的违章行为监督整改，未对工人吊装物下交叉作业存在的安全隐患及时纠正处理。　　4.中国华电工程（集团）有限公司大路煤矸石项目部对事故现场安全监督管理不力，其分包单位曾经多次出现在吊装的重物下有交叉作业及手拉葫芦下长时间悬挂重物且未设置安全绳索的违章行为，虽然对发现的问题要求过整改，但并没监督跟踪整改落实，违章行为依然存在。　　5.中国华电工程（集团）有限公司作为工程总承包单位的安全管理工作及安全制度落实不到位，对其大路煤矸石项目部门的监督不力，安全检查不彻底，隐患排查整改落实不力。　　6.内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司作为项目建设单位，安全管理意识淡薄，对总包单位及分包单位的安全管理工作不力等问题失察失管;在没有获取发展改革部门的核准批复的前提下组织开工建设。　　7.准格尔旗大路煤化工基地管委会建设局未严格按照鄂尔多斯市机构编制委员会《关于中共鄂尔多斯市大路煤化工基地工作委员会鄂尔多斯大路煤化工基地管理委员会主要职责内设机构和人员编制方案的批复》（鄂机编字〔2013〕129号）要求严格履行大路煤化工基地建设工程的审查、质量监督、竣工验收及施工安全生产管理工作。　　8.准格尔旗大路煤化工基地管委会对该建设项目在没有取得发展改革部门核准的前提下，同意开工建设，对项目的建设监管不力。　　9.准格尔旗人民政府属地监督职责落实不到位。　　（三）事故性质　　经调查认定，鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司煤矸石热电厂“4·01”物体打击事故属于较大生产安全责任事故。　　六、事故初步责任划分和处理建议　　（一）内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部违反了《安全生产法》第35条、第36条、第37条；《生产安全事故报告和调查处理条例》第4条；《电力建设安全工作规程》第8.1.10条、8.1.11条、8.2.1条规定，在该起事故中负有直接管理责任。　　1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1款和《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第12条、第15条规定，建议对内蒙古第一电力建设工程有限责任公司处以规定上限的罚款。　　2.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部对接水冷壁施工指挥工人马宗春，未严格执行安全作业规程，在该起事故中负有直接指挥责任，鉴于马宗春已死亡，建议免于追究责任。　　3.事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部技术员白强、安监部门李玉才、田宗保、安监部部长任小虎、锅炉部门负责人武三龙、技术专工刘文珠对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力,未对工人的违章作业行为进行有效制止。建议内蒙古第一电力建设工程有限责任公司按照公司内部管理规定，对白强、李玉才、田宗保、予以开除；对任小虎、武三龙、刘文珠予以撤职。　　4.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部工程部部长曲伟违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第4条规定，在该起事故中负有谎报事故的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条规定，建议将曲伟移交司法机关追究处理。　　5.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部书记马亮违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第4条规定，在该起事故中负有领导责任及谎报事故的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条规定，建议将马亮移交司法机关追究处理。　　6.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司大路煤矸石热电厂项目部经理张文正违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第4条规定，在该起事故中负有主要领导责任及谎报事故的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条规定，建议将张文正移交司法机关追究处理。　　7.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司安监部部长孙宝海对项目单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度监督、检查工作不力。在该起事故中负有管理责任，根据《内蒙古第一电力建设工程有限责任公司管理制度》第8条规定，建议给予记过处分。　　8.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司副总经理刘忠义分管公司安全生产工作。作为公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对该项目部施工安全生产工作不力问题失察。在该起事故中负有领导责任，根据《内蒙古第一电力建设工程有限责任公司管理制度》第8条规定，建议给予警告处分。　　9.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司副总经理王称心，负责对接该项目的管理。对项目存在的安全管理混乱、公司有关部门不认真履行职责等问题失察。在该起事故中负有领导责任，根据《内蒙古第一电力建设工程有限责任公司管理制度》第8条规定，建议给予警告处分。　　10.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司总经理杨利勇作为该建设项目的主要负责人，履行安全生产领导责任，督促指导施工项目的安全生产工作不到位。在该起事故中负有领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2款规定，建议处以2013年年收入40%的罚款。　　（二）四川省江电建设监理有限责任公司项目监理部违反《建设工程安全生产管理条例》第14条规定，在该起事故中负有监理不力的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2款规定，建议处以规定内罚款。　　1.建议四川省江电建设监理有限责任公司根据公司内部管理规定，对在该建设项目中没有认真落实岗位监理职责的安全、安装调试组监理人员高文军、周力平、雷鸣、李显良、易波、石锡志进行严肃处理。　　2.四川省江电建设监理有限责任公司项目安全副总监卓徐贵，负责项目施工的安全监理，未严格履行安全副总监工作职责，在该起事故中负有监理责任，根据《四川省江电建设监理有限责任公司安全生产管理规定》第44条规定，建议给予记过处分。　　3.四川省江电建设监理有限责任公司项目安装调试副总监杨文宗，负责项目设备的安装、调试安全监理工作，未严格履行副总监工作职责，在该起事故中负有监理责任。根据《四川省江电建设监理有限责任公司安全生产管理规定》第44条规定，建议给予记过处分。　　4.四川省江电建设监理有限责任公司项目总监贺兴，是该建设项目的现场监理单位主要负责人，履行监理领导责任和督促指导施工项目的安全监理工作不力，在该起事故中负有领导责任。根据《四川省江电建设监理有限责任公司安全生产管理规定》第44条规定，建议给予警告处分。　　5.四川省江电建设监理有限责任公司法定代表人刘伟，作为该公司主要负责人，履行领导职责，对监督、指导施工项目的安全监理工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2款规定，建议处以2013年年收入的40%的罚款。　　（三）中国华电工程（集团）有限公司违反《建设工程安全生产管理条例》第21条规定，在该起事故中负有主要管理责任，根据《建设工程安全生产管理条例》第24条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2款规定，建议处以规定内罚款。　　（四）中国华电工程（集团）有限公司大路煤矸石项目部对事故现场的安全监督管理不力，建议中国华电工程（集团）有限公司按照《中国华电工程（集团）有限公司生产安全事故报告和调查处理规定》，对项目部安全专工蒋恒军、项目部安监部经理叶翔、项目部副经理杨淑平杨淑平分别给予记过处分；对项目经理张国志给予警告处分。　　（五）中国华电工程（集团）有限公司法人代表孙青松，作为该公司主要负责人，履行领导职责，对该施工项目的监督、指导安全工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2款规定，建议处以2013年年收入的40%的罚款。　　（六）内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司违反《建筑法》第7条规定，在该起事故中负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2款规定，建议处以规定内罚款。　　（七）内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司总经理王泽民，作为该公司主要负责人，履行领导职责，对贯彻落实公司安全管理规章制度落实不力，督促指导施工项目的安全管理工作不到位，在该起事故中负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2款规定，建议处以2013年年收入的40%的罚款。　　（八）准格尔旗大路煤化工基地管委会建设局在该起事故中负有监管责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5款、建议给予建设局局长张华（正科级）行政记过处分；给予副局长奇亮（副科级）行政记过处分。　　（九）准格尔旗大路煤化工基地管委会分管领导尹来义对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5款、《鄂尔多斯市人民政府重大安全事故行政责任追究办法》第7条第7款规定，建议给予分管领导尹来义（正处级）行政警告处分。　　（十）准格尔旗大路煤化工基地管委会在该起事故中负有管理责任。建议由鄂尔多斯市委、市人民政府分别对大路煤化工基地党工委书记赵银柱及管委会主任李冬进行通报批评。　　（十一）准格尔旗人民政府属地监督职责落实不到位，在该起事故中负有属地监督责任。根据《鄂尔多斯市人民政府重大安全事故行政责任追究办法》第10条第2款，建议准格尔旗人民政府联系大路煤化工基地管委的副旗长鲁占清向准格尔旗人民政府作出书面检查；建议由鄂尔多斯市委、市人民政府分别对准格尔旗旗委书记祁毕西勒图、旗长麻永飞进行诫勉谈话。　　七、建议整改措施　　（一）要求内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司热电厂建设项目全面停工整改，开展施工厂区安全大检查，对发现的隐患要立即整改，将在此次事故中暴露的问题要对所有的施工人员进行警示教育，严格执行作业现场安全操作规程；将事发作业面完全封闭，待有关技术专家制定清理及复工方案后，方可进行现场处置。　　（二）要求内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司的热电厂建设项目尽快完善核准批复手续，在没有获得有关单位的核准批复文件前，停止施工。　　（三）内蒙古第一电力建设工程有限责任公司蒙泰煤矸石热电厂项目部要开展内部自查工作，对存在交叉作业，起吊重物下的作业现场要严格禁止，在无法避免交叉作业的情况下要确保设置有效的安全防护设施；要加强对工人的安全教育培训，尤其是要求工人熟练掌握各自作业面的施工技术方案和操作规程，并能严格执行；加强现场安全管理员的巡查力度，要不留死角，不留隐患地进行认真排查。　　（四）企业要严格遵守国家法律法规，严肃认真对待事故，严格执行事故报告规范程序，严格履行事故上报、救援职责。各级、各有关部门要强化责任意识，及时掌握企业安全生产动态，督促企业按照“国务院493号令”的要求逐级上报事故情况，进一步加大对瞒报、谎报事故行为的查处、打击和惩治力度，从严追究相关单位和人员的责任。　　（五）准格尔旗人民政府和大路煤化工基地管委会要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。发展经济要始终坚持安全生产的高标准、严要求，开发区招商引资、上项目不能降低安全标准，不能违反相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。　　&
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滕州市山东宏海建设集团有限公司“11?10”较大坍塌事故调查报告
枣庄安监局 发布于： 下午 04:40:30
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滕州市山东宏海建设集团有限公司“11?10”较大坍塌事故调查报告
2013年11月10日12时10分，山东宏海建设集团有限公司在位于滕州市界河镇的鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目工程施工过程中，发生一起较大坍塌事故，造成4人死亡，8人受伤，直接经济损失300万元（不包括事故罚款和医疗救治费用）。
事故发生后，枣庄市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导分别作出重要指示，要求全力以赴做好事故抢险救援工作，最大限度降低事故损失，千方百计救治受伤人员，积极做好善后处理工作，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关责任单位和责任人员的责任，深刻吸取事故教训，提出针对性事故防范措施，举一反三，立即开展全市拉网式安全生产大检查，严防类似事故再次发生。
2013年11月11日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省安全生产条例》以及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定,枣庄市人民政府组织枣庄市安监局、监察局、公安局、总工会、滕州市人民政府等单位有关人员，成立了山东宏海建设集团有限公司“11?10”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），邀请枣庄市人民检察院、滕州市人民检察院派员参加，并聘请山东建筑大学等单位有关专家组成专家组，对该事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和科学严谨的分析论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对该事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施等。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、山东宏海建设集团有限公司。事发工程施工单位。该单位成立于1975年11月1日，位于山东省滕州市界河镇驻地。法定代表人李长海，企业法人营业执照注册号为886。一般经营项目：工业与民用建筑、管线与设备安装、室内外装饰装修、道路桥梁、保温防腐、防水处理、园林绿化、滑模施工；市政工程施工；钢结构制作与施工炉窑安装、检修；炉窑工程及耐火材料技术咨询；机电设备安装工程；生产销售水泥混凝土构件、塑料制品、混凝土、水泥制品、砼结构构件；批发零售化工建材、机电设备、五金交电、金属材料、电子产品、石膏、砂岩等。该单位持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包壹级资质证，该证在有效期内。
2、山东省建设监理咨询有限公司。事发工程监理单位。该单位成立于1992年5月11日，位于济南市槐荫区经五路330号农投大厦501室。法定代表人陈文，企业法人营业执照注册号为332。经营范围：资质范围内房屋建筑工程、通信工程、市政公用工程、冶炼工程、机电工程、电力工程、水利水电监理及项目管理业务；工程建设咨询服务；资格证书范围内工程招标代理业务；资质证书范围内工程造价咨询业务，工业与民用建筑工程设计；工程建设人员短期培训及相关软件研发。该单位持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证，该证在有效期内。
3、山东泰山地质勘查公司。事发工程勘察单位。该单位成立于1995年5月5日，位于泰安市泰山区东岳大街100号。法定代表人唐德才，企业法人营业执照注册号为588。经营范围：许可证批准范围内的地质勘查监理及灾害防治工程，水文、环境地质调查、评价，岩矿鉴定与测试，地形测量，各类地基基础工程及民用工程施工。该单位持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的岩土工程勘查甲级资质证，该证在有效期内。
4、南京凯盛国际工程有限公司。事发工程设计单位。该单位成立于2010年8月4日，位于南京市鼓楼区江东北路305号。法定代表人彭寿，企业法人营业执照注册号为077。经营范围：国内外工程设计、咨询；投资咨询策划；建材、节能环保、余热发电、工业和生活垃圾处理、水处理技术及装备的开发、设计、制造、集成服务、销售、技术服务及工程总承包；计算软件的开发及集成服务，提供生产高度及生产管理服务；国内外建材行业工程设计、设备成套及工程总承包；自营和代理各类商品及技术的进出口业务；承包境外建材行业的勘测、咨询、设计和监理；境外项目所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外项目所需的劳务人员。该单位持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的水泥工程设计甲级资质证，该证在有效期内。
5、鲁南中联水泥有限公司。事发工程建设单位。该单位成立于2004年9月28日，位于滕州市界河镇。法定代表人冯耀银，企业法人营业执照注册号为266。经营范围：水泥、水泥熟料及水泥制品制造、销售、进出口；生产水泥所需的原、辅材料、食品仪表、零配件进口；节能减排技术服务；咨询服务；其它建材系列产品开发、制造、销售；餐饮、食宿。
6、工程概况。鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目， 2012年4月16日在枣庄市经济和信息化委员会备案立项；5月，鲁南中联水泥有限公司委托南京凯盛国际工程有限公司承担该项目工程设计任务；7月，鲁南中联水泥有限公司将该项目土建工程发包给山东宏海建设集团有限公司；7月22日，鲁南中联水泥有限公司将该项目地质勘察工程发包给山东泰山地质勘查公司；8月25日，鲁南中联水泥有限公司将该项目土建工程监理工程委托山东省建设监理咨询有限公司监理。2013年8月1日，山东泰山地质勘查公司提交了该项目岩土工程勘察报告；7月、8月、9月和10月，南京凯盛国际工程有限公司陆续提交了该项目工程施工图纸（该工程存在边设计边施工现象）；8月25日，山东宏海建设集团有限公司进驻鲁南中联水泥有限公司开始施工；9月12日，山东省建设监理咨询有限公司监理人员进驻该项目实施监理。
7、滕州市安全生产网格化监管情况。根据滕州市委办公室、市政府办公室《关于印发滕州市安全生产网格化监管工作实施方案的通知》（滕办发[2013]47号）有关规定，一级网格监管责任由市级领导负责落实，二级网格监管责任由镇街、市直有关部门落实，三级网格由各镇街的部门、办事处落实；其中各镇街、市直有关部门副科级领导干部为二级网格监管的直接监管责任人，镇街所属部门、办事处其他负责人为三级网格直接监管责任人；滕州市建筑工程管理局分管安全生产的副局长张勇（副科级）、滕州市界河镇安监中队长胡安洋（副科级）为二级网格监管的直接监管责任人；滕州市建筑工程管理局建筑施工安全监督站副站长徐晓明（主持工作）、滕州市界河镇建房办副主任张斌（主持工作）二人均为三级网格监管的直接监管责任人。
二、事故发生经过和抢险救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过
2013年11月10日，山东宏海建设集团有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目项目部经理邵长城，安排项目部施工现场负责人王玉华组织浇筑18m标高平台，其中平台大梁横截面积为600cm×1600cm，跨度为15m。王玉华安排项目部早班人员进行浇筑。平台大梁浇筑施工工艺采取分三层周圈浇筑，最后浇筑顶板。浇筑工作从上午8时持续至中午12时，大梁基本浇筑完毕。12时10分许，18m标高平台西北侧立柱东侧3米处左右位置发生坍塌，随即平台大面积坍塌，平台上的10名施工人员随着模板坠落，2名在模板下部加固模板支撑的木工被掩埋在坍塌物下。
（二）事故救援及善后处理情况
事故发生后，枣庄市立即启动较大事故应急救援预案。枣庄市委、市政府领导，枣庄安监局、住建局、公安局，滕州市委宣传部、政法委、政府办公室、安监、公安、应急办、卫生、经信、住建、建工、公安消防等部门领导，界河镇党委、政府领导第一时间赶赴事故现场，组织指挥抢险救援工作；并迅速召开紧急会议，成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调组、事故救援组、医疗救护组、安全保卫组、后勤保障组、新闻组、善后处理组、事故调查组等8个工作组，全力开展抢险救援工作。
在事故现场的王玉华随即拨打了邵长城的电话和119消防报警电话，现场其他人员拨打了120急救电话。鲁南中联水泥有限公司迅速启动企业生产安全事故应急救援预案，组织人员进行抢险救援。事故抢险救援队伍先后将10名受伤人员分别送往滕州市中心人民医院和滕州市中医院进行救治，其中两名受伤人员经抢救无效死亡。救援人员进一步核实被埋人员数量和大概位置，组织技术人员对事故现场进行勘察，科学制定现场抢险救援方案，利用人工和机械相结合的方式，从周边向中心进行清理搜索，全力搜救被埋人员。经过近15个小时的奋力搜救，到11月11日2时55分，救援人员将两名被埋人员找到，二人均已无生命体征，抢险救援工作宣告结束。
枣庄、滕州两级市委、市政府，高度重视事故善后处理工作，责成界河镇党委、政府抽调全镇所有副科级以上干部成立包保组，对4个遇难者家属一对一安抚，对8名住院伤员一对一协调救治。截至12月18日，死者赔付全部到位，7名伤者康复出院，尚有1名伤者住院后续治疗，死伤者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。
三、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因
该工程的脚手架基础局部不均匀沉降，个别立杆有搭接现象，架体剪刀撑缺少，顶部水平拉杆未加密，造成架体局部变形失稳，导致模板支撑坍塌，发生本次事故。
（二）间接原因
1、山东宏海建设集团有限公司在该工程设计图纸未完全交图会审的情况下先期施工，对支撑高大模板的脚手架搭设地基变化情况分析判断不明，脚手架搭设前没有进行设计，缺少计算，仅凭经验进行搭设，搭设前无安全技术交底记录，搭设后没有验收记录等。
2、山东省建设监理咨询有限公司编制的该工程监理规划和实施细则没有审批记录，对支撑高大模板的脚手架搭设后无检查验收书面记录，对脚手架存在的安全隐患，没有及时下达书面整改通知并监督整改，也未向建设单位汇报等。
3、南京凯盛国际工程有限公司设计的该工程施工图纸缺少审定人签字，图纸本应三级校审而只是进行了两级校审，也未参加图纸会审，对变径柱的计算高度不明确，设计图纸上立柱9m处标有连梁，但施工期间未浇筑，却未作出有连梁与无连梁两种工况的计算说明，也未参加该工程的基槽验收等。
4、山东泰山地质勘查公司未参加该工程的基槽验收，没履行相关手续等。
5、鲁南中联水泥有限公司未对该工程的安全工作进行有效的统一协调和管理等。
6、滕州市界河镇党委、政府对山东宏海建设集团有限公司的安全生产属地管理职责履行不力，管理不到位，安全生产大检查不全面、不彻底等。
7、滕州市建筑工程管理局，作为该事发施工单位的行业主管部门履行职责不力，在为期四个月的安全生产大检查期间，没有到该工程工地进行安全检查，覆盖率未按要求达到100%，对该工程施工过程中违反规范要求等行为失察，对该工程的项目经理无证上岗情况失察等。
（三）事故性质
经现场勘查、调查取证、技术分析和专家论证，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议移交司法机关依法处理的人员
1、王永昌，男，38岁，山东宏海建设集团有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目部技术负责人。未认真履行技术管理职责，对该工程高大模板工程及支撑脚手架搭设未编制专项施工方案，脚手架搭设前无安全技术交底记录，脚手架搭设后没有参与验收等。对该事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
2、王玉华，男，55岁，山东宏海建设集团有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目部施工现场负责人。未认真履行现场安全管理职责，在对该工程脚手架搭设的地基变化情况分析判断不明的情况下组织施工，脚手架搭设前无安全技术交底记录，脚手架搭设后没有组织验收，对施工现场未认真进行安全检查，未能及时发现和消除事故隐患等。对该事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
3、邵长城，男，51岁，山东宏海建设集团有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目部经理。未认真履行安全管理职责，未组织技术人员编制该工程高大模板工程和脚手架搭设的专项施工方案，脚手架搭设后没有组织验收，对施工现场安全监管不力，且本人项目经理资格证已过期失效等。对该事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
4、马铭波，男，62岁，山东省建设监理咨询有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目监理项目部监理员。对该工程未编制高大模板工程和脚手架搭设的专项施工方案的安全隐患问题，未及时下达监理通知书制止并监督整改，也未向建设单位及时汇报，也没有书面验收记录等。对该事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
对以上4位事故责任人，建议由各自单位按照内部管理规定分别予以相应的经济处罚，并将处理情况抄报枣庄市安监局、监察局备案。
（二）对其他相关责任人的处理建议
1、丁来乾，男，52岁，山东宏海建设集团有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目部安全员。对该工程日常安全监督检查不力，对违反规范要求的施工行为未能及时制止，未能及时发现和消除事故隐患。对该事故发生负有直接责任，建议由山东宏海建设集团有限公司依据内部管理规定进行处理。
2、彭正伟，男，38岁，中共预备党员，山东宏海建设集团有限公司建筑分公司常务副总经理，主持建筑分公司日常管理工作。未认真履行安全管理职责，未建立健全建筑分公司安全生产责任制、安全规章制度和安全操作规程，未设立建筑分公司安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，安全教育培训不到位，未开展建筑分公司全员三级安全教育培训，对该工程项目部未编制高大模板工程和脚手架搭设专项施工方案，未进行有效的安全监管等。对该事故发生负有重要领导责任，建议由山东宏海建设集团有限公司依据内部管理规定进行处理。
3、李长伟，男，38岁，山东宏海建设集团有限公司总经理。未认真履行法律法规和规章赋予的安全管理职责，疏于对本集团建筑分公司安全生产工作监管等。对该事故的发生负有主要领导责任，建议由枣庄市住建局吊销其《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由枣庄市安监局对其处以2012年度年收入40%的罚款。
4、李长海，男，43岁，中共党员，山东宏海建设集团有限公司董事长。未认真履行法律法规和规章赋予的安全管理职责，疏于对本集团建筑分公司安全生产工作监管等。对该事故的发生负有主要领导责任，建议由枣庄市住建局吊销其《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由枣庄市安监局对其处以2012年度年收入40%的罚款。
5、王维杰，男，40岁，中共党员，山东省建设监理咨询有限公司驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目工程监理部总监。对该工程未编制高大模板工程和脚手架搭设的专项施工方案的安全隐患问题，未及时下达监理通知书制止并监督整改，也未向建设单位及时汇报，也没有书面验收记录等。对该事故发生负有重要责任，建议由山东省建设监理咨询有限公司给予撤职处分。
6、刘志峰，男，50岁，中共党员，山东省建设监理咨询有限公司副总经理。对本单位驻鲁南中联水泥有限公司水泥粉磨系统技改项目工程监理部监理工作监督检查不到位，对该工程监理部违规违章监理行为失察等。对该事故的发生负有重要领导责任，建议由山东省建设监理咨询有限公司给予撤职处分。
7、林宣伟，男，47岁，中共党员，南京凯盛国际工程有限公司土建设计所所长。变径柱的计算高度不明确，设计图纸上立柱9m处标有连梁，但施工期间未浇筑，却未作出有连梁与无连梁两种工况情况的施工顺序说明，未参加该工程施工期间的基础验收，也未参加图纸会审等。对该事故发生负有直接责任，建议由南京凯盛国际工程有限公司给予撤职处分。
8、时忠江，男，54岁，中共党员，山东泰山地质勘查公司项目经理。工程开挖地槽后未参与验收等。对该事故负次要责任，建议由山东泰山地质勘查公司给予撤职处分。
9、张嘉绪，男，48岁，中共党员，鲁南中联水泥有限公司生产品质部工程师。作为建设单位委派的该工程施工现场协调和管理负责人，未认真履行施工现场安全工作统一协调和管理职责，对施工单位和监理单位存在的问题和安全隐患没有及时有效的制止和向本单位及时报告等。对该事故发生负有直接责任，建议由山东鲁南中联水泥有限公司给予行政记大过处分。
10、朱绍峰，男，46岁，中共党员，鲁南中联水泥有限公司设备保障部部长。作为建设单位委派的该工程施工现场协调和管理主要负责人，未认真履行施工现场安全统一协调和管理职责，对施工单位和监理单位存在的问题和安全隐患失察等。对该事故的发生负有主要责任，建议由山东鲁南中联水泥有限公司给予行政记大过处分。
11、宁连敏，男，47岁，中共党员，鲁南中联水泥有限公司总经理。对发包工程安全生产管理中存在的问题和隐患失察等。对该事故的发生负有主要责任，建议由山东鲁南中联水泥有限公司给予行政记过处分。
12、张斌，男，41岁，中共党员，滕州市界河镇建房办副主任（主持工作）。履行安全监管职责不力，对山东宏海建设集团有限公司安全管理不到位等。对该事故的发生负有直接责任，建议由滕州市界河镇人民政府给予行政记过处分。
13、胡安洋，男，47岁，中共党员，滕州市界河镇安监中队长（副科级）。履行安全监管职责不力，对山东宏海建设集团有限公司安全管理不到位等。对该事故的发生负有直接责任，建议由滕州市界河镇人民政府给行政警告处分。
14、许晓明，男，30岁，滕州市建筑施工安全监督站副站长（主持工作）。在为期四个月的安全生产大检查期间，没有组织到该事发施工工地进行过检查，对该事发施工工地没有按照国家法律法规和标准规范等要求施工失察，对该事发施工工地项目经理无证上岗现象失察等。对该事故的发生负有直接责任，建议由滕州市建筑工程管理局给予行政记过处分。
15、张勇，男，44岁，中共党员，滕州市建筑工程管理局副局长。履行安全监管职责不力，组织安全生产大检查活动不深入、不细致、不全面，未组织到该事发工地进行安全生产大检查，对该事发施工工地没有按照国家法律法规和标准规范等要求施工失察，对该事发工地项目经理无证上岗现象失察等。对该事故的发生负有重要领导责任，建议由滕州市建筑工程管理局给予行政警告处分。
对以上15位事故责任人，建议由各自单位依据内部管理规定分别予以经济处罚，其中属于中共党员的，由有管辖权的单位追究党纪处分，并将党纪、政纪和经济处罚处理情况一并抄报枣庄市安监局、监察局备案。
建议由滕州市监察局对滕州市建筑工程管理局局长朱绍猛、滕州市界河镇党委书记宗兆波诫勉谈话，并责令以上2人向滕州市监察局写出书面检查；责令滕州市界河镇镇长颜丙磊向滕州市监察局写出书面检查。
（三）对有关单位处理建议
1、山东宏海建设集团有限公司为该事故的主体责任单位。该单位存在边设计边施工的问题；对该工程支撑高大模板的脚手架施工没有进行设计，缺少计算，仅凭经验进行搭设；未编制高大模板工程的专项施工方案；对支撑高大模板的脚手架搭设前无安全技术交底记录；对支撑高大模板的脚手架搭设后没有验收记录；对支撑高大模板的脚手架搭设地基的地质变化情况分析判断不明等。对该事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由枣庄市安监局给予山东宏海建设集团有限公司罚款人民币25.5万元整；同时，建议由枣庄市建设行政主管部门对山东宏海建设集团有限公司处以1年内不得在枣庄市参与建筑市场招投标活动的处罚，并将处理结果抄送枣庄市安监局备案。
2、山东省建设监理咨询有限公司为该事故的相关责任单位之一。对施工单位未编制高大模板工程专项施工方案及缺少安全技术交底记录监理不到位，对高大模板支撑脚手架搭设后无检查验收工作监理不到位；对存有安全隐患的高大模板支撑脚手架上违章施工现象监理不到位，未及时下达书面整改通知制止并监督整改和向建设单位汇报等。对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由枣庄市安监局给予山东省建设监理咨询有限公司罚款人民币23.5万元整；同时，建议由枣庄市建设行政主管部门对山东省建设监理咨询有限公司处以驱逐出枣庄市建筑市场2年的处罚，并将处理结果抄送枣庄市安监局备案。
3、南京凯盛国际工程有限公司为该事故的相关责任单位之一。该公司设计的图纸缺少审定人签字，且图纸本应三级校审而只是进行了两级校审，且未参加图纸会审；变径柱的计算高度不明确，设计图纸上立柱9m处标有连梁，施工期间未浇筑，但未作出有连梁与无连梁两种工况情况的计算说明；未参加该工程施工期间的基础验收等。对该事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由枣庄市安监局对予南京凯盛国际工程有限公司罚款人民币23.5万元整；同时，建议由枣庄市建设行政主管部门对南京凯盛国际工程有限公司处以驱逐出枣庄市建筑市场2年的处罚，并将处理结果抄送枣庄市安监局备案。
4、山东泰山地质勘查公司为该事故的相关责任单位之一。该单位未参加该工程施工期间的基槽验收，没履行相关手续等。对该事故发生负有次要的责任，建议由枣庄市建设行政主管部门对山东泰山地质勘查公司处以驱逐出枣庄市建筑市场2年的处罚，并将处理结果抄送枣庄市安监局备案。
5、山东鲁南中联水泥有限公司为该事故的相关责任单位之一。该单位对发包的工程安全工作统一管理协调不到位等。对该事故负有次要责任，建议提请国家安监总局将山东鲁南中联水泥有限公司的安全标准化等级由国家一级降为省二级。
6、滕州市界河镇人民政府是山东宏海建设集团有限公司的安全生产属地管理单位。对山东宏海建设集团有限公司安全管理不到位。对该事故的发生负有重要责任，建议由滕州市人民政府给予2013年度安全生产“一票否决”，并责令其向滕州市人民政府作出深刻书面检查，同时抄报枣庄市安监局备案。
7、滕州市建筑工程管理局是山东宏海建设集团有限公司的行业主管部门。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的职责履行不到位；在安全生产大检查期间，没有到该事发施工工地进行过安全检查；对该工地施工过程中违反标准规范要求等行为失察；对该工地项目经理无证上岗情况失察等。对该事故的发生负有重要责任，建议由滕州市人民政府给予2013年度安全生产“一票否决”，并责令其向滕州市人民政府作出深刻书面检查，同时抄报枣庄市安监局备案。
8、滕州市人民政府贯彻落实安全生产法律、法规和规章不到位，督促、指导滕州市建筑工程管理局、界河镇人民政府安全生产工作不力，建议责成滕州市人民政府向枣庄市人民政府作出深刻书面检查，同时抄报枣庄市安监局、监察局备案。
五、下步防范措施建议
这起较大坍塌事故给人民生命财产安全造成了重大损失，教训深刻。暴露出当前企业落实安全生产主体责任、建筑领域安全管理和部门安全监管等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：
1、山东宏海建设集团有限公司。要严肃认真吸取本次事故的沉痛教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，举一反三，立即开展公司全面的安全生产大检查，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，确保安全施工；要进一步健全完善安全生产责任制，逐级签订安全生产目标责任书，建立健全全员安全生产责任体系；要加强安全生产教育培训工作，健全并落实从业人员三级安全教育培训规定，健全完善职工安全教育培训档案，不断提升全体从业人员的安全意识和安全技能，做到持证上岗；要加大安全管理工作力度,健全完善安全操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强对施工现场管理，严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，做好作业前施工方案和安全技术措施交底，安全技术措施交底必须有书面文字为依据，不能仅采用向一线操作工人直接口头交底方式；要加强安全监督检查，要求并监督施工人员严格按照施工组织设计和施工方案进行施工，特别要加强高大模板支撑工程、脚手架搭设和浇筑混凝土施工作业的管理，对事发项目的四个立柱要分析论证后再行施工，防止类似事故再次发生。
2、山东省建设监理咨询有限公司。要牢固树立“抓工程监理，必须抓工程安全”的理念，切实认真负责的履行安全监理职责；要认真审查施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案并监督落实情况，对容易发生安全事故的部位要进行重点监控，对事关安全的关键环节必须进行旁站监理，督促施工单位严格遵守全生产法律法规和规章以及标准规范，及时制止“三违”现象；对一经发现的安全隐患要立即要求施工单位整改，情况严重的要监督施工单位暂停施工，并及时报告建设单位，对施工单位拒不整改或不停止施工的要及时向行业主管部门报告，切实担负起监理人员在安全生产过程中应有的责任。
3、南京凯盛国际工程有限公司。要结合项目实际，充分考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节要在设计文件中注明，并在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议；要严格按照国家的有关法规标准和技术规范对图纸进行审查。
4、山东泰山地质勘查公司。要加强对勘察项目的管理，严格按照国家的有关法规标准和技术规范开展勘察工作，出具的工程勘察报告经审查合格后，应按时报行政主管部门备案；要及时参加施工项目的基槽验收等工作，并履行相关手续。
5、鲁南中联水泥有限公司。要抓好发包工程在施工过程中的安全管理，杜绝“以包代管”，必须对发包工程实行动态管理；要督促各相关单位共同对项目建设进行全过程、全方位、全员、全天候的安全把关，统一协调安全管理工作，消除生产中的不安全因素；要改变边设计图纸边安排施工的行为，待设计图纸出具齐全、会审合格后，再行安排施工。
6、滕州市界河镇党委、人民政府。要强化属地监管责任落实，对属地的建筑施工单位加强管理，督促其严格落实国家有关法律法规和规范标准要求，确保按规范施工，防止类似事故再次发生。
7、滕州市建筑工程管理局。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即对全市建筑施工工地组织开展一次拉网式的安全生产专项检查，重点检查项目安全管理制度落实情况、人员持证上岗情况、项目经理履职情况、基坑作业、模板作业、脚手架作业、特种设备作业、现场临时用电以及“三宝”、“四口”、“五临边”等方面工作；要严格认真监督建筑领域勘查单位、设计单位、施工单位和监理单位等落实安全生产主体责任情况，严肃认真查处建筑领域安全生产的违法违规行为。
8、滕州市人民政府。要深刻吸取“11?10”事故的惨痛教训，举一反三，深入分析本地区建筑等领域的安全工作，查找薄弱环节，采取有效措施，切实解决影响建筑等领域安全工作软肋和瓶颈。要尽快制定相关行业的管理办法，规范行业管理。要按照省委、省政府和市委、市政府的部署要求，深入开展重点领域安全专项整治，严厉开展“打非治违”，排查和治理事故隐患，坚决防范各类较大及以上事故发生。
附件：1、山东宏海建设集团有限公司“11?10”较大坍塌事故调查组人员名单
2、事故伤亡人员基本情况
事故伤亡人员基本情况
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